В настоящее время для замещения мочеточника и мочевого пузыря предложено и используется на практике более 80 различных вариантов восстановительных операций . Наибольшее распространение среди них нашли реконструктивные вмешательства, основанные на использовании собственных неизмененных тканей мочевых путей (уретероуретероанастомоз, различные варианты перекрестных анастомозов, операции Боари, Демеля и psoas-hith), а также операции с применением в качестве трансплантатов различных сегментов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), в том числе и червеобразного отростка . По мнению многих авторов, функциональные и органические расстройства нижних мочевыводящих путей (НМП) могут являться если не абсолютными, то, во всяком случае, относительными противопоказаниями к кишечной реконструкции мочеточников . Поэтому перед восстановительной операцией следует убедиться в наличии или отсутствии расстройств НМП, а при их обнаружении постараться таковые полностью устранить .

В данной работе мы решили сравнить функциональное состояние нижних мочевых путей у пациентов с протяженными сужениями мочеточников, которым произведена кишечная и аппендикулярная уретеропластика или пластика с использованием собственных неизмененных тканей мочевых путей.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Для проведения сравнительного исследования нами были отобраны 175 больных с протяженными сужениями тазовых отделов мочеточников, которые оперированы и наблюдались в нашей клинике с 1998 по 2014 г. Возраст обследуемых колебался от 18 до 69 лет и в среднем составил 45,3±8,7 года. Мужчин было 79 (45,2%), а женщин 96 (54,8%). Все пациенты были разделены на три группы. Первую группу составили 102 (58,3%) больных, которым произведена пластика протяженных дефектов мочеточников с использованием неизмененных тканей мочевыводящих путей (операция Боари и ее модификации); вторую – 54 (30,1%) больных, которым произведена кишечная пластика мочеточников и третью – 19 (10,9%) пациентов, которым выполнена аппендикоуретеропластика. Сравниваемые группы не имели статистически значимых различий по полу и возрасту (p

Всем больным до операции и в разные сроки после нее было выполнено комплексное уродинамическое исследование, даже если они не предъявляли жалоб на расстройства мочеиспускания. Средние уродинамические показатели больных всех 3 групп перед оперативным вмешательством достоверно не отличались друг от друга (p>0,5). Оценка функционального состояния почек и мочевых путей в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде осуществлялась также на основании обследования, включающего определение уровня сывороточного креатинина, электролитов, кислотно-основного состояния крови, ультрасонографию верхних и нижних мочевых путей, экскреторную урографию, реносцинтиграфию, ретроградную и антеградную пиелоуретерографию с пробой Whitaker′a, компьютерную томографию брюшной полости и малого таза, при необходимости цисто-и уретероскопию. Срок наблюдения составил от 3 месяцев до 16 лет (в среднем – 7,3±0,8 лет). При обработке данных все статистические вычисления производились с использованием компьютерной программы “STATISTICA for Windows”. При сравнениях установлен уровень значимости α = 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В послеоперационном периоде больные получали антибактериальную и симптоматическую терапию. Большое внимание уделялось функции мочевых дренажей, проводилась периодическое промывание их растворами антисептиков. Мочеточниковые интубаторы удаляли на 10–12–е сутки. После этого выполняли антеградную пиелоуретерографию и при хорошей проходимости извлекали нефростомический дренаж, а затем выписывали больного на амбулаторное лечение. В таблице 1 приведены данные о ранних послеоперационных осложнениях в группе пациентов, перенесших операцию Боари-Демеля.

Как видно из таблицы, частота ранних послеоперационных осложнений после замещения мочеточников по методу Боари, Демеля и psoas-hitch составила 4,9%. Еще более интересны данные о поздних осложнениях после этих опе-раций. Это связано с тем, что большой клинический материал отличается многообразием не только исходных показателей, но также и отдаленных результатов хирургического лечения. Сведения о поздних послеоперационных осложнениях после операций по методу БоариДемеля приведены в таблице 2. Из таблицы также видно, что двум больным на фоне прогрессирующего гидронефроза и вторичного сморщивания почки была выполнена нефрэктомия, один пациент перенес нефролитолапаксию по поводу рецидивной мочекаменной болезни при единственной почке. Среди поздних осложнений обращают внимание больные с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря (5) и пациенты, у которых возник пузырно-мочеточниковый рефлюкс на здоровой стороне (2). Эти примеры подтверждают тезис о том, что широкое выделение стенки мочевого пузыря и выкраивание из него лоскута могут явиться причинами развития недостаточности детрузора .

В группе пациентов, которым произведена пластика тазового отдела мочеточника по методу Боари, ранние послеоперационные осложнения развились у 5 (4,9%) больных, поздние – имели место у 13 (12,8%) пациентов, что оказалось достоверно выше, чем в группах сравнения (p

Комплексное уродинамическое исследование было проведено всем пациентам и включало следующие показатели:

• максимальная объемная скорость потока (мл/с);
• время мочеиспускания (с); − количество остаточной мочи (мл);
• объем мочевого пузыря при первом позыве (мл);
• максимальный объем мочевого пузыря (мл);
• микционное давление (см вод.ст.);
• давление при максимальной емкости (см вод.ст.)

Средние уродинамические показатели больных всех 3 групп перед оперативным вмешательством достоверно не отличались друг от друга (p>0,5).

Таблица 1. Ранние послеоперационные осложнения после операции Боари-Демеля

Таблица 2. Поздние послеоперационные осложнения после операций Боари-Демеля

Осложнение	Кол-во больных	Метод лечения	Исход
Гидроуретеронефроз 1-2 степени на стороне операции	3	Консервативное лечение	Течение без отрицательной динамики
Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря	5	Консервативное лечение	Выздоровление
Вторичный нефросклероз	2	1. Нефрэктомия 2. Консервативное лечение, контроль	1. Выздоровление 2. Течение без отрицательной динамики
Рецидив мочекаменной болезни	1	Нефролитолапаксия	Выздоровление
Клинически значимый пузырно-мочеточниковый рефлюкс	2	Консервативное лечение	Течение без отрицательной динамики
Всего	13 (12,8%)

Таблица 3. Данные уродинамических показателей НМП в зависимости от метода восстановительной операции

Показатели уродинамики	Операция Боари (n=102)		Кишечная пластика мочеточника (n=54)		Аппендикулярная пластика мочеточника (n=19)
	До операции	Через 12мес.	До операции	Через 12мес.	До операции	Через 12мес.
Объем мочевого пузыря, мл	410,7±21,3	321,8±14,6*	385,5±6,6	409,7±10,4	392,8±5,6	411,9±9,3
Частота мочеиспускания	5,3±0,6	7,8±1,0*	5,7±0,8	5,7±0,2	6,2±0,9	6,2±0,5
Максимальная скорость мочеиспускания, см вод.ст.	29,4±0,6	24,3±0,7*	26,8±3,6	28,7±2,5	28,1±3,7	27,7±3,1
Максимальное давление, см вод.ст.	11,7±0,9	16,3±0,6*	13,3±0,7	12,8±0,6	13,4±0,9	13,2±0,7
Давление при первом позыве, см вод.ст.	2,3 ±0,7	3,0±1,2	2,5±1,4	2,3±0,7	3,3±1,5	2,5±1,1
Давление при максимальной емкости, см вод.ст.	14,3±3,7	15,6±2,5	13,6±3,3	14,4±2,5	14,1±3,3	13,3±2,7
Объем возникновения первого позыва, мл	158,8±9,6	119,3±8,3*	163,9±10,2	168,5±9,6	162,9±9,9	168,2±8,9
Комплаентность, мл/см вод.ст.	35,5±5,3	24,2±3,6*	36,9±6,4	37,8±7,5	37,3±7,1	37,2±8,1
Объем остаточной мочи, мл	18,7±4,0	16,5±3,8	15,6±3,3	18,6±4,9	16,9±4,0	19,2±5,1

В таблице 3 представлены сравнительные данные уродинамики НМП у больных до операции и после кишечной, аппендикулярной пластики мочеточников и пациентов, перенесших операцию Боари. По данным таблицы следует, что у больных последней группы через 12 месяцев после операции определяется достоверное снижение функциональной емкости, уменьшение эластичности стенки мочевого пузыря. Можно говорить о появлении таких характерных симптомов гиперактивности мочевого пузыря, как учащение мочеиспускания, императивные позывы к мочеиспусканию.

Подобные изменения в уродинамических характеристиках мочевого пузыря у этих больных объясняются, вероятно, частичной денервацией детрузора во время выделения стенки и уменьшением его емкости, вызванного выкраиванием из него лоскута. Как видно из таблицы, у больных, перенесших кишечную и аппендикулярную реконструкцию мочеточников, подобных функциональных расстройств мочевого пузыря не наблюдалось. Минимальный травматизм при кишечной и аппендикулярной пластике, особенно при внутрибрюшинном выполнении кишечно-пузырного анастомоза, позволяет сохранить функциональные возможности мочевого пузыря у подавляющего большинства больных этой группы.

Полученные результаты убеждают в том, что по эффективности и безопасности кишечная пластика мочеточников ничуть не уступает, а может даже опережать результаты операции по замещению мочеточников тканями собственной мочевыделительной системы. Поэтому следует пересмотреть существующее отношение к реконструкции мочеточников кишечным сегментом или аппендиксом как к резервному вмешательству, к которому прибегают в последнюю очередь, когда все остальные возможности исчерпаны.

Преимуществом аппендикулярной и кишечной пластики перед операцией Боари является то, что и без того поврежденному во время предшествующих операций мочевому пузырю наносится минимальная травма. При этом риск развития его дисфункции в результате снижения емкости, образования окружающих рубцов, деформации стенки и нейроваскулярных расстройств минимален. Средняя продолжительность операции при аппендикулярной пластике мочеточников ненамного выше, чем при операции Боари, однако по количеству ранних и поздних послеоперационных осложнений аппендикулярная пластика имеет преимущества перед “лоскутной”. Изучение уродинамических характеристик нижних мочевыводящих путей показало преимущество кишечной и аппендикулярной пластик перед “лоскутными” операциями, поскольку восстановление мочеточника за счет тканей мочевого пузыря достоверно уменьшает его функциональную емкость, снижает эластичность стенки, проявляясь склонностью к нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и пузырнолоханочным рефлюксам. Замещение мочеточника аппендиксом представляет собой его удлинение до мочевого пузыря. Таким образом, червеобразный отросток в роли трансплантата является продолжением мочеточника, поэтому такое замещение можно назвать «идеальной» пластикой мочеточника.

Пластику мочеточника сегментом подвздошной кишки следует рассматривать как увеличение полости мочевого пузыря навстречу мочеточнику, так как кишка в данном случае играет роль буферного резервуара, относящегося к мочевому пузырю. Кишечное замещение мочеточника – более длительная и сложная операция по сравнению с непрямым уретероцистоанастомозом. Вместе с тем, статистически значимых различий в частоте ранних и поздних осложнений при кишечной, аппендикулярной и лоскутных пластик нами выявлено не было.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Кишечная, а в ряде случаев и аппендикулярная пластика, при протяженных стриктурах мочеточника зачастую являются единственной возможностью сохранить почку, избежать инвалидизирующей уретерокутанеоили нефростомии и восстановить мочеиспускание естественным путем. Данные операции позволяют заместить дефекты одного или обоих мочеточников любой локализации и протяженности и получить хорошие функциональные результаты на отдаленных сроках, нередко являясь эффективной и безопасной альтернативой операциям по замещению мочеточников тканями собственной мочевыделительной системы. Изучение уродинамических характеристик нижних мочевыводящих путей показало преимущество кишечной и аппендикулярной пластик перед “лоскутными” операциями, поскольку восстановление мочеточника за счет тканей мочевого пузыря достоверно уменьшает его функциональную емкость, снижает эластичность стенки, проявляясь склонностью к нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и пузырнолоханочным рефлюксам.

ЛИТЕРАТУРА

1. Лоран О.Б., Синякова Л.А., Серегин А.В., Твердохлебов Н.Е. Довлатов З.А. Текеев М.А. Использование изолированных сегментов кишечника в оперативном лечении лучевых повреждений мочевыводящих путей. // Урология. 2012. N 2. С. 20 – 24

2. Gallucci M, Vincenzoni A, Flammia G, Alcini A, Albino G, Akpan GP. Bilateral ureter substitution with ileal loop in bilateral ureter stenosis after orthotopic neobladder reconstruction // Eur. Urol. Suppl. 2002. Vol. 1. P. 102.

3. Hohenfellner M, Black P, Leissner S, Allhof ER. Refluxing ureterointestinal anastomosis for continent cutaneus urinary diversion. // J Urol. 2002. Vol. 168. P. 1013-1017.

4. Cheng M, Looney SW, Brown JA. Ureteroileal anastomotic strictures after a Bricker ileal conduit: 50 case assessment of the impact of conversion from a slit incision to a "shield shaped" ileotomy. // Can J Urol. 2011. Vol. 18, N 2. P. 5644-5649.

5. Chung BI, Hamawy KJ, Zinman LN, Libertino JA. The use of bowel for ureteral replacement for complex ureteral reconstruction: long-term result. // J Urol. 2006. Vol. 175, N 1. P.179-183.

6. D´Urso GA , De Fabii AF. Ricerche sperimental sulla uretero-entero-plastika. // Il. Policlinico. 1900. Vol.VII, N 14. P.348

7. Komyakov BK, Ochelenko VA. Long-term results of 50 ureteral replacements with ileum. // Eur Urol Suppl. 2013. N 12. P.e562

8. Карпенко В.С. Кишечная пластика мочеточников в лечении приобретенных обструктивных уретерогидронефрозов // Урология. 2001. N 2. С.3 –6.

9. Комяков Б.К., Гулиев Б.Г., Дорофеев С.Я., Бурлака О.О. Аппендикоуретеропластика.//Урология. 2006. N 5. С.19-24.

10. Motiwala H.G., Shab S.A., Patel S.M. Ureteric substitution with Boari bladder flap. // Br J Urol. 1990. Vol. 66. P. 369371.

11. Schoeneich G, Winter P, Albers P, Fröhlich G, Müller SC. Management of complete ureteral replacement. Experiences and review of the literature. // Scand J Urol Nephrol. 1997. Vol. 31, N 4. Р. 383-388.

12. Taha A, Querfani B, Sahnoun A, Hamid F, El Mrini M. Appendicular ureteroplasty to repair a ureteric lesion during disk surgery. // Prog Urol. 2005. Vol. 15, N 4. P. 725-728.

13. Komyakov B.K., Ochelenko V.A. Replacement of ureteral defects with vermiform appendix: report of 16 causes. // J Urol. 2013. Vol.189, N 4. P.6-7.

Для лечения многих заболеваний человека в медицинской практике используют хирургическое вмешательство. Благодаря операции, удается восстановить утраченные функции внутренних органов, их целостность. Одно из таких вмешательств – пластика мочеточника. Операция имеет несколько видов, применяется при патологиях органов мочевыделительной системы, гидронефрозе, опухолях, удвоении мочеточника, стриктурах и других заболеваниях.

Показания и противопоказания

Показаниями к проведению операции на мочеточнике выступают следующие состояния у пациента:

• обструкция мочеточника (препятствие оттока мочи);
• восстановление мочеточника после проведения хирургического вмешательства (при его повреждении);
• тяжелые роды у женщин, вследствие которых нарушается отток мочи;
• удаление миомы;
• гидронефроз;
• опухоли мочевыделительной системы.

Противопоказаниями к проведению оперативного вмешательства являются следующие заболевания:

• низкая свертываемость крови;
• наличие хронических или острых инфекционных заболеваний;
• период вынашивания ребенка;
• сахарный диабет;
• патологии сердца и сосудов;
• психические расстройства.

Важно! Для успешной операции пациенту необходимо пройти полное медицинское обследование, это поможет выявить возможные противопоказания, исключить осложнения.

Суть операции и подготовка к ней

Пластика мочеточника подразумевает замену определенной части выводящей трубки специальным имплантом. Вмешательство проводится при наличии серьезных показаний, в тех случаях, когда консервативная терапия не дала ожидаемых результатов. Выбор метода оперирования зависит от вида, течения заболевания и индивидуальных особенностей пациента.

Подготовка к операции – важный этап, от которого зависит дальнейший успех лечения

Важный этап лечения – проведение подготовки к хирургическому вмешательству. Здесь проводится обследование больного. При выявлении инфекций мочеполовой системы пациенту назначают соответствующую терапию. Кроме этого, обязательно назначается лабораторное исследование анализа крови и мочи. Еще один этап обследования – выявление аллергии на те или иные медикаментозные препараты. Если серьезных противопоказаний не выявлено, врач назначает дату операции.

Виды хирургического вмешательства

Операция на мочеточнике проводится под общим наркозом. Предварительно определяется вид анестезии и нужные дозы лекарства для конкретного пациента. Непосредственно перед вмешательством больному устанавливают катетер, через который будет выводиться моча в ходе пластики и несколько дней после нее.

Кишечная пластика

Кишечная пластика мочеточника заключается в частичном или полном замещении части мочевыводящего пути. В ходе оперативного вмешательства формирование мочеточника в поврежденной части проводится с помощью изолированного сегмента кишечника. Чаще для этих целей используют ткани тонкого кишечника. В ходе пластики хирург формирует часть мочевыводящего канала, накладывает швы в области почки и мочевого пузыря. Этот метод используется при полной замене мочеточника.

Частичная пластика подразумевает замену области мочевыводящего канала таким же способом. Катетер выводят наружу, он выполняет временную функцию отделения мочи. После заживления швов катетер удаляют. Частичная замена мочеточника показана пациентам для удаления онкологических образований, спаек в области мочевыводящего пути. Часто методика применяется при значительных повреждениях мочеточника.

Вид операционного вмешательства при различных заболеваниях определяется врачом на основе полученных диагностических данных

Эндопластика устья мочеточника

Эндопластика устья мочевыводящего канала назначается пациентам с наличием пузырно-мочеточникового рефлюкса. Вмешательство имеет ряд преимуществ, отличается малым травмированием внутренних органов, низким риском развития негативных последствий, короткой длительностью.

Во время операции в устье мочеточника вводят иглу, присоединенную к шприцу с объемо-образующим гелем. Вещество медленно вводят под слизистую оболочку на глубину от 5 до 7 мм. Благодаря этому, в месте введения геля расширяется устье мочеточника. После этого иглу удаляют. На протяжении 10 – 12 часов используется катетер.

Уретероуретероанастомоз

Уретероуретероанастомоз – это хирургическое вмешательство, подразумевающее соединение концов мочевыводящего канала. Используется вмешательство при стриктурах мочеточника, его повреждениях в ходе операционного лечения. При этом хирург иссекает поврежденные ткани, заменяет их имплантами, накладывает швы. К противопоказаниям методики относят:

• уротелиальный рак;
• рефлюкс мочи в контралатеральную почку;
• фиброз;
• хронический пиелонефрит.

Важно! Не используется уретероуретероанастомоз после проведения лучевой терапии на органах малого таза, при наличии онкологических образований в мочевом пузыре и некоторых других патологиях.

Методика Боари

Оперативное вмешательство по методу Боари подразумевает пластику мочеточника с помощью тканей мочевого пузыря пациента. В ходе операции в мочеточник вводят специальную пластиковую трубку (катетер), фиксируют ее. Хирург иссекает лоскут ткани мочевого пузыря, из которого формирует часть мочевыводящего пути. Вмешательство проводится открытым доступом. При этом выполняется разрез над областью повреждения.

Один из наиболее популярных видов пластики мочеточника – метод Боари

Операция Боари часто используется при двустороннем поражении мочеточников. При этом из тканей мочевого пузыря выкраивают сразу несколько отрезков. После иссечения тканей на мочевой пузырь накладывают глухие швы. Катетер удаляют после заживления ран.

Реабилитация и возможные осложнения

Как и другие виды операций, пластика мочеточника иногда вызывает негативные последствия. К ним относят:

• кровотечения;
• боли;
• присоединение инфекции;
• развитие воспалительного процесса;
• повреждение тканей соседних органов;
• появление грыж.

Для предотвращения вышеописанных осложнений и других тяжелых последствий после проведения хирургического вмешательства требуется грамотная реабилитация. Сразу после вмешательства пациент находится под тщательным наблюдением врача. Контроль состояния осуществляется с помощью специальных приборов, измерения температуры тела, на основе жалоб больного. Обязательно выполняется оценка качества и количества выделяемой мочи. На 3 – 4 день удаляют катетер. Длительность нахождения пациента в условиях стационара зависит от успеха оперативного вмешательства, скорости восстановления работы мочевыделительной системы. После проведения лапароскопии период пребывания в больнице сокращается до нескольких дней. Если вмешательство выполнялось открытым способом, реабилитационный период длится 2 – 3 недели.

Успех реабилитационного периода зависит от совместных усилий врача и пациента

1. Соблюдать диету, направленную на снижение кислотности мочи. Это необходимо для предотвращения раздражения поврежденных тканей мочеточников.
2. На протяжении месяца важно исключить интенсивные физические нагрузки, занятия спортом. Такая мера необходима для исключения расхождения швов и других осложнений.
3. При появлении болей, изменении показателей мочи (количества, запаха, цвета) больному необходимо обязательно сообщить об этом лечащему врачу.
4. Необходимо вовремя являться в больницу для смены повязки, осмотра швов. При обнаружении нагноения ран за медицинской помощью нужно обращаться немедленно.

Пластика мочевыводящих путей – это распространенное хирургическое вмешательство, позволяющее избавить больного от многих заболеваний. Правильно подобранная методика, исключение противопоказаний, четкое соблюдение рекомендаций врача в восстановительный период позволяют пациенту вернуться к полноценному образу жизни.

Марина - , Мужчина, 35 лет

Доброго времени суток. Опишу проблему подробно. В декабре обратилась в урологию с острой почечной коликой, обнаружен камень в верхней части мочеточника 5-6мм, так как время было перед новым годом, решила сделать дробление после всех праздников. Соблюдала все указания врача, пила таблетки, травки, горячие ванны и даже бани. После новогодних праздников боль неожиданно прошла, попыталась снова лечь в урологию но меня без направления от уролога не взяли, в поликлинике уролог направление не дал, взял анализы мочи, сказал все отлично. Сделала платно узи(в поликлинике очереди на узи на два месяца вперед) по результатам в верхнем отделе мочеточника нет камня, в нижнем тоже не обнаружен, а средняя часть была экранирована кишечником. 15 Января делала узи. На следующем приеме уролога опять сдала мочу, 27 января, опять все было отлично. А 4 февраля поднялась температура 38.7 Вызвала скорую, отвезли в нефрологию, и поставили острый пиелонефрит. С горем пополам удалось попасть 5 февраля в урологию, 6 числа сделали узи с контрастом и направили на контактную литротрипсию, целый час врач не мог зайти в устье мочеточника, даже при помощи заведующего. Было принято делать полостную операцию, уже под общим наркозом. Которая со слов врача длилась 4 часа. Он объяснил мне что мой мочеточник в нижней части имеет дефект врожденный, типа спайки, он отрезал этот участок и сшил. Но заведующий выдал другую версию, что камень от длительного нахождения в нижней части вызвал некроз и поэтому они не смогли эндоскопически в него войти. Кому верить? Бывает ли такое? И почему нельзя вставать уже 3 день? После кесарева на второй день уже ребенка отдали.

Добрый день. Я конечно могу лишь только предполагать, так как меня не было на этой операции. Скорее всего было так: камень вклинился в мочеточник. В некоторых случаях мочеточник может иметь анатомические особенности: например сужение (стриктуру). И поэтому вам сделали и открытую операцию по удалению камня (уретеролитотомию)+ иссечение патологической части мочеточника с пластикой конец в конец. Нельзя вставать 3 дня.....достаточно странно, так как активизация происходит на 2-е сутки после операции

По словам врача у меня швы и на мочевом пузыре, и на мочеточнике, и я уже 5 дней лежу, и даже не собираются убирать уретральный катетор. Встаю с огромным трудом, болит весь живот. Ведь по идее швы должны снять на 7 день, а уретральный катетор ну хотя бы дня три. Я уже боюсь все ли в порядке у меня. Я даже результатов анализов не могу допросится.

Консультация врача-уролога на тему «Операция на мочеточнике» дается исключительно в справочных целях. По итогам полученной консультации, пожалуйста, обратитесь к врачу, в том числе для выявления возможных противопоказаний.

О консультанте

Образование

Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова

Место работы

НИИ Уронефрологии и репродуктивного здоровья человека (клиника урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова / клиника урологии Р.М. Фронштейна), г. Москва

Подробности

Уролог, онкоуролог. Кандидат медицинских наук.

Действительный член Российского Общества Урологов (РОУ), Российского Общества Онкоурологов (РООУ), Европейской Ассоциации Урологов (ЕАУ). Проходил стажировку в университетской клинике MHH (Medizinische Hochschule Hannover, Германия).

Хирургическое лечение рака простаты (робот-ассистированная и лапароскопическая простатэктомия), хирургическое лечения опухолей почек (лапароскопическая резекция и нефрэктомия). Проводит эндоскопические операции по поводу гиперплазии (аденомы) простаты (гольмиевая лазерная энуклеация гиперплазии простаты - HoLEP), опухолей мочевого пузыря (плазменная аблация), удаление камней почек (перкутанная нефролитотрипсия), камней мочеточника (контактная лазерная уретеролитотрипсия) и камней мочевого пузыря (контактная лазерная цистолитотрипсия). Владеет малыми урологическими пособиями: лечение фимоза (циркумцизио), лечение водянки яичек (операция Винкельмана, операция Бергмана), микрохирургическое лечение варикоцеле (операция Мармара), пластика уздечки. Владеет всеми видами урологических манипуляций.

Благодаря расположению, размерам и подвижности травмы и повреждения мочеточников при воздействия наружной силы возникают сравнительно редко. В частности, это связано с тем, что данный орган эластичен, легко смещаем и защищен мощными мышцами, рёбрами, подвздошными костями.Особый интерес с практической точки зрения представляют ятрогенные повреждения мочеточника, возникающие при выполнении лечебно-диагностических манипуляций (например. катетеризация мочеточников, контактная уретеролитотрипсия), а также во время операций (чаще на органах малого таза).

Код по МКБ-10

S37.1. Травма мочеточника.

Код по МКБ-10

S37 Травма тазовых органов

Что вызывает травмы мочеточников?

Наименее часто мочеточник повреждается при внешней травме. Изолированные огнестрельные травмы мочеточников наблюдают редко: на 100 таких ранений приходится только 8 изолированных повреждений. Как правило, они сочетаются с повреждениями других органов (при закрытых травмах мочеточников - до 33%, при открытых - до 95% всех случаев). По различным данным, травмы мочеточников составляют всего 1-4% повреждений мочеполовых органов.

Огнестрельные повреждения мочеточников составляют 3,3-3,5% всех боевых повреждений мочеполовой системы в период современных военных действий. В основном преобладают ранения нижней трети мочеточников, что связано с использованием индивидуальных средств защиты.

В современных локальных военных конфликтах повреждения мочеточников встречаются у 5.8% раненых. Травмы мочеточников в годы Великой Отечественной войны встречались примерно у 10%, а в период локального конфликта в Афганистане - у 32% всех повреждений мочеполовых органов.

Повреждения мочеточников могут быть обусловлены как непосредственным (повреждение слизистой оболочки, сдавление мочеточника швом полное Z частичное рассечение, размозжение, авульсия или отрыв), так и опосредованным (деваскуляризация при электрокоагуляции или слишком тщательной диссекции, поздний некроз мочеточника после радиационного облучения к т.д.) воздействием. Открытые травмы мочеточника почти всегда возникают при огнестрельных ранениях и во всех случаях носят характер сочетанной травмы.

Самое большое статистическое исследование повреждений мочеточника было проведено Z. Dobrowolski и соавт. в Польше в 1995-1999 гг. Согласно этому исследованию 75% травм мочеточников имеют ятрогенный характер, 18% возникают вследствие тупой, а 7% - проникающей травмы. В свою очередь, ятрогенные травмы мочеточников в 73% случаев возникают во время гинекологических, а в 14% - урологических и общехирургических операций. Согласно Dobrowolski и Dorairajan повреждение мочеточника при гинекологических операциях встречаются в 0.12-0,16% наблюдений.

При лапароскопических операциях (в основном лапароскопически ассистируемая трансвагинальная гистерэктомия) вероятность повреждения мочеточника составляет менее 2%. При этом поражающим фактором, приводящим к повреждению мочеточников, выступает электрокоагуляция.

Эндоскопические технологии диагностики и лечения мочеточниковых камней, облитераций и стриктур мочеиспускательного канала, уротелиальных опухолей могут осложняться ятрогенными повреждениями мочеточников (2-20% наблюдений). Повреждения мочеточников при уретероскопии охватывают в основном только слизистую оболочку или же могут быть небольшими повреждениями его стенки. Потенциальные осложнения эндоскопических операций включают перфорацию, стриктуру мочеточника, уретеральный ложный ход, отрыв мочеточника, приводящие к кровотечению различной интенсивности, инфекционно-воспалительным осложнениям, вплоть до сепсиса.

Перфорация и ложный ход мочеточника могут возникать при проведении уретерального стента или проводника, особенно при его обструкции, например камнем, или если ход мочеточника извитой.

В основном ятрогенные повреждения мочеточников связаны с несоблюдением некоторых правил проведения эндоскопических манипуляций. Если при проведении стента или проводника сопротивление непреодолимо, для уточнения анатомии мочеточника следует провести ретроградную пиелографию. При применении уретероскопов маленького калибра (менее 10 Fr), гибких уретероскопов и временных уретеральных стентов перфорация мочеточника встречается в 1,7%, стриктуры - 0,7% наблюдений.

Разрыв балона-дилататора при эндоскопической дилатации стриктуры мочеточника в результате резкого нагнетания давления в баллоне также может привести к ятрогенному его повреждению.

Отрыв мочеточника - редкое (0,6%), но самое серьёзное осложнение уретероскопии. Обычно это происходит в проксимальной трети мочеточника при удалении с помощью корзины крупного конкремента без предварительного его фрагментирования. Если отрыв мочеточника произошёл, то показано дренирование мочевыводящих путей (перкутанная нефростомия) с дальнейшим восстановлением целостности мочеточника.

Основными причинами ятрогенных повреждений средней трети мочеточника, кроме эндоскопических манипуляций, выступают оперативные вмешательства на наружных подвздошных сосудах, лимфаденэктомия и ушивание заднего листка париетальной брюшины.

Проникающие неятрогенные повреждения мочеточников встречаются в основном у молодых (средний возраст 28 лет), обычно носят односторонний характер и всегда сопровождаются повреждениями других органов.

В 95% случаев они возникают вследствие огнестрельных ранений, существенно реже причинены холодным оружием и наиболее редко возникают во время автокатастроф. При повреждении мочеточников, полученном от воздействия внешней силы, чаще повреждается верхняя его треть, дистальная часть - гораздо реже.

В общем, на долю повреждений нижней трети мочеточника приходится 74%, а на верхнюю и среднюю треть - по 13%. Следует отметить, что подобные повреждения мочеточника также часто сопровождаются повреждениями висцеральных органов: тонкая кишка - в 39-65%, толстая кишка - в 28-33%, почки 10-28%. мочевой пузырь - в 5% наблюдений. Смертность при таких сочетаний повреждениях составляет до 33%.

Симптомы травмы мочеточников

Симптомы травм и повреждений мочеточника крайне скудны, а патогномоничных симптомов нет. Пациента может беспокоить боль, локализованная в поясничной, подвздошной областях или подреберье. Важным симптомом, позволяющим заподозрить повреждение мочеточника, служит гематурия . Согласно разным источникам при повреждении мочеточника гематурия встречается только в 53-70% случаев.

Тяжесть состояния пострадавшего и отсутствие характерной клинической картины приводит к тому, что у 80% раненых на ранних этапах оказания оперативной помощи повреждение мочеточника не диагностируют, и в дальнейшем выявляют его только на стадии возникновения осложнений. Как после сочетанного, так и после изолированной травмы мочеточников развивается мочеточниково-кожный свищ. Подтекание мочи в околомочеточниковую клетчатку ведёт к развитию инфильтрата и нагноению, что в итоге приводит к образованию рубцовой фиброзной ткани в стенке мочеточника и вокруг него.

При тяжелых сочетанных повреждениях, сопровождающихся повреждениями источников, в клинической картине доминируют симптомы повреждения органов брюшной полости, почек, а также симптомы шока, внутреннего кровотечения нарастающая забрюшинная урогематома сопровождается симптомами раздражения брюшины, парезом кишечника.

Симптомы закрытых повреждений мочеточника

Закрытые повреждения мочеточника, как правило, встречаются при ятрогенной травме во время инструментальных вмешательств на мочеточнике, а также хирургических и гинекологических операциях на органах таза и забрюшинном пространстве (по данным литературных источников, от 5 до 30% оперативных вмешательств в зоне малого таза сопровождается травмой мочеточников), к закрытой травме мочеточника также относится повреждения интрамурального отдела мочеточника при ТУР мочевого пузыря.

Повреждения мочеточников с разрывом стенки или полным его перерывом служит причиной поступления мочи в околомочеточниковую клетчатку. При незначительных надрывах стенки мочеточника поступающая в забрюшинное пространство моча постепенно и в небольших количествах пропитывает клетчатку и способствует развитию мочевого затёка и мочевой инфильтрации. Пропитанная мочой и кровью забрюшинная жировая клетчатка в последующем нередко нагнаивается, что приводит к развитию изолированных гнойных очагов или при значительном некрозе н расплавлении жировой клетчатки - к мочевой флегмоне, вторичному перитониту, но чаще уросепсису.

Симптомы открытых повреждений (ранений) мочеточников

В абсолютном большинстве случаев повреждения мочеточников встречаются при тяжёлой сочетанной травме органов грудной, брюшной полости и таза. Степень и характер повреждения определяется кинетической энергией и формой ранящего снаряда, локализацией ранения и гидродинамическим эффектом. В ряде наблюдений ушибы и разрывы ткани возникают из-за бокового эффекта ударной волны пролетающего рядом снаряда.

Общее состояние пострадавших тяжёлое, большинство из них находятся в шоке. Это обусловлено как ранением мочеточника, так и сочетанными повреждениями почек , органов живота, таза, грудной клетки и позвоночника.

Огнестрельные и колото-резаные повреждения мочеточников вначале могут никак не проявляться клинически. Основными симптомами повреждения мочеточника выступают боль в ране, забрюшинная гематома или урогематома, гематурия. Наиболее важным симптомом повреждения мочеточника бывает выделение мочи из раны.

Умеренную гематурию, которая при полном перерыве мочеточника отмечается однократно, наблюдают приблизительно у половины раненых. Истечения мочи из раневого канала (мочевой свищ) в первые дни обычно не бывает, оно начинается чаще всего на 4-12-й день после травмы мочеточников. При касательном ранении мочеточника мочевой свищ носит перемежающийся характер, что объясняется временным восстановлением проходимости мочеточника. При повреждении брюшины моча попадает в брюшную полость, и ведущими клиническими проявлениями в этом случае являются симптомы раздражения брюшины; развивается перитонит. Если отток мочи наружу затруднен и она не попадает в брюшную полость, проходит пропитывание ею жировой клетчатки, развиваются урогематома, мочевые затёки, мочевая интоксикация, мочевая флегмона и уросепсис.

Классификация травмы мочеточников

Механические повреждения мочеточников по типу подразделяются на две группы: закрытые (подкожные) и открытые травмы мочеточников. Среди открытых выделяются пулевые, осколочные, колющие, режущие и другие ранения. В зависимости от характера повреждения они могут быть изолированными или сочетанными, а от числа повреждений - одиночными или множественными.

Мочеточник - парный орган, поэтому при травме необходимо выделять сторону повреждения: левостороннее, правостороннее и двустороннее.

Классификация закрытых и открытых повреждений мочеточника, применяемая в России до настоящего времени, подразделяет их следующим образом:

По локализации (верхняя, средняя или нижняя треть мочеточника).

По виду повреждения:

• ушиб;
• у неполный разрыв со стороны слизистой оболочки;
• неполный разрыв со стороны наружных слоев мочеточника;
• полный разрыв (ранение) стенки мочеточника;
• перерыв мочеточника с расхождением его краёв;
• случайная перевязка мочеточника во время оперативного вмешательства.

Закрытые повреждения мочеточников встречаются редко. Небольшой диаметр хорошая подвижность, эластичность и глубина залегания мочеточников делают их малодоступными для такого вида травм. В редких случаях может происходить полное или частичное разрушение стенки мочеточника или её размозжение, ведущее к некрозу стенки и мочевым затёкам либо образованию стриктуры мочеточника.

Закрытые повреждения мочеточников подразделяют на ушибы, неполные разрывы стенки мочеточника (просвет его не сообщается с окружающими тканями), полные разрывы стенки мочеточника (просвет его сообщается с окружающими тканями); перерыв мочеточника (с расхождением его концов).

Открытые повреждения мочеточника подразделяются на ушибы, касательные травмы мочеточников без повреждения всех слоев стенки мочеточника; перерыв мочеточника; случайная травма или перевязка мочеточника во время инструментальных исследований или лапароскопических оперативных вмешательств.

В настоящее время Американской ассоциацией урологов предложена классификационная схема повреждений мочеточника, которая в отечественной специальной литературе широкого распространения пока не получила, однако считают, что её применение важно для выбора правильного метода лечения и для унификации стандартов клинических наблюдений.

Классификация травм мочеточника Американской ассоциации урологов

Диагностика травмы мочеточников

Диагностика повреждений и травм мочеточников основана на анализе обстоятельств и механизма травмы, клинических проявлений и данных специальных методов исследования.

Диагностика травмы мочеточников включает три этапа: клинический, рентгенологический и оперативный.

Клиническая диагностика травмы мочеточников

Клиническая диагностика повреждений мочеточников основана на наличии соответствующих подозрений (например, локализация раны и направление раневого канала, оценка мочи и раневого отделяемого). Такие подозрения возникают в первую очередь при проникающих, чаще огнестрельных, ранениях живота, если проекция раневого канала соответствует размещению мочеточника или если после гистерэктомии появляются боли в пояснице , выделение мочи из влагалища и другие соответствующие симптомы. Для уточнения локализации и характера повреждений и выбора лечебной тактики большое значение имеет исследование мочи, собранной при первом после травмы мочеиспускании.

Хотя ранняя диагностика повреждений мочеточников считается основой получения хороших результатов лечения, тем не менее, как показывает статистика, это скорее исключение, а не закономерность. Даже во время ятрогенных повреждений мочеточника интраоперационно диагноз устанавливают лишь в 20-30% случаев.

Изолированное ятрогенное повреждение мочеточника можно легко пропустить. После гинекологических операций, сопровождавшихся травмой мочеточника, у больных появляются боли в пояснице, выделение мочи из влагалища и развивается септическое состояние. Если подозрение на травму мочеточников возникает во время операции, то рекомендуется внутривенное введение индигокармина или раствор метиленового синего для обнаружения повреждённого участка мочеточника, что особенно важно для обнаружения частичных его повреждений. Как метод профилактики и для интраоперационной диагностики повреждений мочеточника предложена также его катетеризация.

При закрытой травме разрыв ЛМС, более характерный для детей, всегда связан с механизмом резкого торможения. Такие повреждения могут быть не распознаны, так как даже при операциях, проводимых по другим показаниям, способом трансабдоминальной пальпации области мочеточников их почти невозможно обнаружить. В связи с этим при повреждениях, возникших по механизму резкого торможения, показано проведение высокообъёмной экскреторной урографии с выполнением одного снимка (one shot IVP), а при стабильных гемодинамических показателях КТ с болюсным введением РКВ. Отсутствие контрастирования дистального отдела мочеточника говорит о полном его отрыве. На вероятное повреждение мочеточников от воздействия наружной силы могут нацеливать такие необычные находки, как перелом поперечных или остистых отростков поясничных позвонков.

На основании жалоб пострадавшего, анамнеза и клинических признаков обычно устанавливается факт повреждения мочеточника. Вместе с тем определение вида и характера травмы мочеточника необходимо более углублённое инструментальное обследование. В зависимости от показаний и конкретных возможностей лечебного учреждения различные методы обследования пострадавшего используют в каждом случае.

Инструментальная диагностика травмы мочеточников

Обследование пострадавшего начинают с УЗИ органов брюшной полости и эабрюшинного пространства. Специальные исследования обычно начитают с выполнения обзорной рентгенографии почек и мочевыводящих путей и экскреторной урографии. а при показаниях - инфузионной урографии с выполнением отсроченных рентгенограмм (спустя 1, 3, 6 ч и более), КТ. Высокой диагностической ценностью обладает хромоцистоскопия и катетеризация мочеточников с выполнением ретроградной уретеро- и пиелографии. К инструментальным методам прибегают чаше всего на завершающем этапе диагностики и при тяжелых повреждениях непосредственно перед оперативным вмешательством.

При подозрении на повреждение мочеточника, в том числе и ятрогенные которые возникают во время инструментальных манипуляций, введение контрастного вещества по мочеточниковому катетеру, стенту или петле-катетеру помогает определить локализацию травмы и распространённость затёков, что способствует своевременной диагностике таких повреждений и правильному оказанию адекватной помощи.

Общие принципы обследования пострадавшего с подозрением на травму мочеточника такие же, как и при закрытых повреждениях этого органа.

Важно помнить, что тяжесть состояния раненого не позволяет использовать многие диагностические методы. Так, внутривенная урография во всех её вариантах, хромоцистоскопия. радиоизотопные методы малоинформативны у раненых в состоянии шока. Раненому в таком состоянии вообще противопоказана всякая трансуретральная диагностика. Если же состояние раненого позволяет, то наиболее информативны результаты УЗИ и КТ.

Определение при УЗИ жидкостного образования в забрюшинной клетчатке (урогематомы) позволяет заподозрить повреждение мочевыводящих путей.

Распознавание свежих повреждений мочеточника (огнестрельных, колото-резаных) бывает особенно трудным. Тяжёлые сопутствующие повреждения обычно в первую очередь привлекают внимание хирургов, в результате чего травма мочеточника нередко просматривается. Анализ таких наблюдений показывает, что травма мочеточника, почти как правило, не диагностируют даже во время первичной хирургической обработки раны и выявляют лишь спустя несколько дней после неё.

Для диагностики повреждений мочеточника с успехом может быть использована экскреторная урография, которая при достаточной функции почки показывает состояние и степень проходимости мочеточника, уровень его повреждения и затеки контрастного вещества в окружающие ткани. Хромоцистоскопия, помимо оценки состояния мочевого пузыря, даёт сведения о проходимости мочеточника; введённый внутривенно индигокармин может быть обнаружен и в моче, выделяющийся из раневого канала.

При наличии показаний выполняют катетеризацию мочеточника и ретроградную пиелоуретерографию, при необходимости дополненную фистулографией.

Изложенное целиком касается и диагностики ятрогенных (артифициальных) повреждений мочеточников.

Диагностические возможности лучевых методов диагностики

В большинстве клинических ситуаций обзорный снимок органов брюшной полости и выделительная урография позволяют оценить степень повреждения и наметить лечебную тактику. Показаниями для проведения урографии служат гематурия и урогематома. При шоке или угрожающем жизни кровотечении урографию следует выполнять после стабилизации состояния или в ходе оперативно го вмешательства.

В неясных ситуациях выполняют ретроградную уретеропиелографию или КТ, которые являются наиболее информативным исследованием. Если состояние пострадавшего нестабильное, обследование сокращают до выполнения инфузионной или высокообъёмной урографии, а окончательную диагностику проводят в ходе оперативного вмешательства.

Повреждения мочеточников могут проявляться обструкцией верхних мочевіводящих путей, однако самым достоверным рентгенологическим симптомом их повреждения выступает затёк РКВ за его пределы.

Для обнаружения этого проводят экскреторную урографию с внутривенным введением РКВ в количестве 2 мл/кг. В настоящее время вместо экскреторной урографии чаще выполняют КТ с болюсным введением РКВ, что позволяет обнаружить и сопутствующие повреждения. При неинформативности этих исследований показано проведение обзорной рентгенографии мочевой системы спустя 30 мин после введения двойной дозы контрастного вещества. Если и после этого невозможно полностью исключить повреждения мочеточников, а подозрение сохраняется, производят ретроградную уретеропиелографию, которая в подобных ситуациях считается «золотым стандартом» диагностики.

Интраоперационная диагностика травмы мочеточников

Самым эффективным методом диагностики повреждения мочеточников является прямая визуализация повреждённого участка, так как при помощи как пред-, так и интраоперационных исследований это обычно удаётся в 20% случаев! Именно поэтому во время ревизии брюшной полости при малейшем подозрении на травму мочеточников следует произвести и ревизию ретроперитонеального пространства, особенно если там есть гематома.

Различают абсолютные и относительные показания для ревизии забрюшинного пространства.

• Абсолютные показания: продолжающееся кровотечение или пульсирующая околопочечная гематома, указывающие на значительные повреждения.
• Относительные показания: мочевая экстравазация и невозможность установить степень повреждения из-за необходимости выполнить срочное вмешательство по поводу сочетанных повреждений органов брюшной полости (такой подход позволяет избежать ненужной ревизии забрюшинного пространства).

Дифференциальная диагностика травмы мочеточников

В целях дифференциальной диагностики между ранениями мочеточника и мочевого пузыря используют метод наполнения мочевого пузыря окрашенной жидкостью (метиленовый синий, индигокармин). При повреждении мочевого пузыря окрашенная жидкость выделяется из мочевого свища; в случаях повреждения мочеточника из свища по-прежнему выделяется неокрашенная моча.

Лечение травмы мочеточников

Показания к госпитализации

Подозрение на повреждение мочеточника служит показанием к экстренной госпитализации пациента.

Лечение травмы мочеточников: общие принципы

Выбор метода лечения повреждений мочеточников зависит как от его характера, так и от сроков диагностики. При поздней диагностике ятрогенных повреждений мочеточников вследствие урологических и неурологических операций необходимость в дополнительных вмешательствах составляет соответственно 1,8 и 1,6, в то время как при интраоперационной диагностике этот показатель составляет всего 1,2 дополнительных вмешательств на одного больного.

Первая медицинская помощь в военно-полевых условиях при травме мочеточника предусматривает обезболивание тримеперидином (промедол) из шприц-тюбика или его аналогом, проведении простейших противошоковых мероприятий, дачу внутрь антибиотиков широкого спектра действия, иммобилизацию при подозрении на перелом позвоночника или костей таза, при ранениях - наложение асептической повязки и эвакуацию на носилках в положении лежа.

Первая врачебная помощь заключается в повторном применении обезболивающих, устранении недостатков транспортной иммобилизации, введении антибиотиков и столбнячного анатоксина при открытых повреждениях, катетеризацию мочевого пузыря по показаниям. При травмах мочеточников производят контроль повязки с подбинтовыванием, а при показаниях - временную или окончательную остановку наружного кровотечения (наложение зажима, перевязка сосуда в ране), противошоковые мероприятия.

По жизненным показаниям пострадавших с проникающими полостными ранениями, а также тех, у кого имеются признаки продолжающегося внутреннего кровотечения, оперируют.

Специализированная помощь оказывается в урологических отделениях. При ее оказании осуществляют выведение пострадавших из шока, дальнейшее лечение ран по общепринятым в урологии принципам, выполняют повторные хирургические обработки или оперативные вмешательства на мочеточнике с элементами восстановительной хирургии. Она включает выполнение отсроченных оперативных вмешательств при повреждении мочеточника, лечение осложнений (нагноение, свищ, пиелонефрит, сужение мочевыводящих путей), выполнение роконструктинно-восстановительных операций.

Оперативное лечение травмы мочеточников

При нетяжёлых повреждениях мочеточников (самое максимальное - частичный разрыв его стенки) можно ограничиться нефростомией или стентированием мочеточника (предпочтительнее последнее). Стентирование можно произвести как ретроградно, так и антеградно под рентгенотелевизионным контролем и контрастной уретеропиелографии, применяя гибкий проводник. Помимо стентирования также осуществляется катетеризация мочевого пузыря для предупреждения рефлюкса. Стент удаляют в среднем через 3 нед. С целью уточнения проводимости мочеточника производят экскреторную урографию или динамическую нефросцинтиграфию спустя 3-6 мес.

Лечение повреждений мочеточника преимущественно оперативное. Любое оперативное вмешательство по поводу повреждения мочеточника должно завершаться дренированием забрюшинного пространства, наложением нефростомы или выполнением дренирования ЧЛС путём внутреннего или наружного дренирования катетерами типа стент.

Если же повреждения мочеточников возникли во время операции, то в первую очередь рекомендуется первичное восстановление целостности мочеточника применением мочеточникового стента и наружным неактивным дренирование области операции.

Оперативные доступы определяются характером повреждений. При изолированном повреждении мочеточника предпочтительнее выполнить люмботомию, поясничный внебрюшинный разрез в одиннадцатом межреберье или параректальный разрез, а при повреждении нижней трети мочеточника или при наличии признаков сочетанного повреждения органов брюшной полости - лапаротомию, обычно срединную.

При полном разрыве мочеточника единственным приемлемым методом лечения представляется оперативное восстановление его целостности.

Принципы реконструкции мочеточников не отличаются от принципов других реконструктивных вмешательств мочевых путей. Для достижения успеха необходимо обеспечить хорошее сосудистое питание, полноценное иссечение поражённых тканей, широкую мобилизацию мочеточника для обеспечения наложения герметичного (водонепроницаемого) анастомоза без натяжения и хорошее дренирование раны. Желательно также покрытие анастомоза сальником на питательной ножке.

В зависимости от уровня проведения реконструкции мочеточника выполняют различные операции.

• верхняя треть - уретероуретеростомия, трансуретероуретеростомия, уретерокаликостомия;
• средняя треть уретероуретеростомия, трансуретероуретеростомия, операция Боари;
• нижняя треть различные виды уретероцистонеостомии;
• весь мочеточник замещение мочеточника подвздошной кишкой, аутотрансплантация почки.

При повреждениях мочеточника выше тазового кольца необходимо экономно резецировать его края и сшить концы на интубационной трубке, выполнить нефростомию и дренировать забрюшинную клетчатку.

При большем дефекте мочеточника прибегают к перемещению и фиксации почки ниже обычного места. При повреждении нижней трети мочеточника его лигируют и накладывают нефростому. Реконструктивно-восстановительные операции (операции Боари, Демеля) выполняют после стихания воспалительного процесса.

Существует только одна ситуация, при которой показана немедленная нефрэктомия, когда травма мочеточника сопровождается аневризмой аорты или крупными сосудистыми повреждениями, требующими протезирования. Это помогает избежать экстравазации мочи, образования уриномы и инфицирования протеза.

Лечение закрытых повреждений мочеточника

Консервативное лечение при повреждении мочеточников во время инструментальных манипуляций и подкожной травме допустимо только в случаях ушибов и надрывов стенки мочеточника без нарушения целостности всех его слоев. Лечение заключается в назначении противовоспалительных лекарственных средств, тепловых процедур, по показаниям бужирования мочеточника и лечения, направленного на предупреждение развития периуретеритов и стриктур.

Клиническая практика убеждает в том. что при закрытой травме мочеточников возможно применение оперативного лечения в порядке неотложной помощи. Основными показаниями служат нарастание внутреннего кровотечения, быстрое увеличение околомочеточниковой урогематомы, интенсивная и длительная гематурия при ухудшении общего состояния пострадавшего, а также признаки сочетания травмы мочеточника с повреждением других внутренних органов Обезболивание предпочтительно общее.

Ятрогенные повреждения мочеточников происходят не столько вследствие технических причин, сколько в результате топографо-анатомическнх изменений в операционном поле, аномалии развития мочевых органов и стремления урологов к максимальной радикальности при операциях на органах малого таза.

При ятрогенных повреждениях мочеточника во время эндоуретеральных манипуляций (например, уретероскопии, уретеролитотрипсии, экстракция конкремента, эндоуретеральное удаление опухолей), когда нарушены все слои и есть затёки в околомочеточниковую клетчатку, а также когда имеется подозрение на повреждение париетальной брюшины, всегда показано оперативное лечение Основной мерой предупреждении возможных ятрогенных повреждений мочеточников при выполнении оперативных вмешательств по поводу различных заболеваний органов брюшной полости и таза является исследование состояния верхних мочевыводящих путей в пооперационном периоде. Достаточно перспективным методом профилактики интраоперационных повреждений представляется люминесцентная визуализация мочеточников во время операции, которую выполняют с помощью внутривенного введения флуоресцеина натрия. В результате этого возникает люминесцентное свечение мочеточника что позволяет проводить зрительный контроль их положения без скелетизации. Эффективный способ предупреждения ятрогенных повреждений мочеточников - применение обычных или специальных светящихся катетеров. позволяющих контролировать положение мочеточников во время операции.

Выявленный в процессе операции повреждённый мочеточник после экономного иссечения краёв сшивают по одной из общепринятых методик, стремясь поперечный разрыв превратить в косой. Повреждённый мочеточник интубируют стентом или дренажной трубкой.

Операционную рану в поясничной области независимо от характера оперативного вмешательства на мочеточнике тщательно проверяют на гемостаз и инородные тела, дренируют и ушивают. Если оперативное вмешательство на повреждённом мочеточнике было выполнено через брюшную полость, в поясничной или подвздошной области накладывают контрапертуру, задний листок брюшины в проекции повреждённого мочеточника ушивают, а брюшную полость зашивают наглухо. В ближайшем послеоперационном периоде продолжают весь комплекс консервативных мероприятий, направленных на предупреждение осложнений.

Лечение открытых повреждений мочеточника

При открытых повреждениях (ранениях) мочеточников проводят преимущественно оперативное лечение (до 95%).

Консервативное лечение травмы мочеточников допустимо лишь в отдельных случаях, при изолированных ранениях холодным оружием, без значительного разрушения тканей, при умеренной и кратковременной гематурии и удовлетворительном состоянии раненого. Лечение в этих случаях проводят по тому же плану, что и при закрытых повреждениях мочеточников.

При изолированных травмах мочеточников применяют одну из разновидностей поясничных разрезов или параректальный доступ, при сочетанных - доступ определяется характером повреждений органов живота, грудной клетки и таза, но при этом стремятся использовать типичные торако-, люмбо- и лапаротомию в различных их сочетаниях. Большинство урологов при сочетанных ранениях мочеточников и органов брюшной полости предпочитают срединную лапаротомию. При вмешательствах на раненых органах желательно соблюдать определенную очерёдность: вначале применяют все меры к остановке сильного кровотечения, источником которого чаще служат паренхиматозные органы и сосуды брыжейки; затем выполняют необходимые вмешательства на полых органах (желудок, тонкая и толстая кишка): в последнюю очередь обрабатывают раны мочевыводящих путей (мочеточник, мочевой пузырь). При разрушении мочеточника на большом протяжении накладывают нефростому и интубируют мочеточник.

При травмах мочеточников сшивание его концов после иссечения допустимо при диастазе не более 5-6 см; предварительно необходимо мобилизовать его дистальный и проксимальный концы. Для предупреждения последующих сужений на месте анастомоза возможны следующие варианты вмешательств: при резекции повреждённого участка мочеточника пересекают проксимальный и дистальный его концы наискось и анастомозируют их П-образными швами: осуществляют анастомоз по типу "конец в бок" после перевязки дистального конца; осуществляют анастомоз по типу "бок в бок" после перевязки дистального и проксимального концов. Это возможно только при достаточной длине мочеточника. После ушивания раны мочеточника или его резекции с последующим анастомозом выполняют уретеропиелонефростомию (при повреждении мочеточника в верхней трети) или уретероцистомию (при повреждении мочеточника в средней или нижней третях).

Большой вклад в разработку пластических операций на верхних мочевыводящих путях, направленных на ощущение функции почки, внесли как отечественные, так и зарубежные урологи. Значительные технические трудности возникают при диагностировании рецидивного гидронефроза, специфических поражений верхних мочевыводящих путях. последствий травматических, в том числе ятрогенных, повреждений, мочеточниково-кожных свищей при протяжённых, осложнённых стриктурах проксимального отдела мочеточника. Из множества предложенных технических решений в клинической практике в таких случаях применяют операции по методам H.A. Лопаткина. Кальп-де-Вирда, Нейверта, замещение мочеточников кишкой и аутотрансплантацию почки. Кишечная пластика мочеточника показана при двустороннем уретерогидронефрозе, гидронефрозе единственной почки, свищах мочеточника, длинных и рецидивных стриктурах мочеточника, в том числе посттравматического и постраневого генеза, и может рассматриваться как альтернатива нефроуретерэктомии.

Данные оперативные вмешательства относятся к категории повышенной сложности и не всегда заканчиваются успешно, а поэтому нередко принимают решение о пожизненном нефростомическом дренаже или в пользу нефрэктомии. При единственной почке такая тактика обрекает пациента на пожизненное существование с нефростомическим дренажем. Б.К. Комяков и Б.Г. Гулиев (2003) при протяжённых дефектах проксимального отдела мочеточника предложили оригинальный способ оперативного вмешательства - смещение вверх тазового отдела мочеточника путём выкраивания лоскута из мочевого пузыря вместе с соответствующей половиной треугольника Льето и устьем.

Техника операции

Параректальным доступом от рёберной дуги до лона широко вскрывают забрюшинное пространство и резецируют патологически изменённый участок мочеточника. Затем мобилизуют периферический конец резецированного мочеточника (вплоть до устья) и боковую стенку мочевого пузыря, не повреждая брюшины и верхних пузырных сосудов. Овальным разрезом, захватывающим соответствующую половину треугольника мочевого пузыря, из боковой его стенки выкраивают широкий лоскут вместе с устьем, который смещают в краниальном направлении. Целостность устья и мочеточника в этой области не нарушается, тем самым сохраняется их кровоснабжение благодаря сосудам мочевого пузыря. Перемещённый таким образом дистальный отдел мочеточника сшивают с его прилоханочным отделом или лоханкой.

сшивают с его прилоханочным отделом или лоханкой. Образовавшийся дефект в мочевом пузыре ушивают узловым викриловым швом, по мочеиспускательному каналу устанавливают катетер Фолея. Сохраняют или формируют нефростому. В проксимальный отдел мочеточника вводят интубатор или устанавливают через нефростому и анастомоз. Паранефральное и паравезикальное пространства дренируют силиконовыми трубками, рану ушивают.

При протяжённых огнестрельных дефектах мочеточника, при некрозе мочеточника у больных с пересаженной почкой, при ятрогенных протяжённых повреждениях мочеточника, множественных свищах мочеточника одним из методов лечения является дренирование почки путём чрескожной пункционной нефростомии или аутотрансплантация почки. При достаточной длине мочеточника возможно выполнение операции наложения нового анастомоза мочеточника с мочевым пузырём. Сложную проблему представляет лечение больных с полным дефектом мочеточника. При отсутствии полноценного мочеточника основным методом лечения служит наложение анастомоза между лоскутом из мочевого пузыря (операция типа Боари) у больных после пересадки ауто- или донорской почки. Д.В. Перлин и соавт. (2003). Р.Х. Галеев и соавт. (2003) клиническим наблюдением доказывают возможность полного замещения мочеточника путём пиелоцистоанастомоза.

По данным комплексного, в том числе и рентгенорадиологического, исследования, судить о деталях морфологических изменений в стенке мочеточника можно только предположительно. Визуальная ревизия мочеточника во время операции страдает субъективизмом. Выявление структурных изменений и их протяженности в стенке мочеточника во время операции ясного представления не создаёт. По визуальной оценке границы сокращающейся части мочеточника оказываются на 10-20 мм меньше, чем по показателям ЭМГ, проведённой во время операции на обнаженном мочеточнике. Лишь на удалении 40-60 мм выявляются электрические потенциалы в стенке мочеточника, близкие к норме. Это значит, что прямая уретероцистонеостомия может быть выполнена изменёнными тканями. В результате этого недостаточно восстанавливается проходимость мочевыводящих путей, и само оперативное вмешательство не может быть отнесено к категории радикальных.

Обязательный элемент оперативного пособия при открытых (особенно огнестрельных) травмах мочеточников - хирургическая обработка раны (ран), включающая, помимо остановки кровотечения, иссечение нежизнеспособных тканей, рассечение раневого канала, удаление инородных тел, очистку раны от грязи, введение в неё и вокруг неё растворов антибиотиков.

После вмешательства на повреждённом мочеточнике и хирургической обработки раны (ран) обеспечивают надёжное дренирование околомочеточникового пространства, в том числе и путём наложения контрапертур.

Согласно Z. Dobrowolski и соавт. разные виды операций при повреждениях мочеточников выполняют с разной частотой: уретеронеоцистостомия - 47%, операция Боари - 25%, анастомоз «конец в конец» - 20%, замещение мочеточника подвздошной кишкой - 7% и аутотрансплантация почки - 1%. D. Medina и соавт. у 12 пациентов из 17 с рано диагностированными повреждениями мочеточников осуществили восстановление их со стентированием, у одного - без стентирования, у четверых - путём уретероцистонеостомии.

Что касается возможных исходов поздней диагностики травм мочеточников, то разные авторы сообщают совершенно противоречивые данные. Так, D.M. McGinty и соавт. у 9 пациентов с поздним диагнозом травм мочеточников отмечали в основном неблагоприятный исход с высоким показателем нефрэктомий, в то время как D. Medina и соавт. у 3 аналогичных больных осуществили восстановление с благоприятным исходом.

В настоящее время продолжаются поиски альтернативных методов лечения повреждений мочеточников, которые могли бы снизить инвазивность вмешательств и/или улучшить качество жизни. К числу таких вмешательств относится эндоскопический метод рассечения стриктур нижней трети мочеточника до 1 см с применением техники «cut-to-the-light» и щелочного титанил-фосфатного лазера, что приводит к длительному стойкому результату. Осложнения

Различают ранние и поздние осложнения повреждений мочеточника. Среди ранних осложнений выделяют мочевые затёки, развитие урогематомы и различные инфекционно-воспалительные осложнения (пиелонефрит, флегмона забрюшинного пространства, мочевой перитонит, сепсис). К поздним осложнениям относятся стриктура и облитерация мочеточника, уретерогидронефроз и мочевые свищи.

Прогноз травмы мочеточников

Прогноз при открытых и закрытых повреждениях мочеточников зависит от степени травмы, характера и вида повреждений этого органа, осложнений, повреждений других органов при сочетанных ранениях, от своевременности и объема оказываемой помощи. У больных, перенесших травму мочеточника, остается высокий риск возникновения поздних осложнений.

Опыт многих урологов по выполнению различных вариантов реконструктивных операций на мочевыводящих путях, в том числе и сопровождающихся значительной травмой мочеточника, заставляет индивидуально подходить к восстановлению проходимости мочеточника в каждом конкретном наблюдении.

В заключение необходимо отметить, что все публикации по лечебно-диагностической тактике при повреждениях мочеточников носят ретроспективный характер. Это означает, что их достоверность достигает всего III степени или ниже. Естественно, этот факт подразумевает необходимость проведения серьёзных исследований для получения более достоверных результатов, но даже при этом уже в настоящее время можно очертить некоторые тезисы.

• Большая часть повреждений мочеточников имеет ятрогенный характер и обусловлена гинекологическими операциями. Такие повреждения чаше затрагивают нижнюю треть мочеточника. Эффективный метод диагностики при этом - интраоперационный, предпочтительный метод лечения реимплантация мочеточника в мочевой пузырь.
• При повреждениях мочеточников, обусловленных воздействием внешней силы, в основном затрагивается верхняя треть мочеточников. Они почти всегда сопровождаются сопутствующими повреждениями других органов. Основной причиной выступают проникающие огнестрельные травмы мочеточников. При условиях стабильной гемодинамики предпочтительный метод диагностики - КТ с контрастированием. При огнестрельных ранениях могут возникать вследствие реактивного сотрясения и деваскуляризации адвентициального слоя, поэтому в ходе оперативного лечения обязательно широкое освежение его краёв перед восстановлением.
• Закрытые повреждения мочеточников в основном встречаются у детей, охватывают ЛМС и связаны с механизмом резкого торможения.

Подтягивание мочевого пузыря к поясничной мышце предпочтительнее, чем реконструкция мочеточника лоскутом мочевого пузыря. Лишь в редких случаях дефект мочеточника оказывается настолько большим, что подтягивания мочевого пузыря недостаточно для формирования уретеронеоцистоанастомоза. Альтернативными вмешательствами в таких случаях являются наложение уретероуретероанастомоза, низведение почки и аутотрансплантация почки. Относительное противопоказание к реконструкции мочеточника лоскутом мочевого пузыря - малый его объем, особенно при нейрогенной дисфункции.

При поражении обоих мочеточников сочетают трансуретероуретеростомию с подтягиванием мочевого пузыря и фиксацией его к поясничной мышце или с реконструкцией мочеточника лоскутом мочевого пузыря. Недостаток длины мочеточника можно восполнить червеобразным отростком. Замещение участка мочеточника подвздошной кишкой применяется редко.

Рис.1. Устанавливают уретральный катетер и соединяют его с емкостью, содержащей жидкость и обернутой стерильной пеленкой

А. Положение больного - на спине. Устанавливают уретральный катетер и соединяют его с емкостью, содержащей жидкость и обернутой стерильной пеленкой.

Разрез производят с учетом локализации рубцов после ранее перенесенных операций на мочевых путях. Чаще прибегают к срединному разрезу или поперечному разрезу в нижнем отделе живота.

Б. Смещают брюшину вместе с семенным канатиком или круглой связкой матки медиально, обнажая выше дефекта неизмененный мочеточник, обычно на уровне бифуркации общей подвздошной артерии или выше. Мочеточник берут на резиновую держалку и выделяют в направлении мочевого пузыря на необходимом протяжении.

При повторной операции, когда мочеточник окружен рубцово-измененными тканями и высок риск повреждения подвздошной вены при отведении брюшины, предпочтительнее подойти к мочеточнику трансперитонеальным доступом через нижний срединный разрез. Слепую или сигмовидную кишку отводят медиально, вскрывают задний листок брюшины по ходу бокового канала и обнажают мочеточник над подвздошными сосудами в дистальном направлении до мочевого пузыря.

При выкраивании лоскута мочевого пузыря целесообразно прибегнуть к гидропрепаровке, чтобы облегчить отсепаровку брюшины от заднебоковых стенок мочевого пузыря. Выделяют и пересекают остатки урахуса.

Рис.2. При необходимости иссекают пораженную часть мочеточника

При необходимости иссекают пораженную часть мочеточника, а на проксимальный, неизмененный конец накладывают шов-держалку. Дистальный конец перевязывают.

Полностью мобилизуют мочевой пузырь, на стороне, противоположной выкраиваемому лоскуту, перевязывают верхний и, при необходимости, нижний сосудисто-нервные пучки. Невскрытый мочевой пузырь в виде трубки смещают вверх, чтобы оценить возможность его подтягивания и подшивания к поясничной мышце. Если не удается подтянуть мочевой пузырь до неизмененного мочеточника, приступают к выкраиванию лоскута из стенки мочевого пузыря. Наполняют мочевой пузырь жидкостью и с помощью измерительной ленты определяют длину лоскута, необходимого для возмещения дефекта мочеточника, - расстояние от задней стенки мочевого пузыря до проксимального конца пересеченного мочеточника.

Ширина верхушки лоскута должна составлять 2 см или в 3 раза превышать диаметр мочеточника, чтобы избежать сжатия мочеточника в трубке, сформированной из лоскута. Ширина лоскута в основании не менее 4 см. Соотношение ширины и длины лоскута должно составлять 2:3. Лоскут располагают поперечно; при необходимости возмещения значительной длины мочеточника производят косой или S-образный разрез стенки мочевого пузыря. Контуры предполагаемого лоскута намечают специальным маркером.

Накладывают 2 шва-держалки на расстоянии 4 см друг от друга у предполагаемого основания лоскута. Чем длиннее лоскут, тем шире должно быть его основание. В лоскут не следует включать рубцовые ткани стенки мочевого пузыря. У предполагаемой верхушки лоскута, отмеренной с помощью измерительной ленты, накладывают еще 2 шва-держалки. Затем контуры лоскута размечают электроножом, что позволяет коагулировать поверхностные сосуды стенки мочевого пузыря. Жидкость из мочевого пузыря эвакуируют.

Электроножом рассекают стенку мочевого пузыря по дистальному контуру лоскута кнутри от швов-держалок. На углы лоскута накладывают 2 дополнительных шва-держалки и рассекают стенку мочевого пузыря до основания лоскута. Мелкие кровоточащие сосуды коагулируют, крупные перевязывают тонкой кетгутовой нитью. Участки с сомнительным кровоснабжением срезают. В контралатеральный мочеточник вводят тонкую хлорвиниловую трубку. На стенку мочевого пузыря дистальнее основания лоскута накладывают швы синтетической рассасывающейся нитью 3-0, подтягивая мочевой пузырь к сухожилию поясничной мышцы.

Рис.3. Для формирования подслизистого туннеля достаточной длины необходимо, чтобы лоскут мочевого пузыря и мочеточник находили друг на друга не менее чем на 3 см

Для формирования подслизистого туннеля достаточной длины необходимо, чтобы лоскут мочевого пузыря и мочеточник находили друг на друга не менее чем на 3 см. Если этого не удалось добиться, дополнительно мобилизуют мочеточник, сохраняя его адвентицию, в которой проходят кровеносные сосуды от почечной лоханки. Если длина мочеточника недостаточна, туннель не формируют и сшивают конец мочеточника с краем мочепузырного лоскута. Если и для этого длина мочеточника недостаточна, мобилизуют почку внутри фасции Героты и перемещают на 4-5 см вниз. Во всех случаях следует избегать натяжения мочеточника.

Ножницами Лахея формируют подслизистый туннель на протяжении 3 см, затем концом ножниц перфорируют слизистую оболочку. Инфильтрация подслизистой основы физиологическим раствором облегчает формирование туннеля. На конец ножниц надевают широкий конец тонкой хлорвиниловой трубки 8F и проводят ее по туннелю вверх.

Рис.4. Концы шва-держалки, наложенного на мочеточник, привязывают к трубке и проводят мочеточник вниз по туннелю

Концы шва-держалки, наложенного на мочеточник, привязывают к трубке и проводят мочеточник вниз по туннелю. Конец мочеточника косо срезают и рассекают вдоль.

Рис.5. Конец лоскута фиксируют к малой поясничной мышце и ее сухожилию синтетической рассасывающейся нитью

А. Конец лоскута фиксируют к малой поясничной мышце и ее сухожилию синтетической рассасывающейся нитью 3-0 так, чтобы не захватить в шов подвздошно-паховый и бедренно-половой нервы.
Б. Конец мочеточника фиксируют к стенке мочевого пузыря синтетической рассасывающейся нитью 4-0, захватывая подслизистую основу и мышечный слой стенки мочевого пузыря. Формируют анастомоз, накладывая дополнительно 3-4 узловых шва на слизистую оболочку.

Рис.6. По мочеточнику до почечной лоханки вводят тонкую хлорвиниловую трубку

По мочеточнику до почечной лоханки вводят тонкую хлорвиниловую трубку, которую фиксируют кетгутовой нитью 3-0 к слизистой оболочке лоскута дистальнее анастомоза. Свободный конец трубки выводят через контрапертуру в стенке мочевого пузыря и передней брюшной стенке, фиксируют к коже шелковой нитью 2-0. Через дополнительную контрапертуру в брюшной стенке и стенке мочевого пузыря проводят надлобковый катетер Малеко или Фолея, который пришивают к коже.

Лоскут ушивают в виде трубки непрерывным швом кетгутовой нитью 4-0, не захватывая слизистую оболочку, таким же образом ушивают дефект стенки мочевого пузыря. Вторым рядом узловых швов синтетической рассасывающейся нитью 4-0 сшивают адвентицию и мышечный слой стенки мочевого пузыря. Несколькими дополнительными швами соединяют конец мочепузырного лоскута с адвентицией мочеточника. Необходимо убедиться в том, что мочевой пузырь у основания трубки прочно фиксирован к сухожилию поясничной мышцы. В забрюшинное пространство через дополнительную контрапертуру устанавливают дренажную трубку. Если применяли лапаротомический доступ, брюшину ушивают, но дренажные трубки выводят внебрюшинно. Мочеточниковый стент удаляют на 8-й день после операции, а еще через 2 дня при отсутствии отделяемого из раны удаляют надлобковый катетер.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Повреждение противоположного мочеточника можно заподозрить при появлении болей и субфебрильной температуры. Для уточнения диагноза выполняют экскреторную урографию и УЗИ.

После удаления мочеточникового стента может развиться инфекция мочевых путей с высокой температурой. В таких случаях назначают антибиотики. При упорном течении инфекции, что свидетельствует об обструкции анастомоза, выполняют УЗИ и чрескожную пункционную нефростомию. Подтекание мочи обычно происходит из негерметично ушитой раны мочевого пузыря, а не из анастомоза. При этом надлобковый катетер не удаляют до тех пор, пока подтекание не прекратится. Если оно все же продолжается, чтобы определить место подтекания и причину, выполняют цистографию и экскреторную урографию. При несостоятельности швов анастомоза мочеточник интубируют под контролем цистоскопа; мочеточниковый стент оставляют на 5-10 дней. В некоторых случаях может потребоваться нефрэктомия. Из-за рубцового процесса возможна поздняя стриктура, при которой показана хирургическая ревизия, а при несвоевременной диагностике - нефрэктомия.