Психотерапия как процесс смены идентичности, или не бойтесь сбрасывать старую кожу. Психотерапия – метод лечения психических расстройств

Литература

Составляющие психотерапевтического эффекта.

В результате психотерапевтического воздействия происходят изменения в эмоциональной, познавательной, поведенческой сфере личности. В эмоциональной сфере при благоприятных результатах терапии отмечаются следующие позитивные сдвиги: свободное выражение эмоций, конструктивное переживание своих проблем, получение эмоциональной поддержки, эмоциональная коррекция отношений, модификация содержания и способов реагирования, воспитание чувств. Психотерапевтический эффект проявляется также в том, что клиент легче вербализует свои эмоциональные состояния, чувствует собственную ценность, чувствует неадекватность некоторых своих эмоциональных реакций, способен раскрыть свои проблемы и соответствующие им чувства. Изменения, достигаемые в познавательной сфере : расширение осознания личностных проблем – мотивов поведения, причин возникающих трудностей и конфликтов, проявлений социальной дезадаптации. Клиент понимает и осознает, какие ситуации вызывают у него напряжение и тревогу, как воспринимают его окружающие и реагируют на его поведение, какие последствия это поведение имеет, каковы характерные защитные механизмы, какова степень адекватности и реалистичности мотивов, отношений, особенностей поведения, имеются ли внутренние психологические конфликты, какова собственная роль в возникновении, развитии и сохранении психотравмирующих ситуаций. В поведенческой сфере наблюдаются такие позитивные изменения: отработка новых приемов и способов поведения – преодоление неадекватных форм поведения, закрепление конструктивных, социально приемлемых форм, развитие форм поведения, связанных с поддержкой, взаимопониманием и взаимопомощью, развитие навыков самоконтроля и управления своим поведением.

Л.Ф. Бурлачук, А.С. Кочарян, М.Е. Жидко подчеркивают, личностные изменения в результате психотерапии имеют ограниченный характер. Такие устойчивые черты, как нейротизм и тревожность, не подвержены изменениям. Могут меняться адаптационные характеристики личности (привычки, отношения, интересы, установки и др.). Если нейротизм у клиента остается на прежнем уровне, то может быть достигнут устойчивый эффект в преодолении депрессии и ее отдельных симптомов, например, – беспокойства. Изменчивость личности, ее адаптация достигаются за счет того, что каждое из устойчивых качеств имеет широких диапазон ситуационно обусловленных проявлений, и эти проявления приводятся в соответствие с жизненными обстоятельствами клиента и его психологическими особенностями.

Лекция. Основные модели психотерапии

Литература

1. Бурлачук Л.Ф., Кочарян А.С., Жидко М.Е. Психотерапия: Учебник для вузов. 2-е изд. СПб.: Питер, 2007.

2. Бурназян Г.А. Психофармакотерапия. Ереван: Айастан, 1985.

3. Карвасарский Б.Д. Психотерапия. М.: Медицина, 1985.

4. Руководство по психотерапии /Под ред. В.Е. Рожнова. Ташкент,: Медицина, 1985.

5. Цапкин В.Н. Единство и многообразие психотерапевтического опыта //Московский психотерапевтический журнал, 1992, №2. С. 5-40.

1. Подходы к определению моделей психотерапии: медицинская, психологическая, социологическая, философская.

2. .Сравнительная характеристика медицинской и психологической моделей: Условность разделения клинически ориентированной и личностно ориентированной моделей.

3. Психофармакотерапия как метод медицинской психотерапии, недопустимость его применения психологом.

4. Общее представление об основных группах психотропных средств (нейролептики, транквилизаторы, антидепрессанты, психостимуляторы).

1. Подходы к определению моделей психотерапии: медицинская, психологическая, социологическая, философская.

В литературе указывается четыре основных модели психотерапии:

· психотерапия как комплекс явлений, происходящих в ходе взаимодействия между людьми (философская модель);

· психотерапия как метод манипулирования, выступающего инструментом общественного контроля (социологическая модель);

· психотерапия как метод, приводящий в действие процесс научения, воздействующий на личность (психологическая модель);

· психотерапия как метод лечения, влияющий на состояние и функционирование организма в сфере психических и соматических функций (медицинская модель).

Если первые две модели можно назвать психотерапевтическими лишь условно, то медицинская и психологическая модели получают широкое практическое распространение, и их следует дифференцировать. Они отличаются общей направленностью воздействия, ведущим принципом коррекции, доминирующими установками психотерапевта, основными методами психотерапевтического воздействия.

2. Сравнительная характеристика медицинской и психологической моделей: Условность разделения клинически ориентированной и личностно ориентированной моделей.

Общую направленность психотерапевтического воздействия в медицинской модели можно обозначить как симптоматическую , а в психологической – как системно-реконструктивную . В медицинской модели основной упор делается на учет нозологической принадлежности болезни, синдромологию, клиническую картину расстройств. Основной мишенью такой модели является симптом, поиском и ликвидацией причины которого практически не занимаются. Предельной целью медицины выступает здоровье, в психотерапии – психическое здоровье. В рамках медицинской парадигмы психическое здоровье определяется негативно (через отрицание) – как отсутствие психопатологических синдромов, и процесс лечения есть их устранение. Врач борется с болезнью, страданием, он должен их подавить и устранить. В лечении имплицитно присутствуют военно-агрессивные метафоры («уничтожить» болезнь, психиатрический термин «синдром-мишень»). Но война с болезнью ведется во благо пациента, страдание которого психотерапевт стремится уничтожить, как врага. Симптоматическая психотерапия позволяет решать тактические, но не стратегические задачи. В психологической модели осуществляется направленность на решение стратегических задач, системную реконструкцию адаптивной и эмоционально благополучной личности. Психологическая модель, однако, не исключает и симптомоцентрированные воздействия. Психолог-психотерапевт совершенно иначе понимает страдание, чем врач. Если врач видит в страдании, с которым он борется, врага, то психолог рассматривает страдание как неотъемлемый аспект существования человека в мире, как переживание, некую работу души. Соответственно задача психолога совсем не в том, чтобы устранить это переживание, а том, чтобы способствовать его полному осуществлению. Уничтожение страдания-переживания будет означать некую хирургическую операцию, которая «отрезает» сущностно важный орган человеческого существования.

Ведущий принцип коррекции в медицинской модели психотерапии – аллопатический , а в психологической – гомеопатический . Термин «аллопатический» в переводе с греческого означает отличный от болезни, а «гомеопатический» - подобный болезни. При аллопатическом подходе (медицинская модель) врач борется с болезнью, вызванной чужеродным агентом, лечение осуществляется чем-то иным, отличным от болезни. Врач стремится уничтожить вредоносный агент. Гомеопатическое лечение осуществляется по принципу «подобное лечится подобным», то есть болезнь лечится посредством болезни. Врач-гомеопат в микродозах назначает вещества, которые непосредственно связаны с болезнью, в большой концентрации вызывают ее, а в терапевтической – лечат. При гомеопатическом подходе симптом рассматривается не как враг, а как партнер и учитель. Психолог-психотерапевт не только не ведет борьбу с жалобой-проблемой клиента, но, наоборот, эту проблему поощряет, исследует, иногда – усиливает.

Доминирующие установки психотерапевта, реализующего медицинскую модель – нозоцентрические , психолога-психотерапевта – антропо - и социоцентрические . Врач-психотерапевт ориентирован на болезнь, с которой ведется борьба. В центре внимания психолога – проблемы целостной личности и ее взаимодействия с миром, другими людьми.

Основные методы психотерапевтического воздействия в медицинской и психологической модели психотерапии различны. В медицинской модели наряду с психофармакотерапией (прием лекарственных средств) применяются методы аллопатического характера , направленные на борьбу с болезненным симптомом: суггестивная и гипносуггестивная психотерапия (за исключением эриксоновской гипнотерапии), методы самовнушения и аутогенной тренировки, а также методы рациональной и разъяснительной психотерапии. В психологической модели доминируют гомеопатические методы : к которым, в частности, относятся методы парадоксальной психотерапии (техника парадоксальной интенции, амплификация симптома, предписание симптома, его усиление). Отмечена такая закономерность: чем психотерапевтический метод «аллопатичней», тем более явно выступает феномен сопротивления клиента. В соответствии же с гомеопатическими принципами, сопротивлению можно не противодействовать, а использовать его и даже поощрять, обращая заложенную в сопротивлении энергию во благо терапевтического процесса. Гомеопатические методы можно сопоставить с философией некоторых восточных боевых искусств, в которых энергетике противника не противодействуют, а содействуют, сливаясь с противником в некое единство. Особенно ярко эти принципы проявляются в японском айкидо, а также в искусствах дзюдо, джиу-джитсу. Аллопатическая терапия сравнима с китайским началом «ян», а гомеопатическая – с «инь». В психоанализе человек вспоминает травматические переживания, которые он бессознательно вытеснял, так как они причиняли ему боль, но именно это и принимается психотерапевтом, именно с этим и проводится работа. Психоанализ рассматривает невротические симптомы как имеющие определенный смысл для человека, выражающие его мотивы, стремления, как по-своему выгодные. Симптомы являются не врагами, а выразителями смысла, стоящего за ними. Их нужно понять и интегрировать в сознании. К гомеопатическим относятся и катартически (на катарсис) ориентированные методы и технологии: терапия криком, телесно-ориентированные методы, пневмокатарсис, психодрама, гештальттерапия, роджеровская терапия. Эти методы предполагают не снятие, уничтожение проблемы, а поощрение потока самоиспытания проблемой, ее проживания, осознавания. Принципами психосинтеза, гештальттерапии выступают признание диссоциированными субличностями существования друг друга, принятие их взаимной «инаковости», признание позитивных аспектов у каждой из субличностей, диалог субличностей.

Тем не менее, можно говорить об условности разделения клинически ориентированной и личностно ориентированной моделей: оба подхода направлены на психологическую помощь клиентам, сочетают (хотя и в разной пропорции) методы аллопатического и гомеопатического характера, имеют много общего в формах оказания психотерапевтической помощи (групповая, индивидуальная психотерапия). При рассмотрении особенностей личности больного, страдающего неврозом, эпилепсией, ишемической болезнью сердца и т.д., можно выделить первичные, вторичные и третичные особенности личности. Первичные особенности связаны с проявлениями темперамента и выражаются в аффективной сфере (например, аффективная неустойчивость); вторичные проявляются на уровне личности в нарушении системы отношений (например, неуверенность в себе в сочетании с потребностью в признании), третичные – в нарушении поведения (например, у истероида – демонстративность и претенциозность). При первичных расстройствах существенную роль могут играть медицинские методы лечения, медицинская модель психотерапии, при вторичных и третичных применяется психологическая модель психотерапии. Однако, как врач-психотерапевт, так и психолог-психотерапевт не могут игнорировать все области дезадаптивных проявлений и осуществляют общую коррекцию, поэтому обнаруживается много общего в процедуре и методах клинической и личностно-ориентированной психотерапии.

Техника групп-анализа.

В групп-анализе различают малые группы (до 8 человек), средние (12-20 человек), большие (более 22 человек). Средние и большие группы используются для разрешения конфликтов – управленческих, организационных, социальных. Собственно Психотерапевтической считается малая группа, которая встречается 1-2 раза в неделю по 90-180 минут. Группа может быть закрытой или открытой для доступа новых участников. В закрытой группе более четко видны психодинамические процессы. Открытая группа позволяет глубже прорабатывать переживания, связанные с чувствами разлуки, печали, боли, разочарования, а также зависти, ярости, раздражения, агрессии (эти переживания могут наслаиваться на актуальный групповой процесс). Полный курс групп-анализа занимает от 1 до 3 лет. Цель групп-анализа – освобождение пациента от тех сил, которые тормозят развитие его личности. Предполагается, что малая группа моделирует функционирование родительской (первичной) семьи. В групп-анализе выделяют 4 фазы: зависимости и проверки, внутригруппового конфликта, развития групповой сплоченности, работы. В процессе групповой работы вычленяются 3 слоя по критерию глубины: поверхностный слой сознательного общения (большое внимание уделяется той роли, которую пациент играет в обществе), слой переноса и контрпереноса (внимание уделяется проекциям детских конфликтов с родителями на дирижера), глубинный слой (внимание уделяется попыткам группы примкнуть к дирижеру, сопровождаемым процессами идеализации и разрушения). Отмечается следующая схема психодинамики в группе: первоначальная травматизация – вызванная ею регрессия – реанимация ранних способов переживания, механизмов психологической защиты и образцов поведения – интроективные и проективные идентификац, реакции переноса и принятия ролей – общие бессознательные фантазии – спонтанные отказы от ролей – проверка реальности – интернализация новых объектов и зрелых идентификаций – корригирующий эмоциональный опыт. На первом этапе работы группы поднимаются такие темы, как поиск рациональных оснований происходящего, соотношение групповой и внешней реальности. Наиболее распространенная форма коммуникации – поиск и предложение советов. На начальном этапе дирижер не управляет проявлением чувств в группе (симпатия, гнев по отношению к отдельным участникам, тревога, подозрительность, конкуренция за внимание дирижера), а создает условия для проявления тех ролей, которые человек играет в реальной жизни. В группе начинают развиваться трансферентные отношения, которые (в отличие от индивидуальной психотерапии) проявляются не только на прямом уровне непосредственного взаимодействия между терапевтом и пациентом, но и на опосредованном групповыми процессами уровне. Дирижер, как и участники группы, конфронтирует с различными переносами (например, раздражение группы и дирижера вызвал поступок участницы, которая после того, как дирижер сказал ей, что ею гордится группа, стала демонстративно курить, а позже призналась, что это была символическая борьба за независимость, т.к. в детстве ею гордились родители; в результаты группа погрузилась в проблему взаимоотношений с родителями). На следующих этапах может обсуждаться тема полезности-вредности психотерапии вообще и групп-анализа в частности. Участники группы рассказывают о своих сновидениях или фантазиях, что стимулирует темы, значимые для других участников. Дирижер помогает установить, какая из родительских фигур была более важна для каждого из участников группы. При учащении личностных конфликтов дирижер использует техники драматизации (усиления эмоционального напряжения, связанного с конфликтом, до осознания конфликта), повторения значимых тем, вытесняемых группой из обсуждения в силу их травматичности. Дирижер внимательно выслушивает поток свободных ассоциаций в группе, иногда комментирует их, высказывая собственные мысли, чувства, ассоциации, фантазии. Дирижер позволяет участникам любить и ненавидеть себя, предоставляя им безопасные условия для исследования в группе этих чувств и способов их выражения. Постепенно участники группы начинают понимать свои жизненные роли, стоящие за ними жизненные «сценарии», бессознательные мотивы и причины такого поведения. Далее понимание должно реализоваться в виде конкретных действий, которые поддерживаются дирижером и группой. На стадии групповой сплоченности у участников начинают возникать мотивы, связанные с расставанием, прощанием и утратой. Дирижер помогает проработать печаль по поводу предстоящего расставания и нацелить участников на перенос полученного опыта в реальную жизнь. Основаниями для прекращения терапии являются исчезновение симптомов, преодоление сопротивления, адекватное понимание объективной реальности, зрелая половая идентичность, усвоение навыков самоанализа и применение их на практике. Дирижер предупреждает, что участник может уйти из группы, когда решит совместно поставленные задачи групповой терапии, но должен заранее сообщить о своем решении, чтобы группа могла выразить чувства, связанные с его уходом. При отделении от группы обсуждаются достигнутые результаты, их перенос в реальную жизнь, сохранившиеся проблемы, над которыми участник планирует работать в будущем. Часто используется техника «моделирования будущего» (индивидуальные или групповые фантазии на тему «Чем ты теперь займешь время, которое отводил на посещение группы?», «Что будет происходить в группе без тебя?», «Кто займет твое место?»). Если работа группы ограничена во времени, участникам дается период для проработки чувств по поводу завершения работы. Обсуждение чувств, связанных с расставанием, ориентировано на выявление неадаптивных форм реагирования (гнев, обесценивание, нарушение групповых правил и норм) и совладание с ними. В качестве адаптивных противовесов используются общие воспоминания о значимых событиях в жизни группы.

Балинт-группы.

Основным предметом групповой работы в балинт-группах являются взаимоотношения врач-пациент. Пациенты зачастую воспринимают врача или психолога как магическую или родительскую фигуру, способную творить чудеса, и перекладывают на него все усилия и ответственность за результаты терапии. Психотерапевт непосредственно задействован в разрешении психологических конфликтов пациента, связанных с отсутствием близости, попыткой привлечь внимание, и становится объектом привязанности пациента. Психотерапевт же иногда идет на поводу у контртрансферентных реакций и жертвенно строит отношения, выходящие за рамки профессиональных обязанностей (это влечет за собой утомление, обусловливает нехватку времени на других пациентов) или вырабатывает мощные защиты, ведущие к грубости, цинизму, нарушению профессиональной этики. Комплекс проблем возникает при подготовке психотерапевтов: разграничение личного и профессионального отношения к пациентам вследствие общения с людьми, перенесшими смерть детей, пострадавшими от врачебной ошибки, агрессивными и т.д.; профессиональные кризисы и стрессы в сфере отношений высшего и среднего медицинского персонала, психотерапевтов и социальных институтов. Этот круг проблем решается в балинт-группах, где специалисты (врачи, психологи, психотерапевты – 8-12 человек) представляют случаи из своей практики, с которыми возникли определенные проблемы. Кроме того, балинт-группы применяются как форма обучения студентов и метод повышения квалификации.

Основные цели балинт-групп:

познание существующих отношений между врачом, психологом, психотерапевтом и пациентом;

улучшение понимания пациентов и выработка умений передачи пациентам ощущения понимания и поддержки;

развитие чуткости к «тайным посланиям» пациентов и «вторичной выгоде» от их заболеваний;

интеграция соматических, психологических и социокультурных аспектов заболевания при постановке общего диагноза;

выявление терапевтического значения отношений «врач-пациент»;

осознанное применение своих личностных резервов в качестве психотерапевтического средства и условия терапевтического эффекта;

осознание своих чувств, лучшее понимание и взаимодействие с «проблемными» пациентами;

разрешение проблем, связанных с контактами между врачом и пациентом вне психотерапевтической работы.

Выделяют такие уровни отношений врач-пациент, как деловой, информационный, уровень межличностных отношений. На уровне межличностных отношений проявляются надежды, желания, ролевые ожидания пациента, его трансферентные реакции, идентификации, проекции; имеют место также контртрансферентные реакции психотерапевта.

Процесс обучения в балинт-группах предполагает расширение диагностических и терапевтических возможностей по следующим направлениям:

тайные послания пациента (неосознаваемые причины подействовать на врача с целью принятия им картины болезни: «я уже побывал у многих врачей, но …»);

реакции врача на пациента (выступают в качестве инструмента диагностики тайных посланий пациента);

анализ отношений «врач-пациент» как отражения нарушенных социальных отношений;

терапевтически эффективное формирование отношений «врач-пациент» (отношения презентируются дважды: в рассказе участника через призму его переживаний, при разыгрывании ситуации посредством актуальных переживаний участников группы);

соотнесение отношений «там и тогда» (в рассказе участника) и «здесь и теперь».

Важной составляющей работы балинт-группы является обучение пониманию реакций контрпереносов как ответов на переносы и контроль своих контрпереносов участниками группы. Критериями того, что контроль над контрпереносами установлен выступают: исчезновение неконтролируемых реакций на ситуацию, приобретение умения проверять собственные возникающие чувства на интенсивность, содержание и форму. Эффективные отношения врача и пациента строятся не на разыгрывании невротических паттернов, а на доверии и ответственности. У участников балинт-групп снижаются тревога, влияние защитных механизмов личности, достигается «психосоциальная компетентность», эмпатия.

Лекция 11. Психодрама

Литература

1. Бурлачук Л.Ф., Кочарян А.С., Жидко М.Е. Психотерапия. СПб.: Питер, 2007. С. 269-290.

2. Осипова А.А. Общая психокоррекция. М.: ТЦ «Сфера», 2000. С. 244-266.

1. Теоретические основы психодрамы Я.Л. Морено. Основные терапевтические факторы.

2. Средства психодрамы.

3. Фазы психодраматического действия.

4. Организация психотерапевтического процесса и групповая динамика.

5. Техники психодрамы.

Средства психодрамы

Личностные проблемы захватывают глубинные пласты психики, где непосредственно связаны мысль, ощущение, переживание, действие. Исполнение роли в предполагаемых обстоятельствах создает реальную канву, в которой могут проявиться эти взаимосвязанные компоненты, включая действие и чувство. Клиент включается в психодраматическое действие , ощущает и осуществляет его динамику. Формы выражения переживания в психодраме разнообразны – слово, образ, движение , что позволяет наиболее полно использовать их для преобразования эмоционального опыта. Психодрама предполагает разыгрывание ролевой игры, сопровождаемое «теле» (процесс передачи эмоций между клиентом, режиссером членами группы), катарсис участников, «инсайт» (озарение по поводу целесообразной перестройки личности и ее поведения).

В основе широкого диапазона средств психодрамы лежат эффекты катарсиса, инсайта, научения. Катарсис происходит при проигрывании ситуаций прошлого травматического опыта: клиент заново переживает их, осознает свои потребности, интегрирует эмоциональный опыт. Сдерживаемые, но стремящиеся выйти наружу эмоции при этом находят свое выражение. Инсайт – новое понимание проблемы, сопровождаемое эмоциональным переживанием – достигается во время проигрывания. Научение осуществляется как выработка новых способов поведения, основанная на расширении ролевого репертуара. Эффект научения складывается из двух составляющих: 1. апробация себя в новых ролях, 2. спонтанность, обучение свободе самовыражения без использования защитной брони (психодрама как разыгрывание роли позволяет отказаться от защитных масок).

Основные средства психодрамы – искусство терапевта (компетентность, личность), эмоциональное отреагирование (катарсис), инсайт (самопонимание, интеграция, реконструкция восприятия), межличностные отношения (встреча, «теле» - процесс передачи эмоций, исследование переносов), поведенческое научение (отыгрывание в действии, овладение новыми способами поведения), имитационное моделирование воображаемого (игра, символизация, поведение «как будто»), неспецифические терапевтические факторы (внушение).

Элементами психодрамы выступают протагонист (главное действующее лицо, главный герой), режиссер (фасилитатор, аналитик, терапевт), вспомогательные «Я» протагониста (носители его субличностей, переносов, проекций, изображающие реальных или вымышленных лиц, идеи, образы сновидений), зрители, сцена. Вспомогательные «Я» помогают протагонисту прояснить его связи в социальном мире, могут привносить собственное понимание и чувствование проблемы протагониста, что обогащает его реальность и способствует инсайту. Инсайт стимулируют также действия сенситивных вспомогательных «Я», которые гиперболизируют черты роли для того, чтобы достичь сознания протагониста.

Техники психодрамы

Используются основные техники самопрезентации клиента через действие, монолога – комментирования действий до и после драматизации, диалога, дублирования (двойник, второе «Я» протагониста, который может быть нейтральным, страстным, оппозиционным, ироническим и т.д.), обмена ролями, «зеркала» (один из членов группы отражает движения и действия протагониста), проигрывания возможных будущих ситуаций за спиной протагониста, реплик в сторону. Применяются также техники пустого стула (разговор с пустым стулом, на котором сидит воображаемый другой), высокого стула (клиент общается с другими членами группы, располагаясь на возвышении). Известна применяемая в психодраме методика «Волшебный магазин», когда клиенту предлагается выбрать любой желаемый товар (любовь, карьеру, здоровье, спутника жизни, удачу в определенном деле и т.д.), заплатив за него нечто равноценное из имеющегося у него в наличии (например, за любовь клиент готов отдать возможность карьерного роста). Техника проекции в будущее позволяет представить возможный вариант развития событий, разыграть сцену из будущего. Техника моделирования предполагает демонстрацию вспомогательными «Я» альтернативных способов действия для того, чтобы протагонист нашел приемлемый для себя образец.

Лекция 1. Сущность психотерапевтического процесса

Литература

· Абрамова Г.С. Введение в практическую психологию. М.: Академия, 1996. С.119-151.

· Бурлачук Л.Ф., Кочарян А.С., Жидко М.Е. Психотерапия: Учебник для вузов. 2-е изд. СПб.: Питер, 2007. С. 6-11.

· Грушевский Н.П. О психотерапевтическом поведении с соматическими пациентами в зависимости от их характерологических особенностей // Московский психотерапевтический журнал, 1994, №4. С. 97-116.

· Кочюнас Р. Основы психологического консультирования и групповой психотерапии. М.: Академический проект; ОППЛ, 2003. С. 440-444.

· Осипова А.А. Общая психокоррекция. М.: ТЦ «Сфера», 2000. С. 5-7, 22-27..

1 Понятие о психотерапии. Соотношение психоконсультирования, психокоррекции и психотерапии.

2.Роль психодиагностики в психотерапевтическом процессе.

3.Составляющие психотерапевтического эффекта.

4.Принципы психотерапевтического воздействия.

Первая встреча психотерапевта с клиентом посвящена выяснению потребности в помощи, мотивации. Наибольшее внимание уделяется установлению оптимальных терапевтических отношений, преодолению первой линии сопротивления. На ней сообщаются принципы построения психотерапевтического взаимодействия, этические нормы и правила.

Для исследования проблемы клиента часто используются стандартизированные и нестандартизированные интервью, психодиагностические методики, наблюдение (прежде всего за невербальным поведением), результаты самонаблюдения, специфические приемы для символического описания проблемы (особенно в работе с детьми), проективные методики, ролевые игры. Перед началом терапии используются различные диагностические процедуры. Бурлачук Л.Ф. предлагает ориентировочную схему интервью, используемую для сбора информации о клиенте.

Демографические данные.

История возникновения проблемы: когда клиент столкнулся с проблемой, в каком контексте, как проблема проявляется в поведении и на соматическом уровне, как клиент ее переживает, каково отношение к ней, в каком контексте она проявляется, влияет ли на проявление проблемы вмешательство других людей и т.д.

Получение психологической или психиатрической помощи.

Образование и род занятий (в том числе - отношения с одноклассниками, учителями в школе, удовлетворенность работой, отношения с коллегами, наиболее стрессогенные факторы в этой области).

Здоровье: наиболее важные проблемы со здоровьем в настоящее время, нарушения сна, аппетита.

Социальное развитие: наиболее важные события в жизни, ранние воспоминания, текущая жизненная ситуация, распорядок дня, занятия, общение, хобби, ценности, верования.

Семья, семейное положение, взаимоотношения с противоположным полом, секс.

Стереотипы реагирования (исследуются по результатам наблюдения за невербальным поведением).

Данное интервью позволяет оценить психологический статус клиента, общую жизненную ситуацию, понять характеристики проблемы, основные трудности, мотивацию его обращения и возможности по решению проблемы. Кроме того, позволяет дифференцировать органический дефект и переориентировать клиента на получение психиатрической помощи.

Из предъявленной клиентом жалобы необходимо выделить запрос, который позволяет определить перспективы дальнейшей работы. Условно выделяют наиболее типичные формы жалоб:

."Непонятная" жалоба. Например: "У меня все не так. Я не могу добиться того, чего хочу…". Причины:1) осторожность и недоверие клиента к психотерапевту или 2) клиент сам для себя еще не сформулировал проблему. Следует поощрять, фасилитировать вхождение клиента в эмоциональный процесс и дать ему возможность самому "развернуть" собственные смыслы и содержание проблемы.

."Глупая" жалоба. Например: на консультации супружеская пара жалуется, что они не могут договориться о времени интимной близости. Жена утверждает, что оптимальное время - 22.30, а муж - более позднее время. В этом случае смысловую проблему "как быть вместе?" супруги заменили технической "когда быть вместе?" Такая жалоба - это вид защитной рационализации, при которой опасно "раскрывать глаза " клиентам. Хорошо зарекомендовала себя в подобных случаях техника метафоры, которая позволяет клиенту посмотреть на свою проблему как бы со стороны, и, в то же время, смягчает защитные механизмы.

Составная жалоба. Например: "У меня не ладится на работе, в семье - с мужем и детьми, вечно со мной что-то случается, и даже ночью преследуют кошмары". Предлагают следующие техники работы с жалобой: 1) рефлексивно отразить то, что говорит клиент; 2) определить, на какую часть жалобы клиент дает эмоциональный отклик, и работать именно с ней; 3) отреагировать на эмоциональное состояние клиента, дать эмпатический ответ, оставив пока в стороне содержание жалобы.

Жалоба со скрытым содержанием. Например, муж говорит:"Ведь это неправильно, что жена два часа укладывает сына спать, ребенок должен быть самостоятельным". Здесь не совпадает явное и скрытое содержание. Скрытая жалоба:" Я ревную жену к ребенку. Прихожу с работы и вынужден ждать на кухне, пока жена освободится." Скрытая жалоба, как правило, слабо осознается. Наиболее оптимальная реакция психотерапевта - реагировать на переживаемую эмоцию, а не на вербально выраженную жалобу. Часто бывает, что клиент до встречи имел один план жалобы, а в ходе работы говорит совсем не то, что запланировал.

."Хитрая" жалоба. Тоже имеет скрытое содержание, но, в отличие от предыдущей, имеет цель - запутать психотерапевта и добиться своего. Например: женщина имеет кардиологические проблемы, несколько лет лечилась у кардиолога, но безуспешно. Оказывается, что она ревнует своего мужа и болезнь - лучший способ контролировать свободное время мужа: он провожает жену на работу и встречает с работы. Очевидно, что она пришла не избавиться от болезни, а хочет подтвердить серьезность своего положения (скрытый запрос: "Скажите моему мужу, что я серьезно больна"). В этом случае рекомендуется углублять процесс переживания, хотя иногда бывает эффективным и метод конфронтации.

Жалоба на другого. Например: "Мне очень тяжело на работе… Я не могу найти общий язык с директором. Он очень тяжелый и неумный человек, работа его совершенно не интересует…" Сопровождается рассказ плачем. Необходимо выяснить, готов ли клиент к изменению, или ему необходима только терапевтическая беседа.

Как правило, в жалобе содержится запрос, но он может быть не четко определен, или сам клиент не осознает его. Кроме того, возможна ситуация, когда действительный запрос на психотерапевтическую помощь отсутствует.

Второй этап посвящен представлению отношений. Психотерапевт описывает клиенту модель психотерапии, устанавливает отношения взаимной ответственности. Поскольку в процессе психотерапии происходят определенные личностные трансформации, необходимо обсудить эту перспективу с клиентом. Его сознательно или бессознательно может страшить возможность лишиться привычных, непродуктивных, но уже привычных способов поведения, отношений. Особенности взаимоотношений, степень самораскрытия психотерапевта варьируют в зависимости от направления, однако все психотерапевты выражают поддержку, принятие, интерес к клиенту. Необходимым условием успешной психотерапии является сотрудничество, поэтому психотерапевт организуя взаимодействие, учитывает установки, ожидания, стиль общения клиента. Об установлении хороших психотерапевтических отношений судят по тому, насколько клиент и психотерапевт готовы к самораскрытию, могут обсуждать трудности в терапевтическом процессе и в их общении в частности. Если клиент реально включен в процесс, стремится работать, открыт, говорит, что психотерапевт правильно понимает его чувства, а психотерапевт не чувствует напряжения при самораскрытии, использовании конфронтации и других приемов, можно переходить к следующему этапу работы.

На третьем этапе происходит определение целей и выработка альтернатив. Психотерапевт обосновывает психотерапевтическую стратегию, намечает ее основные этапы и компоненты. Выбор стратегии определяется подготовкой психотерапевта, особенностями личности клиента, характеристиками проблемы. Работа по проблеме начинается с ее исследования, которое предполагает выражение, принятие и осознание клиентом неосознаваемых эмоций. Для этого используются различные техники: работа с трансфером (психоанализ), телесные техники (телесно-ориентированные виды терапии), метод двух стульев (гештальттерапия), психодрама. Выражение чувств дает катартический эффект, снижает напряжение. Это, в свою очередь способствует более ясному пониманию себя, нахождению более конструктивных форм решения проблем. Следующий шаг - переход от выражения чувств к их пониманию, осознание и интеграции опыта. В этом процессе клиент сталкивается с непризнанными, неосознанными частями своей личности. Для его описания используют понятия инсайт (психоанализ, психодрама), осознавание (гештальттерапия).

Четвертый этап представляет собой работу над поставленными целями. Теоретическая модель структурирует для психотерапевта его видение психологической реальности и определяет выбор методов. Психотерапевт порождает уникальную стратегию взаимодействия с конкретным клиентом, ориентируясь на характеристики проблемы, личностные особенности и ресурсы клиента (финансовые, временные, личностные), роль его ближайшего окружения.

Характер проблемы определяет выбор методов работы. Например, трудности в общении могут быть связаны с отсутствием коммуникативных навыков. Однако она же может быть описана через понятия комплекса неполноценности и социального интереса, когда психотерапевт вместе с клиентом исследует жизненный стиль клиента, его апперцептивные схемы и т.д. Если же проблема выражается прежде всего на аффективном уровне и связана с травматическим инфантильным опытом, наиболее эффективными окажутся катартические техники. Известно, что проблема клиента не имеет одной проекции, она проявляется на всех уровнях, поэтому отнесение ее к какому-либо уровню зависит от теоретической ориентации психотерапевта. Именно поэтому различные методы могут быть в равной степени эффективны.

На пятом этапе, после фазы осознания себя, ставится цель претворения внутренних изменений в реальное поведение. Клиент осваивает новые поведенческие образцы, приобретает способность действовать спонтанно, творчески, в соответствии со своими внутренними потребностями.

Шестой этап - прекращение психотерапии - определяется равновесием среди различных факторов: потребностью в изменении, лечебной мотивацией, психотерапевтической фрустрацией, стоимостью психотерапии и т.п. Прежде чем прекратить психотерапию, необходимо оценить результат. Психотерапевт говорит с клиентом, исчезли ли симптомы, которые его беспокоили, стал ли он чувствовать себя лучше, изменилось ли его самовосприятие и взаимоотношения с другими, сможет ли клиент осуществлять самоподдержку без психотерапии.

Для оценки результативности работы психотерапевта используются различные методические средства:

Интервью позволяет исследовать, чего достиг участник психотерапии на основании ответов на закрытые вопросы.

Самонаблюдение - процесс наблюдения и фиксации отдельных аспектов поведения. Сбор данных осуществляется в естественных условиях, за пределами кабинета. К недостаткам данного метода следует отнести его трудоемкость для клиентов, которые не всегда оказываются последовательными и настойчивыми.

Самооценка предполагает оценку выраженности проблемы. Метод легок в использовании, индивидуализирован для конкретного клиента, однако полученные данные подвержены влиянию ожиданий, социальной желательности.

Опросники используются и на этапе сбора данных, и на этапе их анализа и интерпретации. Но их унифицированность оборачивается нечувствительностью к данной проблеме.

Ролевая игра. Клиент проигрывает ситуацию, в которой проявляется проблема, а затем оценивается ее выраженность в невербальном и вербальном поведении. Часто проводят видеозапись. Оценку проводя независимые эксперты, психотерапевт, клиент.

Работа с образами представляет специфический метод оценки восприятия клиентом проблемы до, во время и после психотерапии. Клиент расслабляется, закрывает глаза, представляет проблемную ситуацию и сосредотачивается на ощущениях, которые ассоциируются с ней. Затем психотерапевт проводит анализ описания. Например. При помощи контент-анализа оценивается количество слов, отражающих тревогу. Этот метод может быть легко включен в психотерапевтический процесс, сочетается с другими методами, максимально приближен к индивидуальной системе восприятия клиента.

Измерение физиологических показателей применяется для исследования результатов лечения фобий и тревоги, психосоматических нарушений, сексуальных расстройств. Результаты стандартны, сопоставимы.

Результаты, полученные при помощи данных методов, могут быть дополнены экспертными оценками, данными наблюдений других людей (например родителей). Выбор метода определяется его соответствием проблеме и целям. Проведение исследования позволяет понять, что происходит во время психотерапии, какие приемы и методы являются эффективными. Измерение может проводиться в начале психотерапии, в ее ходе, после завершения и через некоторое время после этого. Для получения более полной картины используют несколько методов.

Она является постмодернистской практикой, альтернативной академической психологии. Поскольку терапевты редко находят полезную для себя информацию в исследованиях, они вынуждены нарабатывать свой собственный багаж знаний. Они это делают не на основании умений, которые используются в академической психологии, и на наблюдениях за окружением, используя собственные схемы для конструирования системы знаний, которые могут найти практическое применение.

Психотерапия как теоретико-прикладное направление психологии

Психотерапия имеет следующие определения:

направление практической психологии, основанное на системе объективных (научных) знаний о возможности психологического влияния на ребенка и его взрослое окружение;
система активных мероприятий и воздействий, направленных на исправление (изменение) отклонений (расстройств, дефектов, нарушений) психического развития личности, сохранение ее индивидуальности, коррекцию поведения ребенка и взрослых членов его окружения;
метод работы с пациентами (клиентами) в целях предоставления им помощи по вопросам модификации, изменения, ослабления действия факторов, которые препятствуют нормальной их жизни.

Предмет, цель и задачи психотерапии

Предмет консультационной деятельности специалиста определяется симптомами и причинами отклонений в развитии и поведении клиента, поэтому психотерапия ориентирована на:

развитие человека (психомоторное, эмоциональное, познавательное, личностное, компетентностное, коммуникативное и т. п.);
поведенческие реакции, действия, акты, проявления;
усиление произвольной регуляции;
улучшение показателей адаптации к учебному заведению (в том числе готовности к школе, лицею или колледжу);
стабилизацию личного эмоционального состояния ;
структурирование мышления;
активизацию памяти;
развитие вещания;
регуляцию психомоторных функций и т. п.

Общая цель психотерапии - возвращение личности к внутреннему благополучию. Наиболее важная задача, которую подразумевает психотерапия, заключается в том, чтобы помогать людям, которые столкнулись с собственной неспособностью достигать целей и которые переживают в связи с этим фрустрацию, депривацию, уныние и тревогу, составить собственные активы и пассивы и учить эффективно использовать свои возможности, а именно:

распознавать собственный потенциал;
использовать его;
устранять препятствия на пути его реализации (в частности, отбрасывать то, что мешает жить с ощущением удовольствия, радости и счастья).

Задачи психотерапии можно представить в виде списка:

информирование об определенных психологических феноменах и особенностях психики и поведения;
обучение (тренинг) новым действиям, способам принятия решений, проявлению чувств и т. п. (это программы, ориентированные на активизацию жизненных навыков, коммуникативных умений в сфере человеческих отношений, решение проблем, оказание поддержки в выборе здорового образа жизни);
развитие деятельностного компонента личности: ее навыков, умений и способностей;
содействие формированию возрастных психологических новообразований (помощь в становлении идентичности и в личностном развитии);
коррекция эмоций и поведения;
оптимизация социальной ситуации развития;
устранение (снижение) тревоги, преодоление депрессии, стресса и их последствий.

История становления психотерапии

В древние времена первыми психотерапевтами были шаманы, маги и колдуны. Церемонии, ритуалы, танцы, гадания и т. п. помогали людям, чьи недуги имели не столько физический, сколько эмоциональный характер. В средние века господствовало убеждение, что душевные заболевания вызываются злыми демонами и дьявольскими силами, которые овладевают человеком. Зарождение психологической науки знаменуется появлением интереса исследователей к закономерностям функционирования психики, а впоследствии - возникновением представлений об эмоциях как о причине психических расстройств. Сначала ученых интересовало:

как обычный человек познает окружающий мир;
как личность планирует свои действия;
как она реально действует.

Впоследствии психология пришла к выводу о существовании индивидуальных различий (они - предмет дифференциальной психологии и психодиагностики). Дальше, с появлением учения об эмоциях как причине душевных расстройств, фокус внимания сместился в сторону уникальности и непредсказуемости человека, которые не подвергаются типизации. Потом сфера исследования от индивидуальных различий сместилась на различия в способах ведения людьми дискуссии и диалога. Следующий шаг - включение в контекст анализа социальной среды, в которой живет человек, а также общества, членом которого он является (предмет социальной психологии).

Индивидуальная терапия возникла одновременно с представлениями о диадном отношении врача и пациента («терапевтический альянс»). Консультативная психология появилась в середине 20-го века. На первых этапах ее становления естественным был интерес к той реальности, с которой сталкивается пациент и которая порождает проблемы и неурядицы, заставляющие его обратиться к врачу. Отсюда взяли начало организационная психология, семейная психотерапия и т. п. Акцентирование внимания на диаде "консультант - клиент" поставило задачу выработки норм и правил их взаимодействия.

Междисциплинарные связи психотерапии

Направления психотерапии (в том числе консультативной) базируются на следующих отраслях психологической науки:

общей, возрастной, детской;
социальной, клинической и дифференциальной;
психологии личности;
психодиагностике (в частности, тестологии);
консультативной психологии.

Согласно традиционным представлениям о психологическом влиянии на ребенка в контексте успешного онтогенеза, можно сказать, что психотерапия - это совокупность самих средств и методов, предназначенных для создания оптимальных возможностей и условий для полноценного и своевременного развития подрастающего индивида. В этом контексте деятельность специалиста представлена: психокоррекцией, психопрофилактикой, психогигиеной (сохранением и укреплением нервно-психического здоровья) психореабилитацией.

Консультативная психология как теоретико-методологическая подоплека и направление психотерапии

Теоретико-методологическая психотерапия - это консультативная психология, то есть отрасль системного научно-прикладного знания. Что до предоставления помощи в форме беседы, то она оказывается обычно:

лицам различного возраста, в т. ч. детям;
родителям и педагогам по вопросам развития, обучения и воспитания.

Психологическое консультирование чаще всего понимают как душевную помощь здоровым людям, которая оказывается с целью помочь им справиться с различными внутренними и межличностными трудностями, возникающими в процессе организованного взаимодействия. Как вид лечебной практики это система коммуникативного взаимодействия врача с лицами, которые обращаются к специалисту (по запросу администрации учреждения, родителей, педагогов), и процесс при этом может ограничиться помощью рекомендательного характера. Единого понимания своей сущности такое консультирование не имеет. Его разделяют на две группы. Это:

консультирование как влияние (директивная психотерапия);
консультирование как взаимодействие (недирективная психотерапия).

Психологическое консультирование, психотерапия включают: активность клиента, деятельность консультанта и результат этого процесса - психологические новообразования, активированные (сформированные) в личности обратившегося за помощью. При этом рассматриваются пять основных групп вопросов:

о сути процесса, который возникает между клиентом (человеком, который оказался в тяжелой ситуации и нуждается специализированной помощи) и терапевтом (человеком, который эту помощь предоставляет);
о личностных чертах, установках, знаниях, умениях врача;
о резервах, которыми являются внутренние силы клиента, при условии, что они могут быть активированы;
об особенностях ситуации, которая сложилась в жизни клиента и привела его к психотерапевту;
о приемах и техниках, которые будет использовать консультант для предоставления помощи клиенту.

Базовые модели психотерапии

В современной психотерапии существует два подхода к сущности терапевтического процесса - медико-биологический и психологический. Также есть и две базовые модели психотерапевтического влияния - медицинская и психологическая.

Медико-биологическая модель - это акцентирование внимания на соматических особенностях клиента. Предполагается, что ее имеет право использовать только специально подготовленный врач-психиатр или психотерапевт. Этому условию нужно следовать неукоснительно. Вот что включает в себя психологическая психотерапия:

центрацию на клиенте;
«сосуществование» (когда главное - не общее деятельностное взаимодействие терапевта и клиента в консультативном процессе, а обмен мыслями и эмоциями);
«внутреннее постижение» (когда клиент движется в своем личностном пространстве по траектории, которую сам определяет);
«безусловное принятие» (врач и пациент вступают в особые отношения близости, основанные на эмпатии, любви, уважении).

Особое значение придается методологии практической работы. Методы психотерапии (в частности те, которые используются по методологии психоанализа), знания (теория) становятся главными ориентирами консультативного процесса. Чаще всего врач может рассказать о пациенте все: об особенностях его отношений в детстве, процессах преодоления и защиты, его травме и т. д., но он не может передать его «жизненный дух».

Ориентированная на теорию поведенческая психотерапия становится лучшим средством достижения цели в рамках бихевиоральной модели. С другой стороны, эти знания о клиенте не гарантируют, что в нем произойдут внутренние изменения, не обещают «пробуждения» его внутренних процессов. Это возможно только в случае чего-то важного, такого, что не подвергается концептуализации, чему почти невозможно научиться, но без чего глубинная поведенческая психотерапия не может происходить.

Психологические модели

В пределах психологической модели, в свою очередь, выделяются:

Социально-психологическая модель. Это тот подход, который основывается на общественном воздействии, в котором возможна отработка социальных форм поведения.
Личностно-ориентированная модель (клиент-центрированная), которая предусматривает особое межличностное взаимодействие терапевта и клиента. Врач применяет при этом психологические теории и специальную коммуникативную технику для решения личных проблем клиента.

Направления психотерапии

В консультативной практике подразумевается, что болезни, конфликты, стрессы, проблемы являются данностью жизни каждого человека, и это надо принимать и признавать. Позитивная психотерапия - направление поддержания, восстановления психического здоровья граждан. Главное ее назначение — это забота о социальном, физическом, духовном здоровье человека, семьи и социальной группы. В связи с этим нужно понимать, что люди наделены способностями, благодаря которым могут находить выходы из самых сложных проблем и ситуаций. Позитивная психотерапия подчеркивает целостное видение жизни личности и оптимистическое восприятие ее природы. Человеческое бытие — это единство тела, ума, духа и эмоций. Врач, который работает в этой области, не будет стремиться «поставить диагноз», а будет стараться понять пациента в его жизненных проблемах, по причине которых у него появились заболевания или нарушения.

Когнитивная психотерапия - направление, которое предусматривает улучшение представления человека об окружающем мире и о себе. Дело в том, что депрессия, например, иногда заставляет воспринимать реальность необъективно. По мнению практикующих специалистов, когнитивная психотерапия позволяет клиенту убрать от себя негативные мысли и всегда мыслить положительно. Поэтому исчезает тоска. На занятиях доктор выявляет негативные мысли и помогает оценить реальное положение дел. Он будет руководителем тренинга по освоению новых способов миропонимания, а также поможет закрепить умение по-новому оценивать то или иное событие.

Групповая психотерапия подразумевает проведение занятия в коллективе, где каждый его член имеет определенное отклонение. Например, такое направление используется при устранении пагубных зависимостей (употребления табака, алкоголя). При этом эффективность возрастает, так как, находясь вместе, пациенты усиливают влияние друг на друга стремления к лечению. Таким образом, групповая психотерапия предполагает, что группа становится не только объектом влияния со стороны терапевта, но и сама воздействует на каждого своего члена.

Семейная психотерапия использует комплекс приемов, которые ориентированы не только на проблемные семейные ситуации, но и имеют целью анализ прошлого клиентов, реконструкцию некоторых событий и структуры взаимоотношений и т. д. Актуальным направлением в развитии является наработка методологических основ, опора на которые поможет избежать случайности, фрагментарности и интуитивности.

Клиническая психотерапия - дисциплина, целью которой становится устранение различных расстройств и нарушений, соматических болезней. Это направление изучает душевно-моральные аспекты здоровья: индивидуальные различия, влияние окружающих факторов на состояние пациента и ход лечения, душевные особенности переживаний. Теоретические основы этой техники психотерапии: биопсихосоциальная концепция патологии; методы исследования медицинской психологии; понятие о континууме «болезнь - здоровье».

Особенности биоэнергетики

В прошлом веке телесная психотерапия пополнилась новым методом воздействия, который был назван биоэнергетикой. Один из учеников известного доктора Райха, Александр Лоуэн, разработал этот подход. Применив несколько иной понятийный аппарат, например, «биоэнергия» вместо понятия «орган», врач до известной степени нивелировал сопротивление других терапевтических направлений. Его система получила большее распространение в США, чем аналогичное учение Райха. В то же время он включил в свою концепцию теорию дыхания, разработанную учителем, и часть его техник, направленных на достижение эмоциональной раскованности путем применения ударов, крика, слез.

Телесно-ориентированная психотерапия, разработанная Лоуэном, ставит в центр понятие биоэнергии. Оно объединяет тело и психику в функциональном плане. Вторым важным определением, на котором основывается телесно-ориентированная психотерапия, является «мышечная броня». Она мешает спонтанному течению энергии по телу человека, поэтому существует комплекс упражнений, помогающих от нее избавиться.

Основные методы психотерапии

Обычный больной, который никогда не сталкивался с работой психотерапевтов, имеет очень смутное понимание того, что происходит на сеансе. Методов психотерапии много. Узнаем об основных.

Арт-терапия. На сегодняшний день это очень востребованный метод. Арт-терапия подходит для установления психологической связи пациента и психотерапевта. Этот метод очень эффективен почти при любых отклонениях. Особенно часто его применяют при работе с малышами. При помощи арт-терапии больной открывает перед терапевтом все свои скрытые проблемы. В методике применяются различные техники, такие как динамический синтетический рисунок, метафорический рисунок, символическое уничтожение навязчивостей и многие др.
Аутотренинг. Начало применения этого метода можно отнести к 30-м годам прошлого века, но основы заимствованы из древних восточных наработок. Применяется в лечении только взрослых людей.
Внушение. Этот метод можно назвать основой лечения. Практически ни один случай в психотерапевтической практике не обходится без внушения. При применении суггестии консультант должен учитывать различные индивидуальные особенностей больного. Для детей есть особый метод, который именуется фиксацией.
Самовнушение. Этот метод родственен многим религиозным обрядам и медитативным техникам. Перед тем как больной начнет практиковать самовнушение, с ним работает терапевт, применяя технику суггестии.
Гипноз. Этот метод психотерапии вызывает наибольшие споры, но очень он действенный. Используется с середины 20-го века. В психотерапии есть разница между гипнотерапией и гипнозом. Существуют также классический и Эриксоновский методы. Гипнотерапия имеет достаточно широкий список противопоказаний.
Игровая психотерапия. Игровую терапию чаще применяют для лечения малышей. При этом используют следующие игры: социокультурные, биологические, межличностные.
Рациональная психотерапия. Это методика, при которой консультант убеждает клиента в чем-либо, применяя логические объяснения, приводя факты. Рациональная психотерапия иногда применяется вместо суггестивных методов. Действенность этой методики зависит напрямую от харизматичности доктора. Рациональная психотерапия чаще применяется при лечении взрослых больных.
Разговорная терапия. В ходе сеанса больной вслух говорит о тех проблемах, которые вызывают у него сильнейшие переживания. В процессе произнесения речи идет переосмысление происходящего.
Десенсибилизация. Этот метод психотерапии основывается на том, что выученные манипуляции заменяются другими. Для начала клиент осваивает технику расслабления. Затем он вызывает в уме изображение, которое его пугает. После этого, также в мыслях, представляется картина успокоения. Так проходит около 30 минут. Лечить методом десенсибилизации можно пациентов с 10 лет.

Психотерапия - это действенный метод излечения многих болезней, в том числе и соматических. Избавляет она также и от проблем личностных и социальных. Однако человек, обратившийся за помощью к специалисту, должен понимать, что чудесного исцеления он не получит. Психотерапия - это не волшебная таблетка. Для того чтобы добиться желаемого результата, нужно работать над собой.

Рассмотрим более подробно отношения между психотерапевтом и пациентом, складывающиеся в ходе ПО-терапии. Предлагаем модель этих отношений (рис. 3). Она имеет два измерения.

На горизонтальной плоскости - четыре показателя качества (уровня) отношений, на вертикальной - степень их осознанности, разная для каждого из показателей. Показатели качества отношений часто выступают одновременно. В зависимости от того как протекает психотерапия, от ее стадии (гл. 5), главенствующее значение приобретает то одна, то другая плоскость отношений.

¨ Первый, высший показатель качества отношений - "нормальные межчеловеческие отношения". Они всегда играют определенную роль в психотерапевтической ситуации, но особую значимость приобретают в начале и конце психотерапии. Поскольку совершенно равноправные, полностью симметричные отношения между пациентом и психотерапевтом невозможны, то отношения, свободные от ролевой игры, бывают в ходе психотерапии лишь кратковременными, спорадическими и спонтанными. Если такое происходит в конце психотерапии, то можно говорить об удачном завершении психотерапевтической истории.

Мы говорим о нормальных межчеловеческих отношениях, исходя из убеждения в том, что не каждое проявление пациентом человеческих чувств, не каждый его душевный порыв следует возводить в ранг проблемы. Не каждая мысль пациента, не каждое его чувство должны становиться объектом изучения со стороны психотерапевта. Не каждый поступок или образ действий пациента обязательно влечет за собой психотерапевтические последствия.

¨ Второй показатель качества отношений называется "рабочий союз по Гринсону". Эти отношения определяются психотерапевтическим контрактом, другими словами, теми ролями, какие играют пациент и психотерапевт.

Эти отношения бывают преимущественно рациональными, обычно в них не слишком много эмоций. Поведение пациента определяется буквой и духом контракта. На поведение психотерапевта накладываются профессиональные и личные нормы поведения, а также принятие им роли психотерапевта, в интерпретации той или иной школы.

¨ Третий уровень отношений - "уровень проблем", о котором часто говорят как об уровне переноса и контрпереноса. На этом уровне пациент излагает все то, что считает своими конфликтами и проблемами. Психотерапевт отвечает ему, осуществляя те или иные психотерапевтические действия. Психоаналитическая концепция отношений (перенос-контрперенос) в ПО-терапии выступает в несколько измененном виде. В первую очередь мы стремимся избежать в отношениях чрезмерного теоретического абстрагирования и не делаем упор на технику, что может иметь место при применении концепции переноса/контрпереноса. Совершенно очевидно, что на поведении обоих участников разговора сказывается как прошлый, так и теперешний опыт, различные аспекты отношений. Часть проблематики пациента может заключаться в том, что он распространяет свой прошлый опыт на психотерапевта и это проявляется в иррациональных, анахроничных и неосознаваемых действиях (перенос). В задачи психотерапевта входит выявление переноса. Однако не обязательно в ПО-терапии в каждом таком случае давать "интерпретацию". Кроме того, мы отказываемся трактовать реакции психотерапевтов на этом уровне как "контрперенос". Это скорее "чувства психотерапевта", которые он может попытаться подвергнуть рефлексии. На этом уровне отношений от психотерапевта, кроме того, требуется умение использовать свой жизненный опыт в интересах психотерапии.

Если ему это не удается или удается лишь частично, то на уровне, который мы называем "уровнем стечения обстоятельств", происходит встреча проблемных аспектов личности пациента с такими же аспектами личности психотерапевта.

¨ Четвертый уровень - "уровень стечения обстоятельств". На этом уровне отношения имеют место в тех случаях, когда психотерапевт увязывает то, что представляет для него проблемы, с пациентом и его переносом.

На "уровне стечения обстоятельств" прошлый опыт психотерапевта оказывается помехой психотерапии. Термин "контрперенос" используется лишь в этом смысле.

Подобное "стечение обстоятельств" возникает в результате того, что психотерапевт вовлекается в неосознаваемую пациентом и им же устроенную инсценировку, в которой он, психотерапевт, берет на себя роль какой-то важной для пациента (в прошлом или настоящем) личности. Может получиться и так, что психотерапевт подобным же образом вовлекает пациента в свою собственную, порожденную конфликтами инсценировку, что существенно мешает ходу психотерапевтического процесса даже может привести к его срыву.

Осознава емые

Неосозна ваемые

Обычные межчеловеческие отношения

Рабочие отношения

Проблемные отношения

“Стечение обстоятельств”

Рис.3. Четыре уровня психотерапевтических отношений

В ходе психотерапии эти четыре уровня взаимодействия имеют неодинаковое значение. Обычные межчеловеческие отношения имеют место на протяжении всей психотерапии, но проявляются ограниченное время, главным образом в начале и конце сессий, когда психотерапевт и пациент приветствуют друг друга или когда они прощаются, а также во время разговоров, не имеющих отношение к психотерапии. Значение этих отношений возрастает, когда психотерапия близится к завершению. Тогда повседневные отношения во все большей степени дополняют психотерапевтические ролевые отношения. Это сопровождается часто изменением тематики разговоров, во время которых начинают затрагиваться и вопросы, не имеющие большого значения.

Рабочие отношения начинаются не позже заключения психотерапевтического контракта и продолжаются до конца психотерапии. На этом уровне психологических отношений постоянно имеет место рациональное поведение их участников в ролях пациента и психотерапевта и вытекающие отсюда ролевые ожидания. Это оказывает непосредственное влияние на качество психотерапевтической связи. Трудности, возникающие в психотерапевтическом процессе, могут привести к изменению психотерапевтического контракта.

Проблемные отношения или психотерапевтические воздействия начинают играть важную роль прежде всего в центральной стадии психотерапии. На этой стадии, на фоне уже установившихся хороших отношений с психотерапевтом пациент решается открыто говорить о своих проблемах или о своем неадекватном поведении. Соответственно возрастает значение психотерапевтических воздействий.

То, что мы называем "стечением обстоятельств", может иметь место уже в самом начале психотерапевтического процесса, но в наибольшей степени проявление таких отношений возможно в центральной стадии этого процесса. По мере приближения к завершению психотерапии отношения такого уровня должны быть сокращены настолько, чтобы не мешать взаимодействию пациента и психотерапевта.

Психотерапия.

Вопросы

1. Психотерапия как профессия практического психолога.

2. Общие стратегии психотерапевтического консультирования. Этапы психотерапевтического процесса.

3. Вербальные и невербальные средства психотерапевтической работы.

4. Этические принципы психотерапевта.

5. Групповая психотерапия. Методические средства в групповой работе.

ПСИХОТЕРАПИЯ КАК ПРОФЕССИЯ ПРАКТИЧЕСКОГО ПСИХОЛОГА .

В СССР психотерапия всегда была прерогативой врача. Только в середине 80-х годов психологи начали осваивать новую для себя область – консультирование и психотерапию. В это время во многих областных центрах были созданы Службы семьи и брака, в сферу деятельности которых входила психотерапия кризисных и конфликтных семей. Затем была организована психологическая служба в центрах занятости. Задача службы – консультационная и психотерапевтическая работа.

Сегодня наблюдается тенденция сближения врачебной и психологической психотерапии. Однако до сих пор существует мнение, что психотерапия – это система специально организованных методов лечебного воздействия на невротиков, а психокоррекция – воздействие на «еще не больных, но уже не здоровых», т.е. на людей с дезадаптированным поведением и формирующимся невротическим реагированием. Получается, что воздействие на больного – это психотерапия (занимается врач), а на здорового – психокоррекция (занимается психолог).

Ю. Б. Алешина выделяет два направления психологической помощи: психологическое консультирование и психотерапию. Консультирование используется в случаях, когда клиент жалуется не на свой характер, не на внутренние проблемы, а на межличностные конфликты. Консультирование непродолжительно по времени – до 5-6 встреч. Психотерапия представляет собой глубинную личностную коррекцию и используется, когда клиент жалуется на внутренние проблемы. В этих случаях могут применяться такие методы, как анализ событий детства, сновидений, фантазий. Такое разграничение очень условно. В ряде случаев затруднительно точно квалифицировать работу с клиентом как психотерапевтическую или консультационную.

В настоящее время в психотерапевтической практике существуют сотни школ и направлений, которые можно классифицировать по разным основаниям. Выделяют основные психотерапевтические подходы, существенно различающиеся по описанию личности, механизмов ее развития, патогенеза неврозов, механизмов терапии и оценки ее эффективности. Виды психотерапии имеют разные «мишени» психотерапевтического воздействия, в биоэнергетическом анализе мишень – тело, а в клиент-центрированной терапии – переживания (проживаемый опыт), в когнитивной терапии – неадаптивные мысли и другие образы воображения. Различаются они и позициями клиента и психотерапевта во взаимодействии: терапевт выступает как эксперт-профессионал (директивная психотерапия) или терапевт является наряду с клиентом равноправным участником терапии (недирективная психотерапия).

Психотерапевтические подходы можно условно разделить на: 1) ориентированные на проблему и 2) ориентированные на клиента.В первом случае психотерапевт реализует установку на обязательное «погружение» пациента в проблему. Не входить, не углубляться в проблему считается неэффективным. В психотерапии второго типа, напротив, клиент свободен в выборе того, о чем говорить с терапевтом, сколько уделять времени.

Различные виды психотерапии различаются «каналами входа» в клиента или в его проблему: вербальный канал – в психоанализе, телесный – в телесно-ориентированной психотерапии, визуальные образы – в НЛП. Некоторые подходы используют полимодальный вход (например, гештальттерапия, психосинтез). Конечно, любая классификация условна. Кроме того, нормой сегодняшней психотерапевтической практики является ее эклектичность.

ЭТАПЫ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА.

На ней сообщаются принципы построения психотерапевтического взаимодействия, этические нормы и правила.

1. Демографические данные.

2. История возникновения проблемы: когда клиент столкнулся с проблемой, в каком контексте, как проблема проявляется в поведении и на соматическом уровне, как клиент ее переживает, каково отношение к ней, в каком контексте она проявляется, влияет ли на проявление проблемы вмешательство других людей и т.д.

3. Получение психологической или психиатрической помощи.

4. Образование и род занятий (в том числе – отношения с одноклассниками, учителями в школе, удовлетворенность работой, отношения с коллегами, наиболее стрессогенные факторы в этой области).

5. Здоровье: наиболее важные проблемы со здоровьем в настоящее время, нарушения сна, аппетита.

6. Социальное развитие: наиболее важные события в жизни, ранние воспоминания, текущая жизненная ситуация, распорядок дня, занятия, общение, хобби, ценности, верования.

7. Семья, семейное положение, взаимоотношения с противоположным полом, секс.

8. Стереотипы реагирования (исследуются по результатам наблюдения за невербальным поведением).

1. «Непонятная» жалоба. Например: «У меня все не так. Я не могу добиться того, чего хочу…». Причины:1) осторожность и недоверие клиента к психотерапевту или 2) клиент сам для себя еще не сформулировал проблему. Следует поощрять, фасилитировать вхождение клиента в эмоциональный процесс и дать ему возможность самому «развернуть» собственные смыслы и содержание проблемы.

2. «Глупая» жалоба. Например: на консультации супружеская пара жалуется, что они не могут договориться о времени интимной близости. Жена утверждает, что оптимальное время – 22.30, а муж – более позднее время. В этом случае смысловую проблему «как быть вместе?» супруги заменили технической «когда быть вместе?» Такая жалоба – это вид защитной рационализации, при которой опасно «раскрывать глаза « клиентам. Хорошо зарекомендовала себя в подобных случаях техника метафоры, которая позволяет клиенту посмотреть на свою проблему как бы со стороны, и, в то же время, смягчает защитные механизмы.

3. Составная жалоба. Например: «У меня не ладится на работе, в семье – с мужем и детьми, вечно со мной что-то случается, и даже ночью преследуют кошмары». Предлагают следующие техники работы с жалобой: 1) рефлексивно отразить то, что говорит клиент; 2) определить, на какую часть жалобы клиент дает эмоциональный отклик, и работать именно с ней; 3) отреагировать на эмоциональное состояние клиента, дать эмпатический ответ, оставив пока в стороне содержание жалобы.

4. Жалоба со скрытым содержанием. Например, муж говорит:»Ведь это неправильно, что жена два часа укладывает сына спать, ребенок должен быть самостоятельным». Здесь не совпадает явное и скрытое содержание. Скрытая жалоба:» Я ревную жену к ребенку. Прихожу с работы и вынужден ждать на кухне, пока жена освободится.» Скрытая жалоба, как правило, слабо осознается. Наиболее оптимальная реакция психотерапевта – реагировать на переживаемую эмоцию, а не на вербально выраженную жалобу. Часто бывает, что клиент до встречи имел один план жалобы, а в ходе работы говорит совсем не то, что запланировал.

5. «Хитрая» жалоба. Тоже имеет скрытое содержание, но, в отличие от предыдущей, имеет цель – запутать психотерапевта и добиться своего. Например: женщина имеет кардиологические проблемы, несколько лет лечилась у кардиолога, но безуспешно. Оказывается, что она ревнует своего мужа и болезнь – лучший способ контролировать свободное время мужа: он провожает жену на работу и встречает с работы. Очевидно, что она пришла не избавиться от болезни, а хочет подтвердить серьезность своего положения (скрытый запрос: «Скажите моему мужу, что я серьезно больна»). В этом случае рекомендуется углублять процесс переживания, хотя иногда бывает эффективным и метод конфронтации.

6. Жалоба на другого. Например: «Мне очень тяжело на работе… Я не могу найти общий язык с директором. Он очень тяжелый и неумный человек, работа его совершенно не интересует…» Сопровождается рассказ плачем. Необходимо выяснить, готов ли клиент к изменению, или ему необходима только терапевтическая беседа.

На третьем этапе происходит определение целей и выработка альтернатив. Психотерапевт обосновывает психотерапевтическую стратегию, намечает ее основные этапы и компоненты. Выбор стратегии определяется подготовкой психотерапевта, особенностями личности клиента, характеристиками проблемы. Работа по проблеме начинается с ее исследования, которое предполагает выражение, принятие и осознание клиентом неосознаваемых эмоций. Для этого используются различные техники: работа с трансфером (психоанализ), телесные техники (телесно-ориентированные виды терапии), метод двух стульев (гештальттерапия), психодрама. Выражение чувств дает катартический эффект, снижает напряжение. Это, в свою очередь способствует более ясному пониманию себя, нахождению более конструктивных форм решения проблем. Следующий шаг – переход от выражения чувств к их пониманию, осознание и интеграции опыта. В этом процессе клиент сталкивается с непризнанными, неосознанными частями своей личности. Для его описания используют понятия инсайт (психоанализ, психодрама), осознавание (гештальттерапия).

Шестой этап – прекращение психотерапии – определяется равновесием среди различных факторов: потребностью в изменении, лечебной мотивацией, психотерапевтической фрустрацией, стоимостью психотерапии и т.п. Прежде чем прекратить психотерапию, необходимо оценить результат. Психотерапевт говорит с клиентом, исчезли ли симптомы, которые его беспокоили, стал ли он чувствовать себя лучше, изменилось ли его самовосприятие и взаимоотношения с другими, сможет ли клиент осуществлять самоподдержку без психотерапии.

Для оценки результативности работы психотерапевта используются различные методические средства:

1. Интервью позволяет исследовать, чего достиг участник психотерапии на основании ответов на закрытые вопросы.

2. Самонаблюдение – процесс наблюдения и фиксации отдельных аспектов поведения. Сбор данных осуществляется в естественных условиях, за пределами кабинета. К недостаткам данного метода следует отнести его трудоемкость для клиентов, которые не всегда оказываются последовательными и настойчивыми.

3. Самооценка предполагает оценку выраженности проблемы. Метод легок в использовании, индивидуализирован для конкретного клиента, однако полученные данные подвержены влиянию ожиданий, социальной желательности.

4. Опросники используются и на этапе сбора данных, и на этапе их анализа и интерпретации. Но их унифицированность оборачивается нечувствительностью к данной проблеме.

5. Ролевая игра. Клиент проигрывает ситуацию, в которой проявляется проблема, а затем оценивается ее выраженность в невербальном и вербальном поведении. Часто проводят видеозапись. Оценку проводя независимые эксперты, психотерапевт, клиент.

6. Работа с образами представляет специфический метод оценки восприятия клиентом проблемы до, во время и после психотерапии. Клиент расслабляется, закрывает глаза, представляет проблемную ситуацию и сосредотачивается на ощущениях, которые ассоциируются с ней. Затем психотерапевт проводит анализ описания. Например. При помощи контент-анализа оценивается количество слов, отражающих тревогу. Этот метод может быть легко включен в психотерапевтический процесс, сочетается с другими методами, максимально приближен к индивидуальной системе восприятия клиента.

7. Измерение физиологических показателей применяется для исследования результатов лечения фобий и тревоги, психосоматических нарушений, сексуальных расстройств. Результаты стандартны, сопоставимы.