Психодинамическая терапия основана на самом известном и распространённом виде психотерапии - психоанализе. Психоаналитическая терапия основана на принципах функционирования психики и психотерапевтических приёмах, первоначально разработанных З.Фрейдом. Психодинамическая терапия исключает директивный подход к пациенту в отличие от различных других методов (например, гипнотические методы).
Мысли, чувства, фантазии, поведение человека оказывает как прямое, так и косвенное воздействие на его здоровье. Психические расстройства всегда проявляются в изменении поведения, качества и образа жизни, что в свою очередь приводит к росту заболеваемости и смертности. Психопатология обычно ограничивает способность личности осознавать свои действия и поступки и осуществлять выбор. Чувства, мысли и поведение такой личности характеризуется ограниченностью, болезненностью и повторяемостью.
Психодинамический метод является медицинским лечением, направленным на изменение поведения пациента с помощью вербальных средств. С помощью аналитической работы специалиста пациент обретает новый опыт и знания, получает поддержку и расширяет количество видов поведения, что способствует снятию симптомов, предотвращает повышенный риск заболеваемости и потенциальной смертности.
Психодинамическая терапия акцентирует своё внимание на воздействии прошлого опыта на формирование определённой патологической манеры поведения через особые когнитивные (память, концентрация, внимание) навыки, межличностное взаимодействие и восприятие партнёра по общению.
Исследуя настоящее значение событий в контексте прошлого, терапевт стремится изменить систему поведения пациента, способствуя тому, чтобы в будущем информация и опыт организовались по-другому. Цель - выявление основных конфликтов, характерных причин возникших проблем, избавление от симптомов. Намерение терапии - достижение изменений поведения и расширение возможностей. При этом исключается авторитарный, директивный подход, выбор и принятие решений всегда остаются за пациентом.
Формы работы с пациентами
В настоящее время существуют различные концепции работы. Терапия может быть длительной - рассчитанной на полгода, год и несколько лет.
Сейчас приобретают популярность методы краткосрочной психодинамической терапии.
Обзор методов краткосрочной терапии
- Экстренная психодинамическая терапия (1-3 сеанса) - применяется в качестве неотложной помощи в экстренных случаях с целью оперативного устранения явных симптомов и расстройств адаптации, при которых пациент декомпенсирован и не способен самостоятельно преодолеть острый текущий кризис.
- Краткосрочная психодинамическая терапия (5-40 сеансов) - вариант традиционной терапии, подразумевающий резкое сокращение сроков лечения.
- Фокусная психодинамическая терапия (10-30 сеансов) - рассчитана на психологическое разрешение определённого конфликта.
- Психодинамическая подростковая терапия (10-30 сеансов) - в основе метода лежат психоаналитические данные о развитии подростков.
- Психоаналитическая консультация (1-10 сеансов) - применяется с целью разрешения различных проблем и трудностей.
Психодинамическая терапия применяется практически при всех видах психопатологии, за исключением выраженной шизофрении и эпилепсии
Основные показания
1. Стойкие изменения в настроении: депрессии и мании
При депрессиях выражено плохое настроение, пониженная двигательная активность, нарушение когнитивных функций, изменение аппетита, бессонница, запоры.
При маниях выражена беспричинная повышенная активность, эйфория, отсутствие сна и аппетита, сниженная критика к своему состоянию.
Выражена генерализованная неопределённая тревожность, проявляющаяся во всех сферах жизни.
3. Навязчивости
Постоянное вынужденное, обусловленное страхом повторение одних и тех же мыслей и действий - например, навязчивый счёт, постоянное мытьё рук.
4. Ипохондрия
Чрезмерная, неподдающаяся контролю озабоченность своим здоровьем, нахождение мнимых заболеваний, страх заболеть, заразиться какой-либо инфекцией.
5. Фобии
Наличие конкретных страхов, парализующих волю, желание действовать, ограничивающие активность человека.
6. Зависимости
Наличие алкогольной, наркотической, игровой зависимости, повышающих риск возникновения тяжёлых осложнений и потенциальной смертности.
7. Психические травмы
Состояние после перенесённой травмы различного вида (утраты, развод, физическое, сексуальное, психическое насилие).
8. Расстройства характера
Выделяют различные расстройства характера, например истерический, параноидный, шизоидный, антисоциальный тип личности и другие. Все их объединяет нарушение адаптации, использование одного типа защит и единственный тип реакции в различных ситуациях.
9. Внутренние конфликты
Для людей, имеющих интрапсихический конфликт характерны неуверенность, растерянность в поведении, отсутствие удачи и хороших перспектив. До конца понять и осознать такой конфликт может именно психодинамическая терапия.
10. Суицидальное поведение
Проявляется в попытках уйти из жизни, в давлении и угрозах свести счёты с жизнью по отношению к родственникам и близким.
11. Повышенная агрессивность
Может проявляться по - разному: наличие зависимостей, повышенный уровень травматизма в жизни, получение удовольствия только от экстремальных занятий, антисоциальный тип поведения.
12. Дискомфорт в браке
Общим для различных видов данного дискомфорта является чувство неудовлетворённости, неполноценности, упущенных возможностей как у одного супруга, так и у пары, а также наличие различных проблем у детей в таком браке.
13. Трудности адаптации
Возникают при резкой смене образа жизни: переезд в другую страну, в другой город, смена работы, женитьба, замужество, выход на пенсию и другое.
14. Трудности в общении, в налаживании контактов
Как правило, возникают у людей с внутренними конфликтами, у шизоидного типа личности, при наличии отрицательного паттерна поведения, заложенного в детстве.
15. Трудности в профессиональной самореализации
Возникают у людей с размытой идентичностью, с наличием внутренних конфликтов, при серьёзных недостатках воспитания в детстве.
16. Наличие психосоматических заболеваний
К таким болезням относятся ожирение, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, бронхиальная астма, нейродермит, язвенная болезнь, тиреотоксикоз. В развитии данных болезней ведущую роль играет психический фактор, определить и справиться с которым может психодинамическая терапия.
Изложение теоретических и практических основ психодинамического направления в психотерапии невозможно представить без постоянных апелляций к более широкому контексту психоаналитического знания. Это неудивительно, так как именно благодаря психоанализу в начале XX в. в европейской культуре впервые возникло и оформилось (причем не только в области медицинской практики «заботы о душе») понимание о наличии индивидуальной и коллективной бессознательной психической реальности, действующих в ней сил и энергий, динамике их формирования и влияния на нормальное и патологическое развитие личности, возможности научного исследования и воздействия на них. Именно с психоанализа начался процесс становления психотерапии как самостоятельной области профессиональной деятельности, который не завершился и поныне. Психоанализ впервые занял небывалое для прежних моделей психопрактики (преимущественно поведенческого и суггестивного характера) место в европейской цивилизации и до сих пор остается одним из наиболее признанных и влиятельных направлений не только психологии, психотерапии и медицины, но и гуманитарного знания в целом. Поэтому неслучайно в отечественной и зарубежной научной литературе в качестве синонимов психодинамической терапии зачастую выступают такие термины, как «психоаналитическая психотерапия», «исследовательская психотерапия», «психотерапия, ориентированная на инсайт» и т. п., в той или иной степени подчеркивающие принадлежность данного вида психотерапии к психоаналитическим принципам понимания человеческой психики ..
С другой стороны, творческое развитие теории и практики психоанализа привело к возникновению разнообразных форм психотерапевтической практики, оперирующих понятиями и концепциями энергий, сил и конфликтов между ними, но в ряде случаев достаточно серьезно отходящих от ортодоксальной традиции .
Такая ситуация привела к тому, что до сих пор как у психоаналитиков, так и у представителей других направлений существует тенденция отождествлять психоанализ и психодинамическую терапию. Действительно, и психоанализ, и психодинамическая терапия используют психоаналитическое понимание функционирования психики человека; оба вида лечения пытаются изменить поведение терапевтическим путем с помощью таких психологических методов, как конфронтация, прояснение и интерпретация; оба требуют интроспекции со стороны пациента и эмпатического понимания со стороны терапевта; оба обращают пристальное внимание на контрперенос. Но психоанализ в основном полагается на интерпретации, сосредоточивает внимание на развитии аналитических отношений, трактуя последние как закрытые с момента возникновения «невроза переноса», а также исходит из стандартизированных представлений о внешней среде, что выражается в использовании таких терминов, как «достаточно хорошая мать» или «среда умеренных ожиданий». Психодинамические формы психотерапии, напротив, зачастую подчеркивают особенности реальной жизни пациента и минимизируют рассмотрение аспектов взаимоотношений «терапевт-клиент» (при условии, что они не препятствуют проведению терапии). Кроме того, психодинамические формы психотерапии, помимо традиционных, используют такие методы, как поддержка, совет, изменения в непосредственном окружении клиента и т. д. На первый взгляд эти теоретические расхождения незначительны, но они приводят к существенным различиям в практике.
В связи с этим психодинамическое направление в психотерапии сегодня можно представить в форме континуума, на одном из полюсов которого располагается психоанализ как герменевтический метод, концентрирующийся исключительно вокруг фантазий и их латентного (скрытого) содержания, а другой занимает однократная поддерживающая сессия .. При этом необходимо отметить, что разница в местоположении на континууме не является качественным или количественным показателем отличия той или иной формы психодинамической терапии. Так, краткосрочная психотерапия (пока наиболее приемлемая и распространенная форма терапии в постсоветском пространстве) в силу своих временных ограничений требует от психотерапевта не меньших, а порой и больших знаний и умений в области работы с личностью ..
Итак, под психодинамической терапией понимаются различные формы терапии, базирующиеся на основных положениях психоаналитического учения и соответственно акцентирующие внимание на влиянии прошлого опыта (психотравм, аффектов, фантазий, поступков и т. п.), формировании определенной манеры поведения (психологических защит, искажений восприятия партнеров по общению, межличностному взаимодействию), которая приобрела повторяемость и таким образом воздействует на актуальное физическое, социальное и психическое благополучие человека.
Несмотря на наметившуюся эклетичность, психодинамический подход по-прежнему составляет основу терапии психосоматических расстройств .
Психодинамическая терапия рассматривает психопатологию как обусловленную сознательными и бессознательными конфликтами. Следовательно, внимание сосредотачивается на том, чтобы помочь клиенту выявить те скрытые факторы, которые могут вносить вклад в усугубление его проблемы .. Нельзя забывать, что психосоматические симптомы возникают только в том случае, если интраписхическое напряжение достигло определенно порога, т.е. является достаточно интенсивным и продолжительным. Психосоматические симптомы можно рассматривать как симптомы-отдушины, т.е. как симптомы, которые могут исчезать или становиться менее выраженными. Поэтому очень важно при работе с психосоамтическим клиентом выбрать эффективный метод психотерапии, если таковая ему показана. Различные виды психотерапии избирают различные цели для изменения психологического функционирования. Хотя психоанализ способен прояснить некоторые аспекты происхождения психосоматических симптомов, это не означает, что любому психосоматическому клиенту показана в той или иной форме психоаналитическая терапия.
Рассмотрим более подробно метод психодинамической терапии, применяемый в последние годы достаточно часто при работе с психосоматическими клиентами. Именно этот метод психотерапии рекомендует Гюнтер Аммон, как наиболее эффективный в работе с данной категорией клиентов.
Общеизвестно, что долгосрочная психодинамическая терапия берет свое начало в психоанализе и основана на принципах функционирования психики и психотерапевтических приемах, первоначально разработанных Зигмундом Фрейдом .. Психодинамическая психотерапия обычно имеет более узкий фокус, чем психоанализ, и более сориентирована на то, что происходит «здесь» и «теперь». Однако оба эти метода преследуют одну цель: понимание природы конфликтов клиента, дезадаптивного стиля поведения, исходящего из детства и их последствий в жизни взрослого человека. На рисунке 1.1 представлены особенности психодинамической психотерапии.
Рис. 1.1 - Особенности психодинамической терапии
Психодинамическая терапия как метод базируется на ключевых концепциях:
· бессознательное психическое функционирование;
· трансфер;
· контртрасфер;
· сопротивление;
· психический детерминизм ..
Психодинамическая терапия как терапевтический процесс весьма сложное и неоднозначное явление. Поэтому очень важно понимать цели данного процесса, т.к. именно постановка и достижение терапевтических целей является основной задачей терапии. Постановка целей начинается на первой сессии и продолжается на протяжении всего периода терапии. Рассмотрим направление целей терапии:
· разрешение конфликта;
· поиск правды;
· улучшение способности к поиску необходимых селф-объектов;
· улучшение взаимоотношений, как результат достижения в понимании отношений с внутренним объектом;
· выработка смысла в терапевтическом диалоге;
· улучшение рефлексивного функционирования ..
Итак, целью психодинамической психотерапии является понимание функционирования защитных механизмов и трансферных реакций клиента, в частности, в том виде, в каком они проявляются в ходе общения клиента с терапевтом «здесь и сейчас». Только достигнув такого понимания, можно выявить и характерные проблемы, с которыми столкнулся клиент, чтобы в последующем изменить поведение пациента.
Психодинамическая терапия разделяет с другими видами психотерапии одно общее для всех определение: взаимодействие двух лиц, в основном вербальное.
Психодинамическая психотерапия использует специфические технические средства и особое понимание психического функционирования для выбора и проведения соответствующего вмешательства со стороны терапевта.
Остановимся на некоторых особенностях продолжительности психодинамической психотерапии. Первоначально долгосрочная психодинамическая психотерапия подразумевала процесс, не имеющий точной даты окончания. Позднее сроки долгосрочной терапии были определены в пределах 40-52 сессий. Однако, в современных условиях многие исследователи считают достаточным применение 8-12 сессий для решения какой - либо фокусной проблемы с которой обратился клиент. Исходя из вышеизложенного можем констатировать, что в настоящее время имеется 2 категории психодинамической терапии по ее продолжительности:
· ограниченная по времени терапия с заданным окончанием;
· терапия с открытой датой окончания, в которой работа заканчивается естественным путем.
При этом современный психодинамический терапевт проявляет активность в работе с клиентом, эмоционально резонирует с аффективным состояние клиента .
Продолжительность лечения зависит от числа конфликтных зон, которые должны быть проработаны в ходе такого лечения. Психотерапевтические сеансы обычно проводятся два-три раза в неделю, хотя при краткосрочном лечении один сеанс в неделю является обычной нормой.
Необходимым первоначальным условием достижения успеха в психоаналитически ориентированной психотерапии является потребность самого клиента принимать участие в такой работе и его доверие во взаимоотношениях со своим терапевтом. Такой терапевтический альянс строится на реальностях лечения - совместная работа ради достижения общей цели, а также постоянство и надежность терапевта. Только по контрасту с установившимся терапевтическим альянсом клиент может рассматривать свои трансферные чувства и осознавать искажения отношений, которые эти чувства приносят.
Успех психодинамической психотерапии завит от ряда условий, а именно в первую очередь, от выбора клиента, который действительно для нее подходит. Под этим следует понимать следующее:
· будут ли симптомы клиента реагировать на психодинамическую психотерапию;
· подходит ли психологическая характеристика клиента к психодинамической терапии.
Важной составляющей в психодинамической терапии является проблема психодинамического диагноза. Психодинамическая диагностика, в отличие от дискретно-описательного диагностического подхода, представляет собой, прежде всего, диагностику структуры личности с точки зрения ее развития. Подобный подход, обеспечивающий целостный и всесторонний анализ личности и ее психопатологии, определяет и специфику терапевтических методов. В современном виде психодинамический диагноз включает в себя, четыре взаимосвязанных фактора, определяющих его значимость в процессе психодинамической психотерапии:
1. Вероятный прогноз психотерапии.
2. Защита интересов клиента.
3. Помощь в установлении терапевтом эмпатии к клиенту.
4. Уменьшение вероятности того, что тревожный клиент уклонится от лечения.
Для проведения психодиагностики необходимо установить:
· уровень организации личности;
· оценку уровня объектных отношений;
· клиническую картину и связанные с ней стрессоры;
· причины возникновения настоящего нарушения (проблемы). Вклад биологических, психологических, социальных и других факторов в расстройство и какова их взаимосвязь. Влияние этих факторов на терапию и исход терапии.
С помощью психодинамического диагноза каждого человека можно описать, как имеющего определенный уровень развития личности (психотический, пограничный, невротический) и тип организации личности (истерический, параноидный, депрессивный, шизоидный, нарциссический, мазохистический, обсессивно-компульсивный, психопатический и диссоциативный) ..
Для первого этапа психодинамической терапии - диагностики уровня развития личности и типа организации личности - применяется первичное интервью, метод первичного диалога с клиентом, несущий в себе как диагностические, так и терапевтические функции. Оно служит следующим целям: установлению взаимодействия двух людей: человеком-профессионалом и человеком, страдающим от психологических проблем. Во-вторых: оно необходимо для оценки актуального психологического статуса клиента и его отбора по критерию пригодности для данного вида терапии. В-третьих: во время интервью происходит информирование клиента о выбранном виде психотерапии, укрепление желания продолжить терапию и совместное планирование следующих шагов ..
Рассмотрим основные принципы психодинамической психотерапии, некий технический регламент, соблюдение которого обязательно для терапевта и клиента, и которое гарантирует эффективность терапии и удовлетворенность сторон.
Началом терапевтической работы является установление параметров сеттинга. Именно соблюдение условий аналитического сеттинга мы относим к первому принципу психодинамической терапии. Исходя из этого, аналитический сеттинг следует рассматривать как определенную совокупность, включающую в себя: сеттинг как контракт и как реальность; холдинг; регрессивные аспекты границ и границы интервенции; физические границы и физический сеттинг; конфиденциальность; пропуски и отпуска; кушетку, равномерно распределенное внимание и свободные ассоциации.
Вторым принципом, на котором базируется психодинамическая психотерапия является аналитическая позиция. Ее составляющими являются
абстиненция, анонимность и самораскрытие, нейтральность.
Таким образом, рассматривая психодинамическую терапию как метод, мы можем констатировать, что при всей своей многогранности и схожести с другими видами психотерапии, она имеет ряд особенностей, знание и соблюдение которых играет большую роль в эффективности терапевтического процесса в целом.
8.1. Основные принципы и характеристики психодинамической психотерапии.
8.1.1. Классический психоанализ З. Фрейда.
8.1.2. Аналитическая психология К. Юнга.
8.1.3. Индивидуальная психология А. Адлера.
8.1.4. Гуманистический психоанализ Э.Фромма и неофрейдизм.
8.2. Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия Б.Д. Карвасарского, Г.Л. Исуриной, В.А. Ташлыкова.
Это направление в психотерапии основано на глубинной психологии - психоанализе. В его рамках существуют разнообразные течения и школы, имеющие собственную специфику. Однако общим, объединяющим взгляды всех представителей психодинамического подхода, являются представления о бессознательных психических процессах и психотерапевтических методах, которые используются для их анализа и осознания.
В настоящее время различают психоанализ и психоаналитическую (психоаналитически ориентированную, глубинно-психологически ориентированную) психотерапию. Последняя в свою очередь подразделяется на инсайт-ориентированную и поддерживающую психоаналитическую психотерапию.
И психоанализ, и психоаналитическая психотерапия основаны на теории Фрейда, на представлениях о бессознательном и психологическом конфликте. Их целью является помощь пациенту в осознании причины внутренних конфликтов, имеющих свои истоки в прошлом, в детстве, и проявляющихся у взрослых в виде симптоматики и определенных форм поведения и межличностного взаимодействия.
Психологическая концепция. Основоположником психоанализа является Фрейд. Психологическая концепция, концепция личности в психоанализе представляет собой реализацию психодинамического подхода. Термин "психодинамический" предполагает рассмотрение психической жизни человека, психики с точки зрения динамики, взаимодействия, борьбы и конфликтов ее составляющих (различных психических феноменов, различных аспектов личности) и их влияния на психическую жизнь и поведение человека.
Бессознательные психические процессы. Центральными в психоанализе являются представления о бессознательных психических процессах, которые рассматриваются как основные детерминанты личностного развития, как основные факторы, движущие силы, определяющие и регулирующие поведение и функционирование человеческой личности. В целом, психическая жизнь человека рассматривается как выражение бессознательных психических процессов. Содержание бессознательного составляют инстинктивные побуждения, первичные, врожденные, биологические влечения и потребности, которые угрожают сознанию и вытесняются в область бессознательного.
Инстинкты и мотивация. Инстинкты, с точки зрения Фрейда, это не врожденные рефлексы, а побудительные, мотивационные силы личности. Инстинкты - это психическое выражение импульсов и стимулов, идущих от организма (и, в этом смысле, биологических), психическое выражение состояния организма или потребности, вызвавшей это состояние. Инстинкты - это требования организма, предъявляемые к сознанию. Целью инстинкта является ослабление или устранение возбуждения, устранение стимулов, связанных с потребностью организма. Фрейд выделял две группы инстинктов: 1) инстинкты жизни (Эрос), направленные на самосохранение, на поддержание жизненно важных процессов (голод, жажда, секс); 2) инстинкты смерти (Танатос), разрушительные силы, направленные либо вовнутрь, на самого себя, либо вовне (агрессия, садизм, мазохизм, ненависть, суициды). Энергия инстинктов жизни получила название либидо , энергия инстинктов смерти специального названия не имеет. Фрейд считал, что из всех инстинктов жизни наиболее значимыми для развития личности являются сексуальные инстинкты. В связи с этим довольно часто термином "либидо" обозначают именно энергию сексуальных инстинктов. Однако нужно иметь в виду, что "либидо" обозначает энергию всех жизненных инстинктов.
Концепция личности. Рассматривая организацию психики, проблему личности, Фрейд создал топографическую (уровни сознания) и структурную (личностные структуры) модели.
Топографическая модель. Согласно топографической (более ранней) модели в психической жизни человека можно выделить три уровня: сознание (то, что осознается человеком в данный момент), предсознательное (то, что не осознается в данный момент, но является латентным и достаточно легко может быть осознано) и бессознательное (то, что не осознается в данный момент и практически не может быть осознано человеком самостоятельно без огромных усилий; оно включает инстинктивные импульсы, переживания, воспоминания, вытесненные в бессознательное как угрожающие сознанию).
Структурная модель. Более поздняя модель личностной организации. Согласно этой модели личность включает три структуры, три инстанции: Ид (Оно), Эго (Я) и Супер-Эго (Сверх-Я). Ид стремится к немедленной разрядке напряжения и не соотносится с реальностью. Супер-Эго препятствует реализации желаний и стремится подавить их. Эго , напротив, способствует осуществлению желаний Ид, но стремится соотнести их с реальностью, требованиями и ограничениями социальной среды, является ареной борьбы между Ид и Супер-Эго, между первичными потребностями и моральными нормами, правилами, требованиями, запретами. Если давление на Эго является чрезвычайно сильным, то возникает тревога.
Тревога. Тревога, с точки зрения Фрейда, является функцией. Она предупреждает Эго о надвигающейся опасности, угрозе, помогая личности реагировать в подобных ситуациях (ситуациях опасности, угрозы) безопасным, адаптивным способом. Фрейд выделял три типа тревоги: объективную, или реалистическую (связанную с воздействиями внешнего мира), невротическую (связанную с воздействиями Ид) и моральную (связанную с воздействиями Супер-Эго). Объективная тревога возникает в ответ на реальные опасности окружающего реального мира. Невротическая тревога является страхом перед наказанием за неконтролируемое проявление потребностей Ид, она возникает в результате воздействия импульсов Ид и опасности, что они будут осознаны, но не могут контролироваться. Моральная тревога основана на опасениях перед наказанием со стороны Супер-Эго, которое предписывает поведение, соответствующее социальным стандартам. Моральная тревога - это страх перед наказанием за следование инстинктивным побуждениям, чувство вины или стыда, возникающие у человека, когда он совершает или хотел бы совершить поступки, противоречащие моральным нормам и правилам (требованиям Супер-Эго).
Защитные механизмы. Защитные механизмы - это определенные приемы, используемые Эго и направленные на снижение напряжения и тревоги. Они являются неосознаваемыми и пассивными, в значительной степени искажают реальность и направлены вовнутрь - на снижение тревоги.
Если тревога не снижается значительно или снижается лишь на непродолжительное время (поскольку защитные механизмы не направлены на активное преобразование и переработку конфликтов, проблем и ситуаций, а лишь на вытеснение их в бессознательное, "удаление" из сознания), то следствием этого может быть развитие невротического состояния.
Концепция патологии (концепция невроза). Фрейдом описано 9 основных типов неврозов.
Психоневроз обусловлен причинами, относящимися к прошлому, и объясним только в терминах личности и истории жизни. Фрейд выделял три типа психоневроза: истерическая конверсия, истерический страх (фобия) и невроз навязчивых состояний.
Актуальный невроз обусловлен причинами, относящимися к настоящему, и объясним в терминах сексуального поведения пациента. Он является физиологическим последствием нарушений в половом функционировании. Фрейд различал две формы актуального невроза: неврастению как результат половых излишеств и невроз тревоги как результат отсутствия разрядки полового возбуждения.
Нарциссический невроз связан с неспособностью пациента к образованию переноса.
Невроз характера выражается в симптомах, которые по своей сути являются чертами характера.
Травматический невроз вызывается потрясениями.
Невроз переноса развивается в ходе психоанализа и характеризуется навязчивым интересом пациента к психоаналитику.
Невроз органа обозначает психосоматическое заболевание, однако этот термин употребляется достаточно редко.
Детский невроз проявляется в детском возрасте, при этом классический психоанализ исходит из того, что неврозам у взрослых всегда предшествуют детские неврозы.
Невроз страха (тревоги) обозначает или любой невроз, в котором тревога является главным симптомом, или один из видов актуального невроза.
Классификация неврозов, предложенная Фрейдом, представляет собой классификацию заболеваний, в этиопатогенезе которых психологический фактор играет существенную роль: неврозы (F40-F48) (психоневроз), травматические стрессовые (F43.0) и посттравматические расстройства (F43.1) (травматический невроз), личностные расстройства (F60-F69) (невроз характера), психосоматические расстройства (F45.9) (невроз органа).
С точки зрения Фрейда, невроз - это следствие конфликта между сознательным и бессознательным, которое образуют вытесненные под влиянием моральных норм, правил, запретов, требований первичные, биологические потребности и влечения, прежде всего, сексуальные и агрессивные. Однако различные представители психоанализа по-разному понимают содержание бессознательного и, следовательно, содержательную сторону невротического конфликта. Для Фрейда - это сексуальные и агрессивные импульсы и их конфликт с сознанием.
Психотерапия. Ключевыми понятиями психоанализа как психотерапевтической системы являются свободные ассоциации, интерпретация, перенос и сопротивление. Конечно, психоанализ как терапевтическая система за прошедшие годы претерпел существенное развитие и изменения.
Основные положения психоаналитического наследия ,имеющие значение для понимания теории и практики психоаналитического лечения формулируются следующим образом: 1) интерес к многообразию инстинктивных импульсов человека, их выражению, трансформации, подавлению, посредством которого удается избежать болезненных чувств и переживаний, неприятных мыслей, желаний и воздействий сознания; 2) уверенность в том, что подобное подавление главным образом сексуальное - подавляются сексуальные импульсы: мысли, чувства и желания, а корни болезни заключаются в неверном психосексуальном развитии; 3) представления о том, что неверное психосексуальное развитие происходит из конфликтов и травм раннего прошлого, детства, особенно из эдипова комплекса; 4) уверенность в сопротивлении выявлению этих тенденций, в том, что у человека есть конфликты, но он этого не осознает; 5) представления о том, что мы в основном имеем дело с психической борьбой и переживаниями биологических внутренних импульсов и инстинктов человека, а также представления о защитной роли Эго в отношении Супер-Эго; 6) приверженность концепции психического детерминизма или каузальности, согласно которой мыслительные процессы, или формы поведения не являются случайными, а связаны с событиями, которые им предшествовали, и пока эти события не станут осознанными, они помимо воли будут проявляться и определять мысли, чувства и поведение человека.
Задача психотерапевта-психоаналитика состоит в том, чтобы вскрыть и перевести в сознание бессознательные тенденции, влечения и конфликты, способствовать осознанию. Психоаналитик строит процесс таким образом, чтобы облегчить проявление и понимание бессознательного. Для того, чтобы достичь осознания, психоаналитик должен подвергнуть анализу ряд психических феноменов, в которых бессознательное находит свое выражение. Такими феноменами являются свободные ассоциации, символические проявления бессознательного, перенос и сопротивление. Это означает, что в самом общем виде сущность психоанализа заключается в выявлении и осознании бессознательного за счет анализа его символических проявлений, свободных ассоциаций, переноса и сопротивления.
Свободные ассоциации или свободное фантазирование (а дословно, скорее свободное проникновение, свободное вторжение) - это основная процедура психоанализа, направленная на проникновение в бессознательное. Техника свободных ассоциаций основывается на трех положениях: а) мысль имеет тенденцию следовать в направлении значимого; б) потребности пациента в лечении и осознании, что его лечат, направляют его ассоциации на значимое содержание, за исключением тех ситуаций, где действует сопротивление; в) сопротивление становится минимальным при расслаблении и максимальным при сосредоточенности. При использовании техники свободных ассоциаций пациенту предлагается ослабить все задерживающие и критикующие инстанции сознания, его просят говорить обо всем, что приходит ему в голову, даже если это кажется нелепым, не имеющим значения, глупым, тривиальным, постыдным, неприличным. В начале работы психоаналитик знакомит пациента с фундаментальным правилом психоаналитической техники, сообщая ему о том, что эта беседа будет отличаться от обычной.
Символические проявления бессознательного согласно концепции Фрейда отражают тот факт, что бессознательному закрыт прямой доступ в сознание, у порога которого находится цензура. С точки зрения Фрейда, вытесненные в бессознательное влечения, тенденции и конфликты имеют символические проявления, иными словами, бессознательное может проявляться символически в виде сновидений, фантазий, мечтаний, различных ошибочных действий (обыденных житейских явлений - в оговорках, обмолвках, описках, забывании слов, имен, дат и пр.).
В сновидениях различают явное содержание сна (образы, взятые из впечатлений ближайшего дня, которые легко вспоминаются и рассказываются человеком) и скрытое содержание, о существовании которого сознание часто не подозревает. Сновидение, с точки зрения Фрейда, является искаженной репрезентацией скрытого несовместимого желания, не согласующегося с сознательной установкой, поэтому это желание подвергается цензуре и представляется в искаженном виде. Толкование сновидений представляет собой обнаружение скрытых мыслей в явном содержании сна и осуществляется с помощью ассоциативной техники и представлений о символике сновидений.
Перенос (перенесение , трансфер). Перенос представляет собой проекцию пациентом на психоаналитика (перенос на психоаналитика) тех чувств и отношений, которые ранее были у пациента в отношении какого-либо значимого лица, перемещение на психоаналитика чувств, мыслей, фантазий, вызванных ранее значимыми в жизни пациента лицами. Определение переноса включает 4 основных утверждения: а) перенос является разновидностью объектных отношений; б) явления переноса повторяют прошлое отношение пациента к объекту; в) механизм перемещения играет важную роль в реакциях переноса; г) перенос является регрессивным феноменом. Ценность переноса состоит в том, что пациент в ситуации психоанализа испытывает к психоаналитику все значимые для него в прошлом чувства. Отношения переноса воссоздают некую прошлую реальность чувств и отношений со значимым лицом из прошлого пациента, предоставляя материал для анализа.
Контрперенос - совокупность бессознательных реакций психоаналитика на личность пациента и, особенно на его перенос. В этом смысле контрперенос изначально понимался как фактор, искажающий процесс психоанализа и препятствующий ему. Естественно, что психоаналитик хорошо отслеживает и осознает свои контрпереносы.
Сопротивление представляет собой тенденцию препятствовать, блокировать раскрытие и осознание болезненных переживаний, воспоминаний, конфликтов, противодействовать превращению бессознательных процессов в сознательные. Сила сопротивления также может свидетельствовать о значимости материала, выявлению и осознанию которого пациент сопротивляется. Работа с сопротивлением предполагает определенные шаги психоаналитика: а) осознание сопротивления; б) демонстрация его пациенту; в) прояснение мотивов и форм сопротивления; г) интерпретация сопротивления; д) интерпретация формы сопротивления; д) прослеживание истории и бессознательных целей этой деятельности в настоящем и прошлом пациента; е) тщательную проработку сопротивления.
Свободные ассоциации, символические проявления бессознательного, перенос и сопротивление подвергаются анализу в процессе психотерапии. Термин анализ имеет конкретное содержание и определенные процедуры.
Анализ включает 4 процедуры: конфронтацию, прояснение, интерпретацию и преодоление. Конфронтация направлена на распознавание пациентом специфических психических явлений, подлежащих исследованию. Прояснение предполагает фокусировку на каком-либо событии, переживании, отделение существенного, значимого и важного от несущественного. Интерпретация является центральной процедурой анализа, основным инструментом психоаналитика. Интерпретация означает разъяснение неясного или скрытого для пациента значения некоторых аспектов его переживаний и поведения и представляет собой определенную технику истолкования значения симптомов, ассоциативной цепочки представлений, сновидений, фантазий, переноса, сопротивления. Цель интерпретации состоит в том, чтобы сделать неосознаваемые феномены осознанными. Интерпретация направлена на расширение самосознания и должна способствовать интеграции внутренних процессов благодаря осознанию. Преодоление (тщательная проработка, выход из положения) предполагает исследование интерпретаций и возникающего сопротивления до тех пор, пока материал не будет осознан. Интеллектуальный инсайт без проработки считается недостаточным для достижения терапевтического эффекта, так как сохраняется тенденция к повторению привычных способов функционирования. Проработка - это комплекс процедур и процессов, которые следуют после инсайта. Эта работа открывает путь от инсайта к изменениям и является, как правило, длительной и кропотливой, поскольку нужно преодолеть сопротивление, мешающее тому, чтобы понимание привело к прочным структурным изменениям. Проработка включает следующие элементы: 1) повторение интерпретаций, особенно анализ трансферентных сопротивлений; 2) преодоление изоляции, отделяющей аффекты и импульсы от переживаний и воспоминаний; 3) расширение и углубление интерпретаций, раскрытие множественных функций и детерминант и производных поведенческих фрагментов; 4) реконструкция прошлого, помещающая пациента и другие важные фигуры из его окружения в живую перспективу (сюда же относится и реконструкция образа самого себя в различные периоды прошлого); 5) изменения, ведущие к определенному облегчению (в поведении, реакциях), позволяющие пациенту решиться на проявление новых типов реакций и поведения в отношении собственных потребностей, импульсов, объектов, ситуаций, которые он до этого считал опасными для себя.
Центральной процедурой анализа является интерпретация. Все остальные процедуры либо ведут к интерпретации, либо направлены на то, чтобы сделать ее более эффективной. Таким образом, специфика психоанализа заключается в интерпретирующем (истолковывающем) анализе различных компромиссных образований сознания.
Психодинамическое направление в психотерапии со времени классического психоанализа Фрейда получило дальнейшее развитие в трудах его учеников и последователей. Наиболее известными в этих направлениях являются: аналитическая психология (Юнг), индивидуальная психология (Адлер), волевая терапия Ранка, активная аналитическая терапия Штекеля, интерперсональная психотерапия Салливана, интенсивная психотерапия Фромм-Райхманн, характерологический анализ Хорни, гуманистический психоанализ (Фромм), Эго-анализ Кляйн, Чикагская школа (Александер, Френч), секторная терапия Дойча, объективная психотерапия Карпмана, краткосрочная психодинамическая психотерапия (Александер, Сифнеос, Малан, Беллак, Девенлу, Страпп), психобиологическая терапия Майера, биодинамическая концепция Массермана, адаптационная психодинамика Радо, гипноанализ (Волберг), характерологический анализ Райха и некоторые другие.
Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия (ЛОРП) – психотерапевтическое направление, представляющее собой дальнейшее развитие учения В.Н. Мясищева о неврозах и их психотерапии. По основным своим теоретическим положениям ЛОРП может быть отнесена к психодинамическому направлению в психотерапии. Разрабатывается в отделении неврозов и психотерапии Психоневрологического института им. В.М. Бехтерева (Карвасарский Б.Д., 1982,1985,1990; Исурина Г.Л., 1983, 1992, 1994; Ташлыков В.А., 1984, 1994, и др.).
Становление ЛОРП как самостоятельного направления в психотерапии может быть отнесено к началу 70-х годов и включает в себя:
1) концепцию личности как систему отношений индивида с окружающей средой;
2) биопсихосоциальную концепцию невротических расстройств, в рамках которой невроз понимается прежде всего как психогенное заболевание, обусловленное нарушением значимых для личности отношений;
3) систему личностно-ориентированной индивидуальной и групповой психотерапии, основной целью которой является достижение позитивных личностных изменений (коррекция нарушенной системы отношений, неадекватных когнитивных, эмоциональных и поведенческих стереотипов), что ведет как к улучшению субъективного самочувствия пациента и устранению симптоматики, так и к восстановлению полноценного функционирования личности.
Первоначально цели и задачи ЛОРП формулировались следующим образом:
1) глубокое и всестороннее изучение личности больного; специфики формирования, структуры и функционирования его системы отношений, особенностей его эмоционального реагирования, мотивации, потребностей;
2) выявление и изучение этиопатогенетических механизмов, способствующих возникновению и сохранению невротического состояния и симптоматики;
3) достижение у больного осознания и понимания причинно-следственных связей между особенностями его системы отношений и его заболеванием;
4) изменение и коррекция нарушенной системы отношений больного неврозом;
5) при необходимости помощь больному в разумном разрешении его психотравмирующей ситуации, изменении его объективного положения и отношения к нему окружающих.
В течение лечебного курса при использовании этого метода на всех его этапах постоянно осуществляются 2 взаимосвязанных психологических процесса - осознание и реконструкция отношений личности.
1-й процесс – осознание, инсайт – заключается в постепенном расширении сферы самосознания больного, связанном с необходимостью понимания им истинных источников собственных невротических расстройств;
2-й - реконструкция отношений личности – в соответствии со степенью осознания проявляется в коррекции нарушенных и выработке новых отношений на познавательном, эмоциональном и поведенческом уровнях.
В отличие от психоанализа, при ЛОРП речь идет о расширении сферы осознаваемого не на основе прямого анализа бессознательного и его антагонистического взаимодействия с сознанием, а посредством поиска связей между разобщенными прежде в сознании больного представлениями, точной вербализации неясных переживаний и понятий. При ЛОРП пациент в сотрудничестве с психотерапевтом реконструирует самосознание, оставаясь в мире реальных событий и понятий.
Глубина осознания может быть разноуровневой.
1-й уровень может касаться понимания пациентом некоторых новых представлений о своем дезадаптивном поведении, в частности в условиях патогенной ситуации. Это осознание может возникнуть в обстановке откровенного общения с другими больными, медперсоналом и психотерапевтом,
2-й уровень отражает осмысление пациентом тех неадекватных отношений (в самооценке, отношении к другим людям и окружающему миру), которые лежат в основе его невротического поведения. На этом уровне осознания больной не только видит неконструктивность своего поведения в прошлом, но и понимает, почему он вел себя таким образом.
3-й уровень глубины понимания пациентом генеза своего невроза (особенно важно это бывает при невротических развитиях, требующих длительной психотерапии) связан с осознанием им нарушений в сфере мотивов и потребностей, лежащих в основе неправильно сформированных в ходе развития личности отношений. При анализе жизненной истории психотерапевту приходится обращать особое внимание пациента на развитие его чувств и форм поведения начиная с детства, когда в силу условий воспитания могла формироваться неадекватность системы его отношений.
В ходе реконструкции нарушенных отношений больного происходят 2 процесса: коррекция неадаптивных позиций и выработка новых, более реалистичных, проверяющихся вначале в условиях терапевтической среды, а затем – во внелечебных ситуациях реальной жизни пациента.
В контексте теоретических представлений ЛОРП в групповой ее форме в качестве методических приемов используются групповая дискуссия, психодрама, психогимнастика, психопантомима, проективный рисунок, музыкотерапия и др. В последние годы, основываясь на известной пластичности и открытости системы ЛОРП и учитывая преимущественно психодинамическую ее направленность, ее авторы стремились к разумной интеграции в эту систему принципов и методов второго и третьего направлений современной психотерапии гуманистического и бихевиористского.
Психодинамическое направление психотерапии, по О.Ф.Бондаренко, базируется на принципе определяющего влияния прошлого опыта на формирование мироощущения, определенной манеры поведения человека, его внутренних и внешних проблем. Психотерапевт решает вопросы, связанные с динамическими аспектами психики клиента (мотивами, внутренними конфликтами, противоречиями), существование и развитие которых обеспечивают функционирование и развитие личностного «Я».Основной целью психологической помощи в классическом психоанализе являются:1) осознание неосознанного (мотивов, защитных механизмов, способов поведения) и принятие адекватной и реалистической его интерпретации;2) усиление Ego-сознания для выработки более реалистической поведения .Позиция и роль психотерапевта в классическом психоанализе достаточно жестко фиксирована. О.Ф.Бондаренко выделяет следующие основные требования к нему: невмешательство, отстраненность, нейтралитет и личностная закрытость, умение и способность выдерживать перенос и работать с контрпереносом; тонкая наблюдательность и способность к адекватным интерпретациям. Одно из важнейших требований к консультанту - осознание собственных проблем, реакций и их возможного влияния на клиента. Недаром прохождение длительного и детального курса психоанализа является непременным условием профессиональной подготовки психоаналитика.Классический психоанализ включает 5 базовых психотехник:1) Метод свободных ассоциаций, предусматривает порождение непроизвольных, таких, которые случайно приходят в голову, высказываний, содержание которых может отражать любые переживания клиента. Для психотерапевта важны содержание и последовательность высказываний;2) Толкования сновидений. В сновидениях различается манифестированный и латентный смысл (последний включает в себя вытесненные и неосознаваемые, воплощенные в аллегорическую форму, переживания). Учитывается то, что во время сна ослабляются Ego-защитные механизмы и проявляются скрытые от сознания переживания, а также то, что сновидения - это процесс трансформации переживаний в более приемлемую для восприятия и овладения форму;3) Интерпретация, т.е. толкования, объяснения, включающий три процедуры: идентификацию (обозначение, разъяснение) собственное толкование и перевод на язык повседневной жизни клиента;4) Анализ сопротивления, обеспечивает осознание клиентом своих Ego-защитных механизмов и принятие необходимости конфронтации по ним;5) Анализ переноса (трансфера). Перенос является непременным атрибутом психотерапии в психоанализе. Анализ переноса способствует осознанию фиксаций, определяющих поведение и переживания клиента , .В аналитической психотерапии Карла Юнга центральное место занимают следующие идеи: 1) преодоление любой односторонности в развитии личности, особенно связанной со склонностью к отстаиванию сознательных паттернов и идеалов и отрицание «темной стороны» личной и общественной жизни, 2) индивидуации как всестороннего, полного развития самости, синтезирующий сознательное и бессознательное.Сам К. Юнг подчеркивал эмпирический, опытный характер психотерапии, которую рассматривал как разновидность образовательного процесса. Он говорил об «общем неврозе возраста», а не о болезни клиента. Цель психотерапевтической помощи - научить пониманию внутреннего мира и самопознанию через переживания всей полноты своего бытия, что в перспективе ведет к углублению полноты гармоничного бытия.В этом направлении психотерапии отсутствует какая-либо фиксация позиции психотерапевта. Он строит свои психотерапевтические отношения с клиентом через использование переноса и контрпереноса, принятие клиента в работе с его внутренним миром. Важным моментом является помощь клиенту в разграничении осознаваемых и неосознаваемых инстанций и установления коммуникаций между ними.Индивидуальная психотерапия Альфреда Адлера (по А. Ф. Бондаренко) отстаивает необходимость восприятия мира с позиции «системы отсчета» клиента, при этом не отрицается объективное предопределения поведения, но он считается менее важным, чем ценности, цели, представления, выводы, которыми руководствуется человек. Личность выступает неделимой целостностью, является интегральной частью социума. Отсюда и большое внимание к межличностных проблем, и утверждение, что все человеческое поведение носит целенаправленный характер. Чувство неполноценности, его компенсация и социальная среда - вот те три переменные, результативная сила воздействия которых способствует формированию в личности стремление к значимости и превосходства.Адлеровской психотерапия исходит из убеждения, что удовлетворенность жизнью во многом зависит от «социального интереса». Здоровая личность - это личность, способная к продуктивной активности, которая предусматривает социальные, личностные чувства и когнитивные предположения.В адлеровской психотерапевтической модели цели психологической помощи - это снижение чувства неполноценности, развитие социального интереса, коррекция целей и мотивов с перспективой изменения стиля жизни.Психологи, работающие в рамках этого направления, стремятся, прежде всего, найти одну из четырех типов ошибок в «картине мира» клиента: недоверие, себялюбие, нереалистичные амбиции и недостаток уверенности. Исходная позиция психотерапевта - диагностика. Важное значение для нее имеет информация о «семейном созвездии» клиента и его «ранних воспоминаниях». Отношения с клиентом строятся по принципу «контракта» .Техника психотерапевтической работы данного направления включает следующие процедуры: установление правильных психотерапевтических отношений, анализ и выработка личностной динамики клиента, поощрение самопонимания и помощь в переориентации.
