При широкой спинке носа взаимосвязанными факторами, определяющими выбор метода коррекции, являются: 1) ширина спинки носа, 2) ширина основания костного свода и 3) высота спинки носа. В конечном счете ключевой является взаимосвязь между шириной и высотой спинки носа. При высокой спинке носа выполняют ее редукцию, при нормальной — сохраняют ее высоту, а при низкой высоту увеличивают.

Широкая и высокая спинка носа. Чаще всего выполняют удаление горбинки с мобилизацией латеральных стенок носа и их перемещением к срединной линии. Для предотвращения образования неровностей контура рекомендуется использовать тыльные трансплантаты.

Широкая спинка носа нормальной высоты.

В этом случае необходимо сузить спинку носа, сохранив ее высоту. При относительно небольшом расширении спинки носа преимущественно за счет утолщенных носовых костей приемлемый эстетический результат можно получить путем обработки рашпилем боковых поверхностей костных стенок носа. Это вмешательство сочетают с резекцией хрящевой части спинки носа.

При более значительном расширении спинки носа могут быть удалены два продольных участка хряща с двух сторон от носовой перегородки с последующим созданием пазов в носовых костях с помощью пилы, а затем — с помощью долота и рашпиля. Это делает возможным сближение боковых стенок носа (после остеотомии) при сохранении высоты носовой пирамиды (рис. 36.6.27, а).

Наконец, хрящевую часть спинки носа можно продольно рассечь по идеальным границам (шириной около 6 мм) с сохранением носовой перегородки. Затем выполняют латеральную остеотомию и после перемещения стенок носа удаляют излишки верхнелатеральных хрящей с последующим подшиванием их краев к носовой перегородке (рис. 36.6.27, б).

Рис. 36.6.27. Варианты (а, б) сужения широкой спинки носа.

Широкая и низкая спинка носа часто встречается у представителей некоторых этнических групп. Операция заключается в использовании костно-хрящевых (хрящевых) трансплантатов. Задача хирурга значительно усложняется при необходимости дополнительной остеотомии.

Узкая спинка носа

Основной проблемой при выполнении реконструктивных операций на узкой спинке носа является опасность возникновения нарушений носового дыхания из-за сужения носовых ходов: как исходного, так и дополнительно возникающего в результате операции. Эти нарушения зависят от функционального состояния внутреннего и наружного носовых клапанов, возможные изменения которых следует учитывать при составлении плана операции.

Как правило, неизмененная узкая спинка носа сама по себе не является основанием для обращения пациентов к хирургу. Проблема обычно возникает при последствиях неудачно или неграмотно выполненных операций, когда после резекции спинки носа она приобретает заостренную и(или) неровную форму, иногда с выстоящей носовой перегородкой. В этом случае после обработки поверхности спинки носа ее закрывают хрящевым трансплантатом, который и обеспечивает восстановление нормальной поверхности и ширины костно-хрящевого свода.

Боковые искривления спинки носа

Виды и степени боковых искривлений спинки носа. По данным разных авторов, частота развития боковых искривлений (девиаций) спинки носа в результате родовых травм носа колеблется от 2% до 20%. При травмах у детей переломы костей носа часто происходят по типу «зеленой ветки» и, как правило, не диагностируются.

Последующий неправильный рост костей и, что не менее важно, носовой перегородки может привести к развитию деформации в более позднем возрасте.

Выделяют 4 степени девиации спинки носа при травмах (рис. 36.6.28):
I степень — спинка носа смещена в сторону на величину, не превышающую половины ее ширины;
II степень — смещение на величину от половины до одной ширины спинки носа;
III степень — смещение более чем на ширину спинки носа;
IV степень — крайняя степень смещения, нос «лежит на боку».

Рис. 36.6.28. Степени смещения спинки носа (1—3) при травмах и их последствиях.

Клинические проявления девиации спинки носа могут быть различными. Так, одна и та же деформация будет казаться более значительной при длинном и тонком носе, чем при толстом и коротком.

В большинстве случаев повреждение носовой пирамиды сопровождается травмой носовой перегородки. Этого может не произойти при девиации спинки носа I степени, так как самый простой перелом носовой кости характеризуется ее простым вдавлением в том месте, где тонкая кость переходит в более толстую. Однако при девиации спинки носа II степени и более деформации носовой перегородки отмечаются всегда. При этом происходит либо прямой вертикальный перелом носовой перегородки кпереди ог сошника, либо (при большей силе удара) — С-образный перелом.

Коррекция девиаций спинки носа. Девиации спинки носа I степени. В некоторых агучаях в коррекции спинки носа нет необходимости, так как благодаря невыраженной деформации и достаточному количеству мягких тканей искривление не бросается в глаза. С другой стороны, устранение минимальных деформаций такого рода требует довольно сложной операции, результат которой не может быть предсказан на 100%.

В некоторых случаях, когда вершина деформации расположена в ее костной части, хороший эстетический результат может дать ее обработка рашпилем, что является амбулаторной процедурой и может стать оптимальным выбором.

При более выраженной деформации хирург вынужден манипулировать на всех элементах носовой пирамиды, пытаясь воссоздать произошедший когда-то перелом по линиям наибольшего искривления.

Девиации спинки носа II степени и выше.

В большинстве случаев хирург должен устранить деформации спинки носа, расположенные на двух уровнях: цефалическом и каудальном (рис. 36.6.29, б).

Рис. 36.6.29. Нормальная (а) и значительно искривленная (б) спинка носа.
А"—А" — уровни искривления.

Цефалическая деформация локализуется на уровне перелома основания костей носа, которые смещаются в направлении действия травмирующей силы. Вершина этой деформации находится в области переносицы и обычно в какой-то степени маскируется мягкими тканями.

Вершина каудальной деформации образована сместившимися каудальными краями носовых костей и расположена, как правило, на уровне костно-хрящевого перехода и(или) хрящевой части спинки носа. Здесь имеется повреждение хрящевой части спинки носа с фиксацией ее элементов рубцами в неправильном положении. Всегда деформирована и носовая перегородка, что часто сопровождается нарушением носового дыхания (полным или частичным), чаще с одной стороны.

При коррекции боковых девиаций спинки носа хирург должен решить три основные задачи;
1) устранить цефалическую деформацию;
2) устранить каудальную деформацию;
3) восстановить нормальное расположение носовой перегородки.

Наиболее часто в ходе операции придерживаются представленной ниже последовательности действий:
1) открытый доступ;
2) подслизистая резекция деформированных частей носовой перегородки и сошника;
3) подслизистое разделение элементов хрящевой части спинки носа;
4) остеотомия с репозицией носовых костей;
5) коррекция деформации хрящевой части спинки носа;
6) окончательное вмешательство на спинке носа.

Радикальные операции при значительно выраженной деформации спинки носа целесообразно выполнять из открытого доступа. Вначале осуществляют вмешательство на носовой перегородке, удаляя ее деформированную часть. Это создает условия для последующей""успешной репозиции носовых костей. Одновременно необходимо без повреждения слизистой оболочки разделить элементы хрящевой части спинки носа (верхнелатеральные хрящи и носовую перегородку). После этого осуществляют коррекцию положения костной и хрящевой частей спинки носа.

Коррекция положения носовых костей требует проведения остеотомии, которая имеет следующие особенности техники выполнения.

1. При значительно смещенных и толстых носовых костях выполняют комбинированную остеотомию: латеральную (снизу вниз) и медиальную (косую или поперечную). При этом уровень латеральной остеотомии проходит ниже наиболее выступающей точки у основания носа, а уровень медиальной остеотомии — по вершине деформация

2. При относительно тонких носовых костях может быть выполнена неполная остеотомия, при которой костная пластинка пересекается неполностью и ломается в ходе репозиции по типу «зеленой ветки». Преимущество этого подхода заключается в том, что носовые кости остаются в этом случае относительно стабильными, что предотвращает их случайные смещения в ходе последующих этапов операции и в момент наложения повязки.

Недостаток данной техники — возможность рецидива деформации в связи с «памятью формы» неполностью пересеченной носовой кости. В этом случае через некоторое время после репозиции хирург иногда обнаруживает, что деформация вновь самопроизвольно восстановилась.

3. В большинстве случаев выполняют полную остеотомию, после чего носовые кости становятся достаточно подвижными.

4. После полной остеотомии хирург должен вывести носовые кости в положение гиперкоррекции, после чего их устанавливают в правильное положение.

5. В любом случае после остеотомии и репозиции носовых костей хирург должен оценить не только достигнутый результат (правильное положение оси спинки носа), но и его стабильность. При возобновлении деформации необходимо найти недостаточно подвижный участок носовых костей и сделать дополнительную остеотомию.

6. Если даже после полной остеотомии отмечается рецидив деформации, то причиной этого может быть сошник с носовой перегородкой, когда они остаются искривленными и сохраняют после репозиции свое деформирующее влияние. Последнее устраняется путем остеотомии основания сошника, что снимает внутренние напряжения в носовой пирамиде. В связи с тем, что при остеотомии основания сошника увеличивается степень нестабильности носовой пирамиды, хирург может принять и другое решение — фиксировать носовые кости после их репозиции спицей на 2—3 нед. Спица должна проходить так, чтобы исключить повреждение функционально важных образований.

7. При необходимости уменьшить ширину основания носа можно дополнительно произвести центральную остеотомию, разъединяющую обе носовые кости. После этого становится возможным сближение боковых костных стенок носовой пирамиды.

Коррекция деформаций хрящевой части спинки носа. При операции на хрящевой части спинки носа перед хирургами могут стоять следующие задачи: 1) устранение деформации хрящевой части спинки носа; 2) коррекция положения боковых хрящевых стенок носовой пирамиды после проведения корригирующей остеотомии; 3) изменение высоты спинки носа (понижение либо повышение) и 4) пластика каудального отдела носовой перегородки при его деформации.

Устранение девиации хрящевой части спинки носа может быть достигнуто путем ее редрессации с изгибом в противоположную (по отношению к деформации) сторону. Если этого недостаточно и деформация рецидивирует, то можно надсечь хрящевую часть спинки на вогнутой стороне деформации и иссечь треугольный участок хряща на выпуклой стороне. Если же и в этом случае деформация частично восстанавливается за счет искривления носовой перегородки, то последнюю можно надсечь с вогнутой стороны, а этот участок шинировать с помощью хрящевого трансплантата, который подшивают к носовой перегородке. Наконец, в сложных случаях в завершение операции всю спинку носа можно продольно временно шинировать одной или двумя спицами, которые удаляют через 1—2 нед после операции.

Коррекция положения хрящевых стенок носовой пирамиды. После травмы в результате смещения боковых стенок носовой пирамиды может возникнуть существенная разница в их высоте (рис. 36.6.30, а). Это наиболее характерно для последствий перинатальной травмы.

При выраженной девиации выведение боковых стенок носовой пирамиды в правильное положение ведет к возникновению выраженных противодействующих сил, которые устраняют после подслизистого разделения верхнелатеральных хрящей и носовой перегородки. При этом после репозиции один из хрящей располагается выше, а другой — ниже уровня носовой перегородки (рис. 36.6.30, б). Последующая резекция выстоящих участков хрящей позволяет получить спинку носа необходимой высоты (рис. 36.6.30, в). Операцию завершают наложением поперечных швов между верхиелатеральными хрящами и носовой перегородкой в правильном положении. Данная процедура особенно эффективна при необходимости не только устранить боковое смещение спинки носа, но и уменьшить ее высоту.

Рис. 36.6.30. Изменение соотношения стенок носовой пирамиды при устранении выраженной девиации спинки носа.
а — до операции (отмечены уровни разделения элементов пирамиды); б — несоответствие высоты боковых стенок пирамиды (стрелки) после остеотомии и устранения девиации; в — в конце операции.

Изменение высоты хрящевой части спинки носа. При необходимости уменьшить высоту спинки носа хирург использует описанные выше приемы (см. раздел 36.6.3). Иногда вследствие сминания хряща возникает вдавление спинки носа на уровне ее хрящевой части. В этом случае хирург использует хрящевые трансплантаты, с помощью которых восстанавливается нарушенный рельеф спинки носа.

Дренирование при операциях на спинке носа

Последствия образования гематом. Одной из частых проблем, возникающих при пластических и реконструктивных операциях на спинке носа, является образование гематомы между отслоенным мягкотканным лоскутом и костнохрящевым скелетом носа. Скопление крови под кожей спинки носа практически неизбежно, так как даже при открытом доступе хирург не может обеспечить достаточную остановку кровотечения, особенно при вмешательстве на костях. Практика показала, что ручное прижатие тканей пальцами хирурга в ходе наложения шинирующей повязки недостаточно эффективно.

Особенно большая гематома может образоваться после резекции элементов спинки носа для ее понижения.

Возможны следующие негативные последствия данного явления:
1) удлиняется период послеоперационных реактивных изменений тканей;
2) развивается значительный фиброз мягких тканей, связанный с организацией послеоперационной гематомы, что, в свою очередь, может повлиять на форму носа; в частности, могут измениться взаимоотношения кончика и спинки носа; в отдаленные сроки после операции может образоваться избыток тканей в надверхушечной зоне кончика носа;
3) есть все основания полагать, что недостаточная эффективность вмешательств, направленных на углубление корня носа, связана с образованием и последующей организацией гематомы;
4) понижается предсказуемость результатов ринопластики при внесении относительно небольших изменений в форму спинки носа;
5) в некоторых случаях повышается вероятность нагноения раны.

Техника дренирования. Для дренирования раны могут быть использованы фторопластовые внутривенные катетеры диметром 1 мм. В дистальный конец катетера вводят спицу соответствующего диаметра, которая должна с трудом входить к его просвет. Затем через микронадрез в зоне внутреннего края брови вводят спицу, а за ней и катетер в раневую полость над спинкой носа, одновременно приподнимая лоскут мягких тканей. После этого, не удаляя спицы из катетера, с помощью лезвия № 11 вырезают на его стенках отверстия для оттока раневого содержимого. В завершение этой процедуры катетер промывают раствором гепарина для предупреждения свертывания крови в его просвете. В точке выхода катетер фиксируют швом к коже. После герметизации раны его конец соединяют с вакуумным устройством.

Возможно использования как одного, так и двух катетеров. В последнем случае их располагают в положении некоторого смещения по отношению к спинке носа (рис. 36.6.31).

Рис. 36.6.31. Схема расположения катетеров при дренировании раны после вмешательств на спинке носа.

Опыт дренирования раны у 29 пациентов, которым выполнялась ринопластика, позволил выявить заметные преимущества данного подхода. Так, сразу после подключения катетеров к вакуумному устройству присасывающее действие трубок приводило к сближению раневых поверхностей и тем самым способствовало остановке кровотечения из мелких сосудов. В результате этого контуры носа оставались стабильными, в отличие от ситуации, когда без дренирования раны объем тканей быстро увеличивался из-за образования подкожной гематомы. Объем отделяемого через дренажи в течение первых суток составлял 10—30 мл.

Относительным противопоказанием к использованию дренажных трубок является установка на спинку носа покрывающих хрящевых трансплантатов, которые могут быть смещены как при постановке, так и при удалении катетеров.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов

Если нос или отдельные его участки имеют слишком большие пропорции, лицо утрачивает значительную часть своей привлекательности. Радикально исправить положение при его чрезмерной ширине можно ринопластикой. Есть и менее травматичные способы, но они дают временный эффект.

Читайте в этой статье

Суть метода

Широким нос может выглядеть из-за непропорциональности его спинки, ноздрей или крыльев. Иногда коррекции требуют все эти части. Во время ринопластики удаляется часть хряща, а остальные его доли сближаются и соединяются.

Если широким нос делают особенности костей, производят остеотомию. А затем им придают новое положение, чтобы нос выглядел тоньше. Иногда для этого используют трансплантаты, с помощью которых увеличивают высоту спинки. Нос таким образом визуально сужается.

Вариант коррекции широкого носа

За и против ринопластики

Решаясь на операцию, стоит рассмотреть все ее плюсы и минусы. К первым относятся:

• возможность избавиться от недостатка навсегда;
• устранение связанных с некрасивым носом психологических проблем;
• шанс исправить нюансы, мешающие свободному дыханию.

У вмешательства есть и недостатки:

• придется потерпеть боль, некоторое время вести уединенную жизнь с ограничениями;
• результат может не удовлетворить, а повторную операцию удастся сделать лишь через год;
• есть риск осложнений;
• нужно привыкать к иному виду собственного лица, что не всегда просто.

Показания к изменению формы носа

Ринопластику стоит делать, если гармонию нарушают:

• слишком широкие ноздри;
• «расплывшаяся» на лице спинка;
• широкие крылья;
• дефекты, имеющиеся по всей длине носа.

Операция поможет, если он был таким от рождения, или недостатки сформировались по причине травмы.

Противопоказания к ринопластике

Вмешательство не выполняют при:

• патологиях сердца и сосудов;
• инфекциях;
• онкологических заболеваниях;
• сахарном диабете;
• плохой свертываемости крови;
• угнетенном иммунитете.

В большинстве случаев оно противопоказано пациентам до 18 лет.

Подготовка к операции

Перед вмешательством пациента ждет предварительный этап. Необходимо:

• сдать общие анализы крови и мочи, коагулограмму, на инфекции, сделать ЭКГ, флюорографию, рентген, КТ носовых пазух;

КТ носовых пазух

• получить консультацию терапевта, оториноларинголога, хирурга и анестезиолога;
• за 2 недели до пластики отказаться от курения и алкоголя, приема разжижающих кровь лекарств и пребывания под ультрафиолетовыми лучами;
• накануне есть легкую пищу, в день операции не завтракать.

Как проводится ринопластика широкого носа (кончика и спинки)

Операция имеет свои тонкости, если корректируются разные участки носа. Обычно она делается под общим наркозом, но если предполагается только работа с хрящами, используют и местный. Разрезы выполняют у основания носа, обнажая подлежащие изменениям участки. Если выбран закрытый метод, доступ осуществляют через разрезы на слизистой, внутри. Есть 2 вида операций:

• Коррекция спинки . Здесь задача – сблизить широко расставленные кости. Их ломают с помощью инструмента, удаляют лишние сегменты. Иногда достаточно лишь остеотомии и перемещения костей, чтобы нос сузился.
• Коррекция кончика . Эту часть делает широкой избыток хрящевой ткани. Его удаляют, а оставшиеся части соединяют. Иногда удается обойтись без резекции нижнего хряща. Широко расставленные составляющие кончика стягивают хирургическими нитями.

Завершается ринопластика ушиванием раны. В ноздри ставят тампоны, сверху фиксируют гипсовую повязку.

О том, как проходит ринопластика широкого носа, смотрите в этом видео:

Восстановление после

В периоде реабилитации нужны меры, облегчающие состояние пациента и способствующие заживлению:

• до 10 — 14 дней носить повязку, снимая ее для обработки швов;
• промывать носовые ходы назначенными врачом каплями;
• беречься от травм, то есть спать на спине, не заниматься спортом и физическим трудом (ограничение действует 6 — 12 месяцев);
• не есть горячую и холодную пищу;
• не делать тепловых процедур.

Результат до и после

Эффект качественно выполненного вмешательства включает в себя несколько признаков:

• ширина носа соответствует пропорциям лица;
• спинка, кончик и крылья избавлены от придающих им чрезмерную величину тканей;
• послеоперационный шов незаметен.

Иногда новый нос может не быть похожим на смоделированный на компьютере до ринопластики. Но нужно учитывать, что окончательную оценку результата дают только через год после нее.

О реабилитационном периоде после ринопластике, результатах до и после смотрите в этом видео:

Почему после ринопластики нос стал шире

Сразу после вмешательства на лице присутствует сильный отек. От этого и нос кажется широким. По мере исчезновения отека его размер становится более соответствующим ожиданиям.

Но иногда спустя месяцы после операции очевидно, что нос остался широким. Причиной тому бывает большая толщина образующейся в зонах травматизации рубцовой ткани. С проблемой нужно идти к врачу, возможно, придется делать новую операцию.

Осложнения, которые могут возникнуть

Ринопластика может оставить не только неудовлетворительный внешний эффект, но и принести иные проблемы:

• кровотечения;
• долго не проходящий внешний и внутренний отек;
• хронический насморк;
• инфицирование;
• выраженные рубцы;
• сложности с дыханием;
• онемение кожи.

Стоимость исправления формы носа

Цена операции зависит от ее объема, квалификации хирурга, региона. Если нужно уменьшить кончик носа, это обойдется в 150000 — 250000 р. Исправление его по всей длине может стоить 300000 — 500000 р.

Альтернативные варианты

Сделать нос тоньше и изящнее можно с помощью:

• Умело наложенного макияжа . Тоном или пудрой нужно затемнить боковые части спинки и кончика, а срединную линию, напротив, высветлить.

Варианты расположения спинки носа и выбор доступа при корригирующих операциях

Все варианты расположения спинки носа могут быть разделены на три основные группы: 1) высокая спинка носа; 2) низкая спинка носа и 3) спинка носа с измененным наклоном (рис. 36.6.1).

Рис. 36.6.1. Основные варианты расположения спинки носа.
а — нормальная б — высокая; в — с измененным наклоном; г — низкая.

В пределах каждой группы возможны различные варианты расположения спинки носа, которые могут сочетаться с ее приобретенными деформациями.

Выбор доступа при коррекции спинки носа зависит от многих факторов. Закрытый, и в частности межхрящевой, доступ может быть использован в двух основных случаях:

1) при толстой коже (независимо от объема вмешательства), так как она маскирует неровности обработанной поверхности спинки носа;

2) когда объем удаляемых тканей невелик и не требуется проведения корригирующей остеотомии.

Открытый доступ целесообразен:
1) при тонкой и нормальной коже, если объем операции требует резекции значительного объема тканей и последующего выполнения корригирующей остеотомии;

2) при сложных вариантах установки на спинку носа относительно крупных хрящевых трансплантатов, когда необходима их дополнительная фиксация с помощью uioi ного материала.

При необходимости резекции одного из отделов (или всей) спинки носа для хирурга наиболее выгодно вначале скорректировать положение кончика носа и таким образом получить ориентир, использование которого позволяет точно спланировать объем резекции спинки носа. Возможна и другая последовательность этапов операции, когда хирург начинает реконструкцию с корня носа, продвигаясь по направлению к его кончику.

В большинстве случаев резекции спинки носа предшествует взятие хрящевых трансплантатов из заднесреднего отдела носовой перегородки.

Коррекция высокой спинки носа

Высокая спинка носа (рис. 36.6.1, б) характеризуется следующими анатомическими особенностями:
1) нормальный или высокий уровень переносицы при ее избыточной или нормальной глубине;
2) высокое расположение костной и хрящевой частей спинки носа;
3) гиперпроекция кончика носа.

При более низком расположении корня носа его высокая спинка воспринимается как горбинка. Возможны следующие варианты ее строения (рис. 36.6.2):
1) выпуклая форма высокой спинки носа;
2) высокая и ровная спинка носа при нормальном уровне переносицы;
3) небольшое или умеренное возвышение в области костно-хрящевого перехода при нормальном уровне переносицы и хрящевой части спинки носа.

Рис. 36.6.2. Основные варианты строения высокой спинки носа.
а — нормальная; б — выпуклая форма высокой спинки носа; в — высокая и ровная спинка носа при нормальном уровне переносицы; г — небольшое или умеренное возвышение в области костно-хрящевого перехода.

Небольшая горбинка может быть легко удалена рашпилем из закрытого доступа. При сочетании нормального уровня переносицы и высокой спинки носа возможны два варианта действий:
1) резекция высокой спинки носа до уровня переносицы;
2) менее значительная резекция высокой части спинки носа в сочетании с уменьшением глубины переносицы путем имплантации хрящевого трансплантата в область корня носа.

Таким образом, во втором случае действия хирурга аналогичны его тактике при спинке носа с измененным наклоном.

При высокой и расположенной на одном уровне спинке носа основными задачами хирурга, как правило, являются снижение высоты спинки носа (включая переносицу) и уменьшение проекции кончика носа.

Перед резекцией высокой спинки носа хирург должен отделить поверхность костнохрящевого свода от покрывающих его мягких тканей. Если планируется удаление значительной части свода, то многие хирурги считают целесообразным отделение слизисто-перихондрального лоскута от глубокой поверхности верхнелатеральных хрящей и верхней части носовой перегородки, а также глубокой поверхности носовых костей с последующим разделением верхнелатеральных хрящей и носовой перегородки. Это позволяет с максимальной точностью обработать каждый из этих элементов при интактной слизистой оболочке.

Вершина костно-хрящевого свода может быть удалена одним блоком или поэтапно.

Удаление одним блоком может привести к избыточному удалению тканей спинки носа, поэтому предпочтительно поэтапное удаление горбинки, что может начинаться с резекции хрящевой части или, наоборот,— с вмешательства на костях.

Резекция хрящевой части спинки носа может быть выполнена с помощью углообразно изогнутых ножниц, которыми резецируют верхнелатеральные хрящи, а затем и тыльную часть носовой перегородки (рис. 36.6.3).

Рис. 36.6.3. Этапы резекции хрящевой части спинки носа.
а — резекция края верхнелатсрального хряща; б — резекция тыльного края носовой перегородки.

Небольшие фрагменты хрящевой части спинки носа могут быть удалены с помощью скальпеля № 15 (вслепую) или № 11 (при визуальном контроле — рис. 36.6.4)

Рис. 36.6.4. Резекция хрящевой части спинки носа из межхрящевого доступа (объяснение в тексте).

Резекция костной части спинки носа. После резекции хрящевой части спинки носа определяют величину резекции носовых костей (рис. 36.6.5).

Рис. 36.6.5. Оценка уровня резекции спинки носа.
Ко — костная часть, планируемая к резекции (затушевана); Хр обработанная хрящевая часть.

При нормальном уровне и глубине переносицы относительно небольшие и даже средние по величине участки носовых костей могут быть удалены самым простым и предсказуемым по результатам способом —с помощью рашпиля (рис. 36.6.6). Большим преимуществом этого подхода является постепенное воздействие на кость, что практически исключает ее чрезмерное удаление. Однако при необходимости удалить значительный участок толстой носовой кости или углубить переносицу лучше использовать долота (рис. 36.6.7).

Рис. 36.6.6. Этапы обработки костной части спинки носа рашпилем.
а — обработка вершины костного свода; б — сглаживание краев костного опила.

Рис. 36.6.7. Резекция костной части спинки носа с помощью долота.

Отметим, что попытка сделать это в один прием может привести к образованию неровной спинки иоса из-за образования сколов на поверхности носовых костей. Поэтому вначале целесообразно удалить несколько меньший объем костной ткани (по сравнению с расчетным), а оставшуюся часть удалить с помощью рашпиля.

При удалении значительной части носовых костей последние могут быть рассечены с помощью листовой пилки, плоскость которой должна располагаться перпендикулярно поверхности кости (рис. 36.6.8).

Рис. 36.6.8. Резекция носовых костей с помощью листовой пилы.

«Открытая крыша» и ее коррекция. После резекции значительного по толщине участка спинки носа носовая пирамида на поперечном срезе принимает форму усеченного конуса. Спинка носа становится широкой с легко пальпируемыми, а при тонкой коже видимыми на глаз наружными краями и носовой перегородкой посередине (симптом «открытой крыши» — рис. 36.6.9).

Рис. 36.6.9. Вид спинки носа после резекции значительного по толщине участка (симптом «открытой крыши»).

Если это состояние не устранить, то кожа срастется со слизистой оболочкой, после чего при заметном внешнем дефекте может развиться синдром повышенной болевой и холодовой чувствительности носа.

«Открытую крышу» чаще всего устраняют путем остеотомии края лобного отростка, образующего грушевидное отверстие, а также носовых костей, что позволяет сблизить боковые стенки носа и тем самым сузить его спинку (рис. 36.6.10).

Рис. 36.6.10. Устранение «открытой крыши» с помощью остеотомии.
а — уровни остеотомии (пунктир); 6 — после перемещения поста стенок носовой пирамиды.

R.Daniel предложил классификацию протяженности «открытой крыши», позволяющую обосновать и способы ее коррекции (табл. 36.6.1, рис. 36.6.11).

Таблица 36.6.1 Классификация и характеристики «открытой крыши» (по R.Daniel, 1993)

Рис. 36.6.11. Взаимосвязь объема резекции костно-хрящевого свода и размеров «открытой крыши».
а — малая; б — средняя; в — обширная.

Малая «открытая крыша» образуется при удалении сравнительно небольшого участка и отличается не только меньшими размерами, но также и тем, что носовая перегородка представлена только хрящевой тканью и имеет значительную ширину.

Соответственно отверстия «крыши» узкие, а каудальнее них хрящевая спинка носа остается интактной.

При широкой спинке носа коррекция достигается путем латеральной остеотомии, при узкой дополнительное сужение спинки носа нецелесообразно и даже опасно, так как может привести к недостаточности внутреннего носового клапана. В этом случае при толстой коже хирург должен обеспечить лишь ровную поверхность хрящевого скелета спинки носа с закругленными краями. При тонкой коже могут быть использованы два хрящевых трансплантата, закрывающие отверстия (рис. 36.6.12).

Рис. 36.6.12. Схема устранения «открытой крыши» малого и среднего размеров с помощью двух хрящевых трансплантатов (объяснение в тексте).

Средняя «открытая крыша» характеризуется тем, что носовая перегородка, проходящая по ее срединной линии, узкая, а отверстия — широкие. В большинстве случаев «открытая крыша» эффективно устраняется путем латерально-поперечной остеотомии. При необходимости используют продольно расположенные хрящевые трансплантаты.

Обширная «открытая крыша». Значительные размеры отверстий «крыши» требуют полной мобилизации и значительного перемещения боковых стенок носа. Однако часто этого недостаточно и приходится использовать широкие хрящевые трансплантаты. С их помощью восстанавливают ширину и форму спинки носа и предотвращают спадение среднего отдела костно-хрящевого свода (рис. 36.6.13, а). При наличии широкого отверстия предотвратить спадение верхнелатеральных хрящей можно с помощью достаточно широкого тыльного трансплантата. Однако для того, чтобы его края не выступали под кожей, это требует дополнительного использования двух боковых трансплантатов (рис. 36.6.13, б).

Рис. 36.6.13. Варианты пластики обширной «открытой крыши» с помощью хрящевых трансплантатов.
а — использование одного трансплантата; б — использование трех трансплантатов (объяснение в тексте).

Остеотомии. Наиболее часто целью остеотомии является устранение «открытой крыши», а также сужение костного основания носа.

Виды. По направлению линии пересечения кости различают медиальные (срединные, косые и поперечные), латеральные (снизу — вверх, снизу—вниз, двойные) и комбинированные остеотомии (рис. 36.6.14).

Рис. 36.6.14. Виды остеотомии.
а — медиальная косая; 6 — медиальная срединная; в — латеральная снизу «верх; г — латеральная снизу вниз; д — латеральная двойная; е — комбинированная.

Остеотомию снизу вниз производят по основанию лобного отростка верхней челюсти на всем его протяжении. Основным преимуществом данной процедуры является равномерное сужение боковых костных стенок носа. При этом расстояние от «крыши» до уровня остеотомии значительное, а получить перелом по типу «зеленой ветки» сложнее. Последнее иногда требует дополнительной поперечной или косой остеотомии.

Верхняя остеотомия корригирует наружную стенку основания носа и осуществляется с помощью 2-миллиметрового долота через носовые кости и лобный отросток верхней челюсти.

Нижнюю остеотомию (снизу вниз) выполняют прямым остеотомом с перемещением выделенного участка кости в медиальном направлении. Это обеспечивает сужение основания носа. Отметим, что у больных с асимметричным носом уровни остеотомии могут быть разными с двух сторон.

Техника. Остеотомию снизу вверх можно выполнить искривленным остеотомом с ограничителем (рис. 36.6.15, а).
Более точной и менее травматичной является чрескожная остеотомия, выполняемая с помощью 2-миллиметрового долота (рис. 36.6.15, б). Для этого делают два микроразреза: за крылом носа и вблизи корня носа (или в области внутренней части брови). Из первого доступа выполняют остеотомию каудального участка, а из второго — остеотомию цефалического отрезка и поперечную (косую) остеотомию.

Рис. 36.6.15. Варианты проведения остеотомии при устранении «открытой крыши».
а — искривленным долотом; 6 — чрескожная остеотомия прямым двухмиллиметровым долотом: 1 — чрезбровный доступ; 2—3 — другие доступы.

При выборе уровня остеотомии важно не сместить ее линию в направлении спинки носа, иначе после перемещения костей в медиальном направлении образуется заметная под кожей ступенеобразная деформация (рис. 36.6.16).

Рис. 36.6.16. Выбор уровня остеотомии.
а — правильно (2) и неправильно (1) выбранные уровни; б образование ступенеобразной деформации после остеотомии неправильно выбранном уровне (1).

В большинстве случаев остеотомия является неполной и смещение боковых стенок носа достигается путем давления на них пальцами хирурга, что сопровождается переломами костей по типу «зеленой ветки» (рис. 36.6.17).

Рис. 36.6.17. Нанесение перелома костей по типу «зеленой ветки» после неполной остеотомии.

При толстых носовых костях необходим проведение и поперечной (косой) остеотомии, линия которой соединяет вершину отверстия «открытой крыши» с вершиной латеральной остеотомии.

В некоторых ситуациях (как правило, при коррекции искривленной спинки носа) хирургу приходится делать полную остеотомию, в результате которой боковые стенки носа и носовые кости легко смещаются под давлением пальцев хирурга.

Показания к остеотомии во многом зависят от исходной ширины спинки носа. Так, при очень узкой спинке носа ее резекция может нормализовать ее ширину и тогда даже при необходимости значительной коррекции остеотомия не нужна. Но даже при широкой спинке носа ее верхняя часть в некоторых случаях имеет грибовидное утолщение и удаление верхнего слоя даже без остеотомии может существенно улучшить форму спинки носа.

При нормальной и особенно при тонкой коже большое значение имеет устранение нарушений рельефа вновь созданной спинки носа. Это достигается путем дополнительного применения хрящевого трансплантата, который при необходимости может покрывать всю спинку носа.

В этом случае в качестве донорского источника необходим достаточно длинный фрагмент хряща носовой перегородки.

Другим вариантом получения ровной поверхности спинки носа является пересадка участка височной фасции (рис. 36.6.18).

Рис. 36.6.18. Пересадка участка височной фасции для улучшения рельефа спинки носа (по T.Baker и E.Courtiss, 1994) .

Одним из серьезных осложнений, которое может возникнуть после остеотомии и репозиции костных стенок носовой пирамиды, является западение спинки носа. Эта ситуация возникает после полной остеотомии носовых костей при избыточном сближении их оснований в момент репозиции (рис. 36.6.19).

Рис. 36.6.19. Соскальзывание костной стенки носовой пирамиды в полость носового хода (б) при избыточном сближении стенок костного свода после остеотомии (а).

Существуют три варианта выхода из этого опасного положения:
1) обратная репозиция смещенных носовых костей с восстановлением их опоры на костное основание путем воздействия на кости изнутри, со стороны носового хода;

2) фиксация смещенных оснований носовых костей поперечно проведенными спицами, которые должны надежно удерживать смещенные кости на протяжении послеоперационного периода, пока образующиеся рубцы не обеспечат их достаточной фиксации в новом положении;

3) пластика спинки носа достаточным по толщине трансплантатом с его опорой на область переносицы и на прочный трансплантат, укрепляющий область колонны.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов

Крохотная площадка между глазами называется по-китайски "корень горы", т.е. спинка носа. Эта площадка очень важна, потому что она связана с возможными чаяниями в жизни человека и с тем, будет ли ему сопутствовать успех или неудача в годы расцвета его жизни. Из этой статьи вы узнаете, как определить характер по спинке носа.

Как влияет на характер человека спинка носа

Высокая спинка носа говорит об индивидууме лояльном, с тесными семейными узами. Она также указывает на долгую жизнь. Если эта площадка плоская, но полная, то это значит, что этот человек с горячим сердцем и задушевный, и если состоит в браке, то счастлив.

Если эта площадка имеет излом с впадиной и с горизонтальными линиями, пересекающими спинку носа (рис.68), то это указывает на плохое здоровье и, возможно, на раннюю смерть. Если спинка носа низкая и сочетается со свирепыми, нависшими над глазами бровями, а спинка носа отклонена в сторону, то это указывает, что индивидуум будет иметь плохое здоровье в средние годы и/или вовлечен в преступную деятельность.

Однако, если в предыдущем случае общие очертания лица достаточно длинные и прямые, внутренняя энергия достаточно сильна, цвет кожи светлый и чистый, голос громкий и звонкий, то трудности, которые возникнут перед ним, не будут столь серьезны. Слово предостережения: эффект излома или впадины может быть по-настоящему проанализирован лишь путем сопоставления с другими чертами лица, особенно бровями и глазами.

Определение характера человека по спинке носа

Спинка носа играет большую роль при определении артистичности. Идеальная спинка носа должна быть высокой, прямой и гладкой. Она предвещает долгую жизнь.

Человек, обладающий полной, хорошо закругленной спинкой носа очень артистичен и будет счастлив в браке. С другой стороны, полная и хорошо закругленная спинка носа, простирающаяся от позиции 28 вниз к кончику носа, без какого-либо дефекта, предвещает исключительно хороший успех, широкую известность и всеобщее признание.

Область, специфически связанная с долголетием, лучше всего видна в профиль. Если позиции 44 и 45 расположены низко и имеют наклон в одну сторону, что это предвещает раннюю смерть.

Если нос узкий и выглядит подобно кромке меча, то это предвещает жизнь, полную тяжелого, изнурительного труда. Если спинка носа плоская, большая и хорошо уравновешена обоими крыльями носа, то это указывает на богатство и на холодную, расчетливую натуру.

Что означает спинка носа у мужчин и женщин

• Как определить характер по спинке носа, если она приплюснута и пересекается горизонтальными линиями? Этого человека ждет несчастье.
• Если спинка носа ломаная, и с множеством мелких гребней, то это указывает на нищету и лишения.
• Спинка носа, расширяющаяся посередине и покрытая плотью лишь слегка, в сочетании с низкими скулами и маленькими ноздрями, означает скучную, банальную жизнь, полную тяжелого труда со скудным вознаграждением. Женщине с таким носом уготовано быть вдовой.
• Спинка носа, пересеченная глубокими линиями, предвещает серьезные бедствия в жизни.
• Для женщин это также означает тяжелый брак, кончающийся разлукой и разводом. Если там видны вены, то это указывает на недозволенные любовные связи.

Слабая спинка указывает на ранний успех и поздний провал в жизни. Это легко определяется по наличию впадины между глазами (позиция 41). Человек, у которого спинка носа не высокая и не низкая, но имеет наклон в сторону, возможно, будет иметь не любящих детей, и его будут постоянно преследовать неудача.

Высокая спинка носа при низких и слабых скулах и челюстях указывает на рождение в семье с высоким социальным положением Но такой человек встретится в среднем возрасте с бедствиями, и лишениями - в поздние годы.

Теперь вы знаете, как определить характер по спинке носа.

Пластика носа не зря считается самой сложной из эстетических операций - для получения идеального результата хирургу необходимо учесть множество самых разных деталей, а недоработка на любом этапе приведет к катастрофическим для внешности последствиям. О некоторых важных нюансах ринопластики сайт беседует с - одним из самых востребованных на сегодня специалистов по этому профилю:

Владислав Семенович, пациенты, запланировавшие пластику носа, часто не могут определиться с тем, что именно их не устраивает: они интуитивно понимают, что гармония лица нарушена, но не знают, как решать проблему - нужно ли работать только над спинкой (удалять горбинку, например) или же требуется еще и коррекция кончика носа? Что в таких случаях советуете вы?

Понадобится ли коррекция кончика после восстановления спинки - это вопрос сугубо индивидуальный, зависящий от особенностей строения лица пациента, однако чаще всего она действительно требуется, поскольку удаление горбинки приводит к удлинению носа, а неправильная работа с кончиком, также как и полное его игнорирование, может привести к дисгармонии лица, заставив пациента снова возвращаться на операционный стол.

Если говорить о частном случае коррекции спинки носа - - то однозначно ответить на ваш вопрос тоже нельзя. Это достаточно сложная операция, требующая высокого уровня мастерства врача. Важно понимать, что выравнивая спинку, мы нарушаем ее анатомическую целостность и затем должны будем ее восстановить.

Каким образом это делается?

Классическим способом является восстановление спинки через использование «спредер флапов» (spreader flap) и «спредер графтов» (spreader graft). Эти технологии имеют одну цель - регулирование ширины носового свода и предотвращение деформации носа после операции:

• Суть техники «спредер флап» заключается в том, что после коррекции горбинки верхние латеральные хрящи не удаляются, а отделяются от перегородки и разворачиваются в область внутренних носовых клапанов, превращаясь в материал для реконструкции поврежденного среднего носового свода.
• «Спредер графт» используется для этих же целей, отличие лишь в том, что используются хрящи, полученные из других частей тела (ушные, реберные). Они размещаются по типу «стропил» между носовой перегородкой и четырехугольным хрящом.

Фото до и после ринопластики (здесь и далее хирург - ). Результаты коррекции спинки и широкого кончика носа:

Закрытая ринопластика не предполагает использование данных технологий - в результате происходит опущение треугольных хрящей, спинка носа остается без опоры и получается размытой, невыраженной. Для меня, как пластического хирурга, важна привлекательность и функциональное совершенство результата моей работы, поэтому, выполняя закрытую ринопластику, я восстанавливаю спинку носа не только классическими приемами открытой ринопластики, но и использую собственную методику «Экспанд графт» , которая позволяет как избежать опущения треугольных хрящей, так и восстановить эстетическую и, прежде всего, анатомическую целостность спинки.

В результате мы получаем нос, который не только прекрасно дышит, но и выглядит аристократично: красивым и идеально очерченым. Моя методика позволяет получить естественную и гармоничную форму, очень незначительно понизив спинку, а это, в свою очередь, сохраняет индивидуальные особенности внешности пациента, исключая появление «шаблонных» результатов операций.

Вы упомянули про удлинение носа после ринопластики, можно ли этого избежать?

После удаления горбинки нос действительно не только распрямляется, но и визуально удлиняется. Моя задача - немного укоротить его, делается это путем смещения кончика. На этом этапе очень важен опыт хирурга, ведь неправильная фиксация кончика может привести к его опущению и так называемой «клювности». Довольно часто пациенты спрашивают меня, можно ли убрать горбинку, не трогая кончик. И я почти всегда отвечаю, что это невозможно, если пациент хочет получить красивый результат - идеальный нос, украшающий лицо.

Удаление горбинки на носу:

А что с точки зрения пластического хирурга означает словосочетание «идеальный нос»?

Это тот нос, который будет находиться в полном балансе с остальными пропорциями лица. Все нужные соотношения легко высчитываются математически и визуализируются при помощи компьютерного моделирования. В целом, когда мы говорим о лице, мелочей не бывает: одна межбровная морщинка может сделать его более старым и суровым, тени в уголках губ прибавляют усталости и т.п. Также и, например, кончик носа, очень часто именно этот небольшой участок влияет на общее восприятие нашего лица и исправление его может сделать просто симпатичного человека - сногсшибательным.

Однако, стоит помнить, что главное - это не размер носа, а его гармоничность. Маленький хрупкий носик вряд ли будет хорош на круглом лице с большими глазами и пухлыми губами. Он визуально подчеркнет форму лица, сделав его еще круглее. Поэтому мой совет пациентам, приходящим ко мне с фотографиями знаменитостей и просьбой сделать именно такой нос: перестаньте смотреть на чужие лица, лучше внимательно взгляните на свое и осознайте, чего именно вам не хватает для совершенства.

Пластика носа с узкой спинкой и широким кончиком:

Ну а сам кончик носа без дополнительных манипуляций со спинкой править можно?

К сожалению, и здесь есть нюансы. чаще всего направлена на достижение более изысканного контура. Однако природа, так же как и человек, стремится к балансу, и требующий коррекции не слишком изящный кончик обычно является продолжением довольно широкой спинки. Поэтому очень и очень часто необходимо ее сужение - только в этом случае достигается правильное соотношение между проекцией всех носовых хрящей. Здесь также важны доскональные знания в области анатомии носа и лица, и конечно же опытные руки хирурга.

Вопрос красоты носа прояснен. А как насчет его прямых функций? Существует ли риск нарушения функции носового дыхания в результате проведенной ринопластики?

После проведенной операции нос должен быть здоров. По сути, это главная обязанность пластического хирурга - сохранить функцию оперируемого органа. Поэтому практически всегда в комплексе с ринопластикой я провожу . Перегородка должна быть зафиксирована в серединном положении, для того чтобы избежать проблем с дыханием и искривления носа после операции.