Уважаемые студенты, для успешного освоения данных алгоритмов по оказанию неотложной помоци пациентам детского возраста Вам необходимо систематизировать полученный теоретический материал на лекциях, семинарах и в процессе самоподготовки.

Цели:создать возможность для формирования новых умений по оказанию неотложных мероприятий на основе имеющихся знаний;

формирование умений самостоятельной работы с алгоритмами оказания неотложной помощи при развитиии неотложных состояний у детей различного возраста.

Скачать:

Предварительный просмотр:

Неотложные состояния

Помощь при остановке дыхания и сердечной деятельности

Международно-признанная схема реанимации состоит из четырех частей. Данная схема названа «Азбука элементарной реанимации»:

«А» - проверить, есть ли дальнейшая опасность для вас или ребенка? В каждой ситуации разные опасности. Вы должны их мгновенно оценить, и убедиться, что знаете, как их избежать,

«В»- проверить воздухоносные пути (свободны ли они?).

«С» - проверить дыхание (дышит ли ребенок?):

Ищите движения грудной клетки;

Слушайте звуки дыхания;

• чувствуйте дыхание ребенка на своем лице.

«Д» - проверить циркуляцию (бьется ли сердце?):

Ищите пульс. Лучшее место, где обнаруживается пульс у ребенка до года - плечевая артерия. Искать на внутренней стороне конечности посередине между локтем и плечом. Слегка надавить двумя пальцами в сторону кости, одновременно поддерживая наружную часть руки большим пальцем (рис. 1, а).

У детей старше года пульс необходимо искать на сонной артерии. Нащупайте адамово яблоко (выступ в середине гортани) при помощи двух пальцев. Переместите пальцы от адамова яблока в сторону углубления между ним и мышцами шеи. Нажмите на шею, чтобы почувствовать пульс (рис. 1, б).

a б

Рис. 1. Определение пульса у детей

Внимание:

Если вы не улавливаете дыхания - надо провести «искусственное дыхание»;

Если вы не чувствуете пульса - «непрямой массаж сердца».

Искусственное дыхание методом «рот в рот»

В проведении искусственного дыхания методом «рот в рот» детям до года и детям постарше есть разница.

Когда вы дышите за младенца, соблюдайте три условия :

1 . Вдувайте воздух в рот и в нос одновременно.

2. Не забудьте, что у «грудничка» шея короче, толще и более хрупкая - будьте осторожны, запрокидывая его голову.

3. Вдувайте не полный свой объем воздуха в дыхательные пути младенца, так как возможен разрыв альвеол.

Проведение искусственного дыхания ребенку до года

Этапы	Обоснование
2. Под плечи положить валик
3. Осторожно запрокинуть голову ребенка назад, приподнять подбородок (рис.2,а)	Шея младенца короткая, хрупкая Профилактика западения языка
4. Освободить верхние дыхательные пути от слизи и инородных тел (рис. 2, б)
5. На рот и нос малышу положить салфетку (рис. 2, в)
6. Сделать вдох и расположить свой рот над носом и ртом ребенка, образовав плотное соединение
7. Вдохнуть воздух в дыхательные пути малыша в количестве, достаточном для того, чтобы грудная клетка осторожно поднялась (рис.2,г) Примечание: чем меньше ребенок, тем меньший объем воздуха необходимо вдыхать ему в легкие	Профилактика разрыва альвеол
8. Сделать паузу, подождать пока опустится грудная клетка малыша
9. Повторять пункты 6-8 до появления самостоятельного дыхания или приезда «скорой помощи», или до появления трупных пятен

Проведение искусственного дыхания ребенку старше года

Этапы	Обоснование
1. Уложить ребенка спиной на ровную твердую поверхность	Улучшается проходимость дыхательных путей
2. Под плечи положить валик	Выпрямляются дыхательные пути
	Профилактика западения языка
4. Освободить верхние дыхательные пути от слизи и инородных тел	Обеспечение проходимости дыхательных путей
5. Наложить салфетку на рот ребенка	Обеспечение инфекционной безопасности
6. Зажать ребенку нос	Предупреждение выхода вдыхаемого воздуха через нос
7. Сделать вдох и расположить свой рот над ртом ребенка, образовав плотное соединение	Обеспечение герметичности и эффективности проводимых мероприятий
8. Вдохнуть воздух в дыхательные пути пострадавшего в количестве, достаточном для того, чтобы грудная клетка осторожно поднялась	Наполнение легких ребенка воздухом
9. Сделать паузу, подождать пока опустится грудная клетка малыша	Обеспечение пассивного выдоха
10. Повторять пункты 7-9 до появления самостоятельного дыхания или приезда «скорой помощи»	Обеспечение пассивного поступления кислорода в легкие

Рис. 2. Проведение искусственного дыхания ребенку

Проведение непрямого массажа сердца детям различного возраста

Этапы	Обоснование
1. Уложить ребенка спиной на ровную твердую поверхность. Расположиться справа от него	Условие, необходимое для достижения максимального эффекта реанимационных мероприятий
2. Поместить соответствующую часть руки (или обеих рук) на нижнюю треть грудины (но не на мечевидный отросток): а)новорожденному - ладонную поверхность первой фаланги большого пальца (или больших пальцев обеих рук), остальные пальцы поместить под спину малыша (рис. 3, а, б); б) ребенку от 1 до 12 месяцев -указательный и средний пальцы (рис. 3, в); в) ребенку 1-7 лет - проксималь-ную часть кисти (а не пальцы) (рис. 3, д); г) ребенку старше 7 лет - обе руки, сложенные крест-накрест в виде «бабочки»(рис. 3, г)	Обеспечение необходимой площади давления Мечевидный отросток легко можно сломать
3. Надавить на грудную клетку вниз так, чтобы она переместилась вглубь на: а) 1-1,5 см у новорожденного; б) 1-2,5 см у грудного ребенка; в) 3-3,5 см у ребенка старшего возраста	Слабое давление на грудную клетку не обеспечивает полного прохождение крови по кругам кровообращения в фазу искусственной систолы, сильное давление может привести к переломам ребер, грудины
4. Уменьшить давление на грудную клетку, позволяя ей вернуться в исходное положение	Обеспечение искусственной диастолы
5. При проведении непрямого массажа сердца в сочетании с проведением искусственного дыхания, -вдох и нажатия на грудную клетку проводить в соотношении 1:5- если помощь оказывают 2 человека или 2:10; 3:15-если реанимирующий один	Обеспечение оптимального соотношения ЧДД и числа сердечных сокращений
6. Через минуту после начала проведения реанимационных мероприятий проверить, восстановились ли жизненные функции (провести «АЗБУКУ элементарной реанимации»)	Контроль эффективности мероприятий
7. Реанимационные мероприятия проводить до восстановления жизнедеятельности, либо до приезда «скорой помощи», либо до появления трупных пятен	Трупные пятна свидетельствуют о наступлении биологической смерти

Рис 3. Проведение непрямого массажа сердца детям

Гипертермия

Гипертермия - самый частый симптом заболевания у детей.

В настоящее время известно, что гипертермия - защитно-компенсаторная реакция , благодаря которой усиливается иммунный ответ организма на болезнь, так как:

Возрастает бактерицидность крови;

Повышается активность лейкоцитов;

Повышается выработка эндогенного интерферона;

Усиливается интенсивность метаболизма, который обеспечивает укоренное поступление питательных веществ к тканям.

Кроме того, что лихорадка - это защитная реакция, важна ее роль как симптома, свидетельствующего о наличии в организме патологического процесса.

Однако необходимо помнить, что, как и большинство неспецифических защитных реакций (боль, воспаление, шок), лихорадка играет свою защитную адаптивную роль только до определенных пределов. При прогрессивном нарастании температуры происходит значительное увеличение нагрузки на дыхание и кровообращение (на каждый градус повышения температуры. более 37°С частота дыхания увеличивается на 4 дыхания в минуту, пульс - на 10 ударов в минуту), что приводит к повышению поступления кислорода в кровь. Однако даже такое увеличенное количество кислорода в крови уже не обеспечивает возрастающие тканевые потребности в нем - развивается гипоксия, от которой в первую очередь страдает ЦНС и нередко развиваются фебрильные судороги. Чаще всего они отмечаются на фоне температуры 39-40°С, хотя степень гипертермии, при которой возникают эти расстройства, очень вариабельна и зависит от индивидуальных особенностей организма ребенка.

Классификация гипертермии

Виды гипертермии

Вид	Механизм	Клиника
Розовая (красная) гипертермия	Теплопродукция равна теплоотдаче	1. Кожные покровы умеренно гиперемированы, теплые, влажные 2. Общее состояние страдает незначительно
Белая гипертермия	Теплопродукция превышает теплоотдачу, так как происходит спазм периферических сосудов	1. Ощущение холода, озноб 2. Бледность кожных покровов 3. Цианотичный оттенок ногтевых лож, губ 4. Похолодание конечностей

Этапы	Обоснование	Дозы
1. Уложить ребенка в постель	Повышение температуры - признак интоксикации
	Облегчение экскурсии легких
	При гипертермии развивается гипоксия
4. Определить тип гипертермии (белая или розовая). Если белая - перевести в розовую (согреть ребенка, ввести но-шпу, или никотиновую кислоту, или папаверин, которые являются спазмолитиками)	Белая гипертермия связана со спазмом периферических сосудов, который значительно нарушает процесс теплоотдачи
5. Провести мероприятия в зависимости от показателей температуры: а) 37,0-37,5°С назначить обильное питье; б) 37,5-38,0°С провести физическое охлаждение (рис. 4, а); в) 38,0-38,5°С энтерально ввести жаропонижающие средства (панадол, парацетамол, аспирин, жаропонижающие свечи и т.д.) (рис. 4, б); г) 38,5°С и выше в/м или в/в ввести литическую смесь (рис. 4в): Анальгин Димедрол Папаверин Примечание: аспирин, цефеконовые свечи детям раннего возраста с целью понижения температуры применять не рекомендуется.	Повышенная температура не должна снижаться литически	0,1мл/год 0,1мл/год 0,1мл/год
6. Провести кислородотерапию	При гипертермии повышена потребность тканей в кислороде
7. В течение 20-30 минут от начала проведения мероприятий постараться вызвать мочеиспускание у ребенка	Обеспечение выведения токсинов из организма
8. Через 20-30 минут повторить термометрию	Контроль эффективности проведенных мероприятий
9. Провести коррекцию проводимых мероприятий с учетом показателей повторной термометрии	Через 20-30 минут температура должна снизиться на 0,2-0,3°С

Рис. 4. Неотложная помощь при гипертермии

Ларингоспазм

Ларингоспазм - одна из форм явной спазмофилии. Спазмофилия - заболевание детей преимущественно раннего возраста, характеризующееся склонностью к судорогам и повышенной нервно-мышечной возбудимостью вследствие снижения уровня кальция в организме. Спазмофилия всегда связана с рахитом.

Ларингоспазм - спазм голосовой щели. Чаще всего он возникает при плаче, крике, испуге ребенка. Проявляется звучным или хриплым вдохом и остановкой дыхания на несколько секунд: в этот момент ребенок сначала бледнеет, потом у него появляется цианоз, он теряет сознание. Приступ заканчивается глубоким звучным вдохом «петушиный крик», после которого ребе-

нок почти всегда плачет, но уже через несколько минут приходит в нормальное состояние и часто засыпает.

При наиболее тяжелых случаях возможна смерть в результате внезапной остановки сердца.

Неотложная помощь при ларингоспазме

Этапы	Обоснование	Дозы
1. Уложить ребенка на ровную твердую поверхность	Возможна остановка сердца, требующая реанимационных мероприятий
	Облегчение экскурсии легких
3. Обеспечить доступ свежего воздуха
	Даже незначительный раздражитель может спровоцировать повторный приступ
5. Лицо и тело ребенка взбрызнуть холодной водой, или вызвать раздражение слизистой оболочки носа (пощекотать ватным жгутиком, подуть в нос, поднести ватный шарик с нашатырным спиртом, или шпателем нажать на корень языка	Рефлекторное снятие спазма
6. Обязательно ввести внутривенно глюконат кальция	Причина спазмофилии -гипокальциемия	1,0 мл /год
7. При отсутствии эффекта провести интубацию или трахеотомию	Обеспечение проходимости дыхательных путей
8. При остановке сердца - провести непрямой массаж сердца	Реанимационное мероприятие
9. После восстановления дыхания провести кислородотерапию	В результате ларингоспазма развивается гипоксия

Судороги

Судорога (convulsion) - непроизвольное мышечное сокращение, вызывающее искажение формы тела и конечностей.

Фебрильные судороги возникают при высокой температуре у младенцев и маленьких детей.

Афебрильные судороги младенцев чаще всего возникают в результате родовой травмы или повреждения головного мозга.

Ритмичные судороги конечностей являются характерными симптомами эпилепсии.

Судороги могут быть локальными (распространяются на отдельные мышечные группы) и генерализованными (судорожный припадок).

Причины судорог, протекающих с сохранением сознания (обменные судороги) :

• гипогликемические у больных сахарным диабетом после введения большой дозы инсулина или если после его введения ребенок не поел, клинические признаки: повышение аппетита, возбуждение, бледность, потливость;
• гипокальциемические (спазмофилия) у детей в возрасте от 6 месяцев до 1,5 лет на фоне выраженного рахита, обычно весной.

Причины судорог, протекающих с потерей сознания: эпилепсия, нейротоксикоз (на фоне ОРВИ у детей до 3-х лет, стойкая лихорадка, потеря сознания, мраморность кожи), менингит и менингоэнцефалит, характеризующиеся острым началом (родители называют час, когда началось заболевание); выраженными нарастающими симптомами интоксикации (гиперестезия, сильная головная боль, тошнота, многократная рвота, не приносящая облегчения); менингиальными с-ми: у детей раннего возраста: пронзительный крик, тремор рук, запрокидывание головы, выбухание, напряжение, пульсация большого родничка, в более старшем возрасте: ригидность затылочных мышц, положительные с-мы Кернига, Брудзинского; ребенок принимает типичную позу («легавой собаки»): голова запрокинута назад, ноги согнуты в коленных суставах и подтянуты к животу)

Фазы судорожного припадка

Неотложная помощь при судорогах

Этапы	Обоснование	Дозы
1. Уложить ребенка на ровную мягкую поверхность, убрать возможные повреждающие предметы	Профилактика травм
2. Расстегнуть стесняющую одежду	Облегчение экскурсии легких
3. Обеспечить доступ свежего воздуха	При судорогах возрастает потребление кислорода
4. Между коренными зубами заложить узел салфетки или шпатель, обернутый ватой и бинтом	Профилактика прикусывания языка
5. Внутривенно или внутримышечно ввести препараты: реланиум (седуксен) или дроперидол или 25% р-р сернокислой магнезии или ГОМК	Подавляют возбудимость ЦНС Помимо вышеуказанного действия, ГОМК повышает устойчивость мозга к гипоксии	0,1 мл/год 0,1-0,2 мл/кг 0,1-0,2мл/кг 50-100 мг/кг (1 мл=200мг)
6. Провести кислородотерапию	Прогностически неблагоприятным фактором является выраженная гипоксия, на фоне которой развиваются судороги или к которой они могут приводить
7. Выявить причину судорог и постараться устранить ее	Судорога-симптом. Пока существует причина, ее вызывающая, судороги могут повторяться

Стенозирующий ларингит («ложный круп»)

Стенозирующий ларингит - это острое заболевание, характеризующееся нарушением проходимости дыхательных путей в области гортани и развитием явлений дыхательной недостаточности.

Механизм развития:

2. Отек подсвязочного пространства.

3. Скопление мокроты в просвете гортани.

Клинические проявления:

Грубый «лающий» кашель;

Явления дыхательной недостаточности (ребенок беспокоен, мечется в кроватке, появляются инспираторная одышка, цианоз, в акте дыхания участвуют вспомогательные мышцы: крылья носа, межреберные мышцы, диафрагма и др.).

Неотложная помощь при стенозирующем ларингите

Этапы	Обоснование	Дозы
1. Уложить ребенка с приподнятым головным концом	Уменьшение отека подсвязочного пространства Облегчается дыхание
2. Расстегнуть стесняющую одежду
3. Обеспечить доступ свежего воздуха	Развивается кислородная недостаточность
4. Создать спокойную обстановку	Ребенок возбужден
5. Провести отвлекающую терапию (поставить горчичники на икроножные мышцы, или провести горчичные ножные ванны)	Происходит отток крови к нижней половине туловища, уменьшается отек, образование экссудата
6. Провести паровые ингаляции, с добавлением эуфиллина, соды, отхаркивающих трав (чередуя их)	Тепло и эуфиллин снимают отек в области голосовой щели Сода разжижает мокроту Травы способствуют отхождению мокроты
7. Внутримышечно или внутривенно ввести лазикс	Уменьшает отек подсвязочного пространства, так как обладает мочегонным действием	1-2мг/кг (1 мл = 10мг)
8. Внутримышечно или подкожно ввести эфедрин		0,1 мл/год
9. В тяжелых случаях - ввести преднизолон внутривенно или внутримышечно	«Препарат отчаяния», обладает выраженным противовоспалительным, противоаллергическим действием	3-5 мг /кг (1 мл = 30мг)
10. Провести кислородотерапию	Ликвидация кислородной недостаточности

Обморок

Обморок - проявление сосудистой недостаточности, которая сопровождается ишемией мозга и проявляется кратковременной потерей сознания.

Неотложная помощь при обмороке

Этапы	Обоснование	Дозы
1. Уложить ребенка на ровную поверхность с приподнятыми ногами (или усадить и резко наклонить голову вниз)	Обеспечение притока крови к мозгу
2. Расстегнуть стесняющую одежду	Облегчение экскурсии легких
3. Обеспечить доступ свежего воздуха	При обмороке имеет место гипоксия мозга
4. Взбрызнуть лицо и тело ребенка холодной водой или дать понюхать нашатырный спирт (уксусную кислоту)	Раздражение большого количества рецепторов оказывает возбуждающее действие на дыхательный и сосудодвигательные центры ЦНС
5. Подкожно ввести кордиамин	Возбуждающее действие на ЦНС	0,1 мл /год

Коллапс

Коллапс - тяжелая форма острой сосудистой недостаточности.

Коллапс является результатом значительной потери крови или перераспределения крови в сосудистом русле (большая часть крови скапливается в периферических сосудах и органах брюшной полости), следствием чего является резкое падение артериального давления.

Клиника:

Внезапное ухудшение состояния, потеря сознания;

Бледность кожных покровов, холодный липкий пот;

Частый нитевидный пульс;

Низкое АД.

Неотложная помощь при коллапсе

Этапы	Обоснование	Дозы
1. Уложить ребенка на ровную твердую поверхность с опущенным головным концом	Обеспечение притока крови к мозгу, что является необходимым в условиях развивающейся гипоксии мозга
2. Расстегнуть стесняющую одежду	Облегчение дыхания
3. Обеспечить доступ свежего воздуха	При коллапсе в организме развивается гипоксия
4. Ввести сосудосуживающие средства: мезатон или норадреналин или адреналин или адреналин	Уменьшение объема кровяного русла за счет сужения сосудов и как результат - повышение АД	0,1 мл/год 0,1 мл/год 0,1 мл/год
5. Проводить внутривенное капельное введение кровезаменителей под контролем АД	Восполнение кровяного русла и повышение АД

Анафилактический шок

Анафилактический шок - аллергическая реакция немедленного типа, которая бурно развивается через несколько минут после воздействия аллергена.

В основе развития анафилактического шока лежит массивный выброс биологически активных веществ (прежде всего гистамина) из тучных клеток в результате происходящей аллергической реакции антигена с антителом. Освободившиеся токсические биологически активные вещества вызывают:

Увеличение проницаемости сосудистых мембран, в результате чего происходит бурное развитие клинической картины шока;

Падение АД, следствием чего является потеря сознания, тахикардия, бледность кожных покровов, нитевидный пульс;

Бронхоспазм, который определяет затрудненное дыхание, прогрессивное нарастание симптомов дыхательной недостаточности: одышку, цианоз, участие вспомогательных мышц в акте дыхания.

Неотложная помощь при анафилактическом шоке

Этапы	Обоснование	Дозы
1. Прекратить введение аллергена	Анафилактический шок - аллергическая реакция
2. Уложить больного: а) на спину на ровную твердую поверхность; б) с приподнятым ножным концом; в) голову повернуть на бок	Может произойти остановка дыхания,сердца, которые требуют выполнения реанимационных мероприятий При шоке происходит падение АД, бронхоспазм, в результате чего развивается гипоксия. Наиболее чувствительна к недостатку кислорода ткань головного мозга, следовательно, мозг должен быть максимально кровоснабжен Возможно появление рвоты и аспирация рвотных масс
3. Положить холод на место введения аллергена и, если позволяет локализация, наложить жгут выше места его введения	Уменьшение поступления в кровь попавшего в организм аллергена
4. Расстегнуть стесняющую одежду	Обеспечение экскурсии легких
5. Обеспечить доступ свежего воздуха	Развивается кислородная недостаточность
6. Внутривенно или внутримышечно (при невозможности попасть в вену) ввести препараты: Преднизолон Адреналин Димедрол Эуфиллин Глюконат кальция	Преднизолон - «препарат отчаяния», обладает мощным противоаллергическим действием Адреналин повышает АД вследствие сосудосуживающего эффекта Обладает противоаллергическим действием Эуфиллин обладает бронхолитическим действием Глюконат кальция уменьшает проницаемость сосудистых мембран	3-5 мг /кг (1 мл=30мг) 0,1 мл/год 0,1 мл/год 1 мл/год 1 мл/год
7. Провести кислородотерапию	Ликвидация гипоксии

Неотложная помощь при острых аллергических реакциях

Профилактика острых аллергических реакций:

1) обеспечить дачу антигистаминных препаратов в течение 3-7 дней после реакции;

2) исключить из рациона облигатные аллергены;

3) при реакции на лекарственный препарат, предупредить родителей и внести запись в историю болезни ребенка;

4) санировать очаги хронической инфекции (кариес, тонзиллит, микозы);

5) обследовать ЖКТ ребенка на наличие хронических заболеваний ЖКТ (холецистит, колит), гельминтов, лямблиоза, эхинококкоза, трихомониаза;

6) обеспечить осмотр врача в течение 3-7 дней после реакции.

Носовое кровотечение

Неотложная помощь при носовом кровотечении (рис. 5)

Этапы	Обоснование	Дозы
1. Усадить ребенка с опущенным головным концом	Профилактика аспирации, заглатывания крови и появления кровавой рвоты
2. Расстегнуть стесняющую одежду	Улучшение экскурсии легких
3. Обеспечить доступ свежего воздуха	Облегчение дыхания
4. Создать спокойную обстановку	Ребенок возбужден, испуган
5. Прижать крыло носа к носовой перегородке соответствующей стороны	Механическая остановка кровотечения
6. Приложить холод на переносицу, грелку к ногам	Уменьшение притока крови к полости носа
7. Затампонировать соответствующий носовой ход ватным тампоном (можно смочить его в 3% растворе перекиси водорода, растворе адреналина, викасола, гипертоническом растворе, грудном молоке)	Обеспечение местной остановки кровотечения Перекись водорода оказывает прижигающее действие Адреналин - сосудосуживающее действие Викасол, гипертонический раствор обладают кровоостанавливающим эффектом В грудном молоке содержится «кровоостанавливающий» витамин К
8. Ввести внутримышечно: викасол, глюконат кальция	Кровоостанавливающее действие Кровоостанавливающее действие и укрепляет сосудистую стенку	0,1мл/год 1,0 мл/год
9. Установить причину носового кровотечения и постараться устранить его	Носовое кровотечение - это симптом, а не диагноз

Рис. 5. Помощь при носовом кровотечении

РВОТА

Причины появления рвоты; отравления; интоксикация; заболевания желудочно-кишечного тракта; заболевания ЦНС.

Неотложная помощь при рвоте

Этапы	Обоснование	Дозы
1. Уложить ребенка с возвышенным головным концом, голову повернуть на бок (рис. 6)	Профилактика аспирации рвотных масс
2. Расстегнуть стесняющую одежду	Облегчение экскурсии легких
3. Обеспечить доступ свежего воздуха	Облегчение дыхания Исключение неприятных запахов
4. По назначению врача промыть желудок	Механическое удаление токсинов, ядов Промывание желудка в некоторых случаях может ухудшить состояние
5. Ввести следующие препараты: per os 0,25% р-р новокаина или прозерин при неукротимой рвоте - в/м аминазин Примечание:	Уменьшает возбудимость периферического рвотного центра Нормализует перистальтику Нормализует перистальтику Уменьшает возбудимость центрального рвотного центра	1 ч.л.-1д.л.- 1ст.л. В зависимости От возраста 1 мг /кг (1 мл=5мг) 0,1 мл/год 0,1 мл/год
6. После рвоты: а) прополоскать рот кипяченой водой; б) назначить водно-чайную паузу на 2-4 часа; в) при необходимости отправить рвотные массы в лабораторию в сопровождении направления	Обеспечение гигиенического комфорта Обеспечение оральной регидратации, исключение дополнительных провоцирующих рвоту раздражителей Определение возможной причины возникновения рвоты
7. Выяснить причину рвоты и постараться устранить ее	Профилактика повторно го возникновения рвоты

Рис. 6. Положение больного при рвоте.

МЕТЕОРИЗМ

Вздутие живота скопившимися в кишечнике газами

Неотложная помощь при метеоризме

Этапы	Обоснование	Дозы
1. Уложить ребенка на спину, освободить нижнюю половину туловища	Облегчение перистальтики кишечника
2. Обеспечить доступ свежего воздуха	Обеспечение комфортных условий
3. Провести легкий массаж живота по часовой стрелке	Нормализация перистальтики
4. При отсутствии эффекта от предыдущих мероприятий - поставить газоотводную трубку	Удаление скопившихся в кишечнике газов
5. При отсутствии эффекта -ввести следующие препараты: per os карболен (активированный уголь) или смекта внутримышечно церукал (реглан) или прозерин Примечание: каждый последующий препарат вводить в случае неэффективности предыдущего	Являются адсорбентами Нормализуют перистальтику кишечника	1 мг /кг (1 мл=5мг) 0,1 мл/год
6. Исключить из рациона газообразующие продукты: пресное молоко, газированные напитки, овощи, бобовые, черный хлеб и другие.	Предупреждение усиления метеоризма или повторного его возникновения

Неотложная помощь при острых отравлениях

Три периода в течение острых отравлений:

1. Скрытый – от момента приема яда до появления 1-х симптомов резорбтивного действия Его нет при проникновении яда ч/з кожу, слизистые, легкие, при действии в/в, обладающих местным прижигающим и раздражающим действием, т.к приводят к рефлекторной рвоте, бронхоспазму, болевому шоку.

2. Токсигенный – резорбтивное действие, определяющееся характером отравляющего в-ва с нарушением ф-й различных систем организма

3. Саматогенный – поражение сердца (ОСС), легких (отек, тяжелые пневмонии), печени (печеночная недостаточность), почек (острая почечная недостаточность)

Диагностика отравлений

Выявление «триады» токсикологических признаков	Факторы
Оценить токсикологическую обстановку	Посторонние запахи (бензина, керосина, алкоголя, ацетона и др.), загрязнение одежды, белья (нательного, постельного), посуды, наличие упаковок лекарственных препаратов, химикатов
Собрать токсикологический анамнез	Время, место принятия яда, его количество, пути проникновения в организм, форма, идентификация яда, оказанная помощь, ее эффективность, наличие соучастников отравления, их местопребывание
Выявить клинические признаки отравления
Ожог кожи	Кислоты, щелочи, негашеная известь, перманганат калия, йод
Кровоизлияния на коже в виде петехий	Гепарин, финилин, бензол, ксилол, салицилаты
Цианоз	Анилин, ниртобензол, селитра, нитрат натрия
Гиперемия кожи	Производные раувольфии
Судороги	Адреналин, аминазин, анальгин, бутадион, сердечные гликозиды, нитраты, стрихнин
Нарушение дыхания	Атропина сульфат, клофелин, ФОС
Бронхорея, гиперсаливация	ФОС
Широкие зрачки	Атропина сульфат, билена, белладонна, триоксазин
Узкие зрачки	Аминазин, бабитураты, пилокарпин, кодеин
Потливость	Салицилаты, пилокарпин
Повышение температуры тела	Антибиотики, салицилаты, сульфаниламиды, атропина сульфат, галоперидол
Гематурия	Уксусная кислота, йод, салицилаты, бертолетова соль
Изменение цвета слизистых оболочек	Краски, перманганата калия, йод, соли тяжелых металлов
Сухость слизистых оболочек	Атропина сульфат, аэрон
Боли в животе	ФОС, соли тяжелых металлов
Катотонический ступор	Трифтазин, ренол, галоперидол

Классификация токсических веществ по степени опасности

Степень опасности		Группы токсических веществ
Класс	Подкласс
1-й класс (чрезвычайно опасные соединения)		Промышленные яды, растения и грибы, с/х препараты, препараты бытовой химии Токсичные газы, животные яды
2-й класс (опасные соединения)		Лекарственные вещества, алкоголь Условно съедобные грибы и растения
3-й класс (условно опасные соединения)		Неядовитые растения, съедобные грибы

Все случаи отравления или подозрение на них требуют немедленной госпитализации в стационар

Неотложная помощь при отравлениях.

Доврачебная медицинская помощь:

1) С целью первичного удаления яда необходимо:

• при отравлении через дыхательные пути (аэрозолем, порошком или пылеобразным веществом) вынести ребенка из загрязненной территории (хорошо проветрить помещение), снять загрязненную одежду, облить тело теплой водой;
• удалить с поверхности кожи: немедленно обмыть ее большим количеством теплой воды без растирания;
• удалить со слизистых (коньюктивы, роговицы): немедленно промыть их в течение 10-20 минут водой (лучше кипяченной) или физ. р-ром, молоком, закапать местный анестетик (0,5-1 % р-ром дикаина и др.);
• удалить из желудка:

Если ребенок в сознании вызвать рвоту (на стакан теплой воды 2-4 чайные ложки соли или 1-2 чайные ложки горчицы или нажатие на корень языка);

Промыть желудок слабым р-ром марганца 1 литр на год жизни при отравлении прижигающими ядами (эссенция, марганец) не позднее 2-х часов после отравления, не прижигающими, неизвестными ядами не позднее 12 часов;

Дать внутрь активированный уголь до и после промывания желудка

• удалить яд из кишечника: поставить очистительную или сифонную клизму, дать слабительное – 15-20% р-р натрия (магния) сульфата, сорбитол. Солевые слабительные противопоказаны при отсутствии перистальтики, диарее, желудочно-кишечном кровотечении. Предпочтение в этом случае отдается вазелиновому (растительному) маслу.

Выполнение назначений врача:

1) Введение противоядия (антидот)

2)Удаление всосавшегося яда: инфузионная терапия, форсированный диурез, ЗПК, плазмоферез, гемодиализ

3) Оказать помощь врачу при коррекции жизненно важных функций.

Среди несчастных случаев у детей занимают 3-е место по частоте.

Химические вещества, используемые в качестве антидотов

Отравляющие вещества	Антидоты	Доза, г
Лекарственные вещества	Глина белая, крахмал, уголь активированный	5-10
Алкалоиды, соли тяжелых металлов, бактериальные токсины	Уголь активированный	10-20
Алкалоиды, соли тяжелых металлов	Танин	5-10
Соли бария	Натрия сульфат, магния сульфат	10-20
Нитрат серебра	Натрия хлорид	10-15
Производные фосфора и синильной кислоты, аконитин	Калия перманганат	1: 2000
Соединения фосфора	Меди сульфат	0,1-0,2
Ртуть, мышьяк	Унитиол	0,2-0,3
Кислоты	Магния оксид	1-2
Ртуть, мышьяк, свинец, синильная кислота и ее соли, соли йода и брома	Натрия тиосульфат	0,5-2 (виде 10% р-ра)
Железо	Цефароксалан	3-5
Соли магния, щавелевая и фтористая кислота	Кальция хлорид	3-5
Металлы и редкоземельные элементы	Тетацин-кальций	0,5-1
Радиактивные вещества, цинк, свинец	Меркамина гидрохлорид, меркамина аскорбинат, пентацин	0,1-0,2 (на го жизни)

Наиболее часто встречающиеся у детей отравления:

1. Отравление димедролом : ребенок в сознании, но не ориентирован, «живет в своем мире» (введение галантамина 10-20мг в/в)

2. Отравление раувазаном – покраснение кожи (атропин, допамин (при гипотензии 15-20мг/кг/мин))

3. Отравление снотворными (беллоид и др.) – нарушение сознания или его отсутствие, редкие неритмичные тоны сердца, нарушение дыхания, (ввести в/в атропин, 0,1% - 0,1 мл/год, эфедрин 5% - 0,1 мл/год, преднизолон 3% - 0,1 мл/год

4. Отравление перманганатом калия – местные изменения (обработка пораженного участка р-ром аскорбиновой к-ты)

5. Отравлении кислотой щелочью : ввести в/м обезболивающее средство(промедол, омнопон), спазмолитики (атропин, папаверин); перед промывание желудка зонд по всей длине смазать растительным маслом; после промывания дать внутрь растительное масло: 1 чайную ложку – детям до 3-х лет, десертную – до 7 лет и столовую – детям старшего возраста Прием растительного масла в дальнейшем повторяют; показано питье обволакивающих средств для уменьшения всасывания яда из желудка.

6. Отравление жирорастворимыми ядами (бензин, керосин): перед промыванием в желудок ввести вазелиновое масло. Оно используется как слабительное и, кроме того, растворяет в себе яд, защищая слизистую. Использовать молоко, касторовое масло не допустимо.

Дозы лекарственных препаратов, используемых для оказания неотложной помощи

Препарат	Расчетная разовая доза	Ориентировочные разовые дозы в зависимости от возраста
		До 1 года	1-2 года	3-4 года	5-6 лет	7-9 лет	1 10-14 лет
Новокаин (дикаин), 0,5% раствор – 1 мл (2,5, 10мл)	Наружно
Сироп эпекакуаны	Внутрь10-30 мл однократно
Промедол, 1% раствор – 1 мл	Внутривенно, внутримышечно 0,1/ год	Не пока- зан	0,2 мл	0,3 мл	0,5 мл	0,7 мл	1 мл
Атропина сульфат 0,1 % раствор – 1 мл	Подкожно, внутривенно, внутримышечно 0,05 – 0,1 мл/год (0,01-0,02 мг/кг)	0,05-0,1	0,2 мл	0,3 мл	0,5 мл	0,7 мл	1 мл
Папаверина гидрохлорид, 2% раствор – 2 мл	Внутримышечно 0,2-0,3 мг/кг	Не пока- зан	0,1-0,3 мл	0,3-0,4 мл	0,4-0,5 мл	0,6-0,7 мл	0,8-1 Мл
Вазелиновое масло	Внутрь, 3 мг/кг
Уголь активированный («КМ», «СКИ»), порошок, таблетки	Внутрь, 30-50 г растворенных в 100-200 мл изотонического раствора
Натрия сульфат, 15-20% раствор	Внутрь, 1 г/год. Развести водой

Аспирация инородного тела

– это вдыхание инородного тела в трахею с перекрыванием ее просвета и нарушением проходимости дыхательных путей.

Особенности неотложной помощи. Для успешного выведения больного из этого состояния необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей. У детей старшего возраста для этого используется прием Геймлиха. Положение: пострадавший сидя на стуле или лежа на боку. Ладонь левой руки устанавливается в эпигастральной области. Кулаком правой руки наносятся удары по всей ладони снизу вверх по углом 45 градусов. Удар повторяется 6-8 раз, при этом диафрагма поднимается вверх, в легких создается отрицательное давление и током воздуха инородное тело удаляется из трахеи. После проведения приема необходимо тщательно осмотреть ротовую полость ребенка, так как инородное тело может «прилипать» к надгортаннику или черпаловидным хрящам.

Алгоритм оказания неотложной помощи при аспирации инородного тела

ПРИСТУП БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Приступ бронхиальной астмы – это затруднение дыхания вследствие спазма, гиперсекреции и отёка слизистой оболочки мелких бронхов.

Для приступа характерны:

• Сухой кашель
• Шумное, свистящее дыхание
• Эксператорная одышка с затруднённым выдохом
• В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура
• Наличие сухих свистящих хрипов, слышных на расстоянии

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПРИСТУПЕ

БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

	ЭТАП	ОБОСНОВАНИЕ	ДОЗЫ
1.	Успокоить ребёнка	Ребёнок возбуждён
2.	Удалить ребёнка от аллергена, если таковой известен (пыльца, шерсть животных, пыль, пищевой аллерген и др.)	Ликвидировать причину приступа
3.	Помочь ребёнку занять положение с фиксацией плечевого пояса (сидя с опорой локтей на коленях)	Для облегчения дыхания
4.	Расстегнуть стесняющую одежду	Обеспечение экскурсии лёгких
5.	Обеспечить доступ свежего воздуха	Развивается кислородная недостаточность
6.	Провести отвлекающую терапию (горячие ножные и ручные ванны, температура воды от 37гр до 40 – 42 гр; горчичники на икроножные мышцы)	Происходит отток крови к нижней половине туловища, уменьшается отёк слизистой, образование экссудата
7.	Сделать ингаляцию с В – адреномиметиками (алупент, сальбутамол, беротек, астмопент и др.) с помощью карманного ингалятора, спейсера, небулайзера	В – адреномиметики обладают брохолитическим действием	Ребёнку старше 3 лет - 2 ингаляционные дозы
8.	При отсутствии эффекта от повторных ингаляций бронхолитиков: По назначению врача Ингаляционно глюкокортекоиды (бекатид, ингакорт);	Обладают выраженным местным противовоспалительным, противоаллергическим действием
9.	При отсутствии эффекта по назначению врача ввести парантерально: в/вено струйно 2,4% р-ор эуфиллина Преднизолон в/мышечно антигистаминные препараты (супрастин, тавегил, димедрол)	Обладает бронхолитическим действием; Препарат «отчаяния» обладает выраженным противовоспалительным, противоаллергическим действием	1мл/год 3 -5 мт/кг

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

хорошую работу на сайт">

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Лёгкая форма сосудистой недостаточности, вызванная резким ограничением кровоснабжения головного мозга, при нарушении тонуса сосудов (органические поражения ЦНС, ВСД), изменением мышечного тонуса (миопатия), резким ограничением притока крови в полости сердца (острая массивная кровопотеря), поражением сердца (аортальные пороки, выраженная брадикардия, миокардит, перикардит) и сопровождается кратковременной потерей сознания.

Клинические проявления: к/п бледные, влажные, звон в ушах, головокружение, потеря сознания

Неотложная помощь при обмороке на догоспитальном этапе (домашних условиях):

Уложить пациента в горизонтальное положение, опустить головной конец, приподнять нижние конечности под углом 30 - 45 градусов (положение Тренделенберга)

обеспечить свободное дыхание (расстегнуть пояс, ворот рубашки, снять сдавливающую одежду)

обеспечить доступ свежего воздуха (открыть окно)

сбрызнуть или обтереть лицо, шею холодной водой.

дать вдохнуть жидкость, раздражающую верхние дыхательные пути (нашатырный спирт, эфир, уксус, духи).

Если обморок затягивается во времени, сознание к больному не возвращается - показана госпитализация в отделение больницы.

Неотложная помощь при потере сознания на госпитальном этапе:

в/м раствора кофеина натрия бензоата 10% - 0,1 мл/ год жизни или кордиамина 0,1 мл/ год жизни или

1% р-р мезатона -0,1 мл/год, максимальная доза препарата не должна превышать 1 мл в/в струйно.

В случае значительной гипотонии и брадикардии и приступе Морганьи-Адамса-Стокса при потере сознания может быть эффективен раствор атропина сульфата 0,1% - 0,1 мл/ год жизни, максимальный объём препарата - 1 мл п/к или в/в.

При гипогликемическом состоянии ввести 20-40% раствор глюкозы 20-40 мл в/в струйно.

Если эффекта от лечения не наблюдается, показана госпитализация больного с обмороком в отделение интенсивной терапии или отделение реанимации.

Если помощь при потере сознания оказалась эффективной и сознание восстановилось - нужно успокоить ребёнка, напоить горячим чаем, растереть конечности, обложить грелками.

Тяжёлая форма сосудистой недостаточности, которая сопровождается падением сосудистого тонуса, снижением объёма циркулирующей крови в организме. Проявляется коллапс выраженным снижением показателей артериального и венозного давления, появлением симптомов, свидетельствующих о гипоксии головного мозга, угнетении важных для жизни функций организма.

гиповолемиия, (кровотечение)

надпочечниковая недостаточность

болевой синдром

инфекционные заболевания

сердечная недостаточность.

Клинические симптомы

Внезапное ухудшение общего состояния: резкая бледность с мраморным рисунком кожи, цианоз губ, холодный пот, снижение температуры тела, сознание затуманено или отсутствует, дыхание частое, поверхностное, тахикардия. Аускультативно - сердечные тоны громкие. Тяжесть состояния при коллапсе обусловлена степенью снижения артериального давления.

Неотложная помощь на догоспитальном этапе (в домашних условиях)

Придать больному с коллапсом удобное положение, приподнять нижние конечности под углом 30 - 45 градусов.

Обеспечить свободное дыхание (расстегнуть пояс, ворот рубашки, снять сдавливающую одежду)

Обеспечить доступ свежего воздуха (открыть окно)

Дать вдохнуть вещество, которое раздражает верхние дыхательные пути (нашатырный спирт). Обтереть лицо и грудь холодной водой.

Конечности растереть или сделать массаж.

Ввести п/к кордиамин в разовой дозе 0,1 мл/год жизни ребенка или 10% раствора кофеина бензоат

0,1 мл/год жизни.

Ребёнка, у которого развился коллапс, необходимо обложить грелками, укрыть одеялом.

Неотложная помощь при коллапсе на госпитальном этапе

Восстановить объём циркулирующей крови путём в/в введения инфузионных р-ров: реополиглюкина, полиглюкина,

0,9% изотонического раствора натрия хлорида до 20 мг/кг, 5% глюкоза.

3% Преднизолон 2-3 мг/кг в/в или в/м;

Адреналин 0,1% раствор адреналина п/к в дозе 0,1 мл/год жизни, При отсутствии эффекта п/к назначается мезатон 1% - 0,1 мл/год жизни, или 0,2% раствор адреналина в/в, в/м, 1 мл которого разводят в 250 мл раствора глюкозы 5%, вводят в/в капельно 15-30 капель в минуту под тщательным контролем АД

Мероприятия, направленные на ликвидацию основного заболевания.

Алгоритм оказания неотложной помощи при анафилактическом шоке.

Согрейте:

12. Используйте глюкокортикоиды: преднизолон из расчета 1-5 мг/кг массы тела или дексаметазон 12-20 мг/кг.

16. Госпитализируйте в специализированное отделение

Алгоритм неотложной помощи при гипертермии.

Уложите ребенка в постель.

Измерьте температуру тела ребенка:

а) если у ребенка температура тела 37,0-37,5єС назначьте обильное питье;

б) если у ребенка температура тела 37,5-38,0єС:

Разденьте ребенка;

Проведите физическое охлаждение: разведите спирт 1:1, протрите тело ребенка, укройте;

На лоб приложите холодный компресс;

в) если у ребенка температура тела 38,0-38,5єС

Дайте жаропонижающие препараты: панадол, парацетамол, ибупрофен и т.д.

г) если у ребенка температура тела 38,5єС и выше:

Введите литическую смесь внутримышечно: анальгин 0,1мл/год, димедрол 0,1мл/год, папаверин 0,1мл/год;

5. Проведите оксигенотерапию.

6. В течение 20-30 минут от начала проведения мероприятия постарайтесь вызвать мочеиспускание у ребенка.

7. Измерьте температуру тела через 20-30 минут.

8. Проведите коррекцию проводимых мероприятий с учетом показателей повторной термометрии.

Алгоритм оказания неотложной помощи при судорогах.

Уложите ребенка на ровную поверхность, уберите возможные повреждающие предметы.

Расстегните стесняющую одежду.

Обеспечьте доступ свежего воздуха, если есть возможность, дайте увлажненный кислород.

Заложите узел салфетки или шпатель, обернутый ватой или бинтом между коренными зубами.

Введите внутримышечно или внутривенно препараты, подавляющие возбудимость центральной нервной системы и повышающие устойчивость мозга к гипоксии:

Реланиум (сибазон, брузепам) - 0,1мл/кг или

Дроперидол 0,1-0,2мл/кг на 1 год жизни или

25% раствор сернокислой магнезии 0,1-0,2 мл/кг или

ГОМК 50-100мг/кг

Алгоритм оказания неотложной помощи при носовом кровотечении.

Носовые кровотечения могут быть травматическими и спонтанными. К первой группе относятся кровотечения, сопровождающие травмы. «Симптоматические кровотечения появляются на фоне других заболеваний: авитаминоза, цирроза печени, заболеваний крови, нефрита, гипертонической болезни, эндокринных нарушений у девочек. По локализации носовые кровотечения делят на передние и задние. Повреждение передних отделов носа сопровождаются вытеканием крови наружу, при повреждении задних отделов заглатывание крови может стимулировать желудочное или легочное кровотечение. В случаях обильного кровотечения появляются бледность, вялость, головокружение, шум в ушах.

Неотложная помощь:

Успокойте ребенка, усадите с опущенным головным концом (профилактика аспирации, заглатывания крови).

Расстегните стесняющую одежду, попросите ребенка дышать ровно и глубоко.

Обеспечьте доступ свежего воздуха.

Прижмите крыло носа к носовой перегородке соответствующей стороны

Приложите холодный компресс на переносицу и на затылок на 30 минут для рефлекторного спазма сосудов.

Приложите грелки к ногам или организуйте горячие ножные ванны.

Смочите салфетку в 3% растворе перекиси водорода или 0,1% растворе адреналина или 1% викасола или 5% аминокапроновой кислоты введите в соответствующий носовой ход.

Если кровотечение не прекращается, возьмите турунду длиной 25-30см, смочите в 3% растворе перекиси водорода или 5% аминокапроновой кислоты, введите в соответствующий носовой ход, затампонируйте. Турунду оставьте на 12-24 часа.

Дайте или введите внутримышечно викасол, (кальция хлорид, аминокапроновую кислоту, дицинон, витамин «С»)

Если вышеуказанные мероприятия не эффективны срочно госпитализируйте!

АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ АНАФИЛАКТИЧЕСКОМ ШОКЕ

Уложите ребенка на спину с опущенной головой и приподнятыми ногами:

Поверните голову на бок для профилактики аспирации рвотных масс:

Очистите полость рта от содержимого:

Обеспечьте доступ свежего воздуха:

Согрейте:

Немедленно прекратите дальнейшее поступление аллергена:

Если аллерген вводился внутривенно, прекратите капельное введение, но не уходите из вены (через нее в дальнейшем будете вводить лекарства;)

Если аллерген вводится внутримышечно, наложите жгут проксимальнее места его введения приложите холод.

При пищевой аллергии промойте желудок.

7. Освободите дыхательные пути и подайте увлажненный кислород.

8. Немедленно начните введение изотонического раствора натрия хлорида.

9. Контролируйте пульс, дыхание, артериальное давление.

10. Продолжайте оксигенотерапию.

11. При выраженной гипотонии введите 0,1% раствор адреналина

12. Используйте глюкокортикоиды: преднизолон из расчета 1-5 мг/кг массы тела или дексаметазон 12 -20 мг/кг.

13. Введите при бронхоспазме эуфиллин 2,4% - 20мл (под контролем АД).

14. Введите антигистаминные препараты тавегил или супрастин 2-4мл.

15. Повторяйте введение всех лекарств через каждые 10-15мин при отсутствии эффекта.

16. Госпитализируйте в специализированное отделение.

Алгоритм оказания неотложной помощи при стенозирующем ларингите.

Создайте спокойную обстановку.

Уложите ребенка.

Придайте возвышенное положение.

Расстегните стесняющую одежду.

Обеспечьте доступ свежего воздуха.

Проведите отвлекающую терапию: горячие ножни ванные (t- воды 38-39°с). при отсутсвии аллергической реакции горчичники на верхною часть грудной клетки и к икроножным мышцам, а также грелка к ногам.

Проведите паровые ингаляции с 2% раствором натрия бикарбоната (настоем ромашки, шалфея, мать и мачехи, эвкалипта).

Предложите теплое щелочное питье (молоко, минеральной воды «Боржоми». Пить рекомендуется часто и дробно).

Закапайте в полость носа сосудо суживающие средства.

Проведите ингаляции растваром адреналина (эпинефрина, при стенозе 2-3 степени)

Начните оксигенотерапию.

Проведите ингаляции в виде аэрозоля: сальбутамол или беротек (2 вдоха)

Введите внутримышечно или внутривенно преднизолон, эуфиллин, супрастин.

При отсутствии эффекта и выраженной гипоксии при 3-4 степени стеноза немедленно начните интубацию трахеи

Срочно госпитализируйте ребенка в специализирозанное отделение.

Алгоритм оказания легочно -сердечной реанимации.

Основные первые реанимационные мероприятия проводятся согласно АВС -правилу Софара:

ступень А -восстановление и поддержание проходимости дыхательных

ступень В -искусственная вентиляция легких;

ступень С -сердечная реанимация

Ступень А:

Уложите ребенка спиной на твердую поверхность.Позовите на помощь.

Положите одну руку под его шею или валик под плечи, другую на лоб, запрокиньте голову, выведите нижною челюсть вперед и кверху, откройте рот ребенку (запрокидывание головы производят для выпрямления дыхательных путей)

Освободите дыхательные пути от слизи, рвотных масс: очистите рот и глотку влажной салфеткой или отсасывайте резиновым баллончиком или электроотсосом.

Ступень В:

Положите салфетку на рот и нос ребенка.

Сделайте вдох и плотно прижмите свой рот к открытому рту ребенка, зажав щекой его нос (в возрасте до 1 года -охватить рот и нос).

Вдохните воздух в дыхательные пути ребенка в количестве, достаточном для того, чтобы грудная клетка осторожно поднялась(Ѕ или 1/3 вдыхнемого Вамивоздуха) .

Повторяйте искусственные вдохи до появления самостоятельного дыхания или прекращения реанимации.

Ступень С:

Уложите ребенка на твердую поверхность.

Найдите точку надавливания на грудину:

У новорожденных и грудных детей она располагается на ширину пальца ниже межсосковой линии;

В возрасте 6-7 лет - на границе средней и нижней трети грудины;

У детей старше 7 лет -на ширину двух пальцев выше мечевидного отростка;

Расположите пальцы на область надавливания в зависимости от возраста:

У новорожденного -большой палец или большие пальцы обеих рук, охватывая грудную клетку остальными пальцами;

В грудном возрасте -указательный и средний пальцы;

В 1-7 лет -проксимальная часть кисти;

Старше 7 лет -обеими руками, сложенными крест-накрест в виде «бабочки»

Надавливайте на грудину толчкообразно, удерживая 0,5с (искусственая систола), затем быстро расслабьте руки, не отрывая от грудины (искусственная диастола).

Проведите контроль эффективности массажа сердца через 1 мин после начала реанимации (эффективен, если определяется пульсация, суживаются зрачки, исчезает цианоз.

Дайте увлажненный кислород.

Примечание. Соотношение между ИВЛ и НМС составляет 1:5 (если помощь оказывают двое) или 2:10 (если реанимирующий один.

НОВОЕ В СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ

Выполнение сердечно-легочной реанимации (СЛР)

Частота компрессионных сжатий должна составлять не менее 100 сжатий в минуту.

Руки реаниматора располагаются по середине грудины.

Глубина вдавливания должна составлять не менее 5см для взрослых, 4см у грудных детей и 5см у детей.

Интервалы между сжатиями грудной клетки должны быть минимальными.

Соотношение "сжатие - вдох" 30:2 при оказании помощи взрослым, детям и грудным детям одним реаниматором(15:2) 2 реаниматора.

Прекардиальный удар отменен.

Искусственное дыхание выполняется приблизительно с частотой 1 вдох каждые 6-8 секунд (8-10 вдохов в минуту), следует избегать избыточной вентиляции легких.

Базовая СЛР: 5 циклов 30:2 в течении 2 минут

Последовательность выполнения сердечно-легочной реанимации

Последовательность реанимационных мероприятий A-B-C (освобождение дыхательных путей, ИВЛ, ЗМС) заменена последовательностью C-A-B (ЗМС, освобождение дыхательных путей, ИВЛ).

Основания: остановка сердца и наибольший уровень выживаемости после остановки сердца чаще происходит за счет фибрилляции желудочков. Наиболее важными начальными мероприятиями по поддержанию жизнедеятельности таких пациентов являются компрессионные сжатия грудной клетки и своевременная дефибрилляция

При использовании последовательности А-В-С компрессионные сжатия зачастую выполняются с задержкой, пока лицо оказывающее помощь, освобождает дыхательные пути для ИВЛ, достает и монтирует устройство для проведения ИВЛ. При использовании последовательности С-А-В, компрессионные сжатия будут выполнятся с минимальной задержкой.

Компрессионные сжатия обеспечивают жизненно важный приток крови и доставку кислорода и энергии к сердцу и мозгу, стимулируют кровоток за счет повышения внутригрудного давления и непосредственного сжатия сердца, спонтанно могут восстановить дыхание.

Применение лекарственных препаратов при сердечно легочной реанимации

При СЛР применяют адреналин, кордарон, магнезия.

Атропин применяется только если остановка сердца вызвана полной блокадой.

Препараты вводятся только внутривенно, эндотрахеальный путь введения запрещен.

Алгоритм выполнения сердечно-легочной реанимации

Фибрилляция желудочков, наибольший процент успешных реанимаций.

На третьей минуте дефибрилляция (нельзя трижды наносить мощный заряд) Мощность заряда выбирает сам медработник в зависимости от массы тела, выраженности подкожно жирового слоя. Энергия последующих импульсов должна быть не ниже, а если возможно выше, первого импульса.

Дефибрилляция

Базовая СЛР в течении двух минут

Дефибрилляция

Базовая СЛР в течении двух минут

Дефибрилляция

Лекарственные препараты вводятся после третьего разряда: адреналин 1,0 на физ. р-ре, кордарон 150мг, магнезия, магнезия вводится как "шаг отчаяния"

Вновь с первого пункта

Асистолия. 10-20% успешных реанимаций.

Базовая СЛР: 5 циклов 30:2 в течении двух минут

Постоянно оцениваем ритм, если произошла фибрилляция, алгоритм меняется на фибрилляцию

Если остается асистолия - вводим адреналин 1,0 на физ. р-ре

5 циклов 30:2 в течении 2 минут

адреналин вводится через каждые 4 минуты

Реанимация продолжается до 30 минут или до появления признаков жизнедеятельности.

Идеовентрикулярный ритм. 3% успешных реанимаций

Алгоритм как при асистолии

Реанимация продолжается до 30 минут или до появления признаков жизнедеятельности.

Клиническая смерть Длится 5 минут, при гипотермии дольше. Если вовремя приезда бригады скорой помощи СЛР проводится, несмотря на ошибки, продолжаем ее проводить.

Дефибрилляция детей

Оптимальный уровень заряда при дефибрилляции детей неизвестен. Дефибрилляционный заряд может подаваться с энергией 2-4 Дж на кг. Первый 2 Дж на кг, последующие 4 ДЖ на кг.

Критерии эффективности ИВЛ и непрямого массажа сердца:

Оценка движений грудной клетки: глубина дыхания, равномерное участие грудной клетки в дыхании;

Проверка передачи массирующих движений грудной клетки по пульсу на сонных и лучевых артериях;

Повышение АД до 50-70 мм рт.ст.;

Уменьшение степени цианоза кожи и слизистых оболочек;

Сужение ранее расширенных зрачков и появление реакции на свет;

Возобновление самостоятельных вдохов и сердечных сокращений.

Последующие мероприятия по поддержанию жизни

1. Если сердцебиение не восстанавливается, не прекращая проведения ИВЛ и непрямого массажа сердца, обеспечить доступ к периферической вене и ввести в/в:

0,1% раствор адреналина 0,01 мл/кг (0,01 мг/кг)1;

0,1% раствор атропина сульфата 0,01-0,02 мл/кг (0,01-0,02 мг/кг).

При необходимости повторно ввести в/в эти препараты через 5 мин.

2. Оксигенотерапия 100% кислородом через лицевую маску или носовой катетер.

3. При фибрилляции желудочков- дефибрилляция.

4. При наличии метаболического ацидоза в/в ввести 4% раствор гидрокарбоната натрия 2 мл/кг (1ммоль/кг).

5. При наличии гиперкалиемии, гипокальциемии или передозировке кальциевых блокаторов показано введение 10% раствора кальция глюконата 0,2 мл/кг (20 мг/кг).

Внутрисердечное введение препаратов в настоящее время не практикуется.

ГИПЕРТЕРМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Повышение температуры тела - неадекватная перестройка терморегуляции, которая возникает под действием экзогенных (вирусы, микробы) и эндогенных пирогенов с резким преобладанием процессов теплообразования. Факторами, способствующими развитию лихорадки, являются возбуждение центра терморегуляции, гипоксия мозга, обезвоживание. Повышение температуры тела свыше 41-42°С опасно для жизни ребенка, так как при этом происходят глубокие церебральные, дыхательные циркуляторные и обменные процессы.

инфекционные

неинфекционные.

В зависимости от величины подъёма температуры тела лихорадку делят на:

субфебрильную (37 - 38 о С)

умеренную (38,1 - 39 о С)

высокую (39,1 - 41 о С)

гиперпиретическую (выше 41, 1 о С)

Клинические проявления

Если теплопродукция соответствует теплоотдаче, у ребенка возникает прогностически благоприятная «розовая» лихорадка, при которой кожные покровы гиперемированы, влажные, горячие на ощупь. В тех случаях, когда на фоне гиперемии сохраняется ощущение холода, появляются озноб, бледность кожи, похолодание конечностей, одышка, тахикардия, судороги, бред, говорят о более тяжелом состоянии ("белая гипертермия "). Повышение температуры тела сопровождается тахикардией и учащением дыхания (на каждый градус больше 37 С - ЧСС увеличивается на 20 ударов в минуту, частота дыхания - на 4 дыхательных движения в минуту). По рекомендациям ВОЗ, антипиретики назначают больным детям старше 2 - месячного возраста при температуре более 39. Детям, входящим в одну или несколько групп риска по вероятному развитию осложнений гипертермического синдрома (до 2 месячного возраста, с фебрильными судорогами, с различными заболеваниями нервной системы, сердечной декомпенсацией, наследственными метаболическими заболеваниями - более 38,0 - 38,5С.

Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе

Для уменьшения теплопродукции: В случае перегрева: снять лишнюю одежду, дать выпить чай с лимонным соком, чай из малины и цветков липы.

Для увеличения теплоотдачи (если кожные покровы гиперемированы) необходимы физические методы охлаждения:

А) развернуть пелёнки, раздеть ребёнка, завернуть ребенка во влажную пелёнку.

В) протереть кожу водно-спиртово-уксусной смесью, в состав которой входит вода, 40% этиловый спирт, 9% раствор уксуса в пропорции 1:1:1;

С) холод на область печени, участки магистральных сосудов шеи, височной или подмышечной областей;

Д) пузырь со льдом подвесить над головой

Е) возможно применение очистительной клизмы с прохладной водой (23 градуса) изотонический раствор натрия хлорида, отвар трав (18- 20 градусов).

Парацетамол, разовая доза которого составляет 10- 15 мг/кг массы (суточная- 60 мг/кг/сут), может быть показано назначение ибупрофена - 5-10 мг/кг, или суспензии, которые содержат парацетамол - панадол, калпол, эффералган.

Детям с гипертермических синдромом температуру необходимо измерять через каждые 30 мин. После снижения температуры тела до 37°С лечебные гипотермические меры следует прекратить, поскольку она в дальнейшем может снизиться и без дополнительных вмешательств.

Даже в случае эффективного оказания неотложной помощи ребенок требует дальнейшего наблюдения.

Неотложная помощь на госпитальном этапе:

1). Если антипиретики уже были использованы (парацетамол, панадол, тайленол, калпол), перорально или ректально (в свечах), лечение продолжают:

В/М: - детям до 1 года - 50% раствор анальгина вводят из расчета 0,01 мл на 1 кг массы тела - разовая доза. Инъекции можно повторять через 8 ч.

детям в возрасте от 2 до 10 лет ввести 50% раствор анальгина 0,1 мл на 1 год жизни на инъекцию, не более 1 мл;

2). В случае спазма периферических сосудов (озноб, холодные конечности, мраморность, бледность кожи) кожу ребенка необходимо растереть до покраснения 40% этиловым спиртом, назначить препараты, расширяющие сосуды:

дибазол 1% раствор 1-2 мг/кг в/м или в/в

1% раствор никотиновой кислоты 0,5 мг на 1 кг массы тела.

15% раствор ксантинола никотината 0.1- 0,15 /год

но - шпа (дротаверин) 0.1- 0.2 мл/год жизни

2% раствор папаверина - 2-15 мг.

эуфиллина раствор 2.4 % 3-4 мг/кг в/в

пипольфен 1-2 мг/кг

с периодичностью приёма до 2-3 раз в течение 24 часов.

3). В случае стойкой гипертермии, применяют литическую смесь в дозе 0,15-0,2 мл на 1 кг массы тела.

Литическая смесь:

50% раствор анальгина - 1 мл;

0,25% раствор новокаина - 4 мл.

2,5% раствор пипольфена - 1 мл;

2,5% раствор аминазина - 1 мл;

аминазина 2.5% раствор 1 мл +

пипольфена 2.5 % раствор 1 мл +

1% дибазол 1 мл + 0.25% разведение новокаина добавить до 10 мл -

из расчета 0.1 - 0.15 мл/кг, повторно вводить не ранее, чем спустя 4 -5 часов после первой инъекции.

Можно использовать дроперидола 0.25% раствор 0.1 - 0.15 мл/кг.)

4). При беспокойстве, возбуждении, судорогах - седуксен в 0.5% раствор - 0.5 мг/кг парентерально (в/м или в/в), раствор оксибутирата натрия 20% концентрации в количестве 100- 150 мг/кг, в/в.

5). При снижении температуры тела до субфебрильных цифр (в идеале- до 37,5С) необходимо прекратить мероприятия по снижению температуры тела, продолжать лечение основного заболевания.

дети обморок коллапс помощь

СУДОРОЖНЫЙ СИНДРОМ

Судороги у детей - одно из самых частых состояний, требующих экстренной медицинской помощи. Это связанно с предрасположенностью детского мозга к генерализованным реакциям и многочисленным причинам судорожного синдрома. Приступ судорог начинается с тонической фазы. Ребенок внезапно теряет контакт с окружающими. Голова запрокидывается назад. Верхние конечности сгибаются, нижние - вытягиваются. Выражен тризм. Пульс замедляется, наступает кратковременная остановка дыхания. Затем дыхание становится шумным, хрипящим. Приступ переходит в клоническую фазу: появляются подергивания мышц лица с переходом на конечности и быстрой генерализации судорог.

Инфекционные заболевания.

Менингит, менингоэнцефалит.

Нейротоксикоз на фоне ОРВИ.

Лихорадка

Метаболические нарушения.

Гипогликемия.

Гипокальциемия.

Гипоксические судороги.

Аффективно-респираторные.

При гипоксической энцефалопатии.

При дыхательной недостаточности.

При недостаточности кровообращения.

При коме III любой этиологии.

Эпилепсия.

Органические поражения ЦНС (структурные судороги)

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клинические проявления судорожного синдрома зависят от причин его возникновения.

Эпилептический приступ обычно начинается с крика ребёнка, после которого наступают потеря сознания и судороги. Тоническая фаза длится 10-20 с и проявляется напряжением мышц лица, разгибанием скелетных мышц, тризмом, отклонением глазных яблок в сторону. Бледность сменяется гиперемией лица, зрачки расширяются, дыхание отсутствует. Тоническая фаза сменяется клонической, длящейся от 30 с до нескольких минут; характеризуется короткими сокращениями различных групп скелетных мышц. В дальнейшем судороги урежаются, дыхание восстанавливается, мышцы расслабляются, больной находится в сопоре, рефлексы угнетены, часто возникают мочеиспускание и дефекация. Через 15-30 мин наступает сон или ребёнок приходит в сознание, не помня произошедшее.

Фебрильные судороги развиваются при быстром подъёме температуры тела до 38-39 °С, чаще при вирусной, чем при бактериальной инфекции. Судороги обычно простые: генерализованные тонические и клонико-тонические, нередко с потерей сознания. Они длятся 2-5 мин и прекращаются обычно до приезда врача.

Судороги при менингите и энцефалите обычно сопровождают развёрнутую клиническую картину с менингеальными симптомами (Кернига и Брудзинского), гиперэстезией, очаговой симптоматикой, парезами, параличами, расстройствами чувствительности, симптомами поражения черепных нервов.

Аффективно-респираторные судороги, имеющие обычно клонико-тонический характер, часто провоцируются испугом, гневом, сильной болью на фоне плача. Эти судороги обусловлены гипокапнией вследствие гипервентиляции и сопровождаются задержкой дыхания на вдохе, цианозом, иногда кратковременной потерей сознания.

Гипокалиемические судороги (спазмофилия) развивается у детей в возрасте от 3-4 мес до 1,5 лет при снижении концентрации кальция в крови до 1,8 ммоль/л и ниже при рахите, гипофункции паращитовидных желез, при заболеваниях, сопровождающихся длительной диареей и рвотой, при целиакии. Выделяют явную и скрытую формы спазмофилии. Явная форма проявляется тоническими судорогами лицевых мышц, мышц кистей и стоп, ларингоспазмом, переходящими в генерализованные тонические судороги с потерей сознания.

Симптомы скрытой спазмофилии:

Симптом Хвостека - сокращение мимической мускулатуры в области рта, носа, века при поколачивании молоточком между скуловой дугой и углом рта.

Симптом Труссо - судорога кисти («рука акушера») при сдавлении сосудисто-нервного пучка в области плеча (при наложении жгута).

Симптом Люста - непроизвольное тыльное сгибание стопы с ротацией ноги кнаружи при поколачивании по малоберцовому нерву (ниже головки малоберцовой кости).

Симптом Маслова - кратковременная остановка дыхания на вдохе при небольшом покалывании кожи ребёнка.

Неотложная помощь.

1.Вызвать скорую помощь;

2.Уложить ребёнка на ровную мягкую поверхность, повернуть голову набок для предупреждения аспирации (вблизи не должно быть предметов, способных вызвать травму)

3.Обеспечить проходимость дыхательных путей (удалить слизь с помощью резинового баллончика, катетера и шприца или шпателем, обернутыми марлевой салфеткой).

4.Для предотвращения прикусывания и западения языка вставить между зубами шпатель или ложку обернутый толстым слоем бинта

5.Прочно фиксировать голову ребёнка, слегка фиксируя туловище;

6.Освободить от стесняющей одежды;

7.Обеспечить доступ свежего воздуха.

8.Дать подышать увлажненным кислородом.

9.Необходимо устранить всевозможные световые, звуковые, механические и другие раздражители.

10.По назначению врача лекарственная терапия судорожного синдрома.

Неотложная помощь при судорожном синдроме проводятся по общим принципам:

Обязательная госпитализация ребенка.

Диазепам в дозе 0,3 мг/кг в/м

0,5% раствор седуксена (реланиум) - 0,2-0,5 мл на 1 год жизни в/м; 10% раствор гексенала - 3-10 мл в/м

25% раствор магния сульфата в/м до 1 года - в дозе 0,2 мл на 1 кг массы тела, старше 1 года - 1 мл на 1 год жизни; фуросемид в дозе 0,1-0,2 мл /кг массы тела в/в или в/м - при приступе эпилепсии

лечебная клизма с 0,02-0,2 г фенобарбитала в 30 мл воды.

При гипертермии: внутримышечно ввести 50% раствор анальгина - 0,1 мл на 1 год жизни вместе с пипольфеном - 2,5% раствор - 0,2-0,5 мл, физические меры снижения температуры тела (холодные обертывания, холод на голову, на магистральные сосуды)

При отсутствии эффекта - ввести 25% р-р оксибутирата натрия (ГОМК) 0,5 мл/кг на 10% р-р глюкозы внутривенно(100 мл/кг), медленно! Во избежании остановки дыхания.

При отсутствии эффекта следует повторить в/в введение диазепама через 15-20 мин. При возобновлении судорог показан натрия оксибат в дозе 50-100 мг/кг массы тела в/м или в/в медленно, разведённый в 10% р-ре декстрозы. В зависимости от причины, вызвавшей возникновение судорог, и тяжести состояния больного госпитализируют в реанимационное отделение.

ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ

Отравления -это заболевания развивающиеся при попадании в организм химических веществ в токсической дозе, способной вызвать нарушение жизненно важных функций и создать опасность для жизни. Среди несчастных случаев у детей, острые отравления занимают третье место по частоте. Они связаны с неправильным хранением медикаментов, передозировкой лекарственных средств. Нередко встречается отравления средствами бытовой химии, ядовитыми растениями, грибами, возможны случаи токсикомании, суицидальные отравления. Отравления у детей происходят преимущественно при приеме яда внутрь. Входными воротами для ядовитых веществ могут служить кожные покровы, слизистые оболочки и дыхательные пути.

Пути проникновения ядовитых веществ в организм ребенка.

1. Желудочно-кишечный тракт (основной путь поступления яда).

2. Дыхательные пути (ингаляционные отравления).

3. Незащищенные кожные покровы и слизистые оболочки (перкутанные отравления).

4. Путем парентеральных инъекций (инъекционные отравления).

Процесс отравления делится на три периода.

1. Скрытый период - от момента попадания яда до появления первых признаков отравления (отсутствует при проникновении яда через кожу, слизистые, легкие). При воздействии прижигающих веществ (кислоты, щелочи, йод, нашатырный спирт) сопровождается выраженным болевым синдромом.

2. Токсигенный период - от появления первых признаков отравления до развития выраженных симптомов интоксикации.

3. Соматогенный период - появление вторичных осложнений (острая почечная недостаточность, пневмонии и т.д).

При попадании ядовитых веществ в пищеварительный тракт:

1. Сбор анамнеза.

а) какое вещество и в каком количестве съел ребенок.

б) когда произошло отравление (желательно точное время).

в) насколько внезапно произошло изменение состояния ребенка и какие симптомы. Необходимо всегда брать с собой остатки принятого препарата.

2. Осмотр.

а) присутствие запаха.

б) тщательное обследование нервно -психического статуса, нет ли у ребенка признаков шока, признаки жизни.

в) при прижигающих и раздражающих ядах осмотр слизистой оболочки ротовой полости и глотки.

3. Мероприятия при оказании неотложной помощи.

Терапия любого острого отравления включает 4 основных компонента:

а) удаление невсосавшегося яда.

б) применение антидотов.

в) удаление всосавшегося яда.

г) симптоматическое лечение.

Удаление невсосавшегося яда.

(опорожнение желудка, энтеросорбция активированным углем, ускоренное опорожнение кишечника).

1. Опорожнение желудка.

а) можно ли вызвать рвоту.

Вызов рвоты противопоказан при отравлении бензином, керосином, скипидаром, сильными кислотами и щелочами и др. веществами, повреждающими слизистые оболочки, потере сознания, судорогах. Наиболее простой способ вызова рвоты - рефлекторное раздражение корня языка.

б) промывание желудка.

Промывание желудка - основной путь удаления яда из желудка, но при отравлении ягодами, грибами, крупными таблетками лучше первоначально вызвать у ребенка рвоту.

Для промывания выбирают более толстый зонд с диаметром, соответствующим возрасту ребенка, размер введенного зонда измеряется от переносицы до пупка.

Зонд фиксируем, через воронку или шприц на наружном конце вводим промывную жидкость (содержимое желудка сохранить для токсикологического исследования). Процедуру повторяют до чистых промывных вод. Для промывания детям до трех лет берут изотонический раствор поваренной соли. Для одного промывания достаточно 5-10 мл жидкости/кг массы тела. Тщательно учитывают соотношение между количеством жидкости, взятой для промывания и количеством промывных вод.

По окончанию промывания вводим через зонд активированный уголь (1-2г/кг массы тела). Рекомендуются слабительные, очистительные клизмы.

Применение антидотов.

Применение антидотов - значительно облегчают борьбу с интоксикацией (см. таблицы антидотов).

Удаление всосавшегося яда. Удаление всосавшегося яда - это применение форсированного диуреза, гемодилиза, гемосорбции, заменное переливание крови.

Ингаляционное отравление.

1. Немедленно вывести пострадавшего на свежий воздух.

2. Применение искусственного дыхания.

3. Применение дыхательных аналептиков.

4. Кислородотерапия.

Поражение кожи и слизистых.

1. Снять загрязненную одежду, промыть кожу водой в течении 10 мин, затем кожу вымыть теплой водой с мылом и ополоснуть водой. Не использовать нейтрализующие растворы, избегать механического растирания кожи.

2. При поражении глаз немедленно промывать теплой водой не менее 15 минут.

Не использовать нейтрализующие растворы.

Симптоматика некоторых отравлений и неотложная помощь.

1. Атропин (белена, дурман, красавка)

Симптомы: состояние возбуждения, бред, галлюцинации, сухость кожных покровов и

слизистых, покраснение лица, тахикардия повышение АД, мидриаз, обморок, кома.

Неотложная помощь:

1). Промывание желудка, введение активированного угля, применение слабительного.

2). Введение антидота физостигмин, галантамин, аминостигмин.

3). Форсированный диурез, в тяжелых случаях гемодиализ.

2. Алкоголь.

Смертельная доза для взрослых 300-800,0. У детей - 1,5 г алкоголя на 1кг массы тела.

Симптомы: краткая стадия возбуждения с эйфорией, атаксией, алкогольная кома со

склонностью к судорогам и гипогликемии, гипотермия, гипоксия, угнетение дыхания.

Неотложная помощь.

1). Промывание желудка.

2). Форсированный диурез, гемодиализ.

3).Физостигмин, налоксон.

3. Отравление снотворными средствами.

Симптомы:

1 стадия. Продолжительный сон, зрачки умеренно сужены,

2 стадия. Поверхностная кома, суженые зрачки, реакция на свет сохранена, сохранена болевая

чувствительность.

3 стадия. Глубокая кома, отсутствие болевой чувствительности, глазных рефлексов, дыхание

редкое, цианоз.

Неотложная помощь.

1). Борьба с дыхательной недостаточностью - интубация, искусственная вентиляция легких.

2). Контроль и регуляция температуры тела.

3). Гемодиализ, гемосорбция.

4). При сохранении сознания промывание желудка, активированный уголь, солевое

слабительное.

4. Укусы змей.

Симптомы при укусе змей.

Местные изменения: боль, отек красновато-коричневого цвета, некроз.

Общие: тошнота, рвота, коллапс.

Отличия при укусе кобры:

Восходящий вялый паралич.

Смерть от остановки дыхания в результате паралича дыхательной мускулатуры.

1. Создание спокойной обстановки.

2. Ребенка уложить в горизонтальное положение.

3. Наложить на рану асептическую повязку.

4. Иммобилизация поврежденной конечности.

5. Обильное питьё (исключить кофе, алкоголь).

6. Введение анальгетиков.

7. Госпитализация для более раннего введения противозмеиной сыворотки.

Жгут и холод на поврежденную конечность не применять.

5. Фосфорорганические соединения (хлорофос, метафос и т.д)

Пути попадания- ингаляционно, через рот.

Симптомы: миоз, головная боль, усиление бронхиальной секреции, затрудненное дыхание, рвота, боли в животе на фоне усиленной перистальтики кишечника, потоотделение и слюноотделение, судороги, кома, паралич дыхания.

Неотложная медицинская помощь.

1. Введение антидота - атропин в больших дозах.

2. Промывание желудка, активированный уголь.

3. Компенсация ацидоза, лечение шока, судорог.

4. Гемодиализ, операция замещения крови.

6. Отравление веществами прижигающего действия (кислоты, щелочи).

Симптомы: следы ожогов в полости рта и глотки, гиперсаливация, удушье, сильные боли за грудиной и в эпигастрии, возможен шок.

Неотложная медицинская помощь.

Противопоказан вызов рвоты. Введение обезболивающих препаратов. Промывание желудка с помощью тонкого зонда обильно смазанного вазелиновым маслом или прохладной водой.

После промывания вводят обволакивающие средства: яичный белок, эмульсии подсолнечного масла, новокаин.

Неотложная помощь.

Удаление яда с кожи и слизистых оболочек.

1. Вызвать скорую помощь;

2.Промыть кожу (глаза) большим количеством теплой воды (лучше кипяченой).

Удаление яда из желудка и кишечника.

1. Немедленно вызвать рвоту рефлекторным раздражением корня языка (противопоказания: коматозное состояние, судороги, резкое ослабление рвотного рефлекса, отравление кислотами и едкими щелочами, бензином, керосином, скипидаром, фенолом)

2.Вызвать скорую помощь;

3.Основным мероприятием по удалению яда из желудка является его промывание;

4.Для удаления оставшегося в желудке яда вводят активированный уголь, сорбенты

5.Дезинтоксикационная терапия

ОСТРЫЙ СТЕНОЗИРУЮЩИЙ ЛАРИНГОТРАХЕИТ (СИНДРОМ КРУПА)

Воспаление слизистой гортани и трахеи с явлениями стеноза из-за отёка в подсвязочном пространстве и рефлекторного спазма гортани. Заболевание чаще развивается у детей до 3 лет.

ЭТИОЛОГИЯ - Острое респираторное вирусное заболевание (ОРВИ), бактериальные инфекции (эпиглоттит).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Вирусное поражение гортани проявляется лающим кашлем и дисфонией.

Опасность представляет прогрессирующее сужение просвета гортани.

Симптомы ларинготрахеита появляются внезапно, на фоне ОРВИ с повышенной температурой, чаще в течение первых трёх суток заболевания.

Выделяют 4 степени тяжести стеноза.

I степень (компенсированный стеноз). Состояние средней тяжести, сознание ясное. Ребёнок беспокоен, периодически возникает инспираторная одышка, лающий кашель. Отмечают осиплость голоса. Кожные покровы обычной окраски. ЧСС превышает возрастную норму на 5-10%.

II степень (субкомпенсированный стеноз). Состояние тяжёлое, ребёнок возбуждён. Характерны стридорозное дыхание, грубый лающий кашель, инспираторная одышка с втяжением яремной ямки и других уступчивых мест грудной клетки. Голос сиплый. Выявляют бледность и цианоз кожи и слизистых оболочек, ЧСС превышает возрастную норму на 10-15%.

III степень (декомпенсированный стеноз). Состояние очень тяжёлое.

Ребёнок возбужден или заторможен, сознание спутанное. Отмечают резкую инспираторную одышку с участием вспомогательной мускулатуры, выдох укорочен. Кожа и слизистые оболочки бледные, землистой окраски, характерны акроцианоз, холодный пот. Развиваются симптомы недостаточности кровообращения: мраморность кожи, ЧСС превышает норму более чем на 15%, глухость сердечных тонов, частый аритмичный пульс, увеличение печени.

IV степень (асфиксия). Состояние крайне тяжёлое, сознание отсутствует, зрачки расширены, часто появляются судороги. Дыхание поверхностное. Кожные покровы цианотичны. Грозным признаком служит брадикардия, которая предшествует остановке сердца.

Круп может осложняться бактериальным нисходящим трахеобронхитом и пневмонией. Заболевание чаще не бывает тяжелее I-II степени, состояние спонтанно улучшается через 1-3 дня.

Рецидивирующий круп наблюдают чаще у детей с атопией, он часто сочетается с приступом бронхиальной астмы. Возникая также на фоне ОРВИ, круп очень быстро прогрессирует, поэтому наличие крупа в анамнезе требует более энергичного лечения ребёнка.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА.

Дифтерийный круп, который развивается более постепенно, без симптомов ОРВИ.

Эпиглоттит (стеноз гортани) (бактериальном, чаще вызванном гемофильной палочкой типа b, воспалении надгортанника) протекает с высокой температурой, наличием выраженного токсикоза и ухудшением проходимости гортани в положении лёжа на спине, а также отсутствием лающего кашля. В 25% случаев одновременно развивается пневмония.

Анафилактические реакции. Отёк гортани развивается внезапно, в течение нескольких минут после контакта с аллергеном (пищевым, ядом насекомого, инъекцией вакцины или ЛС, например пенициллина).

Врождённый стридор (сужением гортани), возникающим обычно из-за врождённой мягкости надгортанника или хрящей гортани, реже с сужениями трахеи (сдавление, трахеомаляция). Затруднения вдоха появляются обычно сразу после рождения, но усиливаются во время ОРВИ.

1). Необходимым условием успешного лечения стенозирующих ларинготрахеитов является обязательная ранняя госпитализация больных в специализированное отделение по ведению больных с ОСЛТ или в соматическое детское (инфекционное) отделение при наличии отделения реанимации и интенсивной терапии.

2).Госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии подлежат больные с ОСЛТ 3-й степени, а также 2-й степени, если течение заболевания не улучшается на протяжении 24-48 часов на фоне проводимой, адекватной тяжести состояния, терапии. Для устранения отечного компонента используются кортикостероиды, антигистаминные препараты. Показанием для включения глюкокортикоидов в терапию ОСЛТ являются суб- и декомпенсированные стенозы гортани Кортикостероиды (гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон) назначаются парентерально и в больших дозах - 10 мг/кг по преднизолоновому эквиваленту. При этом начальная доза стероидов составляет 5 мг/кг по преднизолону, а остальная часть распределяется равномерно на протяжении суток. Лечебный эффект от введения стероидов наступает спустя 15-45 минут. Действие кортикостероидов длится 4-8 часов. При возобновлении симптомов необходимо их повторное введение. Ввиду того, что явления стенозирующего ларинготрахеита могут сохраняться до 5-7 дней, стероидная терапия может быть продолжена на протяжении нескольких дней, однако со второго дня дозу кортикостероидов снижают до 3-4 мг/кг в сутки. Кроме парентерального введения глюкокортикоидов для лечения больных с ОСЛТ используют ингаляции гидрокортизона из расчета 5 мг/кг (разовая доза на ингаляцию).

При ларингите без стеноза, сопровождающемся навязчивым кашлем, показан бутамират или другие противокашлевые средства на фоне отвлекающих процедур, ингаляций тёплого пара с температурой 28-32 °С (в ванной с включённой горячей водой). При крупе I-II степени рекомендованы слабые седативные (прометазин в дозе 1-2 мг/кг), тёплая ванна, ингаляции пара, холодного воздуха.

Лекарственная терапия крупа

Дексаметазон в/м в дозе 0,6 мг/кг массы тела сальбутамол внутрь в дозе 3-8 мг/сут при приступе астмы или профилактически, в виде аэрозоля по 1 - 2 дозы 3-4 раза в сутки или ингаляций через небулайзер по 1,25-2,5 мг при приступе астмы повторно

Фенотерол ингаляционно в дозе 200 мкг, повторно 100 мкг через 5 мин фенотерол р-р для ингаляций 1 мг/мл: детям <6 лет 50 мкг/кг (10 капель=0,5 мл), детям 6-14 лет - до 1,0 мл (20 капель), 3-4 раза в день Фенотерол 50 мкг + ипратропия бромид 20 мкг по 1~2 ингаляции 2-3 раза в сутки Фенотерол 0,5 мг/мл + ипратропия бромид 0,25 мг/мл

Р-Р для ингаляций: детям <6 лет до 50 мкг/кг (до 10 капель=0,5 мл) на приём; детям 6-12 лет - 10-40 капель на приём 3 раза в день

Эпинефрин п/к в дозе 0,01 мг/кг массы тела (не более 0,3мг) при рецидивирующем крупе

Иммуноглобулин противодифтерийный человека в дозе 30000-50 000 ЕД в/в или в/м при задержке госпитализации и подозрении на дифтерию.

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

При рецидивирующем крупе дексаметазон можно заменить на преднизолон в дозе 30 мг в/м или 20 мг внутрь. При нетяжёлом стенозе дексаметазон можно заменить на ингаляционные глюкокортикоиды (например, будесонид). При эпиглоттите парентерально вводят ампициллин, амоксициллин + клавулановую кислоту, цефуроксим, цефотаксим или цефтриаксон, в том числе в сочетании с аминогликозидами. Ребёнка укладывают на бок и проводят интубацию независимо от наличия стеноза (для профилактики закрытия гортани надгортанником). Врождённый стридор не требует лечения: он обычно исчезает в возрасте 1 - 1,5 лет. Сдавления трахеи лечат оперативно.

Полное угнетение сознания с потерей болевой чувствительности и рефлексов, общее мышечное расслабление, расстройство функций жизненно важных органов и систем организма.

Кома - это не заболевание, а один из ведущих синдромов глубоких изменений в организме, определяющих прогноз пациента. Диагностирование комы основывается на том, что отсутствует вербальный контакт с пациентом, а также отсутствуют реакции на боль, свет и звук.

В зависимости от причины возникновения комы делятся на две группы:

а) цереброгенные комы - возникают на фоне мозговых инсультов, черепно-мозговой травмы, эпилепсии, менингоэнцефалитов, абсцессов или опухоли мозга;

б) соматогенные комы - развиваются вследствие вторичного поражения мозга и продолжаются без стойких очаговых неврологических симптомов. Во время догоспитального обследования пациента:

оценивают функции дыхания и кровообращения, выясняют обстоятельства развития комы у родственников или присутствующих;

определяют степень обморока, проводят общее обследование пациента;

устанавливают предварительный диагноз и определяют профиль лечебного учреждения с целью госпитализации пациента.

Классификация нарушения сознания:

Ясное сознание (бодрствование, полная ориентация во времени и пространстве, осознание своей личности).

Угнетенное сознание (умеренная сонливость, частичная дезориентация во времени и пространстве с полным осознанием своей личности).

Ступор (глубокая сонливость, дезориентация во времени и пространстве, при пробуждении выполняет только простые команды).

Сопор (патологическая сонливость, полная дезориентация во времени, пространстве, потеря осознания своей личности).

Неотложная медицинская помощь

Повернуть пациента на бок.

Немного опустить (на 15°) верхнюю часть туловища, чтобы ротовая щель была ниже голосовой.

Вывести нижнюю челюсть и поддерживать ее пальцами.

Оценить эффективность дыхания больного (цвет слизистых оболочек и кожи, ее влажность; частота, глубина дыхания, наличие патологических шумов при дыхании, втягивание участка яремной вырезки и межреберных промежутков).

В случае затрудненного вдоха при наличии в ротовой полости желудочного содержимого, крови, мокроты обеспечить проходимость дыхательных путей.

Пропальпировать пульс над магистральными и периферическими артериями.

Поднять верхние веки больного и оценить реакцию зрачков на свет.

В случае неэффективного дыхания провести искусственную вентиляцию легких.

Вызвать врачебную бригаду.

В случае судорог необходимо:

положить больного на ровную поверхность, предотвращая его травмирование;

предотвратить прикусывание языка, вставив между коренными зубами шпатель, деревянную палочку, черенок ложки, обмотанные тканью;

поддерживать нижнюю челюсть и голову больного, предотвращая их травмирование, асфиксию;

очистить полость рта, горла от слюны, крови, возможного желудочного содержимого;

обеспечить оксигенацию организма с помощью подводки кислорода через маску или носовой катетер;

по назначению врача в период между приступами ввести внутривенно 25% раствор магния сульфата 5-10 мл, 0,5% раствор сибазона 2 мл;

при отсутствии спонтанного дыхания осуществлять искусственную вентиляцию легких.

Гипергликемическая (диабетическая) кома.

возникает как осложнение сахарного диабета при недостаточности в организме инсулина вследствие несвоевременного распознавания заболевания, отсутствия лечения, в случае недостаточного введения инсулина, нарушения режима питания. Развитию коматозного состояния предшествует продромальный период (снижается аппетит, появляется тошнота, рвота, полиурия, усиливается жажда, нарастает общая слабость, вялость, сонливость). Коматозное состояние характеризуется нарушением сознания вплоть до обморока, глубоким шумным дыханием (типа Куссмауля); кожа сухая, бледная, выраженный диабетический румянец на щеках, слизистые оболочки сухие, ярко-красного цвета. Тургор мягких тканей дряблый, мышечный тонус снижен, рефлексы замедлены, глазные яблоки запавшие, мягкие. Температура тела понижена, пульс нитевидный, частый, АД низкое. Запах ацетона изо рта. В крови высокий уровень глюкозы - гипергликемия, в моче - глюкозурия, ацетонурия, высокая плотность мочи - гиперстенурия.

Неотложная медицинская помощь гипергликемической, кетоацидотической комы

1).Немедленная госпитализация.

2).Оксигенотерапия после обеспечения проходимости верхних дыхательных путей.

3).Инсулинотерапия.

Вводят инсулин короткого действия (актрапид, хумулин регуляр и др.) в/в струйно в дозе 0,1 ЕД/кг - 0,2 ЕД/кг в час в 100-150 мл 0,9% р-ра натрия хлорида Последующие дозы инсулина вводить капельно из расчета 0,1 ЕД/кг ежечасно под контролем сахара крови, далее подкожно. Ежечасно определяют уровень гликемии, рН крови, АД.

Инсулин по следующей схеме:

В/в струйно ввести 0,1-0,2 ЕД/кг инсулина короткого действия (актрапид, хумулин регуляр и др.) в 200-250 мл 0,9% раствора натрия хлорида;

Затем продолжить вводить инсулин 0,1 ЕД/кг/ч в/в капельно под контролем гликемии (сахар крови не должен снижаться больше чем на 2,8 ммоль/ч);

После снижения гликемии до 13-14 ммоль/л дозу инсулина уменьшить до 0,05 ЕД/кг/ч в/в;

При снижении уровня глюкозы до 10-11 ммоль/л инсулин вводить п/к или в/м каждые 3-4 часа в дозе 0,1-0,2 Ед/кг (в/в введение инсулина прекратить).

...

Подобные документы

Клинические проявления острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) у детей. Лечение и профилактика ОРВИ. Клинические проявления гипертермического синдрома. Догоспитальный и госпитальный этап оказания неотложной помощи при гипертермическом синдроме.

реферат , добавлен 16.12.2014


Организация оказания медицинской помощи на месте происшествия. Классификация ранений, их основные клинические симптомы и неотложная помощь. Задачи медицинской сестры по определению характера травмы и метода оказания помощи. Приемы остановки кровотечения.

презентация , добавлен 10.12.2009


Значение первой медицинской помощи и правила ее оказания. Классификация ран и их осложнения. Понятие о переломах и травматическом шоке. Виды кровотечений и их характеристика. Правила оказания первой помощи при различных повреждениях органов человека.

реферат , добавлен 10.12.2010


Общая характеристика гипертонического криза: этиология, патогенез, киническая картина. Основные симптомокомплексы для различения кризов первого и второго порядков. Типичные осложнения при заболевании, порядок и методы оказания первой неотложной помощи.

презентация , добавлен 03.12.2013


Основные задачи и обязанности медицинской сестры. Порядок оказания неотложной помощи при анафилактическом шоке. Способы транспортировки больного. Режим дезинфекции помещения и медицинских инструментов. Особенности использования манипуляционной техники.

тест , добавлен 12.05.2012


Восстановление проходимости дыхательных путей. Искусственная вентиляция легких. Оснащение для оказания неотложной помощи. Удаление инородных тел из дыхательных путей. Особенности восстановления кровообращения и проведения наружного массажа сердца.

реферат , добавлен 17.09.2009


Понятие первой помощи как срочных мер, необходимых для спасения жизни и здоровья пострадавших. Оказание первой помощи при ожогах, их классификация. Первая помощь при обмороке, кровотечении из носа, электрической травме, укусах насекомых и тепловом ударе.

презентация , добавлен 06.03.2014


Угрожающие состояния в педиатрии. Осмотр при угрожающих состояниях. Декомпенсация жизненно-важных функций организма ребенка. Виды остановки кровообращения. Клинические проявления угрожающих состояний. Неотложная помощь при угрожающих состояниях.

курсовая работа , добавлен 10.07.2015


Понятие острой сердечно-сосудистой недостаточности. Группы синкопальных состояний. Неотложная помощь при обмороке, коллапсе, отеке легких. Симптомы кардиогенного шока. Острая правожелудочковая недостаточность. Признаки сердечной и бронхиальной астмы.

реферат , добавлен 05.10.2011


Общие требования и меры по оказанию первой доврачебной неотложной помощи при кровотечении. Алгоритм действий по спасению жизни и сохранению здоровья пострадавшего. Основные причины, приводящие к носовому кровотечению. Помощь при носовых кровотечениях.

Т. В. Парийская, О. А. Борисова, О. А. Жиглявская, А. Е. Половинко

Неотложные состояния у детей. Новейший справочник

Предисловие

Педиатрам «Скорой», «Неотложной помощи», врачам общей практики необходима справочная литература, позволяющая быстро сориентироваться в вопросах диагностики, лечения заболеваний детского возраста, особенно при оказании экстренной медицинской помощи тяжелобольному ребенку. В отечественной литературе проблемы оказания неотложной помощи представлены недостаточно полно. Сведения, опубликованные в переводной зарубежной литературе по этому вопросу, не всегда соответствуют реалиям отечественного здравоохранения.

Предлагаемый вниманию читателей краткий справочник по неотложным состояниям у детей написан на основании собственного большого клинического опыта и анализа современной литературы. В основу справочника положен не столько синхдромальный подход, сколько в основном нозологический принцип изложения клинического материала. Это позволило комплексно осветить проблемы этиологии, патогенеза, клиники и лечения наиболее часто встречающихся соматических заболеваний детского возраста, особенно их тяжелых форм, и при этом особое внимание уделить вопросам оказания неотложной помощи.

В главе I разобраны основные методы и подходы к диагностике заболеваний, наиболее распространенные и информативные, позволяющие быстро и правильно подойти к постановке диагноза, оценить тяжесть состояния больного и выбрать оптимальные методы лечения. Описаны также семиотика отдельных нозологических синдромов, их диагностика, неотложная помощь и лечение. Особое внимание уделено тяжелым, угрожающим состояниям, таким как дыхательная недостаточность, недостаточность кровообращения, острая почечная, печеночная недостаточность, судорожный и другие синдромы. Даны основные диагностические признаки неотложных состояний, основные направления дифференциальной диагностики, перечень минимально достаточных лечебных мероприятий.

Глава II посвящена заболеваниям детей периода новорожденности. В ней рассмотрены вопросы диагностики и лечения наиболее часто встречающихся заболеваний кожи, пупочной ранки. Большое внимание уделено диагностике и терапии наиболее тяжелого заболевания – сепсиса новорожденных.

Главы III–X содержат сведения о часто встречающихся соматических заболеваниях у детей. Подробно рассмотрены диагностика, интенсивная терапия и тактика врача при патологических процессах, сопровождающихся обструкцией дыхательных путей (бронхиальная астма, бронхиолит, круп). С современных позиций изложено лечение аритмии у детей, обращено внимание на необходимость тщательной их диагностики с использованием ЭКГ, так как лечение четко зависит от характера нарушений ритма. Эффективные мероприятия при желудочковых аритмиях могут оказать негативное действие при наджелудочковых аритмиях, и наоборот.

В главе III обсуждается одна из актуальных проблем педиатрии – респираторный дистресс-синдром, его патогенез, подходы к терапии.

В главе VIII кратко изложены физиологические механизмы свертывания крови и достаточно подробно, наряду с геморрагическими диатезами, описаны ДВС-синдром, его диагностика, клиника и неотложная помощь.

В главах XI–XII даны описания клиники и оказания первой помощи при укусах змей и рекомендации при оказании неотложной помощи в случаях местного и общего переохлаждения и перегревания.

В главе XIII приведен перечень фармакологических препаратов, используемых при оказании неотложной помощи и проведении интенсивной терапии, даны их краткая характеристика, возрастные дозы для детей и методы их применения.

Надеемся, что справочник по неотложной помощи будет полезен врачам-педиатрам «Скорой» и «Неотложной помощи», другим специалистам, оказывающим экстренную помощь детям. Авторы с благодарностью примут замечания и пожелания по его дальнейшему совершенствованию.

Семиотика и диагностика соматических заболеваний у детей

Общая семиотика

Основополагающими методами постановки диагноза многих заболеваний и оценки особенностей их лечения являются тщательно и целенаправленно собранный анамнез и систематически проведенное клиническое обследование больного ребенка.

Данные лабораторных анализов и инструментального обследования (рентгенологического, эндоскопического, электрокардиографического, ультразвукового и др.) позволяют подтвердить диагноз и более полно представить развитие заболевания.

Диагностические возможности лабораторных и инструментальных методов обследования постоянно расширяются, увеличивается объем получаемой информации, но их результаты должны оцениваться только в сопоставлении с данными клинического обследования, полученными при личном контакте врача с пациентом.

Анамнез включает в себя жалобы больного, историю начала и развития настоящего заболевания, историю роста и развития ребенка, историю семьи и условия жизни ребенка.

В анамнезе заболевания должны быть сведения о том, когда заболел ребенок, при каких обстоятельствах и как развилось заболевание, как протекало, какие были жалобы, какие были проявления заболевания (повышение температуры тела, озноб, сыпь, одышка, рвота, беспокойство и др.), и их изменения в динамике. Если ребенок получал лечение, то какие лекарственные препараты, в течение какого времени (особенно это важно уточнить в отношении применения антибиотиков, гормональных препаратов, мочегонных средств), их эффективность и возможные нежелательные последствия (аллергические реакции и др.).

Анамнез жизни включает сведения о родителях (возраст, состояние здоровья, условия жизни и др.), периоде новорожденности, грудном, дошкольном, школьном периодах. Чем младше ребенок, тем обычно более детально выясняются подробности раннего детства. Для характеристики периода новорожденности выясняют особенности течения беременности, родов, показатели физического развития новорожденного, сроки отпадания пуповины, закрытия пупочной ранки и др. При характеристике грудного периода большое внимание уделяется вскармливанию ребенка, психомоторному и физическому развитию. В анамнезе жизни детей старшего возраста желательно отразить особенности их поведения дома, в коллективе, успеваемость в школе, занятия физкультурой, спортом.

Подробно выясняются данные о перенесенных заболеваниях, особенностях их течения, лечения, наличие экссудативного диатеза и других проявлений аллергии, сведения о профилактических прививках, их сроках, реакции на них, о туберкулиновых пробах и их результатах.

Выясняются условия жизни ребенка, наличие неблагоприятных факторов (недостаточное пребывание на воздухе, длительный просмотр телепередач, нерегулярное питание, курение родителей и др.).

При ряде заболеваний необходим генеалогический анамнез.

Объективное обследование

Объективное обследование включает данные, полученные при осмотре, пальпации, перкуссии, аускультации. Начинается оно с оценки самочувствия и состояния больного.

Оценка самочувствия осуществляется путем расспроса матери или ребенка о беспокоящих его болях, других неприятных ощущениях, о сне, аппетите. Самочувствие может быть расценено как вполне удовлетворительное или неудовлетворительное.

Заключение о состоянии больного дается не только на основании оценки его самочувствия, но, главным образом, на основании данных, полученных при клиническом, лабораторном и инструментальном обследованиях. Состояние может быть расценено как удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое и терминальное.

Обследование ребенка любого возраста включает оценку его физического и психомоторного развития.

Если больной находится в постели, обращают внимание на его положение. При некоторых заболеваниях дети принимают вынужденное положение (при тяжелом приступе бронхиальной астмы, выраженной недостаточности кровообращения больные лучше себя чувствуют в положении сидя с опущенными ногами).

Осмотр необходимо начать с оценки состояния кожных покровов и слизистых оболочек губ, полости рта, языка. Окраска кожных покровов, наличие сыпи, кровоизлияний, отеков и других патологических проявлений имеют большое значение в диагностике многих заболеваний.

Кожа здорового ребенка бледно-розового цвета, мягкая, эластичная.

Бледность кожи – один из частых симптомов, наблюдаемых при многих заболеваниях – анемии, интоксикации, сердечно-сосудистой патологии, вегетососудистой дистонии и др.

Цианоз кожи – синеватый или синий цвет кожи, возникающий при уменьшении насыщения гемоглобина кислородом. Наблюдается при нарушении легочной вентиляции (пневмония, инородные тела в дыхательных путях, круп, бронхиальная астма и др.), наличии патологических шунтов между правым и левым отделами сердца, между артериями и венами, при которых венозная кровь попадает в артериальное русло, минуя легкие (врожденные пороки сердца – тетрада Фалло, общий артериальный ствол и др.), сердечно-сосудистой недостаточности, увеличении концентрации гемоглобина в крови (полицитемия).

Глава 1

Общие принципы оказания неотложной педиатрической помощи

ТАКТИКА ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

На догоспитальном этапе педиатр должен оценить симптомы патологического состояния больного, поставить диагноз, назначить и выполнить соответствующие диагнозу экстренные лечебные мероприятия по жизненным показаниям (первичное тактическое решение). Затем следует уточнить поставленный диагноз и определить дальнейшую тактику оказания медицинской помощи (оставить ребенка дома или госпитализировать его). При выработке тактического решения важно помнить, что декомпенсация состояния у детей наступает быстрее, чем у взрослых.

Особенности осмотра ребенка

Для сбора анамнеза и поддержания спокойного состояния больного при осмотре необходимо наладить продуктивный контакт с его родителями или опекунами.

Для постановки правильного диагноза и выработки верной врачебной тактики обязательно следует выяснить:

Причину обращения за медицинской помощью;

Обстоятельства заболевания или травмы;

Длительность заболевания;

Время, когда ухудшилось состояние ребенка;

Средства и препараты, использованные до прибытия врача.

Необходимо полностью раздеть ребенка в условиях комнатной температуры и хорошего освещения.

Необходимо соблюдать правила асептики, особенно при оказании помощи новорожденным (обязательно использование чистого халата поверх одежды).

Варианты тактических действий педиатра

Ребенка можно оставить дома (обязательно передать вызов в поликлинику), если:

Заболевание не угрожает жизни больного и не может инвалидизировать его;

Состояние улучшилось до удовлетворительного и остается стабильным;

Материально-бытовые условия жизни ребенка удовлетворительные и ему гарантирован необходимый уход, исключающий угрозу жизни.

Госпитализировать ребенка следует, если:

Характер и тяжесть заболевания угрожают жизни больного и могут инвалидизировать его;

Прогноз заболевания неблагоприятный, неудовлетворительное социальное окружение и возрастные особенности больного предполагают лечение только в условиях стационара;

Необходимо постоянное медицинское наблюдение за больным.

Необходимо госпитализировать ребенка в сопровождении врача СМП.

Если проведенные педиатром амбулаторно-поликлинического учреждения и врачом СМП лечебные мероприятия неэффективны, и ребенок в состоянии декомпенсации остается дома (из-за отказа родителей или опекуна от госпитализации), то необходимо доложить об этом старшему врачу станции СМП и главному врачу амбулаторно-поликлинического учреждения. Любой отказ от осмотра, медицинской помощи или госпитализации нужно зафиксировать и заверить подписями родителей или опекунов ребенка. В случае если ребенок или его родитель (опекун) не хочет оформить отказ от госпитализации в установленной законом форме, необходимо привлечь не менее двух свидетелей и зафиксировать отказ.

При отказе от госпитализации или если сохраняющейся возможности ухудшения состояния необходимо обеспечить продолжение лечения ребенка на дому и активное динамическое посещение

больного педиатром амбулаторно-поликлинического учреждения и врачом СМП.

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ У ДЕТЕЙ

Специфика лечебно-диагностического процесса и особенности работы педиатра амбулаторно-поликлинического звена:

Возможность активно и длительно наблюдать за ребенком, дополнительно обследовать его у врачей-специалистов, проводить общеклинические исследования;

Возможность вызвать бригаду СМП для проведения экстренных лечебных мероприятий по жизненным показаниям при ухудшении состояния больного и отсутствии условий для самостоятельного оказания неотложной помощи в достаточном объеме;

Необходимость знания анатомо-физиологических особенностей организма детей в возрасте от 0 до 18 лет;

Целесообразность раннего назначения лекарственных препаратов, включая антибактериальные и противовирусные средства;

Нередко низкая санитарно-бытовая культура населения. Первоочередная задача осмотра больного ребенка - выявить

симптомы, определяющие тяжесть состояния больного, а не причину заболевания.

Первоначально следует уточнить степень нарушения жизненноважных функций, затем оценить состояние ЦНС (уровень сознания, наличие общих симптомом повреждения мозга, судорожного синдрома), центральной гемодинамики, дыхательной системы и, при необходимости, выполнить неотложные мероприятия.

Если состояние ЦНС, центральной гемодинамики и дыхательной системы достаточно стабильное, то врачу следует приступить к типичному обследованию больного.

Анамнез

Тяжесть состояния больного заставляет врача собрать данные, которые необходимы для выработки верной тактики и определения объема неотложных мероприятий.

При сборе анамнеза заболевания ребенка раннего возраста особое внимание обращают на изменение поведения, появление гиподина-

мии, вялости или гиперактивности, изменение аппетита, нарушение сна. Сонливость и вялость у обычно активного ребенка могут быть симптомами угнетения ЦНС. Срыгивания, рвота, одноили двукратный жидкий стул у маленьких детей не обязательно свидетельствуют об инфекционном поражении ЖКТ - так может начинаться любое заболевание.

Важно выявить признаки перинатального поражения ЦНС, а также выяснить, наблюдается ли ребенок у врачей-специалистов. Следует уточнить аллергологический анамнез, собрать сведения о сделанных ребенку прививках и поствакцинальных реакциях, выяснить, контактировал ли он с инфекционными больными.

Физикальное исследование

Сложность проведения физикального исследования детей раннего возраста обусловлена особенностями их анатомо-физиологического, психомоторного и речевого развития.

Осмотр кожных покровов

Начинать осмотр следует с оценки цвета кожных покровов, для чего ребенка необходимо полностью раздеть (обязательно в теплом помещении).

Бледность

Чаще всего бледность кожных покровов обусловлена:

Анемией;

Интоксикацией;

Церебральной гипоксией;

ВПС «бледного» типа;

Спазмом периферических сосудов (мраморный рисунок кожи).

После исключения анемии выясняют причину сосудистого спазма (токсикоз различного генеза или гиповолемия).

Для гиповолемии и общей дегидратации характерны:

Сухость слизистых оболочек;

Медленное расправление кожной складки;

Западение большого родничка;

Уменьшение диуреза.

Цианоз

Различают локальный и разлитой, а также постоянный и транзиторный цианоз.

Цианоз губ, видимых слизистых полости рта - ведущие симптомы ВПС с шунтированием крови «справа налево». Разлитой цианоз чаще возникает при ВПС «синего» типа (например, тетрада Фалло).

Сыпь на коже

Обнаружение экзантемы важно для постановки диагноза, оценки прогноза и тяжести состояния ребенка. Любая сыпь с геморрагическими элементами требует проведения дифференциальной диагностики с менингококковой инфекцией.

Пальпация большого родничка помогает диагностировать дегидратацию, оценить ее степень, выявить синдром повышения внутричерепного давления (при гидроцефалии, менингите и др.).

Исследование сердечно-сосудистой и дыхательной систем

Принципы осмотра детей принципиально не отличаются от таковых у взрослых. Для детей первого года жизни характерны физиологические тахикардия и тахипноэ.

Возрастные нормы частоты пульса, величины артериального давления и частоты дыхательных движений

Пульсовое давление во всех возрастных группах в норме составляет 40-45 мм рт.ст. У детей дошкольного возраста границы относительной сердечной тупости больше, чем у школьников.

Исследование центральной нервной системы

Уровень сознания при невозможности словесного контакта (из-за возраста) определяют по активности ребенка - по тому, как он сле-

дит за вами и за предметами, играет ли он с игрушкой, как он кричит или плачет (монотонный крик характерен для менингита).

Дети склонны к диффузным общемозговым реакциям, у них чаще развивается судорожный синдром (фебрильные судороги), а также неспецифические токсические энцефалопатии (нейротоксикоз).

При подозрении на менингит врач должен проверить:

Симптом Кернига (в норме определяется до 3 мес жизни);

Симптом Брудзинского;

Ригидность затылочных мышц;

Гиперестезию на все раздражители;

Наличие элементов позы «легавой собаки»;

Наличие монотонного крика;

Симптом «подвешивания».

Болевой синдром

При болевом синдроме ребенок беспокойный, плачет, у него нарушается сон, иногда появляется срыгивание, ухудшается аппетит.

Особенности диагностики боли у детей первого года жизни.

Головная боль при повышении внутричерепного давления или при отеке мозга сопровождается монотонным криком, часто тремором подбородка и конечностей, пульсацией большого родничка, положительным симптомом Грефе, срыгиваниями и рвотой. При изменении положения головы у ребенка усиливаются беспокойство, крик и плач.

При боли в конечности ограничен объем активных движений, ребенок ее «щадит».

При боли в животе ребенок сучит ножками, поджимает их к животу, кричит, прерывисто сосет соску, срыгивает.

Абдоминальная боль

У детей раннего возраста абдоминальная боль возникает вследствие нарушений режима питания, метеоризма, запоров, инвагинации кишечника, язвенно-некротического энтероколита.

У детей старшего возраста выраженный абдоминальный синдром нередко появляется при манифестации стадии сахарного диабета.

Боль при инвагинации сопровождает появление крупных перистальтических волн периодичностью 10-15 мин. Ребенок внезапно

Начинает беспокоиться, кричать, сучить ножками. После прекращения перистальтической волны боль стихает. Постоянная боль в животе характерна для острого аппендицита, при котором резко угасает перистальтика кишечника, что приводит к вздутию живота.

ПУТИ ВВЕДЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Выбор пути введения лекарственных препаратов зависит от тяжести состояния больного, необходимой длительности их непрерывного введения, характера заболевания, возраста пациента и практических навыков медицинских работников.

Подкожный путь введения не позволяет срочно доставить лекарственное средство в кровяное русло при экстренной ситуации.

Внутривенный путь введения предпочтителен в тех ситуациях, когда необходимо быстро воздействовать на какие-либо функции организма. Катетеризация периферической вены (вен) - метод выбора в случаях, когда требуется неоднократно вводить препарат, проводить инфузионную терапию, транспортировать больного и при этом осуществлять терапию. При невозможности катетеризации выполняют венепункцию. Наиболее доступны для постановки периферического катетера и венепункции:

Вены локтевого сгиба (v. cephalica, v. basilica, v. mediana cubiti);

Вены тыльной стороны кисти (v. cephalica, v. metacarpeae dorsales);

Большая подкожная вена ноги, расположенная кпереди от внутренней лодыжки (v. saphena magna).

У детей первого полугодия жизни для венепункции можно использовать вены, расположенные спереди и вверху от ушной раковины (vv. temporales superficiales).

Интратрахеальное введение препаратов осуществляют через интубационную трубку (если была выполнена интубация), lig. conica или через кольца трахеи иглой для внутримышечной инъекции. Дозу препарата при этом удваивают и разводят в 1-2 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Общий объем введенных однократно препаратов может достигать 20-30 мл.

Подъязычный путь введения (в мышцы полости рта) обеспечивает срочную доставку препарата в кровь в небольшой дозе. Его используют в случае, когда нет времени на венепункцию. При этом следуют

правилу «трех двоек»: отступив на 2 см от края подбородка, иглу для внутримышечной инъекции вводят на глубину 2 см в мышцы дна рта в направлении макушки; общий объем введенных препаратов не должен превышать 2 мл (1 мл - детям до 3 лет). Препараты вводят в стандартной дозе, не разводя.

Ректальный путь используют в случае, когда необходимо достигнуть пиковой концентрации препарата в крови быстрее, чем при внутримышечной инъекции, и когда невозможно использовать пероральный путь. Препараты вводят с помощью микроклизм, разведенные в 3-5 мл теплого (37-40 °С) 0,9% раствора натрия хлорида, с добавлением 0,5-1,0 мл 70% этилового спирта (если это не вызовет инактивации препарата). Однократно вводят 1-10 мл лекарственного препарата.

Внутримышечный путь введения используют, когда воздействие лекарственного средства желательно через 15-20 мин. Стандартные места инъекций: верхнелатеральный квадрант ягодицы (m. gluteus maximus), переднелатеральная часть бедра (m. rectus femoris), латеральная часть плеча (m. triceps brachii).

Использование интраназального пути введения целесообразно в ситуациях, когда желательно совместить экстренность воздействия препарата с эффектом, который он оказывает на эпителий верхних дыхательных путей.

Инфузионная терапия на догоспитальном этапе

В условиях амбулаторно-поликлинического учреждения инфузионную терапию проводят при необходимости стабилизировать состояние ребенка до прибытия врача СМП, и для подготовки его к транспортировке в стационар. Внутривенное капельное введение лекарственных препаратов позволяет срочно скорректировать метаболические и электролитные расстройства, восполнить объем циркулирующей крови.

Если систолическое АД ребенка не ниже 60-80 мм рт.ст. (сохранен пульс на лучевой артерии) и состояние гемодинамики не ухудшается в течение часа - инфузионную терапию начинают с дозы 20 мл/(кгхч).

Если систолическое АД ниже 60 мм рт.ст. (прощупывается нитевидный пульс на лучевой артерии) и можно предположить, что состояние гемодинамики ухудшится в течение часа, а также при отсутствии в течение 20 мин положительного эффекта от инфузи-

Онной терапии в дозе 20 мл/(кгхч) - растворы препаратов вводят в дозе 40 мл/(кгхч). Если пульс прощупывается только на сонной артерии, а также при отсутствии в течение 20 мин положительного эффекта от инфузионной терапии в дозе 40 мл/(кгхч) - растворы вводят в дозе, превышающей 40 мл/(кгхч).

Срочная коррекция гипогликемии

Сначала болюсно вводят 40% раствор глюкозы и расчета 5 мл/кг массы тела. Затем внутривенно капельно вводят 5% раствор глюкозы в дозе 10 мл/кг массы тела.

Срочная коррекция ацидоза

В случях когда не удается поддерживать стабильную гемодинамику и систолическое АД не ниже 60 мм рт.ст., а также при сердечнолегочной реанимации, когда от момента остановки сердца до начала реанимационных мероприятий прошло предположительно более 10 мин, вводят 4% раствор натрия гидрокарбоната в дозе 1-2 мл/кг массы тела.

Срочная коррекция гипокальциемии

Вводят 10% раствор кальция хлорида в дозе 1-2 мл/кг массы тела.

Внутривенное капельное введение адреномиметиков

Доза вводимого адреномиметика должна быть минимальной, но достаточной для поддержания стабильной гемодинамики и систолического АД не ниже 60 мм рт.ст.

Адреномиметик выбирают в зависимости от ургентного состояния ребенка:

Сердечно-легочная реанимация - эпинефрин (адреналин);

Анафилактический шок - фенилэфрин (мезатон) или эпинефрин;

Травматический шок - допамин или эпинефрин;

Инфекционно-токсический шок - фенилэфрин или эпинефрин.

ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ У ДЕТЕЙ

Задача первичной сердечно-легочной реанимации - обеспечить минимально необходимый для поддержания жизни системный кровоток и внешнее дыхание в течение времени, необходимого для прибытия бригады СМП.

Задача расширенной реанимации - провести комплекс мер жизнеобеспечения для стабилизации состояния организма на месте и при последующей транспортировке пострадавшего в стационар.

Первичную сердечно-легочную реанимацию на догоспитальном этапе очевидцы проводят прямо на месте возникновения критического состояния, не применяя медицинский инструментарий, медикаменты, кислород и др.

Подготовительный этап

При организации помощи на догоспитальном этапе необходимо обеспечить максимально безопасные условия для ребенка и лица, оказывающего медицинскую помощь, а также исключить дальнейшее воздействие повреждающего фактора.

Последовательность действий при подготовке к проведению первичной реанимации.

1. Следует убедиться в безопасности условий проведения реанимации.

2. Нужно проверить наличие контакта с ребенком (уровень его сознания) и при его отсутствии немедленно позвать на помощь.

3. Необходимо убедиться, что в ротоглотке нет посторонних предметов или жидкостей, очистить при необходимости дыхательные пути, после чего следует запрокинуть голову ребенка и поднять его подбородок.

4. После налаживания проходимости дыхательных путей следует проверить наличие самостоятельного дыхания у ребенка - определить, возникают ли экскурсии грудной клетки (поднимается ли она при вдохе и опускается на выдохе), постараться выслушать дыхательные шумы, почувствовать движение струи выдыхаемого воздуха.

5. При подозрении на травму шейного отдела позвоночника все действия, связанные с изменением положения тела ребенка, следует проводить особенно аккуратно, обязательно зафиксировав шейный отдел.

6. Если ребенок не дышит или делает неэффективные подвздохи, следует начать проводить эффективное искусственное дыхание (пять приемов).

7. Необходимо оценить наличие кровообращения у ребенка: определить пульс на сонной артерии (у младенца - на плечевой артерии, проходящей по внутренней поверхности плеча, вблизи локтевого сгиба).

8. При отсутствии прямых или косвенных признаков кровообращения или при стойкой брадикардии, нужно приступить к компрессиям грудной клетки, т.е. к закрытому массажу сердца, сочетая его с ИВЛ.

Техника искусственного дыхания ребенку старше года

Сделав вдох, обхватите губами приоткрытый рот ребенка, зажав ему при этом ноздри двумя пальцами правой руки, одновременно запрокидывая ему голову основанием ладони этой же руки и поднимая подбородок пальцами левой руки.

Медленно (в течение 1 с) и равномерно, без высокого давления, выдохните воздух, следя за грудной клеткой. Оторвите губы от лица ребенка и следите за пассивным выдохом (1 с) при котором грудная клетка опускается. Повторите вдохи 5 раз.

Если есть уверенность в наличии кровообращения - продолжайте искусственное дыхание до его восстановления.

Особенности проведения искусственного дыхания младенцам

Обхватите ртом нос и рот младенца и плотно прижмите свои губы к коже его лица.

Медленно (в течение 1-1,5 с) равномерно вдыхайте воздух до видимого расширения грудной клетки. Столько же времени оставьте для пассивного выдоха (1-1,5 с). Сделайте пять таких искусственных вдохов.

Техника компрессий грудной клетки

Младенцам компрессии грудной клетки обычно выполняют двумя пальцами, более старшим детям - в зависимости от их возраста, одной или двумя руками с пальцами, замкнутыми в замок (как у взрослых).

Если приемы сердечно-легочной реанимации выполняет один человек, то после каждых 15 компрессий следует проводить 2 искусственных вдоха. Для правильного выполнения компрессий грудной клетки силу

прикладывают к нижней трети грудины в строго вертикальном (саггитальном) направлении, при строго горизонтальном положении ребенка (младенца) на спине. При эффективном закрытом массаже сердца грудная клетка прижимается приблизительно на 1/3 переднезаднего размера. При выполнении компрессий необходимо позволять грудной клетке свободно расправляться, не отрывая при этом от нее рук (пальцев). Компрессии следует выполнять с частотой 100 в минуту.

При появлении признаков возобновления самостоятельного кровообращения (с появлением пульса) компрессии грудной клетки прекращают, продолжая выполнять вспомогательную ИВЛ. При появлении эффективного внешнего дыхания прекращают выполнять искусственные вдохи, но продолжают контролировать проходимость дыхательных путей.

Расширенная реанимация на догоспитальном этапе

Расширенную реанимацию на догоспитальном этапе начинают сразу же после прибытия бригады СМП, продолжая выполнение жизнеобеспечивающих мероприятий.

Для обеспечения проходимости дыхательных путей вводят орофарингеальные воздуховоды, накладывают ларингеальные маски или выполняют интубацию трахеи.

Для проведения инфузионной терапии катетеризируют периферическую вену. Альтернативный путь введения лекарственных препаратов и жидкостей детям раннего возраста (до 6 лет) - внутрикостный. Лекарственные средства можно вводить интратрахеально, при этом обычные дозы препаратов удваивают и разводят в 2-3 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

Адреналин* (эпинефрин) применяют при выраженной брадикардии, асистолии и фибрилляции желудочков. Препарат вводят в дозе 0,01 мг/кг массы тела, а при отсутствии сведений о массе тела ребенка дозу определяют из расчета 0,1 мл 0,1% раствора на год жизни. Препарат можно вводить многократно с интервалом 3-5 мин. При неэффективности проводимой сердечно-легочной реанимации в течение 10-15 мин дозу эпинефрина можно увеличить в 2 раза.

Атропин применяют при брадикардии и в комплексе лечебных мероприятий при асистолии. Препарат вводят в дозе 0,01 мг/кг, а при отсутствии сведений о массе тела ребенка дозу определяют из расчета 0,1 мл 0,1% раствора на год жизни. Препарат можно вводить многократно с интервалом 3-5 мин до достижения общей дозы 0,04 мг/кг.

Лидокаин вводят при устойчивой фибрилляции желудочков в дозе 1 мг/кг. Для инъекций используют 10% раствор.

Натрия гидрокарбонат применяют при длительном проведении сердечно-легочной реанимации (более 20 мин, при отсутствии эффекта, и при адекватной вентиляции легких). Препарат вводят внутривенно медленно в дозе 2 мл/кг массы тела. Для инъекций используют 4% раствор.

Изотонический раствор натрия хлорида вводят болюсно в дозе 20 мл/кг массы тела в течение 20 мин при признаках декомпенсации шока (систолическое АД меньше нижней границы возрастной нормы).

Коллоидные растворы вводят в дозе 10 мл/кг массы тела при отсутствии ожидаемого эффекта от двукратного введения адекватного количества кристаллоидных растворов.

Глюкозу вводят только при установленной гипогликемии (или при подозрении на нее).

Электрическая дефибрилляция на догоспитальном этапе

Электрическую дефибрилляцию выполняют при диагностированной фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии с отсутствием пульса. Техника дефибрилляции такая же как и у взрослых, но пластины электродов берут меньшего размера (педиатрические). При разряде сила давления на электроды для младенцев должна составлять 3 кг, для более взрослых детей - 5 кг. Разряд с энергетической дозой 4 Дж/кг проводят однократно. Даже при восстановлении синусового ритма после разряда проводят закрытый массаж сердца до появления центрального пульса. При неэффективности разряда и сохранении фибрилляции желудочков, последующие разряды повторяют с такой же энергетической дозой. В случае асистолии электрическая дефибрилляция не показана.

Глава 2

Нарушение терморегуляции

ЛИХОРАДКА

В зависимости от степени повышения температуры тела выделяют субфебрильную (не выше 37,9° С), умеренную (38,0-39,0° С), высокую (39,1-41,0° С) и гипертермическую (более 41,0° С) лихорадку.

Диагностика

Различают 2 основных варианта клинического течения лихорадки.

При «красной» («розовой») лихорадке кожные покровы умеренно гиперемированы, кожа горячая на ощупь, может быть влажной (усилено потоотделение). Поведение ребенка практически не меняется, теплопродукция соответствует теплоотдаче, отсутствуют признаки централизации кровообращения. Этот вариант лихорадки прогностически благоприятный.

. «Белая» («бледная») лихорадка сопровождается выраженными признаками централизации кровообращения. Кожа бледная с «мраморным» рисунком, оттенок губ и кончиков пальцев цианотичный, конечности холодные. Характерны ощущение холода, озноб. Лихорадка сопровождается тахикардией и одышкой, могут возникать судороги и бред.

Показания к проведению жаропонижающей терапии

Высокая лихорадка (39° С) вне зависимости от возраста больного.

Умеренная лихорадка (38° С) у детей с эпилепсией, судорожным синдромом, гипертензионным синдромом, перинатальной энцефалопатией и ее последствиями, а также на фоне других факторов риска.

. «Бледная» лихорадка.

Умеренная лихорадка у детей первых трех лет жизни.

Неотложная помощь

При «розовой» лихорадке

Внутрь или ректально назначают парацетамол в разовой дозе 10-15 мг/кг массы тела.

Детям старше года в качестве стартовой терапии назначают ибупрофен в разовой дозе 5-10 мг/кг массы тела.

Следует использовать физические методы охлаждения (обтирание водой комнатной температуры, наложение пузыря со льдом на расстоянии примерно 4 см над областью головы). Обтирание начинают сразу после назначения жаропонижающих препаратов. Однократно физические методы понижения температуры тела применяют в течение не более 30-40 мин.

Если температура тела не снижается, то жаропонижающие препараты вводят внутримышечно. Детям до года вводят 50% раствор метамизола натрия (аналтгин) из расчета 0,01 мл/кг массы тела, старше года - 0,1 мл на каждый год жизни. Одновременно вводят 2,5% раствор прометазин (пипольфен) детям до года - в дозе 0,01 мл/кг, старше года - 0,1 мл на каждый год жизни, но не более 1 мл (можно использовать раствор клемастина (тавегил) или хлоропирамина (супрастин);

При отсутствии эффекта от вышеописанной терапии в течение 20-30 мин проводят такие же неотложные мероприятия, как при «бледной» лихорадке.

При «бледной» лихорадке

Внутримышечно вводят: 50% раствор метамизола натрия из расчета 0,1 мл на каждый год жизни ребенка, 2% раствор папаверина (детям до года - 0,1-0,2 мл, старше года - 0,1-0,2 мл на каждый год жизни) или дротаверина (ношпа) (из расчета 0,1 мл на каждый год жизни). Детям школьного возраста вводят 1% раствор бендазола (дибазол) из расчета 0,1 мл на каждый год жизни. Инфузию вышеперечисленных препаратов сочетают с введением 2,5% раствора прометазина из расчета 0,1 мл на каждый год жизни ребенка. Вместо прометазина можно использовать раствор клемастина или хлоропирамина в тех же дозах.

Внутримышечно вводят метамизол натрия (дозы указаны выше) и 1% раствор никотиновой кислоты из расчета 0,05 мл/кг массы тела. Эта схема наиболее пригодна для детей старшего возраста.

При неэффективности одного варианта стартовой терапии можно использовать второй.

При стойкой лихорадке

При нарастании выраженности признаков централизации кровообращения (разница между аксиллярной и ректальной тем-

пературой составляет более 1°С) внутримышечно вводят 0,25% раствор дроперидола из расчета 0,1 мл/кг массы тела (0,05 мг/кг массы тела), сочетая его с жаропонижающими средствами.

При наличии у больного симптомов «судорожной готовности» или судорожного синдрома лечение лихорадки независимо от ее варианта начинают с введения 0,5% раствора диазепама из расчета 0,1 мл/кг массы тела, но не более 2,0 мл однократно. При более тяжелых эпилептических проявлениях используют растворы метамизола натрия и дроперидола.

При лечении лихорадки обязательно проводят оксигенотерапию.

Оценка эффективности терапии

При «розовой» лихорадке эффективным считают лечение, в результате которого температура тела (аксиллярная) снижается на 0,5° С за 30 мин.

Положительным эффектом при «бледной» лихорадке считают ее переход в «розовую» и снижение аксиллярной температуры тела ребенка на 0,5° С за 30 мин.

Отсутствие эффекта от использования двух и более схем терапии.

Неэффективное применение стартовой терапии при «бледной» лихорадке у детей первого года жизни.

Сочетание устойчивой лихорадки и прогностически неблагоприятных факторов риска (судорожного, гипертензионного, гидроцефального синдромов и др.).

Примечание

После введения дроперидола возможно развитие побочных реакций - экстрапирамидные нарушения с судорожным компонентом (тонические сокращения мышц лица и шеи).

ПЕРЕОХЛАЖДЕНИЕ

Переохлаждение быстро наступает у новорожденных и детей до года из-за незрелости системы терморегуляции.

Диагноситика

Легкая степень, адинамическая стадия

Кожные покровы бледнеют, приобретают «мраморный» рисунок.

Появляются общая слабость, сонливость, нарушается сознание, вплоть до сопора.

Сохраняющаяся вначале способность к самостоятельному передвижению постепенно утрачивается.

Появляется мышечная дрожь, а затем окоченение.

АД остается в пределах возрастной нормы или незначительно снижается.

Температура тела снижается до 30-32 °С.

Среднетяжелая степень, ступорозная стадия

Кожные покровы резко бледнеют, исчезает «мраморный» рисунок.

Степень нарушения сознания увеличивается до комы I- II степени.

Проявляется ригидность мышц, вплоть до невозможности разогнуть конечность, ребенок принимает позу «скрюченного человека».

Развиваются брадикардия, брадипноэ, дыхание становится по верхностным.

Снижается АД.

Температуры тела падает до 28-29 °С.

Тяжелая степень, коматозная стадия

Сохраняется резкая бледность кожных покровов и слизистых оболочек.

Сохраняется ригидность мышц, появляется тризм жевательной мускулатуры.

Нарушение сознания соответствует коме II-III степени.

Брадикардия сменяется электромеханической диссоциацией или фибрилляцией сердца.

Брадипноэ сменяется дыханием типа Чейна-Стокса или Биота, затем останавливается.

Температура тела падает до 26-27° С.

Неотложная помощь

Мероприятия, которые необходимо выполнять независимо от степени тяжести переохлаждения:

Контролировать проходимость дыхательных путей, дыхание, кровообращение (ABC);

Срочно устранить воздействие низкой температуры.

Легкая степень

Пострадавшего нужно внести в теплое помещение, снять с него холодную, мокрую одежду.

Следует предпринять меры, препятствующие потере пострадавшим тепла (так называемое пассивное отогревание): укутать, по возможности в теплоизолирующие материалы («космическое одеяло» - фольгой внутрь).

Можно провести нежный массаж - поглаживание.

Целесообразно напоить ребенка теплым сладким питьем, лучше чаем (температура жидкости для питья должна быть не более чем на 20-30° С выше температуры тела).

Среднетяжелая степень

Показана оксигенотерапия теплым увлажненным кислородом (40-60% кислорода).

Следует использовать все способы пассивного и активного отогревания, при этом температура внешнего источника тепла не должна быть выше температуры кожи пострадавшего более чем

Болюсно внутривенно следует ввести преднизолон в дозе 3-5 мг/ кг массы тела, 10 мл 20-40% раствора глюкозы, 1 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты в 20% растворе глюкозы.

При брадикардии необходимо внутривенно или в мышцы дна рта ввести 0,1% раствор атропина из расчета 0,1 мл на каждый год жизни.

При снижении АД до 60 мм рт.ст. или ниже проводят инфузионную терапию теплыми растворами для внутривенных инъекций (температура инфузионного раствора не должна быть более 40- 42° С). Нежелательно использовать кристаллоидные растворы.

Тяжелая степень

Пострадавшего нужно внести в теплое помещение, снять с него холодную мокрую одежду.

Следует использовать все способы пассивного и срочно приступить к активному согреванию - проводить инфузии теплых растворов, погружать ребенка в теплую воду, накладывать источники тепла на проекции крупных сосудов и др. Можно выполнить лаваж желудка теплой (40-42 °С) водой. Активное согревание путем погружения в теплую воду следует проводить таким образом, чтобы температура воды повышалась не более, чем на 10-15 °С в час.

Показана оксигенотерапия теплым увлажненным кислородом

(80-100% кислорода).

Для внутривенного введения используют теплые инфузионные среды, температура которых не должна быть выше 40-42 °С.

Болюсно внутривенно вводят преднизолон из расчета 5-10 мг/кг массы тела, 10 мл 20-40% раствора глюкозы, 1 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты в 20% растворе глюкозы.

Восстановление сознания.

Показания к госпитализации

ПЕРЕГРЕВАНИЕ

Синонимы

Тепловой, солнечный удар.

Диагностика

Легкая степень

Развивается гиперемия кожных покровов, усиливается потоотделение.

Появляется общая слабость, возникает головная боль, тошнота.

Возникают тахикардия и тахипноэ.

АД держится в пределах возрастной нормы или повышается, или незначительно снижается.

Температура тела повышается до 38-39 °С.

Среднетяжелая степень

Сохраняется гиперемия кожных покровов и усиленное потоотделение.

Возникает резкая адинамия, усиливается головная боль, появляется тошнота и рвота.

Развивается оглушенность, появляется неуверенность в движениях, шаткая походка.

Учащается пульс и дыхание.

Снижается АД.

Температура тела повышается до 39-40° С. Тяжелая степень

Кожные покровы постепенно приобретают бледно-цианотичную окраску, уменьшается потоотделение (неблагоприятный признак).

Возникает бред и галлюцинации.

Сознание нарушается до степени комы.

Появляются клонические и тонические судороги.

Дыхание становится частым и поверхностным.

Тахикардия сменяется брадикардией.

АД снижается до критического уровня (систолическое АД менее 60 мм рт. ст.).

Температура тела повышается до 41-42° С.

У детей младшего возраста симптомы теплового удара развиваются быстрее, чем у старших детей, при менее сильном воздействии температуры окружающей среды и протекают тяжелее. Могут возникать отрыжка, тошнота, расстройство и учащение стула.

Неотложная помощь

Перегревание протекает тяжелее, если ребенку дают пить простую воду.

Мероприятия, которые необходимо выполнять независимо от степени тяжести перегревания:

Контролировать ABC;

Устранить тепловое воздействие, вынести ребенка из зоны перегревания.

Легкая степень

Следует смачивать лицо ребенка холодной водой, положить на голову пузырь со льдом или холодной водой.

Можно давать ребенку вдыхать пары нашатырного спирта с ватки.

Для регидратации внутрь дают регидрон*, оралит* из расчета 10 мл/кг массы тела ребенка.

Среднетяжелая степень

Необходимо уложить ребенка на открытой площадке в тени и освободить от верхней одежды.

Хороший эффект дает частое обмахивание.

При отсутствии психомоторного возбуждения следует давать ребенку вдыхать пары нашатырного спирта с ватки.

Если пострадавший доступен контакту и может глотать проводят оральную регидратацию: регидрон*, оралит* из расчета 10 мл/кг массы тела ребенка (при частой рвоте оральная регидратация бесполезна).

Если оральная регидратация невозможна, проводят инфузионную терапию.

Тяжелая степень

Следует проводить мероприятия, осуществляемые при данном состоянии по системе ABC.

Необходимо вынести ребенка из зоны перегревания, освободить от верхней одежды и уложить на открытой площадке в тени в положении на спине с приподнятыми ногами.

Следует смачивать лицо и тела ребенка холодной водой, положить пузырь со льдом или холодной водой на голову и на участки тела в проекции крупных сосудов (шею, паховые складки).

Проводят оксигенотерапию увлажненным кислородом (40-60% кислорода).

Необходимо осуществить постоянный доступ к венозному руслу.

Проводят инфузионную терапию: болюсно внутривенно вводят преднизолон из расчета 5-10 мг/кг массы тела, 10 мл 20-40%

раствора глюкозы, 1 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты в 20% растворе глюкозы.

При судорогах внутривенно вводят диазепам из расчета 0,1 мл/кг массы тела ребенка, но не более 2,0 мл.

Необходимо контролировать ABC после введения седативных противосудорожных средств.

Критерии эффективности проводимой терапии

Восстановление сознания.

Восстановление показателей гемодинамики.

Нормализация температуры тела.

Показания к госпитализации

Среднетяжелая и тяжелая степень перегревания.

Плохая реакция на проводимую терапию.

Появление судорог.

Глава 3

Острая обструкция дыхательных путей

ОСТРЫЙ СТЕНОЗИРУЮЩИЙ ЛАРИНГОТРАХЕИТ

Определение

Острый стенозирующий ларинготрахеит - обструкция верхних дыхательных путей ниже голосовых связок вирусной или вирусно-бактериальной этиологии, сопровождающаяся развитием острой дыхательной недостаточности.

Клиническая картина

Выделяют четыре стадии стеноза гортани:

I стадия (компенсированная) проявляется осиплым голосом, грубым, лающим кашлем, небольшим цианозом кожи вокруг рта и только при беспокойстве ребенка умеренной инспираторной одышкой, не сопровождающейся участием вспомогательной дыхательной мускулатуры;

II стадия (субкомпенсированная) проявляется беспокойством ребенка, тахикардией, частым лающим кашлем, цианозом кожи вокруг рта, не исчезающим после кашля, одышкой, сопровождающейся участием вспомогательной мускулатуры в покое;

III стадия (декомпенсированная) проявляется резким ухудшением состояния ребенка, бледностью, разлитым цианозом, парадоксальным пульсом, шумным дыханием с выраженной инспираторной одышкой и глубоким втяжением на вдохе мышц в эпигастральной области, межреберных промежутков, надключичных и яремных ямок;

VI стадия (терминальная) - ребенок пытается вдохнуть, напрягая мышцы шеи, хватает открытым ртом воздух, при этом пульс становится нерегулярным, могут появиться судороги, развивается гипоксическая кома, а затем - полная асфиксия.

Острый стенозирующий ларинготрахеит протекает при субфебрильной температуре тела.

Диагностика

Дифференциальная диагностика

Острый стенозирующий ларинготрахеит дифференцируют с врожденным стридором, синдромом спазмофилии с ларингоспазмом, инородным телом верхних дыхательных путей, эпиглоттитом, травмами гортани, ангиной Людвига, заглоточным и паратонзиллярным абсцессами, мононуклеозом.

Неотложная помощь

Основная задача - уменьшить отечный компонент стеноза и поддержать проходимость дыхательных путей. Всем детям со стенозом II-VI стадии необходимо проводить оксигенотерапию.

При стенозе I стадии

Ребенку дают теплое щелочное питье, проводят ингаляции 0,025% раствором нафазолина.

При стенозе II стадии

Проводят ингаляции 0,025% раствором нафазолина (нафтизин) в течение 5 мин с использованием ингалятора (или небулайзера).

При отсутствии возможности выполнения ингаляций (отсутствие ингалятора, высокая температура тела ребенка и др.) следует интраназально ввести 0,05% раствор нафазолина. Детям первого года жизни вводят 0,2 мл, детям старше года дозу определяют из расчета 0,1 мл на каждый последующий год жизни, но не более 0,5 мл. Нафазолин вводят при помощи шприца (без иглы) в одну ноздрю ребенку в положении сидя с запрокинутой головой. Об эффективности попадания раствора в гортань свидетельствует появление кашля.

Если удалось полностью купировать стеноз, то ребенка можно оставить дома при условии обязательного активного врачебного наблюдения. Нафазолин можно вводить не более 2-3 раз в сутки с перерывом 8 ч.

В случае неполного купирования стеноза и при отказе от госпитализации следует внутримышечно или внутривенно ввести дексаметазон (0,3 мг/кг массы тела) или преднизолон (2 мг/кг массы тела). Необходимо активное посещение больного врачом.

При стенозе III стадии

Внутривенно вводят дексаметазон (по 0,7 мг/кг массы тела) или преднизолон (по 5-7 мг/кг массы тела).

Повторно проводят ингаляции или интраназально вводят 0,05% раствора нафазолина.

Экстренно госпитализируют пациента, желательно в положении сидя. При необходимости экстренно интубируют трахею.

Обеспечивают готовность к выполнению сердечно-легочной реанимации, по возможности вызывают специализированную реанимационную бригаду СМП.

При стенозе IV стадии

Интубируют трахею.

При отсутствии возможности провести интубацию выполняют коникотомию. Перед коникотомией внутривенно или в мышцы полости рта вводят 0,1% раствор атропина из расчета 0,05 мл на каждый год жизни ребенка. При сохранном глоточном рефлексе перед коникотомией внутривенно вводят 20% раствор натрия оксибтират из расчета 0,4 мл/кг массы тела (80 мг/кг массы тела).

Во время транспортировки пациента осуществляют инфузионную терапию для коррекции нарушений гемодинамики.

Примечание

Неэффективность интраназального введения нафазолина свидетельствует об обтурационной форме стеноза, лечение которого следует проводить только в условиях стационара.

При длительном и неконтролируемом использовании нафазолина может появиться слабость, брадикардия, резкая бледности кожи вследствие системного адреномиметического действия препарата. При появлении описанных симптомов противопоказаны любые адреномиметические препараты. При необходимости гемодинамику поддерживают с помощью правильного положения тела пациента, инфузионной терапии, атропинизации при брадикардии.

ЭПИГЛОТТИТ

Клиническая картина

Состояние ребенка тяжелое, он старается сесть прямо, при этом нарастают симптомы стеноза дыхательных путей. Характерны:

Высокая лихорадка;

Выраженная интоксикация;

Сильная боль в горле;

Гиперсаливация;

Выраженная дисфагия;

Отечный и ярко гиперемированный надгортанник и область корня языка.

Неотложная помощь

При прогрессировании стеноза степень) необходимо вызвать реанимационную бригаду СМП.

Госпитализировать больного в инфекционное отделение следует в положении сидя.

Нужно проводить жаропонижающую терапию: парацетамол, ибупрофен.

Следует начать антибактериальную терапию: хлорамфеникол (левомицетин) по 25 мг/кг массы тела вводят внутримышечно.

По показаниям выполняют назотрахеальную интубацию трахеи.

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА В ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЯХ

Патогенез

При попадании инородного тела в дыхательные пути ребенка сразу же появляется кашель - эффективное и безопасное средство удаления инородного тела. Следовательно, стимуляция кашля - средство первой помощи при попадании инородных тел в дыхательные пути.

При отсутствии кашля и его неэффективности, при полной обструкции дыхательных путей быстро развивается асфиксия, что требует принятия срочных мер для эвакуации инородного тела.

Клиническая картина

При попадании инородного тела в дыхательные пути возникают:

Внезапная асфиксия;

- «беспричинный», внезапный кашель, часто приступообразный (характерно внезапное появление кашля на фоне приема пищи);

Инспираторная (при попадании инородного тела в верхние дыхательные пути) или экспираторная (при попадании инородного тела в бронхи) одышка;

Свистящее дыхание;

Кровохарканье (из-за повреждения инородным телом слизистой оболочки дыхательных путей).

Диагностика

При аускультации легких выслушивают ослабление дыхательных шумов с одной или обеих сторон.

Неотложная помощь

Попытки извлечения инородных тел из дыхательных путей можно предпринимать только у пациентов с прогрессирующей острой дыхательной недостаточностью, представляющей угрозу для их жизни.

1. При обнаружении инородного тела в глотке.

1.1. Необходимо выполнить манипуляцию пальцем или корнцангом для извлечения инородного тела из глотки.

1.2. При отсутствии положительного эффекта следует выполнить поддиафрагмально-абдоминальные толчки.

2. При обнаружении инородного тела в гортани, трахее, бронхах:

2.1. Необходимо выполнить поддиафрагмально-абдоминальные толчки;

2.2. Младенцам выполняют хлопки по спине;

2.3. При отсутствии эффекта от поддиафрагмально-абдоминальных толчков следует приступить к коникотомии;

2.4. Если после коникотомии дыхательные пути остаются непроходимыми, это свидетельствует о том, что инородное тело находится ниже места выполнения коникотомии и следует предпринять попытку продвижения инородного тела в правый главный бронх.

3. После выполнения любой из манипуляций контролируйте проходимость дыхательных путей либо по появлению самостоятельного дыхания, либо по возможности проведения ИВЛ.

4. После восстановления самостоятельного дыхания и при применении ИВЛ обязательно проводят оксигенотерапию. Для оксигенотерапии используют обогащенную воздушную смесь, содержащую 60-100% кислорода, в зависимости от степени предшествующей дыхательной недостаточности: чем больше была выраженность и длительность дыхательной недостаточности, тем больший процент кислорода должен быть во вдыхаемой смеси.

5. Всех детей с инородными телами в дыхательных путях обязательно госпитализируют в стационар, где есть реанимационное отделение и отделение торакальной хирургии (или пульмонологическое отделение), и где можно выполнить бронхоскопию.

Техника поддиафрагмально-абдоминальных толчков

1. Если пострадавший в сознании.

1.1. Прием нужно выполнять в положении пострадавшего сидя или стоя.

1.2. Встаньте позади пострадавшего и поставьте свою стопу между его стоп. Обхватите его руками за талию. Сожмите кисть одной руки в кулак, прижмите ее большим пальцем к животу пострадавшего на средней линии чуть выше пупка и значительно ниже конца мечевидного отростка (реберного угла).

1.3. Обхватите сжатую в кулак руку кистью другой руки и быстрым толчкообразным движением, направленным кверху, нажмите на живот пострадавшего.

1.4. Толчки выполняйте раздельно и отчетливо до тех пор, пока инородное тело не будет удалено или пока пострадавший не сможет дышать и говорить (или пока пострадавший не потеряет сознание).

2. Если пострадавший без сознания.

2.1. Уложите пострадавшего на спину, положите одну руку основанием ладони на его живот вдоль средней линии, чуть выше пупка и достаточно далеко от конца мечевидного отростка.

2.2. Сверху положите кисть другой руки и надавливайте на живот резкими толчкообразными движениями, направленными к голове. Толчки проводите по 5 раз с интервалом 1-2 с.

2.3. Проверьте ABC.

Хлопки по спине

Младенца нужно поддерживать лицом вниз горизонтально или с несколько опущенным головным концом. Удобнее держать ребенка на левой руке, положенной на твердую поверхность, например на бедро. Средним и большим пальцами следует поддерживать рот младенца приоткрытым.

Выполняют до пяти достаточно сильных хлопков по спине младенца (между лопатками) открытой ладонью. Хлопки должны быть достаточной силы. Чем меньше времени прошло с момента аспирации инородного тела - тем легче его удалить.

Толчки в грудь

Если пять хлопков по спине не привели к удалению инородного тела, следует выполнить толчки в грудь.

Младенца нужно повернуть лицом вверх, держа его спину на своей левой руке. Следует определить точку выполнения компрессий грудной клетки при закрытом массаже сердца - отступив приблизительно на ширину пальца выше основания мечевидного отростка. Выполняют до пяти резких толчков в эту точку.

Толчки в эпигастральную область

Прием Геймлиха можно проводить ребенку старше 2-3 лет, когда паренхиматозные органы (печень, селезенка) надежно скрыты реберным каркасом.

Основание ладони нужно поместить в область подреберья между мечевидным отростком и пупком и надавить внутрь и вверх. О выходе инородного тела будет свидетельствовать свистящий или шипящий звук выходящего из легких воздуха и появление кашля.

Коникотомия

Необходимо нащупать щитовидный хрящ и соскользнуть пальцем вниз вдоль срединной линии до следующего выступа - перстневидного хряща, имеющего форму обручального кольца. Углубление между этими хрящами и есть коническая связка. Шею перед операцией следует обработать йодом или спиртом. Щитовидный хрящ необходимо фиксировать пальцами левой руки (для левшей - наоборот). Правой рукой нужно ввести коникотом через кожу и коническую связку в просвет трахеи, затем проводник можно вынуть.

Детям до 8 лет выполняют пункционную коникотомию толстой иглой типа иглы Дюфо. Щитовидный хрящ фиксируют пальцами левой руки (для левшей - наоборот). Правой рукой вводят иглу через кожу и коническую связку в просвет трахеи. Если используют иглу с катетером, после достижения просвета трахеи иглу следует вынуть, не меняя положение катетера. Для увеличения дыхательного потока можно последовательно вставить несколько игл.

Если пациент не начал дышать самостоятельно, следует сделать пробный вдох с помощью аппарата ИВЛ через трубку коникотома или иглу. При восстановлении проходимости дыхательных путей, трубку коникотома или иглу необходимо зафиксировать пластырем.

Глава 4

Неотложные состояния в детской неврологии

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА

Классификация

Закрытые черепно-мозговые травмы:

Сотрясение головного мозга (без деления на степени);

Ушиб легкой, среднетяжелой и тяжелой степени:

Сдавление мозга (часто возникает на фоне ушиба).

Открытые черепно-мозговые травмы.

Причиной сдавления мозга чаще всего бывает внутричерепная гематома, но сдавить мозг могут и отломки черепа при так называемом вдавленном переломе.

Клиническая картина

Для клинической картины (и анамнеза) черепно-мозговой травмы характерны:

Факт удара головой (или по голове);

Визуально определяемые повреждения мягких тканей головы, костей черепа;

Объективные признаки перелома основания черепа;

Нарушения сознания и памяти;

Головная боль, рвота;

Симптомы поражения черепных нервов;

Признаки очаговых поражений головного мозга;

Симптомы поражения ствола и (или) оболочек головного мозга. Специфика клинического течения травмы головного мозга у детей

нередко выражается в отсутствие ярких неврологических симптомов при осмотре или спустя несколько часов после легкой травмы мозга.

Отличия клинических проявлений черепно-мозговой травмы у детей:

Дети младшего возраста очень редко теряют сознание при получении легкой травмы, а дети старшего возраста - только в 57% случаев;

Дети дают неотчетливую и чрезмерно субъективную интерпретацию неврологической картины;

Неврологическая симптоматика изменяется и пропадает весьма быстро;

Преобладают общемозговые симптомы над очаговыми;

У детей младшего возраста при субарахноидальных кровоизлияниях отсутствуют симптомы раздражения мозговых оболочек;

Относительно редко возникают внутричерепные гематомы, но довольно часто - отек головного мозга;

Неврологические симптомы хорошо регрессируют.

Нарушения сознания

При легкой черепно-мозговой травме (сотрясение или ушиб головного мозга легкой степени) дети дошкольного возраста редко теряют сознание.

Классификация нарушений сознания

. Ясное сознание. Ребенок полностью ориентирован, адекватен и активен.

. Умеренное оглушение. Ребенок в сознании, частично ориентирован, на вопросы отвечает достаточно правильно, но неохотно и односложно, сонлив.

. Выраженное оглушение. Ребенок в сознании, но глаза закрыты, дезориентирован, отвечает только на простые вопросы, но односложно и не сразу (лишь после повторных просьб), выполняет простые команды, сонлив.

. Сопор. Ребенок без сознания, глаза закрыты. Открывает глаза лишь на боль и оклик. Контакта с больным установить не удается. Хорошо локализует боль - отдергивает конечность при инъекции, защищается. Доминируют сгибательные движения в конечностях.

. Умеренная кома. Ребенок без сознания (в состоянии «непробуждаемости»), на боль реагирует общей реакцией (вздрагивает, проявляет беспокойство), но не локализует ее и не защищается. Витальные функции устойчивы, параметры работы органов и систем хорошие.

. Глубокая кома. Ребенок без сознания (в состоянии «непробуждаемости»), не реагирует на боль. Развивается мышечная гипотония. доминирует тонус разгибателей.

. Запредельная кома. Ребенок без сознания (в состоянии «непробуждаемости»), не реагирует на боль, порой совершает спонтанные разгибательные движения. Сохраняются мышечная гипотония и арефлексия. Витальные функции грубо нарушены: нет самостоятельного дыхания, пульс 120 в минуту, АД 70 мм рт.ст. и ниже.

Расстройства памяти

Расстройства памяти возникают у пострадавших со среднетяжелой и тяжелой степенью ушибов мозга, после длительной потери сознания. Если ребенок не помнит событий, произошедших до травмы, - это ретроградная амнезия, после травмы - антероградная амнезия.

Головная боль

Голова болит практически у всех пострадавших, за исключением детей младше 2 лет. Боль носит диффузный характер и при легкой травме не мучительная, стихающая в покое и не требующая применения анальгетиков.

Рвота

Возникает у всех пострадавших. При легкой травме она, как правило, однократная, при тяжелой - многократная (повторная).

Симптомы поражения черепных нервов

Вялая реакция зрачков на свет (при тяжелой черепно-мозговой травме реакция отсутствует).

Равномерно расширенные или суженные зрачки.

Анизокория (симптом дислокации головного мозга при внутричерепной гематоме или тяжелом базальном ушибе).

Девиация языка.

Асимметрия лица при зажмуривании и оскаливании (стойкая асимметрия лица свидетельствует о среднетяжелой или тяжелой черепно-мозговой травме).

Рефлексы и мышечный тонус

Роговичные рефлексы либо снижаются, либо исчезают.

Мышечный тонус переменчив: от умеренной гипотонии при легкой травме, до повышения тонуса в разгибателях туловища и конечностей при тяжелой.

Частота пульса и температура тела

Частота пульса меняется в больших пределах. Брадикардия свидетельствует о прогрессирующей внутричерепной гипертензии - сдавлении мозга гематомой.

Температура тела при легкой черепно-мозговой травме обычно остается нормальной. При субарахноидальном кровоизлиянии температура может повысится до субфебрильной, а при диэнцефальной форме тяжелого ушиба мозга - до 40-42 °С.

Диагностика

Особенности диагностики черепно-мозговых травм у детей первого года жизни

Острый период протекает быстро, преобладают общемозговые симптомы. Иногда общемозговые и очаговые симптомы могут отсутствовать.

Критерии постановки диагноза:

Пронзительный крик или кратковременное апноэ в момент травмы;

Судорожная готовность;

Появление двигательных автоматизмов (сосательный, жевательный и др.);

Срыгивание или рвота;

Вегетативные нарушения (гипергидроз, тахикардия, лихорадка);

Нарушение сна.

Диагностика степени тяжести черепно-мозговой травмы

Для сотрясение головного мозга характерны:

Кратковременная (до 10 мин) потеря сознания (если от момента травмы до приезда бригады СМП прошло более 15 мин, то ребенок находится уже в сознании);

Ретроградная, реже антероградная амнезия;

Рвота (чаще 1-2-кратная);

Головная боль;

Отсутствие очаговой симптоматики.

При ушибе головного мозга возникают:

Потеря сознания более, чем на 30 мин (сознания нарушено в момент осмотра, если с момента травмы до приезда бригады прошло менее 30 мин);

Симптомы очагового поражения головного мозга;

Видимые переломы костей черепа;

Симптом «очков», ликворея или гемоликворея (подозрение на перелом основания черепа).

Для постановки диагноза ушиба головного мозга достаточно наличия в клинической картине хотя бы одного признака.

Сдавление головного мозга

Сдавление головного мозга, как правило, сочетается с его ушибом. Основные причины сдавления головного мозга:

Внутричерепная гематома;

Вдавленный перелом костей черепа;

Отек головного мозга;

Субдуральная гигрома.

Основные клинические симптомы сдавления головного мозга:

Парезы конечностей (контралатеральный гемипарез);

Анизокория (гомолатеральный мидриаз);

Брадикардия;

- «светлый» промежуток - улучшение состояния ребенка после травмы с последующим ухудшением («светлый» промежуток может длиться от нескольких минут до нескольких дней).

Дифференциальная диагностика

Черепно-мозговые травмы дифференцируют с опухолями головного мозга, гидроцефалией, аневризмами сосудов головного мозга, воспалительными заболеваниями головного мозга и его оболочек, отравлениями, комой при сахарном диабете.

Неотложная помощь

Необходимо контролировать параметры ABC, начать оксигенотерапию воздушной смесью, содержащей 60-100% кислорода, наложить шейный воротник (при подозрении на травму шейного отдела позвоночника).

При глубокой и запредельной коме следует интубировать трахею после внутривенного введения 0,1% раствора атропина (дозу определяют из расчета 0,1 мл на каждый год жизни ребенка, но не более 1 мл).

При глубокой коме и при появлении признаков гипоксемии проводят ИВЛ.

При запредельной коме проводят ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции.

При снижении систолического АД ниже 60 мм рт. ст. начинают инфузионную терапию.

При установлении диагноза ушиба головного мозга предпринимают меры для профилактики и лечения отека головного мозга:

При отсутствии АГ внутривенно или внутримышечно вводят дексаметазон (0,6-0,7 мг/кг массы тела) или преднизолон (5 мг кг массы тела);

При отсутствии артериальной гипотензии и симптомов сдавления головного мозга внутривенно или внутримышечно вводят фуросемид (1 мг/кг массы тела).

При появлении у пострадавшего судорожного синдрома, психомоторного возбуждения или гипертермии терапию проводят согласно рекомендациям по лечению этих состояний.

Показана гемостатическая терапия: внутривенно или внутримышечно вводят 1-2 мл раствора этамзилата.

Для обезболивания применяют препараты, не угнетающие дыхательный центр (трамадол, метамизол натрия) либо угнетающие дыхательный центр (наркотические анальгетики показаны при сочетанной травме), но при обязательном проведении ИВЛ:

Тримеперидин вводят внутривенно из расчета 0,1 мл на каждый год жизни (необходимо быть готовыми к интубации трахеи и проведению ИВЛ, так как возможно угнетение дыхания);

Внутривенно вводят трамадол из расчета 2-3 мг/кг массы тела, или 50% раствор метамизола натрия из расчета 0,1 мл на каждый год жизни ребенка (10 мг/кг массы тела).

Показания к госпитализации

Все симптомы черепно-мозговой травмы у детей отличаются непостоянством, что заставляет вести тщательное почасовое наблюдение. Поэтому всех детей с подозрением на черепно-мозговую травму (даже если есть только анамнестическое указание на травму, и нет никаких клинических проявлений) обязательно госпитализируют в стационар с нейрохирургическим и реанимационным отделениями.

СУДОРОЖНЫЙ СИНДРОМ

Классификация

Судороги как неспецифическая реакция головного мозга на различные повреждающие факторы (лихорадку, инфекции,

травму, вакцинацию, интоксикацию, метаболические нарушения и др.).

Симптоматические судороги при заболеваниях головного мозга (опухоли, абсцессы, врожденные аномалии, арахноидит, кровоизлияния, детский церебральный паралич).

Судороги при эпилепсии.

Судороги могут быть локальными и генерализованными (судорожный припадок).

Под эпилептическим статусом понимают повторные припадки без полного восстановления сознания, сопровождающиеся нарушениями дыхания, гемодинамики и развитием отека головного мозга.

Лечение

Неотложная помощь

Общие мероприятия.

Обеспечивают проходимость дыхательных путей.

Проводят ингаляции увлажненного кислорода.

Предпринимают меры для профилактики травм головы, конечностей, предотвращения прикусывания языка, аспирации рвотных масс.

Медикаментозная терапия.

Внутривенно или внутримышечно вводят 0,5% раствор диазепама из расчета 0,1 мл/кг массы тела ребенка, но не более 2 мл однократно. При кратковременном эффекте или неполном купировании судорожного синдрома через 15-20 мин диазепам вводят повторно в дозе, составляющей 2/3 от начальной. Суммарная доза 0,5% раствора диазепама не должна превышать 4 мл.

При неполном купировании судорог дополнительно назначают 20% раствор натрия оксибата. Препарат разводят в 10% растворе глюкозы и внутривенно медленно или внутримышечно вводят из расчета 80-100 мг/кг массы тела (0,3-0,5 мл/кг).

При отсутствии выраженного эффекта дополнительно вводят 0,25% раствор дроперидола из расчета 0,05 мл/кг массы тела (внутривенно), или 0,1-0,2 мл/кг массы тела (внутримышечно).

При продолжающемся эпилептическом статусе врачи специализированной бригады СМП могут перевести ребенка на ИВЛ и госпитализировать его в реанимационное отделение.

Дополнительные мероприятия

При судорожном синдроме со стойким нарушением сознания для предупреждения отека мозга или при наличии гидроцефалии внутривенно или внутримышечно вводят фуросемид (1-2 мг/кг массы тела) и преднизолон (3-5 мг/кг массы тела).

При фебрильных судорогах внутримышечно вводят 50% раствор метамизола натрия из расчета 0,1 мл на каждый год жизни (10 мг/кг массы тела) и 2,5% раствор прометазина из расчета 0,1 мл на каждый год жизни ребенка.

При отказе от госпитализации после купирования судорог необходимо активное посещение ребенка врачом скорой (неотложной) помощи через 3 ч.

При гипокальциемических судорогах внутривенно медленно вводят 10% раствор кальция глюконата из расчета 0,2 мл/кг массы тела (предварительно препарат разводят в 2 раза 20% раствором глюкозы).

При гипогликемических судорогах внутривенно струйно вводят 20% раствор глюкозы из расчета 1,0 мл/кг массы тела. В последующем ребенка госпитализируют в эндокринологическое отделение.

Показания к экстренной госпитализации

Ребенок грудного возраста.

Фебрильные судороги.

Судороги неясного генеза.

Судороги на фоне инфекционного заболевания.

После купирования судорог при подтвержденном диагнозе эпилепсии или другого органического поражения ЦНС ребенка можно оставить дома.

Прогноз

Прогностически неблагоприятный признак - нарастание глубины нарушения сознания и появление парезов и параличей после судорог.

Примечание

При применении противосудорожных препаратов у детей грудного возраста и при эпилептическом статусе может возникнуть остановка дыхания. При угрозе остановки дыхания на фоне некупирующихся судорог необходимо вызвать реанимационную педиатрическую бригаду скорой помощи, перевести ребенка на ИВЛ и транспортировать в стационар (отделение реанимации).

ГИПЕРТЕНЗИОННО-ГИДРОЦЕФАЛЬНЫЙ

СИНДРОМ

Этиология

Гипертензионный синдром обусловлен повышением внутричерепного давления вследствие перинатального или травматического повреждения нервной системы или инфекционного заболевания.

Гипертензионно-гидроцефальный синдром чаще оказывается следствием гипертензионного синдрома, когда присоединяются симптомы расширения ликворопроводящих путей.

Клиническая картина

Напряжение или выбухание большого родничка.

Расширение подкожных вен головы.

Беспокойство ребенка.

Прерывистый сон.

Срыгивания.

Гипертонус мышц.

Тремор конечностей, подбородка.

Гиперрефлексия.

Положительный симптом Грефе.

При гипертензионно-гидроцефальном синдроме к симптомам гипертензионного синдрома присоединяются:

Патологическое увеличение размера головы и размеров родничков;

Расхождение черепных швов;

Часто «мозговой крик» ребенка;

Симптом «заходящего солнца»;

Экзофтальм;

Нистагм;

Косоглазие;

Нарушение терморегуляции;

Снижение зрения.

При перкуссии черепа можно обнаружить феномен «треснувшего горшка».

При нейросонографии, МРТ головного мозга выявляют:

Вентрикуломегалию;

Расширение субарахноидальных пространств.

Неотложная помощь

Общие мероприятия:

Необходимо придать возвышенное положение голове ребенка;

Следует провести оксигенотерапию.

Дегидратационная терапия:

Внутримышечно вводят 1% раствор фуросемида из расчета 0,1 мл/кг массы тела в сутки;

Назначают ацетазоламид по 40 мг/кг массы тела в сутки;

Вводят 3% раствор калия и магния аспаргината, калия хлорида.

Госпитализация в неврологическое или нейрохирургическое отделение при декомпенсации состояния ребенка.

Глава 5

Неотложные состояния в оториноларингологии

НОСОВЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Диагностика

Дифференциальная диагностика

Носовые кровотечения необходимо отличать от кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода, легочных и желудочнокишечных кровотечений.

Неотложная помощь

Необходимо придать больному вертикальное положение.

Следует ввести турунду с 6-8 каплями 0,01% раствора нафазолина или 3% раствора пероксида водорода, после чего прижать крыло носа к перегородке на несколько минут. Для гемостаза можно использовать гемостатическую губку.

После остановки кровотечения необходимо повторно осмотреть полость ротоглотки. Тампоны не следует извлекать. Пациенту (его родителям) следует рекомендовать обратиться к ЛОР-врачу для извлечения тампонов и к педиатру для исключения соматических заболеваний.

Госпитализация

Пациента с продолжающимся кровотечением необходимо госпитализировать в многопрофильный стационар в положении сидя или с поднятым головным концом носилок.

ФУРУНКУЛ НОСА

Диагностика

Лихорадка от субфебрильной до высокой.

Симптомы общей интоксикации.

Ограниченная инфильтрация.

Гиперемия.

Фурункулы чаще возникают на кончике носа, в преддверии и области дна полости носа. Возникновение фурункула может сопровождаться отеком века, губы или щеки.

Неотложная помощь

Внутривенно 5000 ЕД гепарина натрия.

Госпитализация

Необходимо транспортировать больного в дежурное оториноларингологическое отделение или многопрофильный стационар.

ПАРАТОНЗИЛЛИТ

Синоним

Паратонзиллярный абсцесс.

Диагностика

Состояние пациента обычно тяжелое.

Боль в горле;

Затруднение при глотании или невозможность полностью открыть рот из-за тризма;

Асимметрия глотки;

Девиация и отек язычка;

Гиперсаливация;

Регионарный лимфаденит;

Высокая лихорадка;

Симптомы общей интоксикации.

Неотложная помощь

На догоспитальном этапе пациенту можно ввести:

Внутримышечно 50% раствор метамизола натрия из расчета 0,1 мл на каждый год жизни ребенка;

Внутримышечно 1% раствор прометазина.

Госпитализация

Пациентов с паратонзиллярным абсцессом необходимо госпитализировать в оториноларингологическое отделение или многопрофильный стационар.

ЗАГЛОТОЧНЫЙ АБСЦЕСС

Эпидемиология

Чаще развивается у детей раннего возраста.

Диагностика

В клинической картине обращают на себя внимание:

Лихорадка;

Интоксикация;

Затрудненное дыхание, усиливающееся в горизонтальном положении;

Выбухание задней стенки глотки, что проявляется симптомами стеноза гортани;

Гиперемия слизистой оболочки зева и задней стенки глотки;

Увеличение и болезненность при пальпации зачелюстных и боковых шейных лимфатических узлов;

Вынужденное положение головы с отклонением в сторону абсцесса.

Осложнения

Течение абсцесса может осложняться развитием стеноза гортани, медиастинитом, тромбозом внутренней яремной вены, сепсисом.

Неотложная помощь

При угрозе развития стеноза пунктируют полость абсцесса и аспирируют содержимое, восстанавливают проходимость дыхательных путей.

Госпитализация

Пациентов с заглоточным абсцессом следует госпитализировать в положении сидя в оториноларингологическое отделение или многопрофильный стационар.

ОСТРЫЙ ОТИТ

Диагностика

В клинической картине обращают на себя внимание:

Температура тела до 38-39 °С;

Боль в ухе;

Снижение слуха;

Шум в ухе;

У детей первого года жизни - диспепсический синдром, выбухание родничка, беспокойство, нарушение сна, появление симптомов раздражения оболочек головного мозга;

Гнойное отделяемое из слухового прохода;

Болезненность, крик и беспокойство при надавливании на козелок.

Неотложная помощь

На догоспитальном этапе пациенту можно ввести:

Внутримышечно 50% раствор метамизола натрия из расчета 0,1 мл на каждый год жизни ребенка;

Внутримышечно 1% раствор прометазина;

В первой стадии отита:

В нос необходимо закапывать сосудосуживающие капли (по 5-8 капель 0,05% раствора нафазолина);

Следует приложить источник сухого тепла, сделать согревающий компресс на область уха.

При боли в ухе, не сопровождающейся перфорацией барабонной перепонки, следует закапать в ухо 4 капли раствора отипакс* (лидокаин + феназон).

При появлении патологического отделяемого в ушной проход вводят стерильную турунду.

Госпитализация

Необходимо экстренно госпитализировать пациента в оториноларингологическое отделение или многопрофильный стационар.

Глава 6

Острые отравления

Классификация

. Парентеральные (подкожный, внутримышечный, внутривенный путь попадания яда в организм) - быстрые по скорости развития клинических признаков (минуты), часто ятрогенной природы.

. Ингаляционные - быстрые по скорости развития клинических признаков (от минут до часов), нередко представляют опасность для оказывающих помощь (часто пострадавших бывает несколько).

. Энтеральные - средние по скорости развития клинических признаков (от часов до суток), может быть несколько пострадавших.

. Перкутанные (и через слизистые оболочки) - медленные по скорости развития клинических признаков (от часов до нескольких суток), часто носят кумулятивный характер.

Особенности отравлений у детей

Наиболее частая причина - неосторожность.

Часто никто не знает, что и в каком количестве съел ребенок.

Вкусовые параметры веществ не значимы для ребенка.

Дети часто скрывают сведения об отравляющем веществе, ориентируясь на реакцию взрослых.

Классификация

По степени тяжести отравления выделяют:

Легкое отравление - жизненно важные функции не нарушены;

Среднетяжелое отравление - нарушены жизненно важные функции, но не развиваются угрожающие жизни состояния;

Тяжелое отравление - развиваются угрожающие жизни состояния.

Клиническая картина

Нарушения функций ЦНС - изменение поведения, угнетение сознания, психомоторное возбуждение, галлюцинации, делирий, судороги, изменения рефлексов (зрачкового, кашлевого, глотательного, роговичного).

Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы - тахикардия, брадикардия, аритмии, острая сосудистая недостаточность, острая лево- и (или) правожелудочковая сердечная недостаточность, артериальная гипоили гипертензия.

Нарушения функций дыхательной системы - тахи-, брадипноэ, патологические типы дыхания, отек легких.

Изменение окраски и влажности кожи и слизистых оболочек.

Нарушение регуляции мышечного тонуса.

Тошнота, рвота, изменения перистальтики.

Признаки печеночной или почечной недостаточности.

Диагностика

Анамнез

При сборе анамнеза крайне важно выяснить у ребенка или его родителей:

Название отравляющего вещества, его количество;

Путь введения;

Время, прошедшее от момента попадания вещества в организм до осмотра;

Время, прошедшее с момента контакта вещества с организмом до возникновения первых признаков отравления;

Характер и скорость изменения клинических признаков отравления;

Оказанная помощь до прибытия врача;

В случае энтерального отравления - время последнего приема пищи и ее характер.

Неотложная помощь

Контроль ABC, поддержание (восстановление) жизненно важных функций.

Удаление невсосавшегося яда:

С кожи и слизистых оболочек яд смывают проточной водой;

С конъюнктивы (роговицы) для смывания яда следует использовать 0,9% раствор натрия хлорида;

При энтеральном отравлении необходимо выполнить промывание желудка, а до прибытия бригады СМП следует вызвать рвоту путем надавливания на корень языка (рвоту нельзя вызывать у пациентов в сопоре и коме, при отравлении раздражающими жидкостями, продуктами нефти).

Зондовое промывание желудка - обязательная процедура при подозрении на энтеральное отравление. проводимую в течение 24 ч с момента отравления.

При ингаляционном отравлении летучими веществами необходимо как можно скорее вынести пострадавшего из зоны поражения, добиться самостоятельного адекватного дыхания или начать проведение ИВЛ аппаратным методом (включая ручную ИВЛ мешком АМБУ).

Техника зондового промывания желудка

Во время зондового промывания желудка пациент должен сидеть, при нарушенном сознании - лежать с повернутой набок головой.

Глубину введения зонда определяют по расстоянию от резцов до мечевидного отростка или по выходу из зонда газа.

В качестве отмывающей жидкости используют воду комнатной температуры, у детей до года - 0,9% раствор натрия хлорида.

Количество жидкости для промывания определяют из расчета 1 л на каждый год жизни ребенка (до чистых вод), но не более 10 л. Детям до года количество вводимой жидкости определяют из расчета 100 мл/кг массы тела, но не более 1 л.

После промывания желудка по зонду вводят энтеросорбент (лигнин гидролизный - 1 чайную ложку на каждый год жизни).

В случае развития глубокой комы (до угнетения кашлевого рефлекса) и других угрожающих жизни состояний перед зондовым промыванием желудка выполняют интубацию трахеи.

При подозрении на отравление холиномиметиками, а также при брадикардии до промывания желудка проводят атропинизацию (вводят 0,1% раствор атропин из расчета 0,1 мл на год жизни ребенка, детям до года - 0,1 мл).

Оксигенотерапия

Пациентам дают дышать увлажненной воздушной смесью (30- 60% кислорода, а при развитии признаков сердечно-сосудистой или дыхательной недостаточности - 100% кислород).

Антидотная терапия

Антидот применяют только при точно установленном характере отравляющего вещества и соответствующей клинической картине.

При отравлении фосфорорганическими веществами проводят атропинизацию (внутривенно или внутримышечно вводят 0,1% раствор атропина) до расширения зрачков пациента.

При отравлении железосодержащими препаратами внутривенно или внутримышечно вводят дефероксамин из расчета 15 мг/кг массы тела.

При отравлении клонидином следует внутривенно или внутримышечно ввести метоклопрамид из расчета 0,05 мл/кг массы тела, но не более 2,0 мл.

При отравлении холинолитиками необходимо внутривенно или внутримышечно ввести аминостигмин из расчета 0,01 мг/кг массы тела.

При отравлении галоперидолсодержащими препаратами пациенту дают внутрь тригексифенидил из расчета 0,1 мг на каждый год жизни.

Особенности оказания неотложной помощи

При ИВЛ «рот в рот» или «рот в рот/рот в нос» реаниматору следует соблюдать меры предосторожности для предотвращения отравления ингаляционным веществом, отравившем пострадавшего. Следует дышать через увлажненную водой марлевую салфетку.

Нельзя пользоваться телефоном, электрическим звонком, освещением, зажигать спички в помещении, в котором ощущается запах газа, - это может вызвать пожар или взрыв.

При оказании помощи более чем одному человеку нельзя оставлять пострадавшего (пострадавших), находящегося без сознания, в положении, при котором может произойти нарушение проходимости дыхательных путей. Если нет возможности поддерживать проходимость дыхательных путей с помощью специальных устройств и методов (воздуховоды, интубация и др.), то пострадавшего (пострадавших) укладывают в «устойчивое положение на боку».

Показания к госпитализации

В госпитализации нуждаются все дети с подозрением на острое отравление.

Неотложные состояния в педиатрии и неотложная помощь.

ТАКТИКА МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ) ПРИ ОКАЗАНИИ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ.

Тактика медработника зависит от обстановки и условий, в каких оказывается помощь, от тяжести состояния пациента.
СХЕМА ДЕЙСТВИЙ
1.Почти одновременно: вызов врача через посредников, вызов скорой помощи.

2.Быстрый осмотр пациента оценка тяжести состояния (сознание, пульс, дыхание, давление, цвет кожных покровов). Быстро узнать (по возможности) причину данного состояния. Оценка своих возможностей.

3.Начать оказывать доврачебную помощь:

а) обеспечить проходимость дыхательных путей (отсасывание слизи, профилактика западения языка), расстегнуть стесняющую одежду, доступ свежего воздуха, дача кислорода;
б) создание улучшающее состояние положение;
в) возможная конкретная для определения состояния помощь (искусст. дыхание, понюхать нашатырный спирт, растереть, грелка, горчичники, наложение жгута и др.;
в) следить за пульсом, ЧДД, АД, цветом кожи;
г) самооценка эффективности оказания помощи.
4. Приготовить лекарственные препараты (соответственно укладке).
5.При задержки врача или скорой помощи – связь с оператором

или врачом скорой для ускорения действий, при приходе или
приезде врача – выполнить его назначения, помочь врачу при
оказании помощи.

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ СОСТОЯНИЯХ, ТРЕБУЮЩИХ НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

ПЕРЕЧЕНЬ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ В ПЕДИАТРИИ
Тема: «Заболевания детей раннего возраста»

Гипертермический синдром.

Судорожный синдром.

Тема: «Расстройства питания и пищеварения»
Метеоризм.

Отравления.

Тема: «Аномалии конституции»
Анафилактический шок.

Тема: «Болезни органов дыхания»
Вирусный круп.

Приступ бронхиальной астмы.

Тема: «Болезни органов кровообращения»
Обморок, коллапс.

Одышечно-цианостический приступ.

Носовое кровотечение.

Тема: «Болезни эндокринной системы»
Диабетическая кома.

Гипогликемическая кома.

Тема: «Инфекционные болезни»
Дифтерийный круп.

Кишечный токсикоз с эксикозом.

Помощь при менингококковой инфекции

СЛР у детей .

Инороднее тело дыхательных путей.

ГИПЕРТЕРМИЯ

Гипертермия – самый частый симптом заболевания у детей.
В настоящее время известно, что гипертермия – защитно-компенсаторная реакция, благодаря которой усиливается иммунный ответ организма на болезнь, так как:
- возрастает бактерицидность крови;
- повышается активность лейкоцитов;
- повышается выработка эндогенного интерферона;
- усиливается интенсивность метаболизма, который обеспечивает ускоренное поступление питательных в-в к тканям.
Кроме того, что лихорадка – защитная реакция, важна её роль как симптома, свидетельствующего о наличии в организме патологического процесса.
Однако необходимо помнить, что, как и большинство неспецифических защитных реакций (боль, воспаление, шок), лихорадка играет свою защитную адаптивную роль только до определённых пределов. При прогрессивном нарастании температуры происходит значительное увеличение нагрузки на дыхание и кровообращение (на каждый градус повышения температуры более 37*С частота дыхания увеличивается на 4 дыхания в минуту, пульс – на 10 ударов в минуту), что приводит к повышению поступления кислорода в кровь. Однако даже такое увеличенное кол-во кислорода в крови уже не обеспечивает возрастающие тканевые потребности в нём – развивается гипоксия, от которой в первую очередь страдает ЦНС, и нередко развиваются фебрильные судороги. Чаще всего они отмечаются на фоне температуры 39-40*С, хотя степень гипертермии, при которой возникают эти расстройства, очень вариабельна и зависит от индивидуальных особенностей организма ребёнка.
Классификация гипертермии

Виды гипертермии

Неотложная помощь при гипертермии

Этапы	Обоснование
1. Уложить ребёнка в постель	Повышение температуры – признак интоксикации
	Облегчение экскурсии лёгких
	При гипертермии развивается гипоксия
4. Определить тип гипертермии (белая или розовая). Если белая – перевести в розовую (согреть ребёнка, ввести но-шпу, или никотиновую кислоту, или папаверин, которые являются спазмолитиками)	Белая гипертермия связана со спазмом периферических сосудов, который значительно нарушает процесс теплоотдачи
5. Провести мероприятия в зависимости от показателей температуры: а) 37,0 – 37,5*С назначить обильное питьё; б) 37,5 – 38,0*С провести физическое охлаждение; в) 38,0 – 38,5*С энтерально ввести жаропонижающие свечи и т.д.); г) 38,5*С и выше в/м или в/в ввести литическую смесь - анальгин - супрастин - папаверин Примечание:аспирин, цефеконовые свечи детям раннего возраста с целью понижения температуры применять не рекомендуется	Повышение температуры не должна снижаться литически
6. Провести кислородотерапию	При гипертермии повышена потребность тканей в кислороде
7. В течении 20 – 30 минут от начала проведения мероприятий постараться вызвать мочеиспускание у ребёнка	Обеспечить выведение токсинов из организма
8. Через 2 – 30 минут повторить термометрию	Контроль эффективности проведённых мероприятий
9. Провести коррекцию проводимых мероприятий с учётом показателей повторной термометрии	Через 20 – 30 минут температура должна снизиться на 0,2-0,3*С

Cтандарт

J10 J11 J06

1)ОРВИ, грипп 2) при температуре тела > 38,0°С 3) при бледной гипертермии 4)при осложнениях: - адинамия, нарушение сознания, признаки гипоксии, отказ от питья 5)при судорогах

Физические методы: - обтирание тела водой комнатной температуры (кроме дистальных отде-лов конечностей) - охлаждение области проекции крупных сосудов (шея, подмышечные, паховые области, печень) криопакета-ми - питьё жидкости комнатной температуры - Парацетамол 10-15 мг/кг внутрь или свечи ректально или Анальгин 50%-0,1 мл/год жизни в/мышечно или в/венно - Супрастин 0,1 мл/год жизни в/мышечно Анальгин и Аспирин при гриппе противопоказаны!!! Дополнительно: -Дротаверин (Но-шпа 0,1 мл/год жизни) в/мышечно У детей с отягощённым преморбидным фоном и/или наличием в анамнезе судорожного синдрома жаропонижающие препараты назначаются при температуре тела > 37,5° !!! - Катетеризация вены - Стерофундин или Ионостерил или Натрия хлорид 0,9% - 10 мл/кг в/"венно капельно 10-20 кап. в мин. - Ингаляция кислорода - Пульсоксиметрия 5) Диазепам (Реланиум 0,3-0,5 мг/кг) в/мышечно или в/венно Противосудорожная терапия без судорог не показана!!! - Максимальная доза до 5 лет 1 мл, старше 5 лет- 2 мл - Ингаляция кислорода

1. Снижение температуры тела 2. Актив в ЛПУ 3. Госпитализация в случаях: - дети до 1 мес.; - дети с отягощённым преморбидным фоном; - при отсутствии эффекта от проведённой терапии - при судорогах При отказе от госпитализации - актив в ЛПУ Госпитализация При отказе от госпитализации - актив на «03» через 2 часа, при повторном отказе актив в ЛПУ

АНАФИЛЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК.
Анафилактический шок – угрожающее жизни состояние, одно из самых тяжёлых проявлений острой аллергической реакции.
Шок может возникнуть в результате контакта с любым аллергеном, чаще всего после введения пенициллина или других антибиотиков, лечебных сывороток, вакцин, рентгеноконтрастных веществ.
Сразу после попадания аллергена в организм возникает беспокойство, чувство страха, зуд кожи и слизистых оболочек, головная боль, чувство жара или озноб, одышка. В течение первых минут состояние ухудшается, наступает нарушение сознания, признаки острой дыхательной, сердечно-сосудистой и надпочечниковой недостаточности могут быть непроизвольные акты дефекации и мочеиспускания. На коже, как правило, появляется полиморфная аллергическая сыпь, может развиться ангионевротический отёк Квинке.

Пузырь со льдом, грелка, жгут, стерильная система для в/в капельного вливания, 0,1% р-р адреналина, преднизолон, гидрокортизон, пенициллиназа, супрастин или пипольфен, 2,4% р-р эуфиллина, 10% р-р хлорида кальция, 0,05% р-р строфантина, 25% р-р магния сульфата, изотонический р-р хлорида натрия.
1.Прекратить контакт с аллергеном: вызвать рвоту при попадании аллергена в желудок, наложить жгут выше места введения, в конечность ввести в место введения 0,5 мл 0,1% р-ра адреналина, а при применении пенициллина – в/м 500000 ЕД пенициллиназы, приложить к месту инъекции пузырь со льдом.

2.Уложить ребёнка на бок в горизонтальном положении с опущенным головным концом, обложить грелками, тепло укутать.

3.Ввести в/м преднизолон или взвесь гидрокортизона, а через каждые 10 – 15 минут до выведения из шока вводить п/к по 0,3 – 0,5 мл 0,1% р-ра адреналина.

4.Ввести в/в медленно разными шприцами с изотоническим р-ом или глюкозой, эуфиллин, преднизолон, супрастин или пипольфен, строфантин в 5% р-ре глюкозы, 10% р-р хлорида кальция. При необходимости наладить инфузию изотонического р-ра хлорида натрия или 5% р-ра глюкозы – все перечисленные препараты вводить через капельницу.

5.При развитии отёка мозга проводить противосудорожную и седативно-дегидратационную терапию (седуксен и лазикс или магния сульфат).

ПРИСТУП БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ.

Приступ бронхиальной астмы характеризуется острым началом, появлением одышки с затруднённым выдохом, шумного свистящего дыхания, приступов удушья, сопровождающегося мучительным сухим кашлем. Кожные покровы становятся цианотичными, влажными. Больной занимает вынужденное полусидящее положение с упором на руки. В конце приступа начинает отходить слизистая вязкая мокрота.
Патогенетически в основе приступа лежат: спазм бронхов, отёк слизистой оболочки дыхательных путей, повышенная секреция и скопление вязкой слизи в дыхательных путях.
Неотложная помощь при приступе бронхиальной астмы

Бронхиальная астма 1)легкая степень обострения 2)средняя степень обострения 3)тяжелая степень обострения 4)при угрозе остановки дыхания

1) Беродуал 10 капель - до 6 лет, 20 капель - старше 6 лет в разведении Натрия хлорида 0,9% - 2-3 мл ингаляционно через небулайзер до полного распыления препарата При недостаточном эффекте повторить аналогичную ингаляцию через 15-20 минут. -ингаляция увлажненного кислорода; Максимальная доза Беродуала при дробном введении 2 мл (40 капель) 2)Ингаляция увлажн.кислорода - Беродуал 10 капель - до 6 лет, 20 капель -старше 6 лет в разведении Натрия хлорида 0,9%-2-3 мл ингаляционно через небулайзер до полного распыления препарата - Пульмикорт 0,5-1 мг добавить через 3 минуты в Беродуал При недостаточном эффекте повторить аналогич­ную ингаляцию через 15-20 минут. При отсутствии небулайзера или недостаточном эффекте от ингаляции: - Преднизолон 2-5 мг/кг или Дексаметазон 0,5 мг/кг в/мышечно или в/венно - Эуфиллин 2,4%-1 мл/год жизни в разведении Натрия хлорида 0,9% - 1 мл/год жизни в/венно медленно в течение 10-15 мин. 3)Ингаляция кислорода - небулайзеротерапия: - Беродуал 10 капель - до 6 лет, 20 капель - старше 6 лет в разведении Натрия хлорида 0,9% -2 мл ингаляционно через небулайзер - Пульмикорт 1 мг добавить через 3 минуты в Беродуал - Преднизолон 5 мг/кг или Дексаметазон 0,6 мг/кг в/мышечно или в/венно При отсутствии небулайзера или недостаточном эффекте от ингаляции: - Эуфиллин 2,4% - 1 мл/год жизни в разведении Натрия хлорида 0,9% - 1 мл/год жизни в/венно медленно в течение 10-15 мин. 4)Адреналина гидрохлорид 0,1 % - 0,01 мл/кг п/кожно, максимальная доза до 0,3 мл - Интубация трахеи, ИВЛ/ВВЛ

1. Купирование приступа 2. Уменьшение степени дыхательной недостаточ­ности 3. Госпитализация. Транспортировка на носилках или подручными средствами

БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ.
ОБМОРОК
Обморок – проявление сосудистой недостаточности, которая сопровождается ишемией мозга и проявляется кратковременной потерей сознания.
Неотложная помощь при обмороке

Этапы	Обоснование
1. Вызвать врача	Своевременного оказания квалифицированной помощи
2. Уложить ребёнка на ровную поверхность с приподнятыми на 40-50* ногами (под ноги подкладываем валик)	Обеспечение притока крови к мозгу
3. Расстегнуть стесняющую одежду	Облегчение экскурсии лёгких
4. Обеспечить доступ свежего воздуха	Уменьшение гипоксии мозга
5. Лицо и тело ребёнка взбрызнуть холодной водой, дать понюхать нашатырный спирт, похлопать по щекам, надавить на болевую точку у основания носовой перегородки	Раздражение большого кол-ва рецепторов оказывает возбуждающее действие на дыхательный и сосудодвигательные центры ЦНС
6. После выхода из состояния дать горячий сладкий чай	Повышение АД и пополнение энергетических запасов
Приготовить лекарственные препараты: - кордиамин - 10% кофеина-бензоата натрия 1% мезатона - 20-40% глюкоза

КОЛЛАПС.
Коллапс – тяжёлая форма острой сосудистой недостаточности.
Коллапс является результатом значительной потери или перераспределения крови в сосудистом русле (большая часть крови скапливается в периферических сосудах и органов брюшной полости), следствием чего является резкое падение АД.
Клиника:
- внезапное ухудшение состояния, потеря сознания;
- бледность кожных покровов;
- холодный липкий пот;
- частый нитевидный пульс;
- низкое АД.
Неотложная помощь при коллапсе

ОДЫШЕЧНО-ЦИАНОТИЧЕСКИЙ ПРИСТУП.

У детей с врождёнными пороками сердца синего типа (тетрада Фалло) при физической или эмоциональной нагрузке может развиться приступ усиления цианоза и одышки за счёт усиления притока венозной крови из правого желудочка в большой круг кровообращения.
Для улучшения гемодинамики дети принимают вынужденное положение: присаживаются на корточки, руками охватывая колени или ложатся ничком или на бок, прижимая к животу бёдра.
Укладка для неотложной помощи:

пузырь со льдом, 50% р-р анальгина, 1% р-р промедола, 2,5% р-р пипольфена, 2,4% р-р эуфиллина, 10% р-р кофеина, кордиамин.

1.Уложить в кровать, сохраняя вынужденное положение.

2.Расстегнуть стесняющую одежду.

3.Обеспечить доступ свежего воздуха или дать увлажнённый кислород.

4.Приложить к голове пузырь со льдом или холодный компресс.

5.Ввести в/м: 50% р-р анальгина или 1% р-р промедола; 2,5% р-р пипольфена или 2,4% р-р эуфиллина. Ввести п/к: 10% р-р кофеина, кордиамин.
НОСОВОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ.
Возможные причины носовых кровотечений у детей: травма, острые инфекции, заболевания лёгких, почек, печени, пороки сердца, болезни крови, повышенное АД, гипертермия.
Укладка для неотложной помощи:
пузырь со льдом, марлевые турунды, гемостатическая губка или марля, 3% р-р перекиси водорода, викасол, 10% р-р глюконата кальция.
1.Прижать крылья носа к носовой перегородке.

2.Усадить, не запрокидывая голову, или уложить ребёнка.

3.Приложить к переносице холодную примочку или пузырь со льдом.

4.Ввести в носовой ход турунды, смоченные перекисью водорода или любыми сосудосуживающими каплями.

5.При упорном кровотечении ввести в/м 10% р-р глюконата кальция, викасол.

У гематологических больных:
4. Ввести в носовой ход турунды из гемостатической марли или губки.
5. Ввести в/м или в/в 10% р-р глюконата кальция, в/м 1% р-р викасола, дицинон.
6.При упорном кровотечении в/в – свежая донорская одногруппная кровь или препараты крови (антигемофильная плазма, тромбоцитарная масса).
БОЛЕЗНИ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ.
ДИАБЕТИЧЕСКАЯ КОМА.
Кома – состояние, характеризующееся расстройством сознания в результате глубокого торможения ЦНС и нарушения жизненно важных функций – кровообращения, дыхания, обменных процессов.
Диабетическая кома – результат нарушения обмена углеводов и жиров из-за недостатка в организме инсулина. Патогенетически имеют значения развивающиеся гипергликемия, обезвоживание, интоксикация за счёт накопления недоокисленных и промежуточных продуктов клеточного обмена – кетоацидоз, нарушение функций жизненно важных органов.
Причины развития диабетической комы: нелеченный сахарный диабет, недостаточная доза инсулина, нарушение диеты и режима питания, тяжёлое инфекционное заболевание, физическая или психическая травма.
Клинические проявления диабетической комы:
Предвестники комы: потеря аппетита, головная боль, беспокойство, вялость, жажда, рвота, боли в животе, усиление полиурии. В крови отмечается рост уровня глюкозы, в моче появляется глюкоза и ацетон.
Коматозное состояние: резкая заторможенность вплоть до бессознательного состояния, сухость кожи и слизистых оболочек, бледность и цианотический румянец на щеках и подбородке, сухой «ветчинный» язык, общая мышечная гипотония, понижение тонуса глазных яблок, глубокое дыхание типа Куссмауля, низкое АД, запах ацетона в выдыхаемом воздухе. В крови большое содержание глюкозы, кетоновых тел. В моче – высокий удельный вес, глюкоза. ацетон.
Укладка для неотложной помощи:
стерильная капельница, глюкотест, набор для определения ацетона в моче, простой инсулин, изотонический р-р хлорида натрия, р-р Рингера, 5% р-р глюкозы, 4% р-р гидрокарбоната натрия, кофеин, кокарбоксилаза, строфантин, преднизолон, 5% р-р аскорбиновой кислоты.

Е10-Е14 Е10-Е1

Сахарный диабет А)Гипогликемическое состояние Б) Гипогликемичес-кая кома (содержание глюкозы < 2,8 ммоль/л) В) Диабетический кетоадидоз (гипергликемическое состояние - прекома) Г) Диабетические гипергликемические комы

А)- глюкометрия -Декстроза (Глюкоза)в/венно струйно: до 1 года - 10% - 2 мл/кг от 1 до 6 лет - 20% - 2 мл/кг (40% в разведении 1:1) старше 6 лет -40 % -2 мл/кг (не более 60 мл) - Повторная глюкометрия б) Глюкометрия - катетеризация вены - Декстроза (Глюкоза) в/венно струйно: до 1 года - 10% - 2 мл/кг от 1 до 6 лет - 20% - 2 мл/кг (40% в разведении 1:1) старше 6 лет - 40 % - 2 мл/кг (не более 100 мл)вводить до восстановления сознания - Декстроза (Глюкоза 10%- 10-20 мл/кг) в/венно капельно 20 кап. в мин. - Дексаметазон 0,6 мг/кг в/венно - Ингаляция кислорода - Повторная глюкометрия В)Глюкометрия - Ингаляция кислорода В)Глюкометрия - Катетеризация вены - Натрия хлорид 0,9% - 10-20 мл/кг в/венно капельно 5-10 кап. в мин. - Интубация трахеи или применение ларингеальной трубки Перед интубацией: - Атропина сульфат 0,1% - 0,02 мг/кг в/венно - Санация верхних дыхательных путей - ИВЛ/ВВЛ

Актив в ЛПУ Госпитализация при впервые выявленной гипогликемии. При отказе от госпитализации - актив на «03» через 2 часа, при повторном отказе - актив в ЛПУ

ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА.

Гипогликемическая кома – состояние, которое может проявиться у больных сахарным диабетом в результате резкого снижения уровня глюкозы в крови.
Причины развития гипогликемической комы:
Предвестники комы (очень короткий по времени период): внезапная слабость, беспокойство, чувство сильнейшего голода, тошнота, дрожание рук и ног, онемение языка, холодный пот.

Симптомы комы: Чувство голода, дрожание конечностей, головная боль, слюнотечение
быстрая потеря сознания, влажная кожа, обильное слюнотечение, повышенный мышечный тонус, тризм челюстей, тонические судороги. В крови низкое содержание глюкозы.
Укладка для неотложной помощи:
2-3 куска сахара, 40% р-р глюкозы, 0,1% р-р адреналина, глюкагон, кордиамин, кокарбоксилаза, 5% р-р аскорбиновой кислоты, 25% р-р магния сульфата.

ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ.
ДИФТИРИЙНЫЙ КРУП.

Дифтерийный или истинный – дифтерия гортани.
Клинически дифтерийный круп характеризуется постепенным развитием трёх основных симптомов: осиплость голоса, лающего кашля и стенотического дыхания. Цикличность и последовательность развития этих симптомов позволяет выделить 3 стадии дифтерийного крупа.
1 стадия – крупозного кашля или дисфоническая (1-3 дня):
недомогание, повышение температуры, охриплость голоса, грубый «лающий» кашель.
2 стадия – афоническая или стенотическая (2-3 дня):
появляется учащённое шумное дыхание с затруднённым вдохом и втяжением податливых мест грудной клетки. Осиплость голоса сменяется афонией, грубый кашель становится беззвучным.
Стеноз гортани обусловлен отёком слизистой оболочки гортани, наличием фибринозных плёнок, плотно спаянных с подлежащими тканями и спазмом гортанных мышц.
3 стадия – асфиксическая:
характеризуется беспокойством ребёнка, которое периодически сменяется сонливостью, полной безучастностью, разлитой бледностью и акроцианозом. Дыхание поверхностное, пульс слабый, аритмичный, падение АД, периодические судороги. Смерть наступает от асфиксии (происходит остановка дыхания в результате переутомления дыхательного центра).
Укладка для неотложной помощи:
гидрокарбонат натрия, аэрозольный ингалятор «Беротек», антиспастический порошок Звягинцевой, лазикс, 10% р-р кальция глюконата, преднизолон, флакон пенициллина 1000000 ЕД, трубка-воздуховод, трахеостомическая трубка.
1. Общие мероприятия:

Создать спокойную окружающую обстановку и вызвать скорую помощь для госпитализации ребёнка.
- доступ свежего прохладного воздуха.
- отвлекающая терапия: горячие общие ванны, горчичные ножные ванны, горчичники на гортань и грудную клетку, горячее щелочное питьё.
- паровая щелочная ингаляция.
2. Медикаментозное воздействие:
для борьбы с отёком и ларингоспазмом:
сосудосуживающие капли в нос.
- ингаляция аэрозоля «Беротек» или смеси из: эуфиллина 0,3 г, эфедрина 0,2 г, димедрола 0,2 г, бикарбоната натрия 2 г, дистиллированной воды 5 мл на процедуру.
- в/м 10% р-р кальция глюконата, преднизолон, лазикс, седуксен.
- антибактериальная терапия: а/б пенициллинового ряда или эритромицин.
При переходе 2 стадии крупа в 3 проводить интубацию или трахеостомию (желательно в стационаре).
3. Специфическое лечение противодифтерийной антитоксической сывороткой:
Проводится в стационаре: антитоксическая сыворотка вводится в дозе 15-30000 МЕ в/м по методу Безредки.
- подогреть сыворотку до температуры 37*.
- ввести в/к 0,1 мл разведённой в 100 раз (пробная ампула) и наблюдать реакцию в течение 20 минут. Положительной реакцией считается папула диаметром 1 см и больше, гиперемия.
- ввести п/к 0,1 мл неразведённой сыворотки и наблюдать 30 минут.
- ввести в/м разовую дозу. Повторно вводить через 8-10 часов.

РАССТРОЙСТВА ПИЩЕВАРЕНИЯ.
МЕТЕОРИЗМ.

Метеоризм – это усиленное газообразование в кишечнике, сопровождающееся вздутием и болезненным распиранием в животе.
Основные причины:
особенности пищеварения в грудном возрасте, диспепсия, энтероколиты при кишечных инфекциях.

Неотложная помощь при метеоризме .

КИШЕЧНЫЙ ТОКСИКОЗ С ЭКСИКОЗОМ.

Кишечный токсикоз с обезвоживанием – это часто встречающаяся форма токсикоза у детей раннего возраста. Характеризуется резкой потерей жидкости и солей, с рвотой и жидким стулом. Нарушение вводно-электролитного обмена в результате обезвоживания организма, вызывает нарушение всех жизненно важных функций.
Основные причины:
кишечные инфекции, наследственные болезни обмена веществ, врождённые дефекты ЖКТ.

Клинические проявления зависят от степени обезвоживания.
1 стадия эксикоза или изотонический тип:
состояние относительно удовлетворительное, ребёнок капризен, температура субфебрильная, кожные покровы и слизистые – сухие, стул до 10 раз в сутки, потеря массы тела до 5%.
2 стадия эксикоза или вододефицитный тип:
состояние тяжёлое, ребёнок возбуждён, мучительная жажда, гипертермия, кожа горячая, сухая, западение большого родничка.
Дыхание учащённое, повешенное АД, тахикардия. Частая рвота и жидкий стул, олигурия, уд. вес мочи на высоких цифрах – 1,025/1,035. Потеря массы тела от 5 до 10%.

3 стадия или соледефицитный тип:
состояние крайне тяжёлое, ребёнок временами теряет сознание, судороги, затем сопор и кома. Кожные покровы холодные, дряблые, цианотичные, гипотермия. Дыхание токсическое, пульс слабый, падение АД. Рвота неукротимая, парез кишечника. Анурия, уд. вес мочи ниже 1,010. Потеря массы тела выше 10%.
Патогенетически при кишечном токсикозе имеют значение дисфункция ЖКТ, накопление в организме недоокисленных продуктов клеточного обмена (ацидоз), интоксикация, обезвоживание и нарушение функций всех жизненно важных органов.
Укладка для неотложной помощи:
наборы для промывания желудка и очистительные клизмы, стерильная капельница, гидрокарбонат натрия, глюкозо-солевые р-ры «Регидрон», «Глюкосолан», 5% р-р глюкозы, р-р Рингера, изотонический р-р хлорида натрия, антисептики, седуксен, преднизолон, кордиамин.

Эксикоз III ст. (поте­ря массы тела более 10%):сухость слизис­тых оболочек и склер, сиплость голоса, значительное сниже­ние тургора тканей (при щипке кожная складка не расправ­ляется), западение большого родничка, олиго - или анурия - при инфекционно-токсическом шоке

1. Катетеризация периферической вены 2. Медикаментозная терапия: - Преднизолон 2-5 мг/кг в/венно - Ацесоль (Хлосоль, Трисоль) 10-20 мл/кг в/венно капельно со скоростью 60-80 кап/мин. - Преднизолон 2-5 мг/кг или Дексаметазон 0,6 мг/кг в/венно - Реополиглюкин 15-20 мл/кг в/венно капельно - ГЭК 6% -15-20 мл/кг 60-80 капель в минуту в/венно капельно - Допмин 5-15 мкг/кг/мин. в разведении Натрия хлорида 0,9%-200 мл в/венно капельно под контрлем АД 3. Ингаляция кислорода

1.Дезинтоксикация 2. Регидратация 3.Госпитализация 4. При отказе от госпитализации - актив на «ОЗ» через 2 часа Госпитализация в отделение реанимации и интенсивно терапии

РВОТА.
Причины проявления рвоты: отравления, интоксикация, заболевания ЖКТ, заболевания ЦНС.
Неотложная помощь при рвоте.

Этапы	Обоснование
1. Уложить ребёнка с приподнятым головным концом	Профилактика аспирации рвотных масс
2. Расстегнуть стесняющую одежду	Облегчение экскурсии лёгких
3. Обеспечить доступ свежего воздуха	Облегчение дыхания; Исключение неприятных запахов
4. По назначению врача промыть желудок	Механическое удаление токсинов, ядов; Промывание желудка в некоторых случаях может ухудшить состояние
5. Ввести следующие препараты: Примечание:каждый последующий препарат вводить в случае неэффективности предыдущего per os 0,25% р-р новокаина в/м церукал (реглан) или прозерин при неукротимой рвоте – в/м аминазин	Уменьшает возбудимость периферического рвотного центра Нормализует перистальтику; Уменьшает возбудимость центрального рвотного центра
6. После рвоты: а) прополоскать рот кипячённой водой; б) назначить водно-чайную паузу на 2-4 часа; в) при необходимости отправить рвотные массы в лабораторию в сопровождении направления	Обеспечение гигиенического комфорта; Обеспечение оральной регидратации, исключение дополнительных провоцирующих рвоту раздражителей; Определение возможной причины возникновения рвоты
7. Выяснить причину рвоты и постараться устранить её	Профилактика повторного возникновения рвоты

На сонной артерии.

Нащупайте адамово яблоко (выступ в середине гортани) при помощи двух пальцев. Переместите пальцы от адамова яблока в сторону углубления между ним и мышцами шеи. Нажмите на шею, чтобы почувствовать пульс.

Признаки улучшения

Возрастание ЧСС

Улучшение цвета кожи

Спонтанное дыхание

Сильное давление

может привести к повреждению печени;

к переломам ребер, грудины ребёнка.

4)Уменьшите давление на грудную клетку, позволяя ей вернуться в исходное положение, для обеспечения искусственной диастолы.

У новорождённых 1:3

(частота сердечных сокращений 120 в минуту)

Через минуту после начала проведения реанимационных мероприятий проверить, восстановились ли жизненные функции (провести «азбуку элементарной реанимации»).

Т15-Т19 Т15-Т1

Инородное тело дыхательных путей - при нахождении свободно лежащего инородного тела - при нахождении инородного тела ниже голосовых связок, с асфиксией или её угрозой у детей до 1 года - при нахождении инородного тела ниже голосовых связок с асфиксией или её угрозой у детей старше 1 года

- попытка удаления инородного тела. Инородное тело из носового хода не извлекается - ингаляция кислорода - пульсоксиметрия - придать положение на животе с опущенным головным концом и произвести 5 хлопков ладонью в область между лопатками При отсутствииэффекта: - придать положение на спине с опущенным головным концом и произвести 5 толчков двумя пальцами в область нижней трети грудины При отсутствии эффекта: - повторить обе вышеуказанные манипуляции в указанном порядке При отсутствии эффекта: - коникотомия - ингаляция кислорода - Придать положение туловища с наклоном вперед и произвести 5 ударов ладонью в межлопаточную область При отсутствии эффекта: - Придать положение туловища с наклоном вперед и произвести 5 толчков одной или двумя руками в мезогастральную область под углом в направлении к грудной клетке При отсутствии эффекта: Повторить 2 вышеуказанные манипуляции в аналогичном порядке При отсутствии эффекта: - Коникотомия - Ингаляция кислорода

Госпитализация. При отказе от госпитализации – актив в ЛПУ Госпитализация. Транспортировка на носилках.

БЛОК САМОКОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ

ВОПРОСЫ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ К ТЕМЕ: «Сестринский процесс при неотложных состояниях»

1.При каких заболеваниях или состояниях возникает судорожный синдром, какие противосудорожные препараты Вы знаете?

2.Какие виды гипертермии бывают у детей, какое значение имеет её вид для оказания неотложной помощи, как называются жаропонижающие препараты, приведите примеры.

3.Чем отличаются клинические проявления вирусного крупа и дифтерийного?

4.Что означат термин «кома», какие коматозные состояния Вы знаете?

5.Что относится к лёгкой форме сосудистой недостаточности и тяжёлой?

6.Какие физические методы охлаждения и согревания организма Вы знаете?

7.Что такое анафилаксия, действия каких аллергенов могут привести к её возникновению?

8.Какие Вы знаете антигистаминные препараты?

9.Какие показания для проведения наружного массажа сердца и искусственного дыхания?

10. Какие признаки клинической и биологической смерти?

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ К ТЕМЕ: «Сестринский процесс при неотложных состояниях»

1.Родовая травма. Спазмофилия. Менингококковая инфекция и др. поражения ЦНС. Эпилепсия.

2.Бледный и розовый вид гипертермии. При бледном типе – физические методы согревания; при розовой - физические методы охлаждения; жаропонижающие препараты – антипиретики (парацетамол, ибупрофен, анальгин)

3.Вирусный круп развивается внезапно, связан с отёком гортани, требует отвлекающей терапии, антигистаминных средств, влажного климата. Дифтерийный – постепенно развивается, в гортани плёнки, требует лечения антитоксической сывороткой.

4.Кома – глубокое угнетение ЦНС с потерей сознания, гипергликемическая, гипогликемическая, уремическая.

5.Обморок. Коллапс.

6.Охлаждение – пузырь со льдом, обтирание водой или спиртом с открытым телом, холод на сосуды. Согревание – грелка, растирание спиртом, укутывание.

7.Анафилаксия – тяжёлая быстрая аллергическая реакция на повторное введение аллергена, на лекарственные препарат, бытовые аллергены и др.

8.Антигистаминные препараты – димедрол, супрастин,