Анамнез I Анамне́з (anamnesis; греч. anamnēsis воспоминание)

совокупность сведений о больном и его заболевании, полученных путем опроса самого больного и (или) знающих его лиц и используемых для установления диагноза, прогноза болезни, выбора оптимальных методов ее лечения и профилактики. А. как процесс получения этих сведений является одним из основных методов клинического обследования больного (Обследование больного).

Метод опроса больного целенаправленно разрабатывали и внедряли в клиническую практику классики отечественной медицины М.Я. Мудров, Г.А. Захарьин, А.А. Остроумов. В современной клинической медицине А. продолжает играть существенную роль в познании больного и болезни. Он имеет первостепенное значение в диагностике психических заболеваний и ряда форм соматической патологии. Так, для диагноза стенокардии А. по информативности превышает многие другие методы исследования сердца.

Новым направлением в развитии анамнестического метода является внедрение в практику программированного опроса по разным определенным разделам ( , боли в грудной клетке, и т.д.), осуществляемого путем заполнения анкеты, данные которой могут быть введены в программы для машинной диагностики. Однако при заполнении анкет отсутствует весьма важное для врача непосредственное впечатление о личности больного и не реализуется нередко важное для больного уверенности в правильном понимании врачом его болезни.

Достоверность А. оценивают при сопоставлении с данными объективного обследования и медицинской документации.

Анамнез у детей собирают в основном путем опроса матери, отца и лиц, окружающих ребенка. Некоторые вопросы необходимо задавать ребенку дошкольного и школьного возрастов с целью установления с ним должного контакта, но ответы ребенка следует оценивать с осторожностью, т.к. дети легко внушаемы и недостаточно дифференцируют свои ощущения. Выслушивая жалобы матери, надо тактично, умелыми вопросами придать желательное направление. Необходимо уточнить время возникновения заболевания, особенности его начала и течения, изменения температуры тела, проявления со стороны отдельных органов и систем, какое проводилось , его результаты, наличие реакций на лекарства.

А. жизни у детей до 3-х лет начинают со сведений о матери. Необходимо узнать: от каких по счету беременности и родов ребенок; течение беременности, режим и беременной; здоровье матери (если болела, то чем и в какие сроки беременности, чем лечилась), за сколько времени до родов ушла в отпуск, наличие вредных привычек. Далее выясняют, закончилась ли в срок, преждевременно или переношена; особенности родов (быстрые, затяжные), применялось ли акушерское пособие и какое; закричал ребенок сразу после рождения или после проведения мер оживления; его массу и ; на какой день принесли матери ребенка для кормления, как взял в первый раз и последующие дни; когда отпал остаток пуповины; какова была и когда восстановилась физиологическая потеря массы тела; заболевания в периоде новорожденности (какие и их лечение); на какой день и с какой массой тела ребенок выписан из роддома. Большое значение имеют данные о характере вскармливания (естественное, смешанное, искусственное), проводилось ли оно по часам или беспорядочно, когда и какие были введены , прикорм, ; когда ребенок отнят от груди; при искусственном вскармливании - с какого возраста и чем кормили ребенка, в каком количестве и в какой последовательности; какое было питание после года и позже, особенности вкуса и аппетита. Для оценки физического и психомоторного развития ребенка выясняют: увеличение массы тела и роста ребенка на первом году жизни и после года; когда стал держать голову, сидеть, стоять, ходить, произносить первые слова, фразы, запас слов; , его особенность и продолжительность; прогулки, ; когда прорезались первые и порядок их прорезывания. А. обязательно включает сведения о перенесенных заболеваниях (их течение, находился ли ребенок под диспансерным наблюдением), профилактических прививках, реакции ни них; о результате туберкулиновой пробы, когда проводилась; о контакте с инфекционными больными.

Собирая А. жизни детей старшего возраста, выясняют, какой по счету ребенок, как развивался в период раннего детства; каковы дома и в коллективе, успеваемость в школе; какие перенес заболевания, профилактические прививки; когда проводилась и каков ее результат; был ли контакт с инфекционными больными.

В семейном анамнезе должны быть сведения о возрасте родителей, их профессии, материальной обеспеченности; когда и какими заболеваниями болели; о других детях в семье, их возрасте и развитии, здоровье (если умирали, то от каких причин); о посещении детских учреждений, школы, соблюдении режима дня, питания, у школьников - об успеваемости, дополнительных нагрузках. Особое уделяют выявлению наследственных заболеваний.

В процессе обследования и лечения больного данные А. уточняются дополнительными сведениями.

Анамнез психически больных . Влияние психического заболевания на больного и его отношение к прошлому обусловливает необходимость различать субъективный А. и объективный А., каждый из которых важен для понимания особенностей и течения болезни. При установлении первых признаков заболевания следует учитывать что больной, находящийся в патологическом состоянии, нередко интерпретирует прошлое под влиянием тех или иных расстройств, определяющих состояние больного (бредовая интерпретация, и т.д.). Путем опроса как больного, так и близких ему лиц необходимо тщательно исследовать наследственную отягощенность, состояние матери в период беременности, особенности родов, раннее развитие ребенка, физические и психические травмы. Особое значение имеют изучение характера ребенка, изменение его качеств и свойств, особенности развития в критические возрастные периоды. Необходимо выяснить, не было ли у больного задержки физического и психического развития, уточнить, в чем именно оно заключалось. Важно определить особенности контактов с окружающими в детском, юношеском и зрелом возрастах. Особое внимание следует обращать на , юношеские увлечения, склонность к употреблению алкоголя или наркотиков. В последующем необходимо тщательно расспросить больного о его учебе, семейной жизни, профессиональной деятельности, ибо ряд трудностей, неудач, сложностей могут быть объяснены заболеванием, нередко развивающимся исподволь. Вместе с этим необходимо выяснить и появление у ребенка страхов, навязчивостей, уточнить их характер, изменение их проявлений, расспросить об импульсивных поступках.

Явные признаки заболевания необходимо исследовать подробно, ибо нередко именно по их особенностям определяются характер и заболевания. Следует осторожно относиться к данным А. о значении различных вредностей, предшествовавших или якобы предшествовавших заболеванию. Нередко вредные воздействия являются не истинными причинами, а факторами, провоцирующими заболевание и накладывающими на него определенный оттенок.

Если в связи с психическим состоянием больного собрать субъективные анамнестические сведения не представляется возможным, собирают только объективный анамнез. Необходимо добиться от дающих сведения лиц непредвзятого описания особенностей и изменений личности больного, поведения в быту, на работе, контактов с окружающими. При этом следует особенно обращать внимание на характер мышления, ошибочные суждения больного, непонятные поступки, странные (неоправданные) действия. Рекомендуется с большой осторожностью относиться к попыткам близких и родных обывательски интерпретировать настораживающие в патологическом отношении поступки и действия больных

Библиогр.: Боткин С.П. Курс клиники внутренних болезней и клинические лекции, т. 1, М., 1950; Мазурин А.В. и Воронцов И.М. детских болезней, с. 416, М., 1985; Руководство по педиатрии, под ред. Р.Е. Бермана и В.К. Вогана, . с англ., кн. 1, с.148, М., 1987; Руководство по психиатрии, под ред. Г.В. Морозова, т. 1, с. 212, М., 1988; Руководство по психиатрии, под ред. А.В. Снежневского, т. 1, с. 187, М., 1983; Справочник по психиатрии, под ред. А.В. Снежневского, с. 9, М., 1985; Тур А.Ф. Пропедевтика детских болезней, с. 231, Л., 1971; Шелагуров А.А. Методы исследования в клинике внутренних болезней, М., 1964; Шкляр Б.С. внутренних болезней, с. 12, Киев, 1971.

II Ана́мнез (anamnesis; греч. anamnēsis воспоминание)

совокупность сведений, получаемых при медицинском обследовании путем опроса самого обследуемого и (или) знающих его лиц.

Ана́мнез акуше́рский (a. obstetrica) - часть А., посвященная генеративной (детородной) функции женщины (характер менструации, число беременностей, абортов и родов, особенности их течения и характер осложнений).

Ана́мнез аллергологи́ческий (а. allergologica) - часть А., посвященная проявлениям аллергических заболеваний у самого больного, его родителей и других родственников, а также возможному контакту с аллергенами.

Ана́мнез боле́зни (a. morbi) - часть А., посвященная возникновению и течению данного заболевания и эффективности ранее проведенного лечения.

Ана́мнез жи́зни (a. vitae) - часть А., посвященная физическому, психическому и социальному развитию обследуемого.

Ана́мнез профессиона́льный (a. professionalis) - часть А. жизни, посвященная характеру и условиям труда больного, например наличию профессиональных вредностей.

Ана́мнез психиатри́ческий (a. psychiatrica) - А., включающий особенности психического развития, наследственности, склада личности, обучения и профессиональной деятельности больного, круга его интересов и влечений, семейных взаимоотношений.

Ана́мнез семе́йный (a. familiaris) - часть А. жизни, посвященная составу семьи больного, психологической обстановке в ней, заболеваниям отдельных ее представителей и т.д.

Ана́мнез социа́льный - часть А. жизни, описывающая бытовые условия, общественное положение и социальную больного.

Ана́мнез спорти́вный - А., собираемый у спортсменов и касающийся их физического развития, физической подготовленности, методики и режима тренировки, переносимости тренировочных нагрузок, динамики спортивных результатов.

Ана́мнез фармакологи́ческий - часть А. болезни, посвященная дозам, способам применения, лечебному и побочным эффектам ранее применявшихся лекарственных средств, а также сведениям о лекарственной непереносимости.

Ана́мнез эпидемиологи́ческий - А., собираемый в случае инфекционного заболевания с целью установления возможного источника инфекции и путей передачи ее возбудителя.

1. Малая медицинская энциклопедия. - М.: Медицинская энциклопедия. 1991-96 гг. 2. Первая медицинская помощь. - М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. - М.: Советская энциклопедия. - 1982-1984 гг .

Синонимы :

Словарь иностранных слов русского языка

Современная энциклопедия

Анамнез - (от греческого anamnesis воспоминание), сведения о больном (анамнез жизни) и его заболевании (анамнез болезни), собранные при опросе больного и (или) знающих его лиц, с целью установления диагноза, прогноза болезни, выбора оптимальных методов ее… … Иллюстрированный энциклопедический словарь

анамнез - а, м. anamnèse f. <гр.anamnesis воспоминание. Сведения об условиях жизни, перенесенных заболеваниях, истории развития болезни, полученные от больного или его близких. БАС 2. Лекс. Южаков:анамнез; СИС 1937:анамне/з; БАС 1 1948: ана/мнез … Исторический словарь галлицизмов русского языка

анамнез - (неправильно анамнез). Произносится [анамнэз] … Словарь трудностей произношения и ударения в современном русском языке

Составная часть врачебного обследования информация, перечень сведений о ходе болезни, перенесенных ранее заболеваниях, травмах, оперативных вмешательствах, остаточных явлениях. Наиболее ценны сведения о заболеваниях, связанных с нервной, сердечно … Словарь бизнес-терминов

- [нэ ], а, муж. (спец.). Совокупность медицинских сведений, получаемых путём опроса обследуемого, знающих его лиц. Аллергический а. Психиатрический а. | прил. анамнестический, ая, ое. Толковый словарь Ожегова. С.И. Ожегов, Н.Ю. Шведова. 1949 1992 … Толковый словарь Ожегова

Сущ., кол во синонимов: 1 сообщение (87) Словарь синонимов ASIS. В.Н. Тришин. 2013 … Словарь синонимов

Анамнез - сведения о жизни человека, перенесенных им заболеваниях, их начале и течении, данные о профессиональной, психической и физической работоспособности работника, его поведении в коллективе и семье...

Больная: Чернета Елена Петровна

Клинический диагноз

Основной: ИБС, нарушение ритма сердца - мерцательная аритмия, тахисистолическая форма, сердечная недостаточность II А стадия.

Сопутствующий: отсутствует.

Осложнения: отсутствуют.

Куратор ст. IV-курса, медицинского

ф-та, 16-дес.

Михальцов Е.Г.

Начало курации:16.03.98г.

Окончание курации:19.03.98г.

г. Днепропетровск.

Дата создания 23.03.98 18:21

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ.

1. ФИО----

ЧернетаЕленаПетровна.

1. Возраст

• Место работы

---Амур-торг, экспедитор

• Дата поступления

---11.03.98г.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО.

Больная предъявляет следующие жалобы: на сжимающие боли в области сердца, одышку при физической нагрузке и в покое, ощущение тяжести и прекардиальной области, сердцебиение.

ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Считает себя больной с 1997 года, когда впервые после перенесенного гриппа, появились сжимающие боли в области сердца, одышка при физической нагрузке, сердцебиение.

Обратилась в больницу по месту жительства, назначенного лечения не принимала. 10.03.98г. -после физической нагрузки почувствовала резкую сжимающую боль в области сердца.11.03.98г. -обратилась к участковому терапевту и была направлена на стационарное лечение в 9-ю гор. больницу.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ.

Родилась в г. Днепропетровске, развивалась согласно возрасту. Замужемс 21 года, имеет двоих детей; выкидышей, абортов не было. Перенесла брюшной тиф, частые простудные заболевания, операцию по удалению аппендикса. Туберкулезом, болезнью Боткина, сифилисом не болела.

Работает экспедитором в Амур - торге. За последний период времени условия работы - удовлетворительные. Больная большей частью ведет малоподвижный образ жизни, волнений и стрессовых ситуаций не было. Жилищные условия соответствуют гигиеническим нормам. Качество и характер питания удовлетворительные. Вредных привычек не имеет.

Дочь страдает пороком сердца.

СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО.

Общее состояние здоровья больной не удовлетворительное, сознание ясное. Положение в постели активное. Телосложение нормостеническое, рост- 160 см, вес- 70 кг. Конституционный тип по Черноруцкому - нормостеник. Температура тела-36,7*С, ознобов нет.

Кожные покровы чистые, бледные, потоотделение умеренное, видимых пигментаций и рубцов нет. Видимые слизистые бледные и влажные. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, отеков нет. Лимфатические узлы не пальпируются, симптом "глотка" отрицательный. Мышцы развиты слабо, суставы без особенностей, при пальпации безболезненны. Активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.

Больная жалуется на сильную приступообразную боль за грудиной, сжимающего характера, иррадиирующую в левое плечо, левую руку, межлопаточное пространство, возникающую после эмоциональной и физической нагрузки. Боли сжимающего характера, уменьшаются при снятии нагрузки. Купируются приёмом 1-2 таблеток. Продолжительность болей 5-10 мин. Больная также жалуется на одышку, с преимущественным затруднением вдоха, усиливающуюся при физической нагрузке; больная предъявляет жалобы на ощущение сердцебиения.

При осмотре грудная клетка в области сердца не деформирована. Верхушечный толчок визуально не определяется.

При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 1см. кнаружи от l.medioclavicularis sinistra. Толчок разлитой, высокий, сильный, резистентный. Втяжение грудной клетки на месте верхушечного толчка, систолическое и диастолическое дрожание, симптом "кошачьего мурлыканья" у верхушки сердца, над аортой отсутствуют. Сердечный толчок не определяется.

Границы относительной тупости сердца:

Правая--- IV межреберье на 1см. кнаружи от правого края грудины.

Левая--- V межреберье на 1см. кнаружи от l.medioclavicularis sinistra.

Верхняя--- нижний край III ребра по l. parasternalis sinistra.

Поперечник относительной тупости сердца--- 14,5см., длинник---- 16см.

Поперечник сосудистого пучка во II межреберье составляет 6см.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая--- IV межреберье по левому краю грудины.

Левая--- V межреберье на 0,5см. кнутри от l. medioclavicularis sinistra.

Верхняя--- IV межреберье по l. sternalis sinistra.

При аускультации тоны сердца глухие, мерцательная аритмия, тахисистолическая форма.

ЧСС --- 120 ударов минуту.

Видимых пульсаций сонных, подключичных и других артерий нет. Пульсация яремных вен не обнаруживается. Надчревная пульсация отсутствует. При пальпации артерии и вены эластичные, упругие, безболезненные. Величина пульса на обеих руках одинакова, пульс слабого напряжения, аритмичный, частый.

Заключение:

исходя из жалоб больной и объективного исследования, можно предположить, что у больной --- ИБС, нарушение ритма сердца типа мерцательной аритмии, тахисистолическая форма.

Система дыхания.

Дыхание осуществляется через нос, в спокойном состоянии без напряжения, при физической нагрузке --- затрудненное, появляется одышка исчезающая в состоянии покоя. Отделяемого из носа нет. Обоняние не нарушено.

Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная, без видимых деформаций.

Окружность грудной клетки:

• при спокойном состоянии --- 94см.
• при глубоком вдохе --- 98см.
• при глубоком выдохе --- 90см.

Над- и подключичные ямки выражены умеренно. Ребра направлены косо, сверху вниз. Эпигастральный угол приблизительно 90 град. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, преимущественно грудного типа, средней глубины. Число дыхательных движений в 1мин. --- 20, вдох в 2 раза короче выдоха. Во время одышки --- 28мин. При пальпации грудная клетка безболезненна, поперечная и продольная нагрузка болевыми ощущениями не сопровождается.

Данные топографической перкуссии.

Верхняя граница легких.

1. спереди:

а) справа --- выше ключицы на 4,5см.

б) слева --- 4см. над ключицей.

• сзади --- уровень остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина полей Кренига:

• слева --- 6см.
• справа --- 5см.

Нижние границы легких.

Правое легкое Левое легкое

L.sternalis V мр

L.parasternalis V ребро

L.medioclavicularis VI ребро

L.axillaris anter. VII р. VII р.

L.axillaris med. VIII р. VIII р.

L.axillaris poster. IX р. IX р.

L.scapularis X р. X р.

L.paravertebralis остистый отросток XI

При сравнительной перкуссии над обоими легкими ясный легочной звук.

Подвижность легочного края по l. Axillaris mediana

Левого легкого:

• на вдохе --- 3см.
• на выдохе --- 3см.
• суммарная --- 6см.

Правого легкого:

• на вдохе --- 3см.
• на выдохе --- 3см.
• суммарная --- 6см.

При аускультации над легочной тканью определяется ослабленное везикулярное дыхание. Бронхофония и голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки проводятся с одинаковой силой.

Система пищеварения.

Аппетит хороший, жажда, сухость во рту не беспокоят. Жевание, глотание, и прохождение пищи по пищеводу свободное. Изжога, отрыжка, тошнота и рвота не отмечаются. Иногда беспокоят запоры. Стул регулярный, акт дефекации безболезненный, отхождение газов свободное.

Губы бледно-розового цвета. Слизистая ротовой полости бледно-розового цвета, чистая, без изъязвлений и геморрагий, сосочки языка выражены умеренно.

Зубная формула:

Живот правильной округлой формы, симметричен, передняя брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Расхождения прямых мышц живота не наблюдается, видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствуют. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный; напряжения нет. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Менделя, Ровзинга отрицательны.

При глубокой методической пальпации по методу Образцова-Стражеско в левой подвздошной области обнаруживается сигмовидная кишка в виде гладкого плотноватого тяжа длиной около 20см. и диаметром - 1,5см., очень вяло и редко перистальтирующего; в правой подвздошной области слепая кишка пальпируется в виде умеренно напряженного несколько расширяющегося книзу цилиндра с закругленным дном диаметром - 3см.

Большая кривизна желудка пальпируется в эпигастральной области в виде валика, лежащего на позвоночнике и по бокам от него.

Другие органы брюшной полости (печень, селезенка, тонкий кишечник) пальпаторно не определяются.

Граница абсолютной тупости печени.

• по l.parasternalis dexra - верхний край VI ребра.
• по l.medioclavicularis dextra - VI ребро.
• по l.axillaris ant. dextra - VII ребро.
• по l.scapularis dextra - IX ребро.
• по l.paravertebralis dextra - X

• по l.parasternalis sinistra - край ребрной дуги.
• по l.medialis anterior - на границе 13 расстояния от мечевидного отростка до пупка.
• по l.parasternalis dextra - на 2см. ниже реберной дуги.
• по l.medioclavicularis dextra - реберная дуга.
• по l.axillaris anterior dextra - X ребро.

Высота печеночной тупости:

l.axillaris anterior dextra --- 10см.

l.medioclavicularis dextra --- 9см.

l.parasternalis dextra --- 8см.

В точке желчного пузыря болезненность не определяется.

Симптомы Ортнера, Кэра, Георгиевского отрицательны.

Границы селезенки:

Верхняя --- по l.axillaris anterior sinistra - верхний край IX ребра.

Нижняя --- по l.axillaris anterior sinistra - нижний край XI ребра.

Передняя --- на 1,5см. влево от l.axillaris anterior sinistra X мр.

Ширина селезёночной тупости 6см.

Мочеполовая система.

Суточный диурез - 1,5л. мочеиспускание свободное, безболезненное, преимущественно в дневное время суток. Поясничная область без особенностей. Пальпаторно почки не определяются, болезненность при пальпации отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный. Почечные (реберно-мышечные и реберно-позвоночные) и мочеточниковые (верхние и нижние) точки безболезненны.

Нейропсихическое состояние и органы чувств.

Сознание ясное, настроение хорошее, сон спокойный. Сухожильные и кожные рефлексы вызываются легко, живые, без особенностей. Патологических рефлексов не выявлено. Симптомы Кернига, Бабинского отрицательные. Кожная чувствительность сохранена в полном объеме.

Шепотную речь слышит на расстоянии 6м. Зрение снижено. Зрачковая реакция на свет содружественная, прямая, живая.

Для уточнения диагноза и возможности проведения дифференциальной диагностики необходимо проведение дополнительных методов исследования.

Дополнительные методы исследования.

Общий анализ крови:

Гемоглобин---120 гл

Эритроциты---3,6 Тл

Лейкоциты--- 6,2 Гл

Эозинифилы---2 %

Базофилы--- 0 %

Палочки.--- 2 %

Сегменты.--- 76 %

Лимфоциты--- 15 %

Моноциты--- 5 %

СОЭ--- 3ммч

Заключение:

анализ крови без особенностей.

Анализ мочи.

Цвет- светло-желтый

Прозрачность - прозрачная

Удельный вес - 1022

Реакция Рн = 5,0

Белок - не обнаружен

Микроскопия.

Эритроциты - 12 в пз.

Лейкоциты - 3-4 в пз.

Эпителий - не обнаружен

Оксолаты - нет

Заключение:

анализ мочи в пределах нормы.

Заключение:

пароксизмальная мерцательная аритмия, тахисистолическая форма, гипертрофия левого желудочка, дистрофические изменения миокарда.

Анализ кала на яйца глистов.

Заключение:яйца глистов не обнаружены.

Симптомокомплекс патологических данных.

Курируемая больная Чернета Елена Петровна, 71 год,

предъявляет жалобы на сильную приступообразную боль

за грудиной, сжимающего характера, возникающую при физической нагрузке (обычно ходьба), одышку, ощущение тяжести в прекардиальной области, сердцебиение. Болеет в течение 1года; заболевание связывает с перенесенным в 1997г. гриппом.

Объективно: при перкуссии определяется смещение границ сердца влево, что также видно на рентгенограмме грудной клетки. При аускультации определяется нарушение ритма сердца (мерцательная аритмия, тахисистолическая форма).

На ЭКГ: признаки характерные для гипертрофии левого желудочка, дистрофических изменений миокарда, мерцательной аритмии.

Все вышеизложенное представляет собой симптомокомплекс патологических признаков. На основании этого можно выделить следующие синдромы:

1. Болевой синдром.
2. Синдром дыхательной недостаточности.
3. Синдром морфологических изменений в миокарде.

Т.к. эти синдромы могут встречаться при ряде заболеваний, следует провести дифференциальный диагоз с кардиалгиями возникающими при следующих заболеваниях:

• Инфаркт миокарда.
• Экссудативный перикардит.
• Спонтанная стенокардия Принцметала.

Дифференциальный диагноз.

• Дифференциальный диагноз симптомокомплекса патологических признаков курируемой больной с экссудативным перикардитом.

Экссудативный перикардит - воспалительное заболевание околосердечной сумки и наружной оболочки сердца, сопровождающееся накоплением выпота в полости перикарда.

Общими симптомами являются:

• Боль за грудиной
• Одышка, возникающая при физической нагрузке
• Смещение границ сердечной тупости
• Приглушенность сердечных тонов

Но для экссудативного перикардита характерны:

• Тупые, давящие боли, чаще локализующиеся слева от грудины.
• Чувство тяжести в области сердца, усиливающиеся во время глубокого вдоха и при изменении положения тела.
• Нитроглицерин не оказывает болеутоляющего действия.

Снижение аппетита, сухой кашель, рвота, субфибрильная температура тела, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, говорят в пользу наличия воспалительного процесса, что у данной больной не обнаруживается.

Обьективныеизменения: расширение границ сердечной тупости во все стороны (у курируемой больной граница сердца расширена влево); верхушечный толчок не определяется; тоны сердца приглушены и сочетаются с шумом трения перикарда, который выслушивается в течение длительного времени; характерно наличие парадоксального пульса, набухание шейных вен, что отсутствует у курируемой больной.

Данные дополнительных методов:

• На рентгенограмме: расширение тени сердца, приближающаяся по форме к трапецевидной в сочетании с чистыми легочными полями.
• На ЭКГ: подьем сегмента ST, инверсия зубца Т, низкий вольтаж з.R.

Учитывая то, что у курируемой больной данные симптомы не выражены, экссудативный перикардит можно исключить.

• Дифференциальный диагноз симптомокомплекса патологических признаков курируемой больной с инфарктом миокарда.

Инфаркт миокарда - острое заболевание, обусловленное возникновением очагов ишемического некроза в сердечной мышце в связи с недостаточностью притока крови к ней.

Общими симптомами являются:

• Сжимающая загрудинная боль, иррадиирующая в левую лопатку, одышка, возникающая при физической нагрузке и психоэмоциональном перенапряжении.
• Наличие факторов риска: возникновение болезни у лиц старше 40 лет, частые стрессы.
• Расширение границ сердца влево.
• Глухость тонов.
• На ЭКГ: смещение сегмента ST ниже изолинии, отрицательный з.Т в V5-V6, aVL.

Но для инфаркта миокарда характерно наличие трех синдромов:

1. Болевого: при типичной (ангиозной) форме в начале инфаркта миокарда отмечается интенсивная острая длительная боль за грудиной (у курируемой больной боль за грудиной давящего характера), продолжающаяся больше часа (до нескольких дней), с иррадиацией в левое плечо, руку, лопатку.

Боли не купируются нитроглицерином (в отличие от данной больной), сопровождаются холодным потом, страхом смерти.

1. Кардиоваскулярного синдрома: очаговое повреждение и некроз миокарда ведет к снижению ударного выброса, колебаниям АД, что сопровождается характерными симптомами кардиогенного шока: бледность кожных покровов, тошнота, рвота, возможны обморок и потеря сознания. Могут развиваться признаки недостаточности центрального кровообращения: систолический шум (вследствие относительно неполноценного закрытия митрального клапана в результате расширения сердца), тахикардия, акроцианоз, затрудненное дыхание, застой в легких, быстрое увеличение венозного давления, приступ кардиальной астмы. Инфаркт миокарда может привести к расстройству возбудимости и сократимости: экстрасистолия, брадикардия, тахикардия, мерцательная аритмия, частичная или полная блокада. Иногда выслушивается шум трения перикарда, ритм галопа (на 2-3 дня).
2. Резорбционно-некротический синдром появляется в результате всасывания продуктов распада ишимизированного участка мышцы, что проявляется:

• Лихорадкой (чз 12-36 ч. после возникновения болевого синдрома);
• Лейкоцитоз выше 10-15 тыс.;
• Ускорение СОЭ;

Изменения на ЭКГ:

1. Снижение з.R ниже 5мм. Или исчезновение его совсем; появление патологического з.Q (расширение более 0,33 с, глубина более 13 з.R в этом отведении).
2. Депрессия сегмента ST (снижение при интрамуральном инфаркте, подъем выше при субэндокардиальном).

При инфаркте обнаруживается повышение активности ЛДГ 1 , АСТ (аспартат-аминотрансфераза), КФК (креатинфосфаткиназа).

Путем сопоставления жалоб больного, анамнеза, объективного осмотра и данных дополнительного исследования с классической формой инфаркта миокарда мы можем исключить инфаркт миокарда.

3.Дифференциальный диагноз симптомокомплекса патологических признаков курируемой больной с вариантной стенокардией.

Общими симптомами являются:

• Загрудинные боли сжимающе-давящего характера с иррадиацией в левое плечо, руку, межлопаточную область.
• Одышка.
• Приглушенность тонов сердца.

Но для вариантной стенокардии характерно возникновение приступа в состоянии покоя, не связанного, как правило, с повышением метаболических запросов сердечной мышцы.

• Цикличность боли: возникновение приступа ночью или днем.
• Обычно высокая толерантность к физической нагрузке.
• Изменение ЭКГ: эволюция сегмента (при депрессии у курируемой больной).
• Купирование боли препаратами нитратов превышает 10 мин. И эффект незначителен.

Поскольку у нашей больной данные симптомы не выражены, следует исключить вариантную стенокардию.

Клинический диагноз.

На основании симптомокомплекса патологических признаков курируемой больной и проведенного дифференциального диагноза мы можем поставить следующий клинический диагноз:

1. Основное заболевание: ИБС, нарушение сердечного ритма - мерцательная аритмия, тахисистолическая форма.
2. Сопутствующее заболевание: отсутствует.
3. Осложнения: отсутствует.

Этиология и патогенез основного заболевания.

Основной причиной развития ИБС является атеросклероз венечных артерий сердца.

Факторы риска ИБС:

• гиперхолестеринемия
• гиподинамия
• артериальная гипертензия
• ожирение
• курение
• сахарный диабет
• нервно-психическое перенапряжение
• генетическое предрасположение типа обмена веществ

В патогенезе ИБС выделяют следующие звенья:

1. Морфологическое (атеросклеротическое) поражение коронарных артерий.
2. Функциональный тропизм к коронароспазму.
3. Изменения со стороны крови - увеличение активности свертывающей системы крови.
4. Способность сердца к сокращению с выраженным систолическим и диастолическим эффектом.
5. Состояние венозного возврата к сердцу.

В настоящее время основными причинами всех аритмий считаются нарушения образования импульса в сердце, нарушение проведения импульса, а также сочетание этих нарушений. Усиление автоматизма специализированных клеток миокарда, расположенных вне синусового узла (эктопические очаги автоматизма), приводит к образованию различных видов экстрасистолий, пароксизмальных тахикардий (первый основной механизм их образования). Вторым механизмом их образования является re-entry и круговое движение импульса. Кроме того к развитию пароксизмальной тахикардии могут привести осцилляции (небольшие колебания трансмембрального потенциала покоя, следовые потенциалы, местные разности потенциалов).

Различные причины (ишемия, дистрофия, воспаление) приводят к нарушению проницаемости клеточной мембраны и следовательно к нарушению ионного состава миокардиальных клеток, что ведет к электрофизиологическим механизмам нарушений сердечного ритма.

Наиболее частые заболевания сопровождающиеся данными нарушениями:

• Органические (ИБС, пороки сердца, АГ, миокардиты);
• Токсические (интоксикации сердечными гликозидами, симпатомиметиками, кофеином и др.);
• Гормональные (при тиреотоксикозе, микседеме, феохромоцитоме);
• Функциональные (нейрогенные, спортивные);
• При хирургических вмешательствах;
• При аномалиях развития сердца (синдром WPW и др.);

Лечение и профилактика.

Терапия должна быть направлена на:

1. Устранение факторов риска - артериальной гипертензии, нарушение липидного обмена, тучность, гиподинамия, вредные привычки.
2. Нормализация труда и отдыха больной.

Из медикаментозной терапии применяются следующие группы препаратов:

• Увеличивающие поставку кислорода к сердцу:

1. Средства улучшающие кровоснабжение и метаболизм миокарда:

• Нитроглицерин
• Пролонгированные формы нитроглицерина (нитронг, сустак)

2. Миотропные коронаролитики:

А) классические спазмолитики

• Папаверин.
• Дибазол.

Б) Диметилксантины:

• Эуфилин.
• Тенисал.

• Средства, уменьшающие потребность миокарда в кислороде:

а).Бетта-адреноблкаторы:

• анаприлин

б).Антагонисты Са 2+ :

• верапамил
• нифедипин

• Средства, улучшающие микроциркуляцию

• Никотиновая кислота
• Трентал

Также важен режим питания больной.

• Rp: Tab.Nitroglycerini 0.0005 N 40

Da. Signa. По 1 таб. на прием под язык.

• Rp: Tab. Nitrosorbidi 0.0005 N 50

D.S. По 1 таб. 2 раза в день.

• Rp: Tab. Anaprilini 0.02 N 20

D.S. По 1 таб. 3 рдень.

• Rp: Sol. Papaverini hydrochloridi 2% - 2ml

D.t.d. N 10 in ampullis

S. По 2ml вм 2 рсутки.

• Rp: Таb. Celanidi 0,00025 N 30

D.S. По 1 таб. 1-2 р. в день.

• Rp: Sol. Glucosae 5% 400,0

D.t.d. N 2 in flaconis

S. для внутривенных вливаний.

Дневники.

Предъявляет жалобы на сжимающую боль в области сердца, одышку в покое и при физической нагрузке, чувство дискомфорта за грудиной. Сон спокойный, стул регулярный, мочеиспускание регулярное. Объективно: кожа и слизистые бледные. В легких дыхание везикулярное, беспокоит одышка в покое. Границы относительной тупости сердца смещены влево. Сердечные тоны приглушены. Выслушивается систолический шум во всех точках, мерцательная аритмия, тахикардия. ЖКТ: живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Назначенную терапию продолжить. Rp: Tab. Anaprilini 0.04 N 20 D.S. по 2 таб. 3р.день Rp: Tab. Cordaroni 0.02 N 40 D.S. по 1 таб. 3р.день Rp: Tab. Nitrosorbidi 0.01 N 10 D.S. 1 таб. под язык при появлении сжимающих болей за грудиной. Состояние больной не удовлетворительное. Больная предъявляет жалобы на сжимающую боль за грудиной; одышку, возникающую при физической нагрузке. Сердечные тоны приглушены. Незначительное уменьшение систолического шума, тахикардия, мерцательная аритмия. Над всей поверхностью легких дыхание везикулярное. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируется. Назначенное лечение продолжить.

Температурный лист.

Для жизни:

благоприятный.

Для выздоровления

: благоприятный при соблюдении режима и назначенной терапии.

Для трудоспособности

: неблагоприятный-избегать черезмерной физической нагрузки.

Больная Чернета Елена Петровна, 71 год, поступила в кардиологическое отделение городской больницы N9 11.03.98 с жалобами на сильную приступообразную боль за грудиной сжимающего характера, возникающую при физической нагрузке, постоянную одышку, чувство тяжести за грудиной, сердцебиение.

Боль купируется нитроглицерином в течение 5-10 минут.

Из анамнеза известно, что больная страдает ИБС с 1997 года, болезнь связывает с перенесенным гриппом. До настоящего времени не лечилась, обратилась в приемное отделение по направлению участкового врача, была срочно госпитализирована в кардиологическое отделение.

Объективно: состояние при поступлении неудовлетворительное, кожные покровы бледные, верхушечный толчок определяется в V межреберье слева по L. Medioclavicularis sinistra. Границы сердца смещены влево. Аускультативно: тоны сердца приглушенные, выслушивается систолический шум, тахиаритмия. ЧСС-120 ударов в минуту.

НА ЭКГ: пароксизмальная мерцательная аритмия, тахисистолической формы, гипертрофия левого желудочка, дистрофические изменения в миокарде.

На основании данных анамнеза,а также обьективных и дополнительных методов исследования, больной был поставлен диагноз-ИБС.Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма.

В клинике больной было назначено следующее лечение:

• Анаприлин - 0.01 г. по 2 таб. 3р. в день.
• Кордарон - 0.2 г. по 1 таб. 2-3 р. в день.
• Нитросорбид -0.01 г. по 1 таб. под язык при приступе стенокардии.
• Целанид - 0.25 мг. По 1 таб. 1-2 р. в день.
• Нитроглицерин -0.0005г. по 1 таб. под язык.
• Глюкоза -по 400 мл внутривенно
• Стол N 15.
• Полупостельный режим

За время пребывания в стационаре состояние больной улучшилось. Приступы стенокардии не беспокоят, уменьшилась одышка и слабость, отмечается снижение частоты сердечных сокращений.

• Нитроглицерин по 1 таб. под язык для купирования приступов стенокардии.
• Целанид по 1 таб. 2 р. в день.
• Соблюдение режима труда и отдыха.
• Наблюдение участкового терапевта.

ЛИТЕРАТУРА.

• Ф.И. Комаров, В.Г. Кукес, А.С. Сметнев "ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ" Москва "Медицина" 1990.
• В.В. Мурашко "ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ" Москва "Медицина" 1987.
• М.Д. Машковский "ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА" Москва "Медицина" 1994.

Короткий расспрос пациента перед проведением медицинского обследования помогает врачу получить сведения о текущем состоянии его здоровья, но не позволяет проследить всю динамику развития его заболевания. Однако знание всей истории заболевания чрезвычайно важно для врача, так как помогает установить причину заболевания, поставить правильный диагноз.

Так вот, совокупность полученных сведений о настоящем и прошлом состоянии здоровья с последующим изучением влияющих на него факторов, и есть – анамнез заболевания. Его обычно проводят при первом посещении медицинского учреждения, и уже после этого обычно ставят диагноз. Ведь полная информация о пациенте помогает установить причину недуга, назначить адекватное лечение, иногда без проведения дополнительного обследования.

Для чего необходим анамнез болезни, жизни больного пациента, значение его при назначении лечения, какое? Поговорим об этом:

История болезни - анамнез

Анамнез пациента представляет собой универсальный диагностический метод, применяемый в любой отрасли медицины. Сведения об особенностях развития болезни позволяет врачу делать прогноз о ее дальнейшем течении, дает возможность назначить верное индивидуальное лечение.

Данные анамнеза дают специалисту выявить период начала заболевания, его начальные проявления, ход течения. Доктор узнает о проводимых ранее методах диагностики, ее выводах, о назначенном лечении и его результатах.

Доктор выяснит, как часто происходят обострения, рецидивы хронического заболевания. Установит мотивы госпитализации, выяснит причины невысокой эффективности амбулаторного лечения и т.д.

В заключение выясняется страховой анамнез, а именно, частота нахождение пациента на больничном листке (какое количество дней нетрудоспособности было за последний год). Таким образом, анамнез помогает увидеть общую картину заболевания.

Если же больной обратился со своей проблемой впервые, доктор обязательно выяснит, какие он принимал меры для облегчения своего состояния, например, какие препараты принимал и т.д.

История жизни - анамнез жизни

Рассказ больного о своей жизни, пристрастиях, привычках, также помогает врачу разобраться в причинах недуга. Анамнез жизни в этом смысле, не менее важен, чем анамнез болезни и является эффективным способом диагностики. Его собирают следующим образом:

- Общие сведения . К ним относят: место рождения, наличие преморбидных состояний. Устанавливается возраст родителей на момент рождения обследуемого человека, а также состояние их здоровья на тот период. Выясняют ход течения беременности: имелась ли угроза выкидыша, болела ли мать при беременности, в процессе родов. Выясняются условия жизни в детстве, устанавливается также степень умственного, физического развития, период наступления половой зрелости.

- Информация о перенесенных ранее заболеваниях . Доктор расспросит о перенесенных в детстве инфекционных, простудных заболеваниях и последовавших за ними осложнениях.

- Наследственный анамнез . Очень важны сведения о состоянии здоровья родителей, а также ближайших родственников. Ведь многие заболевания передаются по наследству, например, гемофилия, сахарный диабет и т.д. Также доктор выяснит, в каком возрасте, по какой причине умирали ближайшие родственники пациента в предшествующих поколениях. При выяснении семейного анамнеза, учитывают степень риска возникновения болезней, зависящих от бытовых условий, рациона, а также образа жизни семьи.

- Вредные привычки . Определяется давность, периодичность курения, употребления алкоголя (количество выкуриваемых сигарет, употребляемого алкоголя за день), склонность к наркотикам. Это важный пункт при сборе анамнеза, так как вредные привычки значительно увеличивают риск развития многих заболеваний сердца, печени, почек, а также воспалительных поражений легких, бронхов, нарушений психики и т.д.

- Аллергологический анамнез . Определяется наличие у пациента аллергических реакций, с уточнением их проявления: крапивница, отек Квинке, либо анафилактоидные реакции или анафилактический шок и т.д. Необходимо также выяснить профессиональные условия, условия жизни, реакцию организма на провоцирующие аллергию условия (времена года, пыльца растений, определенные запахи и т.д.), характер, питания и пищи. Имелись ли патологические реакции лекарства, введение вакцины, сывороток, были ли аллергические заболевания у близких родственников.

Что в результате даст нам собранный анамнез? Значение проделанной работы

На основе полученных данных устанавливают:

Степень поражения органа (органов), систем организма.
- Период начала болезни, характер течения, форму: подострая, острая, либо хроническая.
- Ход болезни: наличие, частоту обострения, наличие стабилизации, улучшения состояния.
- Причины, вызвавшие развитие заболевания.
- Методы ранее назначенного лечения: терапия, применяемые препараты.

Таким образом, подводя итог нашему разговору, сделаем вывод, что анамнез пациента помогает врачу увидеть полную картину развития, а также прогрессирования заболевания. Что помогает назначить наиболее полное, эффективное индивидуальное лечение.

Анамнез жизни – anamnesis vitae. Сведения о жизни больного имеют большое значение для выяснения характера настоящего заболевания и установления причин и условий его возникновения.

Сведения об истории жизни пациента собирают по определенному плану:

I. Общебиографические сведения:

• место рождения (некоторые болезни больше распространены в определенных местностях, например эндемический зоб);
• возраст родителей больного при его рождении;
• о характере протекания самой беременности (угроза выкидыша, инфекционные болезни, применение лекарственных веществ и т. д.);
• о родах (в срок, степени доношенности, каким ребенком и от каких родов);
• о вскармливании (грудное или искусственное);
• о преморбидных состояниях (гипо- или гипертрофия, рахит или другие "фоновые" заболевания);
• об общих условиях жизни в детстве и юности (местность, семейные обстоятельства, жилищные условия, питание);
• об особенностях физического и умственного развития;
• о половой зрелости;
• причинные факторы возникновения заболевания и условия, отличающие течение и исход заболевания (недостаточное физическое воспитание и закаливание, плохой уход, нерациональный режим дня, неполноценное питание, несоблюдение эпидемиологического режима и т. д.).

II. Сведения о перенесенных инфекциях:

• детские инфекционные болезни (корь, скарлатина, дифтерия, эпидпаротит, ветряная оспа, краснуха и др.), тяжесть их проявлений, наличие осложнений;
• частые простудные инфекции (ОРЗ, грипп и др.), характер их проявлений, наличие осложнений. Например, частые ангины с длительными лихорадочными состояниями, опуханием и болезненностью суставов (развитие ревматоидного процесса) могут вызывать развитие осложнений со стороны дыхательной и выделительной систем;
• врожденные инфекционные заболевания (сифилис, листериоз и др.) Выясняются выезды в страны Африки, Азии, Южной Америки и т. д. (для выявления малярии, лейшманиоза, трипаносомоза и многих других инфекций); контакты с окружающей природой и домашними животными, скотом. Так, в случае развития инфекционной патологии, например, при ГЛПС (геморрагической лихорадке с почечным синдромом) источником является вирус, передающийся мышевидными грызунами; при бруцеллезе (в основном болезни работников сельского хозяйства) происходит заражение бруцеллами от крупного и мелкого рогатого скота. Выясняются хронические очаги инфекции у больного: гаймориты, кариес зубов и т. д.

III. Сведения о вредности производства: химическое (ядохимикаты, пестициды и др.), радиоактивное и т. д.

IV. Сведение о социальных вредных привычках: склонность к алкоголизму, наркомании, табакокурению, токсикомании и т. д.

V. Семейно-наследственный анамнез позволяет выяснить состояние здоровья родственников и тем самым помогает распознаванию заболеваний у данного больного.

При наличии в семье больного туберкулезом имеется опасность инфицирования всех членов семьи.

Собирая семейно-наследственный анамнез, важно выявить не только возможные источники инфекции в окружении больного, но также предрасположенность к развитию определенной патологии - такой, как гипертоническая болезнь, атеросклероз, желчно-каменная болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и др. Эти заболевания не являются наследственными, а являются фенотипическими, то есть такими, при которых передается по наследству не сама болезнь, а лишь предрасположенность к ней, способная проявиться в болезнь под влиянием определенных внешних условий (стресс, инфекции и др.).

В основе этой предрасположенности могут быть иммунные и неиммунные механизмы. Так, иммуногенетикой установлена связь некоторых аллелей главного комплекса гистосовместимости (система HLA) с определенными заболеваниями, установлен процент относительного риска их возникновения. Так, у человека, имеющего аллель молекулы HLA DR5, есть 3,2% риска развития аутоиммунного тиреоидита (Хашимото), а у обладающего аллелью HLA DR3 - 56,4% риска возникновения герпетиформного дерматита, 13,9% риска развития хронически активного гепатита и др. При этом само заболевание по наследству не передается.

Рассматривая наследственные (генотипические) заболевания, передающиеся из поколения в поколение, учитывается тип наследования: аутосомный, рецессивный, доминантный или сцепленный с полом; гомозиготное или гетерозиготное носительство генов, а также степень выраженности гена в признак, то есть его экспрессивность.

Основными методами диагностики наследственной патологии являются гениалогический анализ, метод цитогенетики, генетики соматических клеток и др. Генетический анализ обеспечивает раннюю диагностику, их рациональную профилактику, оценку риска появления в семье больного ребенка, степень наследственной патологии, а в некоторых случаях – возможность патогенетической терапии.

В этом разделе подробно, в хронологической последовательности описывается возникновение, течение и развитие настоящего заболевания от первых его проявлений до момента обследования куратором.

Предлагаемая схема вопросов:

Сколько времени считает себя больным?

Где и при каких обстоятельствах заболел впервые?

Факторы, способствовавшие началу заболевания?

С каких признаков началось заболевание?

Первое обращение к врачу, результаты проводившихся исследований, имеющих диагностическое значение, диагноз заболевания, медицинская и врачебная помощь в тот период, ее эффективность.

Последующее течение заболевания:

а) динамика начальных симптомов, появление новых симптомов и дальнейшее развитие всех признаков заболевания;

б) частота обострений, длительность ремиссий, осложнения заболевания;

в) применявшиеся лечебные и диагностические мероприятия (стационарное или амбулаторное обследование и лечение, медикаментозные средства, физиотерапия, санаторно-курортное лечение и другие методы), эффективность проводившейся терапии;

г) трудоспособность за период заболевания.

Подробное описание настоящего обострения заболевания, заставившего больного обратиться к врачу.

Изучить имеющиеся у больного документы, характеризующие течение болезни до поступления в клинику (амбулаторную карту, справки, выписки, и т.п.) и записать их данные в историю болезни.

Анамнез жизни (anamnesis vitae).

Краткие биографические данные : год и место рождения, в какой семье родился, каким ребенком по счету, как рос и развивался. Образование.

Период детства и юношества : как рос и развивался, здоровье.

Работа, профессия : с какого возраста началась трудовая дея­тельность. Не было ли изменения работы в связи с каким-либо заболеванием, указать стаж работы, условия работы (выяснитьналичие вредных моментов в работе: вынужденное, ненормальное положение тела, пыль и шум в цехе, высокая тем­пература, промышленные интоксикации).

Военная служба : длительность пребывания в армии, участие в боевых операциях, уволен в срок или по болезни.

Жилище: общежитие, квартира, занимает угол, санитарно-гигиенические условия.

Одежда: как одевается, тепло или легко, одежда в зимнее время, обувь, переохлаждение.

Питание: питание в столовой или дома. Соблюдает ли диету. Гигиена тела: моет ли руки перед приемом пищи, чистит ли зубы, как часто моется в бане.

Семейное положение: женат, холост. Живет в семье или отдельно.

Семейный анамнез: состояние здоровья родителей, обращая вни­мание на туберкулез, венерические болезни, новообразования, болезни обмена, душевные, алкоголизм и прочие. Если родные умерли, то в каком возрасте, причина смерти

Перенесенные заболевания: в хронологической последовательности излагаются все перенесенные заболевания, операции, ранения, травмы, контузии с указанием даты, длительность и тяжесть этих заболеваний, травм и их осложнений и проводившегося лечения. Особо указать на перенесенные инфекционные заболевания, венерические болезни, туберкулез, желтуху. Отметить переливались ли раньше кровь или кровезаменители и были ли реакции на переливание. Указать, проводилось ли парентеральное введение лекарств в течение последних 6 месяцев. У женщин собирается гинекологический анамнез: наличие, регулярность менструаций, количество беременностей, родов, детей.

Привычные интоксикации: злоупотребление алкоголем как часто употребляет (ежедневно, периодически, случайно, за обедом, в компании), какое количество, с какого времени. Курит - сколь­ко папирос или сигарет в день выкуривает, употребляет ли наркотики, как часто.

Аллергический анамнез: непереносимость пищевых продуктов, различных медикаментов, вакцин и сывороток. Наличие аллергических реакций: причины, сезонность, чем проявляется.

Инвалидность (с какого возраста, причина, группа инвалидности).