В последние 20 лет в связи с прогрессом общебиологических и технических знаний отмечаются заметные достижения в хирургии периферических нервов. Повреждения нервов являются одним из частых и тяжелых видов травм, которые обусловливают полную или частичную нетрудоспособность, вынуждают больных менять профессию и нередко становятся причиной инвалидности. В повседневной клинической практике, к сожалению, допускается значительное число ошибок диагностического, тактического и технического порядка.

Диагностика повреждений нервных стволов

Повреждения периферических нервов могут быть закрытыми и открытыми.

Закрытые повреждения возникают вследствие удара тупым предметом, сдавления мягких тканей, повреждения отломками костей, опухолью и т. д. Полный перерыв нерва в таких случаях наблюдается редко, поэтому исход обычно благоприятный. Вывих полулунной кости, перелом лучевой кости в типичном месте нередко приводят к компрессионным повреждениям срединного нерва в области карпального канала, перелом крючковидной кости может обусловить перерыв двигательной ветви локтевого нерва. Открытые повреждения в мирное время чаще всего являются следствием ранений осколками стекла, ножом, листовым железом, циркулярной пилой и т. п. Наступающие изменения проявляются в зависимости от характера и длительности воздействия травмирующего агента различными синдромами расстройств функции.

Выпадение чувствительности практически всегда наблюдается при повреждении периферического нерва. Распространенность расстройств не всегда соответствует анатомической зоне иннервации. Существуют автономные зоны иннервации, в которых отмечается выпадение всех видов кожной чувствительности, т. е. анестезия. Затем следует зона смешанной иннервации, в которой при повреждении одного из нервов участки гипестезии перемежаются с участками гиперпатии. В дополнительной зоне, где иннервация осуще491 ствляется соседними нервами и лишь в небольшой степени поврежденным нервом, определить нарушение чувствительности не представляется возможным. Величина этих зон крайне вариабельна ввиду индивидуальных особенностей их распределения. Как правило, появляющаяся сразу после травмы нерва разлитая зона анестезии через 3-4 нед сменяется гипестезией. И все же процесс замещения имеет свои пределы; если целость поврежденного нерва не будет восстановлена, то выпадение чувствительности сохраняется. Выпадение двигательной функции проявляется в форме вялого паралича мышечных групп, иннервируемых ветвями, отходящими от ствола ниже уровня повреждения нерва. Это важный диагностический признак, дающий возможность определить зону повреждения нерва.

Секреторные расстройства проявляются в нарушении деятельности потовых желез; наступает ангидроз кожи, область которого соответствует границам нарушения болевой чувствительности. Поэтому, определяя наличие и величину зоны ангидроза, можно судить о границах области анестезии.

Вазомоторные нарушения наблюдаются приблизительно в тех же пределах, что и секреторные: кожа становится красной и горячей на ощупь (горячая фаза) вследствие пареза вазоконстрикторов. По истечении 3 нед наступает так называемая холодная фаза: лишенный иннервации сегмент конечности холодный на ощупь, кожа приобретает синюшный оттенок. Часто в этой области определяется повышенная гидрофильность, пастозность мягких тканей. Трофические расстройства выражаются истончением кожи, которая становится гладкой, блестящей и легкоранимой; тургор и эластичность ее заметно снижаются. Отмечается помутнение ногтевой пластинки, на ней появляются поперечная исчерченность, углубления, она плотно прилегает к заостренному кончику пальца. В отдаленные сроки после травмы трофические изменения распространяются на сухожилия, связки, капсулу суставов; развивается тугоподвижность суставов; вследствие вынужденного бездействия конечности и нарушения кровообращения появляется остеопороз костей.

Тяжесть повреждения нерва приводит к различным по степени расстройствам его функции.

При сотрясении нерва анатомические и морфологические изменения в стволе нерва не выявляются. Двигательные и чувствительные нарушения имеют обратимый характер, полное восстановление функций наблюдается спустя 1,5-2 нед после травмы. В случае ушиба (контузии) нерва анатомическая непрерывность сохраняется, имеются отдельные внутриствольные кровоизлияния, нарушение целости эпиневральной оболочки. Нарушения функций имеют более глубокий и стойкий характер, однако спустя месяц всегда отмечается их полное восстановление.

Сдавление нерва может произойти от различных причин (длительное воздействие жгута, при травмах - фрагментами костей, гематомой и др.). Его степень и длительность прямо пропорциональны тяжести поражения. Соответственно этому расстройства выпадения могут быть преходящими или иметь стойкий характер, и тогда требуется хирургическое вмешательство.

Частичное поражение нерва проявляется выпадением функций соответственно тем внутриствольным образованиям, которые травмированы. Нередко при этом наблюдается сочетание симптомов выпадения с явлениями раздражения. Самопроизвольное излечение в подобных ситуациях наблюдается редко.

Полный анатомический перерыв характеризуется гибелью всех аксонов, распадом миелиновых волокон по всему периметру ствола; отмечается разделение нерва на периферический и центральный или они сообщены тяжем рубцовой ткани, так называемая «ложная непрерывность». Восстановление утраченных функций невозможно, очень скоро развиваются трофические расстройства, нарастает атрофия парализованных мышц в денервированной зоне. Клиническая диагностика. Постановка правильного диагноза травмы нервов зависит от последовательности и систематичности проводимых исследований.

Опрос. Устанавливают время, обстоятельства и механизм травмы. По направляющим документам и со слов больного определяют продолжительность, объем оказанной первой медицинской помощи. Уточняют характер болей и возникновение новых ощущений, появившихся в конечности с момента ранения.

Осмотр. Обращают внимание на положение кисти или стопы, пальцев; наличие их типичных установок (положений) может служить основанием для суждения о характере и виде повреждения нервного ствола. Определяют цвет кожи, конфигурацию мышечных групп в заинтересованной зоне конечности в сравнении со здоровой; отмечают трофические изменения кожи и ногтей, вазомоторные расстройства, состояние раны или кожных рубцов, являющихся следствием травмы и операции, сопоставляют расположение рубца с ходом сосудисто-нервного пучка.

Пальпация. Получают сведения о температуре кожи кисти или стопы, ее тургоре и эластичности, влажности кожного покрова. Боли в области послеоперационного рубца при пальпации связаны, как правило, с наличием регенерационной невромы центрального конца поврежденного нерва. Ценные сведения дает пальпация области периферического отрезка нерва, которая при полном анатомическом перерыве бывает болезненной, а в случае появления проекционных болей можно предположить частичное повреждение нерва или наличие регенерации после нейрорафии (симптом Тинеля). Исследование чувствительности. При проведении исследования желательно исключить отвлекающие внимание больного факторы. Ему предлагают закрыть глаза, чтобы сосредоточиться и не контролировать зрением действия врача. Следует сравнивать ощущения от аналогичных раздражений в симметричных заведомо здоровых областях.

1. Тактильную чувствительность исследуют путем прикосновения комочком ваты или кисточкой.
2. Чувство боли определяют уколом острием булавки. Рекомендуется чередовать болевые раздражения с тактильными. Исследуемому дают задание определить укол словом «Остро», прикосновение - словом «Тупо».
3. Температурную чувствительность исследуют с помощью двух пробирок - с холодной и горячей водой; участки кожи с нормальной иннервацией различают по изменению температуры на 1-2°С.
4. Чувство локализации раздражения: исследуемый указывает место укола кожи булавкой (укол наносят при закрытых глазах).
5. Чувство дискриминации двух одномерных раздражений определяют циркулем (способ Вебера). За нормальную величину дискриминации принимают результат исследования на симметричном участке здоровой конечности.
6. Чувство двухмерных раздражений: на коже исследуемого участка пишут буквы или рисуют фигуры, которые должны быть названы больным без контроля зрением.
7. Суставно-мышечное чувство определяют путем придания суставам конечностей различных положений, которые исследуемый должен распознать.
8. Стереогноз: больной при закрытых глазах должен «узнать» предмет, вложенный в его кисть, основываясь на анализе разносторонних ощущений (масса, форма, температура и т. п.). Определение стереогноза особенно важно при повреждениях срединного нерва. По полученным результатам дается функциональная оценка: при сохранности стереогноза кисть человека пригодна к выполнению любой работы.

Электрофизиологические методы исследования. Клинические тесты для оценки состояния функций периферического нерва должны сочетаться с результатами электродиагностики и электромиографии, которые позволяют определить состояние нервно-мышечного аппарата поврежденной конечности и уточняют диагноз. Классическая электродиагностика основана на исследовании возбудимости - реакции нервов и мышц в ответ на раздражение фарадическим и постоянным электрическим током. В обычных условиях в ответ на раздражение мышца отвечает быстрым живым сокращением, а при травме двигательного нерва и дегенеративных процессах в соответствующих мышцах регистрируются червеобразные вялые сокращения. Определение порога возбудимости на здоровой и больной конечностях позволяет сделать заключение о количественных изменениях электровозбудимости. Одним из существенных признаков повреждения нерва является повышение порога проводимости нерва: увеличение силы импульсов тока в пораженном участке в сравнении со здоровым для получения ответа мышцы сокращением. Многолетние результаты по использованию этого метода показали, что получаемые данные недостаточно надежны. Поэтому в последние годы электродиагностика в своем традиционном варианте постепенно вытесняется стимуляционной электромиографией, включающей элементы электродиагностики.

В основе электромиографии лежит регистрация электрических потенциалов исследуемой мышцы. Электрическую активность мышц изучают как в состоянии покоя, так и при произвольных, непроизвольных и вызванных искусственными раздражениями мышечных сокращениях. Выявление спонтанной активности - фибрилляций и медленных положительных потенциалов в покое представляет собой несомненные признаки полного перерыва периферического нерва. Электромиография (ЭМГ) позволяет установить степень и глубину повреждения нервного ствола. Методом стимуляционной ЭМГ (сочетание электрического раздражения нервов с одновременной записью возникающих при этом колебаний потенциала мышц) определяют скорость проведения импульсов, изучают переход импульсов в зоне мионевральных синапсов, а также исследуют функциональное состояние рефлекторной дуги и др. Электромиографическая регистрация потенциалов действия может представить важные данные не только диагностического, но и прогностического характера, позволяя уловить первые признаки реиннервации. Повреждения лучевого нерва (Cv-Cvm). Повреждения нерва в подмышечной области и на уровне плеча вызывают характерное положение - «падающая» или свисающая кисть. Это положение обусловлено параличом разгибателей предплечья и кисти: проксимальных фаланг пальцев, мышцы, отводящей большой палец; кроме того, ослабляются супинация предплечья и сгибание вследствие выпадения активных сокращений плечелучевой мышцы. Травмы нерва в более дистальных отделах верхней конечности, т. е. после отхождения двигательных ветвей, проявляются только расстройствами чувствительности. Границы этих нарушений проходят в пределах радиальной части тыла кисти вдоль III пястной кости, включая радиальную часть проксимальной фаланги и среднюю фалангу III пальца, проксимальную и среднюю фаланги указательного пальца и проксимальную фалангу I пальца. Расстройства чувствительности протекают, как правило, по типу гипостезии. Более глубокими они почти не бывают вследствие большого количества связей между тыльными и наружными кожными нервами предплечья с тыльными ветвями срединного и локтевого нервов и поэтому редко служат показаниями к оперативному лечению.

При сочетании повреждений срединного нерва и поверхностной ветви лучевого нерва прогноз благоприятнее, чем при довольно часто встречающемся сочетании травмы срединного и локтевого нервов, приводящей к тяжелым последствиям. Если при первом варианте сочетанного повреждения нервов возможно в определенной степени замещение утраченной функции за счет неповрежденного локтевого нерва, то при втором варианте такая возможность исключена. Клинически в последнем случае выражен паралич всех аутохтонных мышц кисти, имеется когтеобразная деформация. Сочетанная травма срединного и локтевого нервов гибельно сказывается на функции кисти в целом. Денервированная, лишенная чувствительности кисть непригодна для выполнения какой-либо работы.

Повреждения срединного нерва (Cvin-Di). Основным клиническим признаком повреждения срединного нерва в области кисти является выраженное нарушение ее чувствительной функции - стереогноза. В ранние сроки после повреждения нерва проявляются вазомоторные, секреторные и трофические расстройства; кожные складки сглаживаются, кожа становится гладкой, сухой, цианотичной, блестящей, шелушащейся и легкоранимой. На ногтях появляется поперечная исчерченность, они становятся сухими, рост их замедляется, характерен симптом Давыденкова - «обсосанность» I, II, III пальцев; атрофируется подкожная клетчатка и ногти плотно прилегают к коже.

Степень двигательных расстройств зависит от уровня и характера повреждения нерва. Эти расстройства выявляются при травме нерва проксимальнее уровня отхождения двигательной ветви к мышцам возвышений большого пальца или изолированном повреждении этой ветви. При этом наступает вялый паралич мышц тенара, а при высоком поражении нерва присоединяется нарушение пронации предплечья, ладонного сгибания кисти, выпадает сгибание I, II и III пальцев и разгибание средних фаланг II и III пальцев. В собственных мышцах кисти в связи с их небольшой массой быстро развивается атрофия, которая начинается в течение первого месяца после травмы нерва, постепенно прогрессирует и приводит к фиброзной дегенерации парализованных мышц. Этот процесс продолжается в течение года или несколько больше. По истечении этого срока реиннервация парализованных мышц с восстановлением их функции невозможна. Атрофия выявляется в сглаживании выпуклости тенара. Большой палец устанавливается в плоскости остальных пальцев, формируется так называемая обезьянья кисть. Паралич охватывает короткую мышцу, отводящую большой палец кисти и мышцу, противопоставляющую большой палец кисти, а также поверхностную головку короткого сгибателя этого пальца. Функция отведения и прежде всего противопоставления большого пальца кисти выпадает, что является одним из главных двигательных симптомов повреждения ствола срединного нерва.

Нарушение чувствительности - ведущее проявление поражения срединного нерва и наблюдается всегда независимо от уровня его повреждения. Кожная чувствительность отсутствует в большинстве случаев по ладонной поверхности I, II и III пальцев, а также по радиальной поверхности IV пальца кисти; на тыле кисти чувствительность нарушается в области дистальных (ногтевых) фаланг I, II, III пальцев и радиальной части дистальной фаланги IV пальца. Наступает полная потеря стереогностического чувства, т. е. способности «видеть» предмет при закрытых глазах посредством ощупывания его пальцами. При этом пострадавший может пользоваться кистью только под контролем зрения. Замещение чувствительности, выпавшей после полного перерыва основного ствола срединного нерва, происходит только до определенного уровня, преимущественно в краевых зонах области кожной анестезии, за счет перекрытия ветвей срединного нерва в этих областях поверхностной ветвью 496 лучевого нерва, наружным кожным нервом предплечья, а также поверхностной ветвью локтевого нерва.

Сегментарное повреждение ствола срединного нерва ведет к выпадению чувствительности на определенном участке кожи кисти, размеры которого строго соответствуют числу нервных волокон, иннервирующих этот участок. Нередко частичное повреждение срединного нерва обусловливает мучительные боли по ладонной поверхности кисти (иногда типа каузалгий). Секреторные расстройства характеризуются резким гипергидрозом кожи на ладони в зоне ветвления срединного нерва или ангидрозом и шелушением эпидермиса. Интенсивность расстройств (чувствительных, двигательных, вегетативных) всегда соответствует глубине и протяженности поражения нервного ствола.

Повреждение локтевого нерва (Cvn-CVIH). Ведущий клинический симптом повреждения локтевого нерва - двигательные нарушения. Ответвления от ствола локтевого нерва начинаются только на уровне предплечья, в связи с этим клинический синдром его полного поражения на уровне плеча до верхней трети предплечья не меняется. Определяется ослабление ладонного сгибания кисти, невозможно активное сгибание IV и V, частично III пальцев, невозможно сведение и разведение пальцев, особенно IV и V, отсутствует приведение большого пальца по динамометру. Выявляется значительная потеря мышечной силы в пальцах кисти (в 10-12 раз меньше, чем в пальцах здоровой кисти). По истечении 1-2 мес после травмы начинает проявляться атрофия межкостных мышц. Особенно быстро обнаруживается западение первого межкостного промежутка и области возвышения мизинца. Атрофия межкостных и червеобразных мышц способствует резкому вырисовыванию контуров пястных костей на тыле кисти. В отдаленные сроки после травмы происходит вторичная деформация кисти, которая приобретает своеобразную форму когтя в результате ладонного сгибания средних и дистальных фаланг IV-V пальцев (вследствие паралича червеобразных мышц, сгибающих проксимальные фаланги и разгибающих средние и дистальные), а также в результате атрофии мышц возвышения мизинца (гипотенара).

При сжатии пальцев в кулак кончики IV, V пальцев не достигают ладони, сведение и разведение пальцев невозможно. Нарушается противопоставление мизинца, отсутствуют царапающие движения им.

Нарушения кожной чувствительности при повреждении локтевого нерва всегда наблюдаются в зоне его иннервации, однако протяженность участков полной анестезии изменчива вследствие индивидуальных особенностей ветвления нерва, а также в зависимости от распределения ветвей соседних - срединного и лучевого - нервов. Нарушения захватывают ладонную поверхность локтевого края кисти вдоль IV пястной кости, половину IV пальца и полностью V палец. На тыле кисти границы расстройств чувствительности проходят вдоль третьего межкостного промежутка и середины проксимальной фаланги III пальца. Однако они весьма вариабельны. Вазомоторные и секреторные нарушения распространяются по локтевому краю кисти, границы их несколько больше границ расстройств чувствительности.

Сегментарное повреждение наружного отдела ствола локтевого нерва в средней трети предплечья ведет к выпадению чувствительности на ладонной поверхности кисти при минимальной выраженности их на тыле; в случае ранения внутренней части ствола соотношения обратные.

Повреждения седалищного нерва (Uv-v-Si-ш). Высокие повреждения нерва приводят к нарушению функции сгибания голени в коленном суставе вследствие паралича двуглавой, полусухожильной и полуперепончатой мышцы. Нередко травма нерва сопровождается жестокой каузалгией. В симптомокомплекс входят также паралич стопы и пальцев, утрата рефлекса пяточного сухожилия (ахиллов рефлекс), выпадение чувствительности по задней поверхности бедра, всей голени, за исключением ее медиальной поверхности и стоп, т. е. симптомы повреждения ветвей седалищного нерва - большеберцового и малоберцового нервов. Нерв крупный, его средний диаметр в поперечнике в проксимальном отделе 3 см. Нередки сегментарные поражения ствола, проявляющиеся соответствующей клинической картиной с преимущественным выпадением функций, ведающих одной из его ветвей.

Повреждения малоберцового нерва (Liv-v-Si). Формируют ствол нерва корешки (Liv-v-Si). Нерв смешанный. Повреждение малоберцового нерва приводит к параличу разгибателей стопы и пальцев, а также малоберцовых мышц, обеспечивающих поворот стопы кнаружи. Чувствительные нарушения распространяются по наружной поверхности голени и тыльной поверхности стопы. Вследствие паралича соответствующих групп мышц стопа свисает, повернута кнутри, пальцы согнуты. Характерна походка больного при травме нерва - «петушиная», или перонеальная: больной высоко поднимает ногу и опускает затем ее на носок, на устойчивый наружный край стопы, и только тогда опирается на подошву. Ахиллов рефлекс, обеспечивающийся болыпеберцовым нервом, сохраняется, боли и трофические расстройства обычно не выражены. Повреждения большеберцового нерва (Liv-SHI). Нерв смешанный, является ветвью седалищного нерва. Иннервирует сгибатели стопы (камбаловидную и икроножную мышцы), сгибатели пальцев стопы, а также заднюю большеберцовую мышцу, осуществляющую поворот стопы кнутри.

Задняя поверхность голени, подошвенная поверхность, наружный край стопы и тыльная поверхность дистальных фаланг пальцев обеспечиваются чувствительной иннервацией.

При повреждении нерва выпадает ахиллов рефлекс. Чувствительные нарушения распространяются в границах задней поверхности голени, подошвы и наружного края стопы, тыльной поверхности пальцев в области дистальных фаланг. Являясь в функциональном отношении антагонистом малоберцового нерва, вызывает типичную нейрогенную деформацию: стопа в положении разгибания, выраженная атрофия задней группы мышц голени и подошвы, запавшие межплюсневые промежутки, углубленный свод, согнутое положение пальцев и выступающая пятка. Во время ходьбы пострадавший опирается в основном на пятку, что выраженно затрудняет походку, не меньше чем при повреждении малоберцового нерва. При поражении большеберцового нерва, как и при поражении срединного, нередко наблюдается каузалгический синдром, а также значительны вазомоторно-трофические расстройства. Тесты двигательных расстройств: невозможность сгибания стопы и пальцев и поворот стопы кнутри, невозможность ходьбы на носках из-за неустойчивости стопы.

Лечение повреждений периферических нервов

Консервативно-восстановительное лечение имеет не меньшее значение, чем оперативное вмешательство на нерве, особенно при сочетанных повреждениях. Если во время операции создаются анатомические предпосылки для прорастания аксонов из центрального отрезка нерва в периферический, то задача консервативного лечения - предупреждение деформаций и контрактур суставов, профилактика массивного рубцевания и фиброза тканей, борьба с болевым синдромом, а также улучшение условий и стимуляция репаративных процессов в нерве, улучшение кровообращения и трофики мягких тканей; поддержание тонуса денервированных мышц. Мероприятия, направленные на достижение этих целей, следует начинать сразу же после травмы или оперативного вмешательства и проводить комплексно, по определенной схеме, соответственно стадии регенеративного процесса вплоть до восстановления функции повреждений конечности.

В курс лечения включается медикаментозно-стимулирующая терапия, ортопедические, лечебно-гимнастические мероприятия и физиотерапевтические методы. Оно проводится всем больным как в дооперационном, так и в послеоперационном периоде, объем и продолжительность его зависят от степени нарушений функции пострадавшего нерва и сопутствующих повреждений. Комплекс лечения следует проводить целенаправленно, с избирательным подходом в каждом конкретном случае.

Лечебную гимнастику проводят в течение всего периода лечения, а в наиболее полном объеме - по истечении срока иммобилизации конечности. Целенаправленные активные и пассивные движения в суставах поврежденной конечности продолжительностью 20-30 мин 4-5 раз в день, а также движения в облегченных условиях - физические упражнения в воде оказывают положительное влияние на восстановление нарушенной двигательной функции. Использование элементов трудотерапии (лепка, шитье, вышивание и т. п.) способствует выработке различных двигательных навыков, приобретающих автоматический характер, что благоприятно сказывается на восстановлении профессиональных навыков.

Массаж значительно улучшает состояние мягких тканей в власти перенесенной травмы или операции, активирует крово- и лимфообращение, повышает тканевый обмен мышц и улучшает их сократительную способность, предупреждает массивное рубцевание, ускоряет рассасывание инфильтратов мягких тканей в области бывшей травмы или оперативного вмешательства, что несомненно способствует регенерации нервов. Больного следует обучать элементам массажа, что позволит проводить его 2-3 раза в день в течение всего курса восстановительного лечения.

Применение физиотерапевтических методов предполагает быстрейшее рассасывание гематомы, предупреждение послеоперационного отека и ликвидацию боли. С этой целью больному на 3-4-е сутки после операции назначают электрическое поле УВЧ и токи Бернара по 4-6 процедур, а в дальнейшем при наличии болевого синдрома - электрофорез новокаина по методике Парфенова, электрофорез кальция и др., на 22-е сутки - электрофорез лидазы (12-15 процедур), что стимулирует регенерацию нерва и препятствует формированию грубых рубцов. В этом периоде показаны также ежедневные озокеритопарафиновые аппликации, способствующие рассасыванию инфильтратов, ослаблению боли, а также размягчающие рубцы, улучшающие трофическую функцию нервной системы и тканевый метаболизм, уменьшающие тугоподвижность в суставах.

Для поддержания тонуса и предотвращения развития атрофии денервированных мышц рационально применение электростимуляции импульсным экспоненциальным током силой 3-5 мА, длительностью 2-5 с с ритмом 5-10 сокращений в минуту в течение 10-15 мин. Электростимуляцию следует проводить ежедневно или через день; на курс 15-18 процедур. Этот метод способствует сохранению сократительной способности мышц и их тонуса до наступления реиннервации.

Медикаментозное лечение направлено на создание благоприятных условий для регенерации нерва, а также на стимуляциюсамого процесса регенерации. Курс медикаментозной терапии целесообразно проводить следующим образом: на 2-е сутки после операции назначают инъекции витамина Bi2 по 200 мкг внутримышечно, который способствует росту аксонов травмированного нерва, обеспечивает восстановление периферических нервных окончаний и специфических связей поврежденного нерва. Инъекции витамина Bi2 следует чередовать через день с введением 1 мл 6% раствора витамина Bi (20-25 инъекций на курс). Такая методика введения витаминов группы В ослабляет развитие тормозных процессов в ЦНС, ускоряет регенерацию нервных волокон.

В течение 2 нед назначают дибазол с никотиновой кислотой в порошке, что оказывает спазмолитическое и тонизирующее действие на нервную систему.

Спустя 3 нед от начала курса лечения следует вводить АТФ (по 500 1 мл 2% раствора; 25-30 инъекций) и пирогенала по индивидуальной схеме, которые благотворно влияют на репаративный процесс, стимулируют его.

В комплекс лечения следует включить также электрофорез галантамина, который способствует повышению функциональной активности нейрона, улучшает проведение возбуждения в нервно-мышечных синапсах вследствие инактивации фермента холинэстеразы. Галантамин вводят с анода в виде 0,25% раствора; продолжительность процедуры 20 мин, на курс 15-18 процедур.

Длительность и объем комплексного консервативно-восстановительного лечения определяются числом, уровнем и степенью повреждения периферического нерва, а также наличием сопутствующих травм. После операции невролиза, а также в случаях успеха нейрорафии в области дистальной трети ладони и на уровне пальцев достаточно проведение одного курса консервативно-восстановительного лечения. После нейрорафии в более проксимальных отделах кисти, предплечья и плеча, а также на уровне голени, бедра, учитывая ориентировочный срок регенерации аксонов и реиннервации периферических нервных аппаратов, необходимо повторить курс лечения через 1,5-2 мес. Как правило, курс восстановительного лечения, начатый в стационаре, заканчивается в амбулаторных условиях под контролем оперировавшего хирурга.

Вначале признаки восстановления чувствительности в виде парестезии появляются в зоне, близлежащей к уровню повреждения нерва; с течением времени улучшается чувствительность в более дистальных отделах конечности. В случае отсутствия признаков регенерации в течение 3-5 мес после операции при полноценном консервативно-восстановительном лечении следует рассмотреть вопрос о повторном оперативном вмешательстве.

Санаторно-курортное лечение в Цхалтубо, Евпатории, Саки, Мацесте, Пятигорске и др. показано через 2-3 мес после нейрографии. Используют такие лечебные факторы, как грязевые аппликации, бальнеолечение.

Оперативное лечение

Показания к операции. Основными показаниями к оперативному вмешательству на поврежденных периферических нервах являются наличие двигательных выпадений, нарушение чувствительности и вегетативно-трофические расстройства в зоне иннервации заинтересованного нерва.

Опыт лечения больных с травмами нервов свидетельствует, что чем раньше выполняется восстановительная операция, тем полнее возобновляются утраченные функции. Операция на нерве показана во всех случаях нарушения проводимости по нервному стволу. Срок между травмой и операцией следует максимально сокращать. В случаях неудачи первичного шва нерва (нарастание атрофии мышц, чувствительных и вегетативных расстройств) возникают прямые показания к повторной операции.

Наиболее благоприятным временем для вмешательства считается срок до 3 мес со дня травмы и 2-3 нед после заживления раны, хотя и в более поздний период операции на поврежденном нерве не противопоказаны. При повреждениях нервов кисти оптимальный срок для восстановления их целости составляет не более 3-6 мес после травмы. В этот период наиболее полно восстанавливаются функции нерва, в том числе двигательная.

О полном нарушении проводимости по нервному стволу свидетельствует следующее: паралич определенной группы мышц, анестезия в автономной зоне заинтересованного нерва с ангидрозом в тех же пределах, отрицательный симптом Тинеля, отсутствие сокращения мышц при электродиагностике - раздражении нерва выше уровня повреждения и постепенно ослабевающие, а затем исчезающие сокращения мышц, под воздействием импульсного тока ниже уровня повреждения.

Оперативное лечение может быть осуществлено и в более поздние сроки после травмы нерва, если вмешательство по тем или иным причинам не выполнено ранее. Следует отметить, что при этом нельзя рассчитывать на значительное улучшение моторной функции нервов. Особенно это относится к мышцам кисти, где быстро наступают дегенеративные изменения в связи с небольшими размерами их. После операции почти во всех случаях устраняется очаг ирритации, улучшается чувствительность и исчезают вегетативно-трофические нарушения. Эти изменения благотворно влияют на функцию поврежденного органа. Восстановительная операция на поврежденном нерве независимо от срока, прошедшего после травмы, всегда в большей или меньшей степени улучшает функцию конечности в целом.

Невролиз. Неполный перерыв или сдавление нервного ствола проявляется нерезкими трофическими и чувствительными нарушениями в автономной зоне иннервации заинтересованного нерва. При этом развивается рубцовый процесс в эпиневрии, что впоследствии может вызвать образование рубцовой стриктуры с нарушением проводимости. После ушибленно-рваных ран или тяжелых сочетанных травм конечностей особенно части развивается диффузный рубцовый процесс, ведущий к сдавлению нервных стволов. В подобных случаях наблюдаются расстройства чувствительности и вегетативные нарушения, глубина которых прямо пропорциональна степени сдавления. В этих ситуациях при неэффективности полного курса консервативного лечения после травмы нерва показан невролиз - бережное иссечение рубцов эпиневрия, что устраняет компрессию аксонов, способствует улучшению кровоснабжения нерва и восстановлению проводимости на данном участке.

Оперативный подход к нерву должен быть тщательно продуман и осуществлен с большой методичностью и максимально бережным отношением к тканям. Нервный ствол обнажают вначале в зоне заведомо здоровых тканей и постепенно мобилизуют по направлению к области повреждения, при этом следует сохранить целость эпиневрия, а также сосудов, сопровождающих и питающих нерв. Лучшие результаты дает ранний невролиз, когда процесс дегенерации вследствие сдавления менее глубок и носит обратимый характер. Эффективность невролиза, произведенного по правильным показаниям, проявляется уже в ближайшие сроки после операции: улучшается или полностью восстанавливается функция заинтересованного нерва, исчезают боли и вегетативно-трофические нарушения, улучшается чувствительность, восстанавливается потоотделение.

Хирургическая тактика и методика выполнения операций на периферических нервах зависят от давности травмы, характера бывшего повреждения и предшествующих оперативных вмешательств, степени Рубцовых изменений тканей, от уровня повреждений нерва и сопутствующих повреждений.

Эпиневральный шов. До настоящего времени наиболее распространенным методом реконструкции периферического нерва остается классический прямой эпиневральный шов. Это наиболее простой оперативный прием, хотя и требует известного опыта, в противном случае возможны технические ошибки. Он имеет ряд недостатков, особенно при восстановлении смешанных нервов, где требуется точное сопоставление однородных интраневральных пучков. С помощью эпиневрального шва сложно сохранить после операции достигнутую продольную ориентацию пучков. Прорастание двигательных аксонов центрального конца нерва в чувствительный аксон периферического или обратные соотношения вследствие взаимной ротации концов являются одной из причин длительного или неполного восстановления основных функций нерва. Обилие межпучковой соединительной ткани осложняет противопоставление пучков, существует реальная опасность сопоставления среза центрального пучка нерва с межпучковой соединительной тканью, что затрудняет созревание и прорастание регенерирующих аксонов. В конечном итоге это ведет к формированию невромы и потере функции.

Неудовлетворенность результатами хирургического лечения повреждений смешанных периферических нервов побуждала врачей к поискам новых способов и видов оперативных вмешательств. Большим шагом вперед явилось применение увеличительной оптики и особенно специальных операционных микроскопов. Микронейрохирургия является новым направлением в нейрохирургии периферических нервов, сочетающим общие хирургические приемы с использованием качественно новой техники в условиях микрополя: увеличительной оптики, специального инструментария и ультратонкого шовного материала. Микрохирургическая техника была введена в повседневную практику в 1976 г. и применяется постоянно, обеспечивается операционным микроскопом фирмы «Оптон» (ФРГ), соответствующим микроинструментарием и шовным материалом (8/0, 9/0 и 10/0). Гемостаз во время операции осуществляется с помощью специального микроэлектрокоагулятора. Остановка внутриневрального кровотечения и кровотечения в полости раны имеет важное, а подчас решающее значение для успеха лечения. Классический прямой эпиневральный шов возможно наложить до уровня дистального межфалангового сустава пальца. Он является наиболее целесообразным не только при обычной, но и при микронейрохирургической технике. Нервы этих областей содержат однородные пучки аксонов - либо чувствительные, либо двигательные. Поэтому ротация концов нерва по оси, вероятность которой не исключается и при микротехнике, не имеет большого значения. В зонах смешанного строения периферических нервов наиболее целесообразно наложение периневральных или межпучковых швов, соединяющих однородные по функции пучки аксонов. Это необходимо потому, что после освежения концов нерва внутриствольная топография срезов не совпадает, так как положение и размеры пучков на разных уровнях нерва различны. В целях идентификации внутриствольных пучков можно пользоваться схемой С. Караганчевой и электродиагностикой на операционном столе. В процессе применения эпиневрального шва была видоизменена его методика: швы одного пучка располагают выше или ниже другого вследствие резекции их в разных плоскостях, что значительно упрощает их сшивание двумя-тремя пери неврал ьным и швами, позволяет точно адаптировать концы каждого пучка в отличие от наиболее часто применяемой методики сшивания пучков в одной плоскости среза. В завершение эпиневрий обоих концов нерва сближают отдельными узловыми швами внакладку. Благодаря этому линия периневральных швов оказывается хорошо изолированной от окружающих тканей собственным эпиневрием, швы которого оказываются вне зоны межпучковых швов. Пучки нерва не сдавливаются, как при обычном эпиневральном шве.

Пластика нервов. Особенно большие трудности при реконструкции нерва возникают в тех случаях, если имеется дефект между его концами. Многие авторы отказались от мобилизации иерва на большом протяжении, а также от чрезмерного сгибания в суставах конечности для устранения диастаза с целью сшить нерв конец в конец. Кровоснабжение периферических нервов осуществляется по сегментарному типу, причем большинство нервов имеет продольное направление вдоль эпиневрия и между пучками. Поэтому мобилизация нерва для устранения диастаза оправдана при отсепаровке их на протяжении не более 6-8 см. Увеличение этого предела приводит к нарушению кровообращения, которое в таких случаях может осуществляться только за счет врастания новых кровеносных сосудов из окружающих мягких тканей. Несомненно, что развивающийся фиброз в стволе нерва препятствует созреванию и росту регенерирующих аксонов, что в конечном счете отрицательно скажется на результатах лечения. К подобным нарушениям приводит натяжение по линии наложенных швов из-за не полностью устраненного диастаза между концами нерва. По этим причинам диастаз между концами основных стволов периферических нервов величиной 2,5-3,0 см, а общепальцевых и собственно пальцевых - более 1 см является показанием к нейроаутопластике. В качестве нервадонора следует использовать наружный кожный нерв голени, так как по своим анатомическим и функциональным характеристикам он наиболее пригоден для этих целей. При пластике основных 504 стволов нервов дефект восполняется несколькими трансплантатами, обычно 4-5 в зависимости от диаметра ствола, собранными в виде пучка, без натяжения в среднефизиологическом положении суставов конечности. Между пучком нерва и трансплантатом накладывают 3-4 стежка нитью 9/0-10/0 и эту зону дополнительно прикрывают эпиневрием. Для пластики общепальцевых и собственно пальцевых нервов обычно требуется один трансплантат в связи с их одинаковым диаметром.

В большинстве случаев повреждения периферических нервов сочетаются с повреждением сосудов, что объясняется их анатомическим соотношением. Наряду со швом или пластикой нерва необходимо параллельно осуществлять шов или пластику поврежденного кровеносного сосуда, что позволит оптимизировать условия регенерации восстановленного нерва в расчете на благоприятный конечный результат лечения.

Таким образом, микрохирургическая техника при операциях на периферических нервах позволяет создать оптимальные анатомические условия для восстановления функции нервов. Особенно важно применение микрохирургической техники при операциях на смешанных нервах, где требуется точное сопоставление концов нерва с последующим сшиванием его идентичных пучков.

Травматология и ортопедия
Под редакцией члена-корр. РАМН
Ю. Г. Шапошникова

Повреждения зубов и их опорно-удерживающего аппарата

Напомним, что составной частью жевательного аппарата (см. раздел 1) является зубной орган (organon dentale), который состоит из:

Луночки и прилегающей к ней части челюсти, покрытой слизистой оболочкой десны;

Связочного аппарата, удерживающего зуб в луночке;

Сосудов и нервов.

В клинике анатомический термин «зубной орган» часто подменяется жаргонизмом изубоальвеолярный или зубочелюстной сегмент».

Травма зуба - его повреждение, вызванное внешним воз­действием, чаще - механическим. В результате травмы нару­шается его анатомическая целостность, а также состояние ок­ружающих его тканей или меняется положение зуба в зубном ряду.

Травма зубов является второй после кариеса причиной их потери. Наиболее распространенной причиной травмы зубов у взрослых являются бытовые и транспортные причины, у детей - падение, чаще всего происходящее на улице. В 67% случаев травма зубов происходит у детей с аномалиями прикуса, спо­собствующими снижению резистентности жевательно-речевого аппарата к травме зубов.

Острая травма зуба возникает в результате одномоментно­го действия какой-либо причины.

Рис. 20.3. Хроническая травма твердых тка­ней зуба

Хроническая травма развивается в результате влияния на зуб в течение продолжительного времени повышенной нагруз­ки. Хроническая травма довольно часто встречается в повсед­невной практике и нередко приводит к выраженным поврежде­ниям тканей зуба (рис. 20.3, см. цветную вклейку). Хроничес­кую травму тканей зуба могут вызывать кламмер протеза, про­фессиональные факторы или вредные привычки. Описано появ­ление узур на резцах у курильщиков, удерживающих мундштук трубки, стеклодувов; портных, откусывающих зубами нитки, и в других случаях. Дефекты твердых тканей при вредных при­вычках имеют форму удерживаемого в зубах предмета. Обра­зование этих дефектов не сопровождается болью.

При воздействии на зуб механической силы извне обычно возникает повреждение в той или иной мере всех составных компонентов зубного органа. В зависимости от характера и сте­пени их поражения можно выделить следующие виды повреж­дений, с которыми встречается врач при обследовании пациен­та (Чупрынина Н.М., Гинали Н.В., Воложин А.И., 1993):

а) неполный (без смещения зуба; смещение в сторону со­седнего зуба; поворот зуба вокруг продольной оси; смещение коронки в вестибулярном направлении; смещение коронки в сторону полости рта; смещение в сторону окклюзионной плос­кости);

б) внедренный (вколоченный);

в) полный;

3) трещина коронки зуба;

4) перелом (поперечный, косой, продольный):

а) коронки (в зоне эмали; в зоне дентина без вскрытия или со вскрытием полости зуба);

б) шейки (выше или ниже дна зубодесневой бороздки);

в) корня (в пришеечной части; в средней части; в верху­шечной части);

г) коронки и корня зуба;

5) сочетанные (комбинированные) травмы (перелом альве­олярного края челюсти с повреждением и без повреждения зу­бов);

6) травма зубного зачатка.

Эта классификация примерно в одинаковой степени (кро­ме травмы зубных зачатков) подходит и взрослым, и детям.

У детей имеются два возрастных пика травматизма: трав­ма молочных зубов чаще происходит в возрасте 1-3 лет (ребе­нок начинает ходить и часто падает), постоянных - в 8-10 лет (для детей характерна повышенная двигательная активность, участие в спортивных мероприятиях, выяснение отношений с использованием физической силы).

Наиболее часто как среди молочных, так и среди постоян­ных зубов, травмируются центральные верхние резцы, затем - боковые верхние резцы. Эволюционное развитие резцов проис­ходило под влиянием максимальных нагрузок по продольной оси (откусывание пищи), к которым они адаптированы. Воздей­ствия, направленные под углом к оси, вызывают их поврежде­ния чаще, чем других зубов. Верхняя челюсть неподвижна, тол­щина ее компактной пластинки меньше по сравнению с таковой на нижней челюсти. Кроме того, центральные верхние резцы имеют более переднее расположение и не защищены мягкими тканями.

Повреждения премоляров и моляров, как правило, сочета­ются с переломами челюстных костей и альвеолярных частей. Очень редко травмируются клыки. Это обусловлено конусовид­ной формой их коронки и наличием большого устойчивого кор­ня. Кроме того, клыки формировались в процессе онтогенеза под действием повышенных нагрузок, направленных как по оси, так и под различным углом к ней.

Постоянные зубы более устойчивы в челюсти, чем молоч­ные, даже при несформированном корне. Это объясняется раз­личной эластичностью костной ткани и особенностями пародонта. Корни молочных зубов вначале формируются, затем рассасываются, что также снижает их устойчивость, их связоч­ный аппарат повреждается чаще. Поэтому самой распростра­ненной травмой молочных зубов является вывих, постоянных зубов - перелом коронки.

Ушиб зуба - закрытое механическое повреждение без на­рушения его анатомической целостности во время удара. Трав­мирующая сила передается на периодонт (чаще апикальной ча­сти корня), поэтому при ушибе зуба в первую очередь проис­ходит повреждение периодонта в результате его сдавления: ишемия, надрыв или разрыв части волокон периодонта. В пер­вые часы возникает сильная боль, усиливающаяся при накусы­вании. Вследствие отсутствия внешних признаков травмы и бы­строго исчезновения боли после удара, ушиб считается одним из легких видов повреждения, при котором редко обращаются за специализированной помощью (в основном только в тех слу­чаях, когда происходит более серьезная травма соседних зубов и врач при обследовании разрушенных зубов попутно выявляет ушиб рядом стоящего зуба).

Ушибы молочных зубов встречаются, по данным разных авторов, от 2,2 до 2,5%, постоянных - от 1,4 до 1,5%. Зачас­тую о бывшем ушибе врач узнает через достаточно большой промежуток времени (несколько месяцев или лет) при обраще­нии по поводу возникающих осложнений.

В первые часы после травмы пациент жалуется на боль при откусывании пищи или надавливании на зуб. Больные могут от­мечать, что ушибленный зуб кажется длиннее рядом стоящих, хотя визуально это не определяется. Иногда предъявляются жалобы на изменение окраски: коронка ушибленного зуба ок­рашивается в розовый цвет вследствие кровоизлияния в пульпу.

Клинически отмечается, что ушибленный зуб без анатоми­ческих повреждений, занимает свое прежнее положение в зуб­ном ряду, определяется небольшая его подвижность. Перкус­сия в вертикальном направлении более болезненна, чем в гори­зонтальном.

Обследование пациента с острой травмой зубов состоит из опроса, клинических и параклинических (рентгенография и электроодонтодиагностика) методов диагностики. При опросе, помимо выяснения жалоб, необходимо установить дату, время травмы и обстоятельства, при которых она произошла.

Необходимо помнить об обязательном обследовании всех зубов, которые могли быть подвергнуты травмирующему воз­действию, даже при отсутствии конкретных жалоб пациента и видимых повреждений этих зубов.

Рентгенологическое обследование должно проводиться при любой травме зубов. Во-первых, для уточнения характера повреждения. Во-вторых, рентгеновский снимок, сделанный не­посредственно после травмы, будет необходим в дальнейшем для выявления возможных отдаленных патологических измене­ний в периапикальных тканях, что важно для выбора метода лечения.

Электроодонтодиагностику следует выполнять вначале в симметричном здоровом зубе, а затем в травмированном. При этом не имеет значения, сформирован или не сформирован ко­рень травмированного зуба и то, положительными или отрица­тельными явились результаты этого исследования пульпы: важ­на динамика данных электровозбудимости, которая указывает на наличие или отсутствие репаративных процессов в пульпе.

Через 1 неделю, 1, 3, 6, 12 месяцев следует повторить электроодонтометрию, чтобы оценить состояние пульпы. У детей диспансеризация продолжается до окончания формирования корня постоянного зуба. В случае выявления высокого порога электровозбудимости необходимо провести рентгенологичес­кое исследование для исключения деструктивных процессов в пародонте.

Рентгенологическая картина ушибленного зуба не выявля­ет каких-либо изменений. Данные электроодонтодиагностики фиксируются в амбулаторной истории болезни. Вскоре после травмы обычно выявляется повышение порога электровозбуди­мости пульпы до 20-30 мкА. Затем, в течение 2-4 недель, он постепенно снижается и приближается к показателю нормы -2-6 мкА. При ушибе зуба с разрушением сосудисто-нервного пучка данные электроодонтометрии (свыше 80 мкА) свидетель­ствуют о гибели пульпы.

При ушибах несформированных зубов разрыв сосудисто-нервного пучка происходит значительно реже. Это объясняет­ся меньшей амплитудой смещения верхушки корня несформированного зуба по сравнению со сформированным, большим пространством, в котором находится корневая пульпа и осо­бенностями ее строения. В несформированных зубах корневая пульпа и зона роста, как указывалось ранее, представлены ме­нее дифференцированными клетками, которые являются более жизнестойкими. При неполном разрыве все же возникает кро­воизлияние в пульпу.

Возможны следующие исходы ушиба зуба:

1) восстановление функции пульпы;

2) изменение окраски коронки зуба в серый цвет, что сви­детельствует о гибели пульпы. Возможно постепенное измене­ние розового цвета коронки (если оно было) в серый или по­темнение коронки может быть первичным, без предшествующей розовой окраски. Иногда окрашивается не вся коронка, а ее треть в пришеечной области, особенно с небной стороны;

3) гибель пульпы молочного зуба, в результате которой развивается периодонтит, иногда с вовлечением в воспалительный процесс зачатка постоянного зуба. Возможно образование радикулярной кисты, способствующей прекращению резорбции корня молочного зуба, обращенного в ее полость. Это приво­дит к дистопии состветствующего формирующегося постоянно­го зуба или его ретенции;

4) гибель пульпы в несформированном зубе приводит, как правило, к прекращению развития корня этого зуба;

5) гибель пульпы в постоянном зубе является причиной развития хронического периодонтита или радикулярной кисты;

6) облитерация полости зуба. Коронка зуба при этом при­обретает желтый цвет.

Период, прошедший с момента травмы до обращения за первой медицинской или специализированной помощью, играет важную роль в выборе метода лечения и прогнозе исхода трав­мы. Нередко возникающие юридические аспекты травмы зубов (например, судебное производство или выплата страховки) тре­буют точно фиксированных причины и места травмы, а также объема ее последствий.

Лечение. При ушибе зуба без разрыва сосудисто-нерв­ного пучка специального лечения не требуется. В первые 10-12 часов после травмы можно рекомендовать применение местной гипотермии (через кожные покровы). С целью обезбо­ливания и улучшения регионарного кровотока в пародонте на­значают салицилаты или содержащие их препараты. Рефлекторно возникает щадящий режим пережевывания пищи. Необ­ходимо исключить из рациона жесткую пищу в течение 3-4 недель.

При ушибе с разрушением сосудистого пучка и некрозом пульпы после стихания острых воспалительных явлений прово­дится эндодонтическое лечение - экстирпация остатков погиб­шей пульпы с обтурацией каналов корня и полости зуба.

Вывих зуба - патологическое смещение зуба по отноше­нию к лунке, возникающее под влиянием механического воздей­ствия и сопровождающееся разрывом цементно-альвеолярных волокон периодонта. При этом повреждается сосудисто-нерв­ный пучок зуба и стенка альвеолы - происходит компрессия костной ткани с сохранением остаточной деформации или пе­релом стенки лунки.

Чаще встречается вывих передних зубов, особенно верх­них. Возникает он при падении навзничь, ударе, иногда при от­кусывании жесткой пищи. Вывих коренных зубов может проис­ходить при удалении соседнего зуба с использованием элевато­ра. Молочные зубы вследствие своей меньшей устойчивости подвержены этой травме значительно чаще.

Вид вывиха зависит от направления действующей силы и места ее приложения, а степень смещения зуба - от силы уда­ра, возрастных особенностей строения зуба и костной ткани.

В зависимости от направления смещения зуба различают вывихи: в оральном, вестибулярном, мезиодистальном (при от­сутствии соседнего зуба), апикальном (вколоченный вывих), окклюзальном (вывих с выдвижением зуба из лунки, встречается при переломе челюсти) направлениях.

Кроме того, вывих может быть полным и неполным.

Неполный вывих зуба характеризуется изменением положения его коронки в зубном ряду и смещением корня по отношению к стенкам альвеолы. Пациенты жалуются на боль при откусывании и пережевывании пищи, смещение зуба, его подвижность, кровоточивость слизистой оболочки. Клинически может определяться смещение травмированного зуба, боль при его пальпации и перкуссии, как вертикальной, так и горизон­тальной. Десна отечна, гиперемирована, иногда кровоточит. В большинстве случаев при неполном вывихе происходит повреж­дение сосудисто-нервного пучка. Однако в несформированных зубах пульпа более устойчива и не всегда погибает. Причины этого рассматривались нами ранее.

Клинико-рентгенологическая картина при каждом виде неполного вывиха имеет свои особенности.

При неполном вывихе без смещения зуба определяется па­тологическая подвижность зуба I-II степени без изменения его положения в зубном ряду. На рентгеновском снимке опре­деляется расширение периодонтальной щели, зачастую у одной поверхности корня.

Рентгенограмма позволяет уточнить вид вывиха и направ­ление смещения зуба из альвеолы, определить ширину перио­донтальной щели, состояние компактной пластинки стенки аль­веолы, целостность губчатого слоя альвеолярной части, а ино­гда тела челюсти. При вывихе молочного зуба рентгенологиче­ское исследование позволяет определить взаимоотношение кор­ня этого зуба с зачатком постоянного, состояние компактной пластинки фолликула и самого зачатка.

Смещение зуба в сторону соседнего встречается редко. Оно возникает при ударе по контактной поверхности зуба. Клинически этот вид вывиха проявляется образованием проме­жутка между вывихнутым и рядом стоящим зубами. Вывихну­тый зуб при этом имеет наклонное положение, так как корпус­ное перемещение зуба происходит крайне редко. На рентгено­грамме проецирующаяся периодонтальная щель имеет неравно­мерную ширину на разных участках одной и той же поверхно­сти корня: с одной стороны корня ее ширина уменьшается в на­правлении к верхушке корня, а с противоположной - сужает­ся в направлении к пришеечной части. При корпусном смеще­нии периодонтальная щель расширена у одной поверхности корня и сужена или отсутствует у противоположной.

Поворот зуба вокруг продольной оси характеризуется из­менением положения коронки в зубном ряду. На рентгенограм­ме поворот зуба проецируется по-разному в зависимости от степени перемещения зуба и его анатомической формы. При повороте зуба более широкая часть сплющенного корня входит в узкую часть альвеолы, что приводит к сужению или исчезно­вению периодонтальной щели вокруг корня.

Вывих зуба со смещением коронки в вестибулярном на­правлении происходит при ударе по ее оральной поверхности. При этом зуб вращательно смещается относительно своей по­перечной оси, которая проходит по его середине, а коронка и корень перемещаются в противоположных направлениях. При осмотре над поверхностью десны видна вся коронка или ее часть, наклоненная в сторону преддверия полости рта. При зондировании с оральной стороны определяется глубокий зубодесневой карман, образующийся в результате разрыва круговой связки и части волокон периодонта. Отмечается патологичес­кая подвижность зуба.

На рентгенограмме вывихнутый зуб выглядит укорочен­ным по сравнению с соседними нетравмированными зубами из-за своего наклонного положения. В зависимости от степени смещения зуба меняется ширина периодонтальной щели: при зна­чительном смещении она будет расширена у верхушки и контакт­ных поверхностей корня, при небольшом смещении - только в об­ласти дна альвеолы. Вывих молочного зуба со смещением корон­ки в вестибулярном направлении может привести к повреждению зачатка постоянного зуба корнем молочного, который смещается в оральном направлении в сторону расположения фолликула.

Смещение коронки в оральном направлении возникает при ударе по вестибулярной поверхности коронки зуба. При зонди­ровании с вестибулярной стороны определяется глубокий зубодесневой карман, образующийся в результате разрыва круговой связки и части волокон периодонта. На рентгенограмме трав­мированный зуб выглядит укороченным. Верхушка корня нахо­дится на расстоянии от дна лунки. При этом виде вывиха пуль-

па зуба гибнет не всегда, особенно у несформированных зубов. Функция ростковой зоны сохраняется иногда даже при гибели корневой пульпы.

При смещении зуба в сторону окклюзионной плоскости режущий край или жевательная поверхность коронки будет вы­ступать над уровнем рядом стоящих зубов. Коронка кажется удлиненной вследствие обнажения шейки зуба, а иногда и час­ти корня. Выдвинувшийся зуб мешает смыканию других зубов, он всегда подвижен. При перкуссии отмечается сильная боль. Со всех сторон при зондировании определяется зубодесневой карман, образованный в результате разрыва круговой связки зуба и волокон периодонта. Пульпа при небольшом смещении гибнет не всегда, особенно в несформированном зубе.

На рентгенограмме травмированный зуб той же длины, что и соседние. Корень кажется укороченным за счет выдвиже­ния зуба из лунки, его верхушка расположена ближе к альвео­лярному краю, чем у симметричного зуба. Отмечается расши­рение периодонтальной щели, больше выраженное у верхушки корня. Компактная пластинка стенки альвеолы почти всегда ос­тается непрерывной, так как при этом виде вывиха она редко повреждается. При вывихе несформированного зуба ростковая зона выглядит удлиненной.

Вколоченный (внедренный) вывих - это частичное или полное погружение коронки зуба в альвеолу, а корня - в кость челюсти по продольной оси зуба, апикально. Этот вид травмы возникает при ударе по режущему краю зуба, всегда сопровождается растяжением, надрывом или полным разрывом тканей периодонта, сдавлением или переломом костной ткани стенок альвеолы вследствие внедрения широкой части зуба в более узкую часть альвеолы.

Зуб может полностью выходить за пределы альвеолы, раз­рушив при этом губчатое вещество тела челюсти. Пациент жа­луется на несильную боль в зубе, укорочение коронки зуба или исчезновение ее из зубного ряда, кровотечение из десны при прикосновении к ней. Выступающая над десной часть коронки зуба неподвижна, перкуссия ее слабо болезненна. Десна у вко­лоченного зуба отечна. При глубоком вколачивании в части альвеолы, свободной от зуба, обнаруживают кровяной сгусток. Зуб при вколоченном вывихе устойчив и неподвижен.

Место расположения, степень внедрения и состояние зуба, а также положение его по отношению к соседним зубам опре­деляют при рентгенологическом исследовании. На рентгено­грамме при вколоченном вывихе зуба определяется его смеще­ние апикально, сужение, прерывистость или отсутствие перио­донтальной щели. Режущий край и эмалево-цементная граница находятся в состоянии супраокклюзии (на верхней челюсти) или инфраокклюзии (при вывихе нижнего зуба). Корень при этом кажется длиннее, чем у соседних зубов.

При вколоченном вывихе молочного зуба необходимо ус­тановить, произошла ли травма зачатка соответствующего по­стоянного зуба. Менее опасен вколоченный вывих у детей до 1 лет, когда корень молочного зуба еще не сформирован, а зачат­ки постоянных зубов располагаются на значительном расстоя­нии от него. В возрасте от 2 до 4 лет корни резцов уже сформи­рованы, в связи с чем вероятность их повреждающего действия на зачатки постоянных зубов, приближенных к ним, увеличива­ется. Непрерывность компактной пластинки, ограничивающей фолликул, свидетельствует о том, что зачаток не поврежден.

Электроодонтометрия выявляет повышение порога электро­возбудимости пульпы вследствие сдавления, растяжения сосуди­сто-нервного пучка зуба до 50-60 мкА, а при его разрыве и не­крозе пульпы порог электровозбудимости превышает 100 мкА.

При рентгенологическом исследовании выявляется дефор­мация периодонтальной щели: сужение с одной стороны и расширение с другой, увеличение ширины периодонтальной щели в области верхушки зуба, смещение зуба по отношению к со­седним неповрежденным зубам в том или ином направлении (рис. 20.4).

Рис. 20.4. Вывих верхнего централь­ного резца (рентге­нограмма)

Полный вывих характеризуется выпадением зуба из альвеолы под действием сильного удара, чаще всего направлен­ного в сторону окклюзионной плоскости. Вывихиваются в ос­новном центральные верхние резцы. При этой травме пациент жалуется на отсутствие зуба в зубном ряду, боль в области лунки, на эстетический и фонетический недостаток. При обсле­довании полости рта в зубном ряду обнаруживают дефект от отсутствия зуба и свободную от него альвеолу, заполненную кровяным сгустком. Полный вывих может иметь место при пе­реломе челюсти.

При потере зуба возникают многочисленные осложнения, особенно у детей:

1) возможно преждевременное, реже - позднее и атипич­ное прорезывание постоянных зубов, соответствующих выпав­шим молочным, в результате чего нарушается формирование прикуса;

2) ранняя потеря нескольких передних молочных зубов приводит к расстройству глотания, что может в дальнейшем способствовать формированию открытого прикуса;

3) отсутствие молочного или постоянного зуба в дальней­шем приводит к смещению соседних зубов в сторону дефекта;

4) при смещении молочных зубов в сторону дефекта зуб­ного ряда происходит перемещение и соответствующих им за­чатков постоянных зубов в том же направлении, что со време­нем приводит к сужению и укорочению зубного ряда, а иногда - ретенции постоянного зуба;

5) промежуток между зубами, образовавшийся после пол­ного вывиха молочного или постоянного зуба, способствует развитию вредной привычки - введению языка в это простран­ство;

6) при потере резцов верхней челюсти неартикулирующие резцы нижней челюсти под давлением языка могут выдвигать­ся вперед - возникает деформация окклюзионной поверхности зубных рядов. Деформация альвеолярной части или тела челю­сти после полного вывиха у детей наступает значительно быст­рее, чем у взрослых. Чем меньше возраст ребенка, тем чаще и быстрее развиваются осложнения;

7) развитие хронического периодонтита в области перело­ма с образованием в дальнейшем свища и перемещением верху­шечного отломка;

8) образование внутрипульпарной гранулемы;

9) развитие периодонтита, иногда с резорбцией альвеоляр­ного гребня.

При любом виде острой травмы зубов необходимо по­мнить о том, что, как правило, решающими для выбора пра­вильного метода лечения и профилактики осложнений являют­ся данные рентгенологического обследования и динамика пока­зателей электровозбудимости зубов травмированной области.

Лечение. При неполном вывихе постоянного зуба после обработки полости рта и зон повреждения раствором антисеп­тика под анестезией проводится его репозиция и шинирование с целью исключения подвижности. Репозиция проводится с по­мощью аккуратного, медленного пальцевого давления, чтобы снизить риск повторного повреждения сосудисто-нервного пуч­ка, при позднем обращении - хирургическим путем.

При выдвижении зуба из лунки, если не удается путем ручной репозиции полностью устранить вертикальное смеще­ние, можно сошлифовать режущий край коронки для устране­ния преждевременного контакта его с антагонистом при смыка­нии зубных рядов.

Шинирование проводится с помощью ортодонтической проволоки или быстротвердеющей пластмассы. Продолжитель­ность иммобилизации зависит от степени смещения зуба и ско­рости течения репаративных процессов. В большинстве случаев она составляет 3-4 недели, а при переломе стенок лунки - 6-8 недель. При неполном вывихе необходимо создание покоя травмированному зубу, а также диспансерное наблюдение, ес­ли пациентом является ребенок: в период лечения (иммобили­зации) раз в 10-12 дней, а по окончании шинирования - каж­дые 3 месяца в течение года.

При неполном вывихе молочного зуба, если последний име­ет патологическую подвижность II-III степени, а также при смещении его коронки в вестибулярном направлении (в этом положении корень молочного зуба травмирует зачаток посто­янного зуба), травмированный зуб подлежит удалению. При патологической подвижности I степени и смещении коронковой части не более 1 мм применяется репозиция травмированного зуба пальцами. Исключается жесткая пища, можно подшлифовать зуб-антагонист.

Особую сложность при лечении составляет внедренный (вколоченный) вывих зубов. Тактика лечения таких зубов сле­дующая:

- при вколоченном вывихе постоянного зуба от одномо­ментной репозиции следует воздержаться;

- при внедрении несформированных молочных и постоян­ных зубов необходимо динамическое наблюдение в течение 9- 12 месяцев за их самостоятельным выдвижением. В подавляю­щем большинстве случаев оно происходит; при небольшом вне­дрении зуба. Если этого не происходит, или имеется значитель­ное внедрение зуба, постепенная его репозиция с использова­нием ортодонтической аппаратуры позволяет не только достиг­нуть устойчивости зуба в правильном положении, но и во мно­гих случаях сохранить жизнеспособность пульпы;

- при внедрении молочного зуба со сформированным кор­нем, а также при локализации внедренного молочного зуба с несформированными корнями вдали от места нормального рас­положения (в мягких тканях, верхнечелюстной пазухе, глубине тела челюсти) показано его удаление. Во всех случаях внедренного вывиха молочных зубов необходимо предупреждение вос­палительных заболеваний, которые могут привести к гибели за­чатка постоянного зуба;

- при локализации внедренного постоянного зуба с несформированными корнями вдали от места нормального расположе­ния его хирургически извлекают и реплантируют (см.ниже);

Травматические повреждения нервов, нервных сплетений, спинномозговых нервов, ганглиев и корешков возникают часто. Травмы нервных стволов, как правило, сочетаются с повреждением и других тканей, в частности с переломом костей, нередко со смещением их отломков. Так, при переломах основания черепа, костей лицевого черепа обычно страдают черепные нервы, при переломах ключицы — шейное и плечевое сплетения, при переломах плеча — лучевой нерв. Повреждения нервов или сосудисто-нервных пучков возможны при пулевых и осколочных ранениях, а также ранениях колющим и режущим оружием. Травматические повреждения нервов обычно сопровождаются формированием гематом, размозжением и окружающих мягких тканей.

Классификация

Возможности восстановления функций нерва, подвергшегося травматическому поражению, зависят от морфологических особенностей повреждения. По классификации исследовательской группы ВОЗ, травмы периферических нервных стволов дифференцируют по нескольким признакам.

По форме повреждения выделяют:

• перерыв;
• размозжение;
• сдавление нерва;
• сдавление с разрывом.

В зависимости от макроскопической картины, различают следующие виды травм периферического нервного волокна:

• полный перерыв;
• частичный перерыв;
• внутристволовую неврому;
• отечность нервного ствола без его перерыва;
• повреждения, когда нерв визуально не изменен.

По данным исследований выделяют варианты повреждения нервов:

• невропраксию;
• аксонотмезис;
• невротмезис.

Невропраксия — повреждение нерва, когда сохранена непрерывность нервных волокон, но нарушена функция. Прогноз благоприятный. Вариантом невропраксии есть сотрясение нерва, кратковременное сдавление или растяжение сосудисто-нервного пучка, вызвавшее развитие ишемической невропатии, преходящую блокаду аксотока, фрагментарную демиелинизацию нервных волокон, нарушение распространения импульсов.

Аксонотмезис — травматическое поражение нервного ствола, при котором присутствует перерыв аксонов с валлеровским перерождением нервных волокон дистальнее места повреждения, тогда как соединительнотканные структуры (эндоневрий, периневрий, эпиневрий) остаются сохранными. Возможна регенерация нерва со скоростью приблизительно 1 мм в сутки.

Невротмезис — повреждение нерва, сопровождаемое его полным разрывом. Чаще возникает как следствие тракционных травм или проникающих пулевых или осколочных ранений, резаных, рубленых или колотых ран. Клинически проявляется параличом, анестезией и быстро возникающими грубыми трофическими расстройствами ниже места повреждения. Спонтанная регенерация нередко невозможна из-за формирования между концами нервного ствола препятствующего ей соединительнотканного рубца. Это ведет к образованию невромы — клубка из регенерирующих аксонов, растущих из проксимального отрезка нерва. Восстановление функции нерва длительное, далеко не всегда полное.

Причины повреждения нервов и патогенез

Поражение нервных волокон при невротмезис или аксонотмезис сопровождается валлеровским перерождением. При этом происходит распад нервных волокон ниже уровня их рассечения. Дистальнее места поражения нерва дегенерируют осевые цилиндры и миелиновая оболочка, возникает пролиферация шванновских клеток. В мышцах, иннервируемых поврежденным нервным стволом, развивается прогрессирующий атрофический процесс. Регенерация нервных волокон медленная, при благоприятных условиях — до 1 мм в сутки. Данные изменения описал английский А. Уоллер (A. Waller, 1816-1870).

По патогенетической картине поражения периферических нервов дифференцируют следующие формы:

• сотрясение;
• ушиб;
• сдавление;
• растяжение (тракция);
• частичный перерыв нерва;
• полный перерыв.

Для решения вопроса о тактике лечения и прогнозе следует учитывать механизм травмы. По этому принципу выделяют следующие его варианты:

• повреждения нерва, вызванные режущим предметом; это часто ведет к частичному или полному рассечению нерва при ограниченности объема поражения окружающих тканей;
• локализованные повреждения тканей (сквозное пулевое ранение, колотая рана); нервный ствол редко разрывается, чаще происходит ушиб нерва, его растяжение, ишемия;
• растяжение нерва в связи с резким смещением конечности и растяжением ее суставов;
• ушиб или придавливание нерва;
• сдавление нерва повязкой, жгутом, лонгетой, отечными окружающими тканями;
• тракция и/или ушиб нерва в результате перелома трубчатых костей;
• повреждение нерва при инъекции;
• травма нервного ствола от ожога, отморожения, химических повреждений.

В процессе регенерации нерва, подвергшегося травматическому повреждению, возможно формирование невромы. Этому способствует образование по ходу регенерирующего нерва соединительнотканных рубцов, нарушающих разрастание нервных волокон в нужном направлении. В случаях разрастающаяся в культе неврома делает невозможным пользование протезом. Обычно ставят вопрос о реампутации с иссечением сформировавшейся невромы.

Симптомы повреждения нерва

При определении характера травматического повреждения нерва следует проявлять осторожность. При сотрясении и контузии нерва расстройство его функций может быть неполным. В таких случаях перкуссия мягких тканей по ходу нервного ствола ведет к появлению боли в месте повреждения и (при неполном перерыве входящих в его состав чувствительных волокон или при их регенерации) дистальнее этого места — возможный признак травматической невропатии или туннельного синдрома (симптом Тинеля).

Уточнению характера повреждения нервов способствует нейрофизиологическое обследование, определенную информацию можно получить при визуальном изучении состояния нервных стволов в процессе хирургической обработки ран, в случае выявления разрыва нервного ствола целесообразно сшивание его концов, иногда с применением аутотрансплантата.

При сотрясении нерва восстановление его функций начинается вскоре после травмы, через несколько недель функции восстанавливаются почти полностью. При изменениях, характерных для аксонотмезиса, нервные функции восстанавливаются одновременно с регенерацией аксонов.

Если произошел разрыв нерва с расхождением его концов, то восстановление его функций может задержаться, например, в связи с возникновением препятствия между отрезками нервного ствола (инородные тела, гематома, рубцевание). В таком случае исход регенерирующего процесса становится неблагоприятным. При отсутствии восстановления нерва в течение 2 мес следует обсудить вопрос об оперативном лечении — ревизии нерва и при необходимости его сшивании (неврорафия) после предварительного выделения нервного ствола из рубцов, сближения его концов. Если этого не сделано, то на проксимальном конце нервного ствола в зоне его разрыва вследствие регенерации аксонов образуется неврома.

Параличи, возникающие после относительно легких повреждений нервов принято называть физиопатиями. При этом со временем в месте иннервации пораженного нерва конечности возможно развитие атрофии кожи, особенно отчетливой в концевых фалангах соответствующих пальцев (так называемый симптом «обсосанных» пальцев С.Н. Давиденкова).

Как правило, повреждение нервов сопровождается интенсивной болью. Если в составе нервного ствола есть много вегетативных волокон (срединный, седалищный, большеберцовый нервы), то боли приобретают каузалгический характер (каузалгии — жгучие, резкие, трудно локализуемые, мучительные боли). При каузалгии больной испытывает некоторое облегчение, погружая травмированную конечность в холодную воду или укутывая ее мокрой тряпкой (симптом мокрой тряпки). При регенерации нерва сначала восстанавливаются тонкие (без-мякотные) нервные волокна (волокна С), на этом этапе в зоне иннервации сначала восстанавливается протопатическая чувствительность. Нервные волокна большого диаметра (волокна А), имеющие миелиновую оболочку, регенерируют позже, при этом восстанавливается практически нормальная, эпикритическая чувствительность.

Мышечные гипотрофии, вынужденные анталгические позы, изменение трофических процессов в тканях с нарушенной иннервацией, рефлекторные мышечные реакции при болевом синдроме нередко ведут к формированию контрактур. Нейротрофические расстройства могут обусловить гиперемию, отек, расстройства потоотделения, изменение оволосения, нарушение структуры ногтей, остеопороз и изъязвление.

После травматической или хирургической ампутации с последующим образованием невромы у больного может сохраняться ложное ощущение ампутированной конечности (фантомные ощущения), при этом она нередко представляется причудливо деформированной, необычной формы и размера. Ощущение отсутствующей части конечности сопровождается так называемой фантомной болью. Фантомная очень интенсивная, обычно жгучая, рвущая, напоминающая удары тока. Она может свидетельствовать о врастании регенерирующих волокон в рубец культи, развитии невромы.

Диагноз повреждения нерва ставят на основании результатов осмотра и клинических проявлений. Существенно информативны электродиагностика и электронейромиография.

Лечение повреждения нервов

Открытые травмы

При открытой травме показана обработка раны с ревизией поврежденного нерва, при необходимости его сшивание. До и после назначают антибактериальные ЛС. Показаны также витамины группы В, бендазол, ноотропные ЛС; в случае формирования грубых рубцов — биостимуляторы, гиалуронидаза. По показаниям назначают анальгетики, седативные ЛС, транквилизаторы и антидепрессанты. Проводят физиотерапию, в частности, введение лекарственных препаратов с помощью электрофореза или фонофореза. При отсутствии противопоказаний применяют пассивную, а затем и активную , в дальнейшем — , парафиновые и грязевые аппликации, гидротерапию, через 3-4 мес — курортное лечение.

Каузалгия

При каузалгии используют транквилизаторы, ненаркотические или наркотические анальгетики:

Алпразолам или Лоразепам + Диклофенак или

Кодеин + морфин + носкапин + папаверин + тебаин п/к по 10 мг, кратность введения и длительность терапии индивидуальна (при высшей разовой дозе 30 мг и высшей суточной дозе 100 мг), или

Трамадол в/в, в/м, внутрь по 50100 мг 4-6 раз/сутки, длительность терапии индивидуальна, или

Тримеперидин п/к по 10 мг 6-12 раз в сутки, длительность лечения индивидуальна (при высшей разовой дозе 40 мг и высшей суточной дозе 160 мг) или внутрь по 25 мг, кратность приема и длительность индивидуальна (при высшей разовой дозе 50 мг и высшей суточной дозе 200 мг). Иногда целесообразны новокаиновые блокады узлов, реконструктивные операции на нерве.

Фантомные боли

Особенно велики трудности при лечении фантомных болей. Обычно прибегают к ненаркотическим, а иногда и к наркотическим анальгетикам, общеукрепляющим препаратам и витаминным комплексам. Из физиотерапевтических методов применяют УВЧ-терапию, ультрафиолетовое кварцевое облучение в эритемных дозах, парафиновые аппликации, рентгенотерапию. В крайнем случае проводят реампутацию с целью улучшения состояния ампутационной культи.

Оценка эффективности лечения

Эффективность лечения зависит от тяжести повреждения нервного ствола, своевременности и адекватности проводимой терапии; ее оценивают в зависимости от восстановления утраченных функций.

Прогноз

Прогноз зависит от тяжести повреждения нерва.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Введение.S

ГЛАВА I. Литературный обзор.

ГЛАВА. [[.Характеристика клинического материала н методов исследования.

2.1 Характеристика клинических наблюдений-.-.-,. .-„

2.2 Дополнительные методы исследования..,.,

ГЛАВА Ш, Хирургическая тактика последствий повреждений сосудисто-нервных пучков верхних конечностей,.

ЗЛ-1.Хирургическая тактика при последствиях повреждений на уровне плеча в ранние сроки. .,.,.„,.

3.1.2, Хирургическая тактика при последствиях повреждений на уровне плеча в поздние сроки

3.2.J, Хирургическая тактика при последствиях повреждений на уровне локтевого сустава в раннне сроки.

3.2.2, Хирургическая тактика при последствиях повреждений на уровне локтевого сустава в поздние сроки.

3.3.1. Хирургическая тактика последствий повреждений на уровне предплечья в ранние сроки.

3-3.2, Хирургическая тактика последствий повреждений на уровне предплечья в поздние сроки.

ГЛАВА IV. Результаты хирургического лечения, .-,.

4.1.1,Результаты лечения последствий повреждения сосудисто-нервных пучков на уровне плеча в ранние сроки.

4.1.2, Результаты лечения последствий повреждения сосуд исто-нервных пучков на уровне плеча в поздние сроки.

4.2.1.Оценки результатов последствий повреждений на уровне локтевого сустава в ранние сроки.

4.2.2.Оценки результатов последствий повреждений на уровне локтевого сустава в поздние сроки.,„.

4.3ДОцснка результатов последствий повреждений на уровне предплечья в ранние сроки срок.--.

4.3-2. Оценка результатов последствий повреждений на уровне предплечья в поздние сроки.--.ЕЕ

Введение диссертации по теме "Хирургия", Курбонов, Зиедуло Абдулоевич, автореферат

Актуальность. Лечение повреждений периферических нервных стволов является одним из сложных проблем восстановительной хирургии. Частота повреждений нервных стволов составляет от 1,5 до 6% rTanget J. В. alt, 1997; Крупаткин А. И., 2003> случаев всех травм конечностей. От 70% до 80% всех повреждений периферических нервов приходятся на верхную конечность (Борзны А. В., 2005; Погорнляк А- И., 2005]. Среди прочих граям переломы костей и 20% {Кариев Г.М. 2002; Дрюк Н.Ф,. 2002), а огнестрельные повреждения сосудов в (6,2% случаев сопровождаются повреждениями периферических нервных стволов (Берснсв 8-П-, 1989; Белоусов А.Е., 1998; Рахматулни P.M., 1998; Ягджян Г-В-, 2005). Имеющиеся диагностические трудности при повреждениях периферических нервных стволов в основном связаны с одномоментным повреждением сосудов н костей, недостаточным опытом работы хирургов я периферической нейрохирургии. Наблюдаются многочисленные ошибки при определении показаний к операциям на нервах, как при первичной хирургической обработке ран, так и в плановом порядке. До сн.ч пор нет единого мнения о выборе тактики и способа хирургического лечения (Самотокин Б, А-, 1987; Корлетяну М. А„ 1989; Dagum А. В„ 1998; Комов А, В„ 2002; De Franco al. 1998; Верснев В. П„ 2002), Внедрение в клиническую практику микрохирургической техники оперирования улучшило технические возможности восстановления поврежденных нериных стволов (Бахрстдннов Ф, Ш-, 2002; Каюмхолжаев А, А„ 2004; Boston А., 2002; Gomheh J., 1996; Kline D.G. 1998),

Однако, нерешенными остаются тактика хирургического лечения и сроки восстановительных операций при последствиях повреждения сосудисто"нервных пучков в зависимости от уровня и характера травмы,

Учитывая вышеизложенное, целью работы явилось; улучшение результатов хирургического лечения больных с последствиями травм сосуднсто-нсрвных пучков верхних конечностей.

1. Дать анализ ошибкам и осложнениям, при оказании экстренной медицинской помощи больным с повреждениями сосудисто-нервных пучков верхних конечностей

2. Разработать хирургическую тактику лечения последствий повреждения сосудисто-нервных пучков верхних конечностей а зависимости от характера» уровня повреждения и сроков, прошедших после травмы.

3. Показать возможность дополнительных методов обследования при оценке результатов хирургического лечения последствий повреждения сосудисто-нервных пучков верхних конечностей.

4. Дать анализ полученным результатам.

Научная новизна работы состоит в том. что на достаточном клиническом наблюдении анализированы причины ранее допущенных ошибок к осложнений при повреждениях сосудисто-нервных пучков нерхнмх Конечностей н разработана рациональная хирургическая тактика лечения последствий повреждения СНП верхних конечностей в зависимости от уровня травмы, степени и характера повреждения нервных стволов, а также срока, прошедшего после получения травмы. С целью профилактики тромбоза восстановленных артерий предплечья при их сопутствующем повреждении, предложен способ улучшения кровотока по восстановленной артерии. Разработаны критерии оценки результатов лечения в зависимости от ннтраоперацнонной картины повреждения анатомических структур и уровня реконструкции нервных стволов, что подтвержлялось дополнительными методами обследования. Разработанная тактика хирургического лечения последствий повреждения С1ГП верхних конечностей в зависимости от уровня травмы, степени повреждения нервных стволов и срока, прошедшего после получения травмы позволила улучшить результаты реконструкции и уменьшила ннвалиллзацию среди этих больных по сравнению с литературными данными.

Практическим значимость работы. При изучении причин последствий повреждений СНП верхних конечностей, у всех пациентов выявлены ошибки организационного и/или лечебно-диагностического характера, что имеет важное прогностическое значение при выборе хирургического лечения. Разработанная ранняя хирургическая тактика лечения в зависимости от клинической ситуации с использованием новых технологий в хирургии, позволила повысить результативность лечения, сократить сроки реабилитации и уменьшить инвалидность пострадавших. Выявлена зависимость положительных результатов восстановления последствий повреждения СНП верхних конечностей от срока прошедшего после получения травмы, уровня повреждения СНП, характера травмы и рационально выбранной хирургической тактики лечения,

Положения, ныл оси чые на иицнту; 1, Установлено, что несмотря на большие достижения рсконструктивно-восстановительной хирургии при повреждениях СИП верхних конечностей в неспециализированных лечебных учреждениях все еще в большинстве случаев допускаются диагностические и организационные ошибки, приводящие к целому ряду осложнений, гаких как; рубиовые едаазения нервных стволов; дефекты нервов, сосудов, сухожилий; облитерация сосудов; деиннсрвацнонная атрофия мышц; трофические язвы; вторичные многенные и артрогенные контрактуры верхних конечностей.

2. Разработанная хирургическая тактика лечения последствий повреждения СНП верхних конечностей в зависимости от уровня повреждения анатомических структур, характера и сроков, прошедших после травмы, позволяет получить желаемые функшюнальные результаты,

3, Разработан способ многопучкового аутонервиого трансплантата для замещения дефектов поврежденных нервных стволов, который позволяет как первичному их восстановлению, так и раннему восстановлению поврежденных нервов.

4. Предложенные критерии оценки результатов лечения на основании клинических и дополнительных методов обследования, позволяют объективной оценки полученным результатам восстановительных вмешательств

5 Оценена информативность различных методов диагностики и их 7 значение при диагностике степени реиннервацми восстановленных нервных стволов верхних конечностей- Установлено, что из множества методов исследования (реография, термометрия и нмпедансометрня) наиболее информативным н достоверным является ЭНМГ,

Внедрение результатов работы. Основные результаты исследования внедрены в практику отделения хирургии сосудов и пластической к реконструктивной микрохирургии г. Душанбе, Республиканского Научного Центра Сердечно-сосудистая и Грудная Хнрургня, отделении травматологии Республиканского Клинической Больницы №3 им. Дьякова. Республиканского хозрасчетного научного учебно-производственного центра восстановительной хирургии, отделения пластической хирургии больницы «Пайванд» г. Кабула., частной клиники «Хамкор» г. Кабула.

Апробации работы. Основные положения диссертаций доложены и обсуждены на: II конгресс ассоциации хирургов им. Пирогова, Санкт-Петербург, 1998. III съезда хирургов РТ(2000г), I еъезд детских хирургов РТ (Душанбе, 2001 г), 1 (V) международного симпозиума по проблемам микрохирургии. Москва., (2001 г), 49-я научно-практическая конференция ТГМУ нм. Абуали ибни Снио, (2001), IV съезд хирургов РТ (Душанбе, 2004); 15-й международной конференции российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Г. Петрозаводск (2004г), объединенном заседании ассоциации хирургов и травматологов РТ (Душанбе» 2005), Заседание кафедры обшей хирургии №2 (2006) и зкепергно-проблемной комиссии по хирургическим дисциплинам (2006).

Объем н структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав, заключения выводов, практических рекомендаций н списка литературы. Работа изложена на 122 страницах компьютерно™ текста, включает 34 фотографии н рисунков, 32 таблиц, а также список литературы, состоящий из 179 источников,

Заключение диссертационного исследования на тему "Лечение последствий повреждения сосудисто-нервных пучков верхних конечностей"

I. I. Анализ последствий повреждения СНП верхних конечностей показал, что диагностические ошибки при оказании экстренной медицине кой помощи при травмах были допущены в 423%. организационного характера -в 90,6% н лечебно-тактические ошибки при правильно установленном диагнозе - во всех случаях,

1.2. Допущенные, при оказании первичной медицинской помощи, ошибки привели к развитию множества осложнений, в том числе: дефекты нервов (54,4%), сосудов (8%), сухожилий (16,5%); вторичные многенные (40,8%) и артрогенные (20%) контрактуры, требующих многоэтапных сложных реконструктнвно-восстановительных оперативных вмешательств.

2. Прн последствиях повреждений СНГ1 верхних конечностей во всех случаях придерживались проведения скорейших реоперацнй с целью восстановления оставшихся резервов сенсорной и моторной функции, так как уже в той или иной степени упущено время. Выбор хирургического лечения зависел от уровня травмы верхних конечностей, степени повреждения нервных стволов и срока, прошедшего после повреждения

3, Комплекс дополнительных методов исследования, включающий злектротермометрню, и мпедан со метрик», ЭНМГ, реовззографию и пр., у больных с последствиями повреждения СНГ! верхних конечностей позволяет наиболее достоверно оценить результаты лечения в отличие от субъективных и малоннформатнвных клинических методов обследования.

4. Результаты хирургического лечения последствий повреждения СНП верхних конечностей имели прямую зависимость от уровня травмы верхних конечностей, степени повреждения нервных стволов, срока, прошедшего после повреждения н рационально выбранной хирургической тактики с использованием новых технологий в хирургии.

1. При расположении посттравматнческой раны в проекции СИП верхних конечностей вероятность их повреждения высокая, с учетом чего, любая такая рана лолжиа быть тщательно и широко ревизнрована специалистам и, занимающимися вопросами хирургии верхних конечностей.

2. После первичного восстановления поврежденных СНП верхних конечностей необходим динамический контроль за состоянием сенсорной и моторной функции конечности.

3. При дефектах нервных стволов, когда нет возможности наложения шва нерва, целесообразнее использовать традиционные методы сближения концов нервных стволов (передняя транспозиция, сгибание в локтевом и лучезапястном суставах).

А, В более поздние сроки, когда нет перспективы восстановления моторкой функции необходимо шире использовать сухожильно-мышечную транспозицию и аутотрансплантацию функционирующей мышцы,

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2006 года, Курбонов, Зиедуло Абдулоевич

1. Amm Л.С, Варежкин ЮП. Клиринг в И и др, Автоматизация оценки функционального состояния нервно-мышечного аппарата человека // Математическое моделирование в биологии и медицинские информационные системы,- Киев, 1983 С. 110-115.

2. Акимов Г.А. Одинак А/Л/, Жиеолупов С-А и др Механизмы повреждения нервных стволов при огнестрельных ранениях конечностей // Воен. мед. журнаи.- 1993 . № 9. - С,34 - 36.

3. Артыков К П. Ходжамуродов ГМ и др. Применение пахового лоскута при пластике сложно-суставных дефектов кисти и дистальной трети предплечья // Известия Академии Наук Республики Таджикистан.- Jft 1-2. -2004.-С,9-10.

4. Атахсчюв Р.А-. Вязшю В.Е, Соболева Э.Л. Клиннко-морфологнческое обоснование проведения микрохирургических операций ни периферических нервах tt Микрохирургия травматических повреждений периферических нервов,- М, 1983. С,52-60.

5. АхмстобК. К Клиника, диагностика н микрохирургическая коррекция сочетанных повреждений нервов и сосудов конечностей // Автореферат докт, лисе. Алма-ата, 1992, ■ 68 с,

6. АхметовК./С Современное состояние микрохирургической коррекции травм нервов, сосудов и сухожилий конечностей у детей и подростков // Хирургия Казахстана 1997, J*fe I. - С. 71-78.

7. Белоусов А К, Ткаченко С.С Микрохирургия в травматологии-- Л. Медицина -1988,- 224 с.

8. Белоусов А £., Ткаченко С С. Микрохирургия в травматологии.- Л. Медицина.- 1998,-224 с.

9. Берснев В.П. Диагностика и хирургическое лечение повреждений периферических нервов", Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Ленингр. НИИ нейрохир. инст. им. АЛ. Поленова,- Л. 1986.- 50 с.

10. Берснев В П- Исходы микрохирургических операций при повреждениях нервов Ц Ортопедия, травматология и протезирование 1987.- № 6.- С. 1923.

11. Берснев В П. Клиника н микрохирургия повреждений нервов конечностей Н Вопросы нейрохирургии. £989, - № 6. - С- 6 - 8.

12. Бирючков ЮН Мнкрох нрургня прн травматических повреждениям нервов конечностей // Диагностика н лечение политравм. Ленинск-Кузнецк, 1999. -222 с.

13. Боев Ю. М Механический шов периферических нервов прн нх повреждениях: Автореферат лисе., канд. мед. наук. М., 1970.

14. Боровиков А М. Гагарина С. В Микрохирургическая реконструкция кисти за счет тканей другой руки Н Микрохирургия в России. 2005, - С.75 -81.

15. Булатов В В. Посввт Б,А. Инвалидность в результате повреждения периферических нервов конечностей // Вопросы травматологии, ортопедии и восстановительной хирургии. 1967. - Т- 58. - Вып.З. - С. 56 - 57.

16. Буряицкий А.П., Пpomac PH. Кулак Т.М. Опыт хирургического лечения травм нервных стволов в позднем периоде I/ Периферическая нервная система. 1979. - Вып.2.-С. 168- 173.

17. Ваииштейм В, Г Краткий курс травматологии.- Л. 1962. С. 237 - 244. // Цитируется по Корлетяну М,А, Дифференциальная диагностика и лечение повреждений нервов при различных травмах конечностей. - Кишинев, 1988.- 181с.

18. Виткус МП. Миндерис MB. Виткус К.М. и др. Операции на периферических нервах конечностей с применением микрохирургической техники И Проблемы микрохирургии: Тезисы II Всесоюзного симпозиума по микрохирургии. 13-14 ноября, 1985, - С- 98 -99.

19. Волобуев Ю.М. Опыт хирургического лечения повреждений нервных стволов ft Здравоохранение Туркменистана. 1984, - № 7, - С. 44 - 47.

20. Галич С.И Микрохирургическая ауто- и аллопластика дефектов нервов конечностей // Автореферат дисс,. канд. мед. наук, Киев 1987, - 18 с,

21. Говснько Ф С Микрохирургия при частичных повреждениях периферических нервов // Травматология, ортопедия и протезнрованне.-1985 №5,-С. 32-16.

22. Гэвенько Ф С. Эпиневральный и пернневральный шов нервов у детей К

23. Ортопедия, травматология и протезирование. 1987. № 12. - С, 35 - 39.

24. ГовенькоФ. С. Сочетанные повреждения нервов н сосудов у детей // Вопросы нейрохирургии. 1989. - Jfe 6, - С, 12 -И.

25. Горбунова ВПК причинам неудач первичного шва периферических нервов И Журнал Вопросы нейрохирургии им. Бурденко. -1974. № 6. - С. 37-40.

26. Горбунова В Г Результаты первичного шва нервов: Авторсф. дне. . д-ра мед, наук. Д., 1974.- 29 с.

27. Григорович К. А. Опыт микрохирургических операций на нервах // Вестник хирургии им. Грекова. 1975. - Т. 116 - № 7. - С. 93-97.

28. Григорович А"А. Значение вида травмы ДЛЯ исхода повреждения нерва // Вестник- хирургии им. Грекова. 1976, - № 7.- С. 128-132.

29. Григорович К А. Условия, влияющие на результаты хирургическою лечения повреждений нервов// Хирургия.-1979 №5. - С. 14-15.

30. Григорович К А. Хирургическое лечение повреждений нервов Л, 1981. -302 с.

31. Григорович К.А. Солькова ИБ Успешное замещение дефекта лучевого нерва аутотрансплантатом длиной 16 см И Вестник хирургии им. Грекова, -1982.-Т. 127.8. С.106-108.

32. Григорович К. А. Некоторые выводы по поводу успехов аутотраненлантацин нервов человека // Вопросы нейрохирургии, 1989 Н? 6.-С 19-21.

33. Гришин И Г, Дегтярева С- И. Гончаренко ИВ. Принципы лечения повреждений нервов кисти н пальцев в поздние сроки после травмы // Ортопедия, травматология и протезирование. -1979. № 4 с. 5 -10.

34. Дрюк Н. Ф. Галич С. П. Лисатук Ю. С- и dp- Ауто и аллонейропластика периферических нервов // Клиническая хирургия. -1984. - Т. 57 -№ 12.-С, 14-16.

35. Елисеев A T. Вангрш Н Э-. Алимов Э. И Микрохирургия при восстановительных операциях на периферических нервах Н Проблемы микрохирургии г Тез. 1-го Всесоюзного симпозиума по микрохирургии 1516 декабря, 1981 г. М.,-1981.- С, 61-62.

36. Зайцев Р 3 Показания к первичному шву нерва и его техника // Вестник хирургии им, ИМ. Грекова. > 1967. Т. 98. С. 133-137.

37. Земская А Г. Перепев В П Клиника и микрохирургия повреждении периферических нервов а детском возрасте // Травма периферической нервной системы: Сб. научи, тр. Ленинградского НИИ нейрохирургии им А.Л- Поленова. Л., 1984. - С. 13 - 18.

38. Зяотник Э И, Кораткевич Е. А. Некоторые вопросы эутотрансплантации при гравме периферических нервов конечностей И Журнал вопросы нейрохирургии нм. Бурденко. 1986. - С. 52-58.

39. Иванов А О Ошибки на доопераинонном этапе в лечении больных с травмой периферических нервов И Ортопедия, травматология ипротезирование- -1986.- № 12. С. 11-13.

40. Каптелип Л Ф, Тер~Егиазарое Г.М. Меркулов В И и др. Особенности восстановительного лечения после сухожильно-мышечной пластики у детей с последствиями повреждений периферических нервов//Ортопедия, травматология н протезирование,- 1989 Xs 2, - С. 29-34,

41. Кар<)аш А М Ошибки в хирургии кернов при первичной хирургической обработке ран // Тезисы Всесоюзной конференции молодых нейрохирургов, М- - 1974.

42. Кичаев В Л О состоянии вазомо торной функции периферических нервов в отдаленные сроки после их сшивания // Журнал невропатологии и психиатрии нм- Корсакова. 1962. - № 6. - С, 846-852,

43. Каюмходжаев А- АL Реконструктивная микрохирургия в лечении повреждений верхних и нижних конечностей. 2004. - Автореферат дне. каи. мед. наук, - С, 12 -13.

44. Кокин Г С Иванников Б Н. Морозов И С Поздние операции на поврежденных нервах конечностей // Журнал вопросы нейрохирургии им. Бурденко. 1985. 1.- С. 51 -54.

45. Корлстяну М А Дифференциальная диагностика н лечение повреждений нервов при различных травмах конечностей. Кишинев, 1988. - 181с,

46. Корнилов И- В. Рачков Б. М. Кулик В. И. Кустов В № Ранняя комплексная терапия при переломах костей конечностей е повреждением периферических нервов // Вестник хирургии нм. И. И, Грекова, 1990. ■ Авг- 145. №8, -С.62-66.

47. Короткевич Е. А Хнрургня травматических повреждений нервов конечностей: Аяторсф, дне. д-ра мед. наук. Киев, НИИ нейрохирургии. ■ Киев, 1986.-36 с.

48. Коршунова Г А. Диагностические н прогностические значения злектронейромнографнчеекнх исследований при лечебной злектростимуляцнн периферических нервов // Автореферат канд. днсс. Саратов. 1996. 16 с.

49. Крылов B.C. Микрохирургия в России. 2005. - С. 176 - 177.

50. Лисайчук Ю. С. Совершенствование микрохирургической техники операций и методик лечения больных с последствиями травм нервов верхних конечностей // Автореф. дне. канд. мед.наук. Киев, 1988.-18 с.

51. Маликов М. X, Одинаев М Щ. ДавяатовА. А. Лечение при последствиях огнестрельного повреждения периферических нервов // Вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии, Ташкент, 1994. - С. 265-267.

52. МатвейковГ. П. Клиническая реографня. Минск: Беларусь. - 1976. - 175 е.

53. Меркулов В Н., Уратков Е Ф. Горохова Г П Клиннко-морфологическое обоснование хирургического лечения постгравматических иейрогениых контрактур у детей // Ортопедия, травматология и протезирование. -1989, -№ 4. С.38-41.

54. Мещерякова Т. И. Комплексное лечение последствий травм конечностей, осложненных повреждением периферических нервов // Автореферат дисс. канд. мед. наук. Москва, 1996. - 24 с.

55. Микрохирургия периферических нервов Методические рекомендации/ Белорусь, НИИ неврологии, нейрохирургии и физиотерапии: сост, Злотник ЭЖ и др.- Минск,-1981.- 20 с.

56. Миндерис MB, Пересадка васкулярнзированных трансплантатов нервов.-дне. w канд.мед.наук. -1988 164 с.

57. Нечшгуренко НИ Современные представления о патогенезе травматических поражений периферических нервов U Медицинскиеновости. 1997. - Jfe 5, - С. 9 46.

58. Огнянев К. Я Современные проблемы травматических поражений периферических нервов, плечевого и шейного сплетения, Симпозиум "Травма периферической нервной системы" IV Всесоюзного съезда нейрохирургов Н Вопросы нейрохирургии. 1989. - 6. - С. 3 - 6.

59. Одинаев М Ф., Ходжамуродов Г М. Карим-заде Г. Д. Отдаленные результаты реконструкдин нервных стволов верхних конечностей // Известия Академия Наук Республики Таджикистан. -ML- 2004. С. 16 -17.

60. Павлов С. А Динамика восстановления функции поврежденных нервов конечностей после микрохирургическог о вмешательства // Диесер. к.м.и-защищена 03,1990 г. в НИИ нейрохирургии АМН СССР.

61. Поленова А. Л. Сост. К. А. Григорович и dp Первичный шов нерва. -Ленишр. НИИ нейрохирургии им., - Л„ 1969, - 19 с.

62. Петровский Б. В., Крылов В С Микрохирургия. М.; Наука, 1976. - 187 с.

63. Петровский iS.fi., Крылов B.C. Степанов ГА. u dp Актуальные вопросы микрохирургии // Хирургия. -1981. .V» 12. - С- 35 - 38,

64. Погориляк Л И Борзых А.Б. и др. Лечение дефектов предплечья с применением микрохирургической техники И Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. № 4, - 2005. - С. 70-7.,

65. Рахматуялин Р.М Диагностика н хирургическое лечение травматических повреждений периферических нервов // Актуальные вопросы неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики. Материалы конференции. Уфа, 1998. С. 181 -183.

66. Родоманова Л А. Кочти А Ю". и др. Первичное замещение дефектов мягких тканей осевыми сложными кожными лоскутами при открытых тяжелых повреждениях конечностей И Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. № 4. - 2005. - С.80 - 81.

67. Рыбчонок В. В. Богов А А,. Боровиков А М и др. Объективный контроль ренннервацни пересаженных мышц Н Проблемы микрохирургии: Тез. III

69. Саякугикш С Д, Данилов 10 П. Слухов А Ю Способ оценки изменений суммарной злехтромнограммы // Физиологический журнал мм. И. М. Сеченова 1986 - Т. IXX11 П.-С (582-1584.

70. Самомокын Б. А, Соломин А И Осложнения при лечении транм нервов конечностей. ■ J1,: Медицина. 1987. 96 с.

71. Самотоки» Б. А., Соломин А. //. Анализ врачебных ошибок в диагностике и лечении повреждений нервов конечностей // Вопросы нейрохирургии. -1989.» №6.-С. 17- 19.

72. Старобинец М X, Волкова Л- Д О применении стимуляционной электронейромнографнн: Обзор // Журнал невропатологи и психиатрии ИМ. Корсакова.- I98I.-T.8L- Вып.5.-С.753 769.

73. Стреяьчетк АФ.Стояярж A S и др. Восстановительно" реконструктивные операции при лечении раненых с огнестрельными повреждениями кисти // Анналы пластической, реконструктивной и зстетичсскоЙ хирургии. № 4. - 2005- - С. 90.

74. Султанов Д. Д, Гаибов А Д и dp Реваскуляризация при дистальных поражениях артерий верхних конечностей Н Ангиология и сосуднегая хирургия. Jfe 4, - 2005. - С, 117.

75. Тер-Егиазаров Т М. Меркулов В Я Сухожильно-мышечная пластика в лечении последствий повреждений нервов у детей Н Материалы X съезда травматологов-ортопедов. 1987. - С. 79,

76. Ходжамурадов Г. М- Диагностика и микрохирургическое лечение повреждений локтевого нерва I/ Автореферат дисс. канд. мед, наук. Душанбе, 1992.

77. Шапошников Ю. Г, Рудаков Б Я Патогенез огнестрельных ран ипринципы их хирургического лечения // Хирургия. 1986. - № 6, - С.7 - 8.

78. ШранкоВ. И Диагностика и комплексное лечение повреждений периферических нервов востром посттравматическом периоде, ■ Киев, 1989,- 21 с.

79. SS.^ttsselin A D-. Davey D.F. Axonal Regeneration Through Peripheral Nerve Gfafts: The Effect of Proximo-Dislai Orientation U Microsurgery. . 988. - № 9 -P. 103 - i 10.

80. Arbabi S. Brundage S.I, Gentilello L.M Near-infrared spectroscopy: a potential method for continuous, transcutaneous monitoring for compartmcntal syndrome in critically injured patients И J. Trauma. 1999. - Novt47. - Jfe 5, - P . 829- 833.

81. Archibald S J. Fisher Т. Я Microsurgical Fascicular Nerve Repair A Morphological Study of the Endoneural Buldge // J. Hand Surgery. 1987.- Vol. 12-B. 1 -P.5-1Q,

82. Banner-F; Gollmg-M; Taruitis-H. Gunshot injuries they incidence and surgical problems - U Aktuelle-TraumaJol. 1992. - Jun, 22.-Xs3, - P. 96-101,

83. Beekman R. Wokke J.H* Schoemaker M C. Ulnar neuropathy at the elbow; follow-up and prognostic factors determining outcome. Neurology. - May, 2005.- V . 64. № 9. - P, 1664- 1665,

84. Birch R Ветку G , Payan J Peripheral Nerve Injuries U J. Bone Joint Surgery, 1986,-Vol, 65. - B.I, -P, I-21.

85. Birch R. A ban P Peripheral nerve repairs and their results in children // Hand Clin. 2000. ■ Vol. 16. № 4. p. 579 - 595.

86. Barney G, allogenic Injuries of Nerves /I J. Bone Joint Surgery. 1986. -Vol.68.- B.I, -P. 9-13.

87. Briedenbach It", Ten is J. K. The Anatomy of Free VascuJarised Nerve Grafts //Clin. Plast.Surg. 1984. - VoL П.- P. 65-71.

88. Brunelli GA.t Battiston B, Vigaiio A, Bridging nerve defects with combined skeletal muscle and vein conduits H Microsurgery". 1993. - Vol. 14, - S? 4- - P-247-51.

89. Bruyns C.N, Jaquet J ,B, ScHreuders T, A, Predictors for return to work in patients with median and ulnar nerve injuries. J, Hand Surg. |Am.- 2003. - Jan, Vol.28.-Jfe l.-P. 28-34,

90. Colder JS. Green C. J Nerve-muscle sandwich grafts; the importance of Schwann cells in peripheral nerve regeneration through muscle basal lamina conduits, til. Hand Surg. Br, 1995, Aug. - VoL 20. - № 4, - P. 423- 428.

91. Cedema PS, Youssef" M.K. Asato H, er all Skeletal muscle rcinnervation by reduced axonal numbers results in whole muscle force deficits H Plast, Reconstr Suig. 2000, May. - Vol.105 - № 6. - P. 2003 -2009. - Discussion 2010- 2011.

92. Dagum А В Peripheral nerve regeneration, repair, and grafting // J. Hand Ther. 1998, Apr-Jun. - Vol, H. - №2- P. Ill - П7.

93. Daitey A T. Tstirvda J, S, Filler A G et all Magnetic resonance neurography of peripheral nerve degeneration and regeneration It Lancet- 1997, Oct - VoL 25. -№ 350,-P. 1221- 1222.

94. Derby A. Engleman V W, Frierdich G. £ et all Nerve growth factor facilitates regeneration across nerve gaps; morphological and behavioral studies tn rat sciatic nerve // Exp. Neurol. 1993, Feb. - VoL 119, - Ns 2. - P. 176 -191.

95. Kim D.H. Han K. Tiet Я L. Surgical outcomes of 654 ulnar nerve lesions // J. Neurosurg, 2004, Jan. - Vol. 100, - № I, - P. 168 - 169.

96. Kline D. G Diagnostic Approach to Individual Nerve Injuries H Neurosurgery.- 1985.- Vol. 2- P. 1833 -1845.

97. Kopeil H. P Lower Extremity Lesions. Management of Peripheral Nerve Problems // Philadelphia. W B. Saunders. * 1980. - P. 626 - 638.

98. Kuru I., Okiar S.O. Maralcon G. Familial glomus tumor encountered in the same finger and localization in four family members // Acta Orthop. Traumata I. Turc. 2005. - Vol 39. - Nt 4. - P. 365 - 368.

99. Levi A- D, Evans P. J. Macktnnon 5 E. Cold storage of peripheral nerves: an in vitro assay of celt viability and function // Glia, 1994. Feb. - Vol- 10. - Si 2.-P. 121-31.

100. MackinnanS. E., Hudson A R. Clinical application of peripheral nerve transplantation // Ptasl. Reconstr. Surg. 1992, Oct. - Vol. 90. - № 4, - P. 695 -699.

101. McNamara M. J. Garret W- E , Seaber A V Neurorrhaphy, Nerve Grafting and Neurotization; a Functional Comparison of Nerve Reconstruction Techniques III. Hand Surg. 1987. - Vol. 12 A, - № 3. - P. 354 - 360.

102. Miiltsi H. Nerve Grafts: Indications, Techniques and Prognosis. In Omer GJEJr., Spinner M. Management of Peripheral Nerve Problems // Philadelphia. -1980. P. 410-430.

103. Mitchell JR. Osier man A L Physiology of nerve repair; a research update // Hand Clin. 1991, Aug, - VoL 7. - Ht 3.-P.481 - 490.

104. Montagna Pr Liguori R. The motor tinel sign: a useful sign in entrapment neuropathy? // Muscle Nerve. 2000, Jun, - Vol.23 - № 6. - P. 976 - 978.

105. Мимо C. A. Sialai J. P., Mackinnon S. E Lack of association between outcome measures of nerve regeneration It Muscle Nerve. 1998. Aug, - Vol. 21. -Мг8,-Р. 1095- 1097.

106. Meiners P. M., Coert J.H., Robinson P.H. Impairment and employment issues afler nerve repair in the hand and forearm U Disabil Rchabil. 2005, Jun, -Vol. 3. 27. - № 11. - P. 617-623.

107. Ozdemir 11. M, Biber E, Ogun T. The results of nerve repair in combined nerve-tendon injuries of the forearm // UJus Travma Derg. 2004, Jan. -VoL 10. -№ L-P.51 -56.

108. Ozkan T, Ozcr K, Gulgonen A, Restoration of sensibility in irreparable ulnar and median nerve lesions with use of sensory nerve transfer; long-term follow-up of 20 cases if J. Hand Surg, I Am. 2001, Jan, - Vol. 26. - Jfe I. - P. 44 - 51.

109. P

110. Penkert С Peripheral nerve injuries-current treatment standard tt Zcntralbl Neurochir. 1993. - Vol. 54. - N° 2. - P, 47 - 51.

111. Birch Я. Вотку G. Payan I . Wynn Parry C.B, Iggo A Peripheral Nerve Injuries // J. Bone Joint Surg. -1986,- Vol. 69 B, № 1

112. Rodriguez F J, Verdu E. Ceballos D, Navarro X Nerve guides seeded with autologous Schwann cells improve nerve regeneration // Exp Neurol. 2000, Feb. -Vol. 161.- St 2, -P. 571 -584,

113. Rogamvic "/.: Savic M: Minic L; Antic B. Peripheral nerve injuries during the 1991-1993 war period It Vojnosanit PrcgL 1995, Sep - Oct, - Vol, 52, - № 5. -P, 455-460,

114. Roganovic 2 Missile-caused median nerve injuries: results of 81 repairs // Surg. Neurol, 2005, May. - Vol. 63. - № 5. - P. 410 - 418. Discussion 418419.

115. Roganovic Z Missile-caused ulnar nerve injuries: outcomes of 128 repairs И Neurosurgery. 2004. - Nov, - Vol. 55, - Л

116. Rosbcrg H,E., Carlsson K.S., Hojgard S. Injury to the human median and ulnar nerves in the forearm-analysis of costs for treatment and rehabilitation of 69 patients in southern Sweden // J. Hand Surg, Br. 2005, Feb. - Vol. 30, - X* 1. -P. 35 - 39.

117. Лонал P.R, Chen L.E, Urbuniak J R End-to-side nerve repair. A review H Hand Clin. 2000, Feb. - Vol, 16. - X» 1, - P. 151 - 159,

118. Samardzic M, Sekulovic N. Grujkic D Microsurgical reconstruction of peripheral nerv e injuries U Stp, Arh, Celok. Lek. 1991, Jan-Feb. -Vol. 119. № 1-2.- P. 14-17.

119. Saur К, Bartos R, Sames M- Results of reinnervation after peripheral nerve repair by a microsurgical technique used in 1996-1998 // Acta. Chir. Orthop. TraumatoL Cech. 2004. - Vol. 71,-№5.-P. 297- 302.

120. Seddon И, J, Surgical disorder of the peripheral nerves П Edingburg, London 1972.

121. Shibafa Л/. Tsai T.M, Fir re II J , Bredenbach Experimental Comparison of Vascularized and Non-Vascularized Nerve Grafting // The Journal of Hand Surgery, 1988, - Vol, 13 A. - № 3. - P. 370 - 377

122. Shi К. Lit R, Xu X. Influence of low energy He-Ne laser cm regeneration of peripheral nerve // Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. 1997, Jan, -Vol. 11 -№ I.-PJ4- 18.

123. Shyder С С The History of Nerve Repair // In Omer G.E. and Spinner: Management of Peripheral Nerve Problems. 1980. - P. 353-365.

124. Sunderland S Nerves and nerve injuries // 2nd ed. Edingburg London 1972,

125. Sunderland S Nerve Repair It J. Hand Surg. 1984. - Vol. 9A.-№ 1-- P- 13.

126. Sunderland S. The Anatomical Foundation of Peripheral Nerve Repair Technics H Orthop. Clin. North. Am, -1981. Vol. 12,2. - P. 245 -266.

127. Takasaki }", Noma H. Ling Q. D, Nanpo 11 An electron microscopic study of the processes of nerve regeneration after lyophilized nerve homografling // Bull. Tokyo. Dent. Coll. 1995, Aug. - Vol. 36. - № 3. - P. 115 - 120.

128. Vicctoroff В iV, Robertson W.W. Eichelberger M R. Extremity Gunshot injuries treated in an urban children"s hospital t/ Pediatric. Eurerg.Care. 1994. - Feb.-Vol. 10.-Jfcl.-P. 1-5.

129. Visser P A. Herreck A S. Pierce G E Prognosis of Nerve Injuries Incurred During Acute Trauma to Peripheral Arteries // Am, J, Surg. 1980, V. 140.- P. 596.

130. Wang K-K; Castas P D., Bryan D. J. Inside-out vein graft repair compared with nerve grafting for nerve regeneration in rats // Microsurgery. 1995. - Vol. 16.-№2,-P.65 - 70.

131. Williams L. R , Aztam N. A. Zatewski A. A. Regenerating axons are not required to induce the formation of a Schwann cell cable in a silicone chamber И Exp/ Neurol. 1993, Mar. - Vol. 120. - № I. - P. 49 -59.

132. Yoshida T. Nada K. CJemura К et ail. Peripheral nerve palsies in victims of the Hanshin-Awaji earthquake // Cltn. Orthop. 1999. May. - Vol. 362. - P. 208 -217.

Курбонов, Зиедуло Абдулоевич

Ученая cтепень:

Кандидат медицинских наук

Место защиты диссертации:

Код cпециальности ВАК:

Специальность:

Хирургия

Количество cтраниц:

Введение.S

ГЛАВА I. Литературный обзор.

ГЛАВА. [[.Характеристика клинического материала н методов исследования.

2.1 Характеристика клинических наблюдений-.-.-,. .-„

2.2 Дополнительные методы исследования..,.,

ГЛАВА Ш, Хирургическая тактика последствий повреждений сосудисто-нервных пучков верхних конечностей,.

ЗЛ-1.Хирургическая тактика при последствиях повреждений на уровне плеча в ранние сроки. .,.,.„,.

3.1.2, Хирургическая тактика при последствиях повреждений на уровне плеча в поздние сроки

3.2.J, Хирургическая тактика при последствиях повреждений на уровне локтевого сустава в раннне сроки.

3.2.2, Хирургическая тактика при последствиях повреждений на уровне локтевого сустава в поздние сроки.

3.3.1. Хирургическая тактика последствий повреждений на уровне предплечья в ранние сроки.

3-3.2, Хирургическая тактика последствий повреждений на уровне предплечья в поздние сроки.

ГЛАВА IV. Результаты хирургического лечения, .-,.

4.1.1,Результаты лечения последствий повреждения сосудисто-нервных пучков на уровне плеча в ранние сроки.

4.1.2, Результаты лечения последствий повреждения сосуд исто-нервных пучков на уровне плеча в поздние сроки.

4.2.1.Оценки результатов последствий повреждений на уровне локтевого сустава в ранние сроки.

4.2.2.Оценки результатов последствий повреждений на уровне локтевого сустава в поздние сроки.,„.

4.3ДОцснка результатов последствий повреждений на уровне предплечья в ранние сроки срок.—-.

4.3-2. Оценка результатов последствий повреждений на уровне предплечья в поздние сроки.--.ЕЕ

Введение диссертации (часть автореферата) На тему "Лечение последствий повреждения сосудисто-нервных пучков верхних конечностей"

Актуальность. Лечение повреждений периферических нервных стволов является одним из сложных проблем восстановительной хирургии. Частота повреждений нервных стволов составляет от 1,5 до 6% rTanget J. В. alt, 1997; Крупаткин А. И., 2003> случаев всех травм конечностей. От 70% до 80% всех повреждений периферических нервов приходятся на верхную конечность (Борзны А. В., 2005; Погорнляк А- И., 2005]. Среди прочих граям переломы костей и 20% {Кариев Г.М. 2002; Дрюк Н.Ф,. 2002), а огнестрельные повреждения сосудов в (6,2% случаев сопровождаются повреждениями периферических нервных стволов (Берснсв 8-П-, 1989; Белоусов А.Е., 1998; Рахматулни P.M., 1998; Ягджян Г-В-, 2005). Имеющиеся диагностические трудности при повреждениях периферических нервных стволов в основном связаны с одномоментным повреждением сосудов н костей, недостаточным опытом работы хирургов я периферической нейрохирургии. Наблюдаются многочисленные ошибки при определении показаний к операциям на нервах, как при первичной хирургической обработке ран, так и в плановом порядке. До сн.ч пор нет единого мнения о выборе тактики и способа хирургического лечения (Самотокин Б, А-, 1987; Корлетяну М. А„ 1989; Dagum А. В„ 1998; Комов А, В„ 2002; De Franco al. 1998; Верснев В. П„ 2002), Внедрение в клиническую практику микрохирургической техники оперирования улучшило технические возможности восстановления поврежденных нериных стволов (Бахрстдннов Ф, Ш-, 2002; Каюмхолжаев А, А„ 2004; Boston А., 2002; Gomheh J., 1996; Kline D.G. 1998),

Однако, нерешенными остаются тактика хирургического лечения и сроки восстановительных операций при последствиях повреждения сосудисто"нервных пучков в зависимости от уровня и характера травмы ,

Учитывая вышеизложенное, целью работы явилось; улучшение результатов хирургического лечения больных с последствиями травм сосуднсто-нсрвных пучков верхних конечностей .

1. Дать анализ ошибкам и осложнениям , при оказании экстренной медицинской помощи больным с повреждениями сосудисто-нервных пучков верхних конечностей

2. Разработать хирургическую тактику лечения последствий повреждения сосудисто-нервных пучков верхних конечностей а зависимости от характера» уровня повреждения и сроков, прошедших после травмы.

3. Показать возможность дополнительных методов обследования при оценке результатов хирургического лечения последствий повреждения сосудисто-нервных пучков верхних конечностей.

4. Дать анализ полученным результатам.

Научная новизна работы состоит в том. что на достаточном клиническом наблюдении анализированы причины ранее допущенных ошибок к осложнений при повреждениях сосудисто-нервных пучков нерхнмх Конечностей н разработана рациональная хирургическая тактика лечения последствий повреждения СНП верхних конечностей в зависимости от уровня травмы, степени и характера повреждения нервных стволов, а также срока, прошедшего после получения травмы. С целью профилактики тромбоза восстановленных артерий предплечья при их сопутствующем повреждении, предложен способ улучшения кровотока по восстановленной артерии. Разработаны критерии оценки результатов лечения в зависимости от ннтраоперацнонной картины повреждения анатомических структур и уровня реконструкции нервных стволов, что подтвержлялось дополнительными методами обследования. Разработанная тактика хирургического лечения последствий повреждения С1ГП верхних конечностей в зависимости от уровня травмы, степени повреждения нервных стволов и срока, прошедшего после получения травмы позволила улучшить результаты реконструкции и уменьшила ннвалиллзацию среди этих больных по сравнению с литературными данными.

Практическим значимость работы. При изучении причин последствий повреждений СНП верхних конечностей, у всех пациентов выявлены ошибки организационного и/или лечебно-диагностического характера, что имеет важное прогностическое значение при выборе хирургического лечения. Разработанная ранняя хирургическая тактика лечения в зависимости от клинической ситуации с использованием новых технологий в хирургии , позволила повысить результативность лечения, сократить сроки реабилитации и уменьшить инвалидность пострадавших. Выявлена зависимость положительных результатов восстановления последствий повреждения СНП верхних конечностей от срока прошедшего после получения травмы, уровня повреждения СНП, характера травмы и рационально выбранной хирургической тактики лечения,

Положения, ныл оси чые на иицнту; 1, Установлено, что несмотря на большие достижения рсконструктивно-восстановительной хирургии при повреждениях СИП верхних конечностей в неспециализированных лечебных учреждениях все еще в большинстве случаев допускаются диагностические и организационные ошибки, приводящие к целому ряду осложнений, гаких как; рубиовые едаазения нервных стволов; дефекты нервов , сосудов, сухожилий; облитерация сосудов; деиннсрвацнонная атрофия мышц; трофические язвы; вторичные многенные и артрогенные контрактуры верхних конечностей.

2. Разработанная хирургическая тактика лечения последствий повреждения СНП верхних конечностей в зависимости от уровня повреждения анатомических структур, характера и сроков, прошедших после травмы, позволяет получить желаемые функшюнальные результаты,

3, Разработан способ многопучкового аутонервиого трансплантата для замещения дефектов поврежденных нервных стволов, который позволяет как первичному их восстановлению, так и раннему восстановлению поврежденных нервов.

4. Предложенные критерии оценки результатов лечения на основании клинических и дополнительных методов обследования, позволяют объективной оценки полученным результатам восстановительных вмешательств

5 Оценена информативность различных методов диагностики и их 7 значение при диагностике степени реиннервацми восстановленных нервных стволов верхних конечностей- Установлено, что из множества методов исследования (реография , термометрия и нмпедансометрня) наиболее информативным н достоверным является ЭНМГ,

Внедрение результатов работы. Основные результаты исследования внедрены в практику отделения хирургии сосудов и пластической к реконструктивной микрохирургии г. Душанбе, Республиканского Научного Центра Сердечно-сосудистая и Грудная Хнрургня, отделении травматологии Республиканского Клинической Больницы №3 им. Дьякова. Республиканского хозрасчетного научного учебно-производственного центра восстановительной хирургии, отделения пластической хирургии больницы «Пайванд » г. Кабула., частной клиники «Хамкор » г. Кабула.

Апробации работы. Основные положения диссертаций доложены и обсуждены на: II конгресс ассоциации хирургов им. Пирогова, Санкт-Петербург, 1998. III съезда хирургов РТ(2000г), I еъезд детских хирургов РТ (Душанбе, 2001 г), 1 (V) международного симпозиума по проблемам микрохирургии. Москва., (2001 г), 49-я научно-практическая конференция ТГМУ нм. Абуали ибни Снио, (2001), IV съезд хирургов РТ (Душанбе, 2004); 15-й международной конференции российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Г. Петрозаводск (2004г), объединенном заседании ассоциации хирургов и травматологов РТ (Душанбе» 2005), Заседание кафедры обшей хирургии №2 (2006) и зкепергно-проблемной комиссии по хирургическим дисциплинам (2006).

Объем н структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав, заключения выводов, практических рекомендаций н списка литературы. Работа изложена на 122 страницах компьютерно™ текста, включает 34 фотографии н рисунков, 32 таблиц, а также список литературы, состоящий из 179 источников,

Заключение диссертации по теме "Хирургия", Курбонов, Зиедуло Абдулоевич

I. I. Анализ последствий повреждения СНП верхних конечностей показал, что диагностические ошибки при оказании экстренной медицине кой помощи при травмах были допущены в 423%. организационного характера -в 90,6% н лечебно-тактические ошибки при правильно установленном диагнозе - во всех случаях,

1.2. Допущенные, при оказании первичной медицинской помощи, ошибки привели к развитию множества осложнений , в том числе: дефекты нервов (54,4%), сосудов (8%), сухожилий (16,5%); вторичные многенные (40,8%) и артрогенные (20%) контрактуры , требующих многоэтапных сложных реконструктнвно-восстановительных оперативных вмешательств .

2. Прн последствиях повреждений СНГ1 верхних конечностей во всех случаях придерживались проведения скорейших реоперацнй с целью восстановления оставшихся резервов сенсорной и моторной функции, так как уже в той или иной степени упущено время. Выбор хирургического лечения зависел от уровня травмы верхних конечностей, степени повреждения нервных стволов и срока, прошедшего после повреждения

3, Комплекс дополнительных методов исследования, включающий злектротермометрню, и мпедан со метрик», ЭНМГ , реовззографию и пр., у больных с последствиями повреждения СНГ ! верхних конечностей позволяет наиболее достоверно оценить результаты лечения в отличие от субъективных и малоннформатнвных клинических методов обследования.

4. Результаты хирургического лечения последствий повреждения СНП верхних конечностей имели прямую зависимость от уровня травмы верхних конечностей , степени повреждения нервных стволов, срока, прошедшего после повреждения н рационально выбранной хирургической тактики с использованием новых технологий в хирургии .

1. При расположении посттравматнческой раны в проекции СИП верхних конечностей вероятность их повреждения высокая, с учетом чего, любая такая рана лолжиа быть тщательно и широко ревизнрована специалистам и, занимающимися вопросами хирургии верхних конечностей.

2. После первичного восстановления поврежденных СНП верхних конечностей необходим динамический контроль за состоянием сенсорной и моторной функции конечности .

3. При дефектах нервных стволов, когда нет возможности наложения шва нерва , целесообразнее использовать традиционные методы сближения концов нервных стволов (передняя транспозиция, сгибание в локтевом и лучезапястном суставах).

А, В более поздние сроки, когда нет перспективы восстановления моторкой функции необходимо шире использовать сухожильно-мышечную транспозицию и аутотрансплантацию функционирующей мышцы,

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Курбонов, Зиедуло Абдулоевич, 2006 год

1. Amm Л.С, Варежкин ЮП. Клиринг в И и др, Автоматизация оценки функционального состояния нервно-мышечного аппарата человека // Математическое моделирование в биологии и медицинские информационные системы,- Киев, 1983 С. 110-115.

2. Акимов Г.А. Одинак А/Л/, Жиеолупов С-А и др Механизмы повреждения нервных стволов при огнестрельных ранениях конечностей // Воен. мед. журнаи.- 1993 . № 9. - С,34 - 36.

3. Артыков К П. Ходжамуродов ГМ и др. Применение пахового лоскута при пластике сложно-суставных дефектов кисти и дистальной трети предплечья // Известия Академии Наук Республики Таджикистан.- Jft 1-2. -2004.-С,9-10.

4. Атахсчюв Р.А-. Вязшю В.Е, Соболева Э.Л. Клиннко-морфологнческое обоснование проведения микрохирургических операций ни периферических нервах tt Микрохирургия травматических повреждений периферических нервов,- М, 1983. С,52-60.

5. АхмстобК. К Клиника , диагностика н микрохирургическая коррекция сочетанных повреждений нервов и сосудов конечностей // Автореферат докт, лисе. Алма-ата, 1992, ■ 68 с,

6. АхметовК./С Современное состояние микрохирургической коррекции травм нервов, сосудов и сухожилий конечностей у детей и подростков // Хирургия Казахстана 1997, J*fe I. - С. 71-78.

7. Белоусов А К, Ткаченко С.С Микрохирургия в травматологии -- Л. Медицина -1988,- 224 с.

8. Белоусов А £., Ткаченко С С. Микрохирургия в травматологии.- Л. Медицина .- 1998,-224 с.

9. Берснев В.П. Диагностика и хирургическое лечение повреждений периферических нервов", Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Ленингр. НИИ нейрохир. инст. им. АЛ. Поленова,- Л. 1986.- 50 с.

10. Берснев В П- Исходы микрохирургических операций при повреждениях нервов Ц Ортопедия, травматология и протезирование 1987.- № 6.- С. 1923.

11. Берснев В П. Клиника н микрохирургия повреждений нервов конечностей Н Вопросы нейрохирургии . £989, - № 6. - С- 6 - 8.

12. Бирючков ЮН Мнкрох нрургня прн травматических повреждениям нервов конечностей // Диагностика н лечение политравм. Ленинск-Кузнецк, 1999. -222 с.

13. Боев Ю. М Механический шов периферических нервов прн нх повреждениях : Автореферат лисе., канд. мед. наук. М., 1970.

14. Боровиков А М. Гагарина С. В Микрохирургическая реконструкция кисти за счет тканей другой руки Н Микрохирургия в России. 2005, - С.75 -81.

15. Булатов В В. Посввт Б,А. Инвалидность в результате повреждения периферических нервов конечностей // Вопросы травматологии, ортопедии и восстановительной хирургии. 1967. - Т- 58. - Вып.З. - С. 56 - 57.

16. Буряицкий А.П., Пpomac PH. Кулак Т.М. Опыт хирургического лечения травм нервных стволов в позднем периоде I/ Периферическая нервная система. 1979. - Вып.2.-С. 168- 173.

17. Ваииштейм В, Г Краткий курс травматологии.- Л. 1962. С. 237 - 244. // Цитируется по Корлетяну М,А, Дифференциальная диагностика и лечение повреждений нервов при различных травмах конечностей. - Кишинев, 1988.- 181с.

18. Виткус МП. Миндерис MB. Виткус К.М. и др. Операции на периферических нервах конечностей с применением микрохирургической техники И Проблемы микрохирургии : Тезисы II Всесоюзного симпозиума по микрохирургии. 13-14 ноября, 1985, - С- 98 -99.

19. Волобуев Ю.М. Опыт хирургического лечения повреждений нервных стволов ft Здравоохранение Туркменистана. 1984, - № 7, - С. 44 - 47.

20. Галич С.И Микрохирургическая ауто - и аллопластика дефектов нервов конечностей // Автореферат дисс,. канд. мед. наук, Киев 1987, - 18 с,

21. Говснько Ф С Микрохирургия при частичных повреждениях периферических нервов // Травматология , ортопедия и протезнрованне.-1985 №5,-С. 32-16.

22. Гэвенько Ф С. Эпиневральный и пернневральный шов нервов у детей К

23. Ортопедия , травматология и протезирование. 1987. № 12. - С, 35 - 39.

24. ГовенькоФ. С. Сочетанные повреждения нервов н сосудов у детей // Вопросы нейрохирургии. 1989. - Jfe 6, - С, 12 -И.

25. Горбунова ВПК причинам неудач первичного шва периферических нервов И Журнал Вопросы нейрохирургии им. Бурденко . -1974. № 6. - С. 37-40.

26. Горбунова В Г Результаты первичного шва нервов: Авторсф. дне. . д-ра мед, наук. Д., 1974.- 29 с.

27. Григорович К. А. Опыт микрохирургических операций на нервах // Вестник хирургии им. Грекова. 1975. - Т. 116 - № 7. - С. 93-97.

28. Григорович А"А. Значение вида травмы ДЛЯ исхода повреждения нерва // Вестник- хирургии им. Грекова. 1976, - № 7.- С. 128-132.

29. Григорович К А. Условия, влияющие на результаты хирургическою лечения повреждений нервов// Хирургия.-1979 №5. - С. 14-15.

30. Григорович К А. Хирургическое лечение повреждений нервов Л, 1981. -302 с.

31. Григорович К.А. Солькова ИБ Успешное замещение дефекта лучевого нерва аутотрансплантатом длиной 16 см И Вестник хирургии им. Грекова, -1982.-Т. 127.8. С.106-108.

32. Григорович К. А. Некоторые выводы по поводу успехов аутотраненлантацин нервов человека // Вопросы нейрохирургии, 1989 Н? 6.-С 19-21.

33. Гришин И Г, Дегтярева С- И. Гончаренко ИВ. Принципы лечения повреждений нервов кисти н пальцев в поздние сроки после травмы // Ортопедия, травматология и протезирование. -1979. № 4 с. 5 -10.

34. Дрюк Н. Ф. Галич С. П. Лисатук Ю. С- и dp- Ауто и аллонейропластика периферических нервов // Клиническая хирургия. -1984. - Т. 57 -№ 12.-С, 14-16.

35. Елисеев A T. Вангрш Н Э-. Алимов Э. И Микрохирургия при восстановительных операциях на периферических нервах Н Проблемы микрохирургии г Тез. 1-го Всесоюзного симпозиума по микрохирургии 1516 декабря, 1981 г. М.,-1981.- С, 61-62.

36. Зайцев Р 3 Показания к первичному шву нерва и его техника // Вестник хирургии им, ИМ. Грекова. > 1967. Т. 98. С. 133-137.

37. Земская А Г. Перепев В П Клиника и микрохирургия повреждении периферических нервов а детском возрасте // Травма периферической нервной системы: Сб. научи, тр. Ленинградского НИИ нейрохирургии им А.Л- Поленова. Л., 1984. - С. 13 - 18.

38. Зяотник Э И, Кораткевич Е. А. Некоторые вопросы эутотрансплантации при гравме периферических нервов конечностей И Журнал вопросы нейрохирургии нм. Бурденко. 1986. - С. 52-58.

39. Иванов А О Ошибки на доопераинонном этапе в лечении больных с травмой периферических нервов И Ортопедия, травматология ипротезирование- -1986.- № 12. С. 11-13.

40. Каптелип Л Ф, Тер~Егиазарое Г.М. Меркулов В И и др. Особенности восстановительного лечения после сухожильно-мышечной пластики у детей с последствиями повреждений периферических нервов//Ортопедия, травматология н протезирование,- 1989 Xs 2, - С. 29-34,

41. Кархирургической обработке ран // Тезисы Всесоюзной конференции молодых нейрохирургов , М- - 1974.

42. Кичаев В Л О состоянии вазомо торной функции периферических нервов в отдаленные сроки после их сшивания // Журнал невропатологии и психиатрии нм- Корсакова. 1962. - № 6. - С, 846-852,

43. Каюмходжаев А- АL Реконструктивная микрохирургия в лечении повреждений верхних и нижних конечностей. 2004. - Автореферат дне. каи. мед. наук, - С, 12 -13.

44. Кокин Г С Иванников Б Н. Морозов И С Поздние операции на поврежденных нервах конечностей // Журнал вопросы нейрохирургии им. Бурденко. 1985. 1.- С. 51 -54.

45. Корлстяну М А Дифференциальная диагностика н лечение повреждений нервов при различных травмах конечностей. Кишинев, 1988. - 181с,

46. Корнилов И- В. Рачков Б. М. Кулик В. И. Кустов В № Ранняя комплексная терапия при переломах костей конечностей е повреждением периферических нервов // Вестник хирургии нм. И. И, Грекова, 1990. ■ Авг- 145. №8, -С.62-66.

47. Короткевич Е. А Хнрургня травматических повреждений нервов конечностей: Аяторсф, дне. д-ра мед. наук. Киев, НИИ нейрохирургии. ■ Киев, 1986.-36 с.

48. Коршунова Г А. Диагностические н прогностические значения злектронейромнографнчеекнх исследований при лечебной злектростимуляцнн периферических нервов // Автореферат канд. днсс. Саратов. 1996. 16 с.

49. Крылов B.C. Микрохирургия в России. 2005. - С. 176 - 177.

50. Лисайчук Ю. С. Совершенствование микрохирургической техники операций и методик лечения больных с последствиями травм нервов верхних конечностей // Автореф. дне. канд. мед.наук. Киев, 1988.-18 с.

51. Маликов М. X, Одинаев М Щ. ДавяатовА. А. Лечение при последствиях огнестрельного повреждения периферических нервов // Вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии, Ташкент, 1994. - С. 265-267.

52. МатвейковГ. П. Клиническая реографня . Минск: Беларусь. - 1976. - 175 е.

53. Меркулов В Н., Уратков Е Ф. Горохова Г П Клиннко-морфологическое обоснование хирургического лечения постгравматических иейрогениых контрактур у детей // Ортопедия, травматология и протезирование. -1989, -№ 4. С.38-41.

54. Мещерякова Т. И. Комплексное лечение последствий травм конечностей, осложненных повреждением периферических нервов // Автореферат дисс. канд. мед. наук. Москва, 1996. - 24 с.

55. Микрохирургия периферических нервов Методические рекомендации/ Белорусь, НИИ неврологии , нейрохирургии и физиотерапии: сост, Злотник ЭЖ и др.- Минск,-1981.- 20 с.

56. Миндерис MB, Пересадка васкулярнзированных трансплантатов нервов.-дне. w канд.мед.наук. -1988 164 с.

57. Нечшгуренко НИ Современные представления о патогенезе травматических поражений периферических нервов U Медицинскиеновости. 1997. - Jfe 5, - С. 9 46.

58. Огнянев К. Я Современные проблемы травматических поражений периферических нервов, плечевого и шейного сплетения, Симпозиум "Травма периферической нервной системы" IV Всесоюзного съезда нейрохирургов Н Вопросы нейрохирургии. 1989. - 6. - С. 3 - 6.

59. Одинаев М Ф., Ходжамуродов Г М. Карим-заде Г. Д. Отдаленные результаты реконструкдин нервных стволов верхних конечностей // Известия Академия Наук Республики Таджикистан. -ML- 2004. С. 16 -17.

60. Павлов С. А Динамика восстановления функции поврежденных нервов конечностей после микрохирургическог о вмешательства // Диесер. к.м.и-защищена 03,1990 г. в НИИ нейрохирургии АМН СССР.

61. Поленова А. Л. Сост. К. А. Григорович и dp Первичный шов нерва . -Ленишр. НИИ нейрохирургии им., - Л„ 1969, - 19 с.

62. Петровский Б. В., Крылов В С Микрохирургия. М.; Наука, 1976. - 187 с.

63. Петровский iS.fi., Крылов B.C. Степанов ГА. u dp Актуальные вопросы микрохирургии // Хирургия. -1981. .V» 12. - С- 35 - 38,

64. Погориляк Л И Борзых А.Б. и др. Лечение дефектов предплечья с применением микрохирургической техники И Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. № 4, - 2005. - С. 70-7.,

65. Рахматуялин Р.М Диагностика н хирургическое лечение травматических повреждений периферических нервов // Актуальные вопросы неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики. Материалы конференции. Уфа, 1998. С. 181 -183.

66. Родоманова Л А. Кочти А Ю". и др. Первичное замещение дефектов мягких тканей осевыми сложными кожными лоскутами при открытых тяжелых повреждениях конечностей И Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. № 4. - 2005. - С.80 - 81.

67. Рыбчонок В. В. Богов А А,. Боровиков А М и др. Объективный контроль ренннервацни пересаженных мышц Н Проблемы микрохирургии: Тез. III

69. Саякугикш С Д, Данилов 10 П. Слухов А Ю Способ оценки изменений суммарной злехтромнограммы // Физиологический журнал мм. И. М. Сеченова 1986 - Т. IXX11 П.-С (582-1584.

70. Самомокын Б. А, Соломин А И Осложнения при лечении транм нервов конечностей. ■ J1,: Медицина. 1987. 96 с.

71. Самотоки» Б. А., Соломин А. //. Анализ врачебных ошибок в диагностике и лечении повреждений нервов конечностей // Вопросы нейрохирургии. -1989.» №6.-С. 17- 19.

72. Старобинец М X, Волкова Л- Д О применении стимуляционной электронейромнографнн: Обзор // Журнал невропатологи и психиатрии ИМ. Корсакова.- I98I.-T.8L- Вып.5.-С.753 769.

73. Стреяьчетк АФ.Стояярж A S и др. Восстановительно " реконструктивные операции при лечении раненых с огнестрельными повреждениями кисти // Анналы пластической, реконструктивной и зстетичсскоЙ хирургии. № 4. - 2005- - С. 90.

74. Султанов Д. Д, Гаибов А Д и dp Реваскуляризация при дистальных поражениях артерий верхних конечностей Н Ангиология и сосуднегая хирургия. Jfe 4, - 2005. - С, 117.

75. Тер-Егиазаров Т М. Меркулов В Я Сухожильно-мышечная пластика в лечении последствий повреждений нервов у детей Н Материалы X съезда травматологов-ортопедов. 1987. - С. 79,

76. Ходжамурадов Г. М- Диагностика и микрохирургическое лечение повреждений локтевого нерва I/ Автореферат дисс. канд. мед, наук. Душанбе, 1992.

77. Шапошников Ю. Г, Рудаков Б Я Патогенез огнестрельных ран ипринципы их хирургического лечения // Хирургия. 1986. - № 6, - С.7 - 8.

78. ШранкоВ. И Диагностика и комплексное лечение повреждений периферических нервов востром посттравматическом периоде, ■ Киев, 1989,- 21 с.

79. SS.^ttsselin A D-. Davey D.F. Axonal Regeneration Through Peripheral Nerve Gfafts: The Effect of Proximo-Dislai Orientation U Microsurgery. . 988. - № 9 -P. 103 - i 10.

80. Arbabi S. Brundage S.I, Gentilello L.M Near-infrared spectroscopy: a potential method for continuous, transcutaneous monitoring for compartmcntal syndrome in critically injured patients И J. Trauma. 1999. - Novt47. - Jfe 5, - P . 829- 833.

81. Archibald S J. Fisher Т. Я Microsurgical Fascicular Nerve Repair A Morphological Study of the Endoneural Buldge // J. Hand Surgery. 1987.- Vol. 12-B. 1 -P.5-1Q,

82. Banner-F; Gollmg-M; Taruitis-H. Gunshot injuries they incidence and surgical problems - U Aktuelle-TraumaJol. 1992. - Jun, 22.-Xs3, - P. 96-101,

83. Beekman R. Wokke J.H* Schoemaker M C. Ulnar neuropathy at the elbow; follow-up and prognostic factors determining outcome. Neurology. - May, 2005.- V . 64. № 9. - P, 1664- 1665,

84. Birch R Ветку G , Payan J Peripheral Nerve Injuries U J. Bone Joint Surgery, 1986,-Vol, 65. - B.I, -P, I-21.

85. Birch R. A ban P Peripheral nerve repairs and their results in children // Hand Clin. 2000. ■ Vol. 16. № 4. p. 579 - 595.

86. Barney G, allogenic Injuries of Nerves /I J. Bone Joint Surgery. 1986. -Vol.68.- B.I, -P. 9-13.

87. Briedenbach It", Ten is J. K. The Anatomy of Free VascuJarised Nerve Grafts //Clin. Plast.Surg. 1984. - VoL П.- P. 65-71.

88. Brunelli GA.t Battiston B, Vigaiio A, Bridging nerve defects with combined skeletal muscle and vein conduits H Microsurgery". 1993. - Vol. 14, - S? 4- - P-247-51.

89. Bruyns C.N, Jaquet J ,B, ScHreuders T, A, Predictors for return to work in patients with median and ulnar nerve injuries. J, Hand Surg. |Am.- 2003. - Jan, Vol.28.-Jfe l.-P. 28-34,

90. Colder JS. Green C. J Nerve-muscle sandwich grafts; the importance of Schwann cells in peripheral nerve regeneration through muscle basal lamina conduits, til. Hand Surg. Br, 1995, Aug. - VoL 20. - № 4, - P. 423- 428.

91. Cedema PS, Youssef" M.K. Asato H, er all Skeletal muscle rcinnervation by reduced axonal numbers results in whole muscle force deficits H Plast, Reconstr Suig. 2000, May. - Vol.105 - № 6. - P. 2003 -2009. - Discussion 2010- 2011.

92. Dagum А В Peripheral nerve regeneration, repair, and grafting // J. Hand Ther. 1998, Apr-Jun. - Vol, H. - №2- P. Ill - П7.

93. Daitey A T. Tstirvda J, S, Filler A G et all Magnetic resonance neurography of peripheral nerve degeneration and regeneration It Lancet- 1997, Oct - VoL 25. -№ 350,-P. 1221- 1222.

94. Derby A. Engleman V W, Frierdich G. £ et all Nerve growth factor facilitates regeneration across nerve gaps; morphological and behavioral studies tn rat sciatic nerve // Exp. Neurol. 1993, Feb. - VoL 119, - Ns 2. - P. 176 -191.

95. Kim D.H. Han K. Tiet Я L. Surgical outcomes of 654 ulnar nerve lesions // J. Neurosurg, 2004, Jan. - Vol. 100, - № I, - P. 168 - 169.

96. Kline D. G Diagnostic Approach to Individual Nerve Injuries H Neurosurgery.- 1985.- Vol. 2- P. 1833 -1845.

97. Kopeil H. P Lower Extremity Lesions. Management of Peripheral Nerve Problems // Philadelphia. W B. Saunders. * 1980. - P. 626 - 638.

98. Kuru I., Okiar S.O. Maralcon G. Familial glomus tumor encountered in the same finger and localization in four family members // Acta Orthop. Traumata I. Turc. 2005. - Vol 39. - Nt 4. - P. 365 - 368.

99. Levi A- D, Evans P. J. Macktnnon 5 E. Cold storage of peripheral nerves: an in vitro assay of celt viability and function // Glia, 1994. Feb. - Vol- 10. - Si 2.-P. 121-31.

100. MackinnanS. E., Hudson A R. Clinical application of peripheral nerve transplantation // Ptasl. Reconstr. Surg. 1992, Oct. - Vol. 90. - № 4, - P. 695 -699.

101. McNamara M. J. Garret W- E , Seaber A V Neurorrhaphy, Nerve Grafting and Neurotization; a Functional Comparison of Nerve Reconstruction Techniques III. Hand Surg. 1987. - Vol. 12 A, - № 3. - P. 354 - 360.

102. Miiltsi H. Nerve Grafts: Indications, Techniques and Prognosis. In Omer GJEJr., Spinner M. Management of Peripheral Nerve Problems // Philadelphia. -1980. P. 410-430.

103. Mitchell JR. Osier man A L Physiology of nerve repair; a research update // Hand Clin. 1991, Aug, - VoL 7. - Ht 3.-P.481 - 490.

104. Montagna Pr Liguori R. The motor tinel sign: a useful sign in entrapment neuropathy? // Muscle Nerve. 2000, Jun, - Vol.23 - № 6. - P. 976 - 978.

105. Мимо C. A. Sialai J. P., Mackinnon S. E Lack of association between outcome measures of nerve regeneration It Muscle Nerve. 1998. Aug, - Vol. 21. -Мг8,-Р. 1095- 1097.

106. Meiners P. M., Coert J.H., Robinson P.H. Impairment and employment issues afler nerve repair in the hand and forearm U Disabil Rchabil. 2005, Jun, -Vol. 3. 27. - № 11. - P. 617-623.

107. Ozdemir 11. M, Biber E, Ogun T. The results of nerve repair in combined nerve-tendon injuries of the forearm // UJus Travma Derg. 2004, Jan. -VoL 10. -№ L-P.51 -56.

108. Ozkan T, Ozcr K, Gulgonen A, Restoration of sensibility in irreparable ulnar and median nerve lesions with use of sensory nerve transfer; long-term follow-up of 20 cases if J. Hand Surg, I Am. 2001, Jan, - Vol. 26. - Jfe I. - P. 44 - 51.

110. Penkert С Peripheral nerve injuries-current treatment standard tt Zcntralbl Neurochir. 1993. - Vol. 54. - N° 2. - P, 47 - 51.

111. Birch Я. Вотку G. Payan I . Wynn Parry C.B, Iggo A Peripheral Nerve Injuries // J. Bone Joint Surg. -1986,- Vol. 69 B, № 1

112. Rodriguez F J, Verdu E. Ceballos D, Navarro X Nerve guides seeded with autologous Schwann cells improve nerve regeneration // Exp Neurol. 2000, Feb. -Vol. 161.- St 2, -P. 571 -584,

113. Rogamvic "/.: Savic M: Minic L; Antic B. Peripheral nerve injuries during the 1991-1993 war period It Vojnosanit PrcgL 1995, Sep - Oct, - Vol, 52, - № 5. -P, 455-460,

114. Roganovic 2 Missile-caused median nerve injuries: results of 81 repairs // Surg. Neurol, 2005, May. - Vol. 63. - № 5. - P. 410 - 418. Discussion 418419.

115. Roganovic Z Missile-caused ulnar nerve injuries: outcomes of 128 repairs И Neurosurgery. 2004. - Nov, - Vol. 55, - Л

116. Rosbcrg H,E., Carlsson K.S., Hojgard S. Injury to the human median and ulnar nerves in the forearm-analysis of costs for treatment and rehabilitation of 69 patients in southern Sweden // J. Hand Surg, Br. 2005, Feb. - Vol. 30, - X* 1. -P. 35 - 39.

117. Лонал P.R, Chen L.E, Urbuniak J R End-to-side nerve repair. A review H Hand Clin. 2000, Feb. - Vol, 16. - X» 1, - P. 151 - 159,

118. Samardzic M, Sekulovic N. Grujkic D Microsurgical reconstruction of peripheral nerv e injuries U Stp, Arh, Celok. Lek. 1991, Jan-Feb. -Vol. 119. № 1-2.- P. 14-17.

119. Saur К, Bartos R, Sames M- Results of reinnervation after peripheral nerve repair by a microsurgical technique used in 1996-1998 // Acta. Chir. Orthop. TraumatoL Cech. 2004. - Vol. 71,-№5.-P. 297- 302.

120. Seddon И, J, Surgical disorder of the peripheral nerves П Edingburg, London 1972.

121. Shibafa Л/. Tsai T.M, Fir re II J , Bredenbach Experimental Comparison of Vascularized and Non-Vascularized Nerve Grafting // The Journal of Hand Surgery, 1988, - Vol, 13 A. - № 3. - P. 370 - 377

122. Shi К. Lit R, Xu X. Influence of low energy He-Ne laser cm regeneration of peripheral nerve // Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. 1997, Jan, -Vol. 11 -№ I.-PJ4- 18.

123. Shyder С С The History of Nerve Repair // In Omer G.E. and Spinner: Management of Peripheral Nerve Problems. 1980. - P. 353-365.

124. Sunderland S Nerves and nerve injuries // 2nd ed. Edingburg London 1972,

125. Sunderland S Nerve Repair It J. Hand Surg. 1984. - Vol. 9A.-№ 1-- P- 13.

126. Sunderland S. The Anatomical Foundation of Peripheral Nerve Repair Technics H Orthop. Clin. North. Am, -1981. Vol. 12,2. - P. 245 -266.

127. Takasaki }", Noma H. Ling Q. D, Nanpo 11 An electron microscopic study of the processes of nerve regeneration after lyophilized nerve homografling // Bull. Tokyo. Dent. Coll. 1995, Aug. - Vol. 36. - № 3. - P. 115 - 120.

128. Vicctoroff В iV, Robertson W.W. Eichelberger M R. Extremity Gunshot injuries treated in an urban children"s hospital t/ Pediatric. Eurerg.Care. 1994. - Feb.-Vol. 10.-Jfcl.-P. 1-5.

129. Visser P A. Herreck A S. Pierce G E Prognosis of Nerve Injuries Incurred During Acute Trauma to Peripheral Arteries // Am, J, Surg. 1980, V. 140.- P. 596.

130. Wang K-K; Castas P D., Bryan D. J. Inside-out vein graft repair compared with nerve grafting for nerve regeneration in rats // Microsurgery. 1995. - Vol. 16.-№2,-P.65 - 70.

131. Williams L. R , Aztam N. A. Zatewski A. A. Regenerating axons are not required to induce the formation of a Schwann cell cable in a silicone chamber И Exp/ Neurol. 1993, Mar. - Vol. 120. - № I. - P. 49 -59.

132. Yoshida T. Nada K. CJemura К et ail. Peripheral nerve palsies in victims of the Hanshin-Awaji earthquake // Cltn. Orthop. 1999. May. - Vol. 362. - P. 208 -217.

Обратите внимание, представленные выше научные тексты размещены для ознакомления и получены посредством распознавания оригинальных текстов диссертаций (OCR). В связи с чем, в них могут содержаться ошибки, связанные с несовершенством алгоритмов распознавания.
В PDF файлах диссертаций и авторефератов, которые мы доставляем, подобных ошибок нет.