Тяжесть ожога зависит не только от глубины, но и от площади поражения. Наиболее простым и удобным методом определения площади ожога является измерение ее ладонью или с помощью правила девяток. Площадь ладони пораженного составляет приблизительно 1% поверхности его тела. Учитывая это, можно с достаточной долей вероятности высчитать площадь ожога.
Принцип определения площади ожога по правилу девяток основан на том, что вся поверхность тела разделяется на участки, площадь которых составляет 9% поверхности тела. Так, поверхность головы равна 9%, передняя поверхность туловища 9X2=18%, задняя поверхность туловища также 18%, поверхность бедра - 9%, голени со стопой -9% и промежности - 1% (рис. 13).
Обычно при измерении площади ожога пользуются одновременно и правилом девяток, и правилом ладони.
Контуры ожога наносят на схему разноцветными карандашами, после чего I степень ожога закрашивают желтым цветом, II - красным, ША - синими полосками, ШБ - сплошным синим цветом, IV -черным. Зная площадь квадратов, попавших в контуры, очерчивающие границы поражения, можно вычислить площадь ожога каждой степени и в целом в квадратных сантиметрах, и в процентах по отношению ко всей поверхности тела.
В. А. Долинин предложил использовать для измерения площади ожога резиновый штамп, на котором изображены силуэты человека (передняя и задняя поверхности), разделенные на сегменты. Передняя поверхность содержит 51, а задняя -49 равных участков, каждый из которых составляет приблизительно 1% поверхности тела. Степень ожога обозначается соответствующей штриховкой
Т. Я. Арьев предлагает при заполнении скиц пользоваться чернилами, справедливо замечая, что в обстановке массового поступления пораженных пользование цветными карандашами затруднительно и технически неудобно.
Во время лечения ожогов зарисовки подвергаются коррекции; в них вносятся новые данные, отмечающие исчезновение заживших ожогов I и II степени, выявление новых участков ожогов III-IV степени, появление ран, закрытых трансплантатами, донорских мест и др.
Недостатком скиц является то, что боковые поверхности, составляющие значительную часть тела, на них не обозначены. Это могут восполнить дополнительные профильные скицы или скицы отдельных областей тела
Таблица 1
Вычисление площади ожога у детей
Область тела Площадь ожога в зависимости от возраста, %
до 1 года от 1 года до от 6 до 12 лет 5 лет
Голова 21 19 15
Верхняя конечность 9 9 9
Туловище спереди или сзади 16 15 16
Нижняя конечность 14 15 17
Прогнозировать тяжесть ожога и его исход, особенно в первые дни, трудно в связи с отсутствием надежных объективных признаков глубины поражения. Большинство таких расчетов основано на определении общей площади поражения и относительно точном установлении площади глубокого ожога. Наиболее простым прогностическим приемом определения тяжести ожога является правило сотни. Если сумма чисел, указывающих возраст пораженного и общую площадь ожога, приближается к 100 или превышает 100, то прогноз термического поражения становится сомнительным или неблагоприятным. Правило сотни может быть использовано только у взрослых, для прогнозирования ожога у детей оно неприменимо.
Прогностический индекс по правилу сотни (возраст+ + общая площадь ожога) имеет следующие значения: до 60 -прогноз благоприятный, 61-80 -прогноз относительно благоприятный, 81-100 -сомнительный, 101 и более -прогноз неблагоприятный.
В качестве универсального прогностического теста, определяющего тяжесть и возможный исход ожога, как у взрослых, так и у детей, можно использовать индекс Франка (1966), но для его вычисления надо знать площадь глубокого ожога. Индекс Франка основан на предположении, что глубокий ожог втрое утяжеляет состояние больного по сравнению с поверхностным ожогом, поэтому за основную единицу берется 1% поверхностного ожога, а глубокий ожог соответствует трем единицам. Например, общая площадь ожога составляет 35% поверхности тела, при этом 20% занимают глубокие ожоги, значит, индекс Франка будет равен площади поверхностного ожога (35 - 20 = 15) плюс утроенная величина показателя площади глубокого ожога (20 X 3 = 60). Сумма показателей площади поверхностного и глубокого ожогов (15 + 60 = 75) и составляет индекс Франка. Если индекс Франка меньше 30, то прогноз ожога благоприятный, 30-60 - относительно благоприятный, 61- 90 - сомнительный и более 91 - неблагоприятный.
Целость кожного покрова играет важную роль в поддержании гомеостаза. Кожа принимает участие в терморегуляции, дыхании, обмене веществ, выделении продуктов метаболизма, она является также органом чувств, резорбции, депонирования крови, защиты и выполняет покровную функцию. Ожоги кожи, а также слизистой оболочки дыхательных путей в зависимости от глубины и обширности поражения вызывают целый ряд патологических изменений в организме, проявляющихся клинической карти-ной ожоговой болезни.
Ожоги классифицируются также и в зависимости от этиологии повреждения. Наибольший удельный вес в структуре всех ожогов имеют термические ожоги. Они имеют свои особенности.
Термические ожоги
Интенсивность нагревания тканей зависит от нескольких факторов: физических характеристик термического агента (твердые, жидкие, газообразные); способа теплопередачи (проведение, конвекция, радиация, испарение); от длительности нагревания; теплозащитных свойств защитного покрытия кожи (толстого слоя эпидермиса, одежды и тому подобного).
Электрические ожоги
На сегодняшний день постоянный рост количества источников электроэнергии, связанное с развитием научно-технического прогресса, безусловно повышает уровень комфортности жизни, но, вместе с тем, обусловливает высокую частоту возникновения электрических травм и электрических ожогов. Пострадавшие от электрических ожогов составляют до 8% стационарных больных в специализированных ожоговых отделениях.
Химические ожоги
Химические ожоговые повреждения встречаются реже, чем термические и электрические. Они являются следствием на действия вредных агентов - химических веществ (в основном - кислот и щелочей). Химические повреждения обычно значительно глубже, чем кажутся при первичном осмотре. Существуют пять факторов, которые определяют тяжесть повреждения, вызванного данным химическим агентом: сила агента - это то неотъемлемое качество агента, что вступает в химическую реакцию с тканью с большей или меньшей интенсивностью; количество агента - зависит от объема агента, а также и от концентрации, то есть от числа молекул агента достигающих ткани; способ и длительность контакта - чем более длительный и сильный контакт агента с тканью, тем сильнее и глубже будет разрушение; степень проникновения - сильно изменяется в зависимости от степени, с которой агент нейтрализуется или связывается с тканями; механизм действия - служит полезной классификацией разных химических повреждающих агентов.
Ожог – это нарушение целостности кожи или слизистых оболочек в результате воздействия термических, химических, электрических раздражителей. Согласно международной код заболевания Т20-Т32. Для диагностики и лечения нужно определить глубину, площадь повреждения. Для этого применяется правило девяток при ожогах.
Степень ожога – глубина раны, которая определяется визуально и связана с объемом повреждения кожи. Покров человека представлен в виде 3 слоев: эпидермис, дерма, гиподерма.
- эпидермис – верхний слой кожи, который защищает организм человека от вредного влияния окружающей среды;
- дерма – промежуточный слой между эпидермисом и гиподермой, представлен соединительной тканью;
- гиподерма представлена жировой клетчаткой, в которой расположена соединительная ткань, кровеносные сосуды.
Каждая степень в таблице представляет повреждение определенного слоя (или нескольких слоев) кожи.
Степень ожога и его вид | Характеристика |
Первая (поверхностный) | Незначительное повреждение эпидермиса. Характеризуются покраснением, отечностью, болевым синдромом. Срок заживания – не больше недели. После зарастания эпителия не появляются шрамы и рубцы. |
Вторая (поверхностный) | Не затрагивается гиподерма. Отличительный признак – образование волдырей с прозрачным экссудатом. Время заживания 1-2 недели, в зависимости от тяжести. Рубцы или шрамы не образуются, возможно появление пигментации, которая исчезнет через 14-21 день. |
Третья А (поверхностный) | Целиком поражен эпидермис, частично слой дермы, включая сальные, потовые железы. Образуются волдыри большого размера, появляются струпья, снижена болевая чувствительность. Срок заживания – свыше 2 недель. Рана заживет быстрее при условии отсутствия инфицирования. |
Третья Б (глубокий) | Полное повреждение эпидермиса, дермы. Снижена болевая чувствительность, происходит некроз кожи. Заживает долго, с большой вероятностью появления рубцов или шрамов. |
Четвертая (глубокий) | Обугливание тканей, разрушение эпидермиса, дермы, гиподермы вплоть до костно-мышечной ткани. При инфицировании раны вероятны осложнения в виде ожоговой болезни. При отсутствии лечения высокая вероятность летального исхода. |
При отсутствии инфицирования заживают до 2 недель. Лечение глубоких ран осуществляется путем пересадки кожно-жировых трансплантатов.
Смертельны повреждения размером свыше 60% тела, а для людей старше 60 лет – свыше 40%.
Определение площади ожогов производят при помощи правила девяток, ладони, метода Постникова, методики Долинина, Вилявина, Ленда-Броудера (последние в настоящее время не используются).
Правило девяток
Правила девятки при ожогах были впервые изучены в 50-х годах ХХ века исследователем Уолессом. Методика предполагает разграничение тела на участки, каждый соответствует 9%.
Правило Уоллеса дает примерное процентное соотношение, не представляет сложности в использовании. Лечение травм эффективно на ранних этапах, следует быстро определить размер поражения. Знание принципа девяток в экстренной ситуации позволит сориентироваться, оказать первую помощь.
Правило ладони
Впервые способ был изучен в 50-х годах ХХ века исследователем И. Глумовым. Правило ладони при ожогах основано на убеждении, что кисть человека равна 1% повреждения.
Приведенное правило ладони используется для взрослых. Для детей процентное соотношение зависит от возраста.
Так, в 1 год у ребенка ладонь занимает 9% тела, нога – 14%, передняя поверхность тела (грудь, живот) – 36%, голова и шея – 18%. Для детей 5 лет пропорция уже другая: рука – 9%, нога – 16%, туловище спереди (грудь, живот) – 36%, голова и шея – 14%.
Метод Постинкова
На обожженный участок тела наносят марлевую повязку, делают эскиз травмы. Далее рисунок переносится на миллиметровую бумагу, таким способом определяется размер поражения. Методика точная, используется редко по причине сложности и длительности проведения, не всегда под рукой найдется миллиметровка.
Для выяснения тяжести раны у детей до года используется метод Ленда-Броудера. Он базируется на принципе следующего соотношения: голова, шея составляет 21%, передняя, задняя поверхность тела – 16%, нижняя конечность – 14%, половые органы – 1%.
Эффективность и точность определения по данным методам
При больших поражениях находит применение метод девяток, а если человек обжегся незначительно, быстрее выяснить процент повреждения методом ладони.
Перечисленные способы определения площади ожога не дают точный результат, величина частей тела у каждого человека разная. Так, существует астенический, нормостенический, гиперстенический типы телосложения. Конечности также имеют разную длину. На протяжении жизни человек набирает вес, за счет этого алгоритм подсчета размера каждого участка тела изменяется.
Глубина и размер раны определяют дальнейшее лечение. Чтобы узнать степень сложности ожоговой травмы, следует вычислить индекс Франка – один из интегральных показателей.
Полученная таким образом сумма индексов составляет ступень травмы. При одной из видов болезни при термическом поражении – 1 степени сумма баллов составляет 30-70. При ожоговом шоке 2 степени — 71-130 баллов. Показатель свыше 130 баллов означает, что шок тяжелой стадии.
У ребенка и лиц старше 60 лет он развивается при меньших значениях показателей.
Для прогноза исхода травмы врачами применяется «правило сотни». Следует к возрасту пациента добавить цифру площади поражения. Чем ближе полученное значение к 100, тем больше вероятность летального исхода.
Состояние больного не всегда зависит от размера и глубины ожога. Даже небольшие травмы опасны для малышей. Маленькие по площади, но глубокие повреждения лица, половых органов, рук, могут привести к потере трудоспособности, инвалидности.
Классификация.
I. По причине возникновения:
Ø термические: пламя, пар, горячие жидкости, расплавленный металл, нагретые предметы;
Ø химические: кислоты, щелочи, фосфор, бытовая химия;
Ø электрические: электроисточник, молния;
Ø лучевые: солнечная радиация, световое излучение ядерного взрыва, электросварка;
Ø сочетанные (сочетание разных видов ожога);
Ø комбинированные (сочетание ожогас механической травмой).
II. По локализации ожога:
Ø голова, лицо, шея, грудная клетка, живот, конечность, промежность, область сустава.
III. По площади ожога:
Ø обширные – ожог занимает не менее 10-15% (у детей, пожилых и ослабленных людей – 3-5%, у новорожденных – любую площадь);
Ø необширные (ограниченные).
IV.
По глубине повреждения:
Степень | Клинические проявления |
Поверхностные | |
I | Краснота, отек, боль в очаге повреждения. Поврежден поверхностный слой эпидермиса. Чувствительность сохранена. |
II | Краснота, боль, отек, образование пузырей с серозным содержимым. Повреждается вся толща эпидермиса до ростковой зоны. Чувствительность резко повышена (прикосновение). При отсутствии инфицирования к 10-12 дню происходит самостоятельная эпители-зация. Рубцов не образуется. |
IIIа | Эпидермис слущивается, дно ожоговой раны багрово-красное с белесоватыми участками некрозов и точечными кровоизлияниями. Краснота и отек вокруг обожженного участка, образование волдырей с примесью крови. Чувствительность есть. Повреждены эпидермис, ростковая зона и часть дермы. |
Глубокие | |
IIIб | Имеется глубокий участок омертвения всех слоев кожи. Струп белого или черного цвета, плотный, четко отделяется от окружающих тканей. Полная потеря чувствительности в области струпа. Обширный отек за пределами очага поражения. |
IV | Глубокий струп, распространяющийся на всю толщу кожи, подкожную клетчатку и глубже лежащие ткани вплоть до кости(обугивание). Потеря чувствительности. При глубоких ожогах повреждены все слои кожи. Самозаживление невозможно. |
Определение площади ожога.
Определение глубины поражения кожных покровов складывается из:
F местного осмотра ожоговых ран; изучения анамнеза ожоговой травмы;
F изучения анамнеза ожоговой травмы;
F применения диагностических проб.
При изучении анамнеза ожоговой травмы обращают внимание на температуру травмирующего агента и длительность экспозиции воздействия. Чем выше температура и дольше воздействие, тем глубже степень поражения кожи. На глубину поражения влияют и состояние кожных покровов до ожога, и общее состояние пострадавшего, и возраст пострадавшего. При одних и тех же условиях у маленьких детей возникают ожоги большей степени поражения кожи.
Диагностические пробы включают:
ü пробу «волоска»: эпиляция волоска при поверхностных ожогах - болезненна, а при глубоких - безболезненна вследствие гибели нервных окончаний;
ü спиртовую пробу, основанную на том же эффекте: прикосновение шарика, смоченного спиртом, к поверхностному ожогу болезненно, а к глубокому - безболезненно;
ü тетрациклиновая проба: после приема окситетрациклина через 1 ч при облучении ожогов кварцевой лампой в темном помещении видно желтое свечение поверхностных ожогов и отсутствие свечения в области глубоких ожогов;
ü температурный метод: температура кожи в области глубоких ожогов снижается на 1,5-2 °С.
Методы определения площади ожога.
1. Измерение по «правилу девяток» (правило Уоллеса). По Уоллесу, каждая часть тела имеет определенный процент от общей площади поверхности:
голова и шея – 9%
верхняя конечность – 18%
грудь + живот – 18% (2×9%)
спина + ягодицы – 18% (2×9%)
нижняя конечность спереди – 18%
нижняя конечность сзади – 18%
наружные половые органы и промежность – 1%
Итого 99% +1%=100%
2. Измерение с помощью ладони. Площадь поверхности ладони приблизительно равна 1% поверхности тела.
3. Способ Б.Н. Постникова. Самый точный способ. Стерильный цело-фановый лист накладывают на ожоговую поверхность, которую обрисовывают на листе красящим веществом. Пленку накладывают на сантиметровую сетку и определяют площадь в квадратных сантиметрах. Полученная площадь переводится в % по таблице Постникова.
Прогноз на выздоровление при ожогах зависит от совокупности факторов: глубины поражения, площади ожогов, возраста пострадавшего и его общего состояния до травмы, своевременности и правильности оказания помощи.
На прогноз влияют:
Глубина ожога;
Площадь ожога;
Своевременность и правильность оказания помощи.
Прогноз утяжеляют:
Сопутствующие заболевания;
Детский и пожилой возраст;
Расположение ожога (верхние дыхательные пути).
Первая помощь при ожогах.
1. прекратить действие термического агента на кожу. Для этого пострадавшего надо вывести из огня, потушить горящую одежду, прекратить контакт с раскаленными предметами, жидкостями, паром и т.д. Чем быстрее это сделано, тем меньше будет глубина ожога.
2. Охладить обожженные участки. Так как обожженные ткани нагреты до высокой температуры под действием термического агента, даже после его устранения они сами воздействуют на подлежащие ткани как термический агент, поэтому их необходимо как можно быстрее охладить с помощью холодной воды или пузырей со льдом в течение 10-15 минут.
3. Наложить асептическую повязку. Для этого одежду с обожженных участков; аккуратно срезают. Ни в коем случае нельзя пытаться очищать обожженные области (снимать приставшие к коже обрывки одежды, смолу, битум и т.д.), а также вскрывать пузыри. Не рекомендуется смазывать обожженные участки растительными и животными жирами, растворами марганцево-кислого калия или бриллиантового зеленого и т.д.
На ожоговые раны без предварительной обработки накладывают сухие асептические повязки (первичная повязка). Для этого можно использовать чистые платки, полотенце, простыни. Цель первичной перевязки: защитить ожоговую поверхность от вторичного инфицирования и внешних повреждений.
4. Обезболить и начать противошоковые мероприятия. При ожогах с большой площадью поражения следует ввести наркотический анальгетик (промедол, морфин, омнопон 2%-1 мл) и начать внутривенное введение противошоковых кровезаменителей (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль). Пациента необходимо согреть, дать немного горячего чая. Полезно также обильное щелочное питье.
После оказания первой помощи необходимо быстро и бережно доставить пациента в медицинское учреждение.
Ожоговая болезнь.
Ожоговая болезнь - это совокупность клинических симптомов, общих реакций организма и нарушения функции внутренних органов при термических повреждениях кожи и подлежащих тканей.
Признаки ожоговой болезни появляются при поверхностных ожогах более 15-25% площади тела и глубоких ожогах более 10%. Тяжесть и течение ожоговой болезни зависят от степени ожога и площади поражения, локализации ожога, возраста пациента. У пожилых и ослабленных людей, а также у детей ожоговая болезнь может наблюдаться при площади поражения более 5 % поверхности тела.
В течении ожоговой болезни выделяют четыре периода:
1) ожоговый шок;
2) ожоговая токсемия,
3) ожоговая септикотоксемия;
4) период реконвалесценции.
1. Ожоговый шок характеризуется следующим:
1) отсутствие кровопотери;
2) выраженная плазмопотеря;
3) гемолиз эритроцитов;
4) своеобразие нарушения функций почек.
Шок обычно развивается при ожогах II-IV степени с площадью поражения более 10-15% поверхности тела, но он может возникнуть и при очень обширных ожогах I степени (более 50 % поверхности тела). Обычно ожоговый шок длится от нескольких часов до двух, реже трех суток. По клиническому течению выделяют три степени ожогового шока.
Ожоговый шок I степени наблюдается у молодых и среднего возраста пациентов с неотягощенным анамнезом при ожогах 15-20 % поверхности тела. При поверхностных поражениях пациенты испытывают сильную боль и жжение в местах ожога. В первые минуты и часы они несколько возбуждены. Частота сердечных сокращений до 90 уд. в минуту. Артериальное давление нормальное или незначительно повышено. Дыхание не нарушено. Функция почек сохранена, но при несвоевременной инфузионной терапии, возможно развитие олигурии.
Ожоговый шок II степени развивается при повреждении 21- 60% поверхности тела и характеризуется быстрым нарастанием заторможенности и адинамии при сохраненном сознании. Частота сердечных сокращений 100-120 уд. в мин., артериальное давление обычно снижается, если не проводится инфузионная терапия.
Пациент зябнет, температура тела снижается, появляется жажда, диспепсические явления, может развиться парез желудочно-кишечного тракта. Отмечается снижение диуреза, сгущение крови. Дыхание учащается.
Ожоговый шок III степени развивается, если площадь ожога более 60% поверхности тела. Состояние пациента крайне тяжелое. Сознание спутано, заторможенность. Пульс нитевидный, артериальное давление ниже 80 мм рт. ст., что приводит к резкому ухудшению кровоснабжения внутренних органов и к гипоксии. Дыхание поверхностное. К неблагоприятным признакам относятся тошнота, повторная рвота, часто цвета «кофейной гущи» (кровотечение из острых эрозий и язв желудка), икота. Со стороны почек отмечается олигурия вплоть до анурии. В моче вначале наблюдается микро- или макрогематурия, которая нарастает (моча цвета «мясных помоев») и быстро развивается анурия. Отмечается сгущение крови (гематокрит может превышать 70> %). Плазмопотеря может достигать от 2 до 5 л в первые двое суток. В результате организм теряет много белка (гипопротеинемия), до 150-300 г в сутки. Разрушаются эритроциты (гемолиз), что способствует повышению - содержания калия в плазме (гиперкалиемия), а натрий устремляется внутрь клеток и вызывает внутриклеточный отек; Нарушается водно-электролитный и кислотно-основной баланс. Развивается ацидоз. Температура тела пациента снижается до 36°С и ниже.
2. Острая ожоговая токсемия
С 3-4 дня в клинической картине ожоговой болезни начинает преобладать острая ожоговая токсемия, которая возникает в результате интоксикации организма продуктами распада белка, токсическими веществами, поступающими из ожоговых ран и бактериальными токсинами. Степень токсемии зависит от степени и площади ожогового поражения. Токсемия может развиваться и без предшествующего шока.
У пациентов с поверхностными ожогами состояние остается обычно удовлетворительным. При глубоких распространенных ожогах первым признаком токсемии является лихорадка. Температура повышается до 38-41°С. пациенты бледны, пульс учащен до 110-130 уд. в минуту. Аппетит резко понижен, сильная жажда, слабость, тошнота, возможна рвота. Расстройства центральной нервной системы: пациенты дезориентированы во времени и пространстве, у них отмечаются галлюцинации (пациент в это время может нанести вред себе или окружающим), нарушен сон, могут быть подергивания отдельных мышц туловища или конечностей. Другие пациенты, наоборот, заторможены, сонливы, находятся в сопорозном или даже в коматозном состоянии.
Олигурия постепенно может смениться полиурией (увеличением количества мочи). При более тяжелом повреждении нарушенную функцию почек восстановить не удается - развивается клиника острой почечной недостаточности.
Количество белков в сыворотке крови продолжает снижаться за счет распада белка в ране, а также снижения процессов его образования в организме. Постепенно выявляется анемия, возникающая в результате распада эритроцитов, а также резкого нарушения процессов кроветворения. В периферической крови нарастают лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
3. Ожоговая септикотоксемия
Ожоговая септикотоксемия наблюдается при обширных ожогах III степени и глубоких ожогах и является непосредственным продолжением второго периода: к токсемии присоединяются явления, обусловленные нагноением раны. Это происходит на 4-12 день после получения ожога. Температура становится гектической, тахикардия, слабость, озноб, нарушение сна, раздражительность, плаксивость. Продолжает развиваться анемия, могут отмечаться кровотечения из гранулирующих ран и из внутренних органов.
В лейкоцитарной формуле нарастает сдвиг влево, вплоть до миелоцитов. Неблагоприятным признаком являются эозинофилы и лимфоцитопения.
Нередко развивается токсический гепатит, появляется желтушность кожных покровов и склер, увеличиваются размеры печени, выявляется гипербилирубинемия, повышение трансфераз, в моче обнаруживается уробилин.
Нарушения со стороны почек могут нарастать, развивается одно из осложнений ожоговой болезни - пиелонефрит.
Кроме пиелонефрита частыми осложнениями являются пневмония, развитие острых язв желудочно-кишечного тракта. Серьезным осложнением ожогового сепсиса является развитие ожогового истощения. Оно возникает в сроки от 4-8 недель после травмы и может длиться от нескольких месяцев до 1- 1,5 лет. Первые признаки этого состояния обнаруживаются в ране: грануляции становятся бледными, вялыми, позднее перестают образовываться, наступает их растворение (лизис) или некроз, рана углубляется, а зажившие раны вновь открываются. Некротические ткани подвергаются гнилостному распаду, в процесс вовлекаются суставы. Общее состояние пациента ухудшается: развивается общая заторможенность, вялость, аппетит отсутствует, тошнота, поносы. Температура тела чаще субфебрильная. Пациент быстро теряет массу тела, развивается кахексия, глубокие пролежни. При неправильном лечении и уходе, как правило, наступает смерть. При рациональном и своевременном лечении, квалифицированном уходе, летальность при ожоговом истощении составляет около 28 %.
4. Реконвалесценция
Этот период наступает при благополучном течении болезни, при своевременном и адекватном лечении, после заживления ожоговых ран. Но ликвидация ожоговой раны еще не означает полного выздоровления пациента. Сохраняются некоторые нарушения со стороны внутренних органов.
Состояние пациента улучшается, повышается масса тела, снижается температура тела, нормализуется психика, хотя сохраняется быстрая утомляемость и плохой сон, даже при незначительных физических нагрузках возникает тахикардия и колебания
артериального давления. Со стороны почек выявляются признаки пиелонефрита, мочекаменной болезни или амилоидоза.
В этот период формируются тяжелые послеожоговые контрактуры и тугоподвижность в суставах. На месте глубоких, не заживших полностью ожоговых поверхностях, остаются язвы.
В период реконвалесценции часто наблюдаются поздние осложнения (пневмония, отек легкого, острый панкреатит, язвы желудочно-кишечного тракта, нарушения функции печени, токсический миокардит и т.д.).
Общее лечение ожоговой болезни
Пострадавшего помещают в противошоковую палату и проводят весь комплекс противошоковых мероприятий.
1) Для борьбы с болью - создают физический и психический покой, назначают анальгетики, транквилизаторы, нейролептики, антигистаминные препараты. Широко используют наркоз и местную анестезию. Все мероприятия, включая транспортировку, перевозки, операции, должны быть атравматичными.
2) Для компенсации плазмопотери, устранения гемоконцентрации, дефицита ОЦК, гипо- и диспротеинемии, восстановления и коррекции водно-электролитного баланса внутривенно вливают кровь, ее компоненты и препараты, кровезаменители гемодинамического, комплексного действия, парентерального питания. Общее количество вводимой жидкости должно составлять 3000-6000 мл в сутки.
3) Для профилактики нарушения сердечно-сосудистой деятельности вводят сердечные гликозиды, антиаритмические препараты, диуретики.
4) Обязателен контроль за деятельностью почек, больному ставят постоянный катетер (в норме моча должна выделяться в количестве 1 мл/кг в час). Восстановления диуреза добиваются переливанием жидкости, употреблением больным обильного питья (особенно эффективен соляно-щелочной раствор), назначением диуретиков, применением аппарата «искусственная почка».
5) Для ликвидации интоксикации проводят борьбу с инфекцией, туалет раны и ее очищение, вводят дезинтоксикационные кровезаменители, диуретики, используют экстракорпоральные дезинтоксикационные методы (плазмаферез, гемосорбция, гемодиализ, гемофильтрация).
6) Для борьбы с инфекцией применяют антибактериальные средства с учетом их чувствительности к микрофлоре, строго соблюдают асептику и антисептику.
7) Анемия устраняется переливанием крови, ее препаратов, эритроцитарной массы, назначением антианемических средств (препараты железа, витамин В 12 , фолиевая кислота и др.).
8) Гипербарооксигенация губительно действует на некоторые микроорганизмы и насыщает кровь кислородом, что способствует заживлению ожоговой раны.
9) Повышение иммунобиологических ресурсов больного и нормализации всех видов обмена. Этих целей добиваются переливанием крови, ее компонентов и препаратов, кровезаменителей, введением иммуномодулирующих средств, гормонов, витаминов, препаратов, улучшающих обмен веществ, диетой. Пища должна быть высококалорийной, богатой белками, витаминами и минеральными солями. Проводится профилактика и лечение дистрофических и гнойных осложнений со стороны тканей и внутренних органов.
Лечение ожогов.
Лечение ожоговых ран может быть консервативным и оперативным. Поверхностные ожоги лечатся консервативным путем. Глубокие ожоги требуют оперативного лечения для восстановления кожного покрова, а консервативное лечение используется на этапах предоперационной подготовки и после операционного лечения.
Первичный туалет ожоговой раны
Эта процедура выполняется у пациента без признаков шока и имеющего ограниченную поверхность повреждения.
1. введение наркотических анальгетиков или дается наркоз закисью азота в смеси с кислородом.
2. проводится туалет кожи вокруг раны и самой ожоговой поверхности, обильно промывая их растворами антисептиков или перекисью водорода. Удаляют инородные тела, отслоившийся эпидермис. Крупные пузыри подрезают у основания и опорожняют, стенка пузыря становится биологической повязкой для раны под ним. Затем накладывают мазевую повязку. Глубокие ожоги обрабатывают также, как и поверхностные, только завершают первичную обработку наложением повязки с антисептическими растворами. При работе с ожоговыми пациентами обязательно строжайшее соблюдение правил асептики и антисептики и бережное и щадящее выполнение манипуляций.
Пациенту, находящемуся в шоковом состоянии, первичную обработку проводят после стабилизации общего состояния.
Местное консервативное лечение проводится закрытым или открытым способом. Выбор метода лечения зависит от площади ожога глубины поражения, локализации, возраста пациента, сопутствующих заболеваний, а также от технической оснащенности данного лечебного учреждения.
1. Открытый метод лечения ожогов чаще используют при поверхностных ожогах лица и промежности. После туалета ожоговой раны ее обрабатывают дубящими средствами - раствор марганцевокислого калия, высушивают под каркасом с источником света и тепла. Через 2-3 дня образуется корочка, под которой и происходит заживление. Корочка является барьером для проникновения микробов в рану. Микробы на ее поверхности под воздействием света и тепла теряют способность размножаться и гибнут.
Преимущества открытого способа:
· позволяет быстро сформировать сухой струп, уменьшить интоксикацию продуктами распада тканей:
· создаются условия для динамического наблюдения за ожоговой поверхностью;
· экономия перевязочного материала.
Недостатки открытого способа:
· большие потери жидкости и плазмы через открытую обожженную поверхность;
· сложность ухода;
· дороговизна метода, так как необходимо специальное техническое оснащение.
2. Закрытый метод - это лечение под повязками с антисептическими или другими антибактериальными средствами. При поверхностных ожогах и при глубоких до стадии отторжения некротизированных тканей используют водные растворы антисептиков (фурациллин, хлоргекседин биглюконат) и придерживаются тактики редкой смены повязок, чтобы не травмировать обожженные ткани. Показанием для смены повязки может явиться нарастание отека или обильное промокание повязки отделяемым. При смене повязки первый, прилегающий к ране слой перевязочного материала не снимают, чтобы не травмировать рану.
В периоде нагноения и отторжения некротизированных тканей требуются частые, ежедневные перевязки, ванны. Это способствует хорошему оттоку гнойного содержимого и отторжению некротизированных масс. Используют повязки с гипертоническим раствором, антисептиками и протеолитическими ферментами.
В периоде формирования грануляций перевязки производятся реже, чтобы не травмировать нежные ткани грануляций. Вместо растворов применяют мазевые повязки и эмульсии.
Достоинства - закрытого способа лечения:
· защита раны от вторичного инфицирования, травматизации, переохлаждения; уменыпение испарения воды из раны;
· лекарственные средства, используемые местно, подавляют рост бактерий и способствуют эпителизации раны;
· повязка обязательна во время транспортировки.
Недостатки закрытого способа лечения:
· усиливается интоксикация при растворении и отторжении некротических масс;
· перевязки очень болезненны и требуют дополнительного обезболивания;
· большой расход перевязочного материала.
3. Смешанный метод лечения ожоговой раны заключается в чередовании или одновременном применении открытого и закрытого методов лечения.
4. Оперативное лечение направлено на восстановление кожного покрова путем свободной пересадки кожи.
1. Некротомия (рассечение струпа) производят при обширных струпах грудной клетки или конечностей, когда имеется опасность нарушения питания конечности или затруднения дыхания.
2. Некрэктомия (иссечение нежизнеспособных тканей) применяется в сроки от 10 до 12 дней (ранняя или первичная) при ограниченных по площади глубоких ожогах (до 10% поверхности тела) и удовлетворительном общем состоянии пациента (отсутствие явлений шока, молодой возраст и т.д.). Образовавшийся после некрэктомии дефект тканей закрывают кожно-пластическим путем.
3. Ампутация конечности производится по жизненным показаниям при обширных и тяжелых ожогах.
4. Трансплантации кожи (дермопластика). Способы:
v пластика местными тканями;
v свободная кожная пластика; Это основной метод закрытия кожных дефектов ожоговой поверхности. Лоскут кожи иссекается с донорского места пациента (бедро, голень, ягодицы, живот, грудь) с помощью специального инструмента - дерматома. Чтобы кожным лоскутом можно было закрыть большую поверхность делают в нем насечки, позволяющие растянуть лоскут (сетчатый лоскут). Существует также метод «почтовых марок». Всю раневую поверхность закрывают после подготовки мелкими трансплантатами, которые в первые же часы получают достаточное питание для хорошего их приживления. В дальнейшем островки разрастаясь, сливаются между собой, образуя новый эластический покров. К сожалению, косметический эффект не безупречен, поэтому данную методику не применяют на лице, руках.
v пластика лоскутом на питающей ножке;
v применение культивированных аллофибробластов; Из клеток кожи эмбрионов на специальных срезах выращиваются однослойные клеточные культуры и затем помещаются на раневую поверхность. Этот метод эффективен, когда в ране сохраняются придатки кожи, а также в сочетании с аутопластикой перфорированными кожными лоскутами.
v временное биологическое закрытие дефекта. Необходимо для профилактики инфекции, прекращения раневой плазмопотери, стимуляции краевой эпителизации и подготовки к свободной пересадке кожи. Их роль может выполнять кожа трупа или донора (аллодермопластика), кожа поросят или телят (ксенотрансплантация) и, так называемая, синтетическая кожа. Она имеет два слоя, близка по своим свойствам к коже человека. Экссудат из раны собирается в пористом слое пленки и при перевязке удаляется. Материал обеспечивает вентиляцию раны, является защитным барьером для микроорганизмов, препятствует потере плазмы.
При обширных глубоких ожогах восстановление кожного покрова оперативным путем возможно только после отторжения всех мертвых тканей, очищения раны и заполнения ее грануляциями. Пересадка кожи, выполненная в этот период, называется вторичной кожной пластикой.
Ожоговое отделение.
Лечение ожогов представляет из себя очень трудную задачу, особенно при глубоких и обширных ожогах. Квалифицированная помощь таким пациентам может быть оказана только в специализированных ожоговых центрах, где имеются специальные условия: палаты с определенным микроклиматом и абактериальной средой, возможность проведения массивной инфузионной терапии и различных методов кожной пластики. При этом возможно достижение положительных результатов даже при ожогах 50-65% площади тела.
В палатах устанавливаются кондиционеры с бактериальными фильтрами или подогретый до 30-34°С воздух, очищенный от бактерий подается в палату, где находится пациент. Обработку раневой поверхности коагулирующими антисептиками повторяют 2-3 раза в день. При таких условиях струп формируется в течение 24-48 часов, у пациента уменьшаются явления интоксикаций, ускоряется эпителизация. Использование инфракрасного облучения и воздухоочистителей также ускоряет формирование струпа.
Пребывание пациента на кровати с воздушной подушкой устраняет сдавление тканей под тяжестью тела, дополнительно не нарушает микроциркуляцию, предупреждает образование пролежней.
Химические ожоги
Повреждения тканей, вызванные химическими веществами (кислоты, щелочи, соли тяжелых металлов, смолы, фосфор и т.д.).
Причины химических ожогов:
неосторожное обращение с химическими веществами,
несоблюдение техники безопасности,
аварии,
прием прижигающего вещества вовнутрь по ошибке или с целью самоубийства.
Химические ожоги имеют четыре степени глубины поражения, однако они не велики по площади, но почти всегда глубокие.
Тяжесть химического ожога зависит от химического вещества (его свойств и концентрации), продолжительности действия, локализации ожога, площади и глубины поражения.
При действии кислот и солей тяжелых металлов наступает коагуляционный некроз . При этом образуется сухой, плотный, резко отграниченный от окружающих тканей и тесно связанный с подлежащими тканями струп. Цвет его различен при действии разных кислот:
F при ожоге серной кислотой он вначале белый, потом серый, затем становится черным,
F при ожоге азотной кислотой - желтый, при ожоге соляной кислотой - желто-коричневый и т.д.
Струп препятствует проникновению кислоты вглубь.
При действии щелочей наступает колликвационный некроз . Образуется рыхлый, мягкий струп, который может содержать в течение нескольких дней неизмененную щелочь и отграничивает ожог через 1-2 дня. Такой струп не препятствует проникновению щелочи в более глубокие слои.
После отторжения струпа ожоговая рана заживает медленно и вяло. Особенно длительно заживают щелочные и фосфорные ожоги, после которых остаются грубые рубцы. Ожоги кислотами заживают быстрее и оставляют после себя менее грубые рубцы.
В клиническом течении химического ожога имеются некоторые особенности: гиперемия и пузыри часто отсутствуют, характеристика струпа (некрозы) определяется химическим веществом (его свойствами и концентрацией), слабо выражены шок, токсемия и септикотоксемия (при ожоге фосфором общие явления выражены значительно), химический ожог протекает длительно и вяло.
Первая медицинская доврачебная помощь при химических ожогах
Алгоритм оказания доврачебной помощи при химических ожогах:
1. Устранение действия травмирующего фактора: длительное, в течение 15-20 мин промывание водой. При ожоге известью или фосфором перед промыванием надо удалить остатки химического вещества сухим путем!
2. Обезболивание: аналгетики, холод к месту ожога, при ожогах пищевода - глотать кусочки льда или мороженного.
3. Наложение сухой асептической повязки.
4. Транспортировка в ЛПУ.
В быту и на производстве всегда остаётся риск повреждения кожных покровов, при воздействии на них высоких температур, солнечных лучей, щелочей, кислот, электрического тока и прочих источников. Такие повреждения тканей тела называют ожогом.
В процессе опасного производства, при несоблюдении правил безопасности труда или же при случайных аварийных ситуациях, чаще всего имеют место внешние ожоги. Они поражают открытые и плохо защищённые участки тела.
Независимо от того, где был получен ожог, необходимо понимать степень его опасности и уметь грамотно оказывать первую медицинскую помощь, особенно когда дело касается детей.
Определение площади ожога и факторов, ставших его причиной, также очень важно.
Правило девяток для определения площади ожога
Для того, чтобы определить площадь поражённых тканей при ожогах, используют «правило девяток». Его суть заключается в том, что участок кожи на каждой отдельной части тела, имеет своё процентное соотношение к общей площади тканей всего тела:
- голова и шея – 9%;
- руки – по 9% каждая;
- грудь – 9%;
- живот – 9%;
- спина – 9%;
- поясница и ягодицы – 9%;
- бедра – по 9%;
- голень и стопа – по 9% на каждой ноге;
- паховая область – 1%.
Так определяют площадь ожога у взрослых. Для того, чтобы понять обширность ожога у детей возрастом до пяти лет, обычно применяют «правило пятёрок». Оно действует точно по такому же принципу, только каждая обозначенная область тела составляет 5%.
Ещё одним практикующим методом определения площади ожога, является «правило ладони». Ладонь обозначает 1% поверхности кожи от всего тела . При небольших ожогах правилом ладони отмечают поражённые участки. При обширных термических или химических травмах эпидермиса, к этому правилу обращаются для определения уцелевших областей кожных покровов.
Классификация тяжести ожогов по их степени
Одновременно с тем, как фиксируют площадь ожога по любому из вышеуказанных методов, отмечают и степень поражения тканей горячими или химическими веществами:
- 1 степень проявляется локализированным покраснением и отеком. При этом, в месте повреждённой кожи в течении нескольких дней может сохраняться жжение. Через 2-3 дня все симптомы исчезают. Полное восстановление поверхностно повреждённого эпидермиса отмечается уже через неделю;
- 2 степень ожога у детей и взрослых характеризует себя не только сильным покраснеем, отеком и резкой болью в месте повреждения, но и образованием пузырей. Этот естественный процесс предусмотрен человеческим телом для защиты повреждённой кожи от внешних раздражителей и микробов. В пузыре, покрывающем всю рану от ожога, содержится прозрачная жидкость, имеющая желтоватый оттенок. Первые 2-3 дня сохраняются болевые ощущения. На 3-4 сутки симптомы постепенно пропадают, а пузыри уменьшаются и сходят полностью. Через 8-10 дней наступает полное заживление, без подследственных рубцов. Оставшийся розоватый оттенок кожи или лёгкая пигментация исчезнут спустя 2 недели;
- 3 степень при ожогах характерна выгоранием кожи, из-за чего на поврежденных участках образуется тёмный струп. Болевые ощущения при этом почти отсутствуют, потому что вместе с эпидермисом сгорают и нервные окончания. Заживление протекает долго и обычно сопровождается нагноением раны. После такого повреждения, остаётся келоидный или гипертрофический рубец;
- 4 степень ожога обозначает не только поверхностное повреждение кожи, но и сгорание более глубоких её слоёв, затрагивая даже сухожилия и кости. Место ожога затягивается толстым грубым струпом, который начинает гноиться в процессе отмирания тканей. Такая степень требует оперативного вмешательства. Но даже после операции, выздоровление протекает очень долго, а на месте такого сильного ожога, с большой вероятностью, останутся рубцы или гипертрофированные наросты.
Общие принципы оказания первой помощи
При оказании первой помощи при внешних термических ожогах, прежде всего необходимо вызвать скорую помощь, дожидаясь которую следует:
- Удалить остатки догоревшей одежды. Ткань, которая прилипла к ране, не следует отдирать.
- Охладить поражённые участки под струей воды или пакетом, наполненным льдом или снегом.
- На ожоги наложить стерильные марлевые повязки.
- Дать пострадавшему обезболивающее.
- Обеспечить обильное питье.
- Обездвижить.
Оказывая первую помощь при ожоге дыхательных путей следует:
- Обеспечить пострадавшему доступ свежего воздуха.
- Дать препараты, снимающие отек дыхательных путей – сироп Бронхолитин или 2 мл Папаверина 2% внутримышечно.
- Немедленно доставить в больницу.
Чем быстрее пострадавшему оказывают медицинскую помощь, тем больше шансов на его спасение даже в самых тяжёлых случаях.
При оказании первой помощи при внешних химических ожогах показано:
- Струйное промывание раны водой в течении 30-40 минут. За исключением тех случаев, когда вода и химическое вещество при взаимодействии дают нежелательную реакцию. Например, органические вещества алюминия возглашаются при контакте с водой.
- Проведение нейтрализации химических веществ, ставших причиной ожога.
- Наложение стерильной марлевой повязки, пропитанной нейтрализирующим раствором.
- Обильное питье.
- Обездвиживание поврежденных частей тела.
- Немедленная доставка в медицинское учреждение.
При ожоге химикатами внутренних органов, пострадавшего срочно доставляют в больницу . При этом следят, чтобы рвотные массы, вызванные ответной реакцией организма, не попадали обратно внутрь по пищеводу, а также в дыхательные пути.