Уход за детьми в хирургическом стационаре. Обязанности врача приемного отделения. Организация работы приемного отделения

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования
«Сибирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России

Кафедра детской хирургии

Реферат на тему:
«Общий уход за больными детьми в стационаре»

Выполнила:
Студентка
Педиатрического факультета 1 курса группы 2103
Шевцова Юлия Андреевна

Томск 2012
Содержание.

1.Введение. 3
2.Общий уход за больными в детском хирургическом отделении. 4
3.Подготовка больных к экстренной и плановой операции. 9
4.Список литературы. 13

1.Введение.

Уход за больными в стационаре осуществляется средним медицинским персоналом, а на дому - родственниками больного и медицинской сестрой.

Под уходом следует понимать:

С уходом тесно связано и круглосуточное наблюдение за больным: за изменениями в проявлениях болезни, физическими отправлениями, настроением больного. О всех замеченных изменениях средний медицинский персонал сообщает врачу, помогая ему составить правильное представление о состоянии больного и правильно руководить лечением.

Своевременное распознавание болезни, хороший уход и назначение правильного лечения обеспечивают больному выздоровление.

2.Общий уход за больными в детском хирургическом отделении.

Уход за больными (санитарная гипургия-от греч. "гипур-гео"- помогать, оказывать услугу)-это медицинская деятельность по реализации требований клинической гигиены в стационаре, это выполнение компонентов личной гигиены больного и окружающей среды, которые больной не в состоянии обеспечить сам в силу заболевания или перенесенного оперативного вмешательства.
Для этой цели медперсонал использует физические и химические методы на основе главным образом ручного труда. К физическим методам клинической гигиены относится мытье тела и предметов окружающей обстановки, проветривание помещений, обжигание, использование сухого жара или водяного пара, кипячение, облучение. Перевязочный материал, дренажи, тампоны от гнойных больных уничтожаются сжиганием. При сжигании должна быть безопасная транспортировка загрязненного материала и специальное устройство для сжигания. На установках для сжигания и при оценке сжигаемого материала должны работать специально подготовленные сотрудники. К химическим методам относятся кислоты, алкалоиды, тяжелые металлы, окислители, галогены, фенол и его производные, хлоргексидин, соединения четвертичного аммония и фосфония, поверхностно активные вещества, спирты, альдегиды, красящие вещества. Все дезинфицирующие средства, допускаемые.к использованию, перечислены в приказе 720 - хлорамин Б 0,5 % р-р, хлорамин Б с 0,5 % моющего средства, 3 % Р-р перекиси водорода, перекись водорода с 0,5 % моющего средства, дезоксон-1 , дезоксон-1 с 0,5 % моющего средства, дихлор-1 (1%), сульфохлорантин (0,1%), 70% этилового спирта, хлордезин (0,5%). В качестве моющих средств используют стиральные порошки.
Уход за больными - это помощь больному в его немощном состоянии, важнейший элемент клинической и медицинской деятельности. В хирургическом стационаре уход за больными-исключительно важный элемент хирургической деятельности, оказывающий серьезное влияние на исход лечения больных.
К уходу за больными относятся:
1. четкое и своевременное выполнение назначений врача;
2. помощь при удовлетворении естественных потребностей больного (еда, питье, движение, опорожнение мочевого пузыря и др.)
3. соблюдение принципа охранительного режима (устранение различных раздражителей, отрицательных эмоций, обеспечение тишины, покоя);
4. создание санитарно- гигиенической обстановки в палате, наблюдение;
5. проведение профилактических мероприятий (профилактика пролежней, паротита и т. д.).

Общий уход включает мероприятия, которые могут проводиться независимо от характера болезни. В специальный уход входят дополнительные мероприятия, проводимые только при определенных заболеваниях -хирургических, урологических и т.д.
Основные элементы общего ухода:

Основные должностные лица, обеспечивающие уход за больными в стационаре: мед.сестра, санитарка-буфетчица, младшая мед. сестра, санитарка.
Гигиена медицинского персонала.
Медицинский персонал всех рангов является основным объектом и субъектом клинической гигиены. Гигиена медперсонала - это строжайшее соблюдение работниками лечебно-профилактических учреждений, особенно хирургического профиля, правил личной гигиены, направленное на предупреждение различных осложнений у больных до и после операций. Медперсонал может служить источником заноса инфекции в хирургический стационар, распространять ее в пределах стационара, а также выносить инфекцию за его пределы.
Целью личной гигиены медперсонала является защита личной одежды и организма персонала от внутрибольничной хирургической инфекции, защита больного от угрозы переноса ему инфекции, защита людей, контактирующих с медперсоналом вне больницы от внутрибольничной инфекции. Основные объекты личной гигиены персонала в хирургии: тело-голова (волосы должны быть чистыми, коротко подстриженными, тщательно спрятанными под колпак или под косынку). Из носа, глаз, ушей не должно быть никаких выделений, во рту -кариозных зубов, язв, воспалительных явлений, на коже - высыпаний, ран, ссадин, гнойно-воспалительных заболеваний, особенно на руках. Ногти на руках и ногах должны быть коротко пострижены, окраска их не допускается.
Гигиена окружающей среды.
Значение поддержания необходимого гигиенического режима в хирургическом стационаре трудно переоценить. К основным объектам окружающей среды относится воздух помещения, мебель, сантехника, мед. оборудование. В больнице существуют естественные и искусственные методы дезинфекции воздуха. К ним относятся регулярное проветривание помещений, использование воздушных фильтров с принудительной вентиляцией, химическая и физическая (лучевая) дезинфекция воздуха. Температура воздуха в палате должна быть в пределах 17- 21град ("зона комфорта"). Большое значение имеет степень влажности. Температура воздуха в палатах в летнее время повышается. В таких случаях практикуется частое мытье полов влажным способом, завешивание открытых окон влажными простынями, применение общих и настольных вентиляторов.
Гигиена больного.
Основным объектом клинической гигиены является больной, неспособный обеспечить гигиену своего тела собственными силами и средствами в больнице. Мероприятия по гигиене тела больного должны носить плановый и регулярный характер. Основные мероприятия и требования к гигиене тела больного: чистота и отсутствие угрозы повреждений кожи и слизистых. В зависимости от заболевания и состояния больного различают общий режим, строгий постельный, полупостельный и индивидуальный. Строгий постельный режим в положении на спине должны соблюдать больные с профузным желудочным кровотечением, после больших операций на органах брюшной полости. Активный постельный режим с поворачиванием на бок, сгибанием ног в коленных суставах, подниманием головы показаны большинству больных в первые дни прсле операций на органах брюшной полости. Вставание больного после операции должно быть в присутствии сестры же ее помощью. Сестра или санитарка, также должны сопровождать больного в туалет.
Гигиенический уход за больными с постельным режимом.
Осуществляет сестра или санитарка под руководством сестры.
Полупостельный режим предписывается лицам, у которых стихли острые боли в животе, экстренная помощь им не оказана и они подлежат наблюдению. Индивидуальный режим включает понятие об исключении из правил общего режима (прогулки на воздухе, пребывание на балконе, ванна или душ перед сном и др.) Уход за кожей при общем режиме может осуществлять больной сам. Во всех случаях больной должен мыть руки до и после еды, после посещения туалета. Частое мытье рук - важный принцип больничной гигиены. Не реже 1 раза в 7 дней больной моется под душем или ванной. Температура воды в ванной не должна превышать 37-39 .
Длительность пребывания в ванной определяется состоянием больного и составляет в среднем 15-20 минут. Во время принятия ванны больного нельзя оставлять одного, даже если его состояние и удовлетворительное. В это же время проводится смена нательного и постельного белья. Для мытья больной получает чистую мочалку. В случае загрязнения белье меняют и чаще. После мытья мочалка и ванна должны быть обеззараженны. После каждого больного ванну моют проточной вод й и дезинфицируют 2 % раствором хлорамина или осветленным 0,5 % р-ром хлорной извести. Щетки для рук, мочалки, губки из резины или поролона дезинфицируют кипячением в течение 15 минут, или замачиванием на 30 минут в 0,5 % р-ре моющего средства и 3 % р-ре перекиси водорода.После этого мочалки и губки ополаскивают проточной водой и сушат.
Все больные в отделении должны обязательно умываться утром мыть уши, чистить зубы, причесываться. Перед сном больной также должен почистить зубы и прополоскать рот. Один раз в неделю во время принятия душа или ванны больным необходимо мыть волосы на голове. При длительном пребывании в стационаре как мужчинам, так и женщинам лучше коротко остричь волосы. Гребень для расчесывания волос должен быть собственный у каждого больного. Ногти на руках и ногах стригут ножницами или скусывают кусачками для ногтей, спиливают пилкой для ногтей. При этом необходимо предохранять околоногтевые валики от травм, образования заусениц. Дезинфекция ножниц, кусачек, пилок проводится кипячением в течение 15 минут или замачиванием в "тройном растворе" на 45 минут, с последующим споласкиванием в проточной воде. Мужчины ежедневно должны сбривать волосы на лице.
Бритвенный прибор дезинфицируется кипячением 15 мин. или замачиванием в тройном растворе-45 минут с последующим ополаскиванием водой.
Гигиена тяжело больных.
Гигиенический уход за кожным покровом, глазами, ушами, полостью носа и рта у хирургического больного в крайне тяжелом или бессознательном состоянии имеет свои особенности и очень важен. Нередко от этого зависит успех лечения. Сохранение здоровой кожи является важным звеном лечения.
При длительном лежании в результате сдавливания мягких тканей, покрывающих костные выступы, возникает местное нарушение кровообращения вследствие чего могут образовываться пролежни. Пролежни -это омертвение кожи, подкожной клетчатки с тенденцией распространяться в глубину. Они обычно возникают в области крестца, лопаток, больших вертелов, локтей, пяток, остистых отростков. Первым признаком пролежней является бледность или покраснение и отечность кожи с последующей отслойкой эпидермиса, появление пузырей. Присоединение инфекции может привести к инфекции и смерти. Поэтому предупреждение пролежней у тяжелобольных является залогом успешного лечения.
Элементы профилактики пролежней:
1). Изменение положения тела больного несколько раз в день если позволяет его состояние;
2). Ежедневное стряхивание простыней от крошек, расправление складок на постельном и нательном белье;
3). Подкладывание под крестец и ягодицы надувного резинового круга, вложенного в наволочку;
4). Ежедневное протирание кожи в местах костных выступов камфорным спиртом, 40 % р-ром спирта, одеколоном, раствором уксуса (1 ст. ложка на 1 стакан воды) или теплой водой с последующим протиранием насухо;
5). При появлении гиперемии- крацевание для улучшения местного кровотока;
6) Обмывание кожи при мацерации водой с мылом, высушивание и припудривание присыпкой;
7). Проведение гигиенической и дыхательной гимнастики по показаниям.

Ногти на руках и ногах регулярно по мере их роста необходимо срезать ножницами или скусывать кусачками, оберегая околоногтевые валики от повреждения, заусениц.
Волосы, как уже отмечалось, необходимо мыть 1 раз в неделю, расчесывать и укладывать в прическу или косу. У тяжелобольных предпочтительно короткая стрижка волос. У тяжелобольных необходимо промывание глаз от выделений, склеивающих ресницы.
Уход за кожей заключается в ежедневном мытье лица, шеи и рук с мылом, ежедневное обтирание всего тела теплой водой и обсушивание сухим полотенцем. Все тело должно мыться не менее трех раз в неделю. Ногти моются в тазу, тщательно очищать от грязи межпальцевые промежутки, отросшие ногти остригают. У тучных больных, особенно женщин особое внимание надо обращать профилактике дерматитов и опрелостей на молочных железах, в паховых складках и в области промежности. Эти участки ежедневно необходимо промывать слабыми дезинфицирующими растворами (перманганата калия, борная кислота), осушивать и припудривать тальком или специальной присыпкой. Женщинам ежедневно на ночь и утром производят гигиенические подмывания. Для этого необходимо иметь клеенку, судно, кувшин с теплой водой и дезинфицирующим раствором (30-35 градусов), корнцанг и стерильные ватные шарики. Санитарки подкладывают под таз больной клеенку, поверх которой между бедер ставится судно. Больные лежат на спине, согнув и несколько разведя ноги. Дезинфицирующий раствор поливают из кувшина на наружные половые органы и ватным шариком на корнцанге про- изводят моющие движения от половых органов к заднему проходу. После этого кожа протирается сухим тампоном сверху вниз.
Гигиена белья больного.
Пижамы, халаты, цветное белье замачивают в 0,2 % растворе хлорамина Б (240 мин), 0,2% растворе сульфахлорантине (60мин.), 1% растворе хлордезина (120 мин.), 0,5% растворе дих-лор-1 (120 мин), 0,05 растворе дезоксона-1 (60 мин.) с последующей стиркой в прачечной. Нательное и постельное белье стирается в прачечной с кипячением. Смену нательного и постельного белья производят не реже 1 раза в 7 дней (после гигиенического мытья). Кроме того, белье обязательно меняют в случае загрязнения. При смене нательного и постельного белья его аккуратно собирают в мешки из плотной хлопчатобумажной ткани или емкости с крышкой. Категорически запрещается сбрасывать белье, бывшее в употреблении на пол или в открытые приемники. Сортировку и разборку грязного белья производят в специальном выделенном помещении вне отделения.
После смены белья протирают предметы в палате дезинфицирующим раствором.
Матрацы, подушки, одеяла обеззараживаются в камерах параформалиновых по пароформалиновому и паровоздушному методам. Предпочтительно в хирургии использовать стерильное белье. Чистое белье хранится в шкафах у сестры-хозяйки, постовой сестры и у санитарки. В отделении должен быть запас белья на сутки. В зависимости от состояния больного существуют различные смены постельного белья. Ходячий больной может сам поменять постель.

3.Подготовка больных к экстренной и плановой операции.

Предоперационный период – это время от момента поступления больного, в хирургический стационар до начала проведения оперативного исцеления. На этапе непосредственной предоперационной подготовки проводятся целительные мероприятия в целях выявления основного заболевания и благоприятной фазы для оперативного вмешательства, исцеление имеющихся остальных заболеваний и подготовка жизненно принципиальных систем и органов.
Комплекс целительных мероприятий, проводимых перед операцией для перевода основного заболевания в более благоприятную фазу, исцеление сопутствующих заболеваний и подготовка жизненно принципиальных органов и систем для профилактики послеоперационных осложнений именуется подготовкой больных к операции.
Основная задачка предоперационной подготовки – понижение операционного риска и создание хороших предпосылок для благоприятного исхода.
Предоперационная подготовка проводится всем больным. В наименьшем объеме проводится только больным, оперируемым по экстренным и неотложным свидетельствам.
Накануне плановой хирургической операции проводится общественная предоперационная подготовка. Её мишень:
1. Исключить противопоказания к операции методом исследования жизненно принципиальных органов и систем больного.
2. Подготовка больного психологически.
3. очень приготовить системы организма больного, на которые вмешательство окажет наибольшую нагрузку во время операции и в послеоперационном периоде.
4. приготовить операционное поле.
Общий осмотр.
Каждого больного, поступающего в хирургический стационар для оперативного исцеления, непременно нужно раздеть и осмотреть кожу всех частей тела. При наличии мокнущей экземы, гнойничковых высыпаний, фурункулов ил новых следов указанных заболеваний операцию временно откладывают и больного направляют для поликлинического долечивания. Операцию такому больного выполняют через месяц после полного исцеления, ибо инфекция может проявить себя в месте оперативного вмешательства у ослабленного операционной травмой больного.
Сбор анамнеза.
Сбор анамнеза дает возможность выяснить и уточнить перенесенные заболевания, выявить, страдает ли больной гемофилией, сифилисом и др. У женщин нужно уточнить срок последней менструации, так как она оказывает огромное влияние на жизнедеятельность организма.

Лабораторные исследования.
Плановые больные поступают в хирургический стационар после лабораторного обследования в поликлинике по месту жительства. Им проводятся общий анализ крови и мочи, анализ мочи на сахар, биохимический состав крови и нужные рентгенологические исследования органов груди и брюшной полости.
Клиническое наблюдение.
Необходимыми являются знакомства больного с лечащим врачом и налаживание взаимоотношений меж ними. Для окончательного исключения противопоказаний к операции, выбора метода обезболивания и проведения мероприятий, предупреждающих следующие осложнения, нужно, чтоб больной полностью открылся врачу. Если не требуется особая подготовка больного для операции, то предоперационный период больного в стационаре составляет традиционно 1-2 дня.
Психологическая подготовка больного.
Травмирование психики хирургических больных начинается с поликлиники, когда врач советует оперативное исцеление, и длится в стационаре при непосредственном назначении операции, подготовке к ней и пр. Поэтому совсем принципиально чуткое, внимательное отношение к больному со стороны лечащего врача и обслуживающего персонала. Авторитет врача способствует установлению близкого контакта с больным.
В день операции хирург обязан уделить максимум внимания больному, ободрить его, спросить о самочувствии, осмотреть, как подготовлено операционное поле, слушать сердце и легкие, осмотреть зев, успокоить.
Хирург в полной готовности ожидает больного, а не напротив. При операции под местной анестезией разговор обязан вестись меж хирургом и больным. Своим спокойствием и ободряющими словами хирург благотворно влияет на психику больного. Резкие замечание в адрес больного недопустимы.
После окончания операции хирург обязан осмотреть больного, ощупать пульс и ободрить его. В этом больной будет созидать заботу о нем.
В палате все обязано быть готово к приему больного. Основное при этом – устранение боли с применением обезболивающих, воплощение мероприятий, направленных на улучшение дыхание и сердечно- сосудистой деятельности, что предотвращает ряд осложнений. Хирург обязан не один раз зайти к прооперированному им больному.
Врач в беседе с больным обязан объяснять ему сущность болезни. Если же больной со злокачественной опухолью продолжает сомневаться и упорно отказывается от оперативного исцеления, то допустимо сказать, что его заболевание через некое время может перейти в рак. Наконец, при категорическом отказе целесообразно сказать больному, что у него начальная стадия опухоли и промедление с операцией приведет к запущенности заболевания и неблагоприятному исходу. Больной обязан понять, что в данной ситуации операция является единственным видом исцеления. В ряде случаев хирург обязан объяснить больному истинную сущность операции, её последствия и прогноз.

Подготовка жизненно принципиальных органов больного к операции.
Подготовка органов дыхания
На органы дыхания падает до 10 % послеоперационных осложнений. Поэтом на дыхательную систему больного хирург обязан обращать особенное внимание.
При наличии бронхита, эмфиземы легких угроза осложнений в несколько раз растет. Острый бронхит является противопоказанием к выполнению плановой операции. Больные хроническим бронхитом подлежат предоперационной санации: им назначают отхаркивающие препараты и физиотерапевтические процедуры.
Подготовка сердечно-сосудистой системы.
При обычных сердечных тонах и отсутствии конфигураций на электрокардиограмме специальной подготовки не требуется.
Подготовка ротовой полости.
Во всех вариантах перед операцией больным требуется санация ротовой полости с привлечением стоматолога.
Подготовка желудочно- кишечного тракта.
Перед плановой операцией на органы брюшной полости больному ставят очистительную клизму вечером накануне операции. При подготовке больных к операции на толстом кишечнике его нужно очистить. В этих вариантах за 2 дня до операции дают 1-2 раза слабительное, за день до операции больной воспринимает жидкую пищу и ему назначают 2 клизмы, не считая того, утром в день операции делают еще одну клизму.
Подготовка печени.
Перед операцией исследуются такие функции печени, как белков-синтетическая, билирубиновыделительная, мочевинообразовательная, фермантативная и др.
Определение функции почек.
Во время подготовки больных к операции и в послеоперационном периоде состояние почек традиционно оценивается по анализам мочи, функциональным пробам, изотопной ренографии и др.
Непосредственная подготовка больных к операции и правила её проведения.
Накануне операции больной воспринимает ванну. Перед мытьем врач направляет внимание на кожные покровы, нет ли гнойничков, высыпаний, опрелостей. При обнаружении плановая операция отменяется. Операционное поле бреют в день операции во избежания порезов и царапин, склонных к инфицированию.
В согласовании с видом обезболивания за 45 минут до операции по назначению врача-анестезиолога делается премедикация. Перед доставкой больного в операционную больной доставляется на каталке. Операция выполняется в строжайшей тиши. Разговор может вестись об операции.
Подготовка больного к экстренной операции.
Больного готовят к операции в кратчайший срок. По указанию врача, если есть необходимость, делают срочный анализ крови, мочи и некоторые другие исследования. Производят санитарную обработку (обмывание или обтирание) загрязненных участков тела. Гигиеническая ванна и душ противопоказаны. Иногда по указанию врача для опорожнения желудка производится промывание его через зонд. Кожу в области операционного поля бреют сухим способом без намыливания.
Методика подготовки раны к операции. При ранении операционное поле обрабатывают следующим образом: снимают повязку, рану прикрывают стерильной салфеткой, бреют волосы вокруг раны сухим способом, обрабатывают кожу вокруг раны медицинским бензином, а затем спиртом. Обработку и бритье производят в направлении от краев раны (не соприкасаясь с ней) к периферии. Смазывают операционное поле спиртовым раствором йода дважды: сначала по окончании механической очистки кожи, а затем еще раз непосредственно перед операцией.
В экстренных операциях нуждаются больные с острым аппендицитом, ущемленной грыжей, кишечной непроходимостью, перфоративной язвой желудка, внематочной беременностью, а также с проникающими ранениями грудной клетки, живота и некоторыми другими травмами.

4.Список литературы.

Вопросы по практическим навыкам по учебной практике (уход за детьми в хирургическом стационаре) для студентов I курса педиатрического факультета.  Структура современной детской хирургической клиники. Обязанности младшего и среднего медицинского персонала по уходу за детьми в хирургическом стационаре.  Ведение медицинской документации в детской хирургической клинике.  Оборудование и инструментарий перевязочной, манипуляционной, операционной. Обязанности младшего и среднего медицинского персонала.  Обязанности среднего медицинского персонала детского хирургического стационара (урологического, травматологического, реанимационного, торакального отделений, отделения гнойной хирургии).  Общий уход за больными в детском хирургическом отделении общего профиля. Подготовка ребенка к операции.  Особенности транспортировки больных в зависимости от характера, локализации заболевания (повреждения), тяжести состояния.  Понятие о внутрибольничной инфекции. Причины возникновения, основные возбудители, источники, пути распространения внутрибольничной инфекции. Комплекс санитарно-гигиенических мероприятий, направленных на выявление, изоляцию источников инфекции и перерыв путей передачи.  Санитарно-гигиенический режим в приемном отделении.  Санитарно-гигиенический режим в отделении хирургического профиля.  Санитарно-гигиенический режим питания больных.  Санитарно-гигиенический режим в операционном блоке, палатах и отделениях реанимации и интенсивной терапии, послеоперационных палатах и перевязочных.  Обработка операционного и инъекционного поля, рук, хирургических перчаток в ходе операции.  Дезинфекция. Виды дезинфекции. Последовательность обработки медицинских инструментов. Обработка кювезов для новорожденных.  Стерилизация. Виды стерилизации. Хранение стерильного инструментария и изделий медицинского назначения.  Особенности стерилизации инструментария, шовного и перевязочного материала.  Особенности стерилизации хирургических перчаток, изделий из резины, тканей, полимеров (зонды, катетеры и т.д.)  Правила укладки перевязочного материала, операционного белья в бикс. Типы укладок бикса. Индикаторы.  Антисептика. Методы антисептики. Методы контроля. Индикаторы.  Инъекции. Виды инъекций. Местные и общие осложнения инъекций. Утилизация использованных шариков, игл, шприцев.  Правила взятия крови для лабораторного исследования.  Инфузионная терапия. Задачи инфузионной терапии. Основные препараты для проведения инфузионной терапии, показания к их назначению. Пути введения инфузионных сред. Осложнения.  Показания и противопоказания к катетеризации центральных вен. Уход за катетером, установленным в центральной вене.  Переливание крови. Виды гемотрансфузии. Определение годности консервированной крови для переливания.  Техника определения группы крови и Rh – фактора.  Контрольные исследования перед переливанием цельной крови (эритроцитной массы) и препаратов крови, методики проведения.  Посттрансфузионные реакции и осложнения. Клиника, диагностика. Возможные пути профилактики.  Назогастральный зонд. Техника зондирования. Показания к назогастральному зондированию. Техника проведения. Осложнения назогастрального зондирования.  Виды клизм. Показания к назначению Техника выполнения. Осложнения.  Взятие материала для бактериологического исследования. Порядок хранения биопсийного материала.  Особенности транспортировки больных в хирургическом стационаре.  Задачи предоперационной подготовки, пути и способы ее проведения.  Хирургическая операция. Виды хирургических операций. Положение больного на операционном столе. Интраоперационные факторы риска инфекционных осложнений.  Послеоперационный период, его задачи. Уход за детьми в послеоперационном периоде.  Осложнения послеоперационного периода, пути профилактики, борьба с возникшими осложнениями.  Уход за кожей и слизистыми оболочками ребенка в послеоперационном периоде.  Уход за послеоперационной раной. Снятие швов.  Временная остановка кровотечения.  Транспортировка и иммобилизация в зависимости от характера и локализации повреждения или патологического процесса.  Доврачебная помощь при неотложных состояниях у детей.  Терминальные состояния. Мониторинг. Посмертный уход.  Оказание помощи при неотложных состояниях. Первичный реанимационный комплекс, особенности его проведения в зависимости от возраста ребенка.  Десмургия. Техника наложения различных видов повязок у детей различных возрастных групп (см. приложение). ПРИЛОЖЕНИЕ Вопросы по десмургии для студентов I курса педиатрического факультета I. Повязки на голову:  Шапочка Гиппократа  Шапочка – чепец  Повязка на один глаз  Повязка – уздечка  Неаполитанская повязка  Повязка на нос II. Повязки на верхнюю конечность:  Повязка на один палец  Повязка на первый палец  Повязка-перчатка  Повязка на кисть  Повязка на предплечье  Повязка на локтевой сустав  Повязка на плечевой сустав III. Повязки на живот и таз:  Односторонняя колосовидная повязка  Двусторонняя колосовидная повязка  Повязка на промежность IV. Повязки на нижнюю конечность:  Повязка на бедро  Повязка на голень  Повязка на коленный сустав  Повязка на пяточную область  Повязка голеностопный сустав  Повязка на всю стопу (без захвата пальцев)  Повязка на всю стопу (с захватом пальцев)  Повязка на первый палец стопы V. Повязки на шею:  Повязка на верхнюю часть шеи  Повязка на нижнюю часть шеи VI. Повязки на грудную клетку:  Спиральная повязка  Крестовидная повязка  Повязка Дезо Заведующий кафедрой детской хирургии д.м.н. И.Н. Хворостов

Основная литература:

1. Дронов А. Ф. Общий уход за детьми с хирургическими заболеваниями [Текст] : учеб. пособие/ А. Ф. Дронов. -2-е изд., перераб. и доп. -Москва: Альянс, 2013. -219 с.

2. Уход за здоровым и больным ребенком [Текст] : учеб. пособие / [Е. И. Алешина [и др.] ; под ред. В. В. Юрьева, Н. Н. Воронович. - Санкт-Петербург: СпецЛит, 2009. - 190, с.

3. Гулин А. В. Базовые алгоритмы реаниматологии детского возраста [Текст] : учеб. пособие для студентов, обучающихся по специальности 060103 65 - Педиатрия/ А. В. Гулин, М. П. Разин, И. А. Турабов; М-во здравоохранения и соц. развития Рос. Федерации, Сев. гос. мед. ун-т, Киров. гос. мед. акад.. -Архангельск: Изд-во СГМУ, 2012. -119 с.

4. Детская хирургия [Текст] : учеб. для вузов / под ред.: Ю. Ф. Исакова, А. Ю. Разумовского. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 1036 с.

5. Кудрявцев В.А. Детская хирургия в лекциях [Текст] : учебник для мед. вузов/ В. А. Кудрявцев; Сев. гос. мед. ун-т. -2-е изд., перераб. - Архангельск: ИЦ СГМУ, 2007. -467 с.

Дополнительная литература:

1. Петров С.В. Общая хирургия [Текст] : учеб. для вузов с компакт-диском: учеб. пособие для мед. вузов/ С.В. Петров. -3-е изд., перераб. и доп. -Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2005. -767 с.

2. Хирургические болезни детского возраста [Текст] : учеб. для студентов мед. вузов: в 2 т. / Под ред. А.Ф. Исакова, отв. ред. А.Ф. Дронов. - Москва: ГЭОТАР-МЕД, 2004.

3. Детская хирургия [Электронный ресурс] : учебник / под ред. Ю. Ф. Исакова, А. Ю. Разумовского. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 1040 с. : ил. - Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/ .

4. Дроздов, А. А. Детская хирургия [Текст] : конспект лекций / А. А. Дроздов, М. В. Дроздова. - Москва: ЭКСМО, 2007. - 158, с.

5. Практическое руководство по амбулаторной ортопедии детского возраста [Текст] / [О. Ю. Васильева [и др.] ; под ред. В. М. Крестьяшина. - Москва: Мед. информ. агентство, 2013. - 226, с.

6. Макаров А. И. Особенности обследования ребенка для выявления хирургической и ортопедической патологии [Текст] : метод. рекомендации / А.И. Макаров, В.А. Кудрявцев; Сев. гос. мед. ун-т. - Архангельск: Издат. центр СГМУ, 2006. - 45, с.

Электронные издания, цифровые образовательные ресурсы

I. Электронная версия: Хирургические болезни у детей: Учебник/" Под ред. Ю.Ф.Исакова. - 1998.

II. ЭБС «Консультант студента» http://www.studmedlib.ru/

III. ЭБС Iprbooks http://www.iprbookshop.ru/

СОГЛАСОВАНО» «УТВЕРЖДАЮ»

Зав. кафедрой детской хирургии, Декан педиатрического факультета,

д.м.н.Турабов И.А. д.м.н._Турабов И.А.

РАБОЧАЯ УЧЕБНАЯ ПРОГРАММА
Элективного курса

По дисциплине _ Детская хирургия

По направлению подготовки__Педиатрия _____063103______________

Курс ____6_______________________________________________

Практические занятия-56 часов

Самостоятельная работа -176 часов

Вид промежуточной аттестации (зачет)_ __ 11 семестр

Кафедра _Детской хирургии________

Трудоемкость дисциплины _232 часа

Архангельск, 2014

1. Цель и задачи освоения дисциплины

Специальность утверждена приказом Министерства образования Российской Федерации (приказ Госкомвуза РФ от 05.03.94 г. № 180). Квалификация выпускника - Врач. Объектом профессиональной деятельности выпускников является пациент. Врач - выпускник по специальности «060103 Педиатрия» имеет право выполнять лечебно-профилактическую деятельность. Он имеет право занимать врачебные должности, не связанные с непосредственным ведением больных: научно-исследовательская и лабораторная деятельность по теоретическим и фундаментальным направлениям медицины.

Область профессиональной деятельности специалистов включает совокупность технологий, средств, способов и методов человеческой деятельности, направленных на сохранение и улучшение здоровья населения путем обеспечения надлежащего качества оказания педиатрической помощи (лечебно-профилактической, медико-социальной) и диспансерного наблюдения.

Объектами профессиональной деятельности специалистов являются:

дети в возрасте от 0 до 15 лет;

подростки в возрасте от 15 до 18 лет;

совокупность средств и технологий, направленных на создание условий для сохранения здоровья, обеспечения профилактики, диагностики и лечения заболеваний у детей и подростков.

Специалист по направлению подготовки (специальности) 060103 Педиатрия готовится к следующим видам профессиональной деятельности:

профилактическая;

диагностическая;

лечебная;

реабилитационная;

психолого-педагогическая;

организационно-управленческая;

научно-исследовательская.

I . Цели и задачи дисциплины

Цель преподавания электива по детской хирургии на педиатрическом факультете: углубление у обучающихся теоретических и практических знаний и умений по вопросам семиотики, клиники, диагностики, дифференциальной диагностики, тактики лечения и оказания неотложной помощи при пороках развития, хирургических заболеваниях, травматических повреждениях, опухолях, критических состояниях у детей различных возрастных групп.

Задачи изучения элективного курса по детской хирургии на педиатрическом факультете заключаются в выработке у обучающихся умения:

Обследовать детей с разнообразной хирургической патологией;

Диагностировать у детей пороки развития, хирургические заболевания, травматические повреждения, опухоли, критические состояния;

Оказывать неотложную помощь при них;

Решать вопросы о тактике дальнейшего лечения и наблюдения;

Решать вопросы профилактики возникновения хирургической патологии и ее осложнений у детей.
2.Место дисциплины в структуре ОП

Программа составлена в соответствии с требованиями ГОС ВПО по направлению подготовки Педиатрия, изучается на одиннадцатом, семестре.

Электив «Избранные вопросы детской хирургии» относится к дисциплине по выбору

Основные знания, необходимые для изучения дисциплины формируются:

- в цикле гуманитарных и социально-экономических дисциплин (философия, биоэтика; психология, педагогика; правоведения, история медицины; латинский язык; иностранный язык);

- в цикле математических, естественно-научных, медико-биологических дисциплин (физика и математика; медицинская информатика; химия; биология; биохимия, анатомия человека, топографическая анатомия; гистология, эмбриология, цитология, гистология; нормальная физиология; патологическая анатомия, патофизиология; микробиология, вирусология; иммунология, клиническая иммунология; фармакология);

- в цикле медико-профессиональных и клинических дисциплин (медицинская реабилитация; гигиена; общественное здоровье, здравоохранение, экономика здравоохранения; оперативной хирургии и топографической анатомии, лучевой диагностики и терапии, общей, факультетской и госпитальной хирургии, травматологии и ортопедии, анестезиологии и реаниматологии, педиатрии).

3. Требования к уровню освоения содержания дисциплины

В результате освоения дисциплины обучающийся должен:
Знать:
1. Этиопатогенез хирургических заболеваний, пороков развития, травматических повреждений и критических состояний у детей различных возрастных групп.

2. Клиническую картину перечисленных патологических состояний и ее особенности в зависимости от возраста детей.

3. Диагностику (клиническую, лабораторную, инструментальную) и дифференциальную диагностику.

4. Хирургическую тактику врача-педиатра, рациональные сроки лечения.

5. Методику и технику кормления здоровых и больных детей раннего возраста

6. Методику обследования пациентов с определенной патологией

7 Особенности оказания неотложной помощи и интенсивной терапии при хирургических заболеваниях и критических состояниях у детей различных возрастных групп.

8. Диспансерное наблюдение и медицинскую реабилитацию при изучаемых заболеваниях.

Уметь:

1. Собрать анамнез жизни и заболевания ребенка.

2. Провести физикальное обследование детей различных возрастных групп.

3. Уметь осуществлять психологический и речевой контакт со здоровыми и больными детьми.

4. Составить план клинического обследования.

5. Интерпретировать данные клинического, лабораторного, инструментального методов обследования.

6. Поставить предварительный диагноз и определить тактику лечения.

7. Определять палатный режим, лечебный стол, оптимальный режим дозирования, кратность и длительность введения лекарственного средства при изучаемой патологии.

8. Оказать неотложную помощь при хирургических заболеваниях и критических состояниях у детей различных возрастных групп.

9. Оказать реанимационное пособие на догоспитальном и госпитальном этапах.

10.Планировать индивидуально диспансерное наблюдение и медицинскую реабилитацию больным детям;

11. Самостоятельно работать с информацией (учебной, научной, нормативной справочной литературой и другими источниками);
Владеть (в соответствии с задачами дисциплины в области формирования практических навыков):

1. профессиональным алгоритмом решения практических задач диагностики, дифференциальной диагностики, лечения и профилактики острых и хронических заболеваний у детей различных возрастно-половых групп;

2. медицинской этикой и деонтологией;

3. навыками правильного построения своих взаимоотношений с родителями больного ребенка;

4. методикой расспроса (жалобы, история болезни, история жизни);

5. методикой клинического исследования (осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация легких, сердца);

6. навыками оценки результатов инструментальных методов исследования;

7. навыками оценки результатов клинико-лабораторного, микробиологического исследования мокроты, периферической крови, желудочного содержимого, желчи, мочи, кала;

8. проводить подготовку и оценивать результаты рентгенологического исследования органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, почек и мочевыводящих путей;

9. оценивать результаты биохимического исследования периферической крови, мочи, желчи;

10. владеть принципами и приемами неотложной помощи и интенсивной терапии при различных заболеваниях у детей.

4. Объем дисциплины и виды учебной работы:

4.1Семестр и вид отчетности по элективу .

Семестр	Вид отчетности
11	Зачет

п/п

Содержание раздела

1

2

3

1.

Хирургическая неонатология (НЭК, кисты брюшной полости, гастростомия) (лекция КПЗ)

Хирургическая неонатология (аноректальные аномалии, диафрагмальные грыжи) лекция КПЗ)

2.

Малоинвазивные операции по УЗИ-контролем у детей лекция КПЗ)

Эхография полых органов ЖКТ у детей лекция КПЗ)

3.

Детская урология-андрология

Нарушение мочеиспускания у детей лекция КПЗ)

4.

Детская онкология

Саркомы костей у детей (лекция КПЗ)

Герминогенные опухоли (лекция КПЗ)

5.

Интенсивная терапия периоперационного периода (лекция КПЗ)

5.2. Разделы дисциплин и виды занятий

№ п/п	Наименование раздела дисциплины	Лекции (трудоемкость)	Практические занятия
1	2	3	7
1.	Неотложная хирургия новорожденных	4	10
2.	УЗИ в диагностике и лечение хирургических заболеваний у детей	4	10
3.	Детская урология-андрология	2	5
4.	Детская онкология	4	10
5.	Пограничные вопросы детской хирургии и анестезиологии-реанимации	2	5
		16	40

5.3.Тематическое планирование

№ п/п	Наименование раздела дисциплины	лекции	Практические занятия
1	2		3
1.	Неотложная хирургия новорожденных	Хирургическая неонатология (НЭК, кисты брюшной полости, гастростомия) Хирургическая неонатология (аноректальные аномалии, диафрагмальные грыжи)	1.Хирургическая неонатология (НЭК, кисты брюшной полости, гастростомия) 2.Хирургическая неонатология (аноректальные аномалии, диафрагмальные грыжи)
2.	УЗИ в диагностике и лечение хирургических заболеваний у детей	Малоинвазивные операции по УЗИ-контролем у детей Эхография полых органов ЖКТ у детей	1.Малоинвазивные операции по УЗИ-контролем у детей 2.Эхография полых органов ЖКТ у детей
3.	Детская урология-андрология	Нарушение мочеиспускания у детей	1.Нарушение мочеиспускания у детей
4.	Детская онкология	Саркомы костей у детей Герминогенные опухоли	1.Саркомы костей у детей 2.Герминогенные опухоли
5.	Пограничные вопросы детской хирургии и анестезиологии-реанимации	Интенсивная терапия периоперационного периода	1.Интенсивная терапия периоперационного периода

7. Внеаудиторная самостоятельная работа студентов

№ п/п	Наименование раздела дисциплины		Виды самостоятельной работы	Формы контроля
1.		Неотложная хирургия новорожденных

						Устная (выступление с докладом)
2.	УЗИ в диагностике и лечение хирургических заболеваний у детей				Подготовка доклада по теме занятия в виде презентации	Устная (выступление с докладом)
				Устная (выступление с докладом)
3	Детская урология-андрология		Разбор клинического случая в виде презентации	Устная (выступление с докладом)
4.	Детская онкология		Подготовка доклада по теме занятия в виде презентации	Устная (выступление с докладом)
			Разбор клинического случая в виде презентации	Устная (выступление с докладом)

5	Пограничные вопросы детской хирургии и анестезиологии-реанимации		Разбор клинического случая в виде презентации	Устная (выступление с докладом)

8.Формы контроля

8.1. Формы текущего контроля

Устные (собеседование, доклад)

Письменные (проверка тестов, рефератов, конспектов, решение задач).

Перечень тем рефератов, докладов, сборники тестов и ситуационных задач приводятся в 4 разделе Учебно-методического комплекса дисциплины «С

8.2. Формы промежуточной аттестации (зачет)

Этапы проведения зачета

Семестр	Формы промежуточной аттестации
11	зачет

Вопросы к зачету приводятся в 4 разделе Учебно-методического комплекса дисциплины «Средства оценки компетенций».
9. Учебно-методическое обеспечение дисциплины

9.1. Основная литература

1. Амбулаторная хирургия детского возраста: учеб пособие/ В.В. Леванович, Н.Г. Жила., И.А. Комиссаров. – М.- ГЗОТАР-Медиа, 2014 – 144 с.: ил.

2. Детская хирургия: учебник/под ред Ю.Ф. Исакова., А.Ю. Разумовского. – М.: ГЗОТАР-Медиа, 2014.– 1040 с.: ил.

3. Детская хирургия: нац рук/Ассоц мед о-ств по качеству: под ред Ю.Ф. Исакова, А.Ф. Дронова – М.: ГЭОТАР – Медиа. 2009 – 1164 с.(24 экз.) 4.Исаков Ю.Ф. Хирургические болезни детского возраста: учеб в 2 т– М.: ГЭОТАР – МЕД. 2008 – 632 с.

5.Кудрявцев В.А. Детская хирургия в лекциях. Учеб для мед вузов, СГМУ – Архангельск: ИЦ СГМУ. 2007 – 467 с.

4.Анестезиология и реаниматология: учебник для студентов мед вузов/ под ред. О.А. Долиной – М.: ГЭОТАР- Медиа, 2007. – 569 с.

9.2. Дополнительная литература

1. Детская онкология. Национальное руководство/ Под ред. М.Д. Алиева В.Г. Полякова, Г.Л. Менткевича, С.А. Маяковой. – М.: Издательская группа РОНЦ, Практическая медицина, 2012. – 684 с.:ил.

Дурнов Л.А., Голдобенко Г.В. Детская онкология: Учебник. – 2-е изд. перераб. и доп. – М.: Медицина. 2009.
Подкаменев В.В. Хирургические болезни детского возраста: учебное пособие для мед вузов – М.: Медицина. 2005. – 236 с. 3..Ф.Шир.М.Ю.Яницкая (Научная редакция и подготовка текста на русском языке) Лапароскопия у детей. Архангельск, Изд центр СГМУ, 2008.

4. Ширяев Н.Д., Каганцов И.М. Очерки реконструктивной хирургии наружных половых органов у детей Часть 1, Часть 2. Монография. – Сыктывкар, 2012. – 96 с.

5. Онкологические и опухолеподобные заболевания детского возраста: учебное пособие для студентов медицинских вузов/ И.А. Турабов, М.П. Разин. – Архангельск; Из-во Северного государственного медицинского университета, 2013. – 105 с.: ил.

6. Эхографическое исследование полых органов желудочно-кишечного тракта при хирургической патологии у детей. Гидроэхоколонография: монография/ М.Ю. Яницкая, И.А. Кудрявцев, В.Г. Сапожников и др. – Архангельск: Из-во Северного государственного медицинского университета, 2013. – 128 с.: ил.

7. Гидроэхоколография – диагностика и лечение заболеваний толстой кишки у детей методические рекомендации / М.Ю Яницкая. – Архангельск; Из-во Северного государственного медицинского университета, 2013. – 83 с.: ил.
9.3. Программное обеспечение и Интернет ресурсы

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

«Амурская государственная медицинская академия».

Кафедра общей хирургии

Л. А. Волков, А. С. Зюзько

ОСНОВЫ УХОДА ЗА БОЛЬНЫМИ

ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ СТУДЕНТОВ IIКУРСА

Благовещенск – 2010г.

Учебное пособие подготовили:

Л. А. Волков - К.М.Н., заслуженный врач РФ, ассистент кафедры общей хирургии АГМА.

А. С. Зюзько - К.М.Н., ассистент кафедры общей хирургии АГМА.

Рецензенты:

В.В. Шимко - Д.М.Н., профессор кафедры факультетской хирургии АГМА.

Ю.В. Доровских - доцент кафедры госпитальной хирургии АГМА.

Методическое пособие подготовлено в соответствии с программой по уходу за больными в хирургической клинике и имеет своей целью создание теоретической базы для эффективного освоения теоретического материала. Пособие состоит из 15 тем практических занятий, в которых изложены организация и режим хирургического стационара, деонтологические и этические вопросы ухода за больными, аспекты клинической гигиены больного и персонала, способы применения лекарственных препаратов, особенности подготовки больных к диагностическим исследованиям и оперативным вмешательствам; освещаются основные принципы ухода за больными с различной хирургической патологией и пострадавших от травм.

Уход за больными. Виды ухода. Устройство, оснащение, режим работы приемно-диагностического отделения. Прием больных, регистрация, санитарная обработка, транспортировка. Деонтология в хирургии.

Уход за больным – санитарная гипургия (греч. hypourgiai – помогать, оказывать услугу) – медицинская деятельность, направленная на облегчение состояния больного и способствующая его выздоровлению. Во время ухода за больным воплощаются в жизнь компоненты личной гигиены больного и окружающей его среды, которые больной не в состоянии обеспечить сам из-за болезни. При этом в основном используются физические и химические методы воздействия на основе ручного труда медицинского персонала.

Уход за больными подразделяют на общий и специальный.

Общий уход включает мероприятия, которые необходимы самому больному, независимо от характера имеющегося патологического процесса (питание больного, смена белья, обеспечение личной гигиены, подготовка к диагностическим и лечебным мероприятиям).

Специальный уход – комплекс мероприятий, применяемый в отношении определенной категории пациентов (хирургических, кардиологических, неврологических и др.).

Хирургический уход

Хирургический уход представляет собой медицинскую деятельность по реализации личной и клинической гигиены в стационаре, направленную на оказание помощи больному при удовлетворении им основных жизненных потребностей (еда, питье, движения, опорожнение кишечника, мочевого пузыря и др.) и во время патологических состояний (рвота, кашель, нарушения дыхания, кровотечения и т.д.).

Таким образом, основными задачами хирургического ухода являются: 1) обеспечение оптимальных условий жизни больного, способствующих благоприятному течению заболевания; 2) выполнение назначений врача; 3) ускорение выздоровления пациента и снижение количества осложнений.

Хирургический уход подразделяется на общий и специальный.

Общий хирургический уход заключается в организации Санитарно-гигиенического и Лечебно-охранительного режимов в отделении.

Санитарно-гигиенический режим включает:

Организацию уборки помещений;

Обеспечение гигиены больного;

Профилактику нозокомиальной инфекции.

Лечебно-охранительный режим заключается в:

Создании благоприятной обстановки для больного;

Обеспечение лекарственными препаратами, их правильной дозировке и применению по назначению врача;

Организации качественного питания больного в соответствии с характером патологического процесса;

Правильном проведении манипуляций и подготовки больного к обследованиям и оперативным вмешательствам.

Специальный уход направлен на обеспечение специфики ухода за больным с определенной патологией.

Особенности ухода за хирургическими больными

Особенности ухода за хирургическим больным определяются:

дисфункциями органов и систем организма, возникающих вследствие заболевания (патологического очага);

необходимостью и последствиями проведения обезболивания;

операционной травмой.

Особое внимание у данного контингента больных должно быть направлено, прежде всего, на ускорение процессов регенерации и предупреждения инфекции.

Рана является входными воротами, через которые во внутреннюю среду организма могут проникать гноеродные микроорганизмы.

При всех действиях среднего и младшего медицинского персонала в процессе ухода за больными должны строго соблюдаться принципы асептики.

Организация работы приемного отделения

Приемное отделение многопрофильной больницы

Приемное отделение (приемный покой) предназначено для приема пациентов, доставленных в порядке скорой помощи, направленных из поликлиник и амбулаторий или обратившихся за помощью самостоятельно.

Приемное отделение выполняет следующие функции:

Круглосуточно проводит осмотр всех больных и пострадавших, доставленных или обратившихся в приемное отделение;

Устанавливает диагноз и оказывает высококвалифицированную лечебную и консультативную помощь всем нуждающимся в ней;

Производит обследование и в случае необходимости собирает консилиум из нескольких специалистов для уточнения диагноза;

При неясном диагнозе обеспечивает динамическое наблюдение за больными;

Производит сортировку и госпитализацию в профильные или специализированные отделения стационара;

Переводит непрофильных больных и пострадавших после оказания им необходимой помощи в больницы и отделения по профилю заболевания или травмы или направляет на амбулаторное лечение по месту жительства;

Обеспечивает постоянную круглосуточную связь со всеми оперативными и дежурными службами города.

Приемное отделение включает зал ожидания, регистратуру, справочное бюро, смотровые кабинеты. Приемное отделение имеет тесные функциональные контакты с лабораториями, диагностическими подразделениями стационара, изоляторами, операционными, перевязочными и др.

приемное отделение должно располагаться на нижних этажах лечебно-профилактического учреждения;

необходимо, чтобы с улицы были удобные подъездные пути для санитарного транспорта;

вблизи приемного отделения должны располагаться лифты для транспортировки больных в лечебные отделения;

помещения приемного отделения должны быть отделаны влагопрочными материалами (кафель, линолеум, масляная краска) для удобства санитарной обработки.

Требования к уборке:

Уборка помещений приемного отделения обязательно проводится не реже 2 раз в день влажным способом с применением моющих и дезсредств, разрешенных к использованию в установленном порядке. Уборочный инвентарь должен быть промаркирован и использоваться по назначению. После использования его замачивают в дезинфицирующем растворе, прополаскивают в проточной воде, просушивают и хранят в специально отведенном помещении. Кушетки, клеенки, клеенчатые подушки после осмотра каждого пациента обрабатываются ветошью, смоченной раствором согласно действующей инструкции. Простыни на кушетке в смотровом кабинете меняются после каждого больного. В процедурном кабинете, перевязочной, а также в малой операционной влажная уборка проводится 2 раза в сутки с применением 6% раствора перекиси водорода и 0,5% раствором моющего средства или дезраствором. Каталки после использования обрабатываются дезраствором согласно действующей инструкции.

Зал ожидания предназначен для больных и сопровождающих их родственников. Здесь должно быть достаточное количество стульев, кресел, каталок (для транспортировки больных). На стенах вывешивают сведения о работе лечебного отделения, часах беседы с лечащим врачом, перечень продуктов, разрешенных для передачи больным, телефон справочной службы больницы. Здесь должны быть указаны дни и часы, в которые можно посещать больных.

Кабинет дежурной медсестры. В нем производится регистрация поступающих больных и оформление необходимой документации. Здесь должен быть письменный стол, стулья, бланки необходимых документов.

Смотровой кабинет предназначен для осмотра больных врачом и, кроме того, здесь же медсестра проводит больным термометрию, антропометрию, осмотр зева, а иногда и другие исследования (ЭКГ).

Оснащение смотрового кабинета:

Кушетка, покрытая клеенкой (на которой осматривают больных);

Ростомер;

Весы медицинские;

Термометры;

Тонометр;

Шпатели;

Раковина для мытья рук;

Письменный стол;

Бланки историй болезни.

Процедурный кабинет предназначен для оказания неотложной помощи больным (шок, висцеральные колики и др.).

Оснащение процедурного кабинета:

Кушетка;

Медицинский шкаф, в котором находятся: противошоковая аптечка, одноразовые шприцы, одноразовые системы, противошоковые растворы, спазмолитики и другие лекарственные препараты;

Бикс со стерильным перевязочным материалом, стерильный пинцет в дезинфицирующем растворе (для работы с биксом);

Бикс со стерильными желудочными зондами, резиновыми мочевыми катетерами, наконечниками для клизм.

Операционно-перевязочная предназначена для проведения небольших операций (ПХО случайной раны, вправление вывиха, репозиция несложных переломов и их иммобилизация, вскрытие небольших гнойников и др.).

Санпропускник, его задачи входит:

Проведение санитарной обработки больных и пострадавших;

Принятие одежды и других вещей больных, опись одежды и вещей и передача на хранение;

Выдача больничной одежды.

Для обработки тяжелобольных и пострадавших предусматривается ванная с переносными душевыми мойками. Санпропускник должен иметь соответствующий набор туалетов, моек, душевых залов, предусматриваемых санитарными нормативами с учетом возможности массового поступления пострадавших. Для умерших в приемном отделении должна быть выделена комната с отдельным входом, где предусматривается хранение на короткое время (до утра) одновременно нескольких трупов.

Обязанности медицинской сестры приемного отделения:

оформление медицинской карты на каждого госпитализируемого больного (заполнение титульного листа, указание точного времени поступления пациента, диагноза направившего лечебного учреждения);

осмотр кожных покровов и волосистых частей тела для выявления педикулеза, измерение температуры тела;

выполнение назначений врача.

Обязанности врача приемного отделения:

осмотр больного, определение срочности выполнения хирургического вмешательства, необходимого объема дополнительных исследований;

заполнение истории болезни, постановка предварительного диагноза;

определение необходимости выполнения санитарно-гигиенической обработки;

госпитализация в профильное отделение с обязательным указанием вида транспортировки;

при отсутствии показаний к госпитализации оказание необходимого минимума амбулаторной медицинской помощи.

А.В. Гераськин, Н.В. Полунина, Т.Н. Кобзева, Н.М. Ашанина ОРГАНИЗАЦИЯ УХОДА ЗА ДЕТЬМИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов, обучающихся по специальности 06010365 - Педиатрия Медицинское информационное агентство Москва 2012 УДК 616-08:616-053.2:617-089 ББК 51.1(2)2 Г37 Авторы: профессорско-преподавательский состав Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития Российской Федерации А.В. Гераськин - заведующий кафедрой детской хирургии; профессор; Н.В. Полунина - и.о. ректора, профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения; член-корр. РАМН; Т.Н. Кобзева - доцент кафедры детской хирургии; Н.М. Ашанина - доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения. Г37 Гераськин А.В. Организация ухода за детьми в хирургическом стационаре / А.В. Гераськин, Н.В. Полунина, Т.Н. Кобзева, Н.М. Ашанина. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2012. - 200 с.: ил. ISBN 978-5-8948-1909-9 Учебник знакомит студентов, впервые переступивших порог хирургического стационара в качестве медицинских работников, с организацией и режимом работы детского хирургического отделения, а также с их должностными инструкциями. Описаны особенности ухода за детьми, организация лечебного кормления больных, основные медицинские манипуляции в детской хирургической клинике. Заключительная глава посвящена первой доврачебной помощи. Для студентов медицинских вузов и хирургов. УДК 616-08:616-053.2:617-089 ББК 51.1(2)2 ISBN 978-5-8948-1909-9 © Гераськин А.В., Полунина Н.В., Кобзева Т.Н., Ашанина Н.М., 2012 © Оформление. ООО «Медицинское информационное агентство», 2012 Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в какой-либо форме без письменного разрешения владельцев авторских прав. Оглавление Введение............................................................................................................. 6 Глава 1. Структура и организация работы детской хирургической клиники...................................................................... 9 1.1. Структура и организация работы приемного покоя................... 9 1.1.1. Структура и режим работы................................................ 9 1.1.2. Лечебно-охранительный режим приемного покоя..........23 1.1.3. Санитарно-гигиенический режим приемного покоя.......23 1.1.4. Эпидемиологический режим приемного покоя...............24 1.2. Структура и организация работы специализированного палатного отделения. Техника безопасности.............................25 1.2.1. Структура и режим работы................................................30 1.2.2. Лечебно-охранительный режим. Деонтология.......................................................................43 1.2.3. Санитарно-гигиенический режим палатного отделения..........................................................47 1.2.4. Эпидемиологический режим палатного отделения.........56 1.3. Структура и организация работы операционного блока............63 1.3.1. Структура и режим работы................................................63 1.3.2. Лечебно-охранительный режим операционного блока.........................................................72 1.3.3. Санитарно-гигиенический режим операционного блока.........................................................72 1.3.4. Эпидемиологический режим операционного блока.........................................................74 1.4. Структура и организация работы отделения реанимации и интенсивной терапии................................................................81 4 Оглавление 1.4.1. Структура и режим работы.............................................. 1.4.2. Лечебно-охранительный режим отделения реанимации и интенсивной терапии.............................. 1.4.3. Санитарно-гигиенический режим отделения реанимации и интенсивной терапии.............................. 1.4.4. Эпидемиологический режим отделения реанимации и интенсивной терапии.............................. 1.5. Структура и организация работы стационара одного дня........ 1.5.1. Структура и режим работы.............................................. 1.5.2. Лечебно-охранительный режим стационара одного дня..................................................... 1.5.3. Санитарно-гигиенический режим стационара одного дня..................................................... 1.5.4. Эпидемиологический режим стационара одного дня..................................................... 81 83 85 85 86 86 88 89 90 Глава 2. Организация ухода за детьми в хирургической клинике.................................................................. 91 2.1. Возрастные анатомо-физиологические особенности ухода за детьми в хирургической клинике................................ 92 2.1.1. Личная гигиена новорожденных и грудных детей.......... 92 2.1.2. Личная гигиена детей грудных и ясельного возраста........................................................ 94 2.1.3. Личная гигиена детей среднего и старшего возраста, находящихся на общем режиме....................................... 95 2.1.4. Личная гигиена больных, находящихся на строгом постельном режиме.......................................................... 95 2.2. Особенности ухода за детьми в детской хирургической клинике...............................................................99 2.2.1. Личная гигиена ребенка перед операцией...................... 99 2.2.2. Особенности ухода за детьми после операций на брюшной полости.......................................................101 2.2.3. Особенности ухода за детьми после операций на органах грудной полости............................................106 2.2.4. Особенности ухода за урологическими больными.........108 2.2.5. Особенности ухода за травматологическими и ортопедическими больными........................................108 2.2.6. Особенности ухода в отделении реанимации и интенсивной терапии...................................................113 Глава 3. Организация лечебного кормления больных в детской хирургической клинике.....................................................115 3.1. Организация кормления новорожденных и грудных детей..........................................................................115 3.2. Организация лечебного питания у детей старшего возраста.......................................................................117 Оглавление 5 Глава 4. Основные медицинские манипуляции по уходу за детьми в хирургической клинике..................................................................120 4.1. Измерение температуры тела.....................................................120 4.2. Введение лекарственных препаратов........................................124 4.2.1. Виды местного лечения...................................................125 4.2.2. Общее лечение.................................................................125 4.2.2.1. Энтеральное введение лекарственных препаратов...........................................................126 4.2.2.2. Введение лекарств в дыхательные пути..............127 4.2.2.3. Парентеральное введение лекарств....................127 4.3. Сбор анализов............................................................................137 4.4. Определение группы крови и резус-фактора............................138 Глава 5. Оказание первой доврачебной помощи детям..................................142 5.1. Наложение повязок. Десмургия................................................142 5.2. Остановка наружного кровотечения.........................................149 5.3. Транспортная иммобилизация при переломах.........................150 5.4. Первая помощь при отравлениях..............................................153 5.5. Первая помощь при обмороке...................................................153 5.6. Догоспитальная сердечно-легочная реанимация (закрытый массаж сердца, искусственное дыхание) ................154 Приложение.....................................................................................................159 Тестовые задания.............................................................................................164 Литература........................................................................................................194 Введение Студенты 1–2-го курса, приступающие к практическим занятиям в клиниках, а затем и к своей первой производственной практике, должны познакомиться со структурой и организацией работы в детской хирургической клинике, вопросами деонтологии медицинского персонала, организацией и требованиями техники безопасности и противопожарной безопасности, лечебно-охранительного, санитарно-гигиенического и эпидемиологического режимов, организацией ухода за детьми. Без этого невозможна успешная работа будущего врача. Становясь полноправными медицинскими работниками, студенты должны исполнять все требования и законодательные положения, предъявляемые к работе в медицинских учреждениях. Врач должен не только сам выполнять лечебные манипуляции и исполнять должностные инструкции, но также должен знать, выполнять, контролировать и уметь обучить правилам ухода медицинских сестер и младший персонал там, где он будет работать в дальнейшем. От правильно организованного ухода зависят качество обследования больного, своевременная постановка диагноза, благоприятный ход оперативного вмешательства, течение послеоперационного периода и выздоровление. Пренебрежение уходом за хирургическими больными или незнание его способно свести на нет результаты самых блестящих и безукоризненно выполненных операций. Полученные студентами базисные знания на циклах: биологии, химии, физики, анатомии, микробиологии, физиологии, фармако- Введение 7 логии и т.д., будут необходимы для понимания основ организации в клинике лечебно-охранительного, санитарно-эпидемиологического режимов, условий ухода за больными детьми различного возраста. Становится понятным необходимость в дальнейшем изучении таких базисных дисциплин, как: социальная гигиена, организация здравоохранения, эпидемиология, психология и т.д. Современная крупная детская клиника - это многопрофильное учреждение, оказывающее медицинскую диагностическую, лечебную и реабилитационную помощь детям с различными заболеваниями как хирургического, так и терапевтического профиля от периода новорожденности до подросткового возраста. Больницы издавна являлись и остаются сегодня основной клинической базой для обучения студентов, подготовки будущих врачей. Современная система оказания медицинской помощи предусматривает возможность организации в крупных детских больницах консультативно-диагностических центров, травматологических пунктов для оказания амбулаторной помощи и специализированных отделений для госпитализации больных. Консультативно-диагностический центр, оснащенный современным оборудованием, оказывает высококвалифицированную диагностическую и лечебную помощь детям с различными заболеваниями. В состав такого центра входят следующие отделения: ультразвуковое и рентгенологическое, компьютерной томографии, радиоизотопной диагностики, эндоскопическое, лабораторной диагностики. Лечебно-диагностические центры включают отделения: ортопедическое, уронефрологическое, катамнестического наблюдения новорожденных, офтальмологическое, клинической генетики, криотерапии, гастроэнтерологическое и т.д. Медицинская помощь детям осуществляется бесплатно по предъявлению полиса обязательного медицинского страхования (ОМС). Круглосуточная экстренная помощь детям осуществляется в травматологическом пункте. Современные достижения в детской хирургии и анестезиологии позволили открыть центр амбулаторной хирургии или стационар одного дня для выполнения плановых оперативных вмешательств у детей старше 1 года. Организация работы современной детской хирургической клиники определяется целью оказания неотложной и плановой диагностической и лечебной помощи детям как в амбулаторных, так и в стационарных условиях, необходимостью реабилитации и долечивания. 8 Организация ухода за детьми в хирургическом стационаре В связи с требованиями, предъявляемыми новым Федеральным государственным образовательным стандартом высшего профессионального образования по специальности педиатрия, в процессе прохождения учебной практики по общему уходу за детьми хирургического профиля студенты должны знать: виды санитарной обработки больных детей и подростков, типы лихорадок, особенности наблюдения и ухода за больными детьми и подростками с заболеваниями различных систем организма. Студенты также должны уметь: произвести санитарную обработку больного при поступлении в стационар и в период пребывания в стационаре, смену нательного и постельного белья больного, обработать пролежни; осуществлять уход за больными различного возраста, страдающими заболеваниями разных органов и систем, транспортировку; измерять температуру тела, суточный диурез, собирать биологический материал для лабораторных исследований, проводить детям и подросткам антропометрию, различные виды клизм, проводить кормление; осуществить дезинфекцию и предстерилизационную подготовку медицинского инструментария, материалов и средств ухода за больными. Студенты должны владеть: навыками ухода за больными детьми и подростками с учетом их возраста, характера и тяжести заболевания; навыками ухода за тяжелобольными и агонирующими больными. Производственная практика, проводимая после 1-го курса, - помощник младшего медицинского персонала, должна давать студентам следующие знания и навыки. Знать: основные этапы работы младшего медицинского персонала. Уметь: выполнять манипуляции по уходу за больными. После 2-го курса - помощник палатной медицинской сестры. Знать: основные этапы работы палатной медицинской сестры. Уметь: выполнять манипуляции палатной медицинской сестры. После 3-го курса - помощник процедурной медицинской сестры. Знать: основные этапы работы процедурного медицинского персонала. Уметь: выполнять манипуляции процедурной медицинской сестры. Глава 1 СТРУКТУРА И ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ДЕТСКОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КЛИНИКИ Детская хирургическая клиника представляет собой комплекс функциональных подразделений, предназначенных для приема и содержания больных в стационаре, оказания им лечебной хирургической помощи, подготовки к операции, выполнения оперативного вмешательства и послеоперационного ухода за больными до выздоровления. Современная детская хирургическая клиника включает следующие структурные подразделения: приемный покой, специализированные хирургические отделения (урологическое, ортопедотравматологическое, торакальное, абдоминальное, неотложной и гнойной хирургии, новорожденных, плановое, кардиологическое и т.д.), функционально-диагностическое отделение, операционный блок, отделение реанимации и интенсивной терапии, хозяйственные службы. 1.1. Структура и организация работы приемного покоя 1.1.1. Структура и режим работы Любая больница «начинается» с приемного отделения. На приемное отделение возлагаются следующие основные задачи. 10 Организация ухода за детьми в хирургическом стационаре 1. Оформление документации на поступающих больных, организация приема и учета движения больных по больнице в целом. 2. Первичное обследование, сортировка и направление больных в различные подразделения лечебного учреждения или на амбулаторное лечение, оказание экстренной амбулаторной помощи. 3. Санитарная обработка больных, поступающих в лечебное учреждение. 4. Связь со станцией скорой помощи, ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» и другими лечебными учреждениями, оповещение соответствующих учреждений о травмах на улице и в быту, выдача справок о поступающих больных. Для осуществления перечисленных задач приемное отделение должно иметь квалифицированные кадры, рациональную планировку, соответствующую пропускную способность, лечебно-диагностическое оборудование, медикаменты. Приемное отделение размещается на первом этаже с изолированным входом для приема больных, имеет хорошее сообщение с лечебными и диагностическими отделениями и обеспечивает хорошую транспортировку больных. Рис. 1. Полубокс приемного покоя Глава 1. Структура и организация работы детской хирургической клиники Рис. 2. Полубокс приемного покоя для новорожденных Рис. 3. Перевязочный кабинет приемного покоя 11 12 Организация ухода за детьми в хирургическом стационаре В состав приемного отделения входят три комплекса помещений: 1) общие; 2) диагностическо-лечебные; 3) санитарный пропускник. Общие помещения включают: вестибюль, комнату персонала, туалет и т.д. Диагностико-лечебные помещения включают: боксы для приема как плановых, так и экстренных больных, процедурный кабинет, чистую и гнойную перевязочную (рис. 1–3). Санитарный пропускник включает: раздевальную, ванную и одевальную комнаты. Режим работы. В работе приемного покоя соблюдается строгая последовательность: регистрация больных, врачебный осмотр и санитарная обработка. 1. Регистрация больных. На каждого госпитализируемого в приемном отделении заводят: медицинскую карту стационарного больного - основной документ лечебного учреждения (история болезни) (рис. 4, 5), статистическую карту выбывшего из стационара (рис. 6, 7), сведения о больном заносятся также в журнал приема больных. Все данные о больном заносятся в компьютер, создается электронная история болезни. Медицинская сестра приемного покоя заполняет паспортную часть медицинской карты стационарного больного: фамилию, имя, отчество ребенка, адрес, возраст, фамилию, имя, отчество и адрес родителей, данные полиса ОМС, какое детское учреждение посещает ребенок, дату и час заболевания, дату и час поступления в больницу. Особое внимание надо обращать на четкое заполнение даты и времени заболевания при травмах, ожогах, отравлениях, острых состояниях, требующих хирургического лечения. Завершается оформление документов подписью родственников ребенка, удостоверяющих их юридическое согласие на выполнение оперативных вмешательств и различных исследований, подписью врача и медицинской сестры приемного покоя (рис. 8–10). 2. Врачебный осмотр. В обязанности врача приемного покоя входит постановка предварительного диагноза, оценка тяжести состояния больного, назначение обследования, определение тактики лечения (госпитализация, наблюдение, экстренная операция, оказание амбулаторной помощи и т.д.) и оформление медицинской карты стационарного больного. В нее вносятся основные сведения о больном: жалобы, история заболевания, анамнез жизни с обязательным указанием данных о перенесенных детских инфекциях и прививках, Глава 1. Структура и организация работы детской хирургической клиники 13 Рис. 4. Титульный лист медицинской карты стационарного больного (истории болезни) 14 Организация ухода за детьми в хирургическом стационаре Рис. 5. Внутренний лист медицинской карты стационарного больного (истории болезни) Глава 1. Структура и организация работы детской хирургической клиники Рис. 6. Статистическая карта выбывшего из стационара больного 15 16 Организация ухода за детьми в хирургическом стационаре Рис. 7. Обратная сторона статистической карты выбывшего из стационара больного Глава 1. Структура и организация работы детской хирургической клиники Рис. 8. Согласие родителей ребенка на операцию 17 18 Организация ухода за детьми в хирургическом стационаре Рис. 9. Решение о проведении медицинского вмешательства (операции) без согласия больного Глава 1. Структура и организация работы детской хирургической клиники Рис. 10. Согласие на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства 19 20 Организация ухода за детьми в хирургическом стационаре аллергических реакциях, переливаниях крови, операциях, контактах с инфекциями (со слов родственников), объективный статус. Всем поступившим больным производят термометрию. Экстренным больным в приемном отделении круглосуточно выполняются лабораторные анализы крови методом экспресс-диагностики с определением: числа лейкоцитов, СОЭ, гемоглобина, гематокрита, свертывания крови, КЩС, сахара крови, билирубина, калия и натрия, протромбинового индекса. Больным, которым требуется экстренное оперативное лечение, определяют группу крови и резус-фактор. При необходимости выполняется экстренное рентгенологическое и ультразвуковое исследование. Оформление медицинской карты стационарного больного завершается постановкой предварительного диагноза, назначением режима, обследования, лечения, указанием способа транспортировки пациента в отделение или операционную. Решается вопрос о возможности допуска матери по уходу за ребенком (мама должна быть здорова и в обязательном порядке сдать анализ кала на кишечную группу для предупреждения заноса кишечной инфекции в отделение). На медицинской карте стационарного больного отмечается время обращения больного в приемный покой, а затем время перевода в отделение. Если больному оказывается амбулаторная помощь в приемном покое, то подробные записи делаются в журнале регистрации амбулаторных больных. В случае если доставленный по наряду скорой помощи ребенок не нуждается в госпитализации, ему была оказана амбулаторная помощь, снят хирургический диагноз, родители отказываются от предложенной госпитализации, ребенок регистрируется в журнале учета приема больных и отказов от госпитализации. На всех отпущенных из приемного покоя пациентов, поступивших с болями в животе старше 3 лет (дети до 3 лет госпитализируются в обязательном порядке), при исключении диагноза острого аппендицита в детскую поликлинику передается заявка на активное посещение педиатра на дому на следующий день. Госпитализация в стационары больных, нуждающихся в специальном стационарном обследовании и лечении, производится круглосуточно по направлению врачей поликлиник, нарядам скорой и неотложной помощи. Госпитализируются также больные с экстренными заболеваниями, обратившиеся в приемное отделение самостоятельно (самотек). Независимо от того, будут госпита- Глава 1. Структура и организация работы детской хирургической клиники 21 лизированы доставленные в больницу дети или нет, им оказывается неотложная помощь. Дети в возрасте до года госпитализируются вместе с матерью. Могут госпитализироваться родственники с ребенком старшего возраста, если он находится в тяжелом состоянии и нуждается в постоянном уходе. Если пациент доставлен в бессознательном состоянии вследствие несчастного случая (транспортная или бытовая травма, отравление и т.д.), о пострадавшем сообщают в отделение милиции, и после первичного врачебного осмотра в случае необходимости ребенок может быть направлен без санитарной обработки в отделение реанимации или интенсивной терапии, операционную для оказания неотложной помощи. Госпитализация плановых больных - соматически здоровых детей - проводится для проведения оперативного лечения по поводу установленного ранее диагноза (пупочная, паховая грыжа, варикоцеле и т.д.) либо для проведения второго этапа лечения в профильное отделение. Госпитализация плановых больных проводится в утренние часы, в изолированных от экстренных больных боксах, с целью профилактики внутрибольничной инфекции. Порядок оформления планового больного включает проверку необходимой документации и анализов, указанных в путевке на операцию (рис. 11): i направление на госпитализацию (направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию ф.057/ у-04); i подробная выписка из истории развития ребенка о начале заболевания, лечении и проведенном обследовании в условиях поликлиники, кроме того, должны быть сведения о развитии ребенка, всех перенесенных соматических и инфекционных заболеваниях (выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного ф. 027/у); i справка о контактах с инфекционными больными (срок действия 3 дня); i заключение педиатра об отсутствии противопоказаний к плановой операции; i полис обязательного медицинского страхования. Все анализы и исследования проводятся в амбулаторных условиях и должны соответствовать возрастной норме. Врач приемного покоя, осматривая ребенка, должен подтвердить хирургический диагноз и соматическое здоровье ребенка, 22 Организация ухода за детьми в хирургическом стационаре Рис. 11. Путевка на плановую операцию Глава 1. Структура и организация работы детской хирургической клиники 23 отсутствие противопоказаний к наркозу и плановой операции. Оформляется медицинская карта стационарного больного, проводится необходимая санитарно-гигиеническая обработка, и ребенок направляется в отделение. 1.1.2. Лечебно-охранительный режим приемного покоя В приемном покое происходит первое знакомство больного ребенка с медицинской обстановкой и персоналом, здесь он получает первое впечатление о работе лечебного учреждения. За медицинской помощью обращаются родители с детьми различного возраста, от периода новорожденности до подросткового. Волнение и беспокойство родителей усиливает страх у больного ребенка перед медицинским учреждением. В задачу медицинского персонала приемного покоя входит внушить доверие, успокоить не только ребенка, но и взрослых. Меры, направленные на ограждение больного от отрицательных эмоций, принимают с первого момента его появления в стационаре, от приемного покоя до операционной. Доброжелательная спокойная беседа с ребенком на отвлеченные, понятные ему темы позволяет войти с ним в контакт, успокоить его, отвлечь от предстоящих неприятных для него моментов госпитализации и оперативного вмешательства. Положительный психологический настрой ребенка поможет в дальнейшем ускорить его выздоровление. 1.1.3. Санитарно-гигиенический режим приемного покоя После врачебного осмотра в санитарной комнате приемного покоя производится гигиеническая обработка ребенка. Температура воздуха в помещении не должна быть ниже 25 °С. Больной раздевается, производится тщательный осмотр кожных покровов и волос. (Необходимо исключить педикулез, чесотку, инфекционную сыпь и т.д.). Смотровая кушетка должна быть жесткой, покрытой простыней и пеленкой. Клеенку кушетки протирают ветошью, смоченной дезинфицирующим раствором, после осмотра пациента. При выявлении педикулеза одежда больного подвергается обработке в пароформалиновой камере, а у ребенка производят стрижку волос и обработку инсектицидными препаратами, одевают в больничную одежду. Если состояние больного позволяет, его моют в ванне или под душем при температуре 35–36 °С. Стригут ногти на руках и ногах (ножницы после обработки каждого больного кипятят 15 мин). 24 Организация ухода за детьми в хирургическом стационаре Когда состояние больного не позволяет принять ванну или душ, производят частичную обработку. Туловище и конечности ребенка протирают полотенцем, смоченным теплой водой, обращая особое внимание на обработку кожных складок. Ребенок переодевается в больничную или домашнюю хлопчатобумажную одежду (пижаму, передается смена нижнего белья, кожаные тапочки). Санитарная обработка производится под руководством дежурной сестры приемного отделения. Новорожденных детей госпитализируют в больничной одежде. Кормящей маме в отделении выдается ежедневно чистый медицинский халат, необходима удобная сменная, домашняя хлопчатобумажная одежда. Больного с медицинской картой стационарного больного из приемного отделения в палату транспортирует санитар или медицинская сестра, в зависимости от тяжести общего состояния пешком, на каталке, на кресле-каталке, на руках или в кувезе и передает его постовой сестре. Санитарно-гигиенический режим боксов и смотровых помещений соответствует режиму палатного отделения. Необходимо регулярное проветривание помещений, кондиционирование воздуха, два раза в день влажная уборка помещений с использованием дезинфицирующих растворов. (См. подробно в разделе санитарногигиенический режим палатного отделения.) 1.1.4. Эпидемиологический режим приемного покоя С целью профилактики заноса и распространения внутрибольничной инфекции необходимо разделение потоков и уменьшение до максимума контактов экстренных и плановых больных. В приемный покой могут поступать дети с подозрением на хирургическое заболевание (острый аппендицит и т.д.) с симптомами респираторной вирусной инфекции, кишечной инфекции, менингита, ветрянки и других детских инфекций. Необходимо не только поставить правильный диагноз и определить тактику лечения больного ребенка, но и предотвратить инфицирование окружающих. Приемное отделение стационара детской больницы должно быть боксированным. Боксы должны составлять 3–4% от общего числа коек. Наиболее удобными для работы являются индивидуальные боксы Мельцера–Соколова, которые включают предбоксник, палату, санитарный узел, шлюз для персонала. Выделяется также специальный бокс для госпитализации новорожденных детей (рис. 12). Глава 1. Структура и организация работы детской хирургической клиники 25 Рис. 12. Полубокс отделения хирургии новорожденных Ребенок доставляется в бокс, где производится первичный осмотр его врачом, ставится предварительный диагноз и решается вопрос о необходимости госпитализации или оказания амбулаторной, экстренной помощи. Если при врачебном осмотре у больного выявлено сопутствующее инфекционное заболевание, его отправляют в хирургическое боксированное отделение. В приемном покое делают дезинфекцию всех помещений, через которые прошел больной, и всего инвентаря, с которым он соприкасался. В Центр гигиены и эпидемиологии направляется заполненное врачом экстренное извещение. 1.2. Структура и организация работы специализированного палатного отделения. Техника безопасности В составе каждого хирургического отделения имеются: палаты для больных, перевязочная, процедурный кабинет, физиотерапевтический кабинет, боксы для изоляции больных с подозрением на сопутствующие инфекционные заболевания. Подсобные помеще- 26 Организация ухода за детьми в хирургическом стационаре ния: кабинет заведующего отделением и старшей сестры, ординаторская, столовая, буфет, игровая комната, туалеты для больных и медицинского персонала, горшочная, клизменная, ванная, чистая и грязная бельевая, материнская комната. Основной частью хирургического отделения являются палаты. Согласно принятым нормативам койки в палатах хирургических отделений размещаются из расчета 7 м2 на одну койку. В детских хирургических отделениях выделяют палаты для детей грудного возраста (полубоксы на 2–4 койки) (рис. 13), младшего (1–6 лет) и старшего возраста (рис. 14), палату интенсивного наблюдения за тяжелобольными детьми. К детским учреждениям предъявляются специфические требования. 1. Предотвращение внутрибольничного инфицирования. С этой целью предусматривают 25% изоляционных палат на случаи вспышек детских инфекций и изолирования заболевших, непроходные палатные секции и возможность их карантинизации. 2. Возможность эвакуации в течение 15–20 мин при необходимости (большое количество лифтов, широкие лестницы). 3. Отведение специальных помещений для занятий и игр. 4. Выделение около 20% дополнительных коек для матерей. Койки в профильных палатах функциональные или обычные с пружинной сеткой, для маленьких детей - с поднимающимися высокими сетками, для новорожденных - пластиковые прозрачные в виде «мыльницы» кувезы. Койки в палатах размещаются так, чтобы к ребенку можно было подойти со всех сторон. Между койками ставятся прикроватные тумбочки, на которых могут стоять стаканы, поильники. Внутри тумбочек можно хранить предметы личной гигиены, книги, карандаши, легко моющиеся игрушки. Хранить продукты питания в тумбочках категорически запрещается. В палате устанавливается общий стол, за которым врач может заполнять медицинскую документацию, сестра может использовать его при раздаче лекарств, в свободное время за ним могут сидеть, заниматься, играть дети. Современное хирургическое отделение оборудуется процедурным кабинетом (рис. 15), «чистой» и «гнойной» перевязочными, которые должны располагаться в разных концах отделения. Для перевязочной с одним столом предусматривается площадь 22 м2. В перевязочных обязательно должны быть приточно-вытяжная Глава 1. Структура и организация работы детской хирургической клиники Рис. 13. Полубокс для детей грудного возраста Рис. 14. Палата для детей старшего возраста 27 28 Организация ухода за детьми в хирургическом стационаре Рис. 15. Процедурный кабинет хирургического отделения вентиляция, фрамуги или система кондиционирования воздуха, бактерицидные лампы. Отделка помещений и гигиенический режим в них аналогичны таковым в операционном блоке. В процедурных кабинетах осуществляют взятие крови на анализы, струйные внутривенные вливания, собираются системы для внутривенного капельного переливания, проводится подготовка для внутримышечных инъекций. Перевязочные и процедурные сестры с утра пополняют использованные материалы и медикаменты и до 10 ч утра подготавливают все необходимое к работе в любое время суток. Техника безопасности труда медицинского персонала и пациентов Пожарная безопасность В детских стационарах особо строго должны соблюдаться правила техники безопасности. Все помещения детского стационара оборудуются централизованной системой оповещения о пожаре, регулярно проверяются на наличие средств пожаротушения, снабжены индивидуальными средствами жизнеобеспечения, имеют схемы эвакуации на случай чрезвычайных ситуаций. Регулярно проводится инструктаж медицинского персонала. В операционной, палатах реанимации и интенсивной терапии, процедурных Глава 1. Структура и организация работы детской хирургической клиники 29 кабинетах, стерилизационной, где используется большое количество электроприборов, имеются подводки кислорода и баллоны с газообразными веществами медицинского назначения. В этих помещениях в целях противопожарной безопасности используется электрооборудование неискрового типа, которое располагается на высоте 2 м от уровня пола, контролируется герметичность подводок кислорода, запрещается ношение одежды из синтетических материалов. В помещениях детских стационаров запрещается курить. Электробезопасность Электрические розетки, кислородные краны должны быть недоступны детям. Большое количество современного диагностического и лечебного оборудования, используемого в современном стационаре, должно быть правильно, согласно инструкции, подключено и заземлено. Влажная уборка и дезинфекция помещений должна проводиться при выключенных электроприборах. Включение и выключение электроприборов должно выполняться только сухими руками. Защита от несчастных случаев Необходимо оградить как пациентов, так и медицинский персонал от несчастных случаев. Острые и режущие предметы, мелкие детали игрушек должны быть недоступны детям. Конструкция окон в палатах должна исключить выпадение ребенка. Дети все время должны находиться под контролем медицинских работников, на исследования в другие подразделения больницы они транспортируются только медицинским персоналом. Все лекарственные препараты и дезинфицирующие средства должны храниться в строго отведенных для них местах, быть недоступными для детей, необходимо исключить их ошибочное использование не по назначению. Лекарственные препараты вводятся строго в соответствии с назначениями врача, необходимо прочитать этикетку, проверить срок годности, рассчитать дозу. Должны строго соблюдаться инструкции по работе с медицинскими инструментами, медицинскими изделиями, предметами ухода. Необходимо соблюдать правила их хранения, дезинфекции, стерилизации и утилизации, меры защиты. В отделениях радиоизотопной диагностики должны соблюдаться инструкции по работе с радиоактивными препаратами, их хранению и утилизации, исключен сброс радиоактивных веществ в общую канализационную сеть. 30 Организация ухода за детьми в хирургическом стационаре При работе рентгенологического оборудования (кабинеты рентгеновский, эндоваскулярной хирургии, травматологии) помещения должны иметь экранирующую от рентгеновских лучей защиту, персонал работает в специальных защитных фартуках и носит индивидуальные дозиметры, регулярно проходит медицинский осмотр. Инфекционная защита Защита пациентов от внутрибольничного инфицирования заключается в соблюдении требований санитарно-эпидемиологического режима. Медицинские работники хирургического стационара, постоянно имеющие контакт с кровью и другими биологическими жидкостями пациентов, должны строго соблюдать правила работы в стерильных перчатках, избегать ранений во время манипуляций с целью профилактики инфицирования ВИЧ, гепатитом С, сифилисом и т.д. Весь хирургический медицинский персонал вакцинируется против гепатита В. Существенная мера защиты - максимальное использование медицинских предметов одноразового использования. 1.2.1. Структура и режим работы При поступлении больного из приемного покоя палатная сестра обязана четко зарегистрировать время поступления в медицинской карте стационарного больного, проверить качество санитарно-гигиенической обработки, наличие всех необходимых документов, указать ребенку место в палате, показать расположение столовой, туалета и игровой. Сестра инструктирует больного или родственников о порядке поведения в отделении, режиме дня. Палатная сестра записывает всех поступивших, а при выписке всех выбывших больных в журнал «Движения больных» отделения. На основании этих данных ночная смена каждого отделения составляет сводку о количестве больных в отделении на данные сутки, количестве свободных коек. Централизованно эти сведения передаются в приемный покой стационара и на центральный пункт станции скорой помощи. Палатная медсестра оформляет карту стационарного больного в отделении: подклеивает листы-вкладыши для записей врачей, температурный лист (рис. 20), имеющиеся анализы, заводит сестринский лист назначений (на специальном бланке сестры в течение всех суток выносят: температуру больного, режим питания, наличие и характер рвоты и стула, мочеиспускания, назначения врачей) (рис. 16–19). Глава 1. Структура и организация работы детской хирургической клиники Рис. 16. Лист назначений отделения хирургии новорожденных 31 32 Организация ухода за детьми в хирургическом стационаре Рис. 17. Лист назначений палатного хирургического отделения Глава 1. Структура и организация работы детской хирургической клиники Рис. 18. Лист назначений отделения реанимации и интенсивной терапии 33 34 Организация ухода за детьми в хирургическом стационаре Рис. 19. Обратная сторона листа назначений отделения реанимации и интенсивной терапии Глава 1. Структура и организация работы детской хирургической клиники Рис. 20. Температурный лист 35 36 Организация ухода за детьми в хирургическом стационаре На утреннем обходе у постели больных медицинские сестры докладывают заведующему и врачам о состоянии больных, сдают смену сестрам. На утреннем совещании в кабинете заведующего уточняются данные дежурства, делаются замечания, определяется готовность больных к операциям и последовательность оперативных вмешательств. В течение дня средний и младший медицинский персонал выполняет свои обязанности по распорядку хирургического отделения. После утреннего обхода врачи-ординаторы передают процедурной медсестре медицинские карты стационарного больного с внутривенными назначениями на текущие сутки (струйными и капельными). Палатная медсестра проверяет после обхода назначения, вносит их в лист назначений, получает у старшей медсестры все необходимые препараты и выполняет назначения, контролирует правильность их исполнения. В медицинской карте стационарного больного врачами назначения всегда записываются в определенной последовательности: i режим больного (строгий постельный, лежа на щите на спине, в кувезе при определенной температуре и влажности, под кислородной палаткой и т.д.); i диета (не кормить, дробное кормление с указанием количества пищи и числа приемов, стол А 6 и т.д.); i внутривенные капельные вливания; i внутривенные струйные, в том числе и переливание препаратов крови; i внутримышечные и подкожные инъекции; i энтеральные назначения; i гигиеническая ванна; i смена белья; i стул (указывается, если была клизма); i мочеиспускание (контроль почасового диуреза); i рвота; i анализы, которые берутся на следующее утро. Вечером происходит передача больных ночной смене сестер, которая продолжает выполнять назначения (в том числе и внутримышечные инъекции, внутривенные инфузии). Ночная смена сестер следит за тяжелыми больными, помогает дежурным врачам, проверяет назначения в карте стационарного больного и выносит изменения в лист назначений, готовит посуду для взятия анализов и подает заявки на исследования и анализы. Процедурная медсестра палатного отделения утром с 8 до 9 ч производит забор крови из вены у пациентов на анализы: биохи- Глава 1. Структура и организация работы детской хирургической клиники 37 мию, резус-фактор, стерильность, ВИЧ, гепатит С, и отправляет их в лабораторию, определяет группу крови. Затем готовит процедурный кабинет к текущей работе (необходимые лекарственные препараты, шприцы, системы для внутривенных инфузий, стерильный материал). В течение дня выполняет назначения больным: внутривенные вливания, инфузионную терапию, в присутствии врача проводит переливания крови, внутримышечные инъекции, готовит к стерилизации биксы с перевязочным материалом (салфетки, марлевые шарики, ватные шарики, пеленки). Проводит дезобработку использованных одноразовых шприцов, систем для переливания и перевязочного материала перед утилизацией, предстерилизационную обработку и стерилизацию инструментов. Перевязочная медсестра к началу рабочего дня накрывает стерильные столы с хирургическими инструментами для проведения перевязок, готовит биксы со стерильным перевязочным материалом, ассистирует врачам во время перевязки, подает необходимые инструменты, наклеивает повязки на швы, накладывает лечебные повязки. По завершении плановой работы перевязочная медсестра проводит предстерилизационную подготовку и стерилизацию использованных инструментов, готовит к стерилизации перевязочный материал, замачивает в дезрастворе перед утилизацией использованные материалы и одноразовые предметы медицинского назначения. Стерильные столы в процедурном и перевязочных кабинетах могут быть использованы в экстренных случаях круглосуточно. В профильных отделениях оборудуются раздельные перевязочные для «чистых» и «гнойных» больных. Работа в процедурном кабинете и перевязочных проводится в перчатках. В перевязочных все усилия должны быть направлены на максимальное уменьшение микробов в ране, снижение возможности их проникновения в рану, т.е. подчиняться законам антисептики. Различают следующие методы антисептики: механические, физические, биологические, химические. Механические методы антисептики заключаются в первичной хирургической обработке раны, вскрытии гнойника, промывании гнойных полостей. Хирургическая обработка раны включает в себя рассечение ее, иссечение краев, удаление нежизнеспособных тканей и загрязнений. К физическим методам относятся: дренирование раны, облучение (УФО), высушивание. Биологические методы включают использование в ране с целью скорейшего очищения от некротизированных тканей ферментных 38 Организация ухода за детьми в хирургическом стационаре препаратов (трипсин, ацетилцистеин, рибонуклеаза), а также гипериммунных сывороток, гамма-глобулинов, плазм, анатоксинов для повышения пассивного и активного иммунитета. Для химической антисептики применяют. 1. Неорганические соединения (галоиды, окислители, неорганические кислоты и щелочи, соли тяжелых металлов). Галоиды составляют большую группу применяющихся в хирургии антисептических средств. Это водный и спиртовой раствор Люголя, йодоформ, йодонат. Они используются для смазывания краев раны. Окислители (перекись водорода и перманганат калия) применяют при промывании ран, гнойных полостей, лечебных ванн. Нитрат серебра (ляпис) применяется для обработки фунгуса пупка, промывания полостей, гнойных ран. 2. Органические соединения (спирты, альдегиды, фенол, нитрофураны, красители, органические кислоты). Наиболее широкое применение в хирургии получил этиловый спирт в виде 70 и 96% раствора. Он применяется для дезинфекции рук, режущих инструментов. Формальдегид применяется для стерилизации оптических инструментов, приготовления тройного раствора. Нитрофураны (фурациллин, фурадонин) используют для промывания полостей и ран. Широкое применение для обработки небольших поверхностей, ссадин кожи нашли красители - метиленовый синий, бриллиантовый зеленый. В современной хирургии в качестве антисептиков применяют сложные химические вещества (1% диоксидин) для промывания ран. Режим работы и должностные инструкции процедурных и перевязочных медсестер приравниваются к таковым операционных медсестер. Работа медицинского персонала и режим больных подчинены распорядку дня хирургического отделения 7.00–7.30 7.30–8.00 - подъем больных, измерение температуры тела, проветривание палат; - туалет больных, уборка отделения, проветривание палат; Глава 1. Структура и организация работы детской хирургической клиники 8.00–9.00 39 - выполнение утренних назначений, смена медсестер и передача больных; 8.30–9.00 - предварительный осмотр палатным врачом и заведующим отделением тяжелобольных и вновь поступивших; 9.00–9.30 - завтрак больных, утренняя конференция врачей; 9.30–11.00 - обход лечащего врача; 10.00–14.00 - лечебно-диагностическая работа (проведение исследований, операций, перевязок, консультаций, выполнение назначений, прием и выписка больных); 14.00–15.00 - обед, вторая уборка, проветривание палат, обход дежурного врача, передача тяжелобольных по дежурству; 15.00–16.30 - отдых; 16.30–17.00 - измерение температуры тела, выполнение назначений; 17.00–19.00 - прогулки, посещения родственников, проветривание палат; 19.00–20.00 - ужин, смена дежурных медсестер и передача больных; 19.15–20.30 - выполнение вечерних назначений, обход дежурного врача; 20.30–21.30 - основная уборка, проветривание палат, вечерний туалет; 21.30–7.00 - сон, ночное наблюдение и уход за тяжелобольными. Работа каждого подразделения определяется должностными инструкциями медицинского персонала. Заведующий отделением осуществляет непосредственное руководство деятельностью персонала, определяет направления работы отделения в целом, несет полную ответственность за качество и культуру медицинского обслуживания больных. Ординатор больницы (лечащий врач) несет непосредственную ответственность за обеспечение обследования, лечения и надлежащего ухода за вверенными ему больными. В клинических больницах в обследовании и лечении больных вместе с больничными врачами принимают участие профессора, доценты и ассистенты кафедр, обучающиеся аспиранты, ординаторы, интерны. В обходах больных вместе с преподавателями принимают участие студенты. 40 Организация ухода за детьми в хирургическом стационаре Средний медицинский персонал (медицинские сестры) под руководством врача выполняет назначения и обеспечивает уход за больным. Старшая медицинская сестра подчиняется заведующему отделением и главной медицинской сестре больницы. Ей подчинен средний и младший медицинский персонал отделения. Медицинская сестра стационара (постовая) - одна из центральных фигур в хирургическом отделении, младший коллега врача. Она непосредственно подчиняется врачу-ординатору и старшей сестре отделения, а во время дежурств - дежурному врачу. В ее подчинении находятся младшие медицинские сестры по уходу за больными и санитарки-уборщицы палат. Должностная инструкция медицинской сестры 1. Общие положения 1.1. Медицинская сестра относится к категории специалистов. 1.2. Медицинская сестра назначается на должность и освобождается от нее приказом руководителя учреждения. 1.3. Медицинская сестра подчиняется непосредственно заведующему отделением / старшей медицинской сестре отделения. 1.4. На должность медицинской сестры назначается лицо, отвечающее следующим требованиям: среднее медицинское образование по специальности «Сестринское дело». 1.5. На время отсутствия медицинской сестры его права и обязанности переходят к другому должностному лицу, о чем объявляется в приказе по организации. 1.6. Медицинская сестра должна знать: – законы Российской Федерации и иные нормативно-правовые акты по вопросам здравоохранения; – основы лечебно-диагностического процесса, профилактики заболеваний; – организационную структуру учреждений здравоохранения; – правила техники безопасности при работе с медицинским инструментарием и оборудованием. 1.7. Медицинская сестра руководствуется в своей деятельности: – законодательными актами РФ; – Уставом организации, Правилами внутреннего трудового распорядка, другими нормативными актами компании; – приказами и распоряжениями руководства; – настоящей должностной инструкцией. Глава 1. Структура и организация работы детской хирургической клиники 41 2. Должностные обязанности медицинской сестры Медицинская сестра выполняет следующие должностные обязанности. 2.1. Осуществляет все этапы сестринского процесса при уходе за пациентами (первичную оценку состояния пациента, интерпретацию полученных данных, планирование ухода, итоговую оценку достигнутого результата). 2.2. Своевременно и качественно выполняет профилактические и лечебно-диагностические процедуры, назначенные врачом. 2.3. Ассистирует при проведении врачом лечебно-диагностических манипуляций и малых операций в амбулаторных и стационарных условиях. 2.4. Оказывает неотложную доврачебную помощь при острых заболеваниях, несчастных случаях и различных видах катастроф с последующим вызовом врача к пациенту или направлением его в ближайшее лечебно-профилактическое учреждение. 2.5. Вводит лекарственные препараты, противошоковые средства (при анафилактическом шоке) больным по жизненным показаниям (при невозможности своевременного прибытия врача к пациенту) в соответствии с установленным порядком действий при данном состоянии. 2.6. Сообщает врачу или заведующему, а в их отсутствие дежурному врачу обо всех обнаруженных тяжелых осложнениях и заболеваниях пациентов, осложнениях, возникших в результате проведения медицинских манипуляций, или о случаях нарушения внутреннего распорядка учреждения. 2.7. Обеспечивает правильное хранение, учет и списание лекарственных препаратов, соблюдение правил приема лекарств пациентами. 2.8. Ведет утвержденную медицинскую учетно-отчетную документацию. 3. Права медицинской сестры Медицинская сестра имеет право: 3.1. Получать информацию, необходимую для четкого выполнения своих профессиональных обязанностей. 3.2. Вносить предложения по совершенствованию работы медицинской сестры и организации сестринского дела в учреждении. 3.3. Требовать от старшей медицинской сестры отделения обеспечения поста (рабочего места) оборудованием, оснащением, инструментарием, предметами ухода и т.д., необходимыми для качественного выполнения своих функциональных обязанностей. 42 Организация ухода за детьми в хирургическом стационаре 3.4. Повышать свою квалификацию в установленном порядке, проходить аттестацию (переаттестацию) с целью присвоения квалификационных категорий. 3.5. Участвовать в работе профессиональных ассоциаций медицинских сестер и других общественных организаций, не запрещенных законодательством Российской Федерации. 4. Ответственность медицинской сестры Медицинская сестра несет ответственность: 4.1. За невыполнение и/или несвоевременное, халатное выполнение своих должностных обязанностей. 4.2. За несоблюдение действующих инструкций, приказов и распоряжений по сохранению конфиденциальности информации. 4.3. За нарушение правил внутреннего трудового распорядка, трудовой дисциплины, правил техники безопасности и противопожарной безопасности. Должностная инструкция младшей медицинской сестры по уходу за больными 1. Общие положения 1.1. Младшая медицинская сестра по уходу за больными относится к младшему медицинскому персоналу. 1.2. На должность младшей медицинской сестры по уходу за больными назначается лицо, имеющее среднее общее образование и дополнительную подготовку на курсах младших медицинских сестер по уходу за больными. 1.3. Младшая медицинская сестра по уходу за больными назначается и освобождается от должности главным врачом. 1.4. Младшая медицинская сестра по уходу за больными должна знать: – приемы проведения несложных медицинских манипуляций; – правила санитарии и гигиены ухода за больными; – правила внутреннего трудового распорядка; – правила и нормы охраны труда, техники безопасности и противопожарной защиты; – этические нормы поведения при общении с больными. 2. Должностные обязанности Младшая медицинская сестра по уходу за больными: 2.1. Оказывает помощь по уходу за больными под руководством медицинской сестры. Глава 1. Структура и организация работы детской хирургической клиники 43 2.2. Проводит несложные медицинские манипуляции (постановка банок, горчичников, компрессов). 2.3. Обеспечивает содержание в чистоте больных, помещения. 2.4. Следит за правильным использованием и хранением предметов ухода за больными. 2.5. Производит смену постельного и нательного белья. 2.6. Участвует в транспортировке тяжелобольных. 2.7. Следит за соблюдением больными и посетителями правил внутреннего распорядка учреждения здравоохранения. 3. Права Младшая медицинская сестра по уходу за больными имеет право: 3.1. Представлять на рассмотрение своего непосредственного руководства предложения по вопросам своей деятельности. 3.2. Получать от специалистов учреждения информацию, необходимую для осуществления своей деятельности. 3.3. Требовать от руководства учреждения оказания содействия в исполнении своих должностных обязанностей. 4. Ответственность Младшая медицинская сестра по уходу за больными несет ответственность: 4.1. За ненадлежащее исполнение или неисполнение своих должностных обязанностей, предусмотренных настоящей должностной инструкцией, в пределах, определенных трудовым законодательством РФ. 4.2. За правонарушения, совершенные в процессе осуществления своей деятельности, - в пределах, определенных административным, уголовным и гражданским законодательством РФ. 4.3. За причинение материального ущерба - в пределах, определенных действующим законодательством РФ. 1.2.2. Лечебно-охранительный режим. Деонтология Режим детской хирургической больницы должен быть организован так, чтобы обеспечить больному покой. Необходимо избегать всего, что может пугать или волновать ребенка. Лечебно-охранительный режим включает следующие элементы: 1) преобразование внешней больничной среды; 2) продление физиологического сна; 44 Организация ухода за детьми в хирургическом стационаре 3) устранение отрицательных эмоций и болевых ощущений; 4) сочетание режима покоя с физической активностью; 5) формирование положительного эмоционального тонуса. Преобразование внешней больничной среды начинается с создания обстановки уюта: чистое постельное белье, стены, окрашенные в светлые мягкие тона, картины с сюжетами из сказок, игрушки, организация игровых комнат. Все зрительные раздражители должны быть устранены. Чрезвычайно большое значение в преобразовании больничной среды имеет борьба с шумом. Весь персонал должен говорить тихо, телефоны устанавливают вдали от палат, персонал должен ходить в бесшумной сменной обуви. Важнейшее значение для выздоровления имеет длительный и полноценный сон (9 ч ночью и 2 ч днем). В это время должна соблюдаться тишина, проветривание помещений. Окна в детских отделениях открываются таким образом, чтобы ребенок не мог случайно выпасть из них. В часы дневного и ночного сна запрещается уборка помещений и проведение медицинских манипуляций, за исключением крайней необходимости. Режим хирургического больного определяет лечащий врач как: i строго постельный режим. Больной лежит в постели в определенном положении, перемена которого производится медицинским персоналом. Активные повороты туловища запрещены. Питание и физиологические отправления проводятся с помощью персонала. Дыхательная гимнастика и дозированная ЛФК; i постельный режим. Рекомендуется поворачиваться на бок и принимать удобное положение. Индивидуально разрешается приподниматься в постели, опускать ноги, вставать и выходить в туалет с помощью персонала. Умеренная ЛФК. i полупостельный режим. Разрешают несколько раз в день вставать с постели, выходить из палаты в столовую и туалет. Увеличение объема ЛФК. i общий режим. Пребывание в постели ограничивается внутренним распорядком дня. Рекомендуются прогулки, занятия, игры. Меры, направленные на ограждение больного от отрицательных эмоций, принимают с первого момента его появления в стационаре, от приемного покоя до операционной. Доброжелательная спокойная беседа с ребенком на отвлеченные, понятные ему темы позволяет войти с ним в контакт, успокоить его, отвлечь от пред- Глава 1. Структура и организация работы детской хирургической клиники 45 стоящих неприятных для него моментов госпитализации и оперативного вмешательства. Борьбе с болью уделяется большое внимание: все манипуляции производятся под местным или общим обезболиванием. Перед операцией назначаются успокаивающие, седативные препараты. Некоторые болевые ощущения, связанные с заболеванием, можно устранить или уменьшить. Для этого нужно создать больному «постельный комфорт»: удобно уложить его в постели, учитывая характер заболевания, вовремя сменить или исправить повязку, применить тепло или холод. Для выздоровления имеет значение не только создание щадящего режима для нервной системы больного путем обеспечения ему покоя, но и тренировка, к которой следует приступить как можно раньше от начала заболевания. Индивидуально назначаются массаж и лечебная физкультура. Важной особенностью организации работы отделений детской больницы является необходимость проведения там воспитательной работы с больными детьми, которые лечатся в стационаре длительное время. Для этого в детских больницах выделяется ставка педагога-воспитателя, в функции которого входит организация игр и школьных занятий, прогулки на свежем воздухе в больничном парке. Персонал должен организовать досуг больных. Немаловажное значение в создании благоприятного психологического климата в отделении больницы имеет медицинская деонтология. Медицинская деонтология (deon - должное) - это учение о принципах поведения медицинского персонала. В последние годы в связи с технизацией обследования и лечения некоторые ученые предостерегают об опасности дегуманизации медицины и исчезновении нужного психологического климата в общении врача и больных. Хирургия не исчерпывается наукой и техникой. Хирургия достигает вершин своих возможностей лишь в том случае, когда она украшена высшими проявлениями, бескорыстной заботой о больном человеке и при этом не только о его теле, но и о состоянии его психики (Петров Н.Н., 1946). Гуманное отношение к больному, любовь к своей профессии должны быть главными чертами медицинского работника. Облик и поведение медицинского работника должны поддерживать высокую престижность профессии, в больнице постоянно следует культивировать атмосферу доброжелательности и взаимо- 46 Организация ухода за детьми в хирургическом стационаре помощи. Беспредметные споры, неуважительность, взаимные обиды несовместимы с работой в лечебном учреждении. Врачи должны давать пример интеллигентного обращения с людьми - коллегами, больными и их родственниками. Грубая речь, вульгаризмы, неуместный смех и, что греха таить, иногда пошлость некоторых врачей служат свидетельством их недостаточного воспитания и порочат лицо медицинских работников. Работа с больными детьми сложна, потому что болезнь и страдания изменяют психику, неизвестность, оторванность от родителей, угнетают ребенка. Ребенок любого возраста с хирургическим заболеванием, сопровождающимся болевыми ощущениями, оторванный от родителей, попавший в незнакомое место, находящийся под угрозой неизвестного для него оперативного вмешательства, всегда испытывает стрессовое состояние. Восприятие внешнего мира у ребенка острее, реакция на внешние раздражители часто чрезмерна. Некоторые дети становятся вспыльчивыми, неуравновешенными, капризными. В медицинском учреждении ребенок должен встречать неизменное дружелюбие и приветливость, только в этом случае лечение будет сопровождаться элементом психотерапии. Отношение персонала не должно травмировать больного и не должно явиться причиной нового ятрогенного заболевания. Чаще всего причиной ятрогенного заболевания является неудачное или неуместное высказывание в присутствии больного или случайно попавший к нему медицинский документ. Еще в клятве Гиппократа предусматривается сохранение врачебной тайны. Для предупреждения ятрогении в больнице, предотвращения необоснованных жалоб установлены следующие правила: i среднему и младшему персоналу и студентам не разрешается вступать с больными и их родителями в рассуждения о целесообразности назначаемого лечения, о возможном исходе заболевания или операции; i никому, кроме лечащего врача, не разрешается сообщать больному диагноз; i медицинские карты стационарного больного и результаты лабораторных исследований хранятся таким образом, чтобы больной не мог познакомиться с их содержанием; i сведения о состоянии здоровья ребенка даются лечащим врачом только во время личного контакта с родителями, запрещается предоставление сведений по телефону. Разбор Глава 1. Структура и организация работы детской хирургической клиники 47 заболевания во время обхода профессора, ассистента или заведующего отделением производится вне палаты. Не рекомендуется делать замечания медицинским работникам в присутствии больных, так как последние могут преувеличить значение допущенной ошибки и испугаться. Кроме того, подобные замечания подрывают авторитет медицинской сестры и в дальнейшем лишают ее возможности оказать психотерапевтическое воздействие на больного. Отношения медицинских работников с родителями имеют немаловажное значение. Родители не без основания считают каждую операцию у своего ребенка тяжелой. Имеется особая группа родителей, требующая повышенного внимания: родители, потерявшие ранее ребенка и глубоко травмированные перенесенным несчастьем; немолодые родители, имеющие единственного ребенка; мать, лишенная возможности иметь следующего ребенка. Эти родители остро реагируют на всякое отклонение в обычном течении заболевания у ребенка. Некоторые родители читают специальную литературу, знают медицинские термины, но не обладая специальными знаниями, склонны к драматизации и повышенной обеспокоенности, что может отрицательно сказаться на самочувствии ребенка. Нельзя доводить до сведения родителей все, что говорилось и обсуждалось врачами на обходе, если это не предназначалось для родителей. Нельзя также делать достоянием других родителей данные о том или ином ребенке. Ни в коем случае нельзя передоверять матери даже простейшие манипуляции. Родители ребенка имеют право на отказ от любых медицинских манипуляций. Однако обязанностью медицинского работника является объяснение необходимости данных манипуляций и последствий, к которым может привести отказ от их выполнения. Родители должны получить именно те сведения, которые могут повлиять на их решение, и эта информация должна быть представлена в доступной для понимания форме. Студенты, с того момента как они приступили к учебе в клинике, включая и вечернюю практику, становятся «медицинскими работниками», на которых распространяются все законодательные требования. 1.2.3. Санитарно-гигиенический режим палатного отделения Санитарно-гигиенический режим любого лечебно-диагностического подразделения больницы охватывает соблюдение требований: 48 Организация ухода за детьми в хирургическом стационаре i гигиены медицинского персонала (строгость ее исполнения определяется режимом работы каждого отделения); i гигиены больного ребенка и родственников, за ним ухаживающих; i гигиены помещений, оборудования, окружающей среды. Клиническая гигиена медицинского персонала обязана обеспечить: профилактику инфекционных заболеваний и инфекционных хирургических осложнений у больных, профилактику инфицирования внутрибольничной инфекцией медицинского персонала и контактирующих с ним вне больницы. Основными объектами личной гигиены персонала в детской хирургической клинике являются: тело, выделения, одежда, личные вещи, помещение. Знания и умение соблюдать основные гигиенические требования к состоянию тела медперсонала (студента) особенно необходимо в детской хирургической клинике. Этим же диктуется необходимость проведения регулярных профилактических осмотров и санации медицинского персонала, необходимость профилактических осмотров и оформления медицинской книжки у студентов. Теоретические основы назначения и правил ношения медицинской гигиенической одежды (халата, формы, личного белья, шапочки, маски, обуви) необходимы студенту для того, чтобы их соблюдать и в дальнейшем контролировать в процессе врачебной деятельности. Личная гигиена медицинского персонала предполагает соблюдение чистоты тела, волосы должны быть аккуратно причесаны, ногти коротко подстрижены. Окраска ногтей лаком не рекомендуется. Кольца во время работы должны быть сняты. Духи и одеколон нужно употреблять в умеренном количестве, и только те из них, которые обладают нерезким запахом. Умеренность в употреблении косметики и различных украшений диктуется самим характером деятельности медицинского персонала. Одежда медицинского персонала хирургической клиники состоит из костюма (брюки, рубашка с коротким рукавом или платье из хлопчатобумажной ткани) и халата. Рукава халата заворачиваются таким образом, чтобы не мешали мыть руки. Сменную обувь следует выбирать удобную, не стесняющую ногу, не на высоком каблуке, бесшумную, она должна легко мыться. При работе в операционной поверх обуви надевают одноразовые или матерчатые бахилы. Для работы в процедурном кабинете, перевязочных, опе- Глава 1. Структура и организация работы детской хирургической клиники 49 рационных медицинский персонал должен надевать хлопчатобумажную или одноразовую шапочку и медицинскую маску. В каждом подразделении больницы организовано помещение с индивидуальными шкафами для переодевания персонала в рабочую одежду. Студентам при работе в детской хирургической клинике разрешается работать в чистых белых халатах, полностью закрывающих личную одежду. Нельзя использовать халаты, в которых проводились занятия на кафедрах анатомии, микробиологии и т.д. Личная одежда должна быть удобной, чистой. Шерстяные вещи при работе в хирургических отделениях снимают. Сменная обувь бесшумная, обязательно кожаная. Особого внимания с целью предотвращения внутрибольничной инфекции требует уход за руками. Медицинский персонал должен мыть руки не только перед едой и после посещения туалета, но и перед каждой медицинской манипуляцией и после нее, перед и после каждого осмотра больного ребенка. Для исключения пересева микрофлоры умывальники оборудуются локтевыми кранами, так, чтобы за них не браться сначала грязными, а затем чистыми руками. Для мытья рук используется жидкое дезинфицирующее мыло или мелко нарезанные одноразовые кусочки мыла. Руки вытираются одноразовыми полотенцами. Техника обработки рук персоналом хирургической клиники Все методы обработки рук начинают с механической очистки - мытья рук с мылом или различными растворами (рис. 21). Сначала моют ладонную, затем тыльную поверхность каждого пальца, межпальцевый промежуток и ногтевое ложе левой кисти. Аналогично моют пальцы правой кисти. Затем последовательно моют ладонную и тыльную поверхность левой и правой кисти, левого и правого запястья, левого и правого предплечья (до границы средней и верхней третей). Еще раз протирают ногтевые ложа. В заключение струей смывают пену от пальцев к локтю, не касаясь кистями предплечий. Водопроводный кран закрывается локтем. После обработки руки вытирают салфетками последовательно, начиная с пальцев кистей и заканчивая предплечьями. Медицинский персонал хирургических, реанимационных и акушерских стационаров должен строго оберегать свои руки от загрязнения. Мыть полы, убирать санитарный узел в квартире, 50 Организация ухода за детьми в хирургическом стационаре Рис. 21. Внешний вид раковины для мытья рук персоналом хирургического отделения работать в саду и огороде, чистить овощи следует в перчатках. Частое мытье рук ведет к сухости кожи, поэтому ее необходимо постоянно питать, смазывая ежедневно после работы и на ночь кремом. С целью предупреждения пересева микрофлоры медперсоналом при работе с больными в отделениях хирургии новорожденных, неонатологии, реанимации и интенсивной терапии наряду с гигиенической обработкой рук персоналом проводится дезинфекция кожными антисептиками. Средство манужель наносят на кисти рук не менее 3 мл и втирают в кожу до высыхания, но не менее 30 с перед каждым осмотром и любой манипуляцией. При работе персонала в процедурном кабинете, перевязочной, операционной, при работе с кровью необходимо использовать стерильные медицинские перчатки. В тех случаях, когда по экстренным показаниям в хирургическое отделение переводится ребенок, больной или зараженный ВИЧ-инфекцией, врожденным сифилисом, гепатитом С, необходимо усилить меры санитарно-гигиенической защиты персонала, других пациентов и окружающей среды от инфицирования. Глава 1. Структура и организация работы детской хирургической клиники 51 Весь персонал с больным ребенком работает только в медицинских перчатках (необходимо следить за их целостностью, избегать проколов и порезов), пользоваться одноразовыми шприцами, медицинскими изделиями и предметами ухода. Использованные одноразовые изделия отдельно от других замачиваются в дезинфицирующих растворах перед утилизацией. Постельное белье, пеленки после использования подлежат обязательному замачиванию в дезинфицирующих растворах. Больному выделяется персональная посуда для питания, бутылочки для молока и воды. После использования они также отдельно от остальной посуды замачиваются в дезинфицирующих растворах и стерилизуются в сухожаровом шкафу. Хирургические инструменты, используемые при лечении такого ребенка, тщательно дезинфицируются и стерилизуются с обязательным проведением амидопириновой пробы. Медицинский персонал хирургической клиники профилактически прививается от гепатита В. Санитарно-гигиеническая обработка палатного отделения В каждой палате должна быть раковина для умывания, зеркало, бак для использованных пеленок. В палатах необходимо поддерживать образцовый порядок, должно быть уютно, просторно, светло и чисто. Стены в палатах окрашиваются светлой масляной краской. В вечернее время палаты освещаются электрическим светом. Для освещения в ночное время оборудуются ночники. Исходя из задач создания оптимального микроклимата и предотвращения вторичного инфицирования, определяются требования к освещению, отоплению, вентиляции помещений хирургического стационара. Оптимальная температура в палатах - около 20 °С, в перевязочной и ванных комнатах несколько выше - 25 °С. Солнечный свет оказывает благоприятное влияние на жизнедеятельность человеческого организма, губительное действие на болезнетворные микроорганизмы. Палаты должны быть хорошо освещены, ориентированы на юго-восток или юго-запад. Оптимальное соотношение площади окон к площади пола в палатах 1: 6, перевязочной 1: 4. Оптимальная относительная влажность воздуха составляет 55–60%. Хорошая вентиляция - непременное условие содержания палаты. Самая совершенная вентиляция достигается установками кондиционированного воздуха с бактериальными фильтрами. Ре- 52 Организация ухода за детьми в хирургическом стационаре гулярное проветривание помещения значительно снижает микробную обсемененность воздуха. Воздухообмен должен быть не менее чем четырехкратный в течение часа. Гигиенические нормы воздуха в палате на одного больного составляют 27–30 м3. В палатах должна использоваться приточно-вытяжная вентиляция с применением воздушных фильтров. Виды уборки хирургического стационара включают ежедневную, два раза в день влажную уборку помещений и инвентаря, текущую уборку после перевязок. Целесообразна одномоментная боксовая закладка больных с проведением генеральной уборки помещения после выписки всех пациентов из бокса. Уборка всегда должна быть влажной, с применением мыльно-содового раствора. Инвентарь для влажной уборки (ведро, швабра, тряпка) маркируются, используются только для конкретного помещения, обеззараживаются после применения и хранятся в специальном помещении. После выписки каждого больного кровать, прикроватную тумбочку протирают ветошью, обильно смоченной дезинфицирующим раствором, и застилают чистым постельным бельем. Генеральная уборка отделения проводится еженедельно. Помещение предварительно освобождается от оборудования и инвентаря, инструментов. Помещение и все оборудование протирают стерильной ветошью, обильно смоченной дизинфицирующим раствором, или орошают из гидропульта. Оборудование протирают, затем помещение закрывают и через один час моют водой с ветошью. Персонал при проведении уборки надевает чистые халаты, обувь, маски. После дезинфекции помещение облучают ультрафиолетовым светом, включая бактерицидные облучатели на 2 ч. Санитарная служба стационара проводит регулярно смывы с инвентаря, помещения, заборы воздуха, контролируя качество уборки. В отделениях реанимации, хирургии и терапии новорожденных, родильных домах с целью профилактики внутрибольничной инфекции два раза в год введена генеральная уборка, текущий ремонт и дезинфекция в течение 2 недель с обязательным бактериологическим контролем в дальнейшем. Дезинфекция Дезинфекция является вторым после санитарной обработки важнейшим мероприятием по профилактике внутрибольничной инфекции. С целью дезинфекции воздуха применяется облучение Глава 1. Структура и организация работы детской хирургической клиники 53 ультрафиолетовыми лучами. Бактерицидная лампа включается в перевязочной за час до начала операции или перевязки, в перерывах, после окончания процедур и после уборки. Не следует включать бактерицидные лампы во время нахождения в помещениях людей, поскольку это может привести к лучевым ожогам. Химические дезинфицирующие средства широко используются для обработки помещений, инвентаря, оборудования, инструментов, наркозных и дыхательных аппаратов, рук и перчаток персонала, использованных шприцов, перевязочных средств, одноразового белья, предметов ухода за больными. Ими также обрабатывают санитарные помещения, лабораторную и пищевую посуду, игрушки, обувь, санитарный транспорт и т.д. В настоящее время промышленно выпускается большое количество дезинфицирующих средств, каждое из которых имеет свою инструкцию к использованию. К ним предъявляется целый ряд требований: широкий спектр бактерицидного действия, отсутствие токсического действия на человека, отсутствие повреждающего действия на инструменты и приборы, изделия из резины. Режим работы дезинфицирующих средств определяется областью их применения (инструменты, поверхности помещений, медицинские приборы, медицинские отходы, средства ухода) и инструкцией по использованию. Дезинфекцию проводят способами протирания, орошения, замачивания, погружения. Дезинфекция инструментов. Используются отечественные и импортные дезинфицирующие средства: амиксан, дезэффект-форвард, аниозим ДД1, обладающие антимикробной активностью в отношении различных грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов, в том числе и возбудителей внутрибольничной инфекции (кишечной и синегнойной палочки, стафилококка, стрептококка, грибов рода Candida, вирусов гепатитов, ВИЧ, аденовируса и др.). Режим дезинфекции, совмещенной с предстерилизационной очисткой изделий медицинского назначения (инструменты, эндоскопы, приспособления наркозной и дыхательной аппаратуры и др.), включает следующие этапы. 1. Замачивание при температуре не ниже 18 °С при полном погружении в течение 15–60 мин в рабочий раствор (от 1,2 до 3,5%) и заполнении им полостей и каналов изделий (из стекла, металла, пластмассы, резины), таких, как эндоскопы и инструменты к ним, наркозная и дыхательная аппара- 54 Организация ухода за детьми в хирургическом стационаре тура, анестезиологические шланги. Концентрация раствора и длительность экспозиции зависят от препарата и вида изделия и указаны в инструкции по применению. 2. Мойка каждого изделия в том же растворе, в котором проводили замачивание с помощью ерша, щетки, салфетки, каналов изделий, с помощью шприца в течение 1–3 мин. 3. Ополаскивание проточной водой (каналы с помощью шприца) - 3 мин. 4. Ополаскивание дистиллированной водой - 2 мин. Для аналогичных целей могут быть использованы дезинфицирующие средства: диабак, мистраль. Качество предстерилизационной очистки изделий медицинского назначения контролируют путем постановки амидопириновой или азопириновой пробы на наличие остаточного количества крови. Дезинфекция медицинских отходов проводится с целью профилактики внутрибольничной инфекции и заражения окружающей среды. Изделия медицинского назначения однократного применения (шприцы, иглы, системы для переливания крови, перчатки, зонды и др.), перевязочный материал, одноразовое белье и др. перед утилизацией обрабатываются замачиванием в растворах: амиксан 2% - 30 мин, гипостабил 0,25% - 60 мин. Дезинфекция многоразовых сборников для отходов производится ежедневно (амиксан 0,5% - 15 мин), дезинфекцию (меж) корпусных контейнеров для сбора медицинских отходов, кузовов автомашин проводят по режиму обработки поверхностей способом протирания или орошения. Дезинфекция поверхностей в помещениях (пол, стены и др.), предметов обстановки, кроватей, кувезов, поверхности аппаратов, приборов, оборудования, санитарного транспорта производят протиранием ветошью, смоченной в растворе средства при норме расхода 100 мл/м2 поверхности. Смывания рабочего раствора средства (амиксан) с поверхностей после дезинфекции не требуется. Обработку объектов способом орошения проводят с помощью специального оборудования, добиваясь равномерного и обильного смачивания. Норма расхода средства при орошении 300 мл/м2 (гидропульт, автомакс) или 150 мл/м2 при распылении (квазар). Избыток дезинфицирующего средства после применения способом орошения удаляется ветошью. Предметы ухода за больными, игрушки погружают в раствор средства или протирают ветошью, увлажненной раствором (амик- Глава 1. Структура и организация работы детской хирургической клиники 55 сан 0,25% - 15 мин). По окончании дезинфекционной выдержки их промывают водой. Посуду освобождают от остатков пищи и полностью погружают в дезинфицирующий раствор (амиксан 0,25% - 15 мин) из расчета 2 л на 1 комплект. По окончании дезинфекции посуду промывают водой в течение 5 мин. Лабораторная посуда дезинфицируется замачиванием в растворе амиксана 0,5% - 15 мин. Санитарно-техническое оборудование (ванны, раковины, унитазы, судна, горшки и др.) обрабатывают раствором средства (амиксан 0,25% - 15 мин) с помощью щетки или ерша, по окончании дезинфекции его промывают водой. Норма расхода средства способом протирания - 100 мл/ м2, способом орошения - 150– 300 мл/м2 поверхности. Уборочный материал (швабры, тряпки) замачивают в растворе средства (амиксан 0,5% - 15 мин), по окончании дезинфекции прополаскивают и высушивают. Для обработки поверхностей, связанных с кровью, и при генеральной уборке помещений используются растворы: диабак 3,5% - 60 мин, амиксан 1% - 60 мин, дезэффект-форвард 0,5% - 60 мин (протирание, орошение). Меры предосторожности К работе с дезинфицирующими средствами не допускаются лица моложе 18 лет, лица с повышенной чувствительностью к химическим веществам и с хроническими аллергическими заболеваниями. Не допускается контакт средства и рабочих растворов со слизистыми оболочками, кожей, глазами. Емкости с раствором средства должны быть плотно закрыты. Все работы со средством и рабочими растворами необходимо проводить с защитой рук резиновыми перчатками. Дезинфекцию поверхностей в помещении способом протирания можно проводить без средств индивидуальной защиты органов дыхания и в присутствии пациентов. При обработке поверхностей способом орошения рекомендуется использовать средства индивидуальной защиты: для рук - резиновые перчатки, органов дыхания - универсальные респираторы и глаз - герметичные очки. По окончании дезинфекции способом орошения в помещении рекомендуется провести влажную уборку и проветривание. 56 Организация ухода за детьми в хирургическом стационаре При проведении работ необходимо соблюдать правила личной гигиены. Запрещается курить, пить и принимать пищу. После работы открытые участки тела (лицо, руки) вымыть водой с мылом. При утечке или разливе средства собрать его с помощью ветоши, уборку необходимо проводить в резиновых перчатках и резиновой обуви. Необходимо соблюдать меры защиты окружающей среды: не допускать попадания неразбавленного средства в сточные поверхностные или подземные воды и в канализацию. Дезинфицирующие средства хранятся в специальных шкафах и помещениях, недоступных для детей, и отдельно от лекарственных препаратов для предотвращения случайного их использования не по назначению. Меры первой помощи при случайном отравлении Средство амиксан малоопасно, но при несоблюдении мер предосторожности возможно раздражение слизистых оболочек, органов дыхания (сухость, першение в горле, кашель), глаз (слезотечение, резь в глазах) и кожных покровов (гиперемия, отечность). При появлении признаков раздражения органов дыхания следует прекратить работу со средством, пострадавшего немедленно вывести на свежий воздух или перевести в другое помещение, а помещение проветрить. Рот и носоглотку прополоскать водой; в последующем назначить полоскание или тепло-влажные ингаляции 2% раствором гидрокарбоната натрия. При попадании средства в желудок дать выпить пострадавшему несколько стаканов воды с 10–20 измельченными таблетками активированного угля. Рвоту не вызывать. При попадании средства в глаза следует немедленно обильно промыть их под струей воды в течение 10–15 мин, закапать 30% раствор сульфацил-натрия и срочно обратиться к врачу. При попадании средств на кожу необходимо смыть средство большим количеством воды и смазать кожу смягчающим кремом. 1.2.4. Эпидемиологический режим палатного отделения Условия работы современной детской хирургической клиники, где выполняются сложнейшие оперативные вмешательства, в том числе и у новорожденных детей, требующие интенсивной терапии Глава 1. Структура и организация работы детской хирургической клиники 57 и реанимационных пособий, особенно остро нуждаются в строжайшем соблюдении эпидемиологического режима и профилактики как заноса извне, так и развития внутрибольничной инфекции. При длительном пребывании в помещении людей происходит изменение микроклимата, в воздухе увеличивается содержание водяных паров, повышается его температура, появляются неприятные запахи, увеличивается бактериальное загрязнение воздуха и помещения. Больной ребенок является источником бактериального загрязнения окружающей среды. Применяемые в современных детских хирургических и реанимационных отделениях антибактериальные препараты приводят к возникновению госпитальных высокопатогенных штаммов микроорганизмов. Колонизация новорожденных детей госпитальными штаммами происходит на 3–4 сут пребывания в стационаре, у взрослых - на 7–10 день. В детской хирургической клинике производится большое количество оперативных вмешательств, включая и малую хирургию (зашивание ран, вскрытие фурункулов и абсцессов и т.д.), инъекций, переливаний препаратов крови. Возникает необходимость организации строгих санитарно-эпидемиологических мер по профилактике инфекций, распространяемых через кровь (ВИЧ, гепатит, сифилис и т.д.) как среди пациентов, так и среди персонала. Организация дезинфекции и утилизации медицинских отходов необходима для профилактики заражения окружающей среды и профилактики вспышек инфекционных заболеваний. В связи с вышеизложенным к соблюдению эпидемиологического режима в детском хирургическом стационаре предъявляются наиболее строгие требования, реализуемые по трем направлениям: 1) диспансеризация персонала; 2) рациональное размещение больных; 3) организация уборки отделения. Врач должен не только сам выполнять лечебные манипуляции и исполнять должностные инструкции, но также знать и уметь обучить правилам дезинфекции и стерилизации медицинских сестер и санитаров там, где он будет работать, контролировать правильность их исполнения. Размещение, планировка, структура работы детского хирургического стационара подчинена одному требованию - профилактике внутрибольничной инфекции и гнойных осложнений у хирургических больных. Проводится строгая изоляция при приеме и размещении плановых и экстренных больных, больных с гнойной хирургической инфекцией, выделение отделений для новорожден- 58 Организация ухода за детьми в хирургическом стационаре ных детей. Структурные подразделения каждого палатного отделения (палата, пищеблок, санитарная комната, «чистая» и «грязная» бельевая, процедурная и т.д.) имеют свои требования санитарноэпидемиологического режима работы. Особенно строгие требования предъявляются к операционному блоку, перевязочным, отделениям реанимации и хирургии новорожденных. Существенную роль в профилактике внутрибольничной инфекции имеет использование одноразовых шприцов, систем для переливания жидкости, зондов и катетеров, предметов ухода. Различные подразделения хирургической клиники требуют разного качественного уровня санитарно-эпидемиологической обработки: санитарная обработка, дезинфекция, асептика (стерилизация). Этиология внутрибольничной инфекции. Клинические исследования показали, что специфических возбудителей хирургической инфекции не существует. Микроорганизмы, которые удается выделить из гнойно-воспалительного очага, - это широкий спектр условно-патогенных и даже сапрофитных бактерий. Некоторые из этих микроорганизмов являются постоянными представителями эндогенной флоры человека, например эпидермальный стафилококк, фекальный стрептококк или кишечная палочка. Другие возбудители обнаруживаются у людей непостоянно (золотистый стафилококк, протей, клебсиелла, синегнойная палочка и т.д.). Стафилококки. Стрептококки. Естественным местом обитания кокковой флоры (стафилококка, стрептококка) у человека являются передние отделы полости носа. Благодаря способности образовывать капсулы в неблагоприятных условиях эти микроорганизмы хорошо сохраняются во внешней среде. Они хорошо переносят высыхание и длительное время сохраняют жизнеспособность в сухой пыли. Прямой солнечный свет убивает их только через несколько часов. На стенах больничных палат и окнах эти микроорганизмы сохраняют свою жизнеспособность до 3 суток, в воде - 15–18 сут, на шерстяных тканях - около 6 мес. При нагревании до 70–80 °С в жидкости они гибнут в течение 20–30 мин. Дезинфицирующие растворы в рабочих концентрациях оказывают на них губительный эффект (хлорамин - 5 мин, фенол - 15 мин, сулема - 30 мин). Обсеменение патогенной кокковой флорой объектов внешней среды тесно связано со степенью контакта человека с этими предметами. Глава 1. Структура и организация работы детской хирургической клиники 59 Установлено, что источником кокковой инфекции служит человек (больной или бактерионоситель). Большое эпидемиологическое значение имеет бактерионосительство патогенной кокковой флоры медицинским персоналом. Это ведет к постоянному выделению бактерий во внешнюю среду и вторичному обсеменению кожи, волос, одежды бактерионосителя и окружающих его предметов. Энтеробактерии (кишечная палочка, клебсиелла, синегнойная палочка, протей и т.д.) представляют собой грамотрицательные палочки, широко распространенные в природе. Многие виды энтеробактерий - обитатели кишечника. Госпитальные патогенные штаммы могут накапливаться и даже размножаться в местах повышенной влажности (раковины, краны, мыльницы, влажные полотенца и др.), в некоторых растворах. Эпидемиологическое значение в распространении грамотрицательной инфекции имеет нарушение правил обработки рук медицинским персоналом. Патогенез. С общебиологической позиции принцип единства организма и внешней среды проявляется нормальным симбиозом человека, животных и растений с миром микробов. Микрофлора кишечника, дыхательных путей, кожи является выражением этого симбиоза. В природе не существует ни одного вида, за счет которого не жили бы другие виды. Сущность симбиоза состоит во взаимном приспособлении организма и микроба, что обеспечивает их взаимные биологические интересы в отношении факторов питания, размножения, с одной cтороны, и иммунитета - с другой. Инфекционная болезнь - это не просто защита и борьба. Это - биологически своеобразный процесс приспособления, заканчивающийся чаще всего новой формой симбиоза организма и микроба. Патологическим выражением симбиоза является аутоинфекция (эндогенная инфекция). Этот вариант служит «интересам» микроба, укрепляет его существование как вида, тем более что с окончанием аутоинфекции носительство, как правило, не прекращается, а наклонность к ее рецидивам иногда возрастает (ангины, рожа, пневмонии). К аутоинфекционным (эндогенным) заболеваниям относятся: назофарингит, ангина, аппендицит, колит, хронические запоры, бронхит, бронхопневмония, цистит, пиелонефрит, конъюнктивит, дерматиты, фурункулез, отит, холецистит, остеомиелит, многие виды сепсиса. Экзогенные инфекции обусловлены поступлением в организм из внешней среды микроорганизмов, в отношении которых дан- 60 Организация ухода за детьми в хирургическом стационаре ный организм не выработал достаточного иммунитета или этот иммунитет поколеблен в своей физиологической основе. Для возникновения инфекционных бактериальных и вирусных болезней остается в силе следующий принцип: попадающие во внутреннюю среду организма микроорганизмы вызывают инфекционную болезнь не потому, что это их абсолютно неизменное свойство (быть возбудителем), а потому, что у данного индивидуума, находящегося в данных условиях (питания, обмена, возраста, климата), эти микроорганизмы встречают благоприятные для своего развития условия. Этому способствует и надлежащая реактивность (возбудимость) организма, определяемая состоянием нервной системы индивидуума. В природе не существует особого вида «патогенных» микробов, а в то же время существует немало способов сделать невосприимчивый организм восприимчивым, и наоборот. Микробы обладают высоким коэффициентом изменчивости и приспособляемости, сменяя несколько микробных генераций на протяжении часов и дней, приобретая патогенные свойства. Комплекс реакций при инфекционном заболевании может быть полным и содержать всю сумму морфологических, физиологических, клинических и иммунологических признаков («манифестирующие» формы инфекционных болезней). Этот же комплекс может быть менее полным, из него могут выпадать многие, даже существенные признаки (амбулаторные формы инфекции), могут отсутствовать типовые проявления, вплоть до того, что инфекционная болезнь может быть внешне совершенно незаметной («глухая» инфекция). Такую «глухую» инфекцию следует признать фактом большой практической эпидемиологической важности. Носительство патогенных микробов не есть чисто механический процесс попадания в организм и ношение последним того или иного инфекта; несомненно, что носительство есть, по существу, тот же биологический процесс взаимодействия микроба и организма, который определяет так называемую «глухую» инфекцию (И.В. Давыдовский). Контакт организма с теми или иными микроорганизмами характеризуется термином контаминация. Контаминирующий микроорганизм можно выделить в посевах с поверхности кожи или слизистых оболочек. Далеко не всегда этот микроорганизм найдет для себя благоприятные условия и станет причиной развития инфекционного процесса. При благоприятных условиях (наличие питательных веществ, условий для размножения, конкурентная Глава 1. Структура и организация работы детской хирургической клиники 61 борьба различных микроорганизмов за обладание экологическими нишами, состояние локальной иммунной системы, генотип) происходит процесс колониеобразования, размножения бактерий на слизистых оболочках пищеварительного тракта, дыхательных путей, мочеполового тракта, на коже. Этот процесс называется колонизацией. В тех случаях, когда бактериальная флора достигает порогового, критического уровня возникают условия транслокации бактерий во внутреннюю среду организма с развитием инфекционного процесса. Важным фактором, нарушающим барьерную функцию и повышающим проницаемость слизистых оболочек для бактериальной флоры, является влияние различных стрессовых факторов (операционная травма, кровопотеря, гипоксия, неадекватная анестезия, пролонгированная искусственная вентиляция легких, реанимационные пособия, инвазивные методы диагностики). Фактором, серьезно влияющим на изменчивость бактериальной флоры, вызывающим возникновение высокопатогенных штаммов в хирургических и реанимационных отделениях, является антибиотикотерапия. Она приводит к смене основного возбудителя гнойной инфекции, что прослеживается с интервалом от нескольких до десятков лет. Так, хорошо известен факт вытеснения стрептококков стафилококками под влиянием пенициллинотерапии. Затем в результате широкого применения полусинтетических пенициллинов произошло снижение частоты стафилококковых заболеваний, и на первое место в этиологии хирургической инфекции (особенно послеоперационных осложнений) вышли грамотрицательные бактерии. В последние годы вновь наметилась тенденция к возрастанию роли грамположительных кокковых бактерий, особенно эпидермального стафилококка и стрептококка, штаммы которых характеризуются множественной антибиотикорезистентностью. Передача инфекции от бактерионосителей и больных может осуществляться разнообразными путями: 1) воздушно-капельным (при разговоре, кашле) или воздушно-пылевым (с частицами пыли, содержащей патогенные бактерии); 2) контактным (при соприкосновении с зараженными предметами окружающей обстановки или руками персонала). 62 Организация ухода за детьми в хирургическом стационаре К значительному вторичному загрязнению окружающей среды приводят нарушения правил ношения масок персоналом, погрешности в соблюдении санитарного режима (недостаточная обработка рук, неправильное пользование различными стерильными растворами и т.д.). Исследования показали, что более половины больных в хирургических отделениях через 10 дней пребывания в них колонизируются внутрибольничными штаммами микроорганизмов. Выявлена прямая зависимость между частотой бактерионосительства, количеством длительно находящихся в стационаре больных, частотой высева патогенных микроорганизмов из воздуха операционной, с одной стороны, и процентом послеоперационных нагноений - с другой. Эпидемиологический режим в хирургическом стационаре осуществляют по трем направлениям: диспансеризация персонала, рациональное размещение больных, организация уборки отделения. Диспансеризация персонала хирургического отделения (осмотр терапевтом, стоматологом, отоларингологом), ежегодная флюорография грудной клетки, анализы крови на RW, ВИЧ, гепатит, посев кала на кишечную группу, мазок из зева на дифтерию, ежеквартальное обследование на носительство патогенного стафилококка (посевы из зева и носа) имеют важное значение в профилактике госпитальной инфекции. Бактерионосители подлежат дополнительному осмотру дерматологом и окулистом. При обнаружении хронических заболеваний кожи, носоглотки, ушей, глаз, зубов - источника стафилококковой инфекции - сотрудников освобождают от работы в операционной и направляют на лечение. При обнаружении патогенного стафилококка в носоглотке проводят санацию: полоскание зева и закапывания в нос в течение 6–7 дней растворов хлорофилипта, фурацилина, перманганата калия, стафилококкового бактериофага. Использование антибиотиков с целью санации стафилококковых носителей недопустимо, так как дает лишь кратковременный эффект и способствует формированию антибиотикорезистентных видов бактерий. После проведенной санации берут повторные мазки из зева и носа. Постоянных носителей патогенных штаммов, не поддающихся санации, предлагается отстранить от работы в операционном блоке, отделениях реанимации, хирургии новорожденных, родильных отделениях. Все студенты, приступающие к работе в клиниках, обязаны пройти профилактический медицинский осмотр и оформить медицинскую книжку. Глава 1. Структура и организация работы детской хирургической клиники 63 1.3. Структура и организация работы операционного блока 1.3.1. Структура и режим работы Операционный блок - «сердце» хирургической клиники. Он включает: операционные залы, предоперационную, стерилизационную, материальную, аппаратную комнаты, кабинет переливания крови. В него также входят комнаты пробуждения, комнаты операционных сестер, старшей сестры, дежурных анестезиологов, заведующего отделением. В централизованном операционном блоке каждое специализированное отделение имеет свою операционную. Выделяется операционная для экстренной круглосуточной работы. Операционный блок размещается изолированно от палат, пищеблока и санитарных узлов, а экстренная операционная и операционная неотложной гнойной хирургии располагаются вдали от чистых плановых операционных. Операционный блок относится к помещениям с ограничением доступа. Он включает две основные зоны - стерильную и чистую. В так называемую стерильную зону включают: предоперационную (рис. 22), операционную, стерилизационно-моечную и аппаратную. Вход в стерильную зону обозначают на полу красной линией (шириной 10 см). В эту зону входят лишь в операционном белье. В чистой зоне располагают материальную, инструментальную, наркозную, гардеробную для врачей и сестер, протокольную, экспресс-лабораторию. Между чистой и стерильной зонами предусматривают тамбур, который уменьшает возможность попадания инфекций в операционный блок. Стерильная зона включает операционный зал (рис. 23) на один операционный стол с высотой потолка не менее 3,5 м, шириной 5 м, площадью 36–48 м2. Операционную рекомендуется отделывать прочным, водостойким и легко моющимся материалом. Потолок, пол и стены должны закругленно переходить друг в друга, чтобы исключить скопление пыли по углам, снизить застой воздуха и облегчить уборку. Полы должны быть прочными, бесшовными, ровными и удобными для мытья и уборки (линолеум, эпоксидная смола). Для исключения несчастных случаев вследствие образования искры и возгорания при падении металлических инструментов и ударе их о каменный пол использование керамических плиток, мрамора не рекомендуется. Потолок окрашивается белой масля- 64 Организация ухода за детьми в хирургическом стационаре Рис. 22. Предоперационная. Обработка рук хирургом ной краской, стены отделывают облицовочной плиткой зеленоватого или бледно-голубого тонов. С целью пожарной безопасности инженерные коммуникации в операционном блоке должны быть закрытыми. В нем предусматривается электроснабжение из двух независимых источников и централизованная подводка кислорода, закиси азота и вакуума. Для предотвращения взрыва в результате скопления горючих газов все выключатели и розетки располагаются на высоте 1,6 м от пола и должны иметь искрозащитный корпус. Все предметы, аккумулирующие статическое электричество, включая операционный стол, заземляются. Для устранения внешних наводок на работу электронных приборов проводится экранизация помещения операционной или контурное заземление. Глава 1. Структура и организация работы детской хирургической клиники 65 Операционные должны иметь большие светлые окна, ориентированные на север или северо-запад. В операционной пользуются двумя видами искусственного освещения - общим и местным. Основное оборудование операционной включает: 1) операционный стол; 2) лампу бестеневую потолочную; 3) светильник бестеневой передвижной; 4) аппарат для диатермокоагуляции (электронож); 5) наркозный аппарат; 6) наркозный стол (анестезиологический набор, медикаменты); 7) большой стол для инструментов; 8) столик для инструментов передвижной; 9) подсобный инструментальный столик (для стерильного шовного материала, комплекта режущих инструментов в дезинфицирующем растворе, клеола, йода и т.д.); 10) биксы на подставках, снабженные педальным устройством; Рис. 23. Операционный зал. Подготовка ребенка к операции 66 Организация ухода за детьми в хирургическом стационаре 11) настенные бактерицидные лампы; 12) электронные следящие системы; 13) дефибриллятор; 14) штативы для инфузионных растворов. Стерилизационно-моечная комната располагается рядом с операционной и сообщается с ней окном с раздвижными стеклами для передачи стерильного инструмента. Обычно в ней моют, при экстренной необходимости стерилизуют инструменты. При наличии центрального стерилизационного отделения в операционном блоке стерилизуют лишь эпизодически применяемые инструменты. Предоперационная предназначается для подготовки персонала к операции (см. рис. 22). От операционной она отделяется стеной со смотровыми окнами, от коридора - тамбуром. В предоперационной размещают 2–3 умывальника с кранами для открывания локтем. Над ними крепятся зеркала и песочные часы. В предоперационной ставят стол, на котором находятся стерильные щетки и салфетки для мытья рук, корнцанг в тройном растворе, биксы с надписями «Стерильные маски». Для дезинфекции рук устанавливаются установки с антисептическим раствором, тазики с подставками. Во встроенных шкафах хранятся медикаменты и инструменты. В материальной комнате производится подготовка операционного и шовного материала для стерилизации. Здесь хранятся спирт, перчатки, медикаменты и другие предметы. Биксы со стерильными материалами хранятся в отдельных шкафах. Инструментарий включает основной «Операционный набор» и инструменты для специализированных отделений (новорожденных, торакальный, урологический, ортопедотравматологический, эндоскопический и т.д.). Кроме того, готовятся наборы стерильных инструментов для пункции и катетеризации центральных вен, венесекции, трахеостомии, плевральной пункции, первичной реанимации. Операционное белье включает хирургические халаты, шапочки, простыни, пеленки, полотенца. Оно окрашено в темно-зеленый цвет, указывающий на принадлежность к операционному блоку. Для стерилизации операционное белье закладывается в биксы комплектами (3 халата, 3 простыни, 3 пеленки). После заполнения бикса края выстилающей его простыни заворачивают один на другой. Поверх нее укладывают халат, а на него несколько марлевых салфеток и пеленку. Это позволяет операционной сестре, вымыв руки, вытереть их и надеть стерильный халат, не открывая остального белья и материала. Глава 1. Структура и организация работы детской хирургической клиники 67 Специальная одежда состоит из шапочки, операционного костюма (рубашка и брюки), бахил и фартука. Операционный костюм окрашивается, так же как и операционное белье, в темно-зеленый цвет. Ходить в операционном костюме вне операционного блока или использовать цветное белье в других подразделениях лечебного учреждения з