Перелом - это нарушение анатомической целости кости под воздействием силы, приложенной в месте повреждения или вдали от него.

Симптомы перелома

Перелом сопровождается повреждением прилегающих к кости мышечных волокон, сосудов, нервов, связок. Иногда повреждение окружающих мягких тканей, в частности сосудов и нервов, значительно опаснее самого перелома. Поэтому при исследовании пострадавшего надо определить пульс дистальнее перелома поврежденной конечности и функцию нервных стволов. Чаще наблюдаются переломы конечностей, на их долю приходится около 70 % переломов, а среди всех повреждений переломы составляют 8-15 %.

Виды переломов

Переломы могут быть закрытые и открытые. При открытых переломах нарушена целость кожи, кровь при этом изливается в рану, происходит быстрое инфицирование перелома.

В зависимости от локализации различают эпифизарные, метафизарные и диафизарные переломы.

По плоскости излома они могут быть поперечные, косые, винтообразные, оскольчатые.

Эпифизарные переломы относятся к внутрисуставным, метафизарные - к околосуставным. Иногда эпифизарные переломы сочетаются с вывихом в суставе, такие повреждения называются переломовывихами.

В зависимости от степени нарушения целости кости переломы делятся на полные, при которых происходит полное нарушение непрерывности кости, неполные, когда связь между отломками нарушена не на всем протяжении (надлом, трещина), и отрывные, если отрываются костные участки в месте прикрепления связок и сухожилий (отрыв надмыщелка плечевой кости, верхней ости подвздошной кости, внутренней лодыжки и др.).

У детей, как правило, встречаются поднадкостничные переломы, при которых сохраняется целость надкостницы. Когда плоскость излома проходит через зону роста, перелом называют эпифизеолизом, а если при этом нарушается целость кости, прилегающей к зоне роста, то такое повреждение именуется остеоэпифизеолизом.

Переломы подразделяются на травматические и патологические. Травматическими называют переломы здоровой кости, патологическими - переломы кости, пораженной каким-либо патологическим процессом (остеомиелит, опухоль и др.). Переломы могут быть без смещения отломков и со смещением. Смещение отломков считается первичным, если оно происходит одновременно с нарушением целости кости, и вторичным, когда отломки смещаются в результате нарушения главным образом мышечного взаимоотношения.

Диагностика перелома

Диагностика перелома основывается на данных анамнеза, объективного исследования и рентгенографии.

При наличии перелома больные жалуются на боль в области поврежденного участка, нарушение функций конечности и ее сегмента. Боль уменьшается в покое и увеличивается при движениях. При осмотре следует обращать внимание на положение конечности, на наличие деформации, кровоизлияния в мягких тканях и отека, на укорочение конечности, нарушение функции (ограничение активных и пассивных движений в суставах).

Важным диагностическим приемом является методическая и последовательная пальпация кости, которая должна быть нежной, без попыток вызвать крепитацию отломков. Рентгенография, произведенная в двух проекциях, уточняет характер перелома.

Лечение перелома

Лечение перелома проводят по принципу оказания неотложной медицинской помощи. При переломах крупных костей конечностей, головы, позвоночника и всех открытых переломах больные в экстренном порядке госпитализируются. Первая помощь на догоспитальном этапе заключается в проведении транспортной иммобилизации, гемостаза и наложении асептической повязки. Транспортная иммобилизация осуществляется стандартными шинами (проволочные, пластмассовые, фанерные) или шинами из подручного материала (доски, лыжи и др.). Шины должны быть такой длины, чтобы они обездвиживали два соседних сустава поврежденного сегмента.

Лечебную иммобилизацию применяют в стационаре или поликлинике. В этих целях используют гипсовую повязку, скелетное вытяжение, аппараты чрескостной фиксации и различные фиксаторы для наружного остеосинтеза.

Тактика хирурга зависит от характера перелома, возраста и общего состояния пострадавшего, наличия сопутствующих повреждений и заболеваний и т. д. При появлении шока его следует ликвидировать, а затем приступать к лечению.

Специализированная лечебная помощь зависит от характера перелома и положения костных отломков.

A.B.Pyцкий

"Симптомы перелома, виды, диагностика, лечение" и другие статьи из раздела

Перелом кости — это тотальное либо неполное разрушение структурной монолитности кости в момент нагрузки, которая превышает прочностные параметры подвергшегося травме костного сегмента. Переломы случаются как после травмы, так и вследствие ряда патологических состояний организма, сопровождающихся нарушениями прочности костной ткани.

Переломы костей становятся возможными при воздействии нагрузки выше их предела прочности. При этом любая из костей способна ломаться в любом месте. К примеру, когда силовое воздействие приходится перпендикулярно к оси трубчатой кости, формируется поперечный перелом, а когда силовое воздействие направлено вдоль ее оси, то формируются продольные либо оскольчатые переломы.

У детей и юношей переломы проходят по неокостеневшей ростковой линии, это так называемые эпифизиолизы. А у лиц пожилого возраста, переломы характеризуются тем, что для их формирования требуется менее интенсивное внешнее воздействие. Кости человека имеют места, в которых наиболее часто случаются переломы — типичные места. Их локализация:

• Лучевая кость в типичном месте.
• Хирургическая шейка плечевой кости.
• Средняя треть голени, основной вариант автомобильных травм.
• Медиальная и латеральная лодыжки.
• Шейка бедра, самая распространенная локализация у лиц пожилого возраста.

Срастание костных отломков происходит с остеогенезом и образованием костной мозоли.

Симптомы переломов костей

• Интенсификация боли в точке перелома в случае попытки проведения осевой нагрузки.
• Бледность кожи над переломом, неприятное чувство онемения, покалывания и жжения.
• Отечность в регионе травмы.
• Возможно кровоизлияние в регионе перелома.
• Ограниченная подвижность травмированной конечности в случае нагрузке на нее.

Перелом является несомненным, если отмечаются:

• Противоестественное положение травмированной конечности.
• Наличие подвижности в месте конечности, где отсутствует сустав.
• Наличие похрустывания в месте перелома при ощупывании, аускультации.
• Визуализация в ране фрагментов костей (при открытом переломе).

Диагностика

Основной метод диагностики — рентгенологический. Рентгенограмма травмированного сегмента является объективной констатацией перелома. Положено, чтобы на рентгенограмме отображались оба сустава: дистальней и проксимальней от точки перелома, а также кость в двух проекциях: прямой и боковой. Только следование этим требованиям делает возможность диагностической ошибки минимальной.

Лечение переломов костей

Первая врачебная помощь обычно оказывается уже на месте, либо в травматологическом пункте, либо в стационаре. Вначале проводится адекватная иммобилизация, а затем принимается решение либо о стационарном лечении, либо о возможности ведения больного амбулаторно.

В ряде ситуаций требуется высококвалифицированная медицинская помощь: например, при сложных оскольчатых переломах, когда фиксация и удержание костных отломков в нужном положении становятся возможными только с применением специализированных методов их репозиции и фиксации. Во время лечения раз в неделю необходим рентгенологический контроль для оценки его эффективности.

Сроки регенерации костей при переломах по продолжительности могут составлять несколько недель или месяцев. В ряде ситуаций регенерации вообще не происходит и образуется ложный сустав. При таком исходе переломов находят свое применение методики эндопротезирования.

Основные лекарственные препараты

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

• (нестероидное противовоспалительное средство). Режим дозирования: в/м 100 мг 1-2 раза в сутки; после купирования болевого синдрома назначают внутрь в суточной дозе 300 мг в 2-3 приема, поддерживающая доза 150-200 мг/сут.
• (нестероидное противовоспалительное средство). Режим дозирования: для купирования острого болевого синдрома рекомендуемая доза внутрь составляет 8-16 мг/сут. за 2-3 приема. Максимальная суточная доза — 16 мг. Таблетки принимают перед едой, запивая стаканом воды.

Б о л ь. Ощущение боли появляется у пострадавшего сразу же после травмы. Боль уменьшается спустя некоторое время после травмы, если поврежденная конечность находится в состоянии покоя, и вновь усиливается при изменении положения органа (движение больной конечности, дыхательные движения при переломе ребер, нагрузка на кость по ее оси). Характер болевых ощущений зависит от степени повреждения костей и окружающих зону перелома тканей. Пальпация зону перелома всегда сопровождается усилением боли – это является диагностическим признаком перелома кости. Однако следует помнить, что боль не всегда абсолютный признак перелома, так как она является и признаком повреждения мягких тканей – ушиба, растяжения, разрыва и т.д.

Нарушение функции органа, как правило, возникает при переломе костей. Однако этот симптом, так же как и боль, бывает и при повреждении мягких тканей. При различных переломах нарушение функции органа может иметь различную степень выраженности. Иногда нарушение функции органа почти не выражено (при переломе малоберцовой кости), в других случаях этот клинический признак настолько ярко выражен, что является главным симптомом перелома (невозможность встать на ноги при переломе бедра, большеберцовой кости).

Деформация органа в зоне перелома его кости (искривление оси конечности, укорочение длины конечности) всегда указывает на наличие перелома. Однако надо помнить, что этот симптом не всегда бывает выражен и его отсутствие вовсе не означает отсутствие перелома кости. В то же время не следует забывать, что деформация органа (конечности) может быть связана с изменением мягких тканей в области повреждения (отек тканей за счет кровоизлияния в них).

Подвижность, изменение оси кости на ее протяжении являются абсолютными признаками перелома. Они бывают хорошо выражены при диафизарных переломах длинных трубчатых костей, и менее выражены при переломах плоских и коротких костей. Подвижность костных отломков отсутствует при вколоченных переломах.

Крепитация считается абсолютным признаком перелома. Этот признак появляется при попытке сместить костные отломки в противоположных направлениях – возникает шум трения концов отломков. Следует отметить, что выявлять этот симптом надо с большой осторожностью, так как грубое его выявление может привести к смещению костных отломков и повреждению рядом лежащих органов и тканей.

Осложненные переломы сопровождаются появлением клинических признаков, характерных для повреждения расположенных в зоне перелома органов (нарушение функции нижних конечностей при переломе позвоночника с повреждением спинного мозга, ишемия тканей при повреждении крупного сосуда сместившимися костными отломками и пр.).

Диагностика перелома основывается на следующих моментах:

1)тщательное изучение анамнеза развития патологического процесса;

2) выявление специфических симптомов перелома с помощью физических методов исследования – осмотра и пальпации;

3) обязательное применение рентгеновского метода исследования

Анамнез. При опросе пострадавшего или сопровождающих его лиц надо выяснить обстоятельства травмы, ее механизм; изучить характер ощущений, испытываемых пострадавшим; узнать о поведении пострадавшего после травмы.

Осмотр и пальпация. Проводя осмотр пострадавшего с травмой, необходимо полностью открыть поврежденную часть тела (органа), а лучше раздеть его полностью. При повреждении парных органов осмотр их должен производиться с обязательным сравнением здорового и поврежденного органа.

При выполнении пальпации для установления места локализации перелома надо помнить, что пальпировать лучше одним пальцем, так как при пальпации несколькими пальцами среди большой площади повреждения мягких тканей в области перелома трудно выделить локализацию места перелома. Для места локализации перелома характерно наличие наибольшей болезненности среди всего болезненного участка.

Проводя обследование пострадавшего с травмой, очень важно помнить, что переломы костей могут сочетаться с повреждениями органов, находящихся в непосредственной близости к месту перелома. Поэтому всегда надо обращать внимание на все симптомы, которые выявляются у пострадавшего, и не забывать выявлять симптомы, которые должны быть при повреждении соседних органов (выявление симптомов перитонита при переломе костей таза, гемо- или пневмоторакса при переломе ребер).

Рентгеновское исследование должно быть обязательным методом исследования пострадавшего не только с подозрением на перелом кости, но и при наличии явных признаков перелома. Это исследование надо выполнять и после проведения лечебного мероприятия, поскольку оно поможет определить правильность выполненного лечения.

Основным рентгенологическим признаком перелома кости является наличие линии перелома (плоскости перелома в рентгеновском изображении) или смещение костных отломков. Последний признак считается абсолютным признаком перелома.

Рентгенографию кости для выявления перелома в ней следует выполнять обязательно в двух проекциях – прямой и боковой. Нарушение этого правила может привести к ошибкам в диагнозе.

Получив даже небольшую травму, многие из вас, наверное, задаются вопросом: а не произошел ли перелом? О том, как проходит диагностика переломов, мы поговорим далее. Определение наличия переломов – является немаловажным аспектом для последующего правильного назначения лечения и как можно более быстрого выздоровления.

Диагностика переломов и ее важность

Помните, не стоит пренебрегать диагностикой переломов, так как это очень важно. Бывает, случается так, что мы не сразу чувствуем болезненные ощущения в области перелома кости, так как видов и типов переломов существует огромное множество. А после, мы и вовсе забываем о необходимости проверки у врача, думаем, что «все пройдет само собой», но заживления травмы не происходит, более того, мы чувствуем дискомфорт, и уже в течение малого времени после полученной травмы боль становится явно выраженной. Тогда приходит тревожное состояние: а вдруг, я сломал кость? И тогда лихорадочно ища способ, как проверить этот факт, мы идем к врачу.

Диагностика переломов – является клиническим диагнозом, выявлением признаков переломов. На основании жалоб, клинических симптомов перелома, анамнеза (совокупность данных, которые врач получает путем постановки пациенту вопросов либо же опрос лиц, которые знают пациента; это могут быть сведения о перенесенных болезнях пациента, полученных травмах, перенесенных операциях, возможных аллергических реакциях, генетической предрасположенности, беременностях, хронических заболеваниях и прочее) врач проводит диагностику.

Методики диагностики переломов

Для диагностики переломов костей возможно использование методов клинического обследования и инструментального обследования жалующегося на боль и возможный перелом травмированного пациента.

К первым (методам клинического обследования больного) можем отнести: осмотр пациента; сопоставление участков, которые подверглись повреждению в результате травмирования, с неповрежденными; измерение и так далее; пальпация (прощупывание, ощупывание); в некоторых случаях - перкуссия (простукивание); выявление функции поврежденного участка; возможная проверка объема движений в суставах; оценка мышечной силы; проверка чувствительности,; проверка кровоснабжения в поврежденной, травмированной области и другое.

Инструментальными методами диагностики переломов костей в большом количестве случаев являются рентгенологические.

В некоторых случаях при необходимости более детального внешнего выражения может быть использована компьютерная томография, ядерно-магнитная томография и другие подобные способы диагностики.

Анализ данных, полученных в результате обследования и их интерпретация проводится исключительно врачом, специализирующимся в данной области.

Содержание статьи

Перелом (fractura) есть полное нарушение целости кости, вызванное действием силы и сопровождающееся повреждением мягких тканей.
Неполное нарушение целости кости, когда овязь между ее частями нарушается только частично, принято называть трещиной (fissura).
В зависимости от того, связана ли костная рана с внешней средой через поврежденные мягкие ткани и кожу на уровне перелома кости или нет, все переломы делят на две группы: закрытые и открытые . К числу открытых переломов следует отнести также огнестрельные. Такое разделение всех переломов принципиально важно, так как при открытых переломах всегда имеется опасность проникновения патогенных микроорганизмов в рану и осложнение перелома гнойной инфекцией. Первая помощь и все последующие лечебно-профилактические мероприятия при открытых переломах должны строиться с учетом этой опасности.
В профилактике инфекции при открытом переломе первостепенное значение имеет своевременная, правильно проведенная первичная хирургическая обработка раны. Общий принцип лечения открытых переломов состоит в стремлении превратить открытый перелом в закрытый.
В мирное время в количественном отношении преобладают закрытые переломы, в военное - открытые.
В зависимости от локализации переломы трубчатых костей делятся на Диафизарные, метафизарные и эпифизарные.
Если перелом кости произошел на участке, ограниченном суставной капсулой, то такой перелом носит название внутрисуставного. Разъединение кости по эпифизарному хрящу - эпифизеолиз - наблюдается только в детском и юношеском возрасте. После окостенения эпифизарных хрящей (в возрасте 22-25 лет) эпифизеолизы не бывают. Характерной морфологической особенностью эпифизеолизов является то, что при них вместе с эпифизом отрывается в большинстве случаев участок метафиза у одного из краев в виде отломка треугольной формы.
Прочность костей определяется индивидуальными особенностями и изменяется также с возрастом. Под влиянием болезненного процесса (остеомиелит, опухоли, туберкулез костей дистрофический процесс и др.) прочность кости может значительно снизиться, так что она ломается под действием весьма незначительной силы. Такие переломы носят название патологических.
В зависимости от механизма происхождения (механогенеза) переломы делят на переломы от сдавления или сжатия, переломы от сгибания, переломы от скручивания, отрывные переломы и переломы в результате сдвига. Хотя, строго говоря, чистые виды разрыва, сдвига, скручивания или сдавления костей в практике почти не встречаются, тем не менее в основе всякого перелома лежит преимущественно какой-то один механизм (сдвиг, разрыв, скручивание и т. д.).
В детском возрасте эластичность костей выше, чем у взрослых, особенно у пожилых людей. В связи с этим морфологические особенности переломов у детей отличаются от особенностей переломов у людей пожилого возраста. У первых нередко возникают так называемые поднадкостничные переломы, без значительного смещения отломков, в то время каку стариков в связи с хрупкостью костей отмечается образование крупных осколков и изломанность, зигзагообразность плоскости перелома.
Все переломы принято делить на переломы со смещением и без смещения отломков.
Различают четыре основных вида смещения:
1) по ширине (dislocatio ad latus);
2) по длине dislocatio ad longitudinem);
3) по оси (dislocatio ad axin);
4) по периферии, ротационные (dislocatio ad peripheriam).

Клиника переломов костей

Клинические проявления перелома очень разнообразны и невсегда в одинаковой степени хорошо выражены.
Наиболее общими для переломов костей симптомами являются следующие.
Припухлость , обусловленная кровоизлиянием, а в последующем асептическим воспалением. Часто при этом появляются кровоподтеки.
Боль - не специфический, но постоянный признак травматических переломов. Болезненность выявляется локальной пальпацией непосредственно места повреждения, а также надавливанием на отдаленные участки тела (например, при переломах таза боль возникает в области перелома при надавливании на крылья таза).
Нарушение функции - также довольно постоянный симптом при переломах. Однако он наблюдается и при других видах повреждений, например при ушибах. В то же время при вколоченных переломах данный симптом может и отсутствовать. Егоне бывает также в тех случаях, когда имеется несколько параллельных костей (например, плюсневые, пястные) или когда, как при переломе малоберцовой кости, основную функцию выполняет большеберцовая кость.
Деформация , обусловленная смещением отломков. При переломах без смещения, при вколоченных и поднадкостничных переломах деформация может отсутствовать.
Подвижность на протяжении кости, т. е. в тех местах, где в норме ее не должно быть.
Крепитация (шум трения отломков), определяемая обычно при наличии подвижности отломков. Для ее выявления необходимо одной рукой фиксировать конечность выше, а другой - ниже перелома и осторожно делать движение в противоположном направлении. Проверять данные симптомы нужно осторожно, так как при грубом исследовании можно нанести дополнительную травму (повреждение сосудов, нервов и т. д.). Если диагноз перелома можно установить без специального определения наличия подвижности отломков и крепитации, лучше к нему не прибегать.

Диагностика переломов костей

Рентгенологическое исследование, которое уточняет морфологию перелома (вид смещения отломков, характер плоскости излома и т. д.), должно производиться, как правило, во всех случаях подозрения на наличие повреждения кости, а также для контроля за процессом лечения (контроль за вправлением отломков, процессом мозолеобразования, перестройкой кости и т. д.).
Необходимо производить рентгеновские снимки поврежденных участков кости минимум в 2 проекциях с захватом близлежащих суставов, чтобы можно было определить степень ротационного смещения, широко применять тангенциальные и осевые проекции в особо сложных и неясных случаях. Важным дополнительным методом диагностики является стереорентгенография, с помощью которой можно установить пространственные взаимоотношения отломков.
Однако, широко применяя рентгенологический метод, необходимо помнить о возможности замедленного мозолеобразования при частых снимках и просвечиваниях.
При каждом травматическом переломе костей всегда происходит повреждение окружающих мягких тканей: мышц, фасций, сосудов, нервов, суставной сумки и др. Вследствие того, что в области перелома возникает раздражение огромного количества разнообразных рецепторных приборов, а значительное разрушение различных тканевых структур в области перелома неизбежно вызывает также определенные сдвиги в гуморальной регуляции, организм при помощи рефлекторных механизмов отвечает на травму защитными и восстановительными реакциями. Среди этих реакций особое значение для заживления переломов имеет процесс регенерации костной ткани. Следовательно, перелом кости представляет собой не стабильное состояние, а сложный патологический процесс с комплексом патофизиологических и паталогоанатомических изменений, среди которых сам момент перелома представляет лишь один, хотя и наиболее важный, компонент.

Лечение переломов костей

Задача лечебных мероприятий - создать наиболее благоприятные как внешние, так и внутренние условия для течения всех биологических процессов в нужном для восстановления поврежденного органа и его функции направлении.
В результате многовекового развития учения о переломах костей, в котором особо значительный скачок был сделан в конце прошлого и начале текущего столетия, выкристаллизовались основные требования к способам лечения переломов: применяться должны только те способы лечения, которые, гарантируя наиболее возможное анатомическое излечение, приводили бы к восстановлению функций. С этой новой фазой, в которую вступило учение о переломах костей в первой четверти настоящего столетия, неразрывно связаны имена Н. И. Пирогова, X. X. Саломона, Барденгеера, Люка-Шампиоцьера, Цуппингера, Г. И. Турнера, Н. М. Волковича, К. Ф. Вегнера, М. И. Ситенко, Н. И. Кефера, Н. Н. Приорова и др.
Бардеигеер возвел в систему лечение переломов постоянным вытяжением, доведя технику последнего до высокой степени совершенства. Люка-Шампионьер доказал благотворное влияние движений на восстановительные процессы при переломах костей. Цуппингер, развивая идеи X. X. Саломона и Потта, указал на необходимость изучения биомеханики и биологии переломов, а равно и вопросов их лечения на основе законов физиологии и биомеханики опорно-двигательного аппарата в целом и особенно мышечной динамики . Он научно обосновал значение полусогнутого, среднефизиологического положения, при котором достигается общее равномерное расслабление мышц.
В настоящее время четко определились три основных метода лечения переломов:
1) фиксационный, заключающийся в одномоментном устранении всех компонентов смещения отломков (репозиция) и удержании их повязкой, чаще гипсовой, или шиной (ретенция);
2) экстензионный, при котором как вправление, так и удержание отломков во вправленном положении осуществляется постоянным вытяжением;
3) оперативный, при котором хирургическим путем открыто достигается вправление смещенных фрагментов кости; удержание же отломков осуществляется самыми различными способами, среди которых наибольшее распространение получил металлоостеосинтез стержнями, проволокой, балками, пластинками, гомо- и гетеротрансплантатами, а также гипсовой повязкой.

Первая помощь при переломах костей

Первая помощь при переломах костей заключается в остановке кровотечения, асептической повязке (если перелом открытый) и наложении временной иммобилизирующей повязки. После этого больной, если он транспортабельный, должен быть направлен в специализированное лечебное учреждение для дальнейшего лечения. Одновременно предпринимаются в случае необходимости и другие необходимые противошоковые мероприятия (введение морфина, камфары, кофеина).
В основе рационального лечения больных с переломами костей должны лежать следующие основные принципы:
Лечение больных с переломами костей должно проводиться на началах неотложной хирургии. Вследствие смещения отломков, ущемления и повреждения окружающих мягких тканей могут наступить тяжелые, подчас необратимые изменения в конечности, обусловленные нарушением кровообращения и иннервации. Если вправление отломков вскоре после перелома достигается легко и атравматично, то с течением времени ввиду нарастания отека, организации кровоизлияния, а главное, ретракции мышц, которая тем сильнее выражена и менее обратима, чем больше времени прошло после перелома, вправление отломков становится все труднее, а иногда бывает вообще невозможным без оперативного вмешательства. Своевременно не вправленный перелом медленнее срастается, ухудшает состояние больного.
Основным в этом первом периоде лечения переломов является вопрос о смещениях отломков и их репозиции.
Каждый перелом со смещением отломков необходимо вправить. Чем лучше, анатомичнее будут сопоставлены отломки, тем совершеннее и в более краткие сроки произойдет их сращение.
Репозиция отломков должна производиться с учетом ретракции и взаимодействия мышц.
Боль, неизбежная при переломе, вызывает рефлекторное сокращение мышц и усугубляет смещение отломков, делает его более стойким. В связи с этим вопросам обезболивания и борьбы с мышечной ретракцией следует придавать очень большое значение. Среди способов обезболивания широкое признание получили методы как общего (эфирный наркоз), так и местного обезболивания (местная анестезия, проводниковая блокада, внутрикостная анестезия, спинномозговое обезболивание и др.).
Обычно при наступлении обезболивания в значительной мере уменьшается мышечная ретракция. В последнее время для полного расслабления мышц при переломах со смещением отломков применяются курареподобные вещества (релаксанты).
Расслабление ретрагированных мышц достигается установлением конечности в среднефизиологическое положение (полусогнутое положение конечности), при котором уравновешиваются антагонистические группы мышц.
Вправление отломков может быть достигнуто самыми различными способами: одномоментной ручной репозицией, одномоментной репозицией с помощью экстензионных аппаратов, а также постоянного скелетного вытяжения. Репозиция отломков при свежих переломах, если мышцы достаточно расслаблены, достигается без большого труда. Значительно большие трудности представляет удержание отломков (ретенция) во вправленном положении до их костного сращения.
Ретенция отломков (удержание), как уже указывалось выше, осуществляется:
1) гипсовой повязкой,
2) постоянным вытяжением,
3) остеосинтезом.
Особое значение для регенеративных процессов имеет неподвижность отломков и тщательное соприкосновение плоскостей излома между собой. Хорошо вправленный перелом заживает, как правило, в более короткий срок (первичным натяжением), так как мозоль в подобных случаях быстрее окостеневает. Даже небольшая подвижность отломков в процессе лечения может послужить причиной замедленной консолидации и несращения, потому что движения костных фрагментов как определенный специфический функциональный раздражитель способствуют образованию в области перелома рубцовой и даже хрящевой ткани, а не костной. Правильная ось конечности в период фиксации отломков также имеет определенное положительное значение для более быстрого костного их сращения. При наличии угловых смещений обязательно будет отмечаться нарушение мышечного синергизма в связи с изменением расстояния между точками прикрепления мышц; восстановление кровообращения и лимфооттока будет происходить замедленно. Кроме того, динамические силы между отломками в этих случаях будут распределяться неравномерно, что также может отрицательно сказаться на процессах мозолеобразования. Следовательно, вправленные отломки должны быть хорошо фиксированы до костного их сращения.
Однако указанный принцип, являющийся безусловным, должен пониматься правильно: если отломки должны находиться в обездвиженном состоянии, то неподвижность конечности ухудшает крово- и лимфообращение, способствует образованию отека, приводит к атрофии мышц и контрактурам в суставах. Эти отрицательные стороны продолжительной иммобилизации резко понижают
функциональные способности всей конечности и для устранения требуют длительного долечивания, которое не всегда бывает успешным. Следовательно, лечебные мероприятия в период после вправления отломков до их сращения должны проводиться таким образом, чтобы наряду с неподвижностью отломков возможно раньше и полнее обеспечивались функциональные упражнения мышц конечности, ее суставов, а также всей конечности в целом. Это достигается путем раннего применения активных безболезненных движений в суставах, импульсной гимнастики и др. Таким образом, лечение переломов костей всегда должно быть функциональным.
Опыт показывает, что наряду с основными принципами лечения больных с переломами костей, изложенными выше, большое значение в успешном лечении имеет соблюдение и некоторых других положений принципиального характера.
Необходим высокодифференцированный подход при выборе метода лечения в зависимости от вида перелома, давности его, степени смещения отломков, возраста и нередко даже профессии пострадавшего. Например, при косых и оскольчатых переломах бедра лучшие результаты дает лечение скелетным вытяжением, в то же время при поперечнозубчатых переломах бедренной кости метод остеосинтеза облегчает как вправление, так и удержание отломков. Поперечный перелом костей голени скорее следует лечить одномоментной репозицией, а косой - постоянным вытяжением. Частая непоказанная смена методов лечения при переломах костей нередко ведет к плохим результатам, поэтому в процессе лечения она должна быть обоснованной.
Нужно учитывать, что для нижней конечности первостепенной задачей является восстановление ее опорности, для верхней - полноценной подвижности.
Осевая нагрузка при косой плоскости излома, когда силы между отломками действуют по направлению «среза», неблагоприятно сказывается на процессах сращения и может даже вызвать рассасывание образовавшейся первичной костной спайки между отломками (например, при медиальных переломах шейки бедра с вертикальной плоскостью излома). В то же время при направлении плоскости излома, приближающейся в той или иной степени к горизонтальной, осевая нагрузка является чрезвычайно интенсивным стимулятором регенерационного процесса, особенно при перемежающемся действии силы. Поэтому знание и учет этих биологических закономерностей является необходимым условием построения рационального лечения переломов костей.
Особый раздел учения о переломах костей представляют внутрисуставные переломы. Эти переломы значительно отличаются от внесуставных как по своим клиническим особенностям, так и в отношении лечебных методов.
К внутрисуставным следует отнести переломы суставных концов костей на участке, ограниченном капсулой сустава, а также повреждения костей, при которых плоскость излома проникает в сустав со стороны метаэпифиза. Проникновение плоскости излома в полость сустава, как правило, обусловливает вовлечение в патологический процесс всех составных частей сустава, т.е. всего сустава в целом. При этом возникает гемартроз, повреждаются в той или иной степени капсула сустава и другие окружающие сустав ткани, нарушается конгруэнтность суставных поверхностей, резко страдает функция сочленения.
При лечении внутрисуставных переломов более широкое применение находит метод постоянного вытяжения и оперативного лечения. Оба эти метода дают возможность рано начинать упражнения в суставе при условии неподвижности отломков. Ранняя функция при прочной фиксации отломанного фрагмента при внутрисуставных переломах является залогом успешного сращения отломков и восстановления подвижности в поврежденном сочленении.