Б о л ь. Ощущение боли появляется у пострадавшего сразу же после травмы. Боль уменьшается спустя неĸᴏᴛᴏᴩᴏᴇ время после травмы, в случае если поврежденная конечность находится в состоянии покоя, и вновь усиливается при изменении положения органа (движение больной конечности, дыхательные движения при переломе ребер, нагрузка на кость по ее оси). Характер болевых ощущений зависит от степени повреждения костей и окружающих зону перелома тканей. Пальпация зону перелома всегда сопровождается усилением боли - ϶ᴛᴏ является диагностическим признаком перелома кости. При этом следует помнить, что боль не всегда абсолютный признак перелома, так как она является и признаком повреждения мягких тканей – ушиба, растяжения, разрыва и т.д.
Нарушение функции органа, как правило, возникает при переломе костей. При этом данный симптом, так же как и боль, бывает и при повреждении мягких тканей. При различных переломах нарушение функции органа может иметь различную степень выраженности. Иногда нарушение функции органа почти не выражено (при переломе малоберцовой кости), в других случаях данный клинический признак настолько ярко выражен, что является главным симптомом перелома (невозможность встать на ноги при переломе бедра, большеберцовой кости).
Деформация органа в зоне перелома его кости (искривление оси конечности, укорочение длины конечности) всегда указывает на наличие перелома. При этом нужно помнить, что данный симптом не всегда бывает выражен и его отсутствие вовсе не означает отсутствие перелома кости. В то же время не следует забывать, что деформация органа (конечности) должна быть связана с изменением мягких тканей в области повреждения (отек тканей за счёт кровоизлияния в них).
Подвижность, изменение оси кости на ее протяжении являются абсолютными признаками перелома. Οʜᴎ бывают хорошо выражены при диафизарных переломах длинных трубчатых костей, и менее выражены при переломах плоских и коротких костей. Подвижность костных отломков отсутствует при вколоченных переломах.
Крепитация считается абсолютным признаком перелома. Этот признак появляется при попытке сместить костные отломки в противоположных направлениях – возникает шум трения концов отломков. Следует отметить, что выявлять данный симптом нужно с большой осторожностью, так как грубое его выявление может привести к смещению костных отломков и повреждению рядом лежащих органов и тканей.
Осложненные переломы сопровождаются появлением клинических признаков, характерных для повреждения расположенных в зоне перелома органов (нарушение функции нижних конечностей при переломе позвоночника с повреждением спинного мозга, ишемия тканей при повреждении крупного сосуда сместившимися костными отломками и пр.).
Диагностика перелома основывается на следующих моментах:
1)тщательное изучение анамнеза развития патологического процесса;
2) выявление специфических симптомов перелома с помощью физических методов исследования – осмотра и пальпации;
3) обязательное применение рентгеновского метода исследования
Анамнез. При опросе пострадавшего или сопровождающих его лиц нужно узнать обстоятельства травмы, ее механизм; изучить характер ощущений, испытываемых пострадавшим; узнать о поведении пострадавшего после травмы.
Осмотр и пальпация. Проводя осмотр пострадавшего с травмой, крайне важно полностью открыть поврежденную часть тела (органа), а лучше раздеть его полностью. При повреждении парных органов осмотр их должен производиться с обязательным сравнением здорового и поврежденного органа.
При выполнении пальпации для установления места локализации перелома нужно помнить, что пальпировать лучше одним пальцем, так как при пальпации несколькими пальцами среди большой площади повреждения мягких тканей в области перелома трудно выделить локализацию места перелома. Для места локализации перелома характерно наличие наибольшей болезненности среди всего болезненного участка.
Проводя обследование пострадавшего с травмой, очень важно помнить, что переломы костей могут сочетаться с повреждениями органов, находящихся в непосредственной близости к месту перелома. По этой причине всегда нужно обращать внимание на все симптомы, которые выявляются у пострадавшего, и не забывать выявлять симптомы, которые должны быть при повреждении соседних органов (выявление симптомов перитонита при переломе костей таза, гемо- или пневмоторакса при переломе ребер).
Рентгеновское исследование должно быть обязательным методом исследования пострадавшего не только с подозрением на перелом кости, но и при наличии явных признаков перелома. Это исследование нужно выполнять и после проведения лечебного мероприятия, поскольку оно поможет определить правильность выполненного лечения.
Основным рентгенологическим признаком перелома кости является наличие линии перелома (плоскости перелома в рентгеновском изображении) или смещение костных отломков. Последний признак считается абсолютным признаком перелома.
Рентгенографию кости для выявления перелома в ней следует выполнять обязательно в двух проекциях – прямой и боковой. Нарушение этого правила может привести к ошибкам в диагнозе.
Диагноз перелома является диагнозом клиническим. Он устанавливается на основании выяснения жалоб, анамнеза и клинических симптомов. Важным моментом диагностики перелома является рентгеновское исследование.
(1) АБСОЛЮТНЫЕ И ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ ПЕРЕЛОМА
Клиническое обследование больного с переломом проводится по общим принципам осмотра пострадавших с острой травмой.
В анамнезе необходимо уточнить характер нарушения функции после повреждения (мог ли пациент двигать конечностью, передвигаться, опираться на ногу и т. д.). В некоторых случаях в момент получения травмы пострадавший слышит хруст ломающейся кости, что при адекватном состоянии больного можно считать по существу достоверным признаком перелома.
При объективном исследовании определяют характерные для перелома симптомы, которые разделяются на две группы: абсолютные и относительные.
а) Абсолютные симптомы перелома
Абсолютными называют симптомы, выявление хотя бы одного из которых достоверно свидетельствует о наличии перелома. Абсолютных симптомов перелома три:
Характерная деформация.
Костная крепитация.
Перед изложением этих симптомов следует отметить, что в целом ряде случаев при переломе может не быть ни одного из абсолютных признаков. Так бывает, например, при вколоченном переломе, переломе плоских костей.
Характерная деформация. Под характерной деформацией понимают изменение конфигурации конечности (штыкообразная деформация, изменение оси конечности, ротация в области перелома), а также те случаи, когда на глаз видны смещенные костные отломки.
Патологическая подвижность - наличие движений вне зоны сустава. Определяется следующим образом: проксимальная часть конечности фиксируют одной рукой, а дистальную подвергают умеренным, не причиняющим боль, качательным движениям. При этом в случае ощущения врачом хотя бы минимальной самостоятельной подвижности периферической части конечности по отношению к центральной симптом считается положительным.
Костная крепитация - это характерный хруст или соответствующие паль-паторные ощущения, возникающие при трении костных отломков друг о друга. Подобные явления могут выявляться при попытках больного двигать конечностью, наложении повязки, наложении или снятии транспортной шины. Специально вызывать костную крепитацию путем насильственных движений нецелесообразно из-за возможности смещения костных отломков и увеличения степени повреждения тканей. Возможны лишь крайне осторожные кача-тельные движения (аналогично определению патологической подвижности).
б) Относительные симптомы перелома
При отсутствии абсолютных симптомов перелома диагноз может быть поставлен при выявлении совокупности относительных симптомов - признаков, характерных для перелома, но каждый из которых может наблюдаться и при других повреждениях.
Болевой синдром, безусловно, характерен для перелома. Боль носит интенсивный характер, усиливается при движении. Особенно диагностически важно выявление резкой локальной болезненности в области перелома или болезненности при нагрузке по оси. Так, практически патогномоничным признаком перелома ребра, например, является появление боли в области повреждения при одновременном надавливании на позвоночник и грудину.
В области перелома выявляется гематома^ которая при переломе крупных костей может достигать довольно больших размеров (до 500-750 мл).
Даже в тех случаях, когда контур смещенных отломков и изменение оси конечности не определяются, возможно наличие деформации конечности в зоне повреждения.
Для перелома характерно укорочение конечности, вынужденное ее положение. Следует помнить, что эти изменения могут определяться и при вывихе.
Нарушение функции при переломе обычно весьма существенно: пациент не может встать с опорой на конечность, оторвать конечность от поверхности постели (симптом «прилипшей пятки» при переломе бедра), конечность не может удерживать свой вес и т. д.
Наличие большей части относительных симптомов свидетельствует о переломе и позволяет клинически установить диагноз даже при отсутствии абсолютных его признаков. Подтвердить же диагноз необходимо с помощью рентгеновского исследования.
(2) РЕНТГЕНОВСКАЯ ДИАГНОСТИКА
Рентгеновская диагностика осуществляется в соответствии с изложенными выше принципами проведения рентгеновского исследования у пострадавших с острой травмой.
Для выявления нарушений целостности костной ткани рентгенограмму следует анализировать с помощью негатоскопа, при этом особое внимание уделяют прослеживанию непрерывности кортикального слоя. Нарушение его непрерывности позволяет наиболее быстро обнаружить зону перелома. После этого необходимо выявить все его характеристики (локализацию, линию перелома, наличие и характер смещения отломков).
В сложных случаях для уточнения диагноза может быть использовано рентгеновское исследование в специальных положениях, а также послойные томограммы, компьютерная томография или ядерный магнитный резонанс.
Необходимость в применении последних из перечисленных методов возникает крайне редко.
Диагноз перелома является диагнозом клиническим. Он устанавливается на основании выяснения жалоб, анамнеза и клинических симптомов. Важным моментом диагностики перелома является рентгеновское исследование.
- АБСОЛЮТНЫЕ И ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ ПЕРЕЛОМА
В анамнезе необходимо уточнить характер нарушения функции после повреждения (мог ли пациент двигать конечностью, передвигаться, опираться на ногу и т. д.). В некоторых случаях в момент получения травмы пострадавший слышит хруст ломающейся кости, что при адекватном состоянии больного можно считать по существу достоверным признаком перелома.
При объективном исследовании определяют характерные для перелома симптомы, которые разделяются на две группы: абсолютные и относительные.
а) Абсолютные симптомы перелома
Абсолютными называют симптомы, выявление хотя бы одного из которых достоверно свидетельствует о наличии перелома.
Абсолютных симптомов перелома три:
- Характерная деформация.
- Патологическая подвижность.
- Костная крепитация.
Характерная деформация. Под характерной деформацией понимают изменение конфигурации конечности (штыкообразная деформация, изменение оси конечности, ротация в области перелома), а также те случаи, когда на глаз видны смещенные костные отломки. Патологическая подвижность - наличие движений вне зоны сустава.
*
Определяется следующим образом: проксимальная часть конечности фиксируют одной рукой, а дистальную подвергают умеренным, не причиняющим боль, качательным движениям. При этом в случае ощущения врачом хотя бы минимальной самостоятельной подвижности периферической части конечности по отношению к центральной симптом считается положительным.
Костная крепитация - это характерный хруст или соответствующие паль- паторные ощущения, возникающие при трении костных отломков
друг о друга. Подобные явления могут выявляться при попытках больного двигать конечностью, наложении повязки, наложении или снятии транспортной шины. Специально вызывать костную крепитацию путем насильственных движений нецелесообразно из-за возможности смещения костных отломков и увеличения степени повреждения тканей. Возможны лишь крайне осторожные кача- тельные движения (аналогично определению патологической подвижности).
б) Относительные симптомы перелома
При отсутствии абсолютных симптомов перелома диагноз может быть поставлен при выявлении совокупности относительных симптомов - признаков, характерных для перелома, но каждый из которых может наблюдаться и при других повреждениях.
Болевой синдром, безусловно, характерен для перелома. Боль носит интенсивный характер, усиливается при движении. Особенно диагностически важно выявление резкой локальной болезненности в области перелома или болезненности при нагрузке по оси. Так, практически патогномоничным признаком перелома ребра, например, является появление боли в области повреждения при одновременном надавливании на позвоночник и грудину.
В области перелома выявляется гематома* которая при переломе крупных костей может достигать довольно больших размеров (до 500- 750 мл).
Даже в тех случаях, когда контур смещенных отломков и изменение оси конечности не определяются, возможно наличие деформации конечности в зоне повреждения.
Для перелома характерно укорочение конечности, вынужденное ее положение. Следует помнить, что эти изменения могут определяться и при вывихе.
Нарушение функции при переломе обычно весьма существенно: пациент не может встать с опорой на конечность, оторвать конечность от поверхности постели (симптом «прилипшей пятки» при переломе бедра), конечность не может удерживать свой вес и т. д.
Наличие большей части относительных симптомов свидетельствует о переломе и позволяет клинически установить диагноз даже при отсутствии абсолютных его признаков. Подтвердить же диагноз необходимо с помощью рентгеновского исследования.
- РЕНТГЕНОВСКАЯ ДИАГНОСТИКА
Для выявления нарушений целостности костной ткани рентгенограмму следует анализировать с помощью негатоскопа, при этом осо
бое внимание уделяют прослеживанию непрерывности кортикального слоя. Нарушение его непрерывности позволяет наиболее быстро обнаружить зону перелома. После этого необходимо выявить все его характеристики (локализацию, линию перелома, наличие и характер смещения отломков).
В сложных случаях для уточнения диагноза может быть использовано рентгеновское исследование в специальных положениях, а также послойные томограммы, компьютерная томография или ядерный магнитный резонанс.
Необходимость в применении последних из перечисленных методов возникает крайне редко.
Переломы. Классификация, клиническая картина. Диагностика переломов. Первая помощь при переломах.
Перелом – нарушение целостности кости.
Классификация.
1. По происхождению – врожденные, приобретенные.
Врожденные переломы встречаются крайне редко (возникают во внутриутробном периоде). Переломы возникшие во время родов относятся к приобретенным.
Все приобретенные переломы по происхождению делят на две группы – травматические и патологические (причины: остеопороз, метастазы злокачественной опухоли, туберкулез, сирингомиелия, остеомиелит, сифилитическая гумма и др.).
2. По наличию повреждения кожных покровов – открытые (повреждены кожа и слизистые) и закрытые.
Отдельная группа – огнестрельные переломы.
3. По месту приложения силы:
Прямые – перелом возникает в месте приложения силы;
Непрямые – перелом возникает на определенном расстоянии от места приложения силы.
4. В зависимости от вида воздействия переломы подразделяют на возникшие при: сгибании, скручивании (ротации), сдавлении (компрессии), от удара (в т.ч. огнестрельные), отрывные переломы.
5. По характеру повреждения кости переломы могут быть полными и неполными.
К неполным переломам относятся трещины, субпериостальный перелом у детей по типу «зеленой веточки», дырчатые, краевые, переломы основания черепа, переломы внутренней пластинки свода черепа.
6. По направлению линии перелома выделяют – поперечные, косые, продольные, оскольчатые, винтообразные, компрессионные, отрывные.
7. В зависимости от наличия смещения костных отломков переломы бывают без смещения и со смещением. Различают смещения: по ширине, по длине, под углом, ротационное.
8. В зависимости от отдела поврежденной кости переломы могут быть диафизарными, метафизарными и эпифизарными.
Метафизарные переломы часто сопровождаются сцеплением периферического и центрального отломков (сколоченные или вколоченные переломы). Если линия перелома кости проникает в сустав, его называют внутрисуставным. У подростков иногда наблюдается отрыв эпифиза – эпифизиолиз.
9. По количеству переломы могут быть одиночными и множественными.
10. По сложности повреждения опорно-двигательного аппарата выделяют простые и сложные переломы.
11. В зависимости от развития осложнений выделяют неосложненные и осложненные переломы.
12. При наличии сочетания переломов с повреждениями другого характера говорят о сочетанной травме или политравме.
Осложнения переломов:
Травматический шок;
Повреждение внутренних органов;
Повреждение сосудов;
Жировая эмболия;
Интерпозиция мягких тканей;
Раневая инфекция, остеомиелит, сепсис.
Виды смещения отломков:
Смещение по длине;
Боковое смещение;
Смещение под углом;
Ротационное смещение.
Различают первичное смещение – наступает в момент травмы;
Вторичное - наблюдается при неполном сопоставлении отломков:
Ошибки в тактике фиксации фрагментов кости;
Преждевременное снятие скелетного вытяжения;
Необоснованные преждевременные смены гипсовых повязок;
Наложение свободных гипсовых повязок;
Преждевременные нагрузки на поврежденную конечность;
Патологоанатомические изменения при переломах можно разделить на три этапа:
повреждения, вызванные травмой;
образование костной мозоли;
Перестройка структуры кости.
Регенерация костной ткани.
Различают два вида регенерации:
Физиологическая (постоянная перестройка и обновление костной ткани);
Репаративная (направлена на восстановление ее анатомической целостности).
Фазы репаративной регенерации.
1-я фаза – катаболизм тканевых структур, пролиферация клеточных элементов.
2-я фаза – образование и дифференцировка тканевых структур.
3-я – образование ангиогенной костной структуры (перестройка костной ткани).
4-я фаза – полное восстановление анатомо-физиологического строения кости.
Виды костной мозоли.
Различают 4 вида костной мозоли:
Периостальная (наружная);
Эндостальная (внутренняя);
Интермедиарная;
Параоссальная.
Виды сращения переломов.
Сращение начинается с образования периостальной и эндостальной мозоли, временно фиксирующих отломки. В дальнейшем сращение может осуществляться двумя путями.
Первичное сращение. Условия – отломки точно сопоставлены и надежно фиксированы, необходимости в образовании мощной костной мозоли нет.
Вторичное сращение. Вначале регенерат, представленный выраженной костной мозолью замещается хрящевой тканью, а затем костной.
Диагностика переломов.
Абсолютные симптомы перелома.
Характерная деформация.
Патологическая подвижность.
Костная крепитация. (исключение составляют вколоченные переломы, где этих симптомов может не быть).
Относительные симптомы перелома.
Болевой синдром, усиливающийся при движении, нагрузке по оси;
Гематома;
Укорочение конечности, вынужденное ее положение (может быть и при вывихе);
Нарушение функции.
Рентгенологическое исследование.
Лечение переломов. Консервативные и оперативные методы лечения. Компрессионно-дистракционный метод лечения переломов костей. Принципы лечения переломов с замедленной консолидацией костных отломков. Ложные суставы.
Методы лечения:
Консервативное лечение.
Скелетное вытяжение.
Оперативное лечение (остеосинтез).
Основные компоненты лечения:
Репозиция костных отломков;
Иммобилизация;
Ускорение процессов формирования костной мозоли.
Репозиция (вправление) отломков – установка их в анатомически правильное положение. Допускается смешение несоответствие по ширине до 1/3 поперечника кости.
Правила репозиции:
Обезболивание;
Сопоставление периферического отломка по отношению к центральному;
Рентгенологический контроль после репозиции.
Виды репозиции:
Открытая, закрытая;
Одномоментная, постепенная;
Ручная, аппаратная.
Иммобилизация.
При консервативном лечении наложение гипсовой повязки;
При скелетном вытяжении воздействие постоянной тяги за периферический отломок.
При хирургическом лечении - с помощью различных металлических конструкций
Ускорение образования костной мозоли
Этому способствуют следующие факторы:
Восстановление патофизиологических и метаболических сдвигов в организме после травмы;
Коррекция общих нарушений в организме вследствие сопутствующей патологии;
Восстановление регионарного кровообращения при повреждении магистральных сосудов;
Улучшение микроциркуляции в зоне перелома (общие методы: полноценное питание, переливание препаратов крови, введение витаминов, гормонов, местные методы; физиотерапевтические процедуры, массаж, лечебная физкультура).
Первая помощь
Остановка кровотечения;
Профилактика шока (обезболивание, трансфузионная терапия и др.);
Транспортная иммобилизация;
Наложение асептической повязки.
Транспортная иммобилизация.
Цель: предотвращение дальнейшего смещения костных отломков; уменьшение болевого синдрома, создание возможности для транспортировки пострадавшего.
Принципы: обеспечение неподвижности всей конечности, быстрота и простота выполнения, осуществление в наиболее выгодном функциональном положении; накладывается до поднятия больного на одежду или мягкую прокладку.
Способы транспортной иммобилизации.
Аутоиммобилизация – бинтование поврежденной нижней конечности пострадавшего к здоровой или верхней конечности к туловищу.
Иммобилизация с помощью подручных средств.
Иммобилизация с помощью стандартных транспортных шин:
Проволочная шина типа Крамера;
Шина Еланского;
Шина Дитерихса;
Пневматические шины и шины из пластмассы.
Особые способы транспортировки.
При повреждении позвоночника транспортировка осуществляется на жестких носилках или щите в положении на спине. Если носилки мягкие – в положении на животе.
При переломе костей таза – пострадавшего укладывают на спину на щит, под колени подкладывают валик из одеяла или одежды, колени несколько разводят в стороны (поза лягушки), а также валик под поясничный лордоз.
Диагностика перелома основывается на следующих моментах:
- 1)тщательное изучение анамнеза развития патологического процесса;
- 2) выявление специфических симптомов перелома с помощью физических методов исследования - осмотра и пальпации;
- 3) обязательное применение рентгеновского метода исследования.
Анамнез. При опросе пострадавшего или сопровождающих его лиц надо выяснить обстоятельства травмы, ее механизм; изучить характер ощущений, испытываемых пострадавшим; узнать о поведении пострадавшего после травмы.
Осмотр и пальпация. Проводя осмотр пострадавшего с травмой, необходимо полностью открыть поврежденную часть тела (органа), а лучше раздеть его полностью. При повреждении парных органов осмотр их должен производиться с обязательным сравнением здорового и поврежденного органа.
При выполнении пальпации для установления места локализации перелома надо помнить, что пальпировать лучше одним пальцем, так как при пальпации несколькими пальцами среди большой площади повреждения мягких тканей в области перелома трудно выделить локализацию места перелома. Для места локализации перелома характерно наличие наибольшей болезненности среди всего болезненного участка.
Проводя обследование пострадавшего с травмой, очень важно помнить, что переломы костей могут сочетаться с повреждениями органов, находящихся в непосредственной близости к месту перелома. Поэтому всегда надо обращать внимание на все симптомы, которые выявляются у пострадавшего, и не забывать выявлять симптомы, которые должны быть при повреждении соседних органов (выявление симптомов перитонита при переломе костей таза, гемо- или пневмоторакса при переломе ребер).
Рентгеновское исследование должно быть обязательным методом исследования пострадавшего не только с подозрением на перелом кости, но и при наличии явных признаков перелома. Это исследование надо выполнять и после проведения лечебного мероприятия, поскольку оно поможет определить правильность выполненного лечения.
Основным рентгенологическим признаком перелома кости является наличие линии перелома (плоскости перелома в рентгеновском изображении) или смещение костных отломков. Последний признак считается абсолютным признаком перелома.
Рентгенографию кости для выявления перелома в ней следует выполнять обязательно в двух проекциях - прямой и боковой. Нарушение этого правила может привести к ошибкам в диагнозе.
Главной задачей лечения перелома кости является восстановление ее анатомической целости при сохранении нормальной формы кости. Однако надо всегда помнить, что переломы костей, особенно переломы крупных костей и множественные переломы, сопровождаемые повреждением мягких тканей и большой кровопотерей, приводят не только к нарушению анатомической целости кости и вследствие этого к потере функции поврежденного органа, но могут вызывать нарушение функции жизненно важных органов и систем пострадавшего (ЦНС, эндокринной, сердечно-сосудистой системы, системы дыхания и обмена веществ). Пострадавшие с переломами костей нередко находятся в состоянии шока. Поэтому лечение пострадавших с переломами костей должно основываться на стратегических принципах и на выполнении ряда тактических задач.
Стратегические принципы:
- 1) сохранение жизни пострадавшего;
- 2) восстановление анатомической целости сломанной кости и функции поврежденного органа;
- 3) восстановление трудоспособности пострадавшего и возвращение его к прежней профессии.
Тактические задачи:
- а) оказание первой помощи пострадавшему на месте получения травмы;
- б) адекватное лечение перелома в условиях стационара.
Оказание первой помощи при переломе костей. Правильно и своевременно оказанная первая помощь при переломе костей является одним из важнейших моментов лечения пострадавших. Она во многом определяет течение процесса заживления перелома, позволяет предупредить развитие серьезных осложнений при переломе (инфицирование зоны перелома, вторичное смещение костных отломков).
Основными мероприятиями первой помощи при переломе костей являются:
- 1) проведение мероприятий, направленных на борьбу с шоком или его предупреждение, на профилактику инфицирования области перелома при открытом переломе;
- 2) создание неподвижности костных отломков;
- 3) организация быстрейшей доставки пострадавшего в лечебное учреждение.
Что касается вопроса выведения пострадавшего из состояния шока, то ему посвящена специальная лекция. Профилактика дальнейшего инфицирования тканей при открытом переломе костей заключается в наложении на рану асептической повязки. Здесь же надо подробно остановиться на проблеме создания неподвижности костных отломков.
Неподвижность костных отломков может быть осуществлена различными способами, которые определяются локализацией места перелома кости и физиологического предназначения поврежденной кости.
Так, при переломе костей черепа для предупреждения дополнительных повреждений вещества мозга надо зафиксировать голову пострадавшего с помощью специальной шины или уложить ее между мешочками с песком, на подушку из одежды или одеяла. В крайнем случае, если подручных средств для удержания головы пострадавшего в неподвижном положении нет, его голову во время транспортировки надо держать в своих руках. Транспортировать пострадавшего с переломом костей черепа надо в положении лежа на носилках (если они есть) на спине.
Фиксация костей позвоночника или костей таза при переломе осуществляется с помощью придания пострадавшему положения, лежа на твердом основании (на щите) на спине с подкладыванием под коленные суставы валика из одежды или одеяла
Чаще всего на месте происшествия приходится оказывать первую помощь пострадавшим с переломом костей конечностей. Создание неподвижности костным отломкам при переломе костей конечностей производится с помощью иммобилизации конечности, в которой сломана кость. Последняя может быть проведена с использованием стандартных транспортных шин Крамера и Дитерихса, или подручных средств. Техника наложения транспортных шин изучается на практических занятиях.
При наложении транспортных шин для иммобилизации конечности необходимо выполнить главное правило - фиксировать оба сустава, в образовании которых участвует сломанная кость, а поврежденной конечности придать физиологическое положение, при котором мышцы ее будут расслаблены.
Лечение перелома костей. Больной с переломом кости считается вылеченным тогда, когда полностью восстанавливаются функции органа, в состав которого входит сломанная кость. Для достижения этой цели необходимо восстановить анатомическую целость кости, ее форму и длину.
Если восстановление анатомической целости кости при переломе без смещения происходит в основном за счет внутренних ресурсов костной ткани пострадавшего и врач лишь в какой-то степени может создать условия для активизации процесса регенерации костной ткани, то при переломах со смещением костных отломков восстановление формы и длины кости полностью зависит от непосредственной деятельности врача.
Для того чтобы процесс регенерации костной ткани шел активно, чтобы быстрее сформировалась костная мозоль, необходимо плотное и неподвижное соприкосновение костных отломков друг с другом. Исходя из этого, можно сформулировать основные принципы лечения перелома кости:
- 1) придать поврежденной кости такое положение, при котором будет сохранена ее ось и форма (репозиция костных отломков);
- 2) зафиксировать поврежденную кость в таком положении, чтобы ее ось и форма в дальнейшем не изменились (фиксация отломков);
- 3) удерживать кость в нормальном состоянии столько времени, сколько необходимо для завершения процесса регенерации (для образования костной мозоли).
Для лечения переломов без смещения первый принцип лечения не имеет значения, поскольку они лечатся консервативно.
При лечении переломов костей со смещением выполнение всех трех принципов строго обязательно, поскольку они требуют оперативного лечения, которое может быть бескровным и кровавым (закрытым и открытым).
Репозиция костных отломков - сопоставление костных отломков в анатомически правильном положении, которое обеспечивает кости срастание при сохранении ее формы. В зависимости от того, как удается выполнить этот этап лечения перелома, принято различать:
- - одномоментную репозицию, выполняемую как закрытым, так и открытым способом (оперативный способ лечения);
- - длительную закрытую репозицию путем постепенного вытяжения (растяжения) костных отломков.
Для того чтобы успешно произвести закрытую репозицию костных отломков, следует выполнять следующие правила:
- а) ликвидировать спазм мышц больной конечности, устранив боль с помощью использования местного обезболивания области перелома или наркоза при одномоментной репозиции;
- б) ослабить чрезмерное напряжение мышц конечности, уложив ее в такое положение, при котором суставы примут среднее физиологическое положение, если репозиция производится с помощью постепенного вытяжения;
- в) проводить репозицию за счет сильного вытяжения и противовытяжения.
Обязательным условием при проведении местного обезболивания является строгое соблюдение асептики (профилактика острой гнойной инфекции костей - остеомиелита). Раствор новокаина следует вводить в мышечные футляры и в зону самого перелома. Для футлярной анестезии используют 0,25%-0,5% раствор новокаина. В зону перелома вводят 10-20 мл 2% раствора новокаина. Чтобы раствор новокаина точно попал в зону перелома кости, перед его введением с помощью пальпации определяют точку наибольшей болезненности в области повреждения и в это место вводят 4-5 мл раствора новокаина. После этого обратным движением поршня шприца эвакуируют введенный раствор новокаина. Если в шприце появляется примесь крови, значит, игла находится в зоне перелома кости (в гематоме вокруг перелома). Убедившись в правильном положении иглы, в зону перелома вводят необходимую для обезболивания дозу новокаина.
Для пролонгирования действия новокаина М.О. Фридлянд предлагал вводить в зону перелома 10 мл смеси, состоящей из 2,0 новокаина, 80 мл 96 0 ректификатного спирта и 20 мл дистиллированной воды.
В некоторых случаях для местного обезболивания используют внутривенный или внутрикостный способ анестезии, или применяют проводниковую анестезию.
Техника репозиции костных отломков при переломах различных локализаций имеет свои особенности. Об этом подробно будет сказано на практических занятиях и при прохождении курса частной травматологии. Однако необходимо отметить, что есть одно общее правило, которое должно быть выполнено при переломе кости любой локализации. Это правило заключается в том, что при репозиции периферический отломок кости должен сопоставляться с центральным отломком, а не наоборот.
Одномоментная репозиция закрытым способом может быть выполнена вручную или с использованием специальных аппаратов. Данный способ репозиции удается выполнить в тех случаях, когда мышечный массив в зоне перелома кости небольшой, когда нет большого отека тканей в зоне перелома. Технические приемы ее включают в себя следующие моменты:
- а) вытяжение - периферический отломок тянут к периферии по длине кости (это делает первый помощник);
- б) противовытяжение - удержание центрального отломка кости в неподвижном положении (это делает либо второй помощник, либо для этого используется фиксация туловища пострадавшего);
- в) соединение (сопоставление) костных отломков друг с другом - этот этап выполняет сам врач.
Если в зоне перелома имеется выраженный мышечный массив или отек тканей, а сам перелом сопровождается значительным смещением отломков (особенно по длине кости), одномоментная ручная или аппаратная репозиция невозможна. В этих случаях показано использование постепенной репозиции, для чего применяют длительное скелетное или липкопластырное вытяжение.
Скелетное вытяжение в клинической практике применяют чаще, чем липкопластырное. Суть скелетного вытяжения заключается в том, что сила тяги прикладывается к определенной точке периферического отломка кости. В эту точку вводится специальная спица, изготовленная из нержавеющей стали. Поскольку введение спицы в кость относится к операции, то этот этап репозиции кости должен производиться в условиях операционной. Введение спицы выполняется под местным обезболиванием с помощью специальных инструментов.
После введения спицы пострадавший переводится в палату, где укладывается на специальную функциональную кровать, которой придается положение с приподнятым ножным концом (речь идет о репозиции перелома нижней конечности или костей таза). Под пораженную конечность подкладывают специальную шину Краммера для придания ей физиологического положения, при котором мышцы конечности будут находиться в расслабленном состоянии. К спице с помощью специальной скобы прикрепляют груз, который и будет осуществлять процесс вытяжения периферического отломка кости. Процесс противовытяжения будет выполнять масса тела самого пострадавшего. Вес груза подбирается в зависимости от характера смещения костных отломков и веса тела пострадавшего.
Необходимо помнить, что скелетное вытяжение может осложниться развитием остеомиелита кости в том участке, где проходит спица.
В последние годы скелетное вытяжение стали проводить с помощью специальных аппаратов, которые позволяют одновременно осуществлять и репозицию, и фиксацию костных отломков. В клинической практике наиболее широкое применение нашли аппараты Волкова-Оганесяна и Илизарова.
Липкопластырное вытяжение применяют редко (главным образом в детской практике), поскольку оно значительно уступает по эффективности скелетному вытяжению. При нем вытяжение периферического конца кости осуществляется за счет тяги, прилагаемой к прикрепленным к коже конечности с внутренней и с наружной стороны полоскам липкого пластыря. Этот вид вытяжения может быть применен как заключительный этап вытяжения кости после удаления из нее спицы.
Фиксация репонированных костных отломков является заключительным этапом оперативного лечения переломов костей. В настоящее время она осуществляется с помощью наложения на поврежденную часть тела гипсовой повязки или гипсовой лонгеты. Однако с этой целью могут быть применены и специальные аппараты Волкова-Оганесяна, Илизарова, Гудушаури, Сиваша и др., или специальные шины. Очень важно помнить, что перед выполнением этого этапа операции и после него, необходимо сделать рентгенографию костей, чтобы проконтролировать правильность стояния костных отломков.
При использовании для фиксации репонированных костных отломков гипсовых повязок или лонгет следует выполнять следующие правила:
- 1) при наложении гипсовой повязки или гипсовой лонгеты необходимо захватить два сустава, в образовании которых участвует сломанная кость, а при переломе бедренной кости - все суставы нижней конечности;
- 2) конечности должно быть придано физиологическое положение;
- 3) следует использовать бесподкладочные гипсовые повязки, но места наибольшего выступания костных фрагментов, где кожа обычно имеет небольшой слой подкожно-жировой клетчатки, должны быть защищены ватными прокладками от давления на них гипса;
- 4) применение циркулярных гипсовых повязок показано лишь после стихания острых явлений травмы - уменьшения отека тканей в зоне перелома;
- 5) после наложения гипсовых повязок надо очень внимательно относиться к жалобам больного и следить за состоянием кожи ниже лежащих, оставшихся свободными от гипсовой повязки, отделов конечности (температура, цвет, наличие отека)
Несоблюдение этих правил может привести к развитию осложнений при лечении перелома кости.
Открытое (кровавое) оперативное лечение является более опасным и технически более сложным методом лечения переломов. Поэтому к нему следует прибегать только в тех случаях, если нет возможности провести лечение закрытым способом. Открытый способ лечения переломов костей показан при:
- - наличии интерпозиции мягких тканей между костными отломками;
- - отрывных переломах длинных костей и при оскольчатых переломах надколенника и локтевого отростка;
- - множественных диафизарных переломах;
- - поперечных и косопоперечных переломах длинных трубчатых костей;
- - при невозможности создать условия для длительной фиксации костных отломков.
Оперативное открытое вмешательство при переломе костей должно выполняться специалистом травматологом по всем правилам общей хирургии и травматологии. Благоприятным сроком для выполнения открытой операции - открытой репозиции костных отломков, следует считать первую неделю после травмы.
Использование открытого оперативного метода лечения перелома костей противопоказано:
- а) при тяжелом общем состоянии пострадавшего (шок; тяжелые сопутствующие заболевания, делающие эту операцию очень опасной для пострадавшего);
- б) наличии гнойной инфекции у пострадавшего (гнойные заболевания кожи, гнойные раны).
Цель открытой кровавой операции при переломе костей сводится к следующему: открытая репозиция костных отломков и фиксация их для создания условий нормального заживления перелома. Наиболее значимым компонентом открытого оперативного метода лечения, как, впрочем, и закрытого, является фиксация костных отломков. Для фиксации костных отломков во время открытого оперативного способа лечения перелома костей применяются различные приспособления - проволока, металлические пластинки, шурупы, специальные гвозди, стержни, спицы. Подробно об этом будет сказано при прохождении курса оперативной травматологии.
Функциональное лечение переломов костей является обязательным компонентом, способствующим быстрейшему формированию костной мозоли и скорейшему восстановлению трудоспособности больного.
Под функциональным лечением следует понимать «…лечение движениями при полном неподвижном положении хорошо репонированных отломков и при одновременно проводимых активных движениях возможно большего количества или всех суставов без всякой боли». Эти слова принадлежать одному из основоположников травматологии Л. Беллеру. Легче всего это принцип удается осуществить при использовании скелетного вытяжения или при применении специальных репозиционных аппаратов. Значительно сложнее его выполнить при применении гипсовых повязок. Поэтому, накладывая гипсовые повязки, надо по возможности создать условия для совершения активных движений.
Общее лечение больного с переломом костей ставит своими задачами создать благоприятные условия для формирования костной мозоли и профилактику развития осложнений, связанных с особенностью положения больного во время всего срока лечения перелома. Последняя задача зависит от места локализации перелома (верхняя конечность, нижняя конечность, перелом ребер, перелом позвоночника). Больному с переломом необходимо создать условия покоя для нервной системы: устранить всевозможные отрицательные внешние раздражители, уменьшить ощущение боли, обеспечить хороший сон. Очень важно правильно организовать его питание, обеспечить хороший общий уход и проводить при необходимости симптоматическое лечение. Не следует забывать о витаминотерапии (витамины С и D), о назначении препаратов кальция. При нарушении белкового и электролитного состояния необходимо проводить их коррекцию.
