Алгоритм действия акушерки при приэклампсии тяж.ст.

1) Оценить состояние женщины:

а) АД- 140/90 и болле

б) Головная боль

в) Нарушения зрения, рвота, шум ушах, боли в эпигастрии.

г) Отеки по всему телу.

в) Протеинурия- более 0,3 г/л

2. 1. Уложить пациентку на левый бок защищать от повреждений, но не удерживать активно.

3. Обеспечить свободное дыхание.

4. Для предупреждения судорог- катеторизация переф. вен- (14-16 р. катетера)

5. Ввести в/в в теч. 50 мин сульфат магния-25%- 20мл (стартовая доза)

6. В/в капельно сульфат магния -25%-80мл- на 320 мл физ.ра-ра. Скорость 11-29 кап/мин, что соответ. 1-2 г/мин.

7. При сохранении АГ выше 160/110 и более Нифедипин- 10-30 мг- Per os.

8. Катетер для моч.пузыря для подсчета диуреза.

9. При в/в введении сульфата магния возможны симпотомы передозировки:

1) Снижение и отсутствие сухожильного рефлекса.

2) ЧДД- менее 16 дых.д/мин.

3) Олигоурия- меньше 30-50 мм/на катет.

4) Антидот- сульфата магния- (глюк. Кальция)-10%-10 мл в/в на том же катетере.

5) Запелнение листа наблюдения.

Помощь при тяжелой степени родов

Активное ведение 3 периода родов.

А.В.- снижает вероятность развития послеродовых кровотечний в 2-2,5 раза.

1. После рождения ребенка пропальпировать живот на наличие еще одного плода, при отсутствие 2 плода ввести окситоцин-10ед-внутримыш.-в олбласть бедра.в теч. 1 мин. После рождения ребенка.

2. Контр. тракция пуповины.- пережать пуповину ближе к промежности зажимом. Держать пержатую пуповину и концы зажима одной рукой. Другой на надлобковой области, удерживать матку, отводя ее от лона во контр подтягивания пуповины. Это позволит избежать выворота матки. Слегка натянуть пуповину и дождаться сильного сокращения матки, обычно через 2-3 мин. Как только почувствуете сокращение матки, или пуповина удлиняется, осторожно потяните на себя вниз пуповину, для рождения последа.

Если послед не рождается в теч. 1 схватки ослабите натяжение, осторожно держите пуовину и дождитесь очередного сокращения матки и повторите натяжение пуповины.

Никогда не тяните пуповину на себя без отведения матки, в противоположную сторону.

Проверяйте тонус матки каждые 15 миню в теч. Часа каждые 30 мин, в теч 2 часов- каждые 30 минут.

После рождения ребенка оценивают состояние ребенка- тепловая цепочка.

Алгоритм определения признаков отделения плаценты.

Цель: прфилактика акушерского кровотечения.

Оснащение: перчатки

Врач или акушерка осуществляет постоянное наблюдение за появлением признаков, свидетельствующих об отделении плаценты от стенки матки. Существует ряд симптомов, связанных с изменением формы и положения матки и с состояние пуповины.

I Признак Шредера. Сразу после рождения плода форма матки округлая и дно ее находится на уровне пупка. После отделения плаценты матка уплощается, дно ее поднимается выше пупка и отклоняется вправо. Нередко над лобком образуется мягкое подушко-образное выпячивание (из-за опускания последа в нижний сегмент матки). Матка приобретает вид песочных часов.

Прзнак Кюстнера-Чукалова. При надавливании краем ладони над лобком пуповина, свисающая из половой щели, при не отделившейся плаценте втягивается во влагалище. Если плацента отделилась от стенки матки, пуповина остается неподвижной.

Признак Альфельда. Лигагура. наложенная на пуповину у половой щели, при отделившейся плаценте опускается на 8-10 см и более.

Признак Штрассмана. При не отделившейся плаценте поколачивание по дну матки передается наполненной кровью пупочной вене. Эту волну можно ощутить пальцами руки, расположенными на пуповине выше места лигатуры (зажима). Нели плацента отделилась от стенки матки, этот симптом отсутствует.

Признак Довженко. Роженице предлагают глубоко дышать. Если при вдохе пуповина не втягивается во влагалище, то плацента отделилась от стенки магки

Признак Клейна. Роженице предлагают потужиться. Если плацента отделилась от стенки матки, после прекращения потуги пуповина остается на месте. Если плацента не отделилась, то она втягивается во влагалище.

Оценивая эти признаки, врач решает, отделилась или нет плацента от стенки матки. Обычно об ее отделении судят не по одному признаку, а по сочеганию 2-3 признаков. Наиболее достоверными считаются признаки Шредера, Альфельда, Кюстнсра-Чукалова.

Антибиотики

По способности оказывать эмбриотоксическое и тератогенное действие лекарственные средства делятся на 3 группы.

I группа . Лекарственные средства с высоким риском развития тератогенного и эмбриотоксического действия. Назначение или применение этой группы лекарственных средств во время беременности требует ее прерывания. - Противогрибковые антибиотики. - Противоопухолевые антибиотики (например, рубомицин).

IIгруппа. Лекарственные средства, применение которых в первые 3-10 недель беременности в значительных процентах случаев может вызвать гибель эмбриона и/или самопроизвольный выкидыш. - Антибиотики (аминогликозиды, тетрациклины. рифампицин). - Противомалярийные лекарственные средства (плаквенил, хингамин, припараты хинина).

IIIгруппа. Лекарственные средства умеренного риска. - Сульфаниламиды (в том числе и бисептол). - Препарат для лечения протозойных инфекций - метронидазол.

Итак, абсолютно противопоказаны: доксициклин; норфлоксацин; офлоксацин; тетрациклин; ципрофлоксацин, относительно противопоказаны: аминогликозиды; изониазид; итраконазол; кетоконазол (системное применение); миконазол (системное применение); пентамидин; пиразинамид; рифампицин; ТМП/СМК(Противопоказан в последние недели беременности); флуконазол; этамбутол, Относительно безопасны: азитромицин; азтреонам; ацикловир; ванкомицин; имипенем/циластатин; кларитромицин; клиндамицин; метронидазол(Противопоказан в первом триместре); хлорамфеникол(Противопоказан в последние недели беременности)

Тетрациклин в больших дозах, назначенный в поздний срок беременности, может вызвать острую желтую дистрофию печени (нарушение функции печени в результате повреждающего воздействия антибиотиков, характеризующееся уменьшением ее размеров; при этом печень на разрезе имеет желтый цвет). Кроме того, даже небольшие дозы тетрациклина, принимаемые в этот срок, могут вызвать окрашивание зубов плода, их гипоплазию (недоразвитие), замедление развития скелета. Стрептомицин, назначенный беременной, может вызвать у плода развитие поражений нервной системы, в частности, поражение слухового нерва, микромиелию (недоразвитие /малый размер/ спинного мозга), нарушение развития скелета. К аминогликозидам относятся гентамицин, канамицин, нетилмицин, стрептомицин, амикацин, тобрамицин и ряд других препаратов. В связи с ото- и нефротоксичностью беременным препараты этой группы назначают только в исключительных случаях. Сульфаниламиды . Не желательно использовать в IIIтриместре беременности сульфаниламиды, особенно длительного действия, так как они, интенсивно связываясь с белками плазмы крови, вытесняют при этом билирубин (желчный пигмент), что может привести к развитию желтухи у новорожденных. Кроме того, сульфаниламиды, а также нитрофураны могут вызвать у новорожденных гемолнтическую анемию (снижение содержания гемоглобина в крови вследствие повышенного распада эритроцитов). Нежелательно назначать беременным бисептол, так как он может нарушать обмен фолиевой кислоты как в организме матери, так и плода. Хлорамфеникол . Печень плода не способна метаболизировать этот препарат. В результате у новорожденного развивается серый синдром. Макролиды Поскольку эритромицина эстолат гепатотоксичен и вызывает преходящее повышение активности аминотрансфераз в сыворотке, его не назначают в поздние сроки беременности. Кларитромицин токсичен для плода. Этот препарат беременным лучше не назначать. ТМП/СМК во время беременности назначают только по абсолютным показаниям. Согласно данным экспериментальных исследований, этот препарат обладает тератогенным действием. Кроме того, вещества, входящие в его состав, служат антагонистами фолиевой кислоты, что может вызвать анемию.Рифампицин Имеются сведения об аномалиях развития конечностей у плода на фоне приема его.Пириметамин противопоказан в I и во II триместрах беременности, так как оказывает тератогенное действие. В III триместре беременности препарат назначают только по абсолютным показаниям. Зидовудин используют для лечения ВИЧ-инфекции. Побочное действие - угнетение кроветворения.Метронидазол не назначают в Iтриместре беременности ввиду эмбриотоксичности (свойства при попадании в организм матери вызывать гибель или патологичесекие изменения зародыша) препарата.

Определение зрелости шейки матки к родам (с 37 нед)

Д.б сзади от пров. оси таза, укорочение, размягчение, открытие проводн. канала.

1. отклонение: кзади-0б, кпереди –1б, по центру –2б.

2. длина: > 2см-0б, 1-2 см-1б, < 1 см/сглаженная-2б.

3. консистенция: плотная-0б, не полностью размягчена –1б, мягкая-2б.

4. проходимость цервикального канала: нар.зев закрыт/пропуск кончик пальца-0б, проходим для 1 пальца –1б, > чем для 1 пальца –2б.

Если в сумме 0-2б – незрелая, 3-4б – созревающая, 5-8б – зрелая.

Признаки отделения плаценты

Важнейшие признаки отделения плаценты следующие:

1. Изменение формы и высоты стояния дна матки (признак Шредера ). Непосредственно после рождения плода форма матки округлая, дно ее находится на уровне пупка. После отделения плаценты матка уплощается, становится более узкой, дно ее поднимается (над отслоившейся плацентой) выше пупка (иногда до реберной ду­ги); матка нередко отклоняется вправо.

2. Удлинение наружного отрезка пуповины. Отсло­ившаяся плацента опускается в нижний сегмент матки или во влагали­ще. В связи с этим лигатура, наложенная на пуповину у половой щели (во время перерезки), за 10-15 мин опускается на 10-15 см (признак Альфельда).

3. Появление выпячивания над симфизом . Когда от­делившаяся плацента опускается в тонкостенный нижний сегмент матки, передняя стенка этого сегмента вместе с брюшной стенкой приподнима­ется и образует выпячивание над симфизом.

4. Отделившаяся плацента опускается во влагалище, появ­ляется (не всегда) позыв на потугу (признак Микулича-Радецкого).

5. При натуживании роженицы конец пуповины, выступаю­щий из половой щели, удлиняется. Если после потуг выступивший отре­зок пуповины не втягивается, значит плацента отделилась, если же втяги­вается - не отделилась (признак Клейна).

6. Признак Кюстнера - Чукалова . Если надавить ребром ладони на надлобковую область, пуповина при неотделившейся плаценте втягивается, во влагалище; при отделившейся плаценте пуповина не втя­гивается.

7. Признак Штрассмана – поколачивание по дну матки, если плацента не отделилась – колебания передаются.

8. Признак Фадера - тянут за пуповину если матка движется, значит еще не отделилась.

9. Признак Клейна – потужиться, если назад не втягивается, значит отделилась.

10. Признак Довженко – глубоко дышит животом, если в такт дыханию не колеблется – отделилась.

Об отделении плаценты обычно судят не по одному, а по совокупности описанных признаков(не менее 3 признаков). При нормальном течении доследового периода отделившийся по­след выделяется из половых путей самостоятельно, в большинстве слу­чаев в течение 5-10 мин после рождения плода. Если рождение последа задержи­вается, проверяют наличие признаков его отделения; ес­ли же послед не отделился приступают к его выделению. В тех случаях, когда при проверке при­знаки отделения плаценты положительные, сразу принимают меры к ее выделению. Прежде всего опорожняют мочевой пузырь и предлагают ро­женице потужиться. Под действием брюшного пресса отделившаяся пла­цента легко рождается. Если этот способ оказывается без­успешным, прибегают к выделению последа наружными приемами.

Что такое послед или детское место? Это плацента, мембрана и пуповина, то есть плацента со всеми своими оболочками и пуповиной. Послед играет очень важную роль в развитии эмбриона. Он выполняет следующие функции:

• Защитную. Защищает плод от кровяных антител матери и одновременно не дает антителам плода проникнуть в кровь матери. По сути, он не допускает иммунологический конфликт между организмом матери и ребенка. К тому же, он не пропускает некоторые лекарственные средства, которые может принимать мать, или же бактерии во время простудных заболеваний женщины.
• Эндокринную . Продуцирует биологически активные вещества, а также гормоны, которые необходимы для развития эмбриона.
• Газообменную . Транспортирует кислород из крови матери, в то время как углекислый газ выводит наружу.
• Питательную. Обеспечивает питание эмбриона необходимыми для развития веществами.

Послед – это эмбриональный орган, который образовывается и существует только во время беременности. После родов он должен отделиться с помощью сокращений матки и брюшного пресса, а затем выйти естественным путем. Но иногда этого не происходит. Это зависит от многих причин, например от слабых мышц пресса или различных патологий.

После рождения малыша происходит отделение плаценты, которая во время всей беременности была прикреплена к стенке матки. Этот естественный физиологический процесс должен протекать самостоятельно и начинаться сразу же после родов.

Сами роды делятся на три основные части. Это схватки, рождение младенца и рождение детского места. Этот процесс должен протекать не более, чем 30 минут, в это время происходит несколько безболезненных схваток и осуществляется полное опорожнение матки за счет выхода последа. Отсюда и происходит название этого эмбрионального органа, ведь он покидает матку последним. После выхода послед исследуют на наличие патологий и оборванных сосудов. Иногда его могут отдать на гистологический анализ.

Признаки

Существует несколько основных признаков отделения детского места:

• Признак Шредера . Он заключается в том, что меняется состояние, высота и форма матки. Она становится более плоской, ее дно приподнимается, а сам орган отклоняется в правую сторону.
• Признак Альфреда . Он заключается в том, что свободный конец пупочного каната заметно удлиняется. После родов перерезанный пупочный канат захватывают зажимом, а после того как происходит отделение, а соответственно и опущение плаценты, удлиняется и сам канат.
• Признак Микулича . Он заключается в том, что роженица чувствует схватки, то есть позыв к потугам. Но этот признак проявляется не у всех женщин.
• Признак Клейна . Он заключается в том, что во время потуг длина пупочного каната не изменяется, соответственно детское место не прикреплено к стенке матки, а уже отделилось и лежит свободно без какого-либо крепления.
• Признак Ключтера-Чукалова . Он заключается в том, что при нажатии на надлобковый участок, видимая часть пупочного каната удлиняется, а после нажатия пуповина остается неподвижной.

Методы отделения

Существует несколько методов наружной стимуляции отделения детского места:

• Метод Абуладзе . Манипуляции должны начинаться с опустошения мочевого пузыря. Затем нужно сделать мягкий массаж матки. Затем захватить брюшную стенку за продольную складку. При этом расхождение между мышцами должно устранится, а размер живота уменьшиться. Далее роженица должна сильно потужиться. Этот способ достаточно эффективный и безболезненный.

• Метод Гентера. В этом случае послед, как бы, выдавливают. Вначале нужно опустошить мочевой пузырь. Затем врач-гинеколог нажимает руками, сложенными в кулаки на живот роженицы, тем самым выживая плаценту. Этот способ довольно травмоопасный, поэтому очень важен опыт доктора и большая осторожность при проведении этой манипуляции.
• Метод Креде-Лазаревича . Как правило, он применяется, если другие методы были неэффективны. Вначале производится опустошение мочевого пузыря, а затем массаж матки. Далее врач кладет руку на дно этого органа так, чтобы один палец упирался в переднюю стенку, а четыре пальца в заднюю стенку. В процессе этих манипуляций доктор сжимает матку, надавливает на нее и таким образом выталкивает плаценту.

Если предыдущие методы не помогли, производится ручное отделение последа.

Оно практикуется только тогда, когда невозможно выполнить его другим способом и при сильном кровотечении, когда на счету каждая минута . Эта процедура должна проходить с соблюдением всех мер безопасности и антисептики. Врач-гинеколог должен обработать руки до локтя и надеть стерильные перчатки. Затем обработать антисептическим раствором половые губы, лоно и внутреннюю поверхность бедер пациентки. Накрыть живот женщины стерильной пеленкой и только после этого приступить к процедуре.

Она производится либо под наркозом, либо с помощью обезболивающих препаратов. Врач вводит одну руку в полость матки, другой рукой он сверху надавливает на брюшную стенку. При обнаружении места крепления эмбрионального органа к матке, доктор отделяет ее пилообразными движениями. Отделившийся эмбриональный орган нужно достать левой рукой, правая же рука должна остаться в матке, чтобы врач смог осмотреть ее на наличие патологий и повреждений. А также для того, чтобы убедиться, что в ней не осталось частей последа.

Не нужно путать ручное отделение плаценты и ручное выделение последа. Это разные манипуляции. К тому же отделение, это довольно сложный процесс, в то время, как выведение уже отделившегося последа не представляет большой угрозы для здоровья матери.

Патологии

Сейчас мы попробуем разобраться, почему вовремя не происходит процесс отделения такого органа как детское место и какие патологии способствуют этой задержке.

• Гипотоническое состояние маточной мускулатуры может стать причиной задержки последа.
• Иногда причиной может стать ненормальное расположение, то есть низкое прикрепление плаценты.
• Предлежание – это процесс, при котором плацента снижается в нижний сегмент матки.
• Приращение – это процесс слишком сильного прикрепления плаценты.
• Плотное прикрепление такого органа, как детское место отличается от приращения только тем, что интенсивность прикрепления немного слабее.
• Отслойка – это патология, при которой происходит преждевременное отхождение плаценты. В этом случае может произойти кровотечение, которое опасно не только для матери, но и для ребенка.
• Преждевременное созревание или старение плаценты может свидетельствовать о серьезных проблемах и возможном прерывании беременности.
• Позднее созревание чаще всего проявляется у женщин с сахарным диабетом и у курящих беременных. Это указывает на необходимость вести здоровый образ жизни.

Видео: как происходит отделение плаценты

• Для первородящих женщин очень важно знать, как или же, что делать, если начались .
• К тому же, многих будущих мамочек мучает вопрос о том, .
• Очень важным остается вопрос об обезболивании схваток, в общем, и в частности.

Хочу попросить женщин, которые сталкивались с проблемой отделения детского места, описать в своих комментариях, как вам помогали акушерки. Знали ли вы до родов, что могут возникнуть какие-то проблемы и были ли у вас описанные в статье патологии.

Ведение III периода родов – выжидательное.

Помнить о существовании в практическом акушерстве крылатой фразы: "Руки прочь от последовой матки". Это, конечно, не значит, что к матке в последовом периоде нельзя прикасаться. Уточнять признаки отделения последа можно и нужно. Но делать это надо осторожно, не производя беспорядочных давлений на матку, чтобы не вызвать в ней несвоевременных сокращений, которые могут привести к возникновению, опасного кровотечения.

Основное правило при ведении этого периода родов заключается в тщательном наблюдении:

• за роженицей (общее состояние, окраска кожных покровов, видимых слизистых, пульс, давление, справляться о самочувствии),
• за кровопотерей (под таз роженицы подкладывают почкообразный лоток или прокипяченное судно),
• за отделением последа (наблюдают за формой матки, высотой стояния ее дна)
• за состоянием мочевого пузыря (не допускать его переполнения - переполненный мочевой пузырь рефлекторно, препятствует сокращениям матки и рождению последа)

При хорошем состоянии роженицы, если нет кровотечения, надо ждать самостоятельной отслойки и рождения плаценты в течение 30 минут. Активные меры для удаления ее требуются при патологической кровопотере и ухудшение состояния женщины, а также при длительной задержке плаценты в матке свыше 30 минут.

Действия медицинского персонала в таких случаях определяются наличием или отсутствием признаков отделения плаценты:

• при положительных признаках отделения плаценты предлагают женщине потужиться. Если роженица тужится, а послед не рождается, приступают к способам выделения отделившегося последа;
• при отсутствии признаков отделения плаценты, наличии признаков наружного, внутреннего кровотечения проводится операция ручное отделение плаценты, выделение последа. Если отделившийся послед задерживается во влагалище, его удаляют наружными приемами, не выжидая указанный выше срок.

Признаки отделения плаценты

1. Признак Шредера. Изменение формы и высоты стояния дна матки. Сразу после рождения плода матка принимает округлую форму и располагается по средней линии. Дно матки находится на уровне пупка. После отделения плаценты матка вытягивается (становится более узкой), дно ее поднимается выше пупка, нередко отклоняется вправо
2. Признак Довженко. Роженице предлагают глубоко дышать. Если при вдохе пуповина не втягивается во влагалище, то плацента отделилась от стенки матки; если пуповина втягивается во влагалище, то плацента не отделилась
3. Признак Альфельда. Отделившаяся плацента опускается в нижний сегмент матки или влагалище. В связи с этим зажим Кохера, наложенный на пуповину при ее перевязке, опускается на 8-10 см и более.
4. Признак Клейна. Роженице предлагают потужиться. Если плацента отделилась от стенки матки, после прекращения потуги пуповина остается на месте. Если плацента не отделилась, то пуповина втягивается во влагалище.
5. Признак Кюстнера-Чукалова. Если при надавливании ребром ладони на матку над лонным сочленением пуповина не втягивается в родовые пути - значит, плацента отделилась; если втягивается - значит, не отделилась
6. Признак Микулича-Радецкого. Отделившаяся плацента опускается во влагалище, появляется (не всегда) позыв на потугу.
7. Признак Штрассмана. При неотделившейся плаценте покалачивание по дну матки передается наполненной кровью пупочной вене. Эту волну можно ощутить пальцами руки, расположенными на пуповине выше места зажима. Если плацента отделилась от стенки матки, этот симптом отсутствует.
8. Признак Гогенбихлера. При неотделившейся плаценте во время сокращения матки свисающая из половой щели пуповина может вращаться вокруг своей оси вследствие переполнения пупочной вены кровью.

   Примечание: об отделении плаценты судят не по одному признаку, а по сочетанию 2-3 признаков. Наиболее достоверными считаются признаки Шредера, Альфельда, Кюстнера-Чукалова.

Способы выделения отделившегося последа

При положительных признаках отделения плаценты и отсутствия самостоятельного рождения последа прибегают к его выделению ручным способом. Для рождения последа нужно создать достаточное внутрибрюшное давление. Для этого предлагают роженице потужиться. Если искусственная потуга не приводит к рождению последа, что имеет место при перерастянутых мышцах живота, следует переднюю брюшную стенку захватить в складку (уменьшить объем брюшной полости) по методу Абуладзе. После этого за одну - две потуги рождается послед.

Способ Абуладзе

1. Опорожнение мочевого пузыря.
2. Бережный массаж матки через переднюю брюш¬ную стенку.
3. Встать справа, сбоку от роженицы.
4. Захватить обеими руками переднюю брюшную стенку в продольную складку.
5. Предложить женщине потужиться.

Способ Гентера

1. Опорожнение мочевого пузыря.
2. Приведение матки в срединное положение.
3. Встать сбоку от роженицы, лицом к ее ногам.
4. Сжать кисти обеих рук в кулаки.
5. Положить тыльную поверхность кулаков на дно матки в области трубных углов.
6. Запретить роженице тужиться.
7. Надавить кулаками на матку по направлению вниз к крестцу.

Способ Креде-Лазаревича

1. Опорожнение мочевого пузыря.
2. Бережный массаж матки через переднюю брюшную стенку.
3. Приведение матки в срединное положение.
4. Встать слева от роженицы, лицом к ее ногам.
5. Дно матки охватить правой рукой так, чтобы большой палец находился на передней стенке матки, ладонь - на дне, а 4 пальца - на задней поверхности матки.
6. Одновременно надавливая на матку всей кистью в двух взаимно перекрещивающихся направлениях (пальцами спереди назад и ладонью сверху вниз в направлении к лобку) добиться рождения последа.
7. Давление на матку прекратить и позаботиться о том, чтобы полностью вышли оболочки.

При рождении плаценты акушерка захватывает ее кистями, рук и вращательными движениями скручивает оболочки в виде канатика (способ Якобса). Этот простой прием предупреждает отрыв оболочек.

Способ Якобса - взять плаценту в руки, вращать ее по часовой стрелке, чтобы оболочки свернулись в канатик и вышли не разорвавшимися

Способ Гентера - после рождения плаценты роженица, опираясь на ступни, поднимает таз; при этом плацента свисает вниз и своей тяжестью способствует отслоению, выделению оболочек.

Отделение оболочек от стенки матки происходит под влиянием силы тяжести плаценты и веса крови, скопившейся в образовавшемся мешке при центральном ее отделении. При краевом отделении и выделении плаценты оболочки могут отрываться и оставаться в матке, при центральном отделении отрыв оболочек - редкое явление.

Родившийся послед подвергается тщательному осмотру. Послед (особенно плацентарную его часть) следует осмотреть очень внимательно. Задержка плацентарной ткани в матке может привести к тяжелым осложнениям в послеродовом периоде. Поэтому при малейшем подозрении на задержку в матке плацентарной ткани нужно со всем вниманием и осторожностью произвести проверку большой кюреткой (или рукой) под общим наркозом. Если сразу после родов такое выскабливание безопасно, то по прошествии 2-3 дней его произвести нельзя, так как к этому времени матка будет инфицирована и очень мягка, что создает большую угрозу перфорации ее при таком вмешательстве.

Осмотр последа.

1. Раскладывают плаценту на гладком подносе материнской поверхностью кверху.
2. Двумя марлевыми тампонами удаляют сгустки крови.
3. Осматривают одну дольку за другой. Края плаценты гладкие, не имеют отходящих от них оборванных сосудов.
4. Осматривают оболочки - плаценту переворачивают материнской стороной вниз, плодовой кверху.
5. Края разрыва оболочек берут пальцами, расправляют их. Обращают внимание на целость водной и ворсистой оболочек; выясняют, нет ли между оболочками оборванных сосудов, отходящих от края плаценты.
6. Определяют место разрыва оболочек - чем ближе к краю плаценты находится место разрыва оболочек, тем ниже она была прикреплена к стенке матки.
7. Осматривают пуповину: оп¬ределяют ее длину, наличие истинных, ложных узлов, прикрепление пуповины к плаценте.
8. После осмотра послед взвешивают, измеряют. Все данные заносят в историю родов.

Рождением последа заканчиваются роды и родившая женщина - родильница - вступает в послеродовой период.

После осмотра последа производят обработку наружных половых органов по общепринятой схеме теплым дезинфицирующим раствором, высушивают стерильной салфеткой. Помогают родильнице перебраться на каталку, под таз подкладывают почкообразный лоток с надписью "кровь" и направляют в малую операционную. В малой операционной врачу акушер-гинекологу подготавливают всё необходимое для осмотра и восстановления родовых путей. Такой детальный осмотр тканей родового канала, включая и шейку матки, обычно производится только у первородящих. У повторнородящих можно ограничиться осмотром промежности, контроль шейки матки и стенок влагалища - по показаниям (кровотечение).

Опыт показывает, что разрыв промежности может произойти как у первородящей, так и у повторнородящей. У последней он даже более возможен из-за наличия рубцовых изменений тканях промежности как следствия разрывов при бывших родах. Разрыв же шейки матки чаще можно встретить у первородящей.

Восстановление целости шейки матки и промежности является обязательным. Подлежат также зашиванию и трещины слизистой оболочки входа во влагалище. Если значительные разрывы шейки матки оставить не ушитыми, то спонтанное заживление раны может идти медленно, рана будет легко инфицироваться, что может привести к осложнениям в послеродовом периоде. Кроме того, что является особенно важным, спонтанное заживление разрывов шейки матки всегда приводит к деформации шейки, вывороту слизистой цервикального канала и к образованию эктропиона. Такое состояние шейки должно рассматриваться как состояние предрака. Поэтому оно и требует профилактики - ушивания разрывов шейки сразу после окончания родов.

При наличии старых разрывов шейки матки рубцы подлежат иссечению и ушиванию. Эти мероприятия являются одной из мер профилактики предраковых состояний шейки матки.

После осмотра родовых путей на низ живота через пеленку родильнице кладут "холод" (пузырь со льдом или охлаждающий пакет - на 20 минут, через каждые 10 минут в течение 2 часов), на дно матки "груз" (мешочек с песком), под таз подкладывают почкообразный лоток с надписью "кровь".

Нередко вскоре после рождения ребенка (а иногда после окончания родов) у роженицы возникает озноб. Вероятнее всего это ощущение является ответной реакцией организма на проделанную работу и, повидимому, связано с большой тратой энергии и тепла в родах, перенесенными душевными волнениями. Не исключена возможность, что дополнительной причиной озноба у роженицы и родильницы является реакция организма на всасывание с большой раневой поверхности матки. Если этот озноб не связан с наличием обильной кровопотери или инфекции, то он вскоре проходит и, кроме укрытия роженицы (родильницы) теплым одеялом, никаких мероприятий не требует.

В родильном отделении родильница находится 2 часа под тщательным наблюдением акушерки, что связано с возможным возникновением гипотонического кровотечения.

Если за 2 часа матка остается хорошо сокращенной, то дальнейшее расслабление ее наступает весьма редко, а если и встречается, то без грозного кровотечения.

Новорожденный также пребывает в родильном отделении 2 часа, связано с возможным расслаблением лигатуры на пуповинном остатке, из-за чего может наступить опасная для жизни кровопотеря. Если понадобится срочная помощь, последняя в родзале может быть оказана быстрее, чем в послеродовом отделении и в детской.

Через 2 часа родильницу переводят в послеродовое отделение, а новорожденного - в детскую палату вместе с тщательно оформленными историями родов и новорожденного.

Перед переводом:

• оценивают общее состояние родильницы;
• через переднюю брюшную стенку определяют состояние матки (ВДМ, конфигурация, консистенция, чувствительность при пальпации);
• определяют характер лохий (послеродовых выделений);
• под таз родильнице подкладывают судно и предлагают опорожнить мочевой пузырь; при отсутствии самостоятельного мочеиспускания проводят катетеризацию мочевого пузыря;
• после опорожнения мочевого пузыря проводят туалет наружных половых органов родильницы;
• делают соответствующие записи в истории родов; родильницу (на каталке), новорожденного переводят в послеродовое отделение.

В заключение следует отметить, что ведение родов требует от медицинского персонала создания необходимых условий для предохранения родовых путей от возможного попадания возбудителей инфекционного процесса, т.к. акт родов всегда сопровождается образованием большой раневой поверхности на внутренней поверхности матки и нередко в нижнем отделе родовых путей.

1. Роженица поступает в родильную комнату после первичной санитарной обработки. Удаление лобкового оволосения является обязательным.
2. Если роды не заканчиваются в ближайшие часы после поступления роженицы в родильное отделение, то дважды в сутки проводится туалет наружных половых органов.
3. При влагалищном исследовании тщательно дезинфицируется кожа наружных половых органов и внутренней поверхности верхней трети бедер.
4. Руки акушера, проводящего влагалищное исследование, обрабатываются так же, как для полостной операции.
5. В процессе ведения родов и в послеродовом периоде необходимо создавать условия для предупреждения проникновения извне в родовые пути возбудителей инфекционного процесса. После влагалищного исследования некоторыми акушерами рекомендуется оставлять в верхнем отделе влагалища 3-4 таблетки тетрациклина или другого антибиотика.

   При медленном растворении антибиотика во влагалище создается среда, которая оказывает антибактериальное действие на микрофлору, если она была занесена рукой исследующего из нижнего отдела влагалища к области шейки матки. Накопленный материал влагалищного применения антибиотиков с профилактической целью, после внутренних исследований, свидетельствует о том, что этот метод почти полностью исключает возможность инфицирования родовых путей даже при многократных исследованиях. Это мероприятие имеет еще большее значение при преждевременном и раннем отхождении вод.

6. При инфицировании родовых путей антибиотики следует применять в соответствии с выявленной чувствительностью к ним возбудителя инфекции. Современные методы дают возможность получить эти данные через 18-24 часа.

Последовым периодом называют время от рождения плода до рождения последа. Послед - это плацента, плодные оболочки, пуповина.

После рождения плода матка находится несколько минут в состоянии покоя. Дно ее стоит на уровне пупка. Затем начина­ются ритмические сокращения матки - последовые схватки, и начинается отделение плаценты от стенки матки, которое про­исходит двумя путями: с центра или с периферии.

Плацента отслаивается с центра, разрываются маточно-плацентарные сосуды, изливающаяся кровь обра­зует ретроплацен­тарную гема­тому, которая способст­вует дальнейшей отслойке плаценты. Отделившаяся плацента с оболочками опускается вниз и при потуге рожда­ется, вместе с ней изливается кровь. Чаще пла­цента отделяется с периферии, поэтому при каждой последовой схватке отде­ляется часть плаценты и на­ружу изливается порция крови. После полной от­слойки плаценты от стенки матки она также опускается в нижние отделы матки и при потуге рождается. Последовый период продолжается от 7 до 30 минут. Сред­няя кровопотеря после родов составляет от 150 до 250 мл. Физиологической счи­тают кровопотерю равную 0,5% массы тела роженицы.

После рождения последа наступает послеродовый период, и роженица называ­ется родильницей. Первые 2 часа выделяют как ранний по­слеродовый период.

при­знак Шредера при­знак Альфельда признак Кюстнера-Чукалова признак Довженко признак Клейна

20. Ведение 3-го периода родов. Способы выделения отделившегося последа. Понятие о физиологической и патологической кровопо­тере.

Последовый период ведут выжидательно. Врач наблюдает за роженицей: кожные покровы не должны быть бледные, пульс - не превы­шать 100 ударов в 1 минуту, артериальное давление не должно снижаться более чем на 15-20 мм рт. ст. по сравне­нию с исходным. Сле­дить за состоянием мочевого пузыря, он должен быть опорожнен, т.к. переполненный мочевой пузырь препятствует сокращению матки и нарушает нормальное течение отслойки плаценты.

Чтобы диагностировать, отделилась ли плацента от матки, пользуются призна­ками отделения плаценты. Плацента отдели­лась и опусти­лась в нижний отдел матки, дно матки поднимается вверх выше пупка, откло­няется вправо, нижний сегмент выпячивается над лоном (при­знак Шредера ). Лигатура, наложенная на культю пуповины у половой щели, при отделившейся плаценте опускается на 10 см и более (при­знак Альфельда ). При надавливании ребром кисти руки над лоном матка поднима­ется вверх, пуповина не втягивается во влагалище, если плацента отделилась, пуповина втягивается во влагалище, если пла­цента не отделилась (признак Кюстнера-Чукалова ). Роженица делает глубокий вдох и выдох, если при вдохе пуповина не втягива­ется во влагалище, следовательно, плацента отдели­лась (признак Довженко ). Роженице предлагают поту­житься: при отслоившейся плаценте пуповина остается на месте; а если плацента не отделилась, пуповина по­сле потуг втягивается во влагалище (признак Клейна ). Правильный диагноз отделения плаценты ставят по совокупности этих признаков. Роженицу просят потужиться, и послед рождается.

Если этого не происходит, то применяют наружные способы выделения последа из матки.

Способ Абуладзе (усиление брюшного пресса). Переднюю брюшную стенку за­хватывают обеими руками в складку так, чтобы прямые мышцы живота были плотно охвачены пальцами, расхождение мышц живота устраняется, уменьша­ется объем брюшной полости. Роже­нице предлагают потужиться. Отделившийся по­след рождается.

Способ Гентера (имитация родовых сил). Кисти обеих рук, сжатые в кулаки, кла­дут тыльными поверхностями на дно матки. Постепенно давлением книзу послед медленно рождается.

Способ Креде-Лазаревича (имитация схватки) может явиться менее бережным, если не выполнить основные условия при выполнении этой манипуляции. Усло­вия следующие: опорожнение мочевого пузыря, приведение матки в срединное поло­жение, легкое поглаживание матки в целях ее сокращения. Техника метода: дно матки обхватывают кистью правой руки, ла­донные поверхности четырех пальцев рас­полагаются на задней стенке матки, ладонь - на дне ее, а большой палец - на перед­ней стенке матки; одновременно всей кистью надавли­вают на матку в сторону к лонному сочленению, пока послед не ро­дится.

Следующая ответственная задача врача - осмотр последа и мягких родовых пу­тей. Для этого послед кладут на гладкую по­верхность мате­ринской стороной вверх и внимательно осматривают плаценту; поверхность долек гладкая, блестя­щая. Если возникает сомнение в цело­сти последа или обнаружен дефект пла­центы, то немедленно производят ручное обследование по­лости матки и удале­ние остатков пла­центы.

При осмотре оболочек определяют их целость, не проходят ли по оболочкам кро­веносные сосуды, как это бывает при доба­вочной дольке плаценты. Если сосуды на оболочках имеются, обрываются, следовательно, добавочная долька осталась в матке. В этом случае также производят ручное отделение и удаление задер­жавшейся добавочной дольки. Если обнаружи­вают рваные оболочки, значит, об­рывки их задержались в матке. При отсутствии кровотечения искусственно обо­лочки не удаляют. Через несколько дней они выде­лятся сами.

По месту разрыва оболочек можно определить расположение плацентарной пло­щадки по отношению к внутреннему зеву. Чем ближе к плаценте разрыв оболо­чек, тем ниже прикреплялась плацента, тем большая опасность кровотечения в раннем послеродовом периоде. Врач, осматривавший послед, расписывается в истории родов.

Роженицы в последовом периоде нетранспортабельны.

Кровопотерю во время родов определяют путем измерения массы крови в гра­дуированных сосудах и взве­шивания промок­ших салфеток.

Осмотр наружных половых органов производят на родильной кровати. Затем в малой операционной комнате у всех перворо­дящих и по­вторнородящих осматри­вают при помощи влагалищных зеркал стенки влагалища и шейку матки. Обнару­женные разрывы зашивают.

После рождения последа наступает послеродовой период, а роженица называ­ется родильницей. В течение 2-4 часов (ранний послеродо­вой период) родиль­ница находится в родильном отделении, где следят за ее общим состоянием, состоянием матки, величиной кровопо­тери. Через 2-4 часа родильницу переводят в послеродовое отделение.

21. Многоплодная беременность. Диагностика. Особенности течения беременности и ро­дов. Особенности внутриутробного раз­вития близнецов.

Многоплодной называют беременность двумя или большим количеством плодов.

Причины: 1) в 1 яичнике могут созревать два фолли­кула и более; 2) овуляция одновременно в обоих яични­ках; 3) оплодотворение спермой разных партне­ров; 4) оплодотворение на фоне уже существующей беремен­ности; 5) индуцированная беременность;

Двойни Þ от оплодотворения 2 яйцеклеток наз. двуяйцевыми; атипиченое дроб­ление яйца Þ однояйцевая двойня. Однояйцевые двойни встречаются гораздо реже, чем двуяйцевые (1:10). Биамниотическая двойня Þ при пол­ном разделении яйца и оба зачатка расположены в матке на достаточном расстоянии и зародыши Þ отдельный амнион и остаются обособленными. Монохориальными Þ оба ам­ниональ­ных мешка Þ в 1 об­щий для обоих близнецов хорион, но 2 амниона и плацента у них общая. Моноамниотическая Þ вместе Þ общей для обеих ам­ниотическая полость. Однояй­цевые близнецы всегда однополы - или оба маль­чика, или обе девочки, они похожи друг на друга, группа крови у них всегда одина­ковая.

Осложнения: 1) являются преждевременные роды (50% случаев), 2) токсикозы и гестозы, 3) варикозная болезнь, 4) многоводие, 5) низкая масса и незрелость пло­дов, 6) гибель одного из плодов

Диагностика: вначале затруднена, но становится легче во второй половине бе­ременности. 1) несоответст­вие размеров матки сроку бере­менности, 2) пальпиру­ется много мелких частей, две головки, две спинки.3) При аускультации - две или более точек определения сердце­биения. 4) Высота стояния дна матки больше, чем при одноплодной беременности в эти же сроки. 5) УЗИ.

Течение и ведение родов: прогноз менее благоприятен, чем при одном плоде. При отклонении от норм. течения беременности Þ госпи­тализация. Повторную госпитализацию в до­родовое отделение осуществляют за 2-3 недели до срока родов.. Большинство родов насту­пает преждевременно, масса новорожденных меньше 2500 г, возможно тазовые и поперечные положения второго плода. Час­тое несвое­временное излитие околоплодных вод может сопровождаться выпаде­нием мелких частей плода и пуповины, чему способствуют тазовое и попе­речное положения и небольшие размеры плода. В период раскрытия Þ функциональная недостаточность перерастянутой, истончен­ной мускулатуры матки Þ слабость родовых сил. Период изгна­ния также может затягиваться из-за развития анома­лий родовой деятель­ности. Затянувшиеся роды пред­став­ляет опасность для ма­тери (кровотечения, инфекция) и плода (гипоксия). Отслойка плаценты до рож­дения второго плода приводит к его внутриутробной смерти. Могут быть попереч­ное положение второго плода, коллизия близнецов (сцеп­ление двух крупных час­тей тела), кровотечение в третьем периоде родов, в раннем послеродовом пе­риоде, задержка инволюции матки и инфекционные заболевания. Для ¯ осложне­ний родов при многоплодии и перинатальной смертности второго Þ производить вскрытие плодного пузыря второго плода сразу после рождения первого плода, в/в кап. 5 ед. окситоцина на 5 % растворе глюкозы с целью ускоре­ния II периода родов до отделе­ния плаценты. При кровотечении, развитии гипоксии второго плода или его поперечном положении с целью быстрого родо­разрешения показан классический наружно-внутренний акушерский поворот плода на ножку с после­дующим его извлече­нием за тазовый конец. Осо­бенно опасны III период родов и ранний послеродовый период развитием кровотечения. После рождения по­следа произ­водят тщательный осмотр его для выяснения целости долек и оболочек и вида двойни (одно- или двуяйцовая).

В послеродовом периоде необходимо тщательное наблюдение за родильницей, профилактика субинволюции матки. Перинатальная смертность при многоплодии в 2 раза чаще, чем при родах одним плодом. Поэтому в современном акушер­стве существует тенденция к расширению показаний к абдоминальному родоразреше­нию в интересах плодов. Показаниями к кесареву сечению, связанными с много­водием, считают тройню, поперечное положение обоих или одного из плодов, тазо­вое предлежание обоих плодов или первого из них, и не связанные с много­плодием – гипоксия плода, аномалии родовой деятельности, выпадение пупо­вины, экстрагенитальная патология ма­тери, тяжелые гестозы, предлежание и отслойка пла­центы. Профилактика осложнений при многоплодии – это профилак­тика осложнений во время беременности.

22. Изменения в организме родильницы. Ведение послеродового периода. Особенности сан-гигиенич. режима в послеродовом от­делении.

Послеродовым периодом называют период Þ после рождения последа и про­должающийся 6-8 недель. Происходит обратное развитие всех органов и систем, которые подверглись изменению в связи с беремен­ностью и родами кроме мо­лочных желез. Ближайшие 2-4 часа после родоразрешения выделяют особо и обозначают как ранний послеродовой период. По истечении этого времени начи­нается поздний послеродо­вой период.

После рождения последа матка значительно ¯ в размерах из-за резкого сокраще­ния ее мускулатуры. Шееч­ный канал свободно пропускает в полость матки кисть руки. Вся внутренняя поверхность матки представляет собой обширную раневую поверхность с наиболее выражен­ными деструктивными изменениями в области пла­центарной площадки. Просветы сосудов в области плацентарной площадки сжимаются при сокращении мускулатуры матки Þ тромбы, что способствует ос­тановке кровотечения после родов. Процесс заживления внутренней поверхности матки начинается с распада и отторжения обрывков губчатого слоя дециду­альной оболочки, сгустков крови, тромбов. В тече­ние первых 3-4 дней полость матки ос­тается стерильной. Этому способст­вует фагоцитоз и внеклеточный протеолиз. Распадающиеся час­тицы децидуальной оболочки, сгу­стки крови и другие оттор­гающиеся тканевые элементы представляют собой лохии. Эпителизация внут­ренней поверхности матки происходит парал­лельно с отторжением децидуальной оболочки и заканчивается к 10 дню послеродового пе­риода (кроме плацентарной пло­щадки). Полностью эндометрий восстанавлива­ется через 6-8 недель после родов. Обычный тонус связоч­ного аппарата матки восстанавливается к концу 3 недели.

Инволюция шейки матки происходит медленнее. Через 3 суток внутренний зев пропускает один палец. К 10 дню полностью закрывается внутренний зев. Наруж­ный зев смы­кается к концу 3 недели и принимает щеле­видную форму. В яичниках Þ регресс желтого тела Þ со­зревание фолликулов. В эндометрии пролифера­ция. Функция молочных желез после родов достигает наивысшего развития. Во время бе­ременности под действием эстрогенов формируются млечные протоки, под влиянием прогестерона происходит пролифера­ция железистой ткани. Под влиянием пролактина происходит усиленный приток крови к молочным железам и усиленная секреция молока, что ведет к на­грубанию молочных желез, наиболее выраженному на 3-4 сутки послеродового периода.

Первые 2-4 часа после нормальных родов родильница находится в родильном зале. Врач-акушер внима­тельно следит за об­щим состоя­нием родильницы, ее пульсом, артериальным давлением, постоянно контро­лирует состояние матки: определяет ее консистенцию, высоту стояния дна, следит за степенью кровопо­тери. В раннем послеродовом периоде производит осмотр мягких родовых путей. Осматривают наружные половые органы и промежность, вход во влагалище и нижнюю треть влага­лища. Осмотр шейки матки и верхних отде­лов влага­лища производят с помощью зеркал. Все обнаруженные разрывы заши­вают. При оценке кровопо­тери в родах учитывают количество крови, выделившейся в по­следовый и ранний послеродовый периоды. Средняя кровопотеря составляет 250 мл, а максимальная физиоло­гическая - не более 0,5% от массы тела родиль­ницы.

Спустя 2–4 часа родильницу на каталке перевозят в физиологическое послеродо­вое отделение.

Физиологический послеродовый период характеризуется хорошим общим состоя­нием женщины, нормальной температурой, частотой пульса и артериальным дав­лением, правильной инволюцией матки, нормальным количеством и качеством лохий, достаточной лактацией. В послеродовом периоде может быть задержка мочеиспускания (атония мочевого пузыря), стула, выделений из матки (лохио­метра), за­медленное обратное развитие матки (субинволюция), нагрубание мо­лочных желез, тре­щины и ссадины сосков, инфекционные заболева­ния и ослож­нения.

Для профилактики инфекционных осложнений имеет значение - строгое соблю­дение санитарно-эпидемиоло­гических требований и правил личной гигиены. Па­латы в послеродовом отделении должны быть просто­рными. На каждую койку положено не менее 7,5 кв.м площади. В палатах дважды в сутки проводят влаж­ную уборку и проветривание, ультрафиолетовое облучение палат проводят 6 раз в сутки. После выписки родиль­ниц палату тщательно убирают (мытье и дезинфи­цирование стен, пола и ме­бели). Кровати и клеенки также моют и дезин­фицируют. После уборки стены облучают ртутно-кварцевыми лампами. Мяг­кий инвентарь (матрацы, подушки, одеяла) обрабатывают в дезинфекционной камере.

Соблюдение правил личной гигиены должно оградить родильницу и новорожден­ного от инфекции. Еже­дневно родильницы принимают душ, им производят смену стерильных лифчиков, рубашек. Через 3 суток производят смену постельного белья. Не реже 4-5 раз в сутки родильница должна подмываться с мылом. При наличии швов на промежности производят их обра­ботку раствором бриллианто­вой зелени или перман­ганата калия 3 раза в сутки. Совместное пребывание ма­тери и ребенка, эксклюзивное (по требованию ре­бенка) вскармливание способст­вуют быстрой адаптации обоих в послеродовом периоде и ранней выписке из стационара. Выписку родильниц из стационара при несложном течении послеро­дового периода производят на 5-6 сутки.