МОЧЕТОЧНИК [ureter (PNA, JNA, BNA)] - выводной проток, по к-рому моча из почечной лоханки поступает в мочевой пузырь.

Эмбриология, анатомия и гистология

У человека М. развивается в виде выроста мезонефрального протока в начале 2-го месяца эмбрионального развития. Этот вырост образует полушаровидное расширение закладки почечной лоханки, вокруг к-рого концентрируется мезенхима (см.), формирующая так наз. метанефрогенную ткань. Из последней развивается паренхима дефинитивной почки (рис. 1).

М. имеет вид цилиндрической, слегка уплощенной трубки. Началом М. считается суженный отрезок почечной лоханки. Конец М. наискось прободает стенку мочевого пузыря (см.) и открывается со стороны его слизистой оболочки щелевидным мочеточниковым отверстием (ostium ureteris). Стенка М. содержит мышечную оболочку (tunica muscularis). Она не имеет правильно расположенных обособленных слоев: наружного циркулярного (stratum circulare), внутреннего продольного (stratum longitudinale) и дополнительного наружного продольного слоя (stratum longitudinale ext.), расположенного в нижней части М. Мышечный слой М. состоит из причудливых сплетений мышечных пучков различной толщины, идущих в косом, продольном и поперечном направлениях. Ход мышечных волокон напоминает завитки улитки или пространственные удлиненные спирали, к-рые извне и сверху проходят сквозь стенку М. кнутри и книзу. Выстилающая М. слизистая оболочка (tunica mucosa) состоит из многорядного переходного эпителия и из собственной пластинки мышечной оболочки (lamina propria mucosae), богатой эластическими волокнами. На всем протяжении М. слизистая оболочка образует продольные складки. Впадая косо, под острым углом в мочевой пузырь, М. верхней частью стенки образует складку, выстланную с обеих сторон слизистой оболочкой. Благодаря содержащимся в ее толще мышечным клеткам она способна сокращаться и закрывать просвет М., препятствуя затеканию мочи из мочевого пузыря в М. Снаружи М. окутан адвентициальной оболочкой (tunica adventitia) и покрыт фасцией.

М. располагается в забрюшинной клетчатке задней стенки живота и переходит на боковую стенку малого таза. Соответственно различают 2 отдела М.- брюшной и тазовый. Длина М. у взрослого человека колеблется от 28 до 34 см в зависимости от роста индивидуума и высоты расположения (закладки) почки; М. справа короче, чем слева, приблизительно на 1 см. Ок. 1,5 см М. расположено в толще стенки мочевого пузыря (pars intramuralis). В поперечнике М. неодинаков - сужения чередуются с веретенообразными расширениями (рис. 2).

Наиболее узкий просвет М. имеет в самом начале (диам. 2-4 мм) и в месте перехода в малый таз (диам. 4-6 мм). Наиболее широким является его брюшной отдел, у взрослого человека его ширина равна 8-15 мм. Тазовый отдел М. представляет равномерно расширенную трубку с диаметром просвета до 6 мм. Стенка М. обладает большой эластичностью, при затруднениях в оттоке мочи М. способен значительно расширяться (до 8 см в диаметре).

Сосуды М. располагаются в адвентициальной оболочке в виде длинных тонких нисходящих и восходящих петель. Артериальные мочеточниковые ветви (rami ureterici) отходят в верхнем отделе от почечных артерий, яичковых или яичниковых артерий, в нижнем - от ветвей внутренней подвздошной артерии (пупочной, мочепузырных, маточной). Венозная кровь оттекает в вены, одноименные с артериями. Регионарными лимф, узлами являются для нижнего отдела внутренние подвздошные лимф, узлы, для среднего - поясничные лимф, узлы, для верхнего - поясничные (почечные) лимф. узлы.

Иннервация осуществляется за счет вегетативных нервных сплетений брюшной полости и таза.

Топография . При хорошо развитой почечной лоханке М. начинается ниже перекреста ее с почечными сосудами; при короткой лоханке его начало лежит позади почечных сосудов. Брюшной отдел М. лежит на передненаружной поверхности большой поясничной мышцы, проецируясь на поперечные отростки позвонков. Спускаясь книзу, он наискось перекрещивает эту мышцу, так что при перегибе через подвздошные сосуды оказывается на медиальной ее поверхности. Выше подвздошных сосудов у медиального края большой поясничной мышцы М. перекрещивают яичковые сосуды. Кпереди от М., кроме яичковых сосудов, располагаются различные отделы кишечника с сосудами и брыжейкой и участки париетальной брюшины (рис. 3, 4, 5). Тазовый отдел М. проходит на уровне крестцово-подвздошного сустава (иногда несколько латеральнее его) непосредственно за брюшиной кпереди от внутренних подвздошных артерий и вены. В малом тазу М. лежит на его боковой стенке, уклоняясь кпереди и кнутри. С медиальной стороны он перекрещивает пупочную и запирательные артерию, вену и нерв. Вслед за этим М. изгибается кнутри и приближается к мочевому пузырю, перекрещивая под прямым углом семявыносящий проток. У женщин в области входа в малый таз М. пересекает сосуды яичника, несколько ниже он лежит рядом с яичником, отделяясь от него лишь листком брюшины. Спускаясь книзу, М. входит в параметрий, где прилежит на уровне перешейка матки к маточной артерии (рис. 6), а затем, проходя около переднебоковой стенки влагалища, впадает в мочевой пузырь.

Физиология

Деятельность М. неразрывно связана с работой сфинктерного аппарата чашечек, лоханки мочевого пузыря. Координированная функция этих отделов мочевого тракта обеспечивает нормальную уродинамику человека. М. обладает автономной ритмичной моторной функцией. Генератором ритмических сокращений М. является пейсмекер (водитель ритма), расположенный чаще всего в области верхушки лоханочно-мочеточникового соустья, однако возможно и другое расположение его. Существует две теории транспорта мочи по М.- цистоидная и перистальтическая. Согласно первой, в М. различают 2-4 динамические секции - цистоиды. Последовательное сокращение вышележащей и расширение нижележащей секций обеспечивает продвижение мочи в мочевой пузырь. Роль сфинктеров выполняют сосудистые образования, расположенные в области физиол, сужений М. (цистоидный тип продвижения мочи возникает лишь при наличии повышенного давления в М). В соответствии со второй теорией транспорт мочи по М. осуществляется благодаря активному перистальтическому сокращению, которое характеризуется одновременным продольным укорочением и циркулярным сужением просвета. Ритм сокращения меняется в зависимости от положения тела, дыхания, скорости образования мочи, состояния нервной системы, раздражения нижних мочевых путей. Сократительная способность гладкой мускулатуры М. находится в прямой зависимости от концентрации в ней ионов кальция. Сокращение М. связано с прохождением возбуждения по нервно-мышечным структурам, при этом волна возбуждения, как показал С. А. Бакунц (1970), на 0,15-0,2 сек. опережает перистальтическую волну. По данным Г. Ф. Колесникова (1977), частота сокращений М. составляет 3-5 в 1 мин., длительность волны 2-5 сек., интервал между волнами 9-27 сек. При этом почечная лоханка сокращается в 3 раза чаще, чем М. Более высокое, по сравнению с лоханкой и мочевым пузырем, внутриуретральное давление, равное 40 см вод. ст. в верхнем отделе и до 60 см вод. ст. в нижнем отделе, способно обеспечивать максимальную перфузию мочи, равную 10 мл/мин, и тем поддерживать нормальную уродинамику. При этом давление в тазовом отделе М. меняется в достаточно широких пределах в зависимости от давления в мочевом пузыре. Благодаря единой иннервации терминальной части мочеточника, устьев, мочепузырного треугольника обеспечивается координированная деятельность мочеточника и мочевого пузыря, и тем самым предупреждается пузырно-мочеточниковый рефлюкс (см.).

Методы исследования

В оценке анатомо-функционального состояния и диагностики заболеваний М. используют общеклинические (анамнез, осмотр, пальпация, перкуссия), рентгенол, и инструментальные методы исследования.

Для большинства заболеваний М. характерно наличие болевого симптома. Боль может иметь ноющий, колющий, приступообразный характер и иррадиировать из поясничной области в низ живота: из верхнего отдела М. в чревную или подвздошную область, из среднего отдела в паховую область, из нижнего - в половые органы. Для поражения тазового и внутристеночного отделов М. характерна дизурия. При пальпации определяют напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность по ходу М. Нижний отдел М. можно пальпировать при бимануальном исследовании через влагалище или прямую кишку. При лаб. исследовании мочи (см.) в случае заболевания М. обнаруживают лейкоцитурию (см.) и гематурию (см.). Цистоскопия (см.) позволяет осмотреть устья М., определить их форму и расположение, обнаружить наличие патол. выделений (гноя, крови), опухоль или рождающийся из устья М. камень. С помощью хромоцистоскопии (см.) можно установить нарушение оттока мочи по М. (повреждение его, закупорка камнем). Запаздывание или отсутствие выделения из устья М. индигокармина после внутривенного его введения свидетельствует о нарушении проходимости М. Большую диагностическую ценность имеют результаты катетеризации М. (см. Катетеризация мочевых путей), к-рую производят для определения уровня препятствия в нем, с целью отведения или раздельного получения мочи для исследования, выполнения ретроградной уретеропиелографии. Рентгенол. исследование М. начинают с обзорной урографии (см.). На обзорном снимке М. не видны, но по ходу их можно обнаружить тени, обусловленные мочеточниковыми камнями. Проследить ход М. удается на экскреторных (инфузионных) урограммах. При необходимости производят ретроградную уретерографию (см. Пиелография). С целью выявления взаимоотношения М. с патол, измененными органами и тканями применяют послойную рентгенографию мочевых путей (уротомографию) в сочетании с экскреторной урографией или ретроградной уретеропиелографией. Судить о сократительной способности М. и выявить гипотонию, атонию или гиперкинезию позволяет урокимография. Более детально исследовать моторную функцию М. можно с помощью урокинематографии (см. Рентгенокинематография) и рентгенотелевидения (см. Телевидение в медицине), а также электроуретерографии - исследования электрической активности М.

Патология

Пороки развития

Пороки развития М. представляют один из сложных разделов урологии. А. Я. Пытель, Г. М. Чебанюк (1969) различают аномалию числа начальных и терминальных сегментов М., аномалию формы и их строения.

Удвоение - наиболее частый порок развития М. По данным Н. А. Лопаткина (1978), он встречается у 1 на 150 новорожденных, причем у девочек в 2 раза чаще, чем у мальчиков. Различают полное удвоение М., когда они начинаются раздельно и впадают в мочевой пузырь двумя устьями на одной половине мочепузырного треугольника (рис. 7, а), что называют ureter duplex, и частичное, когда начинаясь раздельно, они затем сливаются в общий М. и открываются в мочевом пузыре одним устьем (ureter fissus). Изредка встречаются другие формы удвоения М. и даже утроения. Аномалия может быть одно- и двусторонней. Вейгерт (С. Weigert, 1877-1878) установил, что при полном удвоении М. они всегда перекрещиваются и устье М., начинающегося из лоханки верхней добавочной почки, всегда открывается в мочевом пузыре ниже основного. Р. Мейер (1907) обнаружил, что устье добавочного М. располагается медиальнее и дистальнее основного. Такое расположение устьев в литературе получило название закона Вейгерта - Мейера.

Неосложненное удвоение верхних мочевых путей может не давать каких-либо клин, проявлений и не требует лечения. Вместе с тем частичное удвоение М. может сопровождаться межмочеточниковым рефлюксом, что способствует развитию пиелонефрита. Часто эти пороки развития сочетаются с уретероцеле и эктопией устья добавочного мочеточника. Наличие сочетанных пороков развития является показанием к коррекции аномалии (подробно ход оперативных вмешательств смотри ниже - раздел операции).

Уретероцеле - кистозное расширение внутрипузырной части М. По мнению В. Н. Ермолина (1964), формирование уретероцеле обусловлено необычно длинной внутристеночной частью и сужением устья мочеточника. Кемпбелл (M. Campbell, 1963), Беллоли (G. Belloli) с соавт. (1976) различают эктопическое и ортотопическое уретероцеле (рис. 7, б) и при этом указывают на преобладание эктопического (соотношение 18: 4). А. Я. Пытель (1969) различает простое уретероцеле с компрессией соседнего М. при его удвоении или со сдавлением контралатерального и уретероцеле эктопического М., оканчивающееся слепо или открывающееся в уретру или дивертикул мочевого пузыря.

Клин, картина уретероцеле характеризуется упорной пиурией, дизурией, приступами почечной колики, иногда выпадением кисты из наружного отверстия уретры и острой задержкой мочеиспускания.

В диагностике уретероцеле большое значение имеет экскреторная урография. Шиффер (E. Schiffer, 1950) описал характерный рентгенол. признак уретероцеле - «газовую тень» в мочевом пузыре. Большое значение имеют данные цистографии (см.) и цистоскопии (СМ.).

Лечение уретероцеле оперативное: трансуретральная электрорезекция или чреспузырное иссечение кисты. Наиболее рациональна верхняя геминефроуретерэктомия (см. Нефрэктомия) с отсасыванием содержимого кисты, т. к. при этом одномоментно устраняется порок развития и измененный сегмент удвоенной почки - источник инфекции мочевых путей. Е. А. Остропольская (1973) наблюдала после этой операции хорошие результаты.

Эктопический мочеточник, точнее эктопия устья добавочного М., является одним из частых сопутствующих пороков при удвоении верхних мочевых путей (0,5-1% от всех случаев удвоения почки). В 75% случаев встречается у женщин. Распространена классификация Ю. Г. Единого (1953), согласно к-рой различают эктопию устья М. в производные урогенитального синуса и эктопию устья М. в производные парамезонефральных (мюллеровых) протоков.

Основным признаком эктопии устья М. является постоянное недержание мочи при нормальном акте мочеиспускания. Диагностика основывается на обнаружении внепузырного устья М. после внутривенного введения р-ра индигокармина, данных экскреторной урографин, ретроградной пиелоуретерографии.

Уретральную эктопию М. дифференцируют с функциональной или органической недостаточностью шейки мочевого пузыря.

Лечение эктопии М. оперативное, общепринятой операцией является геминефроуретерэктомия. При функц, полноценности обоих сегментов удвоенной почки, что бывает исключительно редко, можно произвести пиелоуретеро- или уретеро-уретеростомию в верхнем цистоиде М.

Мегауретер - врожденное, часто двустороннее расширение М., обусловленное недоразвитием его нервно-мышечного аппарата и стриктурой интрамурального отдела. Данную аномалию называют нейромышечной дисплазией М. и различает три стадии развития патол. изменений при ней. Первая стадия (ахалазии) - уродинамика нарушена только в нижнем цистоиде; вторая стадия (мегауретер) - компенсаторные возможности М. уже исчерпаны и его просвет расширен на всем протяжении; третья стадия - полное необратимое нарушение уродинамики М. и гидронефротическая трансформация почки (см. Гидронефроз).

В первой стадии заболевание проявляется лишь при присоединении инфекции, для второй характерно упорное течение хрон, пиелонефрита (см.), в третьей стадии превалируют признаки почечной недостаточности (см.). В диагностике порока имеют значение данные экскреторной урографин, ретроградной пиелографии, указывающие на дилатации) М., и ренографии (см. Ренография радиоизотопная), по к-рой судят о степени нарушения оттока мочи; выявить пузырно-мочеточниковый рефлюкс помогает цистография.

Для определения функц, состояния М. используют урокимографию.

Лечение хрон, пиелонефрита при сохраненной сократительной способности М. антибактериальное.

В случае одностороннего процесса с утратой функции почки показана нефроуретерэктомия. При удовлетворительной функции почки применяют интестинальную пластику (см.).

Ретрокавальный мочеточник - аномальное расположение средней части правого М. позади нижней полой вены - как результат неправильного эмбрионального развития. Этот порок встречается в одном случае на 1500 аутопсий, обычно с одной стороны, причем у мужчин в 4 раза чаще, чем у женщин.

Клин, проявления порока зависят от степени нарушения оттока мочи, тяжести гидронефротических изменений, наличия инфекции и камней, наблюдается боль в области почки и пиурия. Диагностика основывается на данных экскреторной урографин в сочетании с кавографией (см.): выявляется картина гидронефроза, расширение верхней трети М., S-образный изгиб и смещение средней трети М. к позвоночнику.

Лечение оперативное. При сохраненной функции почки рекомендуется перемещение М. кпереди от нижней полой вены путем рассечения его и последующего реанастомоза конец в конец или уретеропиелостомии. При отсутствии функции гидронефротической почки показана нефроуретерэктомия.

Кольцевидный мочеточник - редкая аномалия. Д. Д. Мурванидзе с соавт. (1978) указывает, что кольцевидный М. является вторичным заболеванием, вызванным наличием препятствия ниже кольцевидного изгиба, чаще в тазовой части (юкставезикальном отделе) М. Обнаруживается кольцевидный М. при экскреторной урографин, ретроградной пиелографии.

Дивертикул мочеточника - ограниченное по протяжению выпячивание стенки М. Различают первичный дивертикул М., связанный с недоразвитием мышечного слоя его стенки, и вторичный, обусловленный патол, процессом в стенке М. или окружающих его тканях. Типичной локализацией дивертикула М. является область пиелоуретерального соустья и перекрест с подвздошными сосудами. Долгое время дивертикул остается скрытым, пока не возникает осложнение: опухоль, камень, инфекция, перфорация с мочевым затеком и флегмоной. Распознается дивертикул М. чаще случайно на основании данных экскреторной урографин или ретроградной уретерографии, предпринимаемых в связи с осложнениями по какому-либо другому поводу.

Лечение - дивертикулэктомия с резекцией пораженного участка М. и наложением уретероуретероанастомоза конец в конец.

Стриктура мочеточника - одна из частых причин гидронефроза. Различают врожденную и приобретенную стриктуру. У детей часто наблюдается сужение М. в области пиелоуретерального соустья на почве врожденной гиперплазии мышц и нижнеполярных добавочных сосудов почки. Причиной стриктуры также могут быть рубцово-измененные складки слизистой оболочки на различных уровнях. Необходимо различать истинную стриктуру, когда имеется рубцевание, гиперплазия мышц, отек стенки М., и ложную, когда просвет М. сужен в результате сдавления его извне (добавочным сосудом, опухолью, рубцовыми тяжами и др.). Стриктура может быть одиночной и множественной, иметь различную протяженность и располагаться на различных уровнях. Чем выше расположено сужение, тем быстрее развивается гидронефроз. Низко расположенные стриктуры приводят к уретерогидронефрозу.

Клинически стриктура М. проявляется тупой или острой болью в области почки, при инфицировании - атаками пиелонефрита, пиурией. Диагностика основывается на экскреторной урографин, редко ретроградной уретеропиелографии и рентгенокинематографии, характеризующих локализацию и протяженность стриктуры, стаз мочи и обусловленное им расширение М. (гидроуретер) или чашечно-лоханочной системы почки (уретерогидронефроз).

Леч. мероприятия при стриктуре М. зависят от причины, вызвавшей ее. При рубцовых стриктурах применяют одну из пластических операций - расширение суженной части М. с перемещением лоскута, выкроенного из лоханки, резекцию мочеточника с последующей уретероуретеростомией конец в конец, пиелоуретеростомию или уретероцистонеостомию. При утрате почкой функции показана нефрэктомия.

Повреждения

Повреждения бывают открытыми и закрытыми, полными и частичными. По механизму травмы их разделяют на 4 группы: повреждения в результате воздействия внешней силы (огнестрельные и колото-резаные ранения, закрытые повреждения); хирургические повреждения (чаще при операциях на тазовых органах); повреждения при эндовезикальных инструментальных вмешательствах (катетеризации М., низведении камня экстрактором). При тяжелых некротических изменениях стенки М. возможны и спонтанные разрывы.

Изолированные ранения М. крайне редки. Обычно они сочетаются € ранением позвоночника, крупных сосудов, полых органов и т. д., и поэтому признаки повреждения М., особенно в первые дни после травмы, могут быть не замечены. Основные симптомы травмы М.: гематурия (см.), забрюшинный мочевой затек (см.) и выделение мочи из раны (при открытых повреждениях). Гематурия может быть кратковременной, а мочевой затек и выделение мочи из раны могут появиться лишь через несколько дней после травмы. При хромоцистоскопии можно обнаружить выделение сгустка или жидкой крови из устья М., отсутствие выделения индигокармина на стороне повреждения М. Экскреторная урография или ретроградная уретерография обнаруживает затекание рентгеноконтрастного вещества в забрюшинное пространство, а катетер при ретроградной уретеропиелографии встречает препятствие, не доходя до лоханки.

Лечение повреждений М. почти всегда оперативное. Лишь при небольших частичных разрывах или перфорациях М. катетером можно ограничиться оставлением постоянного мочеточникового катетера. Первичный шов М. (уретерорафия) применяют редко, лишь при хирургических повреждениях, распознанных во время операции. Обычно повреждение М. диагностируется поздно, уже при наличии значительной мочевой инфильтрации и воспаления в окружающей клетчатке. Поэтому при первом оперативном вмешательстве ограничиваются отведением мочи путем нефропиелостомии и дренированием мочевых затеков. Спустя 3-4 нед. после травмы производят восстановительную операцию - реанастомоз М. При повреждении М. в тазовом отделе (юкставезикальном отделе) показан уретероцистоанастомоз или операция Боари (см. Боари операция), при более значительных дефектах - замещение М. сегментом тонкой кишки или аутотрансплантация почки, т. е. перемещение почки в подвздошную ямку с пересечением сосудов, анастомозированием их с подвздошными сосудами и наложением уретероцистоанастомоза.

Травмы М. в военное время диагностируют редко, т. к. большинство раненых погибает в ранние сроки в результате тяжелых повреждений других органов. Оказание помощи на этапах мед. эвакуации заключается в борьбе с шоком, кровопотерей и в возможно раннем оперативном лечении. На рану М. накладывают швы или производят уретеропиелостомию. При развитии инфекции в почке ее удаляют. Во всех случаях операция заканчивается дренированием забрюшинного пространства.

Для профилактики хирургических повреждений М. перед операцией на органах таза в особо сложных ситуациях производят катетеризацию М., а при эндовезикальных манипуляциях без настоятельной необходимости не пользуются мочеточниковым катетером с металлическим мандреном, избегают неосторожных движений экстрактором при низведении камня из М.

Заболевания

Воспалительные заболевания . Воспаление М. (уретерит) бывает первичным и вторичным. Первичный уретерит встречается крайне редко. Болезнь начинается остро, с повышения температуры, потрясающего озноба. Беспокоят приступообразные боли с характерной иррадиацией по ходу М. Во время приступа может пальпироваться увеличенная почка, к-рая вне приступа уменьшается (симптом перемежающегося гидронефроза). Появляется мутная, гнойная моча с фибринозными пленками. При цистоскопии находят расширенное устье М., иногда с буллезным отеком слизистой оболочки вокруг него. Если при катетеризации М. вначале выделяется гнойная моча, а при проведении катетера до лоханки - прозрачная, то диагноз первичного уретерита несомненен. На уретеропиелограмме можно видеть сужение М. при почти не измененной лоханке. Лечение вначале консервативное: антибиотики широкого спектра действия, химиопрепараты, обильное питье, промывание М. по катетеру с введением антибиотиков. При отсутствии эффекта от консервативного лечения может потребоваться нефростомия (см.), а иногда и нефроуретерэктомия.

Вторичный уретерит как осложнение воспалительных заболеваний почки и мочевого пузыря встречается значительно чаще. Инфекция проникает с инфицированной мочой из лоханки или по лимф, сосудам. При наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса (см.) инфекция проникает восходящим путем из мочевого пузыря. Иногда процесс распространяется на М. с окружающих тканей при периуретерите, забрюшинном фиброзе (болезни Ормонда), периаппендикулярном абсцессе, простатите. Процесс в М. начинается с гиперемии, отека слизистой оболочки, затем образуются эрозии, вовлекается и окружающая клетчатка (периуретерит). М. становится плотным, просвет его суживается, что ведет к нарушению оттока мочи и уретерогидронефрозу. Лечение вторичного уретерита должно быть направлено на ликвидацию основного процесса. При развившейся стриктуре М. (уретеростенозе) может потребоваться пластическая операция (см. Уретеропластика).

В ил лозный, или ворсинчатый, уретерит встречается при длительном раздражении верхних мочевых путей и выражается в продуктивном воспалении с гиперплазией эпителия и образованием на слизистой оболочке выростов в виде мелких ворсин. Клин, симптомы также обусловлены сужением просвета М. и наличием гематурии.

Кистозный и виллозный уретерит считают предраковым состоянием. Консервативное лечение малоэффективно. При одностороннем поражении в тяжелых случаях прибегают к нефроуретерэктомии.

Свищи. Уретеровагинальные, комбинированные свищи являются вариантами мочеполовых свищей (см.).

Туберкулез мочеточника развивается в М. вторично при распространении туберкулезного процесса с почки. На слизистой оболочке М. высыпают бугорки, образуются язвы. Вследствие рубцевания язв формируется стриктура М., чаще в предпузырном и прилоханочном отделах. Нарушение оттока мочи усугубляет прогрессирование деструкции в почке и приводит к возникновению уретерогидронефроза. Иногда вследствие далеко зашедшего фиброзного процесса в М. происходит полная его облитерация и гибель пораженной почки (аутонефрэктомия). Нарушение нервно-мышечного тонуса и трофики мочеточника и мочевого пузыря и рубцово-склеротические их изменения обусловливают обратный заброс мочи - пузырно-мочеточниковый рефлюкс (рис. 8).

Кроме симптомов, характерных для туберкулеза почек и мочевого пузыря, при поражении М. часто возникают приступообразные боли типа почечной колики. При цистоскопии выявляют буллезный отек слизистой оболочки вокруг устья М., подтянутое, воронкообразное устье. На экскреторных урограммах при наличии туберкулезных изменений в почке видны сужения и расширения М. - так наз. четкообразный М. (рис. 9). Такие же изменения наблюдают и при ретроградной уретеропиелографин (рис. 10).

Лечение при начальных стадиях туберкулезного уретерита заключается в лечении основного очага, в почке. Однако из противотуберкулезных препаратов исключают стрептомицин и канамицин, к-рые усиливают фибропластические процессы и вызывают грубое рубцевание язв в М., и сочетают противотуберкулезную терапию с глюкокортикоидами. Применяют бужирование М., эндо везикальное обкалывание зоны буллезного отека вокруг устья гидрокортизоном. При образовавшихся стойких стриктурах М. и функционирующей почке в зависимости от расположения и распространенности уретеростеноза прибегают к уретероцистоанастомозу, операции Боари, уретерокаликсоанастомозу (образованию соустья между М. и нижней чашечкой почки), замещению М. кишечным сегментом, аутотрансплантации почки. В случае гибели почки как при туберкулезном, так и других видах уретерита удаляют не только почку, но и весь М. (тотальная нефроуретерэктомия). Оставление культи М. чревато образованием эмпиемы ее или пиоуретера (рис. 11), длительно не заживающих свищей, требующих повторной операции - уретерэктомии.

Камни . В М. камни почти всегда вторичны, т. к. перемещаются в него из почки. Очень редко встречаются камни, образовавшиеся в самом М. при его атонии, наличии стриктуры или дивертикула. Камни М. могут быть одиночными (рис. 12) или множественными (рис. 13), а также двусторонними. Они обычно округлой или продолговатой формы, различной величины. По хим. составу камни М. аналогичны камням почек (см. Мочевые камни). Камни чаще задерживаются в местах физиол. сужений М.: в прилоханочном отделе, в месте перекреста М. с подвздошными сосудами, в юкставезикальном или интрамуральном отделах М. Длительное нахождение камня в М. приводит к нарушению оттока мочи и расширению М. и лоханки (гидроуретер и гидронефроз). На месте ущемления камня стенка М. склерозируется, что приводит к возникновению стриктуры. Присоединение инфекции вызывает развитие уретерита, периуретерита, а также гнойно-воспалительного процесса в почке, к-рый чаще развивается при камнях верхнего отдела М. Характерный симптом камня М.- приступ почечной колики (см. Почечнокаменная болезнь). В межприступном периоде бывают тупые боли в области почки и по ходу М., отдающие в медиальную поверхность бедра и в половые органы. При камнях в околопузырной отделе М. присоединяется дизурия. Травмирование слизистой оболочки М. приводит к микро- или макрогематурии. У половины больных с камнями М. отмечается пиурия. Во время или после приступа почечной колики камень может отойти самостоятельно. Иногда на поверхности камня образуется желобок, по к-рому оттекает моча. После восстановления оттока мочи больные длительное время не предъявляют никаких жалоб.

В диагностике ведущее значение принадлежит рентгеноурологическим исследованиям. Большинство камней М. выявляется на обзорной рентгенограмме. Для отличия тени камня М. от теней другой природы делают снимок в двух проекциях с введенным в М. катетером. Диагноз камня М. подтверждается, если на обоих снимках тень, подозрительная на камень, совпадает с тенью мочеточникового катетера. Ок. 10% камней рентгенонегативны (уратные, цистиновые, ксантиновые) и не видны на обзорной рентгенограмме. В диагностике помогает цистоскопия («рождающийся» камень или наличие буллезного отека вокруг устья М.), хромоцистоскопия (отсутствие или запаздывание выделения индигокармина на стороне почечной колики). Катетеризация М. выявляет непреодолимое или труднопреодолимое препятствие на том или ином уровне. Более точно камни выявляются по экскреторной урограмме; на ней можно видеть расширенную лоханку (рис. 14) и тень контрастного вещества нередко в расширенном М., доходящую до камня (рис. 15). На ретроградной уретерограмме с жидким или газообразным контрастным веществом обнаруживают дефект наполнения М. на месте камня.

Для выбора метода лечения необходимо исследовать состояние уродинамики и функц, способность почки с помощью хромоцистоскопии, экскреторной урографин, изотопной ренографии, сцинтиграфии (см.).

Лечение может быть консервативным или оперативным. Иногда удается добиться отхождения камня при купировании почечной колики (теплыми ваннами, спазмолитиками, новокаиновой блокадой семенного канатика или круглой связки матки).

Консервативное лечение успешно у 75% больных, когда камень гладкий, диаметром до 1 см, а тонус М. сохранен. У таких больных применяют водные нагрузки (прием 1 - 1,5 л жидкости за 10-15 мин.) в сочетании со спазмолитиками и усиленной ходьбой. Эффективны препараты терпеновых масел (цистенал, энатин, ависан).

При безуспешности этих мероприятий при камнях нижнего отдела М. прибегают к эндовезикальных методам их удаления: катетеризации М. с введением теплого вазелинового масла или глицерина, низведению камня петлевидным экстрактором Цейсса либо корзинчатыми экстракторами Дормиа или Пашковского, рассечению устья М. ножницами или электрокоагулятором, проведенным по цистоскопу. Уретеролитотомия (удаление камня через разрез М.) показана при отсутствии тенденции к самостоятельному отхождению камня, при развитии гидроуретеронефроза, некупирующемся остром пиелонефрите, анурии, частых приступах почечной колики с повышением температуры тела. При камнях верхнего отдела М. оперативный доступ такой же, как и при операциях на почке (см.). Для доступа к средней трети используют косопродольный параректальный разрез. В нижней трети М. обнажают, пользуясь косым разрезом Пирогова. У худощавых больных возможны межмышечные доступы ко всем отделам М., при к-рых мышцы живота тупо расслаивают, а не рассекают. Для одномоментного удаления камней из нижних отделов обоих М. применяют разрез Кея по белой линии живота от пупка к симфизу. При повторных операциях иногда приходится использовать чрезбрюшинный доступ, а при камнях интрамурального отдела М.- чреспузырный доступ. Когда у женщин через брюшную стенку подход к нижнему отделу М. затруднен, прибегают к влагалищному доступу (уретеролитотомия влагалищная).

Лейкоплакия мочеточника встречается очень редко, характеризуется появлением на слизистой оболочке М. беловатых бляшек вследствие метаплазии эпителия (см. Лейкоплакия). Причинами ее бывают хрон, воспалительный процесс, камни М., вызывающие длительное механическое раздражение слизистой оболочки. Распространенное прежде мнение о лейкоплакии мочевых путей как о предраковом заболевании ряд специалистов не разделяет. Клинически болезнь проявляется образованием сужения М., нарушением оттока мочи и развитием уретерогидронефроза. В моче находят ороговевший эпителий в виде мелких чешуек или пластов. В диагностике помогают экскреторная урография, катетеризация М., эндовезикальная биопсия слизистой оболочки из области устья М. Лечение противовоспалительное (антибиотики и химиопрепараты). При развитии стриктуры М. может потребоваться пластическая операция.

Малакоплакия мочеточника - еще более редкое заболевание неясной природы, при к-ром на слизистой оболочке М. появляются желтоватые или бурые узелки или бляшки, слегка выбухающие, мягкие, окруженные пояском гиперемии, иногда изъязвляющиеся (см. Малакоплакия). При микроскопическом исследовании этих образований обнаруживают клетки малаколлакии или тельца Михаэлиса - Гуттманна, эпителиоидного типа, веретенообразные, с небольшим ядром. Диагностика и лечение заболевания аналогичны таковым при лейкоплакии М.

Опухоли

Первичные опухоли М. встречаются редко. Наиболее распространенная классификация подразделяет опухоли М. на три группы: папилломы без инвазивного роста, папилломы с инвазивным ростом, непапиллярные опухоли с инвазивным ростом. Используют также классификацию, подразделяющую опухоли М. на эпителиальные и соединительнотканного происхождения. Эпителиальные опухоли по гистол, строению чаще всего соответствуют папилломам (см. Папиллома, папилломатоз), плоскоклеточному раку (см.), реже аденокарциноме.

Первичные опухоли в 65% случаев локализуются в нижней трети М., до 10% опухолей бывают двусторонними; они быстро прорастают орган и метастазируют. Основными симптомами заболевания являются гематурия (до 90%) и боль (до 65%). По мере роста опухоли, затрудняющей отток мочи, развивается гидронефроз.

Для диагностики основное значение имеют рентгенол, методы исследования. На экскреторных урограммах по ходу М. выявляется дефект наполнения (рис. 16), особенно выраженный при папиллярных новообразованиях. М. в зоне расположения опухоли обычно расширен, при далеко зашедшем опухолевом процессе может наступить полная окклюзия его, в таком случае установить диагноз помогает ретроградная уретерография (рис. 17). Проведение катетера по М. мимо опухоли нередко вызывает гематурию, а при дальнейшем продвижении вверх по М. начинает выделяться прозрачная моча (симптом Шевассю).

Определенную помощь в диагностике опухолей М. оказывает цистоскопия, при к-рой вокруг устья можно видеть новоооразования либо пролабирование опухоли через устье в пузырь. В отдельных случаях видно выделение крови из устья М. Установлению диагноза способствует цитол, исследование осадка мочи, в к-ром находят опухолевые клетки. Наличие метастазов в регионарных лимф, узлах выявляют с помощью лимфографии (см.).

При одностороннем опухолевом поражении М. показана нефроуретерэктомия с резекцией стенки мочевого пузыря. Резекция М. допустима при двустороннем опухолевом процессе и в отдельных случаях при одиночной опухоли, не имеющей инфильтрирующего роста. Лучевая терапия при опухолях М. не эффективна.

При плоскоклеточном раке и аденокарциноме М. продолжительность жизни пациентов после операции обычно менее 5 лет; при инфильтративном росте папиллом больные после операции живут более 5 лет лишь в 10-30% случаев; при не инвазивном росте - в 50-60% случаев. Лица, подвергшиеся оперативному лечению, нуждаются в диспансерном наблюдении с периодическим проведением цистоскопии и экскреторной урографин в течение всей последующей жизни.

Операции

Целью всех пластических операций на М. является восстановление его проходимости и сохранение функции соответствующей почки, что может быть достигнуто мобилизацией его тканей за счет регенерации М. или замещения М. каким-нибудь органом или протезом (см. Уретеропластика). Местом оперативного вмешательства может быть лоханочно-мочеточниковое соустье, внутристеночная часть М. или М. на протяжении.

Показанием для пластических операций является нарушение проходимости М. Способ реконструкции выбирают строго индивидуально. Противопоказанием считают острый воспалительный процесс и опухолевое поражение почки и М. Важным подготовительным этапом перед подобными операциями является тщательная санация мочевой системы. Операцию проводят под общим обезболиванием с применением миорелаксантов (см.).

При вмешательстве на лоханочно-мочеточниковом сегменте применяют какой-либо вариант люмботомии (см.), напр, косопоперечный Внебрюшинный разрез по Федорову, при повторных операциях может быть использован разрез по Нагамацу. Техника выделения лоханки и М. всегда должна быть щадящей; поиск и выделение М. облегчаются, если заблаговременно проводят в М. катетер.

В случае короткого стеноза или низкого отхождения М. может быть выполнена наиболее простая операция пельвиоуретеральной миотомии по Аллеманну, но из-за частого рецидива стеноза эта операция применяется крайне редко. Для лечения сужения большой протяженности Марион (Н. Marion) и Дейвис (D. М. Davis) предложили интубационную уретеротомию - продольное рассечение стенозированной М. с последующей интубацией его и дренированием через нефростому. По той же причине операция практически оставлена. Врожденную стриктуру небольшой протяженности можно устранить продольным рассечением задней стенки М. в области стриктуры и сшиванием краев в поперечном направлении. Для этой цели была предложена операция Фенгера (рис. 106), недостатком ее является деформация лоханочно-мочеточникового сегмента. Способ Швейцера в модификации Фолея целесообразно применять в детской хирургии (рис. 107). Y-образным разрезом выкраивают из лоханки клиновидный лоскут, обращенный основанием вверх, от угла разрез продолжают по М. на длину 1 с м, лоскут перемещают швами на М. и формируют воронкообразное расширение в месте стриктуры. Операция является недостаточно радикальной, т. к. остается не резецированным патологически измененный участок М.; поэтому чаще прибегают к операциям, при к-рых производят резекцию лоханки с пластикой лоханочно-мочеточникового соустья; из них наиболее распространена пластика по Калпу-де Верду (рис. 109): разрез по задней стенке М. продолжают на заднюю стенку лоханки и далее по медиальному краю к ее верхней стенке и, повернув в обратном направлении, выкраивают из задней стенки лоханки длинный лоскут, основанием обращенный к М.; лоскут откидывают вниз и вшивают в продольно рассеченный М. Операция позволяет устранить стеноз большой протяженности. При высоком отхождения М. находит применение пиелоуретероанастомоз по Альбаррану в модификации Лихтенберга (рис. 108): рассекают продольно М. по латеральному, а лоханку соответственно по медиальному краю, так чтобы разрезы приходились один против другого и можно было бы соединить швами края лоханки и М. В случае стеноза большой протяженности и внутрипочечного расположения лоханки показана операция по Нейвирту (рис. 18): пораженный участок М. резецируют, культю М. расщепляют на два лоскута и вшивают в нижнюю чашечку, фиксируя ее изнутри П-образными швами к чашечке п снаружи к капсуле почки. Если причиной нарушения проходимости М. является добавочный сосуд к нижнему полюсу почки, то оправдано перемещение М. кпереди от сосуда с иссечением измененного участка и антевазальным уретеропиелоанастомозом.

Особенностью следующей группы операций является резекция пиелоуретеральной области; из них наиболее совершенной является операция Хайнеса - Андерсона в модификации Кучеры (рис. 19). Мочеточник пересекают косо ниже места сужения, рассекают его по латеральному краю на 1 -1,5 см, затем резецируют в необходимых пределах лоханку. Сопоставляют и сшивают края лоханки и в нижний ее угол анастомозируют М.

Завершают любую реконструктивную операцию нефропиелостомией. Шинирование М. производят не всегда. Дренаж удаляют через 3-4 нед. после контроля проходимости анастомоза.

При рубцовом сужении, свище или травме М. в нижней трети выполняют уретероцистонеоанастомоз (см. Уретероцистонеостомия). Противопоказанием является высоко расположенный дефект М., раковая инфильтрация тазовой клетчатки, поражение мочевого пузыря.

Рис. 201. Операция восстановления мочеточника (на катетере) по Боари (некоторые способы): 1 - инвагинация мочеточника в трубку из стенки мочевого пузыря; 2 - конец мочеточника с трубкой, образованной из стенки мочевого пузыря, подготовлены к сшиванию конец в конец.

Существует три принципиально различных способа соединения М. с мочевым пузырем. 1. Латеральный уретероцистонеоанастомоз: М. не отсекают и накладывают анастомоз выше сужения бок в бок с мочевым пузырем. 2. Реимплантация М. в мочевой пузырь: М. пересекают выше сужения, через устье или небольшой разрез по передней поверхности вводят в пузырь инструмент, перфорируют изнутри его стенку в области дна и, захватив конец М., проводят его в полость пузыря. Конец М. длиной 1 -1,5 см оставляют свободным в мочевом пузыре или фиксируют к слизистой оболочке одним из нижеописанных способов. По Францу и Пейну, конец М. расщепляют на два лоскута, лоскуты разводят в противоположные стороны и П-образными швами фиксируют к слизистой оболочке пузыря. Н. А. Лопаткпн рекомендует рассекать конец М. лишь по переднему краю и, расправив его в виде лепестка, вживлять в стенку пузыря, соединяя отдельными швами края разреза слизистой оболочки мочевого пузыря и М. Способ Риккардо-Блохина предусматривает создание из дупликатуры М. манжетки, для чего конец М. выворачивают, закрепляют вывернутую часть по краям четырьмя кетгутовыми швами и теми же нитями фиксируют изнутри М. к стенке пузыря. Поскольку каждая из описанных операций не исключает появления пузырно-мочеточникового рефлюкса, то соединение М. с мочевым пузырем производят обычно по антирефлюксной методике (рис. 20), предложенной Лидбеттером (G. W. Leadbetter) и Политано (V. A. Politano): суженную часть М. иссекают, от маленького разреза в области дна пузыря в направлении к шейке в подслизистой основе формируют туннель длиной не менее 3-5 см, проводят в него конец М. и сшивают его краями со слизистой оболочкой пузыря. В просвет анастомозированного М. вводят на глубину 12-15 см дренаж и сохраняют его в течение полутора-двух недель. Расположенный субмукозно М. при наполненном мочевом пузыре оказывается придавленным к мышечной стенке, благодаря чему предупреждается рефлюкс мочи. Подобные операции приобретают особое значение при нейромышечной дисплазии М. В этом случае уретероцистоанастомозу предшествует резекция потерявшего сократительную способность нижнего цистоида М., формирование из оставшегося лоскута антирефлюксного валика и дупликатуры М., к-рую производят на шине непрерывными сближающими швами. 3. В случае поражения тазовой части М., когда невозможно произвести реимплантацию или уретероуретероанастомоз, показан непрямой уретероцистоанастомоз. Принцип операций заключается в замещении дефекта М. тканями мочевого пузыря. По Боари (Рис. 201), из переднебоковой стенки мочевого пузыря выкраивают узкий лоскут, формируют из него трубку, к-рую и соединяют с М. по антирефлюксной методике. При двустороннем поражении М. из передневерхней стенки пузыря выкраивают два лоскута - метод Грегуара либо один широкий (рис. 21), из к-рого формируют трубчатый стебель и соединяют его с М.,- метод Лопаткина. По Демелю трубчатый стебель формируют из всей верхней половины пузыря, что позволяет заместить гораздо больший дефект М. Соединение М. с мочевым пузырем осуществляют на шине способом конец в конец, инвагинацией или имплантацией в подслизистый туннель. Шинирующую трубку удаляют через 10-12 дней. Первые дни после операции дренируют клетчатку малого таза и подкожную клетчатку передней брюшной стенки.

При операции уретероуретероанастомоза концы М. соединяют несколькими способами. Анастомоз конец в конец выполняют при травме, вынужденном рассечении М. или при ретрокавальном его расположении. Максимально допустимый предел резекции ткани, позволяющий без натяжения сопоставить рассеченные концы, равен 5 см. Перед соединением концы М. экономно резецируют, поперечно или лучше косо срезают, а затем свободно, без натяжения, сближают на катетере и сшивают 3-4 узловыми кетгутовыми швами, захватывая адвентициальную и мышечную оболочки (рис. 22).

Инвагинационный анастомоз чаще всего применяют при реконструктивной операции, когда имеется расширение М. над местом обструкции: пузырный конец при помощи двух П-образных швов втягивают в почечный, а нити завязывают снаружи. Анастомоз укрепляют несколькими швами. Преимуществом этого способа является надежность анастомоза, но при этом используется больше тканей М. В зависимости от уровня вмешательства шинирующую М. трубку выводят наружу через нефропиелостому (см. Нефростомия) или через надлобковый мочепузырный свищ. Анастомоз конец в бок осуществляют чаще при перекрестном уретероуретероанастомозе, используемом вместо уретерокутанеостомии, или после уретеросигмоанастомоза для снижения частоты восходящей инфекции в почках, при высоком мочеточниковом свище, одностороннем пузырно-мочеточниковом рефлюксе. Противопоказанием к операции является мочекаменная болезнь. Обычно трансперитонеальным доступом мобилизуют пересаживаемый и здоровый М. (рис. 23), пораженный М. отсекают выше подвздошных сосудов, проводят на противоположную сторону и анастомозируют со здоровым М., сшивая сначала заднюю, затем переднюю стенки. Брюшину над культей пораженного М. и над областью анастомоза тщательно ушивают, а забрюшинное пространство дренируют; шинирующие дренажи вводят в просвет обоих М.

С целью замещения пораженного М. предлагалось использовать трансплантаты из сосудов, маточной трубы, червеобразного отростка, трубки брюшины, однако практически они оказались непригодными для этих целей. Наиболее приемлемым остается замещение М. петлей тонкой кишки; удовлетворительные результаты получены от применения искусственных протезов. Используя петлю тонкой кишки, можно заместить часть или весь М. (см. Интестинальная пластика , Уретеропластика). Потребность в подобной операции возникает при значительном дефекте или распространенной стриктуре, при ретроперитонеальном фиброзе, нейромышечной дисплазии.

Протезирование М. ограничивают случаями обструкции М. большой протяженности, когда не могут быть использованы другие способы замещения (опухоли таза, пострадиационные стриктуры и др.). Противопоказанием являются деструктивные заболевания почек, мочекаменная болезнь, активный пиелонефрит с фосфатурией и выделением щелочной мочи. В качестве протезов используют трубки из силиконовой резины, оснащенные родергоновой манжетой и антирефлюксным клапаном.

Вид оперативного вмешательства и тип протеза зависят от протяженности и локализации стриктуры М., в соответствии с чем применяют три методики вживления протеза: субтотальную резекцию М. с имплантацией протеза в верхнюю треть М, и мочевой пузырь; частичную замену М. в средней трети; замену в верхней трети с имплантацией протеза в лоханку и дистальный конец мочеточника. Протез фиксируют надежным, длительно не рассасывающимся шовным материалом. Дренирования мочевых путей не производят.

Библиография: Бакунц С. А. Вопросы физиологии мочеточников, Л., 1970, библиогр.; Джавад-ЗадеМ. Д. Камни мочеточников, М., 1961; К а н Д. В. Восстановительная хирургия мочеточников, М., 1973, библиогр.; Клиническая онкоурология, под ред. Е. Б. Маринбаха, с. 57, М., 1975; К о л e с н и к о в Г. Ф. и д р. Электроуретерография в диагностике поражения мочеточника при туберкулезе почек, Урол, и нефрол., № 1, с. 16, *1977; ЛопаткинН. А., Г л e й з e р Ю. Я. и Мазо Е. Б. Радиоизотопная диагностика в уронефрологии, М., 1977; Мая н ц А. И. Туберкулез мочеполовой системы, М.. 1954; Многотомное руководство по педиатрии, под ред. Ю. Ф. Домбровской, т. 9, с. 308, М., 1964; МочаловаТ. П. Туберкулез мочевых путей (диагностика, клиника, лечение), Ташкент, 1976; М у-раткин Д. С. Первичные эпителиальные опухоли почечной лоханки и мочеточника, М., 1961; Новиков И. Ф. Камни мочеточников (неоперативные методы лечения), Л., 1974, библиогр.; О г-н e в Б. В. Тончайшие кровеносные сосуды мочевыводящих путей человека, Урология, т. 12, в. 2, с. 53, 1935; Повреждения органов мочеполовой системы, под ред., И. П. Шевцова, Л., 1972;П ы те л ьА. Я. и Пугачев А. Г. Очерки по детской урологии, М., 1977; Пытель А. Я. и Пытель Ю. А. Рентгенодиагностика урологических заболеваний, М., 1966; Пытель Ю. А. Интрамуральная иннервация мочеточника человека, Урология, № 3, с. 50, 1955; Руководство по клинической урологии, под ред. А. Я. Пытеля, с. 2 31, М., 1969; Ф р у м к и н А. П. Военная травма мочеполовой системы, М., 1944; Ч у х р и e н к о Д. П. и Л ю л ь к о А. В. Атлас операций на органах мочеполовой системы. М., 1972; Bennington J. L. а. В e c.k with J. B. Tumors of the kidney, renal pelvis, and ureter, Washington, 1975; Campbell M. Clinical pediatric urology, p. 186, Philadelphia, 1951; K ti s s R. a, GhatelainC. Surgery of the ureter, В. a. o., 1975; M o 1 u z s i n J., T o r n а г у С. a. B u 1 с s u E. Uber die primaren Tumoren des Ureters, Acta chir. Acad. Sci. hung., Bd 18, p. 295, 1977; P e t k o v i с S.D. Les blessures de 1’ure-tere, Treviso, 1964, bibliogr.; S с li u 1 m a n С. С. а. о. New concepts of ureterovesical innervation, J. Urol. (Baltimore), v. 109, p. 381, 1973; W e i s s R. M. Clinical implications of ureteral phvsiologv, ibid., v. 121, p. 401, 1979, bibliogr.

H. А. Лопаткин, В. В. Мазин, П. А. Щеп-лев, К. Д. Есипов (ан.), Б. П. Матвеев (онк.), А. Т. Пулатов (дет. хир.).

У пациентов, которые сталкиваются с проблемами мочевыделительной системы, возникает ряд вопросов по болезни. Они хотят знать все аспекты: от особенностей их патологии до вариантов нормы. Рассмотрим строение мочеточника и мочевого пузыря, их функции и размеры.

Мочевой пузырь является органом для скопления и временного хранения мочи, которая с регулярной периодичностью выводится через мочеиспускательный канал. Его основная роль – хранение и выделение мочи в мочеиспускательный канал.

Объем его колеблется в пределах 500-800 мл и разнится в зависимости от индивидуальных особенностей человека.

Форма и положение по отношению к другим органам и тканям зависят от степени его наполненности мочой и пола пациента.

• Расположение у женщин. Когда мочевой пузырь пуст, то у женщин он лежит в полости малого таза. От прямой кишки его отделяют влагалище и матка. При наполнении мочой он меняет форму и в случаях сильного растяжения доходит до уровня пупка. Широкая часть (дно) направлено к влагалищу, а узкая часть переходит в мочеиспускательный канал. К передней поверхности у женщин прилежит передняя поверхность матки.
• Расположение у мужчин. Пустой мочевой пузырь обнаруживается в полости малого таза, от прямой кишки у мужчин его отделят семенные пузырьки и участок семявыносящего протока. Дно или широкая часть мочевого пузыря у мужчин обращена к прямой кишке. Нижняя часть сращена с предстательной железой, а верхний отдел остается подвижным. К верхней поверхности у мужчин прилежат петли кишечника.
• Расположение у новорожденных. Мочеточник у новорожденных отличается. У новорожденных детей мочевой пузырь расположен значительно выше, чем у взрослого человека. Сразу после рождения он начинает постепенно опускаться вниз, и к полугоду жизни ребенка определяется на уровне верхнего края сращения лобковых костей.

Внутреннее строение и кровоснабжение

Мочевой пузырь состоит из трех слоев: мышечного, слизистого и серозного.

Мышечный слой включает в себя три вида волокон, которые растягиваются и сокращаются при необходимости. Там, где мочевой пузырь переходит в мочеиспускательный канал, мышечный слой образует сфинктер (жом), который сокращается непроизвольно (независимо от желания пациента).

Слизистая оболочка розового цвета и вся покрыта складками. В ней есть небольшие слизистые железы и лимфатические фолликулы.

Кровоснабжается этот орган из верхней и нижней пузырной артерий, которые относятся к бассейну крупных подвздошных артерий. Лимфа оттекает в близлежащие паховые лимфоузлы.

С периодичностью в несколько минут в полость пузыря непроизвольно открываются отверстия мочеточников и выбрасывают небольшое количество мочи. Достигнув определенного положения и размеров, он выполняет свои функции и изгоняет мочу в мочеиспускательный канал, откуда она выводится наружу.

Возможные аномалии

К частым аномалиям развития относят:

• дивертикул. Представляет собой мешкообразное выпячивание стенки. Выделяют одиночный и множественный варианты. В таких дивертикулах застаивается моча, что способствует развитию цистита;
• незаращение и свищи протока, который соединяет мочевой пузырь через пуповину с околоплодными водами при внутриутробном развитии;
• его отсутствие или недоразвитие – встречается редко. Порок, несовместимый с жизнью;
• удвоение. В полости мочевого пузыря находится перегородка, которая делит его на две части, она мешает пузырю полноценно выполнять его функции. Лечение оперативное.

Строение, расположение и задачи мочеточника

Мочеточник берет начало от лоханки почки. Он представляет собой полую трубку диаметром около 4-6 мм и длиной в пределах 300 мм. Его задачей является доставка мочи из почки в мочевой пузырь и препятствие обратному току мочи.

От лоханки почки он идет вниз за брюшиной ко дну стенки мочевого пузыря, через стенку которого проникает в косом направлении.

Диаметр мочеточника зависит от участка, поскольку имеются анатомические сужения:

• сразу после перехода лоханки в мочеточник;
• на границе между его переходом в полость малого таза;
• на всем протяжении в полости малого таза;
• у места вхождения в мочевой пузырь (сужается на 2-3 мм).

Мочеточник у женщин короче на 20-25 мм, чем у мужчин. Он идет вдоль свободного края яичника и проходит у основания широкой связки матки. Проникает в промежуток между влагалищем и мочевым пузырем в косом направлении. В месте перехода образует мышечный сфинктер.

Стенка мочеточника состоит из трех слоев: соединительнотканного, мышечного и слизистого.

У выхода из лоханки есть сфинктер, который препятствует обратному току мочи в почку. А сфинктер в области мочевого пузыря помогает изгнанию мочи.

На рентгенограмме мочеточник похож на длинную узкую тень, которая идет от почки до мочевого пузыря. Размеры и длина его отличаются у пациентов. Контуры гладкие и четкие. Отмечают ряд физиологических искривлений и сужений на рентгене.

Вопросы

Вопрос: Сколько мочи удерживает и вмещает мочевой пузырь?

Ответ: По некоторым данным, до 1-1,5 литра, однако вместимость мочевого пузыря – это индивидуальный показатель.

Вопрос: Сколько мочеточников в норме?

Ответ: У здорового человека два мочеточника – по одному от каждой почки. При аномалиях развития встречаются двойные или тройные мочеточники или отсутствие мочеточника с одной стороны.

Вопрос: Каков диаметр мочеточника в мм и сколько его длина?

Ответ: Средний диаметр мочеточника у здорового человека в пределах 5-6 мм, длина зависит от пола и индивидуального строения, в среднем она составляет 200-300 мм.

Мочеточники представляют собой трубки, соединяющие органы, производящие мочу (почки), с непарным образованием – мочевым пузырем, накапливающим и выделяющим ее из организма.

Анатомия мочеточника включает:

• его структуру;
• основные размеры;
• расположение по отношению к окружающим органам;
• особенности кровоснабжения и иннервации.

Мочеточник у женщин имеет отличительные признаки только в тазовой части. Остальное строение одинаково с мужским.

Расположение по отношению к органам и брюшине

Выход из почки образуется суженым отверстием лоханки. Устье мочеточника располагается внутри мочевого пузыря. Оно проходит насквозь стенку и образует на слизистой оболочке пузыря двухсторонние щелевидные отверстия. В месте впадения из верхней части образуется складка, покрытая слизистой оболочкой.

Принято различать 3 отдела мочеточника.

Брюшной – проходит по забрюшинной клетчатке в задней стенке живота, затем направляется по боковой поверхности к малому тазу, прилегает спереди к большой поясничной мышце. Начальная часть правого мочеточника лежит позади двенадцатиперстной кишки, а ближе к тазовому отделу – за брыжейкой сигмовидной кишки.

Ориентиром для левого – служит задняя стенка изгиба между двенадцатиперстной и тощей кишкой. В зоне перехода в тазовую часть правый мочеточник лежит позади основания брыжейки.

Тазовый – у женщин располагается позади яичника, огибая шейку матки с боковой стороны, идет вдоль широкой связки матки, укладывается между стенкой мочевого пузыря и влагалищем. У мужчин мочеточниковая трубка проходит кнаружи и кпереди от семявыносящего протока, перейдя через него, входит в мочевой пузырь почти под верхним краем семенного пузырька.

Дистальный отдел (наиболее отдаленный от почки) – проходит в толще стенки мочевого пузыря. Он составляет до 1,5 см в длину. Называется интрамуральным.

В клинической практике удобнее делить мочеточник по длине на три равные части:

• верхнюю;
• среднюю;
• нижнюю.

Размеры

У взрослого человека длина мочеточника составляет 28-34 см. Она зависит от роста, определяется высотой расположения почек при их закладке у эмбриона. У женщин длина органа на 2-2,5 см короче, чем у мужчин. Правый мочеточник на один сантиметр короче левого, поскольку локализация правой почки немного ниже.

Просвет трубки неодинаков: сужения чередуются с участками расширения. Наиболее узкие части находятся:

• рядом с лоханкой;
• на границе брюшного и тазового отделов;
• при впадении в мочевой пузырь.

Здесь диаметр мочеточника равен соответственно 2-4 мм и 4-6 мм.

В диагностике патологические изменения определяют посегментарно

Между суженными участками выделяют сегменты:

• сверху – пиелоуретральный сегмент;
• участок перекреста с подвздошными сосудами;
• нижний – пузырно-мочеточниковый сегмент.

Брюшной и тазовый отделы мочеточника отличаются по просвету:

• в области брюшной стенки он составляет 8-15 мм;
• в тазу – расширение равномерное не более 6 мм.

Однако необходимо отметить, что из-за хорошей эластичности стенки, мочеточник способен расширяться до 8 см в диаметре. Такая возможность помогает выдержать задержку мочи, застойные явления.

В поперечном разрезе просвет органа похож на звездчатую форму

Гистологическое строение

Строение мочеточника поддерживается:

• изнутри – слизистой оболочкой;
• в среднем слое – мышечной тканью;
• снаружи – адвентициальной оболочкой и фасцией.

Слизистая состоит из:

• переходного эпителия, расположенного в несколько рядов;
• пластины, содержащей эластические и коллагеновые волокна.

Внутренняя оболочка на всем протяжении образует продольные складки, которые защищают целостность при растяжении. В слизистый слой прорастают мышечные волокна. Они позволяют закрыть просвет от обратного затекания мочи из пузыря.

Под цифрой 1 показан многорядный переходный эпителий, обнаружение клеток в осадке мочи указывает на патологию

Мышечный слой образован пучками клеток, идущими в продольном, косом и поперечном направлении. Толщина мышечных клеток различна. Верхняя часть включает два мышечных слоя:

• продольный;
• циркулярный.

Нижняя часть укреплена тремя слоями:

• 2 продольными (внутренним и наружным);
• средним между ними – циркулярным.

Клетки миоциты соединяются множеством перемычек (нексусов). Между пучками есть соединительно-тканные волокна, которые проходят сюда из пластинки слизистой оболочки и адвентиция.

Кровоснабжение

Ткани мочеточника получают питание из артериальной крови. Сосуды лежат в адвентициальной (наружной) оболочке и сопровождают его по все длине, проникают вглубь стенки мелкими капиллярами. Артериальные ветки отходят в верхней части от яичниковой артерии у женщин и яичковой у мужчин, а также от почечной артерии.

Средняя треть получает кровь из брюшной аорты, внутренней и общей подвздошной артерий. В нижнем отделе – от разветвлений внутренней подвздошной артерии (маточной, пузырной, пупочной, прямокишечной веток). Сосудистый пучок в брюшной части проходит перед мочеточником, а в малом тазу – за ним.

Венозный кровоток образован одноименными венами, расположенными параллельно с артериями. Из нижнего отдела по ним кровь оттекает в ветви внутренней подвздошной вены, а из верхнего – в яичниковую (яичковую).

Лимфоотток идет по собственным сосудам во внутренние подвздошные и поясничные лимфоузлы.

Особенности иннервации

Функции мочеточников контролируются вегетативной нервной системой через нервные узлы в брюшной и тазовой полости.

Нервные волокна входят в состав мочеточникового, почечного и нижнего подчревного сплетений. К верхней части подходят ветки блуждающего нерва. Нижняя – имеет одну иннервацию с тазовыми органами.

Механизм сокращения

Главная задача мочеточников – проталкивание мочи от лоханки до мочевого пузыря. Эта функция обеспечивается автономной сократительной способностью мышечных клеток. В лоханочно-мочеточниковом сегменте находится водитель ритма (пейсмекер), который и задает необходимый темп сокращений. Ритм может изменяться в зависимости от:

• горизонтального или вертикального положения тела;
• скорости фильтрации и образования мочи;
• «указаний» нервных окончаний;
• состояния и готовности мочевого пузыря и уретры.

Проталкивание мочи осуществляется благодаря деятельности мышечных клеток

Доказано прямое влияние на сократительную функцию мочеточников ионов кальция. От концентрации в клетках гладкой мускулатуры мышечного слоя зависит сила сокращений. Внутри мочеточника создается давление, превышающее аналогичный показатель в лоханке и мочевом пузыре. В верхнем отделе оно равно 40 см вод. ст., ближе к мочевому пузырю – доходит до 60.

Такое давление способно «перекачивать» мочу со скоростью 10 мл в минуту. Общая иннервация мочеточника с прилегающей частью мочевого пузыря создает условия для координации мышечных усилий этих органов. Давление в мочевом пузыре «подстраивается» к мочеточниковому, поэтому в нормальных условиях предупреждается обратный заброс мочи (пузырно-мочеточниковый рефлюкс).

Особенности строения в детском возрасте

У новорожденного ребенка длина мочеточника составляет 5-7 см. Он имеет извитую форму в виде «колен». Только в четырехлетнем возрасте длина растет до 15 см. Внутрипузырная часть также постепенно вырастает с 4-6 мм у грудничков до 10-13 мм к 12 годам.

В лоханочной части мочеточник отходит под углом в 90 градусов, что связано с формированием почечной лоханки в течение первого года жизни малыша.

Мышечный слой в стенке развит слабо. Эластичность снижена из-за тонких коллагеновых волокон. Однако механизм сокращения обеспечивает довольно большую эвакуацию мочи, ритм сокращений постоянно частый.

Врожденными аномалиями развития считаются:

• атрезия – полное отсутствие мочеточниковой трубки или выходных отверстий;
• мегалоуретер – выраженное расширение диаметра по всей длине;
• эктопия – нарушенное расположение или присоединение мочеточника, включает сообщение с кишечником, вхождение в мочеиспускательный канал, минуя мочевой пузырь, соединение с внутренними и наружными половыми органами.

Методы исследования строения мочеточника

Для выявления патологии необходимы способы, выявляющие характерную картину поражения. Для этого применяют:

• выяснение анамнеза болезни, жалоб;
• пальпацию живота;
• рентгенологические исследования;
• инструментальные методики.

Чаще всего патология мочеточников сопровождается симптомами болей. Для них типичны:

• характер – постоянный ноющий или приступообразные колики;
• иррадиация – в поясницу, низ живота, в паховые и наружные половые органы, у детей в область пупка.

По распространению можно судить о локализации патологического процесса:

• если нарушения лежат в верхней трети мочеточника, то боли идут в подвздошную область (в подреберье);
• из среднего отдела – в пах;
• из нижней трети – в наружные половые органы.

Жалобы пациента на рези при мочеиспускании и учащенные позывы возникают при патологии в тазовой и интрамуральной части органа.

Пальпаторно опытный врач определит напряжение мышц в передней брюшной стенке по ходу мочеточника. Для более детальной пальпации нижнего отдела используют бимануальный подход (двуручный). Одна рука двумя пальцами вводится в прямую кишку, влагалище у женщин, другой совершают встречные движения.

Лабораторным путем в анализе мочи находят много лейкоцитов и эритроцитов, что может указывать на поражение в области нижних мочевыделительных путей.

Цистоскопия – путем введения цистоскопа через уретру в мочевой пузырь можно осмотреть отверстия (устья) мочеточников с внутренней стороны. Имеет значение форма, локализация, выделение крови, гноя.

С помощью хромоцистоскопии с предварительным введением в вену красящего вещества сравнивают скорость выделения из каждого отверстия. Таким образом можно заподозрить наличие односторонней закупорки (камнем, гноем, опухолью, сгустком крови).

Катетеризацию мочеточника проводят тончайшим катетером через отверстие в мочевом пузыре до уровня обнаружения препятствия. Аналогичный подход при ретроградной уретеропиелографии позволяет проверить рентгенологическую анатомию мочеточников, наличие проходимости узких мест, извитостей.

Обзорная урограмма не показывает мочеточники, но в случае имеющегося камня (тень конкрементов) по ней можно заподозрить его локализацию.

Контуры показывают физиологические сужения и состояние сегментов между ними, в данном случае выявлено нарушение прохождения контраста вплоть до полной обтурации просвета

Наиболее показательна экскреторная урография. Серия снимков после внутривенного введения контраста позволяет проследить ход мочеточников и выявить патологию. Тень имеет вид узкой ленты с четкими, гладкими границами. Врач рентгенолог определяет расположение по отношению к позвонкам. В полости таза наблюдаются 2 изгиба: сначала в боковую сторону, затем на подходе к мочевому пузырю к центру.

Уротомографию проводят при появлении сомнений в значении поражений со стороны соседних органов и тканей. Послойные снимки позволяют отделить их от мочеточника.

Моторику изучают с помощью урокимографии. Метод позволяет выявить сниженный или повышенный тонус мышц стенки. Современные аппараты дают возможность видеть на экране сокращение разных отделов мочеточника, исследовать электрическую активность клеток.

Знание строения и расположения мочеточников необходимы для диагностики заболеваний мочевыделительной системы, сравнительной патологии, сопровождающейся задержкой мочи. Каждое хирургическое вмешательство в оперативной урологии нуждается в учете анатомических, возрастных особенностей, подхода сосудисто-нервных пучков. На медицинском языке они называются топографией.

Мочеточник у женщин является парным трубчатым органом расположенным забрюшинно, он сообщает лоханку почек с ниже лежащим мочевым пузырем. Длина мочеточника у взрослой женщины составляет от двадцати девяти до тридцати пяти сантиметров. Диаметр мочеточника на всем его протяжении меняется, в области его анатомических сужений, а именно в месте выхода из почки, при прохождении через мышечную диафрагму малого таза, при непосредственном вхождении через мочевой пузырь он составляет несколько миллиметров, в других местах просвет мочеточника может достигать одного сантиметра, его ширина может варьироваться.

Какие части мочеточника можно выделить? Их выделяют два:

1. Брюшная часть отходит от лоханки, начинается изгибом, потом, идет книзу ложась на переднюю поверхность мышцы поясницы, доходит до линии таза.
2. Тазовая часть. В которой мочеточник располагается забрюшинно, он идет книзу. На дне мочевого пузыря он проникает в него, изнутри имеет вид щели.

Слои стенок мочеточника

• Внутренний продольный;
• Средний циркулярный;
• Наружный продольный.

Последний слой имеет отдельные пучки, их увеличение наблюдается внизу органа.

1. Слизистая имеет в своем составе продольные складки, изнутри орган напоминает звездчатую структуру. В глубине залегают трубчато-альвеолярные железы.

Топография мочеточников имеет значительные отличия с правой и левой стороны. Положение мочеточника справа на начале имеет расположение сзади кишечника. Дистальная часть мочевыводящей трубки пересекает основание подвешивающего аппарата подвздошного отдела тонкого кишечника. При переходе в интрамуральный отдел мочеточника впереди оказываются подвздошные артерии.

С левой стороны мочевыводящая трубка может находиться сзади изгиба кишечника, в малом тазу происходит перекрест между сосудами. Мочеточник у мужчин на своем протяжении делает перекрест с яичковой артерией, а у женщин с яичниковой.

Внутри таза топография одинаковая с обеих сторон, но отличается в зависимости от пола.

У мужчин перед входом в пузырь происходит присоединение семявыносящего протока, который идет по внутренней стороне.

У женщин мочевыводящая трубка пронизывает околоматочную клетчатку.

Анатомия и строение мочеточников у обоих полов одинаковые.

Закладка органа во внутриутробном развитии

Развитие мочевыводящей трубки происходит еще при беременности. При этом эти органы способны растягиваться из-за того, что имеют продольные складки в слизистой. Под слизистой, расположены железы по своему строению сходны с простатой. Мочеточники новорожденного могут развиваться еще долгое время после рождения. Мочеточник развивается на протяжении всей беременности.

Чтобы увидеть, где мочеточник берет начало, как он может располагаться, необходимо брать купленный учебник по анатомии, где есть наглядные рисунки.

Мочевой пузырь

Это орган, расположенный в малом тазу позади лобкового симфиза. Он наполняется мочой, которая идет через устье мочеточника, поэтому размер его меняется. Когда он полон, то напоминает по своему виду грушу. Пустой пузырь по виду описывает блюдце. Он способен вместить до восьмисот миллилитров мочи. При беременности нельзя допускать его переполнения. Так как при беременности происходит давление на него маткой.

Функции мочеточников и мочевого пузыря сводятся к транспортной, резервуарной и выделительной.

Аномалии развития

Наиболее распространенным вариантом считается, когда от левой почки отходит 2 мочевыводящих трубки. Может быть, как два выходных отверстия в пузыре, так и один. Восстановление производится оперативным путем. Иногда можно наблюдать удвоение левой почки, когда их 2.

При беременности может возникать почечная колика. При этом страдает средняя треть мочеточника, либо же мочеточниковый клапан. Для определения болезненности на теле есть определенные точки пальпации, всего их 2. Первые точки определяются по наружной поверхности прямых мышц брюшного пресса на уровне пупка с 2-х сторон. Вторые же, нижние находятся по тем же мышцам, но ориентиром служат гребни подвздошных костей таза. При беременности эти ориентиры могут быть неинформативными из-за оттеснения мочевыводящих трубок беременной маткой и плодом. Если мочеточник обтурирован камнем то его размер резко увеличивается в дистальном отделе, происходит его перерастяжение, из-за чего возникает интенсивная приступообразная боль. Она может иррадиировать в пах, наружные половые органы. Больная при этом не может найти удобного для себя положения. Боль не купируется приемом ненаркотических анальгетиков. Обязательно необходимо обратиться за консультацией к специалисту. Только он может назначить соответствующую терапию, которая поможет решить данную проблему и не навредит плоду и его внутриутробному развитию.

Что такое клапан мочеточника и почему он возникает?

Клапан мочеточника это блок, возникающий по ходу трубки, препятствующий нормальному отхождению мочи. Эти структуры развиваются еще в утробе матери, функционируют до определенного времени, а потом бесследно исчезают. Иногда они могут оставаться, со временем вызывая острую задержку мочеиспускания.

Симптоматика

Из-за перерастяжении почечной капсулы возникает интенсивный болевой синдром. На начальном этапе эти боли постоянные, но терпимые. Полная обтурация имитирует все симптомы, напоминающие почечную колику. Если не предпринять безотлагательные меры, то застой мочи провоцирует образование камней. При возникновении таких жалоб немедленно надо обращаться к специалисту.

Диагностика данной патологии проводится на основании экскреторной урографии. Этот метод позволяет с помощью контрастного вещества увидеть способность почек к выведению.

Лечение данной патологии производится с помощью цистоскопа, который позволяет восстановить проходимость мочевыводящей трубки. Если это метод не удается провести, то прибегают к оперативному лечению. При этом мочевыводящую трубку вскрывают, убирают клапан, производят послойное ушивание операционной раны. Если нет возможности провести операцию, то прибегают к пункции лоханки. Под контролем аппарата УЗИ производят введение катетера в лоханку, осуществляя таким образом отток мочи.

Если вовремя выявить патологию, не допустить уросепсиса, провести лечение, то излечить данную патологию удается. Прогноз для восстановления всегда благоприятный.

(ureter) - это выводной проток, по которому моча из почечной лоханки поступает в мочевой пузырь.

Анатомия, гистология, физиология:

Началом мочеточника является суженный отрезок почечной лоханки. Конец мочеточника наискось прободает стенку мочевого пузыря и открывается со стороны его слизистой оболочки щелевидным мочеточниковым отверстием - устьем мочеточника. Впадая в мочевой пузырь, верхняя часть стенки мочеточника формирует складку, выстланную с обеих сторон слизистой оболочкой.

Благодаря содержащимся в ее толще мышечным волокнам слизистая оболочка сокращается и закрывает просвет мочеточника, препятствуя затеканию мочи из мочевого пузыря. Стенка мочеточника содержит мышечную оболочку, представляющую собой сплетения мышечных пучков различной толщины, идущих в косом, продольном и поперечном направлениях. Выстилающая мочеточника слизистая оболочка состоит из многорядного переходного эпителия и из собственной пластинки слизистой оболочки, богатой эластическими волокнами. На всем протяжении мочеточника слизистая оболочка образует продольные складки.

Снаружи мочеточника покрыт адвентициальной оболочкой и фасцией.

Мочеточник располагается в забрюшинной клетчатке задней стенки живота и переходит на боковую стенку малого таза. Соответственно различают брюшную и тазовую части мочеточника. Длина мочеточника у взрослого человека колеблется от 28 до 34 см в зависимости от его роста и высоты расположения (закладки) почки; мочеточник справа приблизительно на 1 см короче, чем слева, около 1,5 см мочеточника расположено интрамурально - в толще стенки мочевого пузыря.

В поперечнике М. неодинаков - сужения чередуются с веретенообразными расширениями. Просвет мочеточника наиболее узкий в самом начале (диаметр 2-4 мм) и в месте перехода в малый таз (диаметр 4-6 мм). Наиболее широким является его брюшной отдел (8-15 мм). Тазовый отдел мочеточника представляет равномерно расширенную трубку с просветом до 6 мм. Стенка мочеточника обладает большой эластичностью, при затруднениях в оттоке мочи мочеточника способен значительно расширяться (до 8 см в диаметре).

Сосуды мочеточника располагаются в адвентициальной оболочке в виде длинных тонких нисходящих и восходящих петель.

Артериальные мочеточниковые ветви отходят в верхнем отделе от почечных артерий, яичковых или яичниковых артерий, в нижнем - от ветвей внутренней подвздошной артерии (пупочной, мочепузырных, маточной).

Венозная кровь оттекает в одноименные с артериями вены. Регионарными для нижнего отдела являются внутренние подвздошные лимфатические узлы, для среднего - поясничные (почечные). Иннервация осуществляется вегетативными нервными сплетениями брюшной полости и таза.

Мочеточники обладают автономной ритмичной моторной функцией. Генератором ритмических сокращений мочеточника является пейсмекер (водитель ритма), расположенный чаще всего в области верхушки лоханочно-мочеточникового соустья. Ритм сокращений меняется в зависимости от положения тела, скорости образования мочи, состояния нервной системы, раздражения нижних мочевых путей.

Сократительная способность гладкой мускулатуры мочеточника находится в прямой зависимости от концентрации в ней ионов кальция. Более высокое по сравнению с лоханкой и мочевым пузырем давление в мочеточнике (40 см вод.

ст. в верхнем отделе и до 60 см вод. ст. в нижнем отделе) способно обеспечивать максимальную перфузию мочи, равную 10 мл/мин.

При этом давление в тазовом отделе мочеточника меняется в достаточно широких пределах в зависимости от давления в мочевом пузыре. Благодаря единой иннервации терминальной части мочеточника, их устьев и мочепузырного треугольника осуществляется координация деятельности мочеточника и мочевого пузыря, что предупреждает пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Методы исследования мочеточника:

Методы исследования мочеточника включают общеклинические (анамнез, осмотр, пальпация, перкуссия), рентгенологические и инструментальные.

Для большинства заболеваний мочеточника характерны жалобы на боли, которые могут иметь ноющий, колющий, приступообразный характер и иррадиировать из поясничной области в низ живота: из верхнего отдела мочеточника в чревную или подвздошную область, из среднего отдела в паховую область, из нижнего - в половые органы. При поражении тазового отдела и внутристеночной части М. отмечается дизурия.

При пальпации определяют напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность по ходу мочеточника. Нижний отдел мочеточника можно пальпировать при бимануальном исследовании через влагалище или прямую кишку. Лабораторные исследования мочи в случае заболевания мочеточника позволяют обнаружить лейкоцитурию и гематурию. С помощью цистоскопии осматривают устья мочеточника, определяют их форму и расположение, наличие патологических выделений (гноя, крови) и др. При хромоцистоскопии можно установить нарушение оттока мочи по мочеточнику (его повреждение, закупорка камнем).

Большую диагностическую ценность имеют результаты катетеризации мочеточника, которую проводят для определения уровня препятствия в нем, с целью отведения или раздельного получения мочи для исследования, выполнения ретроградной уретеропиелографии. Рентгенологическое исследование мочеточника начинают с обзорной урографии. На обзорном снимке мочеточника не видны, но по их ходу можно обнаружить тени конкрементов. Проследить ход мочеточника удается на экскреторных (инфузионных) урограммах.

При необходимости проводят ретроградную уретерографию. С целью выявления пространственного соотношения мочеточника с патологическими измененными органами и тканями применяют послойную рентгенографию мочевых путей (уротомографию) в сочетании с экскреторной урографией и ретроградной уретеропиелографией. Судить о сократительной способности мочеточника и обнаружить гипотонию, атонию или гиперкинезию позволяет урокимография. Более детально исследовать моторную функцию мочеточника можно с помощью рентгенокинематографии и рентгенотелевидения, а также электроуретерографии - исследования электрической активности мочеточника. Широкое распространение получила уретероскопия.

Патология:

Пороки развития мочеточника включают аплазию, удвоение мочеточника, стеноз, дивертикул, уретероцеле, нейромышечную дисплазию, везикоренальный рефлюкс, ретрокавальное или ретроилеальное его положение, вне- и внутрипузырную эктопию устья мочеточника. В некоторых случаях пороки развития могут не сопровождаться клиническими проявлениями.

Так, удвоение мочеточника может не вызывать никаких нарушений и его обнаруживают случайно при обследовании по поводу других заболеваний. Однако, как правило, пороки развития мочеточника обусловливают нарушение функции верхних мочевых путей. Анатомическая и функциональная обструкция (затруднение оттока мочи) на любом уровне мочеточника ведет к нарушению его перистальтики, стазу мочи, расширению и деформации мочеточника и коллекторной системы почки, в результате присоединяется пиелонефрит.

Снижение тонуса мышечной оболочки мочеточника может быстро приводить к необратимым изменениям в почке и мочеточнике. Прогрессирующее падение почечной функции обусловлено еще и тем, что в большинстве случаев пороки развития мочеточника сочетаются с пороками развития паренхимы почек.

Пороки развития мочеточника:

При пороках развития мочеточника в клинической картине преобладают симптомы воспалительного процесса в мочевых путях. Внезапно поднимается температура тела, появляются боли в животе, поясничной области, дизурические явления, в моче обнаруживают лейкоциты и белок. Провоцирующими факторами, вызывающими обострение пиелонефрита, служат интеркуррентные заболевания (острые респираторные инфекции, ангина и др.).

При внепузырных подсфинктерных вариантах эктопии устья мочеточника (уретральной, маточной, влагалищной, преддверной) в промежутках между нормальными актами мочеиспускания отмечается постоянное или периодическое подтекание мочи. При гидронефрозе, особенно у детей до 1 года, может пальпироваться опухолевидное образование в брюшной полости - увеличенная напряженная почка.

Ранняя диагностика пороков развития мочеточника значительно улучшает результаты лечения. В связи с этим даже однократное выявление в анализе мочи более 50-100 лейкоцитов в поле зрения, особенно в сочетании с температурной реакцией, служит абсолютным показанием для проведения урологического обследования. Эффективным методом диагностики является ультразвуковое исследование, которое позволяет выявить дилатацию чашечно-лоханочной системы почки, уменьшение толщины почечной паренхимы, визуализировать расширение проксимального отдела мочеточника. Рентгенологические и радионуклидные методы помогают оценить анатомическое и функциональное состояние почки и мочеточника, установить уровень обструкции, уточнить лечебную тактику.

Лечение пороков развития мочеточника в подавляющем большинстве случаев оперативное. Перед операцией назначают интенсивную медикаментозную терапию и физиотерапию, которые направлены на купирование и стабилизацию воспалительного процесса.

Повреждение мочеточника:

Повреждения могут быть открытыми и закрытыми, полными и частичными. Причинами их являются хирургические (чаще всего при гинекологических операциях) и эндовезикальные вмешательства. Основные симптомы: гематурия, мочевые затеки, выделение мочи из раны, признаки обструкции верхних мочевых путей. Диагноз основывается на данных анамнеза, клинического обследования, экскреторной урографии, хромоцистоскопии, ретроградной урегеропиелографии, ультразвукового исследования.

Лечение повреждений мочеточника, как правило, оперативное; за редким исключением (перфорация тонким мочеточниковым катетером, перевязка мочеточника во время гинекологической операции рассасывающимся материалом) проходимость мочеточника и его целость восстанавливаются после длительного дренирования почки путем нефростомии (открытой или пункционной) или с помощью катетера-стента.

При интраоперационной травме мочеточника возможно наложение первичного шва на его стенку. Однако нередко повреждение мочеточника распознается поздно, уже при наличии значительной мочевой инфильтрации и воспаления в окружающей клетчатке, поэтому первое оперативное вмешательство ограничивается дренированием почки, а восстановительная операция проводится не раньше, чем через 4-6 нед. после травмы. Для профилактики хирургических повреждений при операциях на органах малого таза рекомендуется предоперационная катетеризация мочеточника.

Заболевания:

Уретерит может быть первичным (крайне редко) и вторичным, развивающимся как осложнение воспалительных заболеваний почки и мочевого пузыря, при наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса, а также при воспалении адвентициальной оболочки М. и парауретеральной клетчатки (периуретерите), забрюшинном фиброзе, аппендикулярном абсцессе, простатите.

Клиническая картина во всех случаях характеризуется признаками нарушения проходимости мочи по мочеточнику, т.с. болями в поясничной области вплоть до почечных колик, и острым воспалительным процессом верхних мочевых путей. Диагноз основывается на данных экскреторной урографии, хромоцистоскопии, ультрасонографии. При значительном нарушении пассажа мочи необходима не только массивная антибактериальная терапия, но и дренирование почки.

Кистозный уретерит:

Кистозный уретерит - редкая форма хронического уретерита, при которой на слизистой оболочке мочеточника образуются мелкие кисты с прозрачным содержимым. Виллезный, или ворсинчатый, уретерит проявляется продуктивным воспалением с гиперплазией эпителия и образованием на слизистой оболочке мелких ворсин. Кистозный и виллезный уретерит относят к предраковым заболеваниям. Консервативное лечение мало эффективно. При одностороннем поражении в тяжелых случаях прибегают к нефроуретерэктомии.

Туберкулез мочеточника:

Туберкулез мочеточника развивается вторично при распространении туберкулезного процесса из почки. Клиническая картина характеризуется нарушением пассажа мочи по верхним мочевым путям. Диагноз основывается на данных экскреторной урографии - четкообразные изменения мочеточника, наличие стриктур, а также специфической картины поражения самой почки, и цистоскопии - буллезный отек слизистой оболочки вокруг устья, которое может принимать воронкообразную форму, наличие специфических высыпаний в виде бугорков.

Нарушение нервно-мышечного тонуса и трофики мочеточника и мочевого пузыря, а также рубцово-склеротические изменения могут обусловливать развитие в ряде случаев пузырно-мочеточникового рефлюкса. Лечение начальных стадий туберкулеза консервативное: назначают противотуберкулезные средства, а при подозрении на рубцевание с образованием стриктуры - бужирование мочеточника. При обнаружении сформировавшейся стриктуры с развитием уретерогидронефроза показана резекция М., уретероцистоанастомоз, а при выраженной потере функции почки - нефроуретерэктомия.

Конкременты мочеточника всегда вторичны. Чаще всего они локализуются над физиологическими сужениями или стриктурами. Длительное стояние конкремента на одном месте может привести к образованию стриктуры и, реже, к пролежню мочеточника. Клиническая картина заболевания типична для мочекаменной болезни. Рентгенопозитивные мочевые камни обнаруживаются уже при обзорной рентгенографии, а рентгенонегативные - при контрастировании мочевых путей на экскреторной и ретроградной урограммах. Косвенное подтверждение наличия камня в мочеточнике можно получить при ультразвуковом исследовании почки - дилатация чашечно-лоханочной системы, а порой и выявляемое расширение верхней трети мочеточника.

Для дифференциальной диагностики конкрементов нижней трети мочеточника с флеболитами выполняется рентгенография в различных проекциях с введением в мочеточника рентгенопозитивного катетера, а при подозрении на рентгенонегативный камень или папиллярную опухоль мочеточника - ретроградные уретерограммы с разведенным или газообразным рентгеноконтрастным веществом. Кроме рентгенологичексих методов исследования применяют радионуклидные методы (ренографию, динамическую нефросцинтиграфию), позволяющие оценить функциональное состояние почки.

При длительном стоянии камня и выраженной ретенции верхних мочевых путей, а также при наличии данных обследования, указывающих на резкое снижение функции почки, сначала выполняют чрескожную пункционную нефростомию с целью деблокации, а затем (не ранее чем через 3-4 нед.) повторно применяют рентгенорадиологические методы обследования, включая почечную артериографию, для окончательного выбора лечебной тактики.

Консервативное лечение проводится при непродолжительном стоянии камня на одном месте, соответствии размеров камня верхним мочевым путям, отсутствии активного воспалительного процесса и значительного снижения функции почки. Назначают водные нагрузки, спазмолитические средства, терапию, направленную на изгнание конкремента (медикаментозное лечение, общая и локальная вибротерапия, ультразвуковая стимуляция верхних мочевых путей и т.д.).

При отсутствии эффекта показаны эндоуретеральная экстракция камня и контактная уретеролитотрипсия. Современным методом лечения уретеролитиаза является дистанционная литотрипсия, однако она может вызвать осложнения, требующие оперативного вмешательства. При наличии больших камней и развитии рубцовых изменений стенки мочеточника лечение оперативное.

Стриктуры мочеточника:

Стриктуры мочеточника могут быть врожденными или следствием патологического процесса (туберкулеза, мочекаменной болезни, гнойного уретерита и т.д.). Врожденные стриктуры чаще локализуются в пиелоуретеральном сегменте и обусловлены гиперплазией мышц либо наличием нижнеполярного добавочного сосуда почки.

Различают истинную стриктуру (развитие патологического процесса в толще самого мочеточника) и ложную (сдавление М. извне, например добавочным сосудом, опухолью, рубцовым тяжем). Вследствие развившейся стриктуры возникает ретенция вышележащего отдела мочеточника и почки с развитием гидро- или уретерогидронефроза, которые и обусловливают клиническую картину заболевания: для выбора тактики и объема оперативного лечения применяют рентгенорадионуклидные методы.

Лейкоплакия мочеточника:

Лейкоплакия мочеточника встречается очень редко. Ее причинами являются хронический воспалительный процесс и длительно стоящие камни. Клиническая картина определяется постепенно развивающейся обструкцией верхних мочевых путей с образованием уретерогидронефроза. В моче обнаруживают чешуйки или пласты ороговевшего эпителия.

Малакоплакия мочеточника:

Малакоплакия мочеточника - еще более редкое заболевание неясной этиологии, при котором на слизистой оболочке появляются желтоватые или бурые узелки либо бляшки, слегка выбухающие, мягкие, окруженные пояском гиперемии, иногда изъязвляющиеся. Диагностика и лечение такие же, как при лейкоплакии.

Опухоли:

Первичные опухоли мочеточника встречаются редко. Различают эпителиальные и соединительнотканные опухоли. Эпителиальные опухоли по гистологическому строению чаще всего соответствуют папилломе, плоскоклеточному раку, реже аденокарциноме. Выделяют папилломы без инвазивного роста, с инвазивным ростом, непапиллярные опухоли с инвазивным ростом.

Первичные опухоли чаще локализуются в нижней трети мочеточника, они быстро прорастают его стенку и метастазируют. Опухолевый процесс может быть двусторонним. Основными симптомами заболевания являются гематурия и боль. По мере роста опухоли затрудняется отток мочи и развивается гидронефроз. В диагностике основное значение имеют рентгенологические методы исследования. На экскреторных урограммах по ходу мочеточника выявляется дефект наполнения, особенно выраженный при папиллярных новообразованиях.

Мочеточник в зоне расположения опухоли обычно расширен, при далеко зашедшем опухолевом процессе может наступить его полная окклюзия, в этом случае установить диагноз помогает ретроградная уретерография. При проведении катетера по мочеточнику мимо опухоли нередко возникает гематурия, а при дальнейшем продвижении вверх по мочеточнику начинает выделяться прозрачная моча (симптом Шевассю). Установлению диагноза опухолей мочеточника способствуют цистоскопия и цитологическое исследование осадка мочи, в котором находят опухолевые клетки. Наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах выявляют с помощью лимфографии.

Лечение опухолей мочеточника оперативное; лучевая терапия не эффективна. В большинстве случаев прогноз для жизни на срок более 5 лет неблагоприятный даже после операции. Лица, подвергшиеся оперативному лечению, нуждаются в диспансерном наблюдении с периодическим проведением цистоскопии и экскреторной урографии в течение всей последующей жизни.

Операции:

Целью уретеропластики является восстановление проходимости мочеточника и сохранение функции почки, что может быть достигнуто мобилизацией тканей мочеточника или замещением мочеточника, например протезом. При стриктурах лоханочно-мочеточникового сегмента чаще производят резекцию лоханки с пластикой лоханочно-мочеточникового соустья.

Если причиной нарушения проходимости мочеточника является добавочный сосуд к нижнему полюсу почки, то мочеточник перемещают кпереди от сосуда, иссекают измененный участок и формируют антевазальный уретеропиелоанастомоз. Любую реконструктивную операцию на мочеточник, как правило, завершают нефропиелостомией.

При рубцовом сужении, свище или травме мочеточника в нижней трети выполняют уретероцистонеостомию с целью формирования нового мочеточниково-пузырного соустья - уретероцистонеоанастомоза. Противопоказаниями являются высоко расположенный дефект мочеточника, опухолевая инфильтрация тазовой клетчатки, поражение мочевого пузыря.

Для профилактики пузырно-мочеточникового рефлюкса через вновь сформированное соустье М. соединяют с мочевым пузырем; в просвет анастомозированного мочеточника вводят на глубину 12-15 см дренаж и сохраняют его в течение 11/2-2 нед. Расположенный субмукозно мочеточника при наполненном мочевом пузыре оказывается придавленным к мышечной стенке, благодаря чему предупреждается рефлюкс мочи. Подобные операции приобретают особое значение при нейромышечной дисплазии мочеточника.

В случае поражения тазовой части мочеточника, когда невозможно произвести реимплантацию или уретероуретероанастомоз, показан непрямой уретероцистоанастомоз: дефект мочеточника замещают тканями мочевого пузыря.

Уретероуретероанастомоз конец в конец выполняют при травме, вынужденном рассечении мочеточника или при ретрокавальном его расположении. Максимально допустимый предел резекции ткани, позволяющий без натяжения сопоставить рассеченные концы, равен 5 см. Анастомоз конец в бок осуществляют чаще при перекрестном уретероуретероанастомозе, используемом вместо уретерокутанеостомии; после уретеросигмоанастомоза для снижения частоты восходящей инфекции в почках; при высоком мочеточниковом свище, одностороннем пузырно-мочеточниковом рефлюксе. Противопоказанием к операции является мочекаменная болезнь.

Замещение пораженного мочеточника трансплантатами из сосудов, маточной трубы, червеобразного отростка, трубки брюшины практически не используется. Наиболее приемлемым является замещение мочеточника петлей тонкой кишки (интестинальная пластинка мочеточника). Потребность в подобной операции возникает при значительном дефекте или распространенном стриктуре, при ретроперитонеальном фиброзе, нейромышечной дисплазии.

Протезирование мочеточника показано при обструкции мочеточника большой протяженности, когда нельзя применить другие способы замещения (опухоли таза, пострадиационные стриктуры и др.). Противопоказаниями являются деструктивные заболевания почек, мочекаменная болезнь. активный пиелонефрит с фосфатурией и выделением щелочной мочи. В качестве протезов используют трубки из силиконовой резины, оснащенные родергоновой манжетой и антирефлюксным клапаном.