По числу острых состояний, требующих немедленного хирургического вмешательства, лидирует аппендицит – инфекционное воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Далеко не всегда заболевание сопровождается «классическими» признаками, известными почти каждому взрослому человеку; порой клиническая картина стерта или напоминает совершенно другую патологию. Промедление в отношении оказания врачебной помощи чревато серьезными осложнениями, из которых самым опасным считается разлитой перитонит.
Аппендицит может проходить на следующих этапах. Переход на следующий этап всегда означает увеличение тяжести заболевания. В принципе, можно выделить симплекс-аппендицит, то есть простой аппендицит и деструктивный аппендицит, или разрушительный аппендицит.
В случае симплекс-аппендицита нет повреждений тканей, операция не является абсолютно необходимой. Зависимый аппендицит, однако, характеризуется повреждением ткани и всегда требует хирургического вмешательства, в противном случае возникают осложнения. В обеих этих формах аппендицита различаются различные этапы, которые кратко изложены здесь.
Подавляющее большинство случаев приходится на долю взрослого населения среднего возраста, нередко патологию выявляют у беременных женщин. В зоне риска оказываются дети, достигшие пятилетнего возраста. А вот малыши младшей возрастной группы страдают подобным заболеванием реже, что объясняется особенностями анатомического строения ЖКТ.
Серопурулентный этап: боль с гноем, который может попасть в деструктивный аппендицит. Ульцеро-флегмонозная стадия: Воспаление с изъязвлением и расширение на более глубокие тканевые слои. Гангренозная стадия: нарушение с поломкой и разрушением ткани, происходит бактериальная инфекция.
- Стадия катаракты: воспаление раны и покраснение черного шкентеля без очистки.
- Эмфатическая стадия: пульс с накоплением гноя в червячном подвеске.
Поскольку в преклонном возрасте организм человека претерпевает деструктивные изменения, симптоматика острого аппендицита у людей старше 60 лет может быть смазанной, что затрудняет диагностику.
В некоторых случаях признаки воспаления червеобразного отростка могут возникать у пациентов, ранее подвергавшихся операции аппендэктомии.
Если врач нажимает рукой на брюшную стенку с правой стороны живота, возникает защитное напряжение, нет. пациент рефлексивно напрягает мышцы живота, чтобы действовать против давления. Если между брюшной стенкой существует защитное напряжение, это является симптомом перитонита, распространением воспаления на брюшине.
В дополнение к боли пациенты страдают от потери аппетита, тошноты, рвоты и очень часто при запорах. Пациенты часто имеют тахикардию или ускоренный пульс. Могут быть отклонения от этого образа трудности - часто у беременных и пожилых пациентов. У беременных женщин червь может быть освобожден от боли в правой части верхней и средней брюшной полости. В случае старых пациентов трудности обычно менее выражены, то есть, нет. особенно менее сильной боли и почти никакого повышения температуры.
Первые вестники острого аппендицита
Симптомы острого воспаления червеобразного отростка соответствуют этапам протекания заболевания.
Во-первых, первые двенадцать часов приходятся на катаральную стадию.
Классические первые признаки проявления аппендицита начинаются с общего дискомфорта и незначительной болезненности в районе желудка, пупочной области. Практически сразу присоединяется тошнота. Рвота в 20–40% случаях возникает однократно и, поскольку она относится к рефлекторному механизму, у пожилых людей рвотные позывы могут отсутствовать. Боль поначалу тупая, не столь интенсивна, поэтому ее зачастую списывают на обычное расстройство желудка.
Диагноз возникает из-за описания пациента трудностей, как из истории болезни, так и из исследования пациента врачом. Есть несколько особенностей, которые будут кратко объяснены, но иногда они также могут отсутствовать. Положение шейки матки, а также червей может быть оценено на основе связей между пупом и лопастями поясничной кости, колючей передней лицевой подвздошной мышцы. Положение шейки матки описывается с использованием точки Макберни. Он расположен между внешней и средней трети сустава между пупом и правой поясничной гортанью.
Точка Ланца указывает положение червя и лежит между внешней и средней трети сустава между правой и левой поясничными лепестками. Мы говорим о знаке Блумберга или декомпрессионной боли, когда после декомпрессии прессованной брюшной стенки на противоположной стороне или слева возникают боли в области шкентеля червя. Если мы толкните двоеточие в направлении против часовой стрелки в направлении шейки матки, а затем в области кишечника возникает боль, это симптом Ровинга. Если в ректальном исследовании сообщается о боли, мы называем это болью в районе Дугласа.
При типичной локализации аппендикса уже через 2–4 часа болевой очаг перемещается в правую подвздошную область; характер болевых толчков меняется: появляется давящее ощущение, пульсация. Интенсивность нарастает. В этом периоде возможно расстройство стула, учащенное мочеиспускание. Следом присоединяется лихорадка, чаще субфебрильная, в пределах 37,2–37,5 градусов.
Эта боль является признаком перехода червя в маленькую миску, признак перитонеального раздражения, то есть раздражения брюшины. Если пациент жалуется на боль при сгибании правой ноги в боковом направлении против сопротивления, мы говорим о боли в пояснице. Другими признаками являются симптом Ситковского с болью в левом положении, а также симптом с десятью рогами на стебле.
Кроме того, существует лейкоцитоз, который является увеличением лейкоцитов. В последние годы ультразвук был диагностирован с аппендицитом. Обоснованное подозрение на аппендицит оправдывает почти каждый случай срочное хирургическое вмешательство. Чем скорее это будет сделано, тем больше вероятность избежать осложнений. Хотя лапаротомный разрыв по-прежнему является стандартным офтальмологическим методом, операция минимально инвазивна. В последние годы открытая хирургия все чаще прессуется на фоне минимально инвазивным хирургическим методом.
Следующие часы катаральной стадии характеризуются типичными проявлениями общей интоксикации:
- пересыханием слизистых оболочек носа, полости рта;
- слабостью;
- недомоганием;
- учащенным биением сердца;
- вялостью.
Болевые приступы усиливаются и становятся продолжительнее; пациент принимает вынужденное положение, стараясь снизить уровень болезненности.
Минимально инвазивное означает, что так называемый лапароскопия с использованием эндоскопа. Затем инструменты вставляются через три небольших разреза в брюшную полость, поэтому их также называют «Хирургия замочной скважины». Таким образом, процедура остается пространственно ограниченной, и пациент обычно может быть уволен ранее. Лапароскопия также дает преимущество в том, что ее можно выполнять как диагностически, так и терапевтически. В неясных случаях это служит для дальнейшего диагноза, но в случае болезненного находки, в то же время, терапия или удаление червя могут возникать в рамках одной и той же процедуры.
При пальпации живот в этом периоде остается мягким, ненапряженным, но прикосновения причиняют выраженную боль.
К сожалению, большинство людей, столкнувшихся с первыми признаками аппендицита, не спешит обращаться за врачебной помощью, теряя драгоценные минуты и надеясь на «авось». В итоге пациент попадает на стол зачастую уже на стадии перитонита, когда речь о щадящем лапароскопическом вмешательстве попросту не идет; требуется полостная операция.
Однако мы отмечаем, что такой минимальный метод работы имеет важное значение и подходит только на ранних стадиях аппендицита. При передовом воспалении риск заражения вряд ли будет увеличиваться, поэтому в этих случаях все еще необходимо использовать открытый метод.
Консервативное лечение острого аппендицита, т.е. без хирургического удаления червя, со временем считается устаревшим. Осложнения аппендицита связаны с распространением воспаления на окружающие ткани или, к смежным органам с образованием абсцесса. Чрезвычайно опасными осложнениями являются перфорация, то есть разрыв, червяк, а также повышенное воспаление брюшины или перитонит. В ответ на аппендицит кишечник может быть парализован, так что весь кишечник может быть парализован, а также непроходимость кишечника или кишечника.
Во-вторых, следующие двенадцать часов, равноценные второй половине первых суток заболевания, относятся к флегмозной стадии.
Болевой синдром усиливается и четко прослеживается с правой стороны низа живота. Тошнота становится постоянной, появляется выраженная тахикардия. Температура повышается, перескакивая отметку в 38 градусов. При пальпации можно почувствовать напряженную переднюю брюшную стенку. Именно на этой стадии все диагностические приемы для определения аппендицита становятся положительными.
У пациентов с болезнью Крона апэндицит может возникать сам, но чаще всего хирургическим путем образуются свищи или связь между червяком и другими кишечными трактами. Для этих пациентов указание на операцию следует определять с большой осторожностью. Прогноз заболевания зависит от стадии заболевания, а также от возможных трудностей.
Смертность от аппендицита обычно ниже 1%. Однако при аппендиците, осложненном перфорированием и перитонитом, летальность составляет 6-10%. Термин аппендицит относится к бактериальному воспалению позвонков червя. Воспаление вызывает бактерии, которые являются физиологическим компонентом толстой кишки.
Максимальное количество случаев хирургического вмешательства проводится на флегмозной стадии.
В-третьих, последующие вторые-третьи сутки с момента появления первых симптомов приходятся на гангренозный аппендицит.
Этот этап характеризуется спадом болезненности, дарующим пациенту ощущение мнимого облегчения. Подобное явление обусловлено некрозом нервных окончаний червеобразного отростка и, как следствие, потерей чувствительности в воспаленной области. Наряду с временным уменьшением локальных болевых приступов нарастает симптоматика общей интоксикации организма. Усиливается тахикардия, пациенту не дают покоя рвотные позывы, на языке появляется белесый налет. Лихорадка при этом резко исчезает, а в некоторых случаях температура снижается даже за пределы 36 градусов. Живот вздувается, остро реагирует на пальпацию и любое прикосновение к коже. Перестают сокращаться мышцы брюшины.
Предсказуемая причина острого воспаления выпячивания червя - препятствие его просвета. Наиболее распространенное препятствие вызывает спаривание, но оно также может быть забито безударным растительным происхождением или полукруглой подвижностью, гиперплазией лимфатической ткани и опухолями. В препятствии наблюдается рост бактерий, которые стимулируют выработку слизи. Стена аппендикса набухает, а давление внутри аппендикса распространяется на висцеральную боль вокруг пупка. Из-за растяжения происходит расстройство кровообращения и отток лимфы, что приводит к ишемии слизистой оболочки.
В -четвертых, окончание третьих суток и последующее время относятся к перфоративной стадии.
Болевые толчки сливаются в один непрекращающийся приступ. Тошнота становится более выраженной, рвотные позывы возникают многократно. В момент разрыва стенок аппендикса пациент чувствует резкую боль, которая быстро нарастает и локализуется в правой подвздошной области. Нарастает тахикардия, цвет налета на языке меняет окраску, становясь коричневым, живот вздувается еще сильнее. Промедление с обращением за помощью медиков заканчивается разлитым перитонитом, в некоторых случаях – изолированным гнойным очагом. Если на этой стадии пациент не попадет на операционный стол, болезнь закончится летальным исходом.
Все эти изменения вместе с воспалительным процессом могут привести к гангрене и перфорации. Воспаление смежной брюшины вызывает боль в соответствии с локализацией аппендикса. Несмотря на изменчивость в ходе заболевания, перфорация аппендикса обычно возникает в течение 48 часов после первых симптомов. Перфорация обычно ограничена сальником и создает полость абсцесса, в случае перфорации в полость живота происходит диффузный стерический перитонит, септический шок, позднее осложнения - многочисленные абсцессы между черепками тонкой кишки.
К сожалению, по классическим стадиям патология развивается не всегда: зарегистрировано множество случаев молниеносного аппендицита, встречается и скрытые варианты заболевания. В некоторых случаях болезнь умело «маскируется» под другие недуги или, напротив, симптоматика воспаления червеобразного отростка относится к поражениям иных органов.
Воспаление шейки матки происходит в любом возрасте, чем моложе пациент, тем более жестоким курсом. Для диагностики аппендицита мы должны думать о почти каждой острой боли в животе при дифференциальной диагностике. Ранняя диагностика важна и может быть определена из хорошо проведенной истории пациента и физического обследования. Типичный курс - это боль, которая начинается в области пупка и сопровождается беспокойством и тошнотой. Позже, когда воспалительный процесс продолжается, боль локализуется в правое бедро.
Это перемещение боли является типичным симптомом острого аппендицита. Другие симптомы включают повышенные температуры, сопровождающиеся лейкоцитозом в лабораторном изображении. Клиническая картина может быть очень переменной, не все пациенты имеют анорексию, иногда гематурия, вероятно, обнаруживает воспаление в мочевом пузыре. У большинства пациентов наблюдается замедление или блокирование перистальтики, когда возникают трудности, у других - диарея. Аппендицит может вызывать тонкий кишечник, особенно у пациентов после предыдущей абдоминальной хирургии.
Как распознать аппендицит у ребенка
Невзирая на незрелость структур ЖКТ, воспаление отростка слепой кишки может возникнуть и у ребенка младшей возрастной группы. Если дети, умеющие говорить и выражать свои чувства, могут сообщить о проблеме, то в отношении грудничков родителям приходится только догадываться.
Боль обычно находится в точке Мак-Барни, которая расположена на пупке пупка и правой передней задней конечности, примерно одной трети нижней челюсти. Из-за возможного анатомического положения приложения, а не максимальной боли, он может быть переменным. При осмотре пальпации брюшной полости пациент может иметь местное перитонеальное раздражение и некоторые положительные симптомы, характерные для острого аппендицита, Симптом Блумберга, когда возникает сильная боль после освобождения давления на живот в правой нижней части живота.
Кроме того, знак Плениса, в котором есть болезненный поступок или симптом Ровсинга, является болезненной правой стороной при понижении давления на левый сундук. Для изучения в необычных положениях приложения есть другие методы исследования, Симптоматический синдром для ретро-окклюзионного положения, когда пациент чувствует боль при вытягивании или сгибании ноги в пояснице. Обследование через прямую кишку в большинстве случаев отрицательно. При перфорировании приложения боль становится более интенсивной и менее локализованной.
Стоит немедленно обратиться в ближайшую больницу или вызвать скорую помощь при следующих симптомах:
- ребенок перестает двигаться, предпочитая сидеть или лежать в вынужденной позе;
- повышается температура без признаков респираторной инфекции, сопровождающаяся тошнотой, рвотой;
- ребенок не дает дотронуться до живота, отталкивает руки, кричит;
- малыш отказывается даже от любимой еды и лакомств;
- слизистые оболочки становятся сухими;
- учащаются пульс и дыхание;
- малыш судорожно прижимает ножки к животу и всячески выражает беспокойство.
Сочетание этих признаков дает повод забеспокоиться и заподозрить не только аппендицит, но и другое заболевание со схожей симптоматикой, например, инвагинацию кишечника.
Пациент имеет повышенный пульс и лихорадку. Иногда наблюдается парадоксальное уменьшение боли в перфорации, но период без какой-либо боли необычен. Ультрасонографические данные при остром аппендиците включают грубую стенку аппендикса и диаметр более 7 мм, наличие копротической обструкции. На более поздних стадиях заболевания жидкость присутствует вблизи аппендикса или воспалительного инфильтрата. Преимуществом ультрасонографии является нечувствительность обследования без облучения пациента ионизирующим излучением.
Поэтому он широко используется у детей и беременных женщин. Недостатком ультрасонографии является то, что для этого требуется опытный рентгенолог и довольно точное описание изменений, которые могут быть трудно интерпретированы другими. Ультразвук небольшой чаши необходим, чтобы исключить патологию в малом тазу, такую как трубчатый захват, скручивание яичника, симптомы которого могут имитировать острый апэндицит.
Первые признаки воспаления аппендикса в пожилом возрасте
Поскольку у пациентов, перешагнувших порог 60-летия, зачастую наблюдаются деструктивные изменения, а организм реагирует на заболевание менее активно, клиническая картина бывает слабо выраженной. Классические признаки инфекционного поражения аппендикса смазаны, что затрудняет постановку верного диагноза и определение точной локализации очага заболевания. В ряде случаев к симптоматике присоединяется метеоризм, затрудненная дефекация.
Любые болевые ощущения в животе у детей или пожилых людей, особенно сопровождающиеся другими признаками аппендицита и усиливающиеся при движении, кашле, становятся поводом для немедленного визита к врачам.
Аппендицитом называют воспаление аппендикса, которое представляет собой червеобразный отросток, длина которого варьируется от 5 до 15 см.
В далеком прошлом аппендикс у человека выполнял пищеварительную функцию, но с процессом эволюции он утратил свое изначальное предназначение и стал рудиментарным органом, который, впрочем, все еще выполняет некоторые второстепенные функции.
Воспаление аппендикса является наиболее частым заболеванием брюшной полости, которое успешно лечится хирургическим путем. Лишь в некоторых случаях аппендицит может привести к развитию серьезных осложнений или к смерти.
В результате обтурации в аппендиксе начинает накапливаться слизь, возникает отек его стенок и развивается острое воспаление. Разнообразная микрофлора толстого кишечника, которая попадает в аппендикс, отрицательно воздействует на стенки отростка и таким образом возникает некроз тканей, а также накапливается гнойное содержимое.
Если на этой стадии не удалить воспаленный аппендикс, может случиться перфорация стенки отростка и все гнойное содержимое окажется в брюшной полости. Это является опасным для жизни человека состоянием и требует срочной госпитализации больного.
Конечно, далеко не каждый человек перенес аппендицит. Специалисты связывают случаи попадания каловых камней в аппендикс с многолетними хроническими запорами больного, когда время опорожнения кишечника значительно увеличивается. Это приводит к увеличению содержимого в толстом кишечнике и, следовательно, к возможной закупорке просвета аппендикса.
Стоит отметить, что до сих пор неизвестны причины, по которым у некоторых людей образуются каловые камни, а у других - нет. Также не изучены состояния, которые точно влияют на образование каловых камней, ведь не каждый человек, страдавший многолетними хроническими запорами, столкнулся с воспалением аппендикса.
Следующая теория - инфекционная, в которой предполагается, что аппендицит вызывается некоторыми инфекционными заболеваниями, а именно: туберкулезом, брюшным тифом, иерсиниозом, амебиазом и т.д. Но как и в случае с механической теорией, до конца не выяснено, почему некоторые люди, переживающие некое инфекционное заболевание, сталкиваются с аппендицитом, а другие - нет.
Еще одна теория объясняет развитие аппендицита как результат негативного воздействия системных воскулитов - группы заболеваний, которых связывает патологическое воспаление сосудов.
Эндокринная теория отмечает наличие в аппендиксе множества клеток, работа которых может спровоцировать воспаление.
Признаки и симптомы аппендицита у взрослых
Аппендицит, и его первые симптомы проявляют себя посредством боли в животе. У взрослых начинается она над пупком, в эпигастральной области, но вскоре «разливается» по всему животу. Человек не может точно определить месторасположение болевых ощущений, но затем боль переходит в правую часть живота, что является довольно специфичным для аппендицита признаком.
По интенсивности боли умеренные и постоянные, в редких случаях встречаются сильные и острые боли, которые приносят человеку ощутимый дискомфорт. При движении, кашле и смене положения тела болевые ощущения могут кратковременно усиливаться.
Особенно опасным является состояние, когда боли резко стихают. Человек в таких случаях может подумать, что кризис миновал и к врачу можно не обращаться. Но кратковременное улучшение самочувствия человека является состоянием мнимым и возникает в результате гибели нервного аппарата аппендикса. Обычно после этого, если больной не обратился вовремя за помощью, наступает резкая перфорация стенок отростка с дальнейшим развитием перитонита.
Кроме того, отмечаются случаи возникновения дополнительных симптомов аппендицита у взрослых, а именно: тошнота, кратковременная рвота, повышение температуры тела, озноб, диарея, отсутствие аппетита. Конечно, не у каждого человека, страдающего аппендицитом, отмечаются дополнительные симптомы. К тому же, возможно появление атипичных симптомов, что обычно связано с атипичным расположением аппендикса.
Существует очень много признаков, которые указывают на наличие аппендицита. По большей части они основаны на проявлениях боли при различных положениях тела человека. Такие признаки имеют диагностическую ценность и помогают специалистам подтвердить наличие воспаления аппендикса. Таким образом, можно выделить следующие первые признаки, указывающие на аппендицит у взрослых:
- 1) боли и напряжение мышц в правой подвздошной области;
- 2) чувство распирания в правой подвздошной области;
- 3) усиление болезненный ощущений, если человек находится в положении лежа на левом боку;
- 4) усиление боли при прижатии правой бедренной артерии;
- 5) перемещение болей;
- 6) трудности в поднятии правой ноги, что нередко сопровождается болью с правой стороны живота;
- 7) усиление боли при кашле и резком выдохе.
Диагностика и лечение аппендицита у взрослых
При диагностике аппендицита его необходимо отличить от других заболеваний внутренних органов, которые могут дать схожие симптомы. Поэтому проводится ряд исследований, которые позволяют подтвердить воспаление аппендикса. Так, врач в первую очередь собирает анамнез заболевания, с помощью которого узнает о перенесенных заболеваниях, о времени появления болевых ощущений, о характере боли и т. д. Проводится общий осмотр, при котором подтверждается наличие специфических признаков аппендицита.
Кроме этого, пациент обязательно сдает клинический и биохимический анализ крови, анализ кала и мочи, которые в полном объеме показывают состояние человека и дают информацию о наличии или отсутствии воспалительного процесса.
Женщины в обязательном порядке должны пройти осмотр гинеколога, так как многие заболевания женских половых органов дают одинаковую с аппендицитом симптоматику.
В некоторых случаях вышеперечисленных диагностических действий достаточно для подтверждения аппендицита, после чего проводится его хирургическое удаление. Но при противоречивых результатах исследований пациента могут направить на ультразвуковое исследование и рентгенографию брюшной полости, которые могут показать косвенные признаки наличия аппендицита.
В большинстве случаев больного госпитализируют и оставляют под наблюдением на сутки, в течение которых болезнь приобретает выраженное направление развития, и тогда принимается решение о последующем лечении.
Лечение аппендицита всегда основано на хирургическом вмешательстве. Аппендикс удаляют путем традиционной аппендэктомии, при которой производится разрез живота, или при помощи эндоскопической операции.
Лечебная лапароскопия менее травматична, оставляет небольшой шрам и уменьшает риск появления послеоперационных осложнений, но всегда есть вероятность того, что аппендикс таким способом удалить не удастся, поэтому может потребоваться традиционная операция.
Осложнения аппендицита
Главным осложнением аппендицита является разрыв аппендикса с последующим развитием перитонита, что выражается в резком ухудшении состояния человека. Без экстренного лечения подобное состояние приводит к смерти человека.Кроме того, может развиться сепсис, при котором токсины попадают в кровь человека и таким образом развивается общее воспаление. В некоторых случаях возможно образование тромбов с последующей закупоркой вен.
Помимо этого, осложнения могут возникнуть после проведенной операции по удалению аппендикса, например:
- инфицирование открытой раны с последующим ее воспалением и нагноением;
- несостоятельность швов;
- образование спаек между брюшиной и внутренними органами;
- кровотечения.
