С данной проблемой сталкиваются около 5% будущих мам. Узкий таз при беременности нередко становится причиной осложнений во время родов. А также это одно из показаний для проведения кесарева сечения. Различают малый и большой таз. Матка располагается в области большого таза. Если его крылья не расправляются, живот приобретает остроконечную форму. Это происходит потому, что матка перемещается вперед. В процессе родовой деятельности ребенок передвигается по малому тазу. И если он имеет недостаточные размеры, это становится серьезным препятствием для продвижения плода и благоприятного исхода родов. Рассмотрим разновидности и особенности вынашивания ребенка при узком тазе.

Различают анатомически и клинически узкий таз. Первый вид диагностируется при отклонении размеров от нормы на 1,5-2 см. Анатомическая форма в свою очередь подразделяется на несколько групп:

• плоская;
• общеравномерно суженная;
• поперечно суженная.

Предотвратить формирование этого отклонения довольно проблематично. К причинам его развития относятся:

• инфекционные заболевания;
• нарушение гормонального баланса при половом созревании;
• дефицит питательных элементов;
• повреждение костной ткани вследствие рахита, туберкулеза или полиомиелита;
• большие физические нагрузки в период формирования костной системы.

Клинически узкий таз — это состояние, при котором обнаруживается несоответствие между размерами головы плода и тазом матери. Такое отклонение нельзя спрогнозировать и возможно определить только в ходе родовой деятельности. В некоторых случаях женщины узнают о наличии этого осложнения уже после родов. Оно может развиться даже у будущих мам, которые в течение всего периода беременности не сталкивались с проблемой узкого таза.

Клинически узкий таз подразделяется на 3 вида в зависимости от степени несоответствия:

• относительное несоответствие;
• значительное несоответствие;
• абсолютное несоответствие.

Определение степени осуществляется на основе таких признаков, как особенность размещения головки, отсутствие или наличие ее движения, а также конфигурационной особенностью. Причинами этого отклонения являются:

• большие размеры плода, которые могут варьироваться от 4 до 5 кг;
• анатомически узкий таз;
• перенашивание, при котором головка теряет способность к конфигурации;
• опухолевые образования в малом тазе;
• разгибательное предлежание, когда головка вставляется во вход в разогнутом состоянии;
• патологии развития плода, которые характеризуются увеличением размера головки.

Степени сужения

1. Узкий таз 1 степени при беременности — явление, которое не является абсолютным показанием для проведения кесарева сечения. В данном случае родоразрешение данным способом осуществляется при наличии сопутствующих осложнений. Это тазовое предлежание или неправильное положение плода, его крупные размеры, рубец на матке.
2. Родоразрешение естественным путем при 2 степени может привести к различным осложнениям. Поэтому в данной ситуации в большинстве случаев проводится кесарево сечение. Исключение могут составлять роды при недоношенной беременности, когда плод имеет небольшие размеры и может пройти через узкий таз.
3. При 3 и 4 степени естественное родоразрешение невозможно, а для извлечения ребенка проводится кесарево сечение. Это единственное решение при таких осложнениях, как деформационные изменения в малом тазе или костные опухоли, наличие которых создает препятствие для продвижения ребенка по родовым путям.

Узкий таз при беременности: как определить

Данную проблему диагностируют при помощи следующих методов:

• оценивания формы живота. У первородящих он имеет остроконечный вид, у женщин, рожающих повторно, – отвислый;
• установление анамнеза;
• измерение массы и роста женщины;
• измерение с помощью тазометра;
• ультразвуковая диагностика;
• рентгенография. Но данный метод применяется только в том случае если вышеперечисленные способы не дали необходимых результатов и ситуация остается неопределенной. Рентген дает возможность получить представление о размерах таза матери и головки ребенка. При измерении определяется размер, которому соответствует вход в малый таз.

Используя тазометр, врач определяет расстояние между большими вертелами костей бедер (норма – 30 см и более), передними остями (нормальный показатель – свыше 25 см), подвздошными гребнями (28 см и более). Также измеряется наружная и истинная коньюгата. Первый показатель определяется от верхней точки лобкового симфиза до надкрестцовой ямки и в норме должен составлять 20 см. Для измерения истиной коньюгаты проводится влагалищное обследование, в ходе которого определяется расстояние от верхнего участка крестцовой кости до лобкового сочленения.

К методам измерения также относится определение ромба Михаэлиса. Осмотр осуществляется в положении стоя. В пояснично-крестцовой зоне можно заметить ромбообразную фигуру, углы которой располагаются по бокам, над копчиком и в области поясницы по центральной линии. Ромб напоминает ровную площадку, размещенную над крестцовой косточкой. Его длина в продольном направлении в норме должна составлять 11, а в поперечном – 10 см. Уменьшение этих показателей и ассиметричная форма указывает на аномальное строение таза.

Кости некоторых женщин являются достаточно массивными. В данном случае при узком тазе результаты обследования могут соответствовать норме. Получить представление о толщине костей поможет индекс Соловьева, который предусматривает измерение окружности запястья. Она не должна превышать 14 см.

Беременность, роды при узком тазе

Узкий таз не оказывает влияния на вынашивание ребенка. Но женщина должна находиться под тщательным наблюдением специалистов. В период последнего триместра плод может занять неправильное положение, что провоцирует появление одышки у будущей мамы. По причине возникновения возможных осложнений при родах женщины, имеющие узкий таз, попадают в группу риска. Им рекомендуется предварительная госпитализация. Специалисты, осуществляя тщательное наблюдение, помогут предотвратить перенашивание, проведут дополнительное обследование для уточнения степени сужения и формы таза и выработают наиболее оптимальную тактику родоразрешения.

Благоприятное протекание родов при анатомически узком тазе возможно, если головка ребенка имеет средние размеры, а сам процесс проходит достаточно активно. При других обстоятельствах возникают определенные осложнения. Одним из них является преждевременное излитие амниотической жидкости. По причине узости таза ребенок не имеет возможности занять нужное положение. Его головка не помещается в тазовую область, а располагается высоко над входом. Вследствие этого околоплодные воды не делятся на задние и передние, что происходит при нормальном течении родов.

С излитием амниотической жидкости могут выпасть конечности ребенка или пуповинная петля. В этой ситуации предпринимаются попытки заправить выпавшие части за головку. Если сделать это не удается, то объем таза и без того небольшого по размерам, уменьшается. Это становится дополнительным препятствием для извлечения плода. При выпадении петли она может прижаться к тазовой стенке, что ограничит доступ кислорода к ребенку и приведет к его гибели. Выпадение пуповины следует рассматривать как прямое показание к кесареву сечению.

Высокое расположение головки и подвижность матки становится причинами неправильного предлежания ребенка, который может занять тазовое, косое или поперечное положение. А также приводит к разгибанию головки. При благоприятном родоразрешении она пребывает в согнутом состоянии, сначала появляется затылочная часть. При разгибании первоначально рождается личико.

Раннее излитие амниотической жидкости и высокое положение головки становятся причинами медленного раскрытия шейки матки, чрезмерного растягивания ее нижней части, слабой родовой деятельности. У женщин, рожающих впервые, слабость развивается в результате длительного родового процесса при узком тазе. Повторнородящие сталкиваются с таким осложнением, как чрезмерное растяжение маточных мышц. Продолжительное течение родовой деятельности и затяжной безводный период нередко приводят к проникновению инфекции в организм плода и женщины. Болезнетворная микрофлора поступает в маточную полость из влагалища.

К осложнениям относится и кислородное голодание плода. При схватках и потугах кости головки в области родничка заходят друг за друга, и она уменьшается. Это вызывает возбуждение нервных центров сердечной регуляции ребенка, нарушается сердцебиение, что на фоне коротких маточных сокращений приводит к кислородной недостаточности. Если при этом прослеживается отклонение в плацентарно-маточном кровообращении, гипоксия приобретает более выраженный характер. Такие роды отличаются продолжительным течением. У ребенка, испытывающего в процессе рождения дефицит кислорода, нередко наблюдаются нарушение кровотока в мозгу, асфиксия, травмы черепа и спины. Такие дети в дальнейшем нуждаются в тщательном наблюдении у специалистов и в проведении реабилитации.

Мягкие ткани в области родовых путей сдавливаются между головкой ребенка и тазовыми костями. Это происходит по причине длительного пребывания головки в одном месте. Давлению подвергается также влагалище, шейка матки, прямая кишка и мочевой пузырь, что нарушает кровообращение в этих органах и вызывает их отек. Затруднительное продвижение головки делает схватки более интенсивными и болезненными. Нередко это приводит к сильному растяжению нижней маточной стенки, что увеличивает вероятность разрыва матки.

По причине отклонений в размерах узкого таза при беременности головка чрезмерно отклоняется к промежности. Так как ткани в данной области при этом растягиваются, требуется рассечение. В обратном случае избежать разрыва не удастся. Такое тяжелое течение родовой деятельности затрудняет сокращение матки, что приводит к возникновению кровотечений в послеродовом периоде.

В ходе родов отводится определенное время на ожидание опускания головки. У первородящих этот период составляет 1-1,5 часа, у повторнородящих – до 60 минут. Если наблюдается клинически узкий таз, ожидание не практикуется, а сразу принимается решение о родоразрешении через кесарево сечение. Такая ситуация возникает если шейка матки полностью открылась, а головка при этом не проходит по родовым путям.

В первом и втором периоде родовой деятельности проводится анатомическая и функциональная оценка таза. Врач определяет его форму и степень сужения. Функциональную оценку проводят не во всех случаях. От этой процедуры отказываются, если по причине неправильно вставленной головки невозможность родоразрешения естественным образом является очевидной.

Целостность плодного пузыря нужно сохранять на протяжении максимально длительного времени. Для этого женщина должна соблюдать постельный режим, а при принятии лежачего положения укладываться на ту сторону, на которую направлена головка или спинка малыша. Это будет способствовать опусканию амниотической жидкости и поможет сохранить ее в течение необходимого времени. После излития амниотической жидкости регулярно проводится осмотр влагалища. Это необходимо для своевременного обнаружения мелких частей плода или пуповинной петли и для оценки функциональной способности таза.

В ходе родовой деятельности беспрерывно при помощи кардиотокографов осуществляется наблюдение за сокращением матки и состоянием ребенка. Женщине вводятся медицинские препараты, способствующие улучшению кровотока в матке и плаценте. Чтобы не допустить развития слабой родовой деятельности используют витамины. Лекарственные средства, активным компонентом которых является глюкоза, помогают повысить энергетический потенциал. Также применяются спазмолитические и обезболивающие препараты. Если возникновения слабой деятельности избежать не удалось, родовой процесс усиливают медикаментозным путем.

Заключение

От степени узкого таза при беременности зависит протекание родовой деятельности. При наличии данной проблемы ребенок занимает неправильное положение, а продвигаясь по родовому каналу, сталкивается с препятствиями. В этой ситуации плод извлекает хирургическим путем. Спрогнозировать и предотвратить развитие узкого таза достаточно проблематично. Единственной рекомендацией, которую можно дать женщинам, столкнувшимся с таким отклонением, является регулярное посещение лечащего врача и прохождение всех обследований. Также не стоит поддаваться панике. Грамотно выбранная тактика проведения родов позволит сохранить здоровье женщины и малыша.

Особенности размера таза и родов представлены на видео:

Еще шесть столетий назад считалось, что при родах кости таза женщины расходятся и ребенок рождается на свет, упираясь ножками в стенку матки. Однако в середине 16 века, анатомом Везалием было доказано, что кости таза человека соединены неподвижно, и расходиться при родах не могут. Тогда акушеры обратили внимание на проблему, которая остается актуальной до сих пор – это узкий таз при беременности.

Эта аномалия считается одной из самых частых причин нарушения естественного, нормального течения родового процесса. Хотя в настоящее время серьезные патологии в этой области, а именно грубые деформации костей таза, сильная степень его сужения, встречаются редко. Однако проблема такая существует и требует решения. Особенно, в связи с увеличением массы тела новорожденных.

Причины сужения таза, его деформации

Такими причинами могут быть: наследственность, врожденные аномалия, недостаток питания в детстве, детские заболевания (рахит, полиомиелит и др.). А также такое строение костей может быть из-за перенесенных переломов, наличия опухолей, при заболевании туберкулезом, сколиозе, деформации копчика, кифозе.

Одним из важных причин формирования поперечно суженного таза, является акселерация детей и подростков. Когда в период полового созревания тело очень быстро растет в длину, а рост поперечных костей значительно отстает.

Узкий таз и роды

Анатомически узким принято считать таз, если хотя бы один из основных его размеров меньше нормального, общепринятого на 1,5-2 см и более.
Но всё же при родах намного большее значение имеет не его размеры, а соотношение их с размерами головки плода. Если головка ребенка небольшая, то роды проходят нормально, без осложнений, даже при относительной узости костей таза матери. В таких случаях эта часть тела считается функционально достаточной.

А иногда проблемы при родах могут возникать при нормальной размере этой части тела. Это наблюдается в том случае, когда рождающаяся головка плода больше по объёму, чем тазовое кольцо. Если такое происходит, то продвижение головки ребенка по родовому каналу прекращается, так как область таза слишком узка, функционально недостаточна.

Поэтому у медиков существуют понятие – клинически, функционально узкий таз. Очень часто это является показанием к кесареву сечению в родах.

Истинная, анатомическая узость встречается всего у 5-7% женщин. Клиническую узость выявляют в процессе беременности и родов, наблюдая совокупность признаков этого, а именно несоразмерность тазового кольца и головки рождающегося младенца. Такая патология встречается в 1-2% всех случаев.

Как определяют узость?

В акушерстве установление размера данной части тела чрезвычайно важно. Ведь это имеет важное, решающее значение для нормального течения и исхода родового процесса. Наличие нормального размера - одно из главных условий правильного течения родов и отсутствия каких-либо осложнений. Ведь любые отклонения в строении костей таза, особенно его узость, могут порой стать непреодолимым препятствием для рождения ребенка.

Заранее зная все результаты обследования, размеры и форму, можно прогнозировать течение родового процесса. Заранее предотвратить возможные осложнения, а кроме того решить вопрос о возможности проведения кесарева сечения.

Поэтому, когда женщина становится на учёт в женскую консультацию, помимо других необходимых обследований, анализов, в обязательном порядке проводится измерение наружных размеров, формы таза. То же самое делают и при её поступлении в роддом.

При обследовании проводится внешний осмотр, прощупывание костей и определение размеров. Другие размеры определяют при влагалищном исследовании. При этом обязательно учитывают толщину костей с помощью, так называемого индекса Соловьева: у беременной проводят замеры длины окружности лучезапястного сустава.

Средняя, нормальная величина данного индекса 14 см. Если замеры показали больше, то предполагают, что кости массивные, поэтому размеры малого таза могут быть меньше ожидаемых.

В случае необходимости, когда следует знать дополнительные данные, например о соответствии тазового кольца величине головки плода, могут провести рентгенологическое исследование. Но его назначают только по строгим медицинским показаниям. Чаще дополнительные сведения получают при проведении УЗИ.

Как влияет узкий таз на беременность и роды?

Неблагоприятно влиять на беременность он может только в её конце. Когда головка плода не может опуститься в малый таз. Тогда увеличенная матка поднимается вверх, значительно затрудняя дыхание. Появляется сильная отдышка, иногда удушье.

Помимо этого, узкий размер может спровоцировать неправильное положение плода (поперечное или косое). Например, тазовое предлежание плода у беременных женщин с данной патологией наблюдается в три раза чаще, чем у рожениц с нормальными, обычными размерами.

Течение родового процесса при данной патологии зависит от степени сужения. Если она незначительна, а головка плода невелика, возможны естественные роды. Если доктор видит что по вышеуказанным причинам, естественные роды могут угрожать матери или ребенку, он своевременно принимает решение о кесаревом сечении.

Светлана, www.сайт

До XVI века считалось, что кости таза во время родов расходятся, и плод рождается, упираясь ножками в дно матки. В 1543 году анатом Везалий доказал, что кости таза соединены неподвижно, и врачи обратили свое внимание на проблему узкого таза.

Несмотря на то, что в последнее время грубые деформации таза и высокие степени его сужения встречаются редко, проблема узкого таза не потеряла своей актуальности и сегодня - в связи с акселерацией и увеличением массы тела новорожденных.

Причины

Причинами сужения или деформации таза могут быть:

• врожденные аномалии таза,
• недостаточное питание в детском возрасте,
• болезни, перенесенные в детстве: рахит, полиомиелит и др.
• заболевания или повреждения костей и соединений таза: переломы, опухоли, туберкулез.
• деформации позвоночника (кифоз, сколиоз, деформация копчика).
• одним из факторов формирования поперечносуженного таза является акселерация, приводящая в период полового созревания к быстрому росту тела в длину при отставании роста поперечных размеров.

Виды

Анатомически узким считается таз, в котором хотя бы один из основных размеров (см. ниже) меньше нормального на 1,5-2 см и более.

Однако наибольшее значение имеют не размеры таза, а соотношение этих размеров с размерами головки плода. Если головка плода небольшая, то даже при некотором сужении таза несоответствия между ним и головкой рождающегося ребенка может и не быть, и роды совершаются естественным путем без всяких осложнений. В таких случаях анатомически суженный таз оказывается функционально достаточным.

Осложнения в родах могут возникать и при нормальных размерах таза - в тех случаях, когда головка плода больше, чем тазовое кольцо. В таких случаях продвижение головки по родовому каналу приостанавливается: таз практически оказывается узким, функционально недостаточным. Поэтому существует такое понятие, как клинически (или функционально) узкий таз . Клинически узкий таз - показание к кесареву сечению в родах.

Истинный анатомически узкий таз встречается у 5-7% женщин. Диагноз клинически узкого таза устанавливают только в родах по совокупности признаков, позволяющих выявить несоразмерность таза и головки. Этот вид патологии встречается в 1-2% всех родов.

Как измеряют малый таз?

В акушерстве исследование таза очень важно, так как его строение и размеры имеют решающее значение для течения и исхода родов. Наличие нормального таза является одним из главных условий правильного течения родов.

Отклонения в строении таза, особенно уменьшение его размеров, затрудняют течение естественных родов, а порой представляют непреодолимые препятствия для них. Поэтому при постановке беременной на учет в женскую консультацию и при поступлении в роддом помимо других обследований обязательно проводят измерение наружных размеров таза. Зная форму и размеры таза, можно прогнозировать течение родов, возможные осложнения, принимать решение о допустимости самопроизвольных родов.

Исследование таза включает осмотр, ощупывание костей и определение размеров таза.

В положении стоя осматривают так называемый пояснично-крестцовый ромб, или ромб Михаэлиса (рис. 1). В норме вертикальный размер ромба в среднем равен 11 см, поперечный - 10 см. При нарушении строения малого таза пояснично-крестцовый ромб выражен нечетко, форма и размеры его изменены.

После ощупывания костей таза проводят его измерение с помощью тазомера (см. рис. 2а и б).

Основные размеры таза:

• Межостный размер. Расстояние между верхними передними подвздошными остями ( на рис. 2а) в норме равно 25-26 см.
• Расстояние между наиболее отдаленными точками подвздошных гребней ( на рис. 2а) - 28-29 см, между большими вертелами бедренных костей ( на рис. 2а) - 30-31 см.
• Наружная конъюгата - расстояние между надкрестцовой ямкой (верхний угол ромба Михаэлиса) и верхним краем лобкового симфиза (рис. 2б) - 20-21 см.

Первые два размера измеряют в положении женщины лежа на спине с вытянутыми и сдвинутыми вместе ногами; третий размер измеряется при сдвинутых и слегка согнутых ногах. Наружная конъюгата измеряется в положении женщины лежа на боку с согнутой в тазобедренном и коленном суставах нижележащей ногой и вытянутой вышележащей.

Некоторые размеры таза определяются во время влагалищного исследования.

При определении размеров таза необходимо учитывать толщину его костей, о ней судят по величине так называемого индекса Соловьева - длине окружности лучезапястного сустава. Средняя величина индекса 14 см. Если индекс Соловьева больше 14 см, можно предположить, что кости таза массивные и размеры малого таза меньше ожидаемых.

Если необходимо получить дополнительные данные о размерах таза, соответствии его величине головки плода, деформации костей и их соединений, проводят рентгенологическое исследование таза. Но оно производится только по строгим показаниям. О размерах таза и соответствии его величине головки можно судить и по результатам ультразвукового исследования.

Влияние узкого таза на течение беременности и родов

Неблагоприятное влияние суженного таза на течение беременности сказывается лишь в последние ее месяцы. Головка плода не опускается в малый таз, растущая матка поднимается вверх и значительно затрудняет дыхание. Поэтому в конце беременности рано появляется одышка, она более выражена, чем при беременности с нормальным тазом.

Кроме того, узкий таз нередко приводит к неправильному положению плода - поперечному или косому. У 25% рожениц с поперечным или косым положением плода обычно имеется в той или иной степени выраженное сужение таза. Тазовое предлежание плода у рожениц с суженным тазом встречается в три раза чаще, чем у рожениц с нормальным тазом.

Ведение беременности и родов при узком тазе

Беременные с узким тазом относятся к группе высокого риска в отношении развития осложнений, и в женской консультации должны находиться на специальном учете. Необходимо своевременное выявление аномалий положения плода и других осложнений. Важно точно определить срок родов, чтобы предупредить перенашивание беременности, которое при узком тазе особенно неблагоприятно. За 1-2 недели до родов беременным с узким тазом рекомендуется госпитализация в отделение патологии для уточнения диагноза и выбора рационального метода родоразрешения.

Течение родов при узком тазе зависит от степени сужения таза. При незначительном сужении, средних и малых размерах плода возможны роды через естественные родовые пути . Во время родов врач тщательно следит за функцией важнейших органов, характером родовых сил, состоянием плода и степенью соответствия головки плода и таза роженицы и при необходимости своевременно решает вопрос о кесаревом сечении.

Абсолютным показанием к кесареву сечению является:

• анатомически узкий таз III-IV степени сужения;
• наличие костных опухолей в малом тазе, препятствующих прохождению плода;
• резкие деформации таза в результате перенесенной травмы или заболеваний;
• разрывы лонного сочленения или другие повреждения таза, возникшие в ходе предыдущих родов.

Кроме того, показанием к кесареву сечению служит сочетание узкого таза с:

• крупными размерами плода,
• перенашиванием беременности,
• хронической гипоксией плода,
• тазовым предлежанием,
• аномалиями развития половых органов,
• рубцом на матке после кесарева сечения и других операций,
• указанием на наличие бесплодия в прошлом,
• возрастом первородящей старше 30 лет и т.д.

Кесарево сечение осуществляют в конце беременности до начала или с началом родовой деятельности.

Обновление: Октябрь 2018

Узкий таз по праву считается одним из трудных и сложных разделов в акушерстве, так как данная патология чревата развитием различных осложнений в родах, особенно при неправильном их ведении. Согласно статистике, анатомическое сужение таза встречается в 1 – 7,7 %, причем в родах такой таз переходит в клинически узкий в 30%. На общее количество всех родов приходится 1,7% клинически узких тазов.

Понятие «узкий таз»

В потужном периоде, когда плод изгоняется из матки, он должен преодолеть костное кольцо родовых путей, то есть малый таз. В состав таза входит 4 кости: 2 тазовые, образованные подвздошными, лобковыми и седалищными костьми, крестец и копчик. Эти кости контачат друг с другом с помощью хрящей и связок. У женщин таз, в отличие от мужчин, шире и объемнее, но имеет меньшую глубину. Нормальные параметры таза выполняют важную роль в физиологическом, без осложнений, течении родов. При наличии отклонений в конфигурации и симметричности таза и уменьшении размеров костный таз выступает препятствием к преодолению его головки плода.

В практическом плане узкий таз разделяют на 2 вида:

• анатомически узкий таз, который характеризуется снижением одного/нескольких размеров на 2 см и больше;
• клинически узкий таз развивается, когда возникает несоответствие в родах размеров головки ребенка анатомическим размерам таза женщины (но даже в случае анатомического сужения таза в родах не всегда возможно возникновение функционально узкого таза, например, если плод обладает небольшими размерами, и напротив, при нормальных анатомических показателях таза и крупном малыше вполне вероятно возникновение клинически узкого таза).

Причины

Причины образования узкого таза различаются при его анатомическом сужении или возникновении несоразмерности размеров головки малыша и тазовых размеров матери.

Этиология анатомически суженного таза

Спровоцировать формирование анатомически суженного таза способны следующие факторы:

• сбои в менструальной функции, нарушение детородной функции, позднее начало месячных;
• нейроэндокринная патология;
• частые простудные заболевания и чрезмерная физическая нагрузка в подростковом возрасте;
• недостаточное питание, тяжелая физическая работа в детстве.

Анатомическое сужение таза вызывают следующие причины:

• инфантилизм, как общий, так и половой;
• отставание в половом развитии;
• рахит;
• остеомаляция, костный туберкулез и костные опухоли;
• переломы тазовых костей;
• искривление позвоночника (лордоз и кифоз, сколиоз и переломы копчика);
• детский церебральный паралич;
• особенности конституции и наследственность;
• полиомиелит;
• экзостозы и опухоли таза;
• повреждающие факторы в антенатальном периоде;
• акселерация (бурный рост тела в длину и одновременно замедление увеличения поперечных тазовых размеров);
• стрессовые ситуации и психоэмоциональные нагрузки, которые способствуют возникновению «компенсаторной гиперфункции организма», что формирует поперечносуженный таз;
• занятия профессиональным спортом (гимнастика, лыжи, плавание);
• нарушенный минеральный обмен;
• гипо- и гиперэстрогения, избыток андрогенов;
• вывихи тазобедренных суставов.

Этиология функционально узкого таза

Диспропорцию в родах между головкой ребенка и материнским тазом вызывают:

• анатомическое сужение таза;
• крупные размеры и вес плод;
• затруднения конфигурации черепных костей плода (истинное перенашивание);
• неправильное положение будущего малыша;
• патологическое вставление головки (асинклитизм, лобное вставление и прочее);
• новообразования матки и яичников;
• сужение (атрезия) влагалища;
• предлежание тазовым концом (редко).

Роды, осложненные клинически узким тазом, в 9 – 50% завершается кесаревым сечением.

Узкий таз: разновидности

Известно множество классификаций анатомически суженного таза. Нередко в акушерской литературе встречается классификация, основанная на морфорентгнологических признаках:

Гинекоидный тип

Составляет 55% среди общего количества тазов и является нормальным тазом женского типа. Тип телосложения будущей матери женский, у нее тонкие шея и талия, а бедра достаточно широкие, вес, рост в пределах средних показателей.

Андроидный таз

Встречается в 20% и является тазом мужского типа. Женщине присуще мужское телосложение, на фоне широких плеч и узких бедер имеется толстая шея и невыраженность талии.

Антропоидный таз

Составляет 22% и присущ приматам. Отличается подобная форма увеличением прямого размера входа и значительное его превышение поперечного размера. Женщинам с таким тазом присущи высокий рост и сухощавость, плечи достаточно широкие, а талия с бедрами узкие, а ноги удлиненные и тонкие.

Платипелоидный таз

По форме похож на плоский таз, наблюдается в 3% случаев. Женщины с подобным тазом отличаются высоким ростом и худобой, слаборазвитой мускулатурой и пониженной эластичностью кожи.

Суженный таз: формы

Классификация узкого таза, предложенная Крассовским:

Формы, которые встречаются часто

• общеравномерносуженный таз (ОРСТ) – самый частый вид и наблюдается в 40 – 50% среди всех тазов;
• поперечносуженный таз (Робертовский);
• плоский таз, составляет 37%;
  • простой плоский (Девентровксий);
  • плоскорахитический;
  • таз с уменьшенной широкой частью полости малого таза.

Формы, которые встречаются редко

• кососмещенный и кососуженный;
• деформация таза опухолями костей, экзостозами и переломами;
• другие формы:
  • общесуженный плоский;
  • воронкообразный;
  • кифотическая форма;
  • спондилолистетическая форма;
  • остеомалятический;
  • ассимиляционный.

Степени сужения

Классификация, основанная на степени сужения, предложенная Пальмовым:

• По длине истинной конъюгаты (норма 11 см) и относится к ОРСТ и плоскому тазу:
  • 1 ст. – меньше 11 см и не короче 9 см;
  • 2 ст. – показатели истинной конъюгаты 9 – 7,5 см;
  • 3 ст. – длина истинной конъюгаты 7,5 – 6,5 см;
  • 4 ст. – короче 6,5 см, что называется «абсолютно узким тазом».
• По величине поперечного диаметра входа в малый таз (нормальные размеры 12,5 – 13 см) и относится к поперечносуженному тазу:
  • 1 ст. – поперечный диаметр входа в пределах 12,4 – 11,5;
  • 2 ст. – величина поперечного диаметра входа составляет 11,4 – 10,5;
  • 3 ст. – поперечный диаметр короче 10,5.
• По величине прямого диаметра широкой части тазовой полости (в норме 12,5 см):
  • 1 ст. – диаметр 12,4 – 11,5;
  • 2 ст. – диаметр меньше 11,5.

Размеры анатомически суженного таза разных форм

Узкий таз: размеры (таблица, в см)

Размеры Форма таза
	нормальный	поперечносуженный	ОРСТ	плоскорахитический	Простой плоский
наружные	25/26 – 28/29 – 30/31	24 – 26 – 29	24 – 26 – 28	26 – 26 – 31	26 – 29 – 30
Наружная конъюгата	20 – 21	20 – 21	18	17	18
Диагональная конъюгата	13	13	11	10	11
Истинная конъюгата	11	11 – 11,5	9	8	9
Ромб Михаэлиса:
Вертикальная диагональ	11	11	Меньше 11	Меньше 9	Меньше 9
Горизонтальная диагональ	10 — 11	Меньше 10	Меньше 10	Меньше 10	Меньше 10
Плоскость выхода:
прямой	9,5	9,5	Меньше 9,5	9,5	Меньше 9,5
поперечный боковая конъюгата
Дифференциальный критерий	Отсутствуют	Укорочение поперечных размеров	Равномерное снижение всех параметров на 1,5 и больше см	Снижение прямого размера плоскости входа в таз	Уменьшение прямых размеров всех плоскостей

Диагностика

Оценивают и диагностируют суженный таз в женской консультации, в день постановки беременной на учет. Для выявления узкого таза при беременности врач изучает анамнез, проводит объективное исследование, которое включает антропометрию, осмотр тела, пальпацию тазовых костей и матки, измерение таза и влагалищное исследование. При необходимости назначаются специальные методы: рентгенопельвиометрия и ультразвуковое сканирование.

Анамнез

Очень важно обратить внимание на болезни и условия жизни беременной в детстве и отрочестве (рахит и полиомиелит, остеомиелит и костный туберкулез, гормональный дисбаланс, плохое питание и тяжелая физическая работа, интенсивные спортивные нагрузки, травмы и хроническая патология). Существенное значение имеют данные акушерского анамнеза:

• как протекали предыдущие роды;
• почему проводилось оперативное родоразрешение, были ли черепно-мозговые травмы у новорожденного;
• имели ли место мертворождение или гибель ребенка в неонатальном периоде.

Объективное исследование

Антропометрия

Низкий рост (145 и меньше см) свидетельствует, как правило, о суженном тазе. Но возможно сужение таза (поперечносуженный) и у высоких женщин.

Оцениваются: походка, телосложение, силуэт

Доказано, что в случае сильного выпирания живота вперед смещается кзади центр верхней половины туловища с целью сохранения равновесия, а поясница выдвигается вперед, тем саамы увеличивая поясничный лордоз и угол наклона таза.

Оценивается форма живота

Известно, что у первородящей беременной упругая брюшная стенка и живот приобретает остроконечную форму. У многорожавшей живот отвислый, так как головка не вставляется во вход узкого таза в конце периода вынашивания плода, а маточное дно стоит высоко, сама же матка отклоняется от подреберья кверху и кпереди.

• Выявление признаков полового инфантилизма или вирилизации.
• Осмотр и прощупывание ромба Михаэлиса

Ромб Михаэлиса состоит из следующих анатомических образований:

• вверху – нижняя граница 5 поясничного позвонка;
• внизу – верхушка крестцовой кости;
• по бокам – задние верхние выступы (ости) подвздошных костей.

Пальпация таза

При пальпации подвздошных костей выявляют их отлогость, контуры и расположение. При пальпации вертлугов (большие вертелы бедренных костей) можно диагностировать кососмещенный таз в случае их деформации и стояния на разных уровнях.

Влагалищное исследование

Дает возможность определить емкость таза, обследовать и оценить форму крестца, глубину крестцовой впадины, имеются ли костные выступы, деформация боковых тазовых стенок, измерить высоту симфиза и диагональную конъюгату.

Измерение таза

Основные измерения:

• Distantia spinarum – отрезок между передними верхними выступами подвздошных костей. Норма 25 – 26 см.
• Distantia cristarum – отрезок между самыми удалёнными местами гребней подвздошных костей. Норма 28 – 29 см.
• Distantia trohanterica –отрезок между вертелами костей бедра, норма 31 – 32 см.
• Наружная конъюгата – измеряется расстояние, которое начинается от верхнего края лона и заканчивается верхним углом ромба Михаэлиса. Норма не менее 20 см.
• Измерение ромба Михаэлиса (диагональ по вертикали 11 см, горизонтальная диагональ 10 см). Асимметричность ромба свидетельствует об искривлении таза или позвоночного столба.
• Индекс Соловьева – замеряется окружность запястья на уровне выделяющихся мыщелков предплечья. С помощью данного индекса оценивается толщина костей: маленький индекс говорит о тонкости костей, и, следовательно, о большей емкости таза. Норма 14,5 – 15см.
• Определение лонно-крестцового размера (измеряется отрезок от середины симфиза до точки, где соединяются 2 и 3 крестцовые позвонки). Норма 21,8 см.
• Измеряется лонный угол (в норме 90 градусов).
• Определяется высота лонного сочленения
• Измеряется матка (ОЖ и ВДМ) для выяснения предполагаемого веса плода.

Дополнительные измерения:

• измеряют угол наклона таза;
• измеряют выход таза;
• при подозрении на асимметричность таза определяют косые размеры и боковую конъюгату Кернера.

Специальные методы исследования

Рентгенопельвиометрия

Допускается проведение рентгенологического исследования после 37 недель и в родах. С ее помощью определяют строение тазовых стенок, форму входа, степень наклона тазовых стенок, особенности седалищных костей, выраженность крестцовой кривизны, форму и величину лонной дуги. Также данный метод предоставляет возможность выяснить все диаметры таза, костные опухоли и переломы, размеры головки ребенка и ее положение по отношению к тазовым плоскостям.

УЗИ

Дает возможность определить истинную конъюгату, локализацию головки и ее размеры, оценить особенности вставления головки. При помощи трансвагинального датчика определяются все диаметры таза.

Как рассчитать истинную конъюгату

Используют следующие методы:

• отнять от размера наружной конъюгаты 9 (в норме не меньше 11 см);
• от значения диагональной конъюгаты отнимается 1,5 – 2 см (при значениях индекса Соловьева 14 – 16 см и меньше, отнимают 1,5, в случае индекса Соловьева больше 16 вычитают 2);
• по ромбу Михаэлиса: его вертикальный размер соответствует показателю истинной конъюгаты;
• по данным рентгенопельвиометрии;
• по данным ультразвукового исследования таза.

Как протекает беременность

В первую половину периода вынашивания плода осложнений при суженном тазе не наблюдается. На характер течения второй половины гестации сказывается основное заболевание, которое привело к формированию узкого таза, кроме того, влияют экстрагенитальная патология и возникающие осложнения (гестоз, внутриутробная инфекция и прочие). Для беременных девушек с узким тазом характерны:

• формирование остроконечного живота у первородящих и отвисшего у повторнородящих, что провоцирует асинклитическое вставление головки в процессе родов;
• возрастает риск преждевременных родов;
• чрезмерная подвижность плода, что способствует неправильным положениям плода, тазовому предлежание и разгибательным предлежаниям;
• зачастую беременность осложняется преждевременным излитием вод из-за отсутствия пояса соприкосновения при высоком стоянии головки;
• высокое стояние головки вследствие невозможности ее вставления в таз, что обуславливает высокое стояние маточного дна и диафрагмы и приводит к учащению сердцебиения, одышке и быстрой утомляемости.

Ведение беременных

Все будущие мамы с узким тазом находятся на специальном учете у акушера-гинеколога. За пару недель до родов женщину госпитализируют в дородовое отделение в плановом порядке, где уточняется срок беременности, рассчитывается предполагаемый вес плода, повторно измеряется таз, уточняется положение/предлежание плода, его состояние и решается вопрос о выборе метода родоразрешения (разрабатывается план ведения родов).

Метод родоразрешения определяется на основании анамнестических данных, анатомической формы сужения таза и степени, предполагаемого веса ребенка и других осложнений гестации. Роды физиологическим путем могут быть проведены в случае недоношенной беременности, 1 степени сужения и нормальных размерах ребенка, зрелой шейки матки и при отсутствии отягощенного акушерского анамнеза.

Плановое кесарево сечение проводится при наличии следующих показаний:

• сочетание 1 – 2 степени сужения и крупного плода, тазового предлежания, аномалией положения плода, переношенной беременностью;
• «старые» первородящие, наличие мертворождения в предыдущих родах или осложненных родах и рождение плода с родовой травмой;
• сочетание узкого таза и другой акушерской патологии, которая требует оперативного родоразрешения;
• 3 – 4 степень суженного таза (сегодня встречается редко).

Беременность и боли в тазовых костях

Боли в тазовых костях появляются после 20 недель и обусловлены различными причинами:

Недостаток кальция

Боли постоянные и ноющие, не связаны с движением или изменением положения тела. Рекомендовано принимать препараты кальция в сочетании с витамином D.

Растяжение маточных связок и расхождение тазовых костей

Чем больше размеры матки, тем сильнее натяжение маточных связок, которые ее удерживают, что проявляется болью и дискомфортом при ходьбе и шевелении ребенка. Это вызывают пролактин и релаксин, под влиянием которых связки и тазовые хрящи набухают и размягчаются, чтобы «смягчить» прохождение ребенка через костное кольцо. Для облегчения болей следует носить бандаж.

Расхождение лонного сочленения

Слишком сильное набухание симфиза (редкая патология) сопровождается распирающими болевыми ощущениями в лобке, а также невозможно поднять прямую ногу в горизонтальном положении. Данная патология называется симфизитом, что сопровождается расхождением лонного сочленения. Эффективно оперативное лечение, которое проводится после родов.

Течение родов

На сегодняшний день тактика родов при узком тазе предусматривает существенное возрастание показаний к абдоминальному родоразрешению, как к плановому, так и к экстренному в случае развития осложнений. Ведение родового процесса через естественные родовые пути задача трудная, так как исход может быть как благоприятный, так и неблагоприятный для женщины и ребенка. В случаях 3 – 4 степени сужения рождение живого и доношенного плода невозможно – выполняется плановая операция. Если таз сужен до 1 и 2 степеней, успешное окончание родов зависит от показателей головки ребенка, ее способности конфигурироваться, характера вставления головки и интенсивности родовой деятельности.

Какие возникают осложнения при узком тазе в родах?

Первый период

В период раскрытия маточного зева роды могут осложниться:

• слабостью родовых сил (10 – 38%);
• ранним излитием амниотической жидкости;
• выпадением пуповины/мелких частей малыша;
• кислородным голоданием плода.

Второй период

В периоде изгнания плода возможно развитие следующих осложнений:

• возникновение вторичной слабости родовых сил;
• внутриутробная гипоксия;
• угроза разрыва матки;
• некроз тканей родовых путей с формированием свищей;
• повреждение лонного сочленения;
• повреждение нервных тазовых сплетений.

Третий период

Последний период родов, а также ранний послеродовый период чреваты возникновением кровотечения, обусловленное длительным течением родов и безводным промежутком.

Ведение родов

Сегодня наиболее разумной тактикой проведения родов при описываемой патологии признана активно-выжидательная. Причем тактика проведения родов должна быть индивидуальной и учитывать не только результаты объективного исследования роженицы, степень сужения таза, но и прогноз для женщины и ребенка. В составляемый план родов должны входить следующие пункты:

• постельный режим , что предупреждает раннее отхождение вод (положение женщины должно быть на том боку, к которому прилежит спинка плода);
• профилактика слабости родовых сил;
• предупреждение внутриутробного голодания плода;
• профилактика инфекционных осложнений;
• определение признаков клинического несоответствия;
• профилактические мероприятия последового и раннего послеродового кровотечения;
• проведение кесарева сечения (при наличии показаний) при живом плоде;
• плодоразрушающая операция в случае гибели плода.

В родах контролируют выделения из половых путей (слизистые, подтекание вод или кровянистые), состояние вульвы (отечность), мочеиспускание. В случае задержки мочеиспускания выполняется катетеризация мочевого пузыря, но следует помнить, что данный признак может свидетельствовать и о диспропорции тазовых размеров роженицы и головки малыша.

Самым распространенным осложнением родов при суженном тазе выступает преждевременное излитие вод. Если выявляется «незрелая» шейка, то выполняется оперативное родоразрешение. В случае «зрелой» шейки показано родовозбуждение (если предполагаемый вес плода не больше 3600 гр. и имеется 1 степень сужения).

В периоде схваток для профилактики их слабости создается энергетический фон, роженице своевременно предоставляется медикаментозный сон-отдых. В процессе расценивания эффективности родовой деятельности врач должен контролировать не только динамику раскрытия шейки матки, но и как продвигается головка по родовым путям.

Родостимуляция должна проводиться с осторожностью, а ее длительность не должна превышать 3 часа (если нет эффекта – проводится кесарево сечение). Кроме того, в первом периоде обязательно вводятся спазмолитики (каждые 4 часа), выполняется триада Николаева (профилактика гипоксии) и назначаются антибиотики при нарастающем безводном промежутке.

Период изгнания осложняется развитием вторичной слабости, внутриутробной гипоксией малыша, а продолжительное стояние головки малыша в родовых путях провоцирует формирование свищей. Поэтому выполняется эпизиотомия и своевременно опорожняется мочевой пузырь.

Диспропорция головки и таза роженицы

Возникновению клинически узкого таза в основном способствуют:

• незначительная степень сужения и крупный малыш;
• неудачные вставления головки либо неправильное предлежание плода;
• большая головка плода при нормальных тазовых размерах;
• аномальные формы сужения таза.

В родах обязательно выполняется функциональная оценка таза, которая включает:

• определение особенностей вставления и оценка биомеханизма родов при выявленном вставлении;
• оценивается конфигурация головки;
• диагностика родовой опухоли на мягких тканях головки, быстрота ее появления и нарастания;
• выявление признаков Вастена и Цангейместера (оценивается после излития вод).

Признаки клинически узкого таза следующие:

• биомеханизм родов нарушается, то есть не отвечает данному виду сужения таза;
• голова плода не продвигается, хотя маточный зев раскрыт полностью, воды отошли, и схватки достаточной силы;
• появление потуг при прижатой головке ребенка ко входу с таз;
• симптомы прижатия мягких тканей и мочевика (отек шейки матки и вульвы, задерживается мочеиспускание, в моче определяется кровь);
• положительные признаки Вастена, Цангейместера;
• появляется клиника угрозы разрыва матки;
• затяжное течение первого периода;
• значительная конфигурация головки;
• раннее или преждевременное излитие вод.

Признак Вастена определяется на ощупь (выясняется соотношение головки малыша и входа в таз). Отрицательным признаком Вастена называется состояние, когда головка вставилась в малый таз, располагаясь ниже лонного сочленения (ладонь врача опустилась ниже лона). Симптом вровень – ладонь акушера лежит на уровне лона (головка и симфиз пребывают в одной плоскости). Положительный признак – ладонь врача находится выше симфиза (головка выше лона). В случае отрицательного признака роды завершаются самостоятельно (головка и размеры таза соответствуют друг другу). При симптоме вровень возможны самостоятельные роды при условии эффективной родовой деятельности и адекватной конфигурации головки. В случае положительного признака самостоятельные роды невозможны.

Калгановой предложено выделить 3 степени несоответствия тазовых размеров и головки ребенка:

1 ст. или относительное несоответствие

Отмечается правильное вставление головки и ее хорошая конфигурация. Схватки достаточной силы и продолжительности, но замедлено раскрытие шейки матки и продвижение головки, кроме того, воды отходят несвоевременно. Мочеиспускание затруднено, но признак Вастена отрицательный. Возможно самостоятельное завершение родов.

2 ст. или значительное несоответствие

Биомеханизм родов и вставление головки не соответствуют нормальным, головка резко конфигурирована и длительно стоит в одной плоскости. Присоединяются аномалии родовых сил (дискоординация или слабость), задержка мочеиспускания. Симптом Вастена вровень.

3 ст. или абсолютное несоответствие

Преждевременно появляются потуги на фоне отсутствия движения вперед головки, несмотря на хорошие схватки и полное открытие. Родовая опухоль быстро увеличивается, имеются признаки прижатия мочевика, появляется клиника угрозы разрыва матки. Диагностируется положительный признак Вастена.

Вторая и третья степени несоответствия служат показанием для немедленного оперативного родоразрешения.

Пример из практики

В родильное отделение доставлена первородящая 20 лет с жалобами на схватки на протяжении 2-х часов. Излития вод не было. Состояние роженицы удовлетворительное, тазовые размеры: 24,5 – 26 – 29 – 20, ОЖ - 103 см, высота маточного дна 39 см. Плод расположен продольно, головка прижата ко входу. Аускультативно: сердцебиение плода ясное, не страдает. Схватки хорошей силы и продолжительности. Предполагаемый вес ребенка 4000 гр.

При проведении влагалищного исследования выявлено: шейка матки сглажена, обладает тонкими и растяжимыми краями раскрытие 4 см. Воды целые, плодный пузырь функционирует. Головка прижата ко входу. Мыс не доступен. Диагноз: Беременность 38 недель. 1 период 1 первых срочных родов. Крупный плод. Поперечносуженный таз 1 степени.

Через 6 часов активной схваток выполнено второе влагалищное исследование: Шейка матки раскрыта до 6 см, отсутствует плодный пузырь. Головка прижата ко входу стреловидным швом в прямом размере, малый родничок кпереди.

Диагноз: Беременность 38 недель. 1 период 1 родов в срок. Поперечносуженный таз 1 степени. Крупный плод. Высокое прямое стояние стреловидного шва.

Решено роды закончить оперативным путем (неправильное вставление, сужение таза, крупный плод). Кесарево сечение прошло без осложнений, извлечен плод весом 4300 гр.

Клинически узким называется таз, создающий препятствие для продвижения плода во время родового акта. Причинами возникшей диспропорции являются: анатомически узкий таз, крупный плод, плохая способность костей черепа плода к конфигурации при переношенной беременности, неблагоприятные вставления головки, неправильные положения плода, гидроцефалия; иногда продвижению плода препятствуют атрезия влагалища, опухоли матки, яичников. Исключительно редко клинически узкий таз встречается при тазовом предлежании.

Наиболее часто несоответствие между размерами плода и таза женщины возникает при анатомически узком тазе, т. е. в том случае, когда хотя бы один из его размеров уменьшен на 1,5—2,0 см. Однако понятия «анатомически узкий таз» и «клинически узкий таз» зачастую не совпадают, ибо при наличии небольших размеров плода роды при анатомически узком тазе могут произойти без осложнений и, напротив, при крупном плоде диспропорция может возникнуть и при нормальных размерах таза.

Если частота анатомически узкого таза колеблется в пределах 2,4-7,2% с устойчивой тенденцией к снижению, то частота клинически узкого таза остается стабильной и в структуре показаний к операции кесарево сечение составляет 9,4-49%. Подобное обстоятельство объясняется, с одной стороны, уменьшением числа женщин с анатомически узким тазом в экономически развитых странах, с другой - увеличением частоты беременностей крупным и гигантским плодом (17,5%). У рожениц с анатомически узким тазом частота клинического несоответствия достигает 30%.

В настоящее время общепризнанной является классификация анатомически узкого таза по форме и степени сужения, в которой формы сужения подразделяются на часто и редко встречающиеся. К часто встречающимся формам сужения таза относят:

1) общеравномерносуженный таз;

2) плоские тазы:

а) плоскорахитический,

б) простой плоский;

3) общесуженный плоский-таз.

Редко встречающиеся формы сужения таза включают: поперечносуженный таз, кососуженный таз, остеомалятический таз, кифотический таз, спондилолистетический таз.

В последнее десятилетие, благодаря значительным преобразованиям в социально-бытовой сфере и достижениям медицины, структура анатомически узкого таза существенно изменилась: «стертые» формы поперечносуженного таза в некоторых регионах России начинают занимать лидирующее положение, а в группе плоских тазов появилась форма с уменьшенным прямым размером широкой части полости малого таза - уплощенный таз. Фактически исчезли из клинической практики остеомалятический, спондилолистетический, кифотический тазы, вместе с тем отмечена тенденция к увеличению частоты кососуженного таза.

Наиболее часто встречающийся общеравномерносуженный таз характеризуется равномерным уменьшением всех размеров за счет вертикального стояния крыльев подвздошных костей, узкого крестца, острого лонного угла. Эти изменения развиваются как следствие общего и генитального инфантилизма на фоне гипоэстрогении с последующими расстройствами обмена веществ и нарушениями формирования вторичных половых признаков. Известны четыре разновидности общеравномерносуженного таза: инфантильный, таз мужского типа, таз карлиц и гипопластический таз. Инфантильный таз встречается либо у маленьких, либо высоких худощавых женщин с недостаточно выраженными вторичными половыми признаками.

Таз мужского типа формируется в результате относительной гиперандрогении в период полового созревания и наблюдается у женщин высокого роста, широкоплечих, с хорошо развитой мускулатурой и другими признаками вирильного синдрома. Большая нагрузка на опорно-двигательный аппарат приводит к усилению естественных изгибов позвоночника и более глубокому внедрению мыса крестца в полость малого таза, а также утолщению костей, что обусловливает как изменения формы входа в малый таз по типу «карточного сердца», так и конусообразное сужение полости книзу. Таз кар-лиц встречается у женщин очень маленького роста и характеризуется уменьшением всех размеров до 3 см и менее. Гипопластический таз наблюдается у пропорционально сложенных миниатюрных женщин с тонкими костями. Этот тип телосложения обусловлен генетическими факторами. Такой таз является наиболее благоприятным, поскольку уменьшение его наружных размеров не сопровождается сужением полости малого таза.

В этиологии стертой формы поперечносуженного таза ведущая роль отводится нарушениям функции эндокринной системы с преобладанием гиперандрогении в пубертатном возрасте и процессам акселерации, характеризующимся не только ускорением полового созревания, но и метаболическими нарушениями с нарастанием массо-ростового показателя с непропорциональным физическим развитием. У таких женщин увеличение поперечника входа в таз не происходит, форма входа в малый таз приближается к кругу, емкость малого таза не нарастает, увеличивается высота таза (расстояние от верхнего края симфиза до седалищного бугра), удлиняется, утолщается и уплощается крестец. В некоторых случаях форма входа в таз приближается к продольно-вытянутому овалу.

Характерной особенностью плоских тазов является уменьшение их размеров в переднезаднем направлении. Наиболее деформированный из плоских тазов - плоскорахитический таз. Крылья его подвздошных костей широко развернуты, что приводит к нивелированию разницы между размерами d. spinarum и d. crystarum. Однако наиболее выраженные изменения наблюдаются со стороны крестца: крестец ротирован вокруг фронтальной оси таким образом, что его основание приближено к лону, а тело и верхушка отклонены кзади. Мыс крестца резко выступает вперед и уменьшает истинную конъюгату, придавая входу в таз форму боба или почки, остальные прямые размеры таза увеличиваются. Крестец укорочен, уплощен, расширен, что обусловливает деформацию пояснично-крестцового ромба (укорочение вертикальной диагонали за счет уплощения верхнего треугольника ромба Михаэлиса). Часто копчик клювовидно изогнут кпереди. Наряду с деформациями таза имеются и другие признаки перенесенного в детстве рахита (искривления позвоночника, ног, четкообразные изменения ребер, S-образные ключицы).

Простой плоский таз, этиология которого не уточнена, характеризуется уменьшением всех прямых размеров малого таза за счет приближения крестца к лону. Форма входа в малый таз также бобовидная. При сохранении нормальных поперечных размеров большого таза уменьшены размеры наружной и диагональной конъюгат.

Плоский таз с уменьшенным прямым размером широкой части полости малого таза формируется в результате сочетанного воздействия гипоэстрогении и гиперандрогении на организм девочки в пубертатном периоде. Уменьшение естественной вогнутости крестца, его уплощение приводят к уравниванию прямых размеров широкой и узкой части полостей малого таза и возникновению препятствия при продвижении головки через его широкую часть. При этом классические размеры большого таза практически не изменены, что существенно затрудняет диагностику этой формы сужения таза.

Редкие формы анатомически узкого таза (кососуженный, кифотический, воронкообразный и др.) образуются на фоне костного туберкулеза, травматических повреждений таза, заболеваний опорно-двигательного аппарата, пороков развития, эндокринных нарушений.

Многообразие форм анатомического сужения таза определяет особенности адаптации к ним внутриутробного плода, т. е. механизм предлежания, вставления и продвижения его по родовому каналу. Так, для механизма родов при общеравномерносуженном тазе характерно длительное стояние головки стреловидным швом строго в одном из косых размеров входа в малый таз в состоянии максимального сгибания. Проводной точкой является малый родничок, устанавливающийся по проводной оси, т. е. в геометрическом центре таза. Отмечается «клиновидное» вставление головки; последняя принимает выраженную долихоцефалическую форму и вытягивается в сторону малого родничка. Одна из теменных костей заходит за другую и обе - на лобную и затылочную.

Выраженная конфигурация головки и препятствия со стороны всех плоскостей малого таза приводят к замедленному продвижению плода, утомлению роженицы и опасности развития нарушения мозгового кровообращения (НМК) плода. Невозможность фиксации головки к нижнему краю симфиза из-за острого лонного угла приводит к повышенному давлению на промежность и возникновению угрозы ее разрыва. При выраженной несоразмерности головки и таза формируется так называемое косое асинклитическое вставление с прекращением поступательного движения плода с постепенным нарастанием родовой опухоли. Появляются потуги и создается впечатление о благополучном исходе родов, однако продвижения плода не происходит. При использовании III приема наружного исследования определяется головка плода и возникает угроза разрыва матки.

Особенностью механизма родов при поперечносуженном тазе является установление головки плода над входом в малый таз в прямом или строго косом размере, нередко в заднем виде затылочного предлежания (крайне неблагоприятном), и, не совершая внутреннего поворота, головка опускается до плоскости выхода. Почти у половины рожениц развивается диспропорция между тазом и головкой, чрезмерное ее сдавление с нарушением мозгового кровообращения у плода.

Схожесть формы входа в малый таз в плоскорахитическом и простом плоском тазе определяет однотипность конфигурации головки в 1 моменте механизма родов. Прежде всего обращает внимание длительное стояние головки стреловидным швом в поперечном размере входа в малый таз и легкое разгибание головки с образованием переднеголовного предлежания.

Целесообразность этих вращательных движений головки заключается в прохождении через уменьшенную истинную конъюгату малого поперечного размера головки (8 см) вместо большого (9,25 см). Сохраняющееся препятствие со стороны мыса крестца преодолевается за счет переднего асинклитического вставления, когда во вход в малый таз вступает сначала передняя теменная кость, заходящая на упирающуюся в мыс заднюю с уменьшением поперечника головки. Стреловидный шов при этом отклоняется кзади, формируется передний асинклитизм. Возникновение же заднего асинклитизма является грубой патологией и свидетельствует о полной несоразмерности головки плода и таза женщины.

Различия механизма родов при плоскорахитическом и простом плоском тазе возникают после преодоления основного препятствия со стороны входа в малый таз. При плоскорахитическом тазе головка, преодолев суженную в прямом размере плоскость входа, попадает в расширенную полость малого таза. Здесь головка либо сгибается, совершает правильную ротацию затылком кпереди и завершает механизм родов по типу переднего вида затылочного предлежания; либо остается разогнутой, совершает поворот затылком кзади и продолжает механизм родов в переднеголовном предлежании. В обоих случаях головка стремительно продвигается по родовому каналу, происходят «штурмовые роды» - головка не успевает адаптироваться к деформированным костям таза и возникает реальная угроза родовой травмы плода и мягких тканей матери.

При простом плоском тазе ввиду сужения всех прямых размеров головка встречает препятствие при совершении внутреннего поворота - формируется среднее (в полости) и низкое (на тазовом дне) стояние стреловидного шва, нередко с развитием вторичной слабости родовой деятельности и прекращением поступательного движения плода.

У женщин с плоским тазом и уменьшенным прямым размером первый момент механизма родов не отличается от нормального. Трудности при продвижении головки возникают в широкой части полости таза при совершении внутреннего поворота. Развивается среднее и низкое поперечное стояние стреловидного шва, косое асинклитическое вставление головки, прекращение поступательного движения, вторичная слабость родовой деятельности, острая внутриутробная гипоксия плода. Затрудненное продвижение головки при родостимуляции обусловливает ее чрезмерное сдавление с развитием родовой травмы и, в последующем, детского церебрального паралича.

У женщин с общесуженным плоским тазом механизм родов непредсказуем. Например, он может начаться по типу механизма родов при общеравномерносуженном тазе, а закончиться низким поперечным стоянием стреловидного шва, или, наоборот, начаться по типу механизма родов при плоских тазах, а закончиться чрезмерным отклонением головки при ее прорезывании к крестцу из-за невозможности фиксации подзатылочной ямкой к нижнему краю симфиза при наличии острого лонного угла.

Понимание особенностей механизма родов при различных формах сужения таза позволяет судить об адаптационных возможностях женского организма, но не позволяет полностью предсказать исход и прогноз предстоящих родов. Ответить на эти вопросы во многом позволяют сведения о степени сужения таза, определяемой по величине истинной конъюгаты.

В России до настоящего времени используется классификация , предложенная А. Ф. Пальмовым, в соответствии с которой, в зависимости от величины истинной конъюгаты, выделяют 4 степени сужения таза:

1 степень сужения - 10,5-9,1 см;

2 степень сужения - 9,1-7,6 см;

3 степень сужения - 7,5-6,6 см;

4 степень сужения - < 6,5.

При 1-2 степени сужения таза роды возможны через естественные родовые пути; наличие 3-4 степени является показанием к абдоминальному родоразрешению. Вместе с тем, указанная классификация не отвечает современным требованиям перинатальной медицины о необходимости рождения не только живого, но и здорового ребенка.

Клинический опыт убеждает, что положительные результаты при ведении родов через естественные родовые пути, средних размерах плода (не более 3500 г), хорошей способности головки к конфигурации, координированной родовой деятельности и соответствии механизма родов данной форме сужения, достигаются при величине истинной конъюгаты не менее 10 см. При величине истинной конъюгаты 8-10 см роды через естественные родовые пути чреваты опасностью родового травматизма для матери и плода и требуют расширения показаний к операции кесарево сечение. Сужение прямого размера входа в таз до 8 см и менее является абсолютным противопоказанием для родов через естественные родовые пути.

В диагностике узкого таза важное значение отводится изучению анамнестических данных (перенесенный в детстве рахит, заболевания опорно-двигательного аппарата, инфекционные заболевания и болезни неинфекционного генеза, способствующие отставанию в физическом развитии, нарушение становления менструальной функции). Немаловажную роль играют сведения о течении и исходе предыдущих родов (продолжительность родов, масса ребенка, осложнения в родах, стимуляция родовой деятельности, оперативные вмешательства, рождение травмированного ребенка, отставание его в физическом и умственном развитии).

Объективное обследование беременной женщины начинается с общего осмотра, который позволяет оценить общее физическое развитие, пропорциональность телосложения, изменения со стороны скелета, признаки общего и генитального инфантилизма. Измеряют рост и массу тела. Обращают внимание на форму живота, последняя при значительном сужении таза принимает остроконечную форму у первородящих и отвислую - у повторнородящих.

Определение наружных размеров большого таза позволяет получить косвенное представление о его форме и является обязательным при обследовании беременных. Типичные размеры различных, форм таза приведены в табл. 1.

Таблица 1

Типичные размеры различных форм таза

Форма таза	dist. spinarum	dist. crisa rum	dist. trochanter.	con. externa	con. vera
ОРС - общеравномерносуженный; ПС - поперечносуженный; ПР - плоскорахитический; ПП - простой плоский; ОСП - общесуженный плоский

Наряду с измерением традиционных 4 размеров большого таза обязательно оцениваются следующие параметры:

1) диагональная конъюгата (12,5-13 см);

2) ромб Михаэлиса (11 х 10 см);

4) прямой размер выхода малого таза (9,5 см);

5) поперечный размер выхода малого таза (11 см);

6) лонный угол (90-100°);

7) наружные косые размеры таза;

8) боковая конъюгата (расстояние между передне- и задне-верхней остями подвздошной кости одной стороны) - 15 см;

9) расстояние от передне-верхней ости одной стороны до задне-верхней ости другой стороны (21-22 см);

10) расстояние от середины верхнего края симфиза до задне-верхних остей справа и слева (17,5 см); разница в размерах свидетельствует об асимметрии таза;

11) расстояние от надкрестцовой ямки до передне-верхних остей с обеих сторон;

12) окружность таза на уровне гребней подвздошных костей (85 см); то же на уровне больших вертелов (90- 95 см);

13) высота стояния дна матки; окружность живота;

14) диаметр головки плода (12 см);

15) лонно-крестцовый размер (расстояние от середины симфиза до места сочленения 2 и 3 крестцовых позвонков - точка, расположенная на 1 см ниже пересечения диагоналей ромба Михаэлиса, - 22 см); уменьшение этого размера на 2-3 см сопровождается уменьшением прямого размера широкой части полости малого таза.

С помощью физикальных и ультразвуковых методов устанавливают предполагаемую массу плода.

При анализе антропометрических данных большое значение придается высоте стояния дна матки, которая во многом определяется размером головки плода. По мере возрастания размеров и массы плода увеличивается и ВДМ. Отношение величины окружности живота к высоте стояния дна матки, по предложению И. В. Горбунова (1980), отражает так называемый «индекс акушерской емкости родовых путей». К группе высокого риска относят женщин с индексом Горбунова 2,4 и менее при массе плода свыше 3000 г, перенашивании беременности и нарушении жирового обмена.

Совершенно очевидно, что анатомически узкий таз далеко не всегда создает препятствия для рождения плода. Вместе с тем, понятие «клинически узкий таз» всегда свидетельствует о несоответствии плода и таза. Несоразмерная тазу головка уже в конце беременности не способна фиксироваться к костному кольцу и, следовательно, не образует с ним надежного пояса соприкосновения. Нередко головка плода отклоняется в сторону с образованием неправильного положения плода или тазового предлежания. Отсутствие разделения вод на передние и задние в ответ на повышение тонуса матки может привести, к преждевременному или раннему вскрытию плодного пузыря и несвоевременному излитию околоплодных вод с последующим развитием аномалии родовой деятельности, длительного безводного периода и возможного инфицирования матери и плода.

Клинически узкий таз, обусловленный диспропорцией размеров головки плода и таза женщины, формируется после начала продвижения плода по родовому каналу, которое начинается у повторнородящих с момента полного раскрытия шейки матки, а у первородящих значительно раньше - при раскрытии шейки более чем на 5 см. Встретив препятствие, головка прекращает поступательное движение и в течение длительного времени прижимается к костям таза. Сдавлению подвергаются мягкие ткани - стенка нижнего маточного сегмента, мочевой пузырь, прямая кишка. Сдавление этих органов приводит к нарушению кровообращения в венах и, как следствие, венозному застою с развитием отека мягких тканей ниже пояса соприкосновения. Формируется отек шейки матки, края ее утолщаются, часто свисают с головки в просвет влагалища.

При динамическом наблюдении создается ложное впечатление об уменьшении степени ее раскрытия. В дальнейшем отек может распространиться на стенку влагалища и наружные половые органы. Длительное сдавление мочевого пузыря нарушает процесс мочеиспускания, а диапедез эритроцитов из переполненных кровью вен приводит к появлению примеси крови в моче. Прогрессирующее нарастание отека стенки мочевого пузыря нарушает и артериальное кровообращение - ткани некротизируются с последующим образованием мочеполового свища (6-7 сутки после родов). Аналогичные изменения могут развиться и в стенке прямой кишки с формированием кишечно-половых свищей.

Отсутствие поступательного движения плода при продолжающейся интенсивной родовой деятельности, сопровождающих ее процессов контракции, ретракции и дистракции приводит к постепенному истончению нижнего маточного сегмента и возникновению угрожающего разрыва матки. Последний, вследствие дегенеративных изменений стенки матки, чаще наблюдается у повторнородящих. У первородящих на фоне перерастяжения матки зачастую развивается синдром «утомления» - вторичная слабость родовых сил, не поддающаяся медикаментозной терапии. Длительный безводный период, неизбежные многочисленные влагалищные исследования, родовой стресс обусловливают инфицирование и развитие хорионамнионита. Форсирование родов через естественные родовые пути может привести не только к разрыву матки, но и травме лонного сочленения - симфизиту и даже его разрыву.

Чрезвычайно опасны и осложнения со стороны плода. Затяжное течение родов, длительное сдавление головки в малом тазу, выраженная конфигурация костей черепа создают условия для развития различных травм и гипоксии плода. Нередко образуются кефалгематомы (поднадкостничные кровоизлияния свода черепа) с последующей анемизацией новорожденного. Описаны редкие случаи вдавления костей черепа.

Однако наиболее опасны внутричерепные повреждения, сопровождающиеся нарушением мозгового кровообращения и являющиеся ведущей причиной перинатальной смертности и заболеваемости как травматического, так и гипоксического генеза.

Помимо массивных субдуральных, субарахноидальных и внутрижелудочковых кровоизлияний, протекающих с выраженной неврологической симптоматикой, наблюдаются трудно диагностируемые кровоизлияния, распластанные на полушариях мозга, со «стертой» клинической симптоматикой. При дальнейшем развитии ребенка в этих участках образуются рубцово-спаечные процессы, приводящие к возникновению многочисленных отклонений в нервно-психической сфере и физическом развитии вплоть до развития гидроцефалии, гиперкинезов, эпилепсии, слабоумия. Более того, при грубых нарушениях функции, мозга с развитием необратимых изменений в нервно-психической сфере может сформироваться детский церебральный паралич.

Ведение родов при узком тазе требует особого внимания, врачебного искусства и здравого смысла. Необходима четкая ориентация в анатомических особенностях таза и предполагаемой массе плода (наличие плода с массой более 4 000 г при нормальных размерах таза целесообразно расценивать как общеравномерносуженный таз 1 степени сужения, свыше 5 000 г - 2 степень сужения по классификации А. Ф. Пальмова); умение выявить наличие диспропорции, предвидеть и предупредить возможные осложнения.

Учитывая требования перинатальной медицины - рождение здорового ребенка, - следует своевременно отказаться от выжидательной тактики в пользу кесарева сечения. Проведение функциональной оценки таза во II периоде родов является опасным для плода, а операция по поводу угрожающего разрыва матки является запоздалой. В современных условиях диспропорция плода и таза может и должна быть выявлена уже в первом периоде родов задолго до полного раскрытия шейки матки. Более того, комплексную оценку акушерской ситуации следует осуществить до наступления родового акта.

У беременных с анатомически узким тазом и отягощенным акушерским анамнезом (бесплодие, невынашивание, рождение травмированного ребенка, мертворождение, рубец на матке, тазовое предлежание, хроническая гипоксия плода, перенашивание беременности, пожилой возраст первородящей, гестоз, экстрагенитальная патология, исключающая длительное течение родов) методом родоразрешения следует избрать операцию кесарево сечение.

Функциональную оценку таза проводят в начале родовой деятельности; при этом акцентируют внимание на несвоевременном излитии околоплодных вод, становлении родовой деятельности, степени прижатия головки ко входу в малый таз. Установить же наличие диспропорции можно при открытии шейки матки не менее 4-5 см и отсутствии плодного пузыря. У первородящих при фиксированной головке плода определяются опознавательные пункты головки и появляется возможность оценить признак Вастена и размер Цангемейстера.

Роды ведут под кардиомониторным наблюдением за плодом с использованием спазмолитиков в качестве регуляторов сократительной деятельности матки. Применение наркотических анальгетиков не рекомендуется из-за опасности маскировки возможных осложнений. По мере необходимости для обезболивания родов используют ингаляционные анестетики.

Отклонение от нормального механизма родов должно насторожить врача, ибо в большинстве наблюдений свидетельствует о наличии механического препятствия для плода. Если механизм родов соответствует форме сужения, не сопровождается развитием аномалий родовой деятельности и изменением состояния плода, то его можно рассматривать как адаптационный фактор с благоприятным прогнозом для исхода родов. Вместе с тем, следует повторно вернуться к истории беременности и критически осмыслить ее течение и акушерский анамнез.

В таких клинических ситуациях как:

а) появление положительного или «вровень» признаков Вастена;

б) механизм родов не соответствует форме сужения таза;

в) ослабление родовой деятельности или развитие ее дискоординации;

г) нарушение синхронизации процессов раскрытия шейки матки и продвижения плода (при прижатой головке края шейки толстые, но легко растяжимые, часто свисающие во влагалище);

д) регистрация признаков острой внутриутробной гипоксии плода даже при нормальном механизме родов - следует пересмотреть акушерскую тактику в сторону оперативного родоразрешения.

Однако в ряде наблюдений, особенно у повторнородящих, период раскрытия может протекать без осложнений и клиническое несоответствие размеров плода и таза проявляется только в периоде изгнания. В этом случае необходимо своевременно диагностировать полное открытие шейки матки по высоте стояния пограничного (ретракционного) кольца, расположенного на середине расстояния между лоном и пупком, и данным вагинального исследования и продолжать выжидательное ведение родов (функциональную оценку таза), но не более 1 часа у первородящих с эффективной родовой деятельностью. При проведении функциональной оценки таза не рекомендуется применять тономоторные средства до опускания головки в полость малого таза.

Отсутствие продвижения головки, нарастание родовой опухоли, выявление механизма родов, не соответствующего форме сужения, появление симптомов сдавления мочевого пузыря и мягких тканей родового канала, а также перерастяжения нижнего маточного сегмента (поднятие пограничного кольца до уровня пупка и выше, его косое расположение, матка в виде «песочных часов», пальпация натянутых по бокам от матки болезненных круглых маточных связок), развитие синдрома утомления, слабости или дискоординации родовой деятельности, наличие потуг при прижатой к входу в таз головке, появление признаков острой внутриутробной гипоксии плода, а тем более при угрозе разрыва матки это показатель того, что роды необходимо закончить операцией кесарево сечение в экстренном порядке, приостановив (в последней ситуации) родовую деятельность с помощью наркотических анальгетиков.

При сочетании клинически узкого таза с интранатальной гибелью плода производят плодоразрушающую операцию.

Высокая степень риска развития осложнений как со стороны матери, так и плода при узком тазе требует своевременного проведения профилактических мероприятий. В женской консультации следует предпринять меры, направленные на раннюю диагностику аномалии таза и степени его сужения, профилактику развития крупного плода, своевременное выявление и лечение фетоплацентарной недостаточности и перенашивания беременности, снижающих адаптационные возможности плода во время родового акта. Рекомендуют корригирующую гимнастику для предотвращения тазового предлежания, а также санацию родовых путей и очагов «дремлющей» инфекции в связи с возможным оперативным родоразрешением. Беременные с узким тазом госпитализируются в стационар за 10-14 дней до предполагаемого срока родов с целью дополнительного обследования, решения вопроса о наиболее рациональном методе родоразрешения и подготовки к родам.

Перенашивание беременности при анатомически узком тазе категорически противопоказано. В связи с этим, с 38 недели беременности целесообразно приступить к подготовке шейки матки к родам, начиная с создания гормонального фона под контролем «зрелости» шейки матки. При недостаточной зрелости шейки целесообразно использовать высокоэффективный препидил гель, содержащий 0,5 мг динопростона (простагландина Е2). Препарат вводить интрацервикально, не углубляясь за внутренний зев ввиду опасности гипертонуса матки. Положительный эффект обеспечивается, как правило, через 8-12 часов после инъекции, при недостаточном эффекте - препарат вводится повторно.

При «созревшей» шейке матки приступают к родовозбуждению путем введения простагландинов Е2 или F2 внутривенно капельно (1 мг препарата растворяют в 400 мл 5% раствора глюкозы и вводят со скоростью 20 капель/мин при целом плодном пузыре). В дальнейшем доза простаноидов подбирается индивидуально с обеспечением 3-4 схваток/ 10 мин. Плодный пузырь при благоприятном течении родов сохраняется до начала II периода родов.

Всем детям, родившимся от женщин с анатомически или клинически узким тазом, производят нейросонографию с целью диагностики интранатальных повреждений мозга и их локализации. Субдуральные, субарахноидальные и внутрижелудочковые кровоизлияния обусловливают нарушение жизненно важных функций организма новорожденного, сопровождаясь как признаками возбуждения, так и угнетения центральной нервной системы, и требуют проведения реанимационных мероприятий.

Таким образом, в профилактике осложнений, возникающих при узком тазе, ведущая роль принадлежит ранней диагностике аномалий таза, степени его сужения, адекватной оценке клинического несоответствия между размерами головки плода и таза, выбору рациональной акушерской тактики и своевременному оперативному родоразрешению.

Избранные лекции по акушерству и гинекологии

Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.Д. Белоцерковцевой