Аспергиллез – одно из опасных грибковых поражений организма человека, вызванное грибами из рода Aspergillus. При этом недуге может происходить поражение всего организма, но преимущественно страдает дыхательная и центральная нервная системы, кожа и глаза. А у людей со сниженным иммунитетом грибок может провоцировать развитие диссеминированной формы.

Проблема этого опасного недуга, которую можно по праву назвать глобальной, все еще остается актуальной. И именно поэтому все люди должны знать о причинах, путях заражения, симптомах методах выявления, способах лечения, предупреждения и прогнозах аспергиллеза.

Заболевание протекает в хронической форме, нередко долго не диагностируется правильно и сопровождается токсико-аллергическими проявлениями. Именно сложности в диагностике, широкая вариабельность областей поражения и опасность аспергилеза заставляют специалистов изучать этот недуг в разных клинических дисциплинах:

• микология;
• дерматология;
• пульмонология;
• офтальмология и др.

За последнее время численность зараженных увеличилась на 20 %. Специалисты связывают этот факт с тем, что количество людей с патологиями иммунной системы постоянно увеличивается. Последние данные связаны с ростом нерационального применения антибиотиков, иммунных средств для лечения онкобольных или пациентов с проведенными трансплантациями, ростом количества наркоманов и больных .

Причины

Возбудитель заболевания - плесневый грибок рода Aspergillus.

Основная причина развития аспергиллеза – инфицирование такими видами плесневых грибков Aspergillus (далее будем обозначать их буквой А):

• flavus;
• fumigatus;
• niger;
• terreus;
• nidulans;
• clavatus.

Они относятся к аэробам и гетеротрофам, продолжительно сохраняют свою жизнеспособность при заморозке, высушивании или нагревании до 50 °C. Все вышеописанные грибки широко распространены во внешней среде и способны находиться и в почве, и в воде, и в воздухе. Для их активного размножения создаются благоприятные условия в бытовых приборах для увлажнения или охлаждения воздуха, в душевых системах, вентиляционных трубах, старых печатных изданиях, поверхностях построек, комнатных растениях, длительно сохраняющихся пищевых продуктах.

Пути заражения

Чаще всего инфицирование происходит ингаляционным путем. При вдыхании нити мицелия Aspergillus попадают в дыхательную систему вместе с пылью или другими мелкими частичками. Наибольший риск такого инфицирования наблюдается среди людей, профессии или увлечения которых связаны с сельским хозяйством или его продукцией, птицами:

• сотрудники мукомольных, овощных цехов, ткацких предприятий и др.;
• заводчики голубей или сотрудники птицефабрик и т. п.

При несоблюдении правил асептики грибки могут попадать в организм человека при проведении эндоскопических исследований (например, во время ) или выполнении инвазивных процедур (эндоскопические биопсии, или пазух носа). В ряде случаев инфицирование Aspergillus вызывается употреблением продуктов питания, обсеянных этими микроорганизмами (например, хлеба или мяса курицы).

Специалистами были выявлены и другие случаи заражения этими грибками: при активации грибов, находящихся на кожных покровах, или трансплацентарно. Вариант инфицирования от больного к здоровому человеку исключается.

Среди предрасполагающих к развитию аспергиллеза факторов врачи выделяют:

• патологии дыхательной системы: , и др.;
• состояния после химио- и радиолучевой терапии;
• длительный прием антибиотиков;
• приобретенный иммунодефицит.

Иногда одновременно с развитием аспергиллеза происходит параллельное (то есть сочетанное) возникновение других микозов (кандидомикозов, актиномикоза).

Формы аспергиллеза

В зависимости от области локализации очагов микотического поражения выделяют следующие формы этого заболевания:

• бронхолегочная;
• отоларингологическая;
• костная;
• дерматологическая;
• глазная;
• генерализованная (когда присутствуют признаки распространения инфекции в кровь и другие системы, органы и/или ткани) и др.

Симптомы

Легочная форма аспергиллеза характеризуется симптомами бронхита, трахеита или пневмонии.

При легочной форме у пациента вначале возникают жалобы, которые характерны для бронхитов или трахеобронхитов:

• кашель с отделением мокроты сероватого цвета;
• обструкция бронхов (иногда);
• частое ощущение слабости;
• кровохарканье;

Если аспергиллезная инфекция распространяется дальше, то у больного развивается пневмония. В острой фазе это заболевание выражается в следующих симптомах:

• лихорадка неправильного типа;
• озноб;
• кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты;
• болезненность в грудной клетке;
• запах плесени изо рта;
• присутствие колоний спор и мицелия Aspergillus в мокроте.

Если у зараженного аспергиллами больного уже есть другие патологии дыхательной системы (например, туберкулез, абсцесс легкого и др.), то из-за грибкового заболевания в тканях легких может образовываться инкапсулированный очаг, состоящий из слизи, фибрина, клеточных элементов и гифов Aspergillus. Такое образование называется аспергилломой легких. Ее присутствие способно провоцировать асфиксию и легочное кровотечение, угрожающие здоровью и жизни больного.

При поражении ЛОР-органов аспергиллез, в зависимости от места развития инфекции, протекает в виде таких патологий:

• наружный или средний ;
• ринит;
• фарингит;

При аспергиллезном отите у больного присутствуют следующие признаки:

• повышение температуры;
• ощущения зуда в области наружного слухового прохода;
• шелушение кожи в ушной раковине;
• возникновение содержимого рыхлой консистенции и серого цвета в области слухового прохода (при микроскопическом исследовании в нем выделяются споры и нити Aspergillus);
• резкие колющие боли в ухе (при поражении барабанной перепонки).

Иногда аспергиллезная инфекция может распространяться на клиновидные и верхнечелюстные пазухи, орбиты и решетчатые кости.

При глазном аспергиллезе больной подозревают следующие офтальмологические заболевания:

• конъюнктивит;
• узелковый кератит;
• язвенный блефарит;
• узелковый кератит;
• дакриоцистит;
• панофтальмит;
• блефаромейобит.

Впоследствии такая аспергиллезная инфекция может приводить к развитию увеита, язв роговицы, глаукомы или утрате зрения.

При кожном аспергиллезе на пораженном участке появляются следующие симптомы:

• эритема и инфильтрация;
• умеренный зуд;
• коричневые чешуйки.

Если поражение затрагивает ногти, то выявляются следующие признаки:

• коричнево-зеленый или желтоватый оттенок инфицированного участка;
• сухость и крошение ногтевой пластины.

Аспергиллез желудочно-кишечного тракта сопровождается симптомами таких заболеваний, как эрозивный гастрит и . Они проявляются следующими признаками:

• выраженные боли в области желудка или кишечника;
• плесневый запах изо рта;
• диспепсические проявления: тошнота, рвота, понос.

При генерализованной форме аспергиллеза у больного происходит распространение грибов из первичного очага (например, в легких) в разные ткани и органы. При этом могут развиваться следующие вызванные Aspergillus заболевания:

• абсцесс головного мозга;
• эндокардит;
• энцефалит;
• нефрит;
• гепатит;
• миокардит;
• поражение костей, органов пищеварения, уха, горла, носа и пр.

При попадании грибков в кровь развивается аспергиллезный сепсис, при котором вероятность наступления смерти больного всегда остается очень высокой.

Течение заболевания у больных СПИДом

Именно аспергиллез является одним из самых частых микозов у больных с иммунодефицитами. Особенно тяжело эта грибковая инфекция протекает у пациентов со ом. Обычно она начинается в виде острой формы легочного аспергиллеза и быстро переходит в генерализованную, которая часто вызывает смерть пациента.

Диагностика

План диагностики при аспергиллезе составляется после изучения жалоб и осмотра пациента. Врач может назначить целый комплекс исследований, которые позволят установить очаг заражения, возбудителя и степень распространения патологического процесса.

Для выявления аспергиллеза могут выполняться микроскопические и культуральные исследования:

• мокроты или промывных вод из бронхов;
• слизи из носа;
• отделяемого из уха;
• отпечатков с поверхности роговицы;
• соскобов кожи или ногтей;
• кала.

Кроме этого проводятся следующие анализы:

• кожно-аллергические пробы с антигенами Aspergillus;
• клинический анализ крови для определения уровня эозинофилов, лейкоцитов и СОЭ.

Кроме микроскопии биологического материала, для выявления возбудителя заболевания могут выполняться ПЦР и серологические исследования.

Для уточнения степени поражения органа выполняются такие инструментальные методики:

• рентгенография;
• бронхоскопия;
• трансторакальная аспирационная биопсия;
• бронхоальвеолярный лаваж;
• КТ легких и др.

Для исключения ошибочного диагноза и выявления сопутствующих патологий больному могут назначаться различные виды обследования, направленные на выявление возможного наличия следующих заболеваний:

• бактериальные или вирусные поражения органов дыхательной системы;
• туберкулез;
• кандидоз;
• актиномикоз;
• муковисцидоз;
• эпидермофития;
• сифилис;

Лечение

Основу лечения составляют противогрибковые препараты.

Лечение аспергиллеза при любых его формах должно выполняться только врачом. Самолечение такого опасного заболевания недопустимо!

Тактика терапии определяется областью поражения и общим состоянием больного. В зависимости от тяжести заболевания лечение проводится амбулаторно или, при наличии лихорадки и тяжелых проявлениях, в условиях стационара. На весь период терапии пациенту показано полноценное питание, покой и постельный режим.

Лечение аспергиллеза обязательно подразумевает назначение уничтожающих грибок противоаспергиллезных средств:

• Каспофунгин;
• Амфотерицин В;
• Липосомальные формы АТ-В: Амбисом, Амфоцил;
• Вориконазол;
• Флуцитион;
• Итраконазол.

Такие противогрибковые средства могут назначаться в виде таблетированных форм, внутривенных инъекций или ингаляций. Если поражение располагается на коже или ногтях, то очаги смазывают антисептическими растворами, ферментами и противогрибковыми мазями и кремами.

Этиотропная терапия длится 4-8 недель, и при необходимости может продлеваться до 3 месяцев. Точные сроки приема таких средств зависят от распространенности аспергиллезного процесса, реакции организма на лечение, состояния иммунитета и присутствия у больного каких-то фоновых заболеваний. Обычно терапия продолжается до исчезновения клинических симптомов, нормализации рентгенологической картины, получения отрицательных ответов посевов и уменьшения обратимых предрасполагающих факторов.

Кроме противогрибковых средств больному назначаются следующие препараты:

• для снижения температуры (Парацетамол с Димедролом);
• поддерживающие иммунитет;
• витаминно-минеральные комплексы;
• при тяжелом течении в план терапии могут включаться глюкокортикостероиды.

Хирургическая тактика при аспергиллезе легких применяется для удаления очага хронической грибковой инфекции и включает удаление пораженной доли органа. Лобэктомия рекомендуется для того, чтобы после противогрибковой терапии у больного не возникали рецидивы инфекции.

Профилактика

Для предупреждения развития аспергиллеза рекомендуется:

• Регулярно проводить влажные уборки для устранения пыли и применять для мытья залов с бассейнами, ванных комнат или душевых кабин антисептики.
• При использовании увлажнителей воздуха и кондиционеров следует регулярно заменять фильтры и выполнять очистку систем подачи воздуха.
• При наличии факторов риска лучше отказаться от разведения комнатных растений, садовых работ, и даже от установки на Новый год живой ели или сосны.
• Сотрудникам производств, которые являются потенциально опасными (овощехранилища, мельницы, ткацкие фабрики) в плане заражения этой грибковой инфекцией, следует носить респираторы. А цеха, склады и все производственные помещения должны оснащаться качественной системой вентиляции, которая регулярно проходит техобслуживание и очистку. Кроме этого, все работники этих сфер должны проходить регулярные профилактические осмотры, подразумевающие проведение рентгеновских снимков легких и анализов для выявления аспергиллеза.

Особенные меры по предупреждению распространения Aspergillus должны предприниматься в лечебных учреждениях для лечения пациентов со СПИДом или другими видами иммунодефицитных состояний. Для защиты палат таких пациентов используются специальные фильтры и соблюдается особенно строгий режим асептики и антисептики.

Аспергиллез является тяжелым грибковым заболеванием, причиной которого являются различные виды плесневых грибов рода Aspergillus. Грибы обитают повсеместно. Заражение происходит при вдыхании конидий (спор) возбудителей. От человеку к человеку аспергиллез не передается. Подвержены заболеванию работники некоторых специальностей, лица с ослабленным иммунитетом, сахарным диабетом, перенесшие трансплантацию, длительно применяющие цитостатики, стероидные гормоны, антибиотики, проходящие лучевую терапию.

Грибы проникают в кровеносные сосуды, что приводит к развитию тромбов и инфарктам окружающих тканей, либо развиваются в полостных образованиях (придаточные пазухи носа, легочные каверны и бронхоэктазы). Локально аспергиллы поражают нос и придаточные пазухи, наружный слуховой проход, глаза, кожу и ногти. При диссеминации (распространении грибов с кровью) поражаются сердце, центральная нервная система, желудочно-кишечный тракт, печень, селезенка, почки, кости, лимфатические узлы и печень. У лиц с IgE-опосредованной атопией (гиперчувствительность I типа) к спорам грибов, страдающие такими легочными заболеваниями, как муковисцидоз и бронхиальная астма развивается аллергический бронхолегочный аспергиллез.

Рис. 1. Слева направо: колонии A.fumigatus, A.flavus и A.niger — основные виды плесневых грибов Aspergillus, патогенные для человека.

Как развивается аспергиллез

Во многих странах мира в последние годы отмечается учащение микозов внутренних органов, в частности, бронхолегочного аспергиллеза. Наиболее частым его возбудителем у человека является Aspergillus fumigatus.

Аспергиллы активно разрушают ткани организма человека, животных и птиц, а также различные материалы и субстраты внешней среды. Они проникают в организм человека чаще всего ингаляционным путем, реже — с пищей. Грибы могут поражать кожные покровы в местах ожоговых ран, оперативных вмешательств и травм. Симптомы заболевания зависят от степени поражения того или иного органа.

Споры аспергилл содержат аллергены, что обуславливает развитие аллергической формы заболевания. Токсины грибов вызывают тяжелое отравление — микотоксикоз. Аллергический и токсический компоненты могут сочетаться.

Заболевание имеет разные формы проявления, что связано с состоянием иммунного статуса больного. У лиц с нормальным иммунитетом заболевание может протекать бессимптомно в виде носительства. У ослабленных лиц заболевание протекает тяжело с ярко выраженными симптомами.

Наиболее часто регистрируется легочный аспергиллез, реже аспергиллы колонизируют ушной проход, слизистую оболочку носа и придаточных пазух. Диссеминированные формы микоза наблюдаются в 30% случаев, поражение кожи — у 5% больных.

Существуют локальные, диссеминированные и септические формы заболевания.

Неинвазивный аспергиллез

Неинвазивный аспергиллез проявляется развитием аспергиллом в легочных полостях (кавернах, абсцессах, бронхоэктазах), придаточных пазухах носа или появлением аллергических реакций. При аспергилломе в легочных полостях грибы размножаются в распадающихся мертвых тканях и не прорастают стенки полостей. Масса мицелия представляет шарообразное образование.

У лиц с IgE-опосредованной атопией (гиперчувствительность I типа) к спорам грибов развивается аллергический бронхолегочный аспергиллез, часто у больных с бронхиальной астмой и муковисцидозом. Гифы гриба разрастаются в бронхах. Слизистые пробки, образующиеся при заболевании, приводят к образованию обширных участков бронхоэктазов. Легочная ткань патологическим процессом не затрагивается. Симптомы заболевания слабо выражены.

Инвазивный аспергиллез

Инвазивный (инвазия — внедрение, вторжение) аспергиллез развивается при глубоком угнетении иммунной системы больного. В зависимости от степени снижения иммунитета заболевание протекает остро, подостро или имеет хроническое течение.

Среди всех форм инвазивного аспергиллеза 90% поражений приходится на легкие. При этом гифы гриба прорастают бронхиальную стенку, легочную ткань и сосуды, формируя очаги некротического воспаления — некротическую пневмонию, микотические абсцессы и хронические гранулемы, осложняющиеся кровотечениями и пневмотораксом. Заболевание протекает тяжело. Симптомы ярко выражены.

У 30% больных грибы проникают в сосудистое русло, вызывая эмболию сосудов кожи, брыжейки, сердца, почек, печени, эндокарда, щитовидной железы и других органов, где образуются специфические гранулемы, которые склонны к абсцедированию. Окклюзия мозговых сосудов часто заканчивается инфарктом головного мозга. Поражение центральной нервной системы в 50 — 90% случаев заканчивается гибелью больных.

Рис. 2. Мицелий и органы плодоношения грибов под микроскопом.

Рис. 3. Гистологический препарат. Гифы Аспергилл в легочной ткани под микроскопом (фото слева) и органы плодоношения (фото справа).

Симптомы аспергиллеза при поражении легких

Легочный аспергиллез понятие собирательное. Его используют для обозначения целого ряда заболеваний, вызванных грибами рода Aspergillus. Аспергиллез легких возникает, в основном, у лиц с иммунодефицитом или легочным заболеванием. В последние годы отмечается рост этого заболевания, равно как и расширяется спектр методов их лечения. Поздняя диагностика аспергиллеза легких в ряде случаев приводит к гибели больного.

Существует три формы легочного аспергиллеза:

1. Неинвазивный (аспергиллома и аллергический бронхолегочный аспергиллез).
2. Инвазивный (острый и хронический, первичный и вторичный). Выделяют микотический (грибковый) бронхит, плеврит и пневмонию.
3. Существуют сочетанные формы заболевания.

У иммунокомпетентных лиц обычно развиваются локальные формы заболевания: аспергиллез гортани, трахеи и бронхов. У больных с иммунодефицитом (первичным и вторичным) заболевание чаще развивается в острый инвазивной форме (септицемический вариант). Летальность при бронхопульмональном аспергиллезе составляет 20 — 37%.

Рис. 4. Аспергиллез легких.

Симптомы аспергиллезного бронхита

Аспергиллезный бронхит часто сопутствует аспергиллезной пневмонии. Споры грибов аспергилл проникают в бронхи ингаляционным путем (при вдыхании), колонизируют слизистую оболочку и вызывают локальное воспаление. Появляющиеся слизистые пробки способствуют развитию обширных участков бронхоэктазов. Заболевание часто приобретает хроническое течение. На рентгенограмме специфические признаки заболевания отсутствуют. У больного отмечается слабость и потливость, субфебрильная температура тела, кашель и одышка. Иногда в легких могут прослушиваться сухие хрипы.

Симптомы аспергиллезной пневмонии

Аспергиллезная пневмония возникает, в основном, в нижних отделах легких. Ей, как правило, предшествует аспергиллезный бронхит. Больного беспокоит кашель, одышка, повышенная температура тела. При абсцедировании (нагноении) состояние больного резко ухудшается, температура тела повышается значительно, появляются боли в груди и кровохарканье. В мокроте можно видеть серовато-зеленоватого цвета хлопья, на рентгенограмме — инфильтраты (единичные или множественные) и полости.

Симптомы первичного и вторичного аспергиллеза легких

Первичный бронхо-легочный аспергиллез заболевание редкое, возникающее на фоне ранее не измененного легкого. Аспергиллы, проникнув в органы дыхания, становятся причиной развития микотического бронхита с последующим прорастанием стенок бронхов, легочной ткани (микотическая пневмония) и сосудов, где формируются очаги некротического воспаления. Микотические абсцессы и хронические гранулемы приводят к развитию кровотечений и пневмоторакса. Процесс быстро приобретает генерализованное течение. Заболевание заканчивается кахексией и гибелью больного.

Вторичный аспергиллез легких возникает на фоне изменений, возникших в результате таких заболеваний, как , бронхоэктатическая болезнь, хронический бронхит, абсцесс легкого и др. Регистрируются аспергиллезный бронхит, трахеобронхит и пневмония. На долю вторичного аспергиллеза приходится до 80% всех случаев заболевания.

Рис. 5. Аспергиллез легких. Аспергиллезная нижнедолевая левосторонняя пневмония (фото слева). Острый инвазивный аспергиллез (фото справа).

Симптомы острого инвазивного аспергиллеза

Острый инвазивный (септицемический) аспергиллез возникает у больных с первичными иммуодефицитными заболеваниями, либо с заболеваниями, обуславливающими вторичный иммунодефицит (вторичная иммунологическая недостаточность), возникший на фоне таких заболеваний, как саркоидоз, лейкемия, при лечении иммунодепрессантами и др. Лихорадка, повторные ознобы, кашель с вязкой мокротой, содержащей зеленовато-серые комочки, одышка, боли в груди, потеря аппетита и истощение — основные признаки и симптомы инвазивного (септицемического) аспергиллеза. Заболевание протекает тяжело и быстро. Инфекционный процесс часто распространяется на соседние структуры, аспергиллы с кровью разносятся по всему организму, поражая органы и ткани, что заканчивается гибелью больного.

Рис. 6. Этапы развития инвазивного аспергиллеза легких. В течение 7 дней формируется полостное образование.

Рис. 7. На фото скопления спор и гиф гриба Аспергилл в исследуемом материале.

Рис. 8. Гифы гриба в мокроте больного.

Рис. 9. Культура аспергилл выделяется из отделяемого из носа, мокроты, крови, бронхоальвеолярной жидкости и др. На фото слева культура гриба Aspergillus fumigatus, справа Aspergillus niger.

Рис. 10. КТ. Инвазивный острый аспергиллез легких. Множественные участки инфильтрации и полосные образования в легком.

Симптомы хронического аспергиллеза легких

Хронический аспергиллез легких обычно регистрируется при наслоении грибковой инфекции на уже пораженные легкие, где формируются каверны, абсцессы и бронхоэктазы. Часто у таких больных отмечается запах плесени изо рта, в мокроте видны зеленовато-серые комочки или хлопья, содержащие мицелий гриба. В полостях при рентген- исследовании обнаруживается тень в полости в виде шара, окруженного венчиком газа в виде полумесяца.

Симптомы хронического некротического легочного аспергиллеза (ХНЛА)

ХНЛА – наиболее редкая и трудно диагностируемая форма заболевания. Легочный аспергиллез приобретает хроническое течение у иммунокомпетентных лиц с нарушенными механизмами местной защиты. Плесневые грибы обладают способностью прорастать стенки бронхов и сосудов, проникают в глубину легочной ткани, поселяются в легочных полостях. Процесс сопровождается некрозом тканей, воспалением сосудов, тромбозами, образованием гранулем. Локальные поражения бронхов характеризуются развитием гранулематозного бронхита. Густая слизистая мокрота с серовато-зеленого цвета комочками или хлопьями — основной симптом заболевания. Слизь может обтурировать бронх, что приводит к развитию ателектазов. Возможно развитие специфического процесса в культе бронха после пульмонэктомии.

Симптомы хронического диссеминированного («милиарного») легочного аспергиллеза

Данная форма заболевания развивается при вдыхании массивных доз спор аспергилл с последующим поражением обширных участков легких.

Симптомы хронической деструктивной пневмонии

При прогрессировании заболевания процесс с бронхов переходит на легочную ткань, где медленно развивается аспергиллезная пневмония. Чаще грибковое воспаление затрагивает верхние доли легких. Из-за клинической схожести заболевания с туберкулезом аспергиллезную пневмонию называли «псевдотуберкулезом». Кашель с мокротой, иногда кровохарканье (10% случаев), боли в грудной клетке (затрагивается плевра) — основные симптомы заболевания. Отличительной особенностью хронических деструктивных пневмоний является отсутствие лихорадки и выраженной интоксикации. Хроническую деструктивную пневмонию следует отличать от гистоплазмоза, хронической гранулематозной болезни, ВИЧ-инфекции.

Рис. 11. Хроническая деструктивная аспергиллезная пневмония, истончение плевры, очаги диссеминации, множественные абсцессы.

Рис. 12. Аспергиллезная пневмония, хроническое течение.

Признаки и симптомы аспергилломы

В результате заселения полостей в легких формируется аспергиллома. Полости могут быть сформированы в результате туберкулеза, бронхоэктатической болезни или гистоплазмоза. Аспергиломмы располагаются также в кистах легких и эмфизематозных полостях. Субстратом для питания грибов являются некротизированные ткани. Аспергиллома представляет собой шарообразную массу, состоящую из переплетенных нитей мицелия, детрита, слизи и клеточных элементов. Образование располагается внутри капсулы шаровидной или овальной формы, от стенок которой отделяется воздушной прослойкой в виде полумесяца. В стенку полости аспергиллы не внедряются. Эндотоксины аспергилл и протеолитические ферменты могут разрушать сосуды, вызывая легочное кровотечение, которое нередко приводит к гибели больного. Тромбозы приводят к появлению участков некроза с последующим формированием инвазивного или хронического некротизирующего аспергиллеза. Возможно латентное течение аспергилломы.

Диагноз аспергилломы устанавливается на основании рентген-исследования, микроскопии и посевов мокроты, гистологического исследования биопсийного материала и реакции преципитации, которая обладает 95% чувствительностью.

Консервативным путем аспергиллому излечить невозможно. При повторных кровотечениях и возникновении аспергиллезных пневмоний показана резекция легких.

Рис. 13. На рентгенограмме (слева) и СКТ (справа) в полости видна тень шаровидной формы с воздушной прослойкой в виде серпа или полумесяца.

Рис. 14. Макропрепарат. Аспергиллома обнаружена у ребенка с лейкемией на вскрытии.

Аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА)

Бронхолегочный аллергический аспергиллез развивается в ответ на аллергены спор грибов Аспергилл (чаще всего Aspergillus fumigatus). В ряде случаев у больных развивается аллергический альвеолит. Подвержены заболеванию лица с наследственной IgE-опосредованной атопией (гиперчувствительность I типа). У них при контакте с обычными аллергенами внешней среды вырабатывается повышенное количество антител — IgE. Споры малых размеров (1 — 2 мкм) проникают в периферические отделы легкого, аллергены в данном случае вызывают аллергический альвеолит. Крупные споры (10 — 12 мкм) заселяются в проксимальных отделах бронхов, становятся причиной развития бронхолегочного аллергического аспергиллеза.

Предрасположены к заболеванию в первую очередь, больные с аллергическим ринитом, синуситом, гормонозависимой бронхиальной астмой (10 — 15% случаев), муковисцидозом (7% случаев), лица длительно применяющие глюкокортикоиды.

Патогенез. Споры грибов проникают в бронхи ингаляционным путем (при вдыхании), колонизируют слизистую оболочку и вызывают локальное воспаление. Они хорошо прорастают при температуре тела человека, их количество быстро увеличивается. Аллергены, постоянно поступающие в ткани, вызывают иммунологические повреждения и обструкцию дыхательных путей. Бронхи расширяются и заполняются густой слизью, содержащей гифы грибов. В паренхиме легких образуются гранулемы с некрозом. Альвеолы утолщаются. В биоптатах легких определяется преимущественно мононуклеарная инфильтрация с присутствием эозинофилов.

Признаки и симптомы. У больных появляются слабость, головная и боль в груди, кашель приступообразный с выделением мокроты коричневого цвета в виде слепка бронхов, одышка и кровохарканье (в 50% случаев). В легких прослушиваются сухие хрипы. Прогноз серьезный. У больных в легких развиваются тяжелые деструктивные процессы.

Диагностика. Диагностика бронхолегочного аллергического аспергиллеза основана на следующих критериях:

• наличие у больного аллергическим ринита, синусита, гормонозависимой бронхиальной астмы, муковисцидоза, факта длительного применения глюкокортикоидов;
• наличие в легочной ткани персистирующих или транзиторных инфильтратов;
• выявление бронхоэктазов при бронхоскопии;
• выявление гиф грибов в мокроте;
• положительные кожные пробы с антигеном к Aspergillus fumigatus;
• повышенное (более 500 в мм 3) эозинофилов в периферической крови;
• высокий (более 1000 нг/мл) уровень общего иммуноглобулина Е;
• выявление преципитирующих антител;
• выявление специфических IgE и IgG к Aspergillus fumigatus;
• выделение культуры грибов из промывных вод бронхов и мокроты;
• наличие у больных центральных бронхоэктазов.

У больных с бронхолегочным аллергическим аспергиллезом снижается жизненная емкость легких. У 80% больных выявляются центральные, реже проксимальные мешотчатые бронхоэктазы, в которых отмечается рост грибов, что является постоянным источником антигенов. В 85% случаев выявляются легочные инфильтраты. Они часто непостоянные, локализуются в верхних отделах, одно- или двухсторонние. При прогрессировании заболевания развивается фиброз легочной ткани («сотовое легкое»).

Лечение.

1. Глюкокортикостероидные препараты: Преднизолон.
2. : Интраконазол, Вориконазол, Натамицин.
3. Симптоматическая терапия: бронходилятоторы, удаление густой мокроты из бронхов с помощью фибробронхоскопии.

Рис. 15. Поражение грибами аспериллами слизистой оболочки бронха.

Рис. 16. Легочные инфильтраты (фото слева) и мешотчатые бронхоэктазы (фото справа).

Поражение аспергиллезом других органов

Регистрируются локальные случаи поражения органов, имеющих контакт со внешней средой: носа и носовых пазух, слухового прохода, глаз, кожи и ногтей.

При диссеминации грибов поражаются внутренние органы. Аспергиллез при этом имеет тяжелое течение с риском развития дыхательной, печеночной и почечной недостаточности. Аспергиллы поражают центральную нервную систему, желудочно-кишечный, сердце, кости, лимфатические узлы.

Внутренние органы чаще поражают грибы Aspergillus fumigatus, открытые полости тела чаще колонизируют Aspergillus niger и Aspergillus terreus.

Аспергиллез наружного слухового прохода

Признаки и симптомы. Аспергиллезный отомикоз протекает с симптомами зуда и боли в слуховом проходе. Выделения из уха обильные, зеленоватой окраски, часто происходят ночью. На подушке можно заметить влажные пятна (гриб обладает способностью усваивать альбуминаты из секрета тканей). Отмечается сужение слухового прохода за счет инфильтрации кожи. На стенках прохода появляются наложения, имеющие серую окраску, снимаются с трудом, после их снятия остается кровоточащая поверхность. Часто микотическим воспалением затрагивается барабанная перепонка. При неблагоприятном течении патологический процесс может распространиться на надкостницу и кость (остеомиелитическое поражение).

После оперативных вмешательств может развиться отит среднего уха. Процесс протекает упорно. Гноетечение, воспаление и зуд наружного слухового прохода, чувство заложенности, снижение слуха и головная боль — основные симптомы заболевания.

Диагностика. Диагностика аспергиллезного отомикоза основана на данных анамнеза, клинических проявлениях, данных микроскопического исследования и выделение грибов на питательных средах. Проводятся кожно-аллергические пробы и ПЦР.

Лечение. Противогрибковые препараты при заболевании применяются местно. В тяжелых случаях показана системная противогрибковая терапия. Очистка уха является обязательным условием успешной терапии.

Рис. 17. Аспергиллез наружного слухового прохода.

Аспергиллез носа и придаточных пазух

Признаки и симптомы. Аспергиллез носа и придаточных пазух чаще регистрируется у иммунокомпетентных лиц молодого возраста с аллергическим ринитом, бронхиальной астмой, полипами в носу или частыми головными болями.

Аспергиллезный ринит протекает по типу вазомоторного ринита. Выделения из носа содержат коричневатого цвета корки и пленки с неприятным запахом. При осмотре (риноскопии) слизистая отечна. При хроническом течении отмечается ее гиперплазия, появляются полипы, кровоточащие грануляции. В некоторых случаях регистрируется перфорация носовой перегородки.

При аспергиллезных синуситах чаще поражаются гайморовы пазухи. У больных с нормальным иммунитетом регистрируются неинвазивные формы заболевания. При неинвазивном синусите в полости пазухи носа появляется образование шаровидной формы (мицетома, аспергиллома), состоящее из сплетения мицелия гриба. Мицетома имеет крошащуюся консистенцию, гетерогенную на КТ структуру. В таком случае достаточно выскабливания с последующим дренированием пазух.

При иммунодефиците регистрируются инвазивные формы синусита. Грибы прорастают стенки полости, разрушают кости лица, проникают в глазницу и головной мозг.

Боли в проекции синуса, отек слизистой носа, затрудненное дыхание, выделения из носа, имеющие неприятный запах, носовые кровотечения и изъязвления слизистой носа — основные симптомы заболевания. В ряде случаев заболевание длительно протекает бессимптомно.

Диагностика. Диагностика заболевания основана на данных микроскопического, гистологического и рентгенологического методов исследования. При аспергиллезе на КТ можно определить объемное плотное образование с обызвествленными включениями, состоящими из солей сульфата кальция и фосфатов. При инвазионном росте гриба определяется деструкция костных образований.

Рис. 18. Аспергиллома в клиновидной пазухе носа (фото слева). Грибковый синусит (фото справа).

Рис. 19. Объемное плотное образование (аспергиллома) в гайморовой пазухе.

Симптомы аспергиллезного тонзиллита

Аспергиллезный тонзиллит возникает на фоне хронического неспецифического воспаления миндалин, часто при их травме (например костью). Чаще поражается одна миндалина. Сильные боли в горле, иррадиирующие в ухо — основной симптом заболевания. При осмотре на миндалине можно видеть серого, коричневого или желтоватого цвета налеты, при снятии которых обнажается эрозированная поверхность. Часто налеты переходят на небные дужки. Аспергиллы могут мигрировать и поражать другие органы.

Симптомы аспергиллеза глаз

Аспергиллез глаз может быть первичным и вторичным. При вторичном эндофтальмите грибы проникают в глазницу гематогенным путем, в 17% случаев — из придаточных пазух носа. Заболевание проявляется язвенным блефаритом, дакриоциститом, кератитом, конъюнктивитом, кератитом поверхностным или глубоким. В некоторых случаях развивается панофтальмит и тромбоз сосудов. При вовлечении в патологический процесс глазницы регистрируются отек, птоз, экзофтальм и поражение черепно-мозговых нервов.

Диагностика заболевания проводится с помощью биопсии, гистологического исследования, КТ и МРТ. При аллергической форме заболевания прогноз благоприятный. У лиц с иммунодефицитом заболевание протекает тяжело и имеет негативный прогноз.

Рис. 20. На фото аспергиллез глаз (кератомикоз).

Признаки и симптомы аспергиллеза кожи

Первичный аспергиллез кожи встречается редко. Обычно поражаются травмированные участки кожи. У людей со сниженным иммунитетом аспергиллез развивается в местах расположения внутривенных катетеров, хирургических ран, ожогов и в области окклюзионных повязок. Заболевание характеризуется развитием язвенного или абсцедирующего дерматита, появлением красных некротических пятен или пузырей с геморрагическим содержимым.

Рис. 21. На фото аспергиллез кожи кисти руки и стопы.

Аспергиллез ногтей

Аспергиллез ногтей чаще возникает как осложнение банального онихомикоза. Каналы, которые появляются в процессе развития грибкового поражения ногтей представляют хорошее убежище для существования и размножения плесневых грибов, в том числе аспергилл, которые широко распространены в окружающей среде. Одними противогрибковыми препаратами пораженный ноготь не излечить. Необходимо периодически размягчать ноготь с помощью урепластов с последующим удалением пораженных зон, в том числе с помощью аппаратной обработки.

Рис. 22. Аспергиллез ногтя. Отмечается утолщение костной пластины, посередине ее проходит полоса черного цвета (фото слева). На фото справа хорошо виден подногтевой канал, стенки которого покрыты черным налетом.

Септическая форма аспергиллеза

При гематогенном распространении аспергиллы поражают многие внутренние органы и ткани, что приводит больного к гибели. Признаки и симптомы заболевания:

• При поражении желудочно-кишечного тракта развивается аспергиллезный эзофагит, эрозивный гастрит, энтероколит, перитонит. Тошнота, рвота, жидкий стул пенистого характера, запах плесени изо рта — основные симптомы заболевания. В фекалиях определяется огромное количество аспергилл.
• Грибковое поражение печени нередко приводит к развитию цирроза органа.
• При поражении центральной нервной системы в головном мозге образуются множественные абсцессы, развивается менингит, появляются субарахноидальные кровоизлияния. Аспергиллезный энцефалит и менингит часто заканчивается гибелью больного.
• При поражении сердца регистрируются эндокардит, миокардит и перикардит.
• При проникновении аспергилл в кости развивается аспергиллезный остеомиелит.
• В лимфатических узлах развивается аспергиллезный грануломатозный процесс.

Рис. 23. Скопления мицелия и органов плодоношения гриба Аспергилл под микроскопом.

Лечение аспергиллеза

Аспергиллез является серьезным грибковым заболеванием. Его диагностикой и лечением занимаются только врачи в амбулаторных условиях или условиях стационара. Госпитализации подлежат лица с тяжелым течением заболевания. Успех излечения зависит, в первую очередь, от быстроты диагностики и незамедлительного, пусть даже агрессивного, лечения. Противогрибковый препарат Амфотерицин до последнего времени был препаратом выбора при лечении аспергиллеза. В настоящее время применяются также новые препараты — Вориконазол и Капсофунгин .

При сочетанной инфекции (грибы + бактерии) применяются антибактериальные препараты широкого спектра действия. Наряду с этим для лечения микоза используются средства патогенетической и симптоматической терапии. Немаловажное значение имеет нормализация иммунного статуса больного.

Лечение легких форм аспергиллеза

При лечении легких форм микозов применяются такие противогрибковые препараты, как Амфоглюкамин (Амфотерицин + Меглюмин), Микогептин в таблетированной форме и Интраконазол . Курсы короткие и повторные по 10 — 20 дней 4 — 6 раз в сутки.

Лечение тяжелых форм аспергиллеза

При лечении тяжелых форм аспергиллеза применяются Вориконазол и Амфотерицин В . По показаниям проводится хирургическая санация очагов поражения. Эффективность лечения инвазивного аспергиллеза составляет около 35%.

Амфотерицин применяется внутривенно и в виде ингаляций. При выраженном токсическом действии препарата его можно заменить липосомальной формой препарата — Амбизин или Амфолип .

Вориконазол является препаратом первой линии при лечении аспергиллеза. Его применение более эффективно и безопасно, чем Амфотерицином В.

Капсофунгин применяется при резистентности грибов к Амфотерицину В, липидным формам Амфотерицина и Интраконазолу. Препарат переносится хорошо.

При лечении аспергиллеза применяется Интраконазол . Он является препаратом второго ряда. Применяется только после стабилизации микотического поражения и продолжается до стойкого купирования всех признаков заболевания. Его назначение оправдано в период цитотоксической терапии (вторичная профилактика аспергиллеза).

Флуцитозин применяется в сочетании с основными противогрибковыми препаратами при поражении головного мозга, так как он обладает проникающей способностью в спинномозговую жидкость.

Дозировка противогрибковых препаратов и длительность лечения устанавливается индивидуально. Флуконазол по отношению к грибам рода аспергиллус неактивен.

Лечение аллергического бронхолёгочного аспергиллеза

При лечении аллергического бронхолёгочного аспергиллёза показано применение коротких курсов оральных кортикостероидных препаратов, например Преднизолон в дозе 0,5 — 1,0 мг/кг в день. С целью профилактики развития аспергиллеза назначается Интраконазол по 200 мг 2 раза в день.

Лечение аспергилломы

Аспергилломы лечатся только хирургическим путем с обязательным назначением противогрибковых препаратов до и после хирургического вмешательства.

Лечение локальных форм аспергиллеза

При лечении аспергиллеза ЛОР-органов и глаз ведущее место занимает местное лечение. Противогрибковые препараты применяется в виде мазей, кремов и капель обязательно в сочетании с ферментами и антисептиками.

Любое заболевание органов, относящихся к системе дыхания, в том числе и инвазивный аспергиллез легких, усложняют жизнь человека, делая ее неполноценной. Провокатором болезни выступает грибковая инфекция, заболевание протекает тяжело и неприятно.

Болезнь распространена повсеместно, очень часто является причиной смерти людей, болеющих СПИДом. Возбудителем заболевания являются плесневые грибки. Содержатся возбудители болезни практически повсюду, в почве домашних растений, в воде, старых книгах и журналах, матрасах и подушках, вентиляционных системах.

Возбудителем аспергиллеза легких являются плесневелые грибки

Заражение инвазивным аспергиллезом происходит очень просто, так как человеку достаточно всего лишь вздохнуть и ядовитые споры грибка и они попадают в организм.

Сначала болезнь поражает только легкие, но далее распространяется в лимфатическую систему, и через кровь разносит вредоносные бактерии по всем органам человека.

У каждого человека заболевание протекает по-своему, поэтому врачам до сих пор не удалось установить время протекания его инкубационного периода. Если болезнь не лечить, то она может привести к серьезным осложнениям и даже смерти.

Также в медицине выделяют ряд факторов, способствующих развитию разновидностей инвазивного и диссеминированного аспергиллеза:

1. Бронхиальная астма.
2. Операции на органах дыхания.
3. ВИЧ и СПИД.
4. Курение.
5. Генетическая предрасположенность.
6. Ожог легких.
7. Сахарный диабет.
8. Чрезмерное употребление алкоголя.
9. Опухолевые заболевания.

Помимо вышеперечисленных факторов, имеются еще некоторые, которые способствуют заболеванию. Следует понимать, что болезнью заразиться можно где угодно и когда угодно, основным фактором, способствующим заражению и развитию, является ослабленный иммунитет.

Симптомы заболевания

Как и другие заболевания, инвазивный легких имеет свои симптомы и признаки, он проявляются в нескольких формах. Аллергическая форма болезни имеет следующие признаки:

1. Кашель, в котором могут присутствовать сгустки крови или слизи.
2. Повышенная температура тела.
3. Если пациент болен бронхиальной астмой, то ее протекание становится заметно хуже.

Другая форма болезни сопровождается грибковыми массами и проявляется следующим образом:

1. Дыхание со свистом.
2. Удушливый кашель со сгустками крови.
3. Истощение.
4. Вялость, слабость.

Инвазивный аспергиллез легких

Третья форма болезни является запущенной, именно при ней грибковая инфекция начала хозяйничать не только в легких, но и в других органах человека, попав в них через кровь. Она проявляется так:

1. Высыпания.
2. Одышка.
3. Носовые кровотечения.
4. Высокая температура тела.
5. Кашель с кровью.
6. Боли в области грудной клетки.

На основании вышеперечисленных симптомов можно увидеть, что главным признаком болезни является затяжной с примесью слизи или крови кашель. Такого рода кашель уже свидетельствует не об обычной простуде и требует немедленной консультации специалиста.

Такие же симптомы также наблюдаются и при , потому важно идентифицировать данное заболевание.

Особенности развития заболевания

Каждая болезнь имеет свои особенности протекания и развития, как и данное заболевание не является исключением. Патологические процессы в организме человека могут начаться после того, как он вдохнет возбудителя инфекции, то есть споры плесневелых грибков или они попадут в него через раны.

Стоит понимать, что болезнь, как правило, развивается и приобретает тяжелый характер течения у тех людей, иммунитет которых сильно ослаблен. Поэтому часто данным заболеванием страдают ВИЧ-инфецированные и больные СПИДом люди.

Проникнув в организм человека, грибок начинает строить колонии, причем не только на тканях внутренних органов, но и забираясь внутрь самих органов.

Также человек может являться носителем данной инфекции, но при этом не болеть, болезнь начинает развиваться только при снижении иммунитета, поэтому за своим здоровьем нужно тщательно следить и всячески его поддерживать.

Диагностика

Итраконазол капсулы

Для начала врач слушает пациента, задает ему вопросы о хронических болезнях, которыми он может страдать, специфике его деятельности, чтобы выяснить, не трудится ли человек на вредном производстве, не лечится ли он какими-либо медицинскими препаратами в настоящее время.

Далее на анализ берется мокрота пациента. Делается биохимический анализ крови, биопсия или гистология частиц легких, рентген легких, бронхоскопия, МРТ. Совсем не обязательно, что врач будет прибегать ко всем методам, способным выявить болезнь, иногда бывает достаточно для постановки диагноза анализа мокроты и анализа крови.

Лечение

Лечение болезни проходит при помощи медикаментозных препаратов, иногда требуется стационарное лечение . Важно понимать, что инвазивный аспергиллез и народные средства являются несовместимыми. Мало того, что народные методы не способны излечить болезнь, так они могут еще и усугубить ее течение. К сборам разнообразных трав при лечении кашля любой этимологии стоит относиться очень внимательно и лучше проконсультироваться с врачом перед их применением.

Лечение болезни сопровождается приемом мультивитаминных комплексов, направленных на повышение иммунитета, противогрибковых препаратов (итраконазол, вориконазол, флуконазол), противомикозных и противовоспалительных средств (при поражении кожных покровов), кортикостероидов.

Так как все вышеперечисленные лекарственные препараты имеют множество побочных эффектов, то терапия при помощи их должна назначаться врачами – терапевтом, пульмонологом и лором.

Не во всех случаях от болезни можно избавиться, принимая медикаменты, иногда требуется хирургическое вмешательство. Операция сводится к тому, что пациенту удаляют часть органа, пораженного грибковой инфекцией. Разумеется, болезнь лечится оперативным методом только в случае крайней необходимости.

На основании вышесказанного можно придти к выводу, что заболевание является весьма опасным и иногда имеет смертельный исход . Также могут наблюдаться такие осложнения как разрушение костей черепа, тяжелое кровотечение, распространение инфекции по всему организму.

Флуконазол

Заболевание является одним из тех, перед которым сложно применить меры профилактики. Особенно за профилактикой нужно следить тем людям, у которых серьезно ослаблен иммунитет. Для того, чтобы уничтожить аспергилл в воздухе нужно оснащать жилые помещения специальными вентиляционными системами, очищать потоки воздуха. В доме людей, имеющим слабый иммунитет лучше не держать комнатные растения, так как они могут послужить прибежищем для размножения плесневелых грибков.

Не стоит забывать о тщательной дезинфекции помещений при помощи специальных обеззараживающих средств.

Также эффективными мерами профилактики является ношение защитных масок или респираторов. Болезнь является крайне тяжелой, поэтому лучше предотвратить ее, чем лечить. Приведенные в пример методы профилактики, если их соблюдать тщательно, помогут уберечься от заболевания.

Вконтакте

Грибы рода Аспергилла распространены в окружающей среде на органическом материале (в том числе домашние цветы, огородная земля и даже кора новогодних елей). Выявлено более 100 их видов. У человека заболевание вызывают виды фумигатус, нигер, реже флавус и клаватус. Споры грибка попадают в организм при дыхании. Аспергиллы вызывают у человека разнообразные заболевания, начиная от аллергических реакций и заканчивая системным поражением сосудов. Но чаще всего они повреждают легкие, формируя одну из 4 форм патологии:

• аллергический бронхолегочный аспергиллез;
• хроническая некротизирующая пневмония;
• аспергиллома;
• инвазивный аспергиллез.

У пациентов с ослабленным иммунитетом грибки распространяются по кровеносным сосудам за пределы легких, вызывая поражение глаз (эндофтальмит), эндокардит и абсцессы в миокарде, почках, селезенке, мозге, костях и мышцах.

Аллергический бронхолегочный аспергиллез – реакция повышенной чувствительности, развивающаяся в ответ на размножение в вида фумигатус. Болезнь часто возникает на фоне и . Нередко болезни сопутствует аспергиллезное поражение носовых пазух, то есть синусит. В более редких случаях грибки вызывают гранулематоз бронхов и .

Аспергиллома в легких

Аспергиллома представляет собой округлое скопление грибковых тел (мицетому), которая развивается в ранее существовавшей полости легких. Такое полостное образование может стать исходом , , , муковисцидоза и (пузырей). Шар может передвигаться внутри полости и вызывать кровохарканье, но за ее пределы возбудители не распространяются.

Хроническая некротизирующая пневмония – медленно текущий процесс у людей с угнетением иммунитета, вызванным, например, туберкулезом, алкоголизмом или длительной терапией глюкокортикостероидами. Это редкая патология, и она обычно долго остается недиагностированной, вызывая прогрессирующее поражение легочной ткани с формированием инфильтратов (уплотнений) и полостей.

Инвазивный туберкулез – быстро прогрессирующая, часто смертельная инфекция, которая возникает у людей с тяжелым подавлением иммунитета: после трансплантации костного мозга или других органов, при выраженной нейтропении, а также во время СПИДа. Процесс сопровождается повреждением стенок кровеносных сосудов, в результате чего формируются клиновидные инфильтраты, нередко затрагивающие плевру и брюшную полость. Очаги поражения начинают распространяться по сосудам на мозг и другие органы.

Причины и факторы риска

При попадании спор грибка в бронхи здорового человека заболевание не развивается.

Причины развития аспергиллеза:

• Бронхиальная астма и муковисцидоз, при которых мокрота становится вязкой, в сочетании с аллергической реакцией на аспергиллы.
• Генетическая предрасположенность, обусловленная наличием HLA-DR2.
• альвеолит и перенесенная операция на грудной клетке в сочетании со сниженным иммунитетом, что вызвано длительным приемом глюкокортикостероидов, алкоголизмом, системными заболеваниями соединительной ткани или гранулематозом Вегенера.
• Ослабленный иммунитет, связанный со снижением числа нейтрофильных лейкоцитов в крови и лечением глюкокортикостероидами. Это пациенты, перенесшие трансплантацию органов, получавшие химиотерапию по поводу злокачественных болезней крови (лейкозов, лимфом), дети с хроническим гранулематозом, а также пациенты с ВИЧ-инфекцией на поздней стадии.

Механизм развития

Аспергиллез крайне редко встречается у людей с нормальным иммунитетом. Болезнь чаще всего вызывает вид фумигатус, который больше других приспособлен к размножению при температуре человеческого тела.

Защита организма от вдыхаемых спор включает слизистый слой на поверхности бронхов и движение ресничек мерцательного эпителия. Иммунные клетки – макрофаги и нейтрофилы – захватывают и уничтожают грибок. Однако микроорганизм выделяет токсичные вещества, губительно действующие на эти клетки. Кроме того, принимаемые глюкокортикоиды также ухудшают функцию макрофагов и нейтрофилов.

При иммунодефиците, вызванном, например, ВИЧ-инфекцией, количество нейтрофилов закономерно снижается. Грибки начинают бесконтрольно размножаться в легочной ткани, заселяя имеющиеся полости или прорастая в кровеносные сосуды.

Распространенность

Хотя аллергия на грибки, выявляемая с помощью кожных проб, присутствует у 25% больных астмой и у 50% пациентов с муковисцидозом, заболевание у них развивается гораздо реже. Аллергический легочный аспергиллез имеется у 0,25 – 0,8% людей с астмой и приблизительно у 7% пациентов с муковисцидозом. При стероид-зависимой астме или наличии центральных распространенность болезни достигает 10%.

Больные с лейкозами, получающие интенсивную химиотерапию, являются частыми жертвами аспергиллеза

Инвазивный аспергиллез встречается у 5 – 13% реципиентов костного мозга, у 5 – 25% пациентов после трансплантации сердца или легких, и у 10 – 20% больных, получавших интенсивную химиотерапию при лейкозе.

Аспергиллома встречается у 17% больных с .

Частота развития некротизирующей пневмонии неизвестна. Часто она обнаруживается только на вскрытии, но не всегда удается определить именно грибковую природу заболевания. Однако известно, что это редкая патология.

Прогноз и осложнения

При сохраненной или слегка нарушенной прогноз аллергического аспергиллеза благоприятный. Однако при продолжающемся приеме глюкокортикостероидов в легких начинаются процессы фиброза (рубцевания) и развивается

Прогноз у пациентов с инвазивным аспергиллезом плохой. До 60% из них могут быть чувствительны к противогрибковой терапии. Однако она незначительно снижает смертность, так как сохраняется тяжелое основное заболевание и потребность в глюкокортикоидах.

Если у больного имелся хороший ответ на лечение антигрибковыми препаратами, то при последующих курсах иммунодепрессантов, необходимых для терапии основного заболевания, риск рецидива болезни составляет 50%.

Если аспергиллез поразил нервную систему, смертность составляет 100%, также как и при грибковом эндокардите без своевременного хирургического вмешательства.

Смертность при инвазивном аспергиллезе составляет 30 – 95%. При некротизирующей пневмонии летальность достигает 100% из-за ее плохой прижизненной диагностике. Однако при своевременном лечении этот показатель снижается до 10 – 40%.

Прогноз аспергилломы зависит от тяжести вызываемого ею .

Осложнения аспергиллеза легких:

• ателектаз легких;
• утяжеление течения астмы, увеличение потребности в ингаляциях гормонов;
• распространенные бронхоэктазы;
• фиброз легких и дыхательная недостаточность;
• тяжелое ;
• поражение других органов (мозга, почек, сердца) с развитием полиорганной недостаточности.

Симптомы аспергиллеза

Четыре наиболее распространенных проявления аспергиллеза легких имеют совершенно разные клинические проявления и симптомы.

Аллергический бронхолегочный аспергиллез

Заболевание возникает при аллергии на грибки у больных астмой или муковисцидозом. Оно вызывает лихорадку и появление очагов в легких, которые не реагируют на обычные антибиотики.

Симптомы:

• частый ;
• выделение слизистых пробок, по форме напоминающих слепки бронхов;
• кровохарканье;
• учащение приступов астмы, снижение ;
• гнойные выделения из носа и боль в лицевой области (признаки синусита).

Аспергиллома

Патология может быть обнаружена случайно при на фоне кавернозного туберкулеза, саркоидоза или других некротических заболеваний. У больных с ВИЧ-инфекцией она может возникать в полостях, оставшихся после перенесенной пневмоцистной пневмонии. У 40% больных аспергиллома вызывает кровохарканье, которое может быть массивным и угрожать жизни. Другие симптомы – кашель и лихорадка.

Хронический некротизирующий легочный аспергиллез

Болезнь проявляется как длительно текущая пневмония, не реагирующая на лечение антибиотиками. Она прогрессирует и в течение нескольких недель или месяцев приводит к распаду легочной ткани. Основными заболеваниями часто являются ХОБЛ или алкоголизм, поэтому симптомы – лихорадка, кашель, ночная потливость и потеря веса.

Инвазивный аспергиллез

Симптомы инвазивного аспергиллеза:

• лихорадка;
• кашель;
• иногда кровохарканье.

О риске этого заболевания нужно помнить после пересадки органов, особенно легких, костного мозга и сердца, а также при лечении лейкоза, лимфомы и ХОБЛ.

Внешние признаки всех форм аспергиллеза неспецифичны. Это могут быть хрипы в легких, трудно отделяемая мокрота в виде слепков бронхов, наличие крови в мокроте, одышка, синюшность кожи.

Дифференциальная диагностика

Аспергиллез – болезнь-хамелеон. Она должна быть обязательно исключена при поражении корней легких, образования полостей или рубцовых изменений в них неясного происхождения.

Список заболеваний, с которыми проводится дифференциальная диагностика, обширен:

• острый респираторный дистресс-синдром;
• гранулематоз Вегенера;
• трансплантация органов;
• другие легочные микозы;
• мицетома;
• абсцесс миокарда;
• нокардиоз;
• вирусная .

Диагностика

Диагностика аспергиллеза проводится с применением лабораторных и инструментальных исследований.

Лабораторная диагностика

Аллергический бронхолегочный аспергиллез сопровождается такими лабораторными изменениями:

• положительная на аллергены грибка вида фумигатус;
• повышение уровня общего IgE сыворотки более 1000 МЕ/дл;
• положительная реакция на антитела к аспергиллам – IgG, IgA, IgM.

Дополнительным признаком является получение колоний грибка при культивировании , биопсийного материала или бронхоальвеолярной жидкости больного на питательной среде. Положительный результат в 95% случаев означает наличие заболевания.

Однако грибки из мокроты выделяются лишь у 8 – 34% больных, а из бронхоальвеолярного смыва – в 46 – 62% случаев, поэтому отрицательный результат не означает отсутствия болезни.

Основной компонент клеточной стенки аспергилл – галактоманнан. Это вещество необходимо определять в крови каждую неделю у больных после трансплантации костного мозга или длительной нейтропении. При уменьшении этого показателя в динамике также можно судить о хорошем эффекте противогрибковой терапии.

В 93% случаев выявить заболевание позволяет сочетание исследования уровня галактоманнана и ПЦР аспергилл. Положительная реакция свидетельствует именно об аспергиллезе в 97% случаев.

Визуализирующие исследования

Аллергический аспергиллез вызывает разнообразные рентгенологические изменения в легких – от краткосрочных инфильтратов до бронхоэктазов. Иногда формируется инфильтрат особого вида, который сравнивают с гроздью винограда или рукой в рукавице.

Расширенные, заполненные мокротой бронхи при аспергиллезе

Более полезна , которая выявляет расширенные бронхи, заполненные слизью. Также обнаруживаются участки ателектаза – спадения легочной ткани.

При аспергилломе в существовавшей ранее полости обнаруживается плотная масса, обычно в верхней доле, над которой виден темный «полумесяц» воздуха. При изменении положения тела пациента эта масса смещается. При этом также более информативна компьютерная томография.

При инвазивном аспергиллезе выявляются разнообразные изменения в зависимости от тяжести процесса:

• одиночные или множественные узелки;
• полости;
• инфильтраты;
• односторонние, двусторонние или диффузные изменения.

Инструментальные процедуры

При бронхиальном аллергическом аспергиллезе расширенные, заполненные слизью бронхи иногда походят на объемное образование, и тогда пациенты подвергаются тонкоигольной аспирационной биопсии. Если аспергиллез наблюдается в связи с хроническим легочным поражением, то больному выполняют трансбронхиальную или открытую биопсию. В любом случае перед таким вмешательством необходимы кожные тесты на гиперчувствительность к Аспергиллам. Их отрицательный результат исключает аспергиллез.

При инвазивном туберкулезе могут быть полезны:

• пункционная или открытая биопсия легкого.

Открытая биопсия может быть проведена малоинвазивным видео-торакоскопическим доступом.

Лечение

В зависимости от вида болезни используются разные методы ее лечения.

• аллергический бронхолегочный аспергиллез требует назначения системных глюкокортикоидов (не ингаляций), например, итраконазола; также назначается противогрибковый антибиотик гризеофульвин и моноклональные анти-IgE-антитела (омализумаб);
• лечение аспергилломы начинают при появлении кровохарканья или других симптомов; используется хирургическое удаление, прием итраконазола, эмболизация соответствующей бронхиальной ветви;
• при хроническом некротизирующем легочном аспергиллезе назначается длительный курс итраконазола, вориконазола, гризеофульвина, амфотерицина, одновременно проводят терапию для укрепления иммунитета; если образование небольшое, но не реагирует на лекарства, показана операция;
• при инвазивном легочном аспергиллезе пытаются снизить угнетение иммунитета (назначаются различные факторы роста иммунных клеток, снижается интенсивность применения глюкокортикоидов), а также назначают новейшие противогрибковые средства: вориконазол (препарат выбора), позаконазол, изавуконазол, амфотерицин, каспофунгин.

Хирургическое лечение показано в таких ситуациях:

• эндоскопическая хирургия носовых пазух при аспергиллезном синусите;
• массивное кровохарканье при аспергилломе;
• локализованное поражение, не отвечающее на массивное лечение медикаментами.

Профилактика

Ученые многих стран призывают быть более внимательными к проблеме аспергиллеза, так как заболеваемость им растет.

Инвазивный аспергиллез часто приводит к смерти пациента, и единственный способ избежать этого – профилактика. Она заключается в создании стерильных условий для больных, перенесших трансплантацию, тщательную очистку воздуха в больничных палатах. Дополнительно пациентам с высоким риском грибковой инфекции профилактически назначается флуконазол или, что лучше, позаконазол. У детей с этой целью применяется итраконазол.

Последующее наблюдение

После выписки больных с аспергиллезом они сдают анализ на IgE в крови (антитела к аспергиллам) каждые 3 месяца во время ремиссии заболевания и каждый 1 – 2 месяца – при обострении. Это позволяет оценить эффект лечения. Кроме того, до 35% обострений протекают бессимптомно, и анализы помогают вовремя их распознать.

При повышении уровня IgE назначается рентгенография легких, при необходимости начинается лечение итраконазолом.

Такое лечение может занять несколько недель. Оно проводится до полного исчезновения клинических симптомов и рентгенологических признаков заболевания.

Аспергиллез: видео

Аспергиллез легких – заболевание, вызванное различными видами плесневых грибков рода Aspergillus. Это один из самых распространенных микозов, поражающих легкие.

Патогенные грибки данного рода способны вызывать различающиеся по клинической картине и прогнозу болезни легких, которые возникают у разных контингентов больных и требуют различных подходов к диагностике и лечению. Наиболее часто встречающимися среди них являются инвазивный, хронический некротизирующий аспергиллез легких, аллергический бронхолегочный аспергиллез и аспергиллома.

Предрасполагающие факторы

Аспергиллез - заболевание грибковой природы, один из распространенных микозов, поражающих легкие.

Аспергиллы широко распространены в природе. Они обладают большой биохимической активностью, образуют различные ферменты, некоторые из них способны вырабатывать эндотоксины и оказывать аллергизирующее действие на организм. Их можно обнаружить в:

• почве,
• зерне,
• муке,
• сене,
• домашней пыли.

Заражение происходит при вдыхании воздуха, содержащего споры гриба. Другие пути инфицирования (пищевой, контактный) также возможны, но имеют меньшее значение. Случаев заражения от больного человека не наблюдалось.

Следует отметить, что заболевает аспергиллезом не каждый человек. Его развитию способствуют следующие факторы:

1. ВИЧ-инфекция и другие иммунодефициты.
2. Длительный прием цитостатиков или кортикостероидов.
3. Злокачественный опухолевый процесс, в том числе острый лейкоз.
4. Туберкулез.
5. Хронические заболевания бронхолегочной системы ( , абсцесс легкого).
6. Сахарный диабет.
7. Хроническая гранулематозная болезнь.
8. Алкоголизм и наркомания.
9. Тяжелые общие заболевания.

Возможно также внутрибольничное инфицирование больных в условиях реанимации и интенсивной терапии без наличия у них факторов риска.

Инвазивный аспергиллез

Продолжительность инкубационного периода при инвазивном аспергиллезе не определена. Нередко клинике данного заболевания предшествует колонизация аспергиллами дыхательных путей.

Симптомы

Основными признаками болезни являются:

• лихорадка неясной этиологии, продолжающаяся более 4 суток и рефрактерная к антибиотикам;
• непродуктивный ;
• кровохарканье;
• одышка;
• боль в грудной клетке.

Эти симптомы могут иметь различную степень выраженности, причем последняя не определяет тяжесть состояния. Так, у лиц с выраженным снижением иммунитета проявления болезни могут отсутствовать даже при развитии инфекции, представляющей угрозу для жизни.

Диагностика

Для диагностики инвазивного аспергиллеза используются следующие методы:

1. или компьютерная томография (позволяет выявить характерные очаги в виде ореола, полумесяца).
2. Определение специфического антигена в сыворотке крови.
3. Микроскопия и посев мокроты.
4. с биопсией.

Рентгенологические симптомы не являются патогномоничными, но в совокупности с другими признаками болезни и микробиологическим подтверждением они помогают поставить правильный диагноз.

• Симптом ореола возникает на первой неделе заболевания и представляет собой зону кровоизлияния вокруг очага поражения. Он является характерным признаком аспергиллеза, но также встречается и при других микотических поражениях легких.
• Симптом полумесяца свидетельствует об образовании полости в легочной ткани, он выявляется на третьей неделе болезни.

Метод определения специфических антител в крови у категории больных с иммунодефицитом не применяется, так как у таких лиц нарушен процесс их образования.

Лечение

Чтобы устранить причину аспергиллеза (патогенный грибок) больному будут назначены противогрибковые препараты.

Комплекс лечебных мероприятий при инвазивном аспергиллезе включает:

1. Уменьшение выраженности или устранение факторов риска (лечение основного заболевания, коррекция нейтропении, снижение дозы цитостатиков или кортикостероидов).
2. Назначение противогрибковых препаратов.
3. Хирургическое вмешательство.

Выявление признаков болезни является показанием для немедленного начала лечения. Кроме того, терапия антифунгальными средствами назначается при высоком риске развития болезни, но отсутствии лабораторного подтверждения.

Возбудители аспергиллеза чувствительны к:

• вориконазолу,
• позаконазолу,
• амфотерицину В,
• итраконазолу.

Но резистентны к флуконазолу и кетоконазолу.

Препаратом выбора для лечения инвазивного аспергиллеза является вориконазол. Однако с экономической точки зрения нередко с этой целью используется амфотерицин В, обладающий меньшей эффективностью и высокой токсичностью.

Средняя продолжительность противогрибковой терапии при аспергиллезе составляет около 3 месяцев. Причем у лиц с сохраняющейся иммуносупрессией требуется более длительное лечение.

Хирургическое лечение проводится при высоком риске легочного кровотечения и заключается в резекции пораженного сегмента. Оно обычно проводится после стабилизации состояния пациента на фоне антифунгальной терапии. Удаление отдельных пораженных сегментов легкого позволяет избежать рецидивов заболевания.

Без лечения инвазивный аспергиллез практически всегда имеет неблагоприятный исход. Адекватная и своевременная терапия позволяют уменьшить процент летальности до 30-50 %.

Хронический некротизирующий аспергиллез

Это достаточно редкая патология, которая составляет около 5 % от всех случаев аспергиллеза.

В большинстве своем заболевание имеет хроническое течение с периодическими обострениями и прогрессирующим нарушением функционирования легких вследствие развития фиброза.

Таких больных беспокоит:

• хронический кашель с отделением мокроты;
• кровохарканье различной степени выраженности;
• повышение температуры тела до субфебрильных цифр;
• слабость и снижение работоспособности;
• потеря массы тела.

С течением времени патологический процесс распространяется на окружающие ткани. При этом поражаются ребра, позвоночник, может развиваться легочное кровотечение.

Диагноз выставляется на основании:

• клинических признаков;
• данных рентгенологического исследования или компьютерной томографии (множественные полости с зоной воспаления вокруг, расположенные преимущественно в верхних отделах легкого);
• выявления мицелия патогенного грибка в мокроте или биопсийном материале;
• специфического антигена в крови.

Лечение при хроническом некротическом аспергиллезе является длительным с обязательным применением антифунгальных препаратов. Оперативное лечение применяется при повышенном риске кровотечения или при наличии единичного очага, рефрактерного к лечению.

Аллергический бронхолегочной аспергиллез

Аллергический бронхолегочной аспергиллез обусловлен реакцией гиперчувствительности у пациента с колонизацией дыхательных путей грибком рода Aspergillus.

Возникновению болезни способствует врожденная предрасположенность, часто она выявляется у больных муковисцидозом или . Данная патология имеет хроническое течение с периодическими обострениями в виде синдрома бронхиальной обструкции или образования эозинофильных инфильтратов в легочной ткани.

Наиболее частыми проявлениями аллергического бронхолегочного аспергиллеза являются:

• кашель с отделением мокроты, содержащей пробки слизистого характера;
• приступы затрудненного дыхания;
• болевые ощущения в грудной клетке;
• «летучие» инфильтраты в легких или бронхоэктазы на рентгенограмме;
• мицелий патогенного грибка в мокроте;
• эозинофиллия в крови в период обострения;
• повышение общего IgE;
• выявление специфических иммуноглобулинов в крови в период обострения.

Основой лечения данной патологии являются кортикостероиды. Они применяются с целью достижения ремиссии, длительность такого лечения составляет 3-6 месяцев.

Во время ремиссии специфическое лечение не проводится. При рецидиве активность процесса снижается гормональными препаратами, после чего назначается продолжительный прием итраконазола (2-4 месяца).

Аспергиллома

Аспергиллома – это патологический процесс, при котором мицелий аспергилл разрастается в полостях легких, образовавшихся ранее (например, при туберкулезе или абсцессе легкого).

Вначале заболевание протекает бессимптомно. С течением времени больных начинает беспокоить кашель с кровохарканьем, повышение температуры тела. При вторичном бактериальном инфицировании полости, пораженной грибами, могут возникать признаки острого воспалительного процесса.

Приблизительно в 10 % случаев признаки аспергилломы проходят самостоятельно без лечения. Однако у части больных ее течение осложняется:

• кровотечением;
• инвазивным аспергиллезом;
• хроническим некротизирующим аспергиллезом;
• прорастанием плевры и развитием специфического ее воспаления.

Лечение аспергилломы проводится при высоком риске развития осложнений. Основным его методом является хирургическое вмешательство с целью удаления патологического очага. При этом для уменьшения вероятности инфицирования окружающих тканей перед операцией и после нее назначается прием противогрибковых препаратов.

Если операция больному противопоказана при общем тяжелом состоянии или выраженной дыхательной недостаточности, то альтернативным методом лечения может быть длительный прием итраконазола и промывания полости амфотерицином В.

Заключение

Аспергиллез относится к числу заболеваний, имеющих достаточно серьезный прогноз. При его легочных формах летальность достигает 35 %, а у лиц с ВИЧ-инфекцией – 50 %. Причем клинический вариант болезни и тяжесть его течения определяются не особенностями возбудителя, а состоянием иммунной системы.

В программе «О самом главном» об аспергиллезе (см. с 19:20 мин.):