– последовательное выполнение процедур, необходимых для наступления беременности при диагностированном бесплодии. И первым этапом на пути к поставленной цели является стимуляция суперовуляции, которая может быть проведена по сценарию одного из многочисленных протоколов.

Их многообразие позволяет минимизировать рискиф отсутствия зрелых яйцеклеток в преддверии овуляции и максимизирует шансы на удачное проведение пункции фолликулов.

Репродуктолог с ювелирным мастерством ведет цикл стимулирования овуляции, подбирает индивидуальную программу и следит за ростом фолликулов. В момент их созревания, до наступления овуляции, проводится пункция яичников, после которой программа ЭКО переходит в русло стандартизированных процедур.

Индивидуальный подход при выборе протокола ЭКО

Протокол стимуляции суперовуляции (ССО) – последовательное введение медикаментов с целью провоцирования роста фолликулов. Тип протокола, дозировки и периодичность введения лекарств назначает репродуктолог, ориентируясь на гормональный профиль пациентки и ее фолликулярный запас.

Для составления оптимальной схемы стимуляции необходимо располагать результатами анализов, обследований, наблюдений. От выбранной тактики может зависеть исход всего мероприятия ЭКО.

Как среагируют яичники на стимуляцию? Ответ на этот вопрос должен «предугадать» репродуктолог, но отвечать за качество клеток (генетический материал) он не может. В отсутствии созревших яйцеклеток или при их плохом качестве попытка считается неудачной.

Сегодня в программе ЭКО используются следующие протоколы: короткий, длинный, в естественном цикле (без использования лекарственных препаратов), японский («терамото»). Познакомимся с их особенностями, преимуществами и недостатками, убеждаясь еще раз: ЭКО – сложная и непредсказуемая процедура.

Короткий протокол ЭКО

Короткий протокол ЭКО включает проведение стандартных мероприятий: стимуляцию суперовуляции, пункцию фолликулов, процедуру подсадки эмбрионов. Его длительность составляет порядка 4-5 недель, а «стартом» является 2-5 день менструального цикла.

Короткий протокол может проводиться с агонистами – схема проведения легко переноситься женщинами, но высоки риски преждевременной овуляции или развития ооцитов ненадлежащего качества. Длительность протокола составляет 28-35 дней, пункция фолликулов проводится в период с 14 по 20 день цикла.

Протокол с антагонистами (ультракороткий) значительно снижает или даже сводит к нулю риски спонтанной овуляции, минимизирует вероятность развития СГЯ, отличается меньшей медикаментозной нагрузкой и легко переносится.

Среди недостатков – несоответствие роста фолликулов росту эндометрия. Его длительность составляет всего 25-31 дней, а пункция фолликулов проводится на 10-14 день цикла.

Короткий протокол назначается чаще всего здоровым женщинам, пациенткам старшего возраста или при наличии отрицательного результата ранее проведенного длинного протокола.

Длинный протокол ЭКО

Длинный протокол используется при ЭКО гораздо чаще. Считается, что вероятность наступления беременности при его использовании – выше. Длительность протокола составляет порядка 40-50 дней, а его принципиальное отличие – во времени «старта», который происходит на 21 день менструального цикла.

За счет такой ранней блокады гипофиза процесс синтеза естественных гормонов прекращается, а функцию яичников начинают выполнять синтетические гормональные препараты.

Таким образом, к трем основным этапам (ССО, изъятие и отбор яйцеклеток, подсадка эмбрионов) добавляется предварительный этап блокады гипофиза агонистами, который начинается за неделю до менструации. Лишь после наступления полной блокады переходят к этапу ССО (на 3-5 день цикла).

Недостатки протокола:

• увеличение рисков развития СГЯ;
• нарушение гормонального фона – задержки и сбои цикла;
• может проявиться климактерическая симптоматика – жар, приливы;
• высокий уровень психологического напряжения ввиду большой длительности протокола.

Преимущества протокола:

Среди преимуществ специалисты выделяют возможность полного контроля цикла стимуляции суперовуляции и высокие шансы на беременность у пациенток с серьезными патологиями – гормональными нарушениями, нерегулярным менструальным циклом, ожирением, эндометриозом, миомой матки, поликистозом. Длинный протокол может быть назначен врачом после отсутствия результата на короткой схеме.

Протокол ЭКО в естественном цикле

При сохранной овуляторной функции женщины врач может назначить проведение ЭКО в естественном цикле, первый этап которого проходит без гормональной стимуляции.

Из медицинских техник в период созревания яйцеклетки (в абсолютном большинстве ситуаций – одной) используется лишь ультразвуковое исследование, которое позволяет следить за ростом фолликулы и изъять яйцеклетку до наступления овуляции.

Бесспорным преимуществом протокола является его максимальная натуральность и отсутствие медикаментозной нагрузки в период ССО. Это не только положительно сказывается на здоровье женщины, но и значительно удешевляет процесс – не используются дорогостоящие гормональные препараты для стимуляции.

Другие «плюсы» протокола:

• риск развития многоплодной беременности невысок;
• вероятность возникновения СГЯ отсутствует;
• повышенная гормональная нагрузка всегда создает предпосылки для появления осложнений ЭКО, в естественном цикле они отсутствуют;
• процедуру можно проводить месяц за месяцем до достижения результата.

Среди недостатков естественного протокола:

• высокий риск спонтанной овуляции, ведь процесс не управляется медикаментозно, а протекает в естественном непредсказуемом русле;
• одна изъятая в результате пункции яйцеклетка – это довольно низкие шансы на наступление беременности;
• велики риски забора яйцеклетки, не достигшей зрелости;
• в фолликуле и вовсе может отсутствовать яйцеклетка.

Для снижения рисков в естественном цикле часто применяются препараты, способствующие дозреванию ооцитов и предупреждающие преждевременную овуляцию.

Ведутся разработки по внедрению технологий, позволяющих провести дозревание яйцеклеток, полученных в результате естественных циклов. Успешность протокола ЕЦ постоянно растет, благодаря чему все большее число женщин отдает предпочтение этому щадящему способу.

Базовые условия для проведения протокола ЕЦ – установленный менструальный цикл продолжительностью 28-35 дней и наличие подтвержденной овуляции.

Японский протокол («терамото», «минипротокол»)

Минимизирование стимуляции и гормональной нагрузки и получение яйцеклеток лучшего качества, а не большего количества – задача, решению которой современная репродуктология посвящает много времени.

Японский протокол, разработанный специалистами токийской клиники Kato Ladies – это щадящая техника стимуляции яичников с применением ограниченного количества гормонов. Это не только удешевляет стоимость проведения протокола ЭКО, но и бережет здоровье женщины.

Проблема бесплодия в современном мире волнует многие семьи.

Женское и мужское бесплодие встречаются приблизительно с одинаковой частотой. Если семейная пара не может зачать ребенка, то обследование необходимо пройти обоим супругам. Диагноз "бесплодие" ставится в том случае, если беременность не наступает в течение года совместной жизни без предохранения. В некоторых публикациях отрицается диагноз "бесплодие". В них указывается, что такого диагноза не существует и бесплодие - не болезнь. Тем не менее, медицина оперирует таком понятием, как «бесплодие»; это состояние лечится. Бесплодие в России является такой же проблемой, как и во всем мире. По статистике 15% населения репродуктивного возраста имеют затруднения с зачатием ребенка.

Виды бесплодия

Какие виды бесплодия выделяют на сегодняшний день? Это - абсолютное бесплодие, которое связанно с необратимыми патологическими состояниями. Например, аномалии развития половой системы, отсутствие яичников, маточных труб или матки полностью исключают возможность зачатия. Второй вид бесплодия – относительное бесплодие, которое поддается коррекции при устранении причин.

Степени бесплодия

Если говорить о степенях бесплодия, то различают первичное бесплодие (бесплодие 1 степени) и вторичное бесплодие (бесплодие 2 степени).

О первичном бесплодии (бесплодие 1) говорят в том случае, если женщина никогда не беременела. Если беременность была в анамнезе, но в настоящий момент возникли проблемы с зачатием, то такое состояние расценивается как вторичное бесплодие (бесплодие 2).

Среди бесплодных женщин бесплодие 1 степени встречается у 60% пациенток, а бесплодие 2 степени - у 40%. Распространенными причинами бесплодия 1 степени считаются инфекции, передаваемые половым путем, врожденные и приобретенные нарушения гормональной функции, аномалии развития матки и маточных труб. К вторичному бесплодию, которое чаще связанно с трубным и перитонеальным факторами, приводят аборты, спаечный процесс и гинекологические заболевания .

Причины бесплодия. Факторы бесплодия

К факторам бесплодия у женщин относят:

• различные нарушения менструального цикла;
• повышенную секрецию пролактина;
• опухоли гипофиза;
• врожденные дефекты и пороки развития половых органов;
• двухстороннюю трубную непроходимость;
• туберкулезное поражение половых органов;
• эндометриоз и спаечные процессы в малом тазу;

Кроме этого имеются неясные причины бесплодия.

Следует выделить такие причины бесплодия, как аборт и киста. Бесплодие после аборта отмечается в 10-15%, даже если аборт прошел без осложнений. Особенно часто встречается сочетание: первый аборт – бесплодие. Как связаны киста яичника и бесплодие? Дело в том, что при кисте яичника отмечаются различные нарушения менструального цикла, и в связи с этим - невозможность зачатия.

Когда бывает бесплодие? Когда имеется хотя бы один из этих факторов, или их сочетание. Кроме этого, следует отметить предрасполагающие факторы бесплодия у женщин: неблагоприятное влияние внешней среды (радиация, промышленные загрязнения), выраженные стрессовые нагрузки. Вредные привычки, бесконтрольное применение гормональных и контрацептивных препаратов также относят к факторам бесплодия. К сожалению, возраст тоже относится к факторам бесплодия.

Диагностика бесплодия

Диагностика бесплодия позволяет выяснить причины бесплодия, то есть - от чего возникло бесплодие. Диагностика бесплодия включает ряд диагностических методов и лабораторных анализов:

• общее обследование женщины и гинекологический осмотр;
• обследование на бесплодие включает выявление инфекций, передаваемых половым путем;
• УЗИ органов малого таза;
• исследование проходимости маточных труб (гистеросальпингография);
• исследование полости матки (гистероскопия).

Поскольку менструальный цикл, овуляция и беременность контролируются гормонами, то женщине, прежде всего, необходимо сдать анализы на бесплодие - проверить гормональный фон. При подозрении на иммунологическое бесплодие женщина сдает анализы на бесплодие - непрямой МАР тест и тест латекс-агглютинации. Это помогает обнаружить иммунный фактор бесплодия (антиспермальнае антитела) в слизи шейки матки и плазме крови.

В результате диагностики врач устанавливает причину бесплодия: миому, кисту, спайки, анатомические особенности строения половых органов, которые препятствуют зачатию ребенка. Анализы на бесплодие (гормоны, иммунологические исследования) являются дополнением, которое помогает уточнить диагноз.

Формы бесплодия

С клинической точки зрения имеет значение классификация женского бесплодия , которая учитывает причинные факторы. Согласно этой классификации выделяются следующие формы бесплодия:

• трубное бесплодие;
• перитонеальное бесплодие;
• трубно - перитонеальное бесплодие;
• эндокринное бесплодие (гормональное бесплодие);
• маточное бесплодие;
• бесплодие на фоне эндометриоза;
• иммунное бесплодие;
• психологическое бесплодие;
• бесплодие неясного генеза.

Трубное бесплодие характеризуется полной или частичной непроходимостью маточных труб и возникает на фоне воспалительных процессов и эндокринных нарушений. Трубное бесплодие чаще всего наблюдается после заболеваний, передающихся половым путём и в результате послеабортных, послеродовых воспалений.

Перитонеальное бесплодие является следствием спаечных процессов в малом тазу, при этом сохраняется трубная проходимость. Трубно - перитонеальное бесплодие возникает при нарушении проходимости маточных труб и сочетается со спаечным процессом в малом тазу.

Эдокринное бесплодие (гормональное бесплодие) обусловлено нарушением овуляции в связи с изменениями в эндокринной системе. Для эндокринного бесплодия характерно отсутствие овуляции. Гормональное бесплодие вызывается травмами или заболеваниями гипоталамо-гипофизарной области, синдромом поликистозных яичников, опухолевыми и воспалительными поражениями яичников. Маточное бесплодие обусловлено патологией эндометрия (синехии, полипы), миомой матки и пороками развития матки.

Иммунологическое бесплодие может быть связано с нарушениями иммунологической реактивности организма женщины либо с извращённой иммунологической реактивностью. Иммунное бесплодие у женщины проявляется появлением антиспермальных антител к сперматозоидам мужа, т.е. имеется иммунный фактор бесплодия. Для определения иммуннологического фактора бесплодия проводится МАР-тест, который рекомендован ВОЗ как обязательный тест для диагностики иммунологического бесплодия.

Психологическое бесплодие

Психологическое бесплодие не связано с заболеваниями женщины, но при отсутствии серьезных заболеваний репродуктивной системы женщине не удается забеременеть по причинам психологического характера. Психологи могут поставить диагноз психологическое бесплодие каждой женщине, которая очень хочет, но не может иметь детей. У таких женщин имеются психологические проблемы. Как избавиться от психологического бесплодия, если женщина погрузилась в проблему бесплодия, у нее истерические состояния и депрессия? Как избавиться от психологического бесплодия, если женщину снедает чувство неполноценности и одиночества? Это проблема требует комплексного подхода: лечение у гинеколога и психотерапевта. Психотерапевт поможет разобраться в чувствах, пережить страдания, пересмотреть приоритеты и научиться преодолевать стресс.

Какая из форм бесплодия встречается чаще? По статистике первое место продолжает занимать бесплодие, возникшее на фоне гинекологических заболеваний (хронические воспалительные заболевания придатков матки, миома матки, эндометриоз, кисты и кистомы яичников).

Признаки бесплодия и симптомы бесплодия

Основным признаком бесплодия, на основании которого ставится диагноз, является отсутствие беременности при половых отношениях без контрацепции.

На вопрос, какие симптомы бесплодия и как проявляется бесплодие, ответить трудно, поскольку симптомы бесплодия и признаки бесплодия часто отсутствуют. Различными симптомами могут проявляться заболевания, которые послужили причиной бесплодия. Бесплодие вызывается разными патологическими состояниями, поэтому в клинической картине превалируют определенные симптомы.

Уже в период полового созревания у девушек можно предположить потенциальное бесплодие, если имеются симптомы:

• недостаточный вес;
• позднее начало менструаций;
• длительный менструальный цикл;
• скудные и не регулярные месячные.

Какие еще симптомы бесплодия можно отметить? К симптомам следует отнести аменорею и синдром истощения яичников.

Лечение бесплодия. Как избавиться от бесплодия

Поскольку причин бесплодия много, равно как и форм бесплодия, соответственно и лечение будет разным, поэтому трудно назвать единое средство от бесплодия. При трубно-перитонеальном бесплодии проводится восстановление проходимости маточных труб. Эффективность этого метода бесплодия составляет 30-40%. Если спаечная непроходимость труб длительно существует, то при этой форме бесплодия рекомендуется ЭКО.

При эндокринном бесплодии проводится коррекция гормональных расстройств, а также стимуляция яичников. В данном случае назначаются гормоны при бесплодии. Дюфастон при бесплодии назначается длительно и только под контролем врача. При гормональной терапии наблюдают за динамикой содержания гормонов в крови и процессом созревания фолликула. При правильном подборе гормонов при этой форме бесплодия у 70-80% пациенток наступает беременность.

При иммунологическом бесплодии используется искусственная инсеминация спермой мужа. Это позволяет миновать иммунный шеечный барьер, и беременность наступает в 40% случаях.

Гирудотерапия при бесплодии

Гирудотерапия зарегистрирована МЗ России как официальный медицинский метод. Гирудотерапия при бесплодии является дополнением к традиционному лечению. Имеются хорошие результаты при лечении многих гинекологических заболеваний, которые являются причиной бесплодия: эндометрит, параметрит, поликистоз яичников, эндометриоз, аденомиоз. Гирудотерапия применяется при некоторых формах бесплодия. Исходя из причины бесплодия, гирудолог определяет точки приложения пиявок.

Травы при бесплодии

В комплексном лечении применяются травы при бесплодии. Так, хорошо зарекомендовали себя подорожник при бесплодии и спорыш при бесплодии. При ановуляторном бесплодии заваривают листья подорожника, а при трубном бесплодии – семена подородника. Однако стоит знать, что при серьезной гинекологической патологии ни подорожник, ни спорыш не могут помочь при бесплодии.

Санаторно-курортное лечение при женском и мужском бесплодии

Грязелечение дает хорошие результаты в лечении бесплодия у женщин и мужчин. Особенно эффективным оказывается лечение при спаечных процессах в малом тазу и простатитах. Самыми известными в этом плане являются грязелечебницы города Саки. Бесплодие на фоне хронических воспалительных процессов матки, придатков и фаллопиевых труб является показанием к лечению на этих курортах. В санатории, который находится в 10 км от города Саки, лечится также бесплодие гормонального характера. Сакские грязи имеют уникальный набор элементов и минералов, с чем и связано их целебное действие.

Бесплодие и ЭКО

Отсутствие маточных труб и трубное бесплодие является показанием для ЭКО. Показаниями к проведению ЭКО также являются: неэффективное лечение эндокринного бесплодия, истощение функции яичников, состояние после лечебной лапароскопии по поводу эндометриоза, патология, при которой беременность невозможна. В случаях неустановленных форм бесплодия также прибегают к ЭКО.

В любом случае, лечение бесплодия должен проводить врач по бесплодию - репродуктолог. Для этого нужно обратиться в клинику по лечению бесплодия или центр бесплодия. Клиники по лечению бесплодия используют новейшие разработки, и добиваются больших результатов в лечения этого состояния. Чтобы выбрать врача и клинику по лечению бесплодия, посмотрите отзывы пациентов, которые проходили лечение в этих клиниках.

Лечение бесплодия в Израиле

За границей также можно лечить бесплодие. Израиль является одним из лидеров в области репродуктивной медицины. Из разных стран мира семейные пары, страдающие бесплодием, едут в клиники Израиля обрести возможность иметь ребенка.

Чем опасно бесплодие

Что делать, когда бесплодие (женское и мужское бесплодие) становится назойливой темой для разговоров в кругу родных и знакомых? Зачастую семейной паре просто тяжело говорить на тему: «Помогите - бесплодие». Вот и остаются супруги, которых постигла такая беда, наедине со своими проблемами по бесплодию. А когда психологический накал достигает максимума, они дают волю чувствам на форумах, посвященным бесплодию: «Помогите – бесплодие! Откликнитесь те, у кого есть проблема бесплодия!». Поэтому бесплодие опасно именно психологическими проблемами, которые испытывают семейные пары. И очень важна психологическая помощь при бесплодии. Как ни странно, лицам, у которых имеется проблема «бесплодие», общение на форуме помогает и вселяет надежду. Люди видят, что они не одиноки в своей беде, что возможны положительные результаты лечения и бесплодие можно победить!

Для получения психологической поддержки семейные пары часто прибегают к помощи свыше: посещают святые источники от бесплодия, читают молитвы от бесплодия. Следует понимать, что бесплодие – не приговор, а с помощью медицины и большой веры в успех женщина может стать матерью.

Преодоление бесплодия методами вспомогательных репродуктивных технологий

в МЦ «Врачебная практика»

Как долго стоит пытаться забеременеть самостоятельно.

Многие женщины беременеют в первую брачную ночь. Другие - как только захотят иметь ребенка. Третьи год за годом ЖДУТ первенца - и порой обречены так и не испытать радость материнства. Слово «бесплодие» — не диагноз, а лишь указание на то, что в супружеской паре нет детей в течение года регулярной интимной жизни. Причины бесплодия могут быть связаны со здоровьем одного из супругов, или обоих. Поэтому обследование необходимо пройти обоим супругам. Бесплодные женщины старше 30 лет должны как можно скорее обратиться за помощью к гинекологу-репродуктологу, так как вероятность зачатияс возрастом резко сокращается.

Для объективной оценки возможности зачатия необходимо пройти комплекс обследований. В современных условиях обследование занимает 2—3 месяца, поскольку большинство анализов выполняют в определенные дни цикла. Затягивание обследования приводит к снижению шансов на беременность. После того, как супруги пройдут всестороннее обследование, выставляется диагноз, в котором отражают все найденные факторы бесплодия. После этого врач вместе с супругами вырабатывает план лечения, который позволит в короткие сроки повысить шансы на самостоятельное зачатие. В случаях, когда самостоятельное зачатие невозможно, врач может предложить один из методов искусственного оплодотворения — внутриматочную искусственную инсеминацию или экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО).

Что такое ЭКО.

Метод экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) был впервые применен в Англии в 1978 году. ЭКО - это метод, при котором мужские сперматозоиды и женские яйцеклетки соединяются вне организма, in vitro (дословно «в стекле», или в лабораторной пробирке). Суть процедуры сводится к получению из яичников женщины большого числа созревших яйцеклеток, затем оплодотворению их сперматозоидами мужа (донора) и выращиванию получившихся эмбрионов в специальной среде вне организма женщины в инкубаторе («пробирке»). Полученных таким образом эмбрионов переносятв полостьматки для дальнейшего развития и вынашивания ребенка обычным способом.

Метод ЭКО относится к методам вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), которые используются в случае, когда лечение бесплодия средствами "первой линии" (индукция овуляции, внутриматочная инсеминация, оперативное лечение) не приносит результатов. ЭКО зачастую рассматривается как единственный способ завести ребенка для семей, в которых болен мужчина.

Строго говоря, ЭКО не ликвидирует причины, приведшие к бесплодию у конкретной супружеской пары, однако позволяет преодолеть многие препятствия для достижения беременности. Первоначально ЭКО применялось для лечения женщин с непроходимыми, поврежденными или отсутствующими фаллопиевыми трубами, то есть струбным фактором бесплодия. В настоящее время ЭКО используется для преодоления практически любых причин бесплодия, включая эндометриоз, мужской фактор и бесплодие неясного генеза.

Обследования при подготовке к программе ЭКО.

В процессе подготовки к программе ЭКО обследование проводят согласно перечню, утвержденному Минздравом РФ. Эти исследования необходимы для того, чтобы обезопасить пациентку от осложнений во время стимуляции суперовуляции и во время беременности. Существует список обязательных анализов, которые необходимо пройти каждой женщине, претендующей на проведение ЭКО. Эти анализы, в основном, касаются общего здоровья пациентки (анализы крови, мочи, свертывающей системы, венерических, особо опасных инфекций и ЗППП, состояние матки, труб, яичников и всей репродуктивной системы в целом). Этот список многократно выверен и обоснован.

Лечебный цикл ЭКО.

Лечебный цикл ЭКО длится 15-30 дней (в зависимости от вида протокола) и состоит из 4-х последовательных этапов:

Стимуляция овуляции - на этом этапе стимулируется рост и созревание яйцеклеток женщины при помощи различных лекарственных препаратов. При обычной овуляции у женщины каждый месяц созревает только одна-две яйцеклетки. В программе ЭКО врачи стремятся получить порядка 10-20 яйцеклеток, потому что некоторые яйцеклетки могут не оплодотвориться, а полученные эмбрионы - остановиться в развитии. Кроме того, процент беременностей в программе ЭКО выше, если в матку переносят более одного эмбриона. Поэтому после обследования женщине назначают специальные гормональные препараты. Чаще всего стимулирующие препараты применяют от восьми до двенадцати дней.

Проблема плохого ответа яичников на стимуляцию чаще встречается у женщин старше 35 лет и у женщин с оперированными яичниками, т.е. у тех пациенток, у которых запас фолликулов в яичниках снижен. Плохой ответ яичников на стимуляцию в цикле ЭКО обычно очень расстраивает пациенток, потому что они, как правило, совершенно к этому не готовы. Большинство женщин ожидает, что у них созреет много яйцеклеток, и они бывают крайне огорчены тем, что это не происходит. Однако это еще не означает, что лечение вам не поможет, - это лишь означает, что схему стимуляции в следующем лечебном цикле необходимо изменить.

Пункция фолликулов - процедура забора созревших яйцеклеток из фолликулов. Получение яйцеклеток обычно проводится под контролем ультразвука и является малой хирургической операцией, проводимой в малой операционной или манипуляционной и не требует госпитализации. Обычно пункция проводится под местным или кратковременным (10-20 минут) общим наркозом. Пункция фолликулов обычно занимает не более 30 мин. После пункции желательно отдохнуть в палате 2-3 часа, после чего пациентку отпускают домой. Некоторые женщины испытывают болезненные спазмы в день пункции, но на следующий день эти ощущения пропадают. Ощущение распирания или давления в брюшной полости может сохраняться в течение нескольких дней после процедуры.

Во время проведения пункции фолликулов у женщины, ее муж собирает сперму путём мастурбации в специальный нетоксичный стерильный контейнер. Некоторые мужчины испытывают большие трудности при сборе спермы в строго определенное время из-за огромного стресса и «обязательности исполнения». Об этом они должны предупредить врача заранее. Такие мужчины могут прибегнуть к предварительной криоконсервации (заморозке) спермы, которая затем может быть разморожена в день пункции фолликулов жены и использована в цикле ЭКО. Сперма также может быть собрана во время полового акта, но только в специальные стерильные нетоксичные для спермы презервативы, которые вы можете получить в клинике.

Культивирование эмбрионов - на этом этапе проводится собственно оплодотворение оплодотворения яйцеклеток и ведется наблюдение за процессом развития эмбрионов. Непосредственно ЭКО проводится врачами-эмбриологами в условиях эмбриологической лаборатории. Собственно оплодотворение проводят одним из двух способов: 1) инсеминация in vitro; 2) интрацитоплазматическая инъекция сперматозоидов (ICSI, ИКСИ). При первом, более простом способе к яйцеклеткам, которые находятся в питательной среде, добавляют суспензию сперматозоидовиз расчета 100—200 тыс. на одну яйцеклетку. В течение 2-3 часов один из сперматозоидов проникает в яйцеклетку, тем самым оплодотворяет ее.

При втором способе (ИКСИ) сперматозоид вводят в яйцеклетку «вручную» с помощью микрохирургических инструментов. ИКСИ используют при очень плохом качестве спермы, когда оплодотворение не может быть получено даже в чашке. После проникновения сперматозоида яйцеклетка считается эмбрионом. Вероятность успешного оплодотворения 60-70 %. Эмбрионы содержат в искусственных условиях от 2 до 5 дней.

Перед переносом эмбрионов проводится предимплантационная диагностика. С помощью современных генетических технологий можно обследовать эмбрион, состоящий всего из 4-8 клеток. С помощью этого метода диагностики выявляются грубые пороки развития эмбриона и наследственные хромосомные болезни, такие как болезнь Дауна, гемофилия и др. Кроме того, с помощью предимплатационной диагностики можно определить пол будущего ребёнка. По мнению врачей дети, зачатые в пробирке, ни чем не отличаются от остальных. Однако, есть мнение, что такие дети лучше учатся, но чаще болеют. Врачи считают, что это может быть связано с чрезмерной опекой родителями желанного ребёнка.

Перенос эмбрионов.

Перенос эмбрионов в матку — самая простая процедура метода. С помощью специального эластичного катетера 2-3 оплодотворенные яйцеклетки переносят в полость матки. Для этого даже не требуется обезболивания. После переноса женщина может идти домой, на работу, так как никакого специального режима не требуется, хотя в некоторых центрах ЭКО выдаются больничные листы. Естественно, после процедуры женщинам не рекомендуются большие физические и эмоциональное нагрузки.

Обычно в матку переносят 1-3 эмбриона хорошего качества на 2-5 день после пункции. Вопрос о том, сколько эмбрионов переносить в матку, является одним из самых сложных вопросов, с которым сталкивается врач и пациент ЭКО. Чем больше перенесено эмбрионов, тем выше вероятность наступления беременности. Поскольку целью ЭКО является наступление беременности, почему, казалось бы, не перенести все имеющиеся эмбрионы? Однако ценой, которую приходится платить за перенос большого количества эмбрионов, является высокий риск многоплодной беременности, чреватой тяжелейшими осложнениями как для матери, так и для плода. Проблема осложняется также тем, что каждый эмбрион может разделиться на два эмбриона, что приведет к рождению так называемых однояйцовых близнецов.

В некоторых скандинавских странах закон запрещает переносить в матку женщины моложе 35 лет более одного эмбриона, чтобы снизить вероятность многоплодной беременности. Беременность при ЭКО наступает в 20-25 % случаев. Поэтому сама процедура называется попыткой. Из 20 наступивших беременностей родами заканчиваются в среднем 18. После введения эмбрионов один раз в 3 дня нужно контролировать уровень гормонов в крови. Через 12 дней выполняется тест на беременность. В случае многоплодной беременности по желанию женщины выполняют редукцию — удаление ненужных эмбрионов. Роды при беременности после ЭКО ничем не отличаются от обычных. В тех случаях, когда причина бесплодия — болезнь женщины, роды проводятся с учётом конкретной болезни и к способу оплодотворения это уже не имеет никакого отношения.

После ЭКО.

Перенос эмбрионов является последним этапом в цикле ЭКО, и после него врач назначает препараты для «поддержки лютеиновой фазы», которые повышают вероятность имплантации и могут включать препараты эстрогенов, прогестерона или ХГЧ. Период после переноса эмбрионов является для пациентов, пожалуй, самой сложной частью программы ЭКО, из-за неизвестности и огромного напряжения в ожидании ответа на вопрос, наступила беременность или нет. Беременность определяется с помощью специального анализа, измеряющего содержание гормона ХГЧ в сыворотке крови спустя 10-14 дней после переноса.

После переноса эмбрионов не рекомендуется принимать горячие ванны, следует избегать тяжелой физической нагрузки и воздержаться от половых актов. Однако женщина может вести привычный образ жизни и при необходимости вернуться к работе на следующий день после переноса. Некоторые пациентки решают провести в постели две недели до теста на беременность, вставая только для приема пищи и похода в туалет. Вы можете это сделать, чтобы впоследствии знать, что вы предприняли все, что было в ваших силах, даже если беременность не наступила. Однако имейте в виду, что ваша нормальная физическая активность никак не повлияет на ваш шанс забеременеть.

Так как ваша цель - не просто забеременеть, а выносить и родить здорового ребенка, часто вам желательно оставаться под наблюдением специалистов в течение первых 3-4 недель беременности. Успешное оплодотворение - важные, но все-таки полдела. У вас впереди девять ответственных месяцев.

Что мы можем сделать, чтобы повысить вероятность успеха в цикле ЭКО.

Безусловно, есть несколько важных моментов, которые могут влиять на эффективность лечения, и основные из них перечислены ниже. Бросьте курить. Химические вещества, содержащиеся в сигаретном дыму, оказывают вредное воздействие как на сперму, так и на яйцеклетки. Курильщикам требуется на 30% больше времени, чтобы зачать естественным путем, а некоторые исследования показали, что курение снижает вероятность наступления беременности после ЭКО на 50-70% в каждом лечебном цикле из-за сниженного ответа на стимуляцию и более низкого процента оплодотворения.

Прекратите прием не назначенных врачом лекарственных препаратов. По возможности следует сократить прием лекарственных препаратов, в том числе пищевых добавок, поскольку некоторые из них могут оказывать негативное влияние на исход ЭКО. Прекратите прием любых видов наркотиков. Существуют многочисленные доказательства того, что наркотики оказывают серьезное влияние как на мужскую, так и на женскую фертильность. Кроме того, в период беременности они могут нанести непоправимый вред здоровью будущего ребенка.

Проверьте свой вес. Избыточный вес или дефицит веса могут снизить ваш ответ на медикаментозную терапию до такой степени, что ваш организм может вообще не ответить на стимуляцию. Ваш врач-репродуктолог измерит ваш вес в килограммах, деленный на ваш рост в метрах в квадрате; это соотношение называется индексом массы тела. Если ваш индекс массы тела ниже 19 кг/м2 или выше 30 кг/м2, вам порекомендуют отложить лечение методом ЭКО до тех пор, пока ваш вес не окажется в этих пределах. Если вам требуется совет по поводу снижения веса, спросите об этом у врача на приеме в клинике. Придерживайтесь принципов здорового питания. Воздержитесь от чрезмерного употребления кофе.

Сократите количество потребляемого алкоголя. Хотя влияние алкоголя на зачатие менее выражено, чем влияние курения, злоупотребление алкоголем однозначно сказывается на количестве вырабатываемых сперматозоидов и их подвижности. У женщины злоупотребление алкоголем в ранний период имплантации и беременности подвергает плод воздействию вредных токсинов, которые могут привести к развитию патологии плода, именуемой алкогольным синдромом плода. В период лечения методом ЭКО мы призываем обоих супругов отказаться от употребления алкоголя, поскольку некоторые исследования показали, что даже небольшие его количества могут снижать вероятность наступления беременности.

Хотя женщине следует избегать интенсивных занятий спортом в период лечения методом экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), легкие упражнения по 20-30 минут 3-4 раза в неделю рекомендованы обоим супругам, чтобы улучшить общее состояние здоровья и помочь справиться со стрессом в ходе обследования и лечения. Если у вас имеются серьезные хронические заболевания, не забудьте сообщить наблюдающему вас в связи с этим заболеванием специалисту о том, что вы планируете беременность, чтобы он мог оптимизировать или изменить назначаемое вам лечение с учетом данного обстоятельства.

Как преодолеть бесплодие

Тема бесплодия и экстракорпорального оплодотворения вызывает много вопросов, а также существуют стереотипы, которые часто мешают верно оценить ситуацию и решить проблему с зачатием ребенка. О невозможности забеременеть не пишут в статусах в социальных сетях и редко обсуждают даже с близкими друзьями и родственниками. Многие воспринимают это как приговор, а кто-то теряет время, надеясь, что при правильном образе жизни проблема решится сама собой. Вопреки заблуждениям, мужчины не реже, чем женщины испытывают подобные трудности. В конечном итоге за закрытыми дверьми спален остаются двое, которые хотят иметь детей, но почему-то не могут.

Ирина Безпечная – гинеколог-репродуктолог, завотделением ЭКО-клиники

Что такое бесплодие с медицинской точки зрения, является ли оно перечеркивающим жизненные планы диагнозом или это определенное состояние и совокупность физических и психологических факторов, которые возможно преодолеть большинству пар? Вместе с ЦРЧ «Клиника профессора Феськова А.М.» разбираемся в причине стольких личных драм.

В первой части нашего совместного проекта мы поговорили о бесплодии с Ириной Безпечной – врачом гинекологом-репродуктологом, завотделением ЭКО-клиники.

Бесплодие: что делать и кто виноват

- Что такое бесплодие? Можно его называть болезнью или есть другое определение?

Бесплодие - понятие собирательное. Но поставить такой диагноз можно, если пара прожила год без предохранения, а беременность не наступила. Конечно, если половая жизнь нерегулярная, то не стоит спешить с диагнозом.

Мы говорим о бесплодии, если в течение года регулярной половой жизни не наступает беременность.

Бывают разные формы бесплодия: первичные и вторичные, когда у женщины уже были ранее беременности, а потом в силу каких-то причин они не наступают. Если женщине известно, что у нее есть проблемы с маточными трубами, то даже не стоит ждать год. Если женщина планирует вторую беременность и знает, что раньше у нее уже были сложности, связанные с каким-либо фактором, также нужно сразу обращаться в клинику. Чем раньше приходит супружеская пара на лечение, имеется в виду, чем меньше возраст, тем больше шансов на долгожданную беременность.

- Вы упомянули первичное и вторичное бесплодие. В чем их различие?

Первичное - это когда у женщины никогда не было беременности. А вторичное - когда беременность была, и не важно, чем она закончилась. Это могут быть роды, может быть аборт, выкидыш или внематочная беременность. В этом случае мы говорим о вторичном бесплодии.

- Может ли бесплодие наступить в результате физической травмы? Или психологической?

Может, если были, например, травмы таза, живота, которые повлекли за собой оперативные вмешательства, что в свою очередь может привести к спаечному процессу в брюшной полости. А это значит, что может быть нарушена проходимость маточных труб. Это приводит к бесплодию. Поэтому на подобные факторы необходимо обратить внимание. Либо перенесенная в течение жизни операция, например, аппендицит, осложненный гнойным перитонитом, который также приводит к образованию спаек.

Насколько проблема бесплодия сейчас распространена в Украине? Стало ли больше таких пар? Как оцениваете ситуацию с учетом своего опыта?

Количество случаев бесплодия сейчас увеличивается в процентном соотношении, и практически каждая пятая супружеская пара сталкивается с этой проблемой. Немного изменилась картина: раньше больше говорили о женском бесплодии, а последние лет семь чаще сталкиваемся с мужским.

- С чем это может быть связано?

Сложно ответить на этот вопрос однозначно, но, скорее всего, - экология, питание, образ жизни и другие подобные социальные факторы.

- А что вызывает бесплодие у мужчин? Есть самые распространенные факторы?

Это инфекции мочеполовых путей, воспалительные процессы, варикоцеле - расширение вен придатка яичка. Также травмы, онкологические заболевания органов мошонки. Еще есть такое понятие, как эпидемический паротит . Если мужчины переносят это заболевание в детстве либо в подростковом периоде, это тоже может приводить к нарушению процессов созревания сперматозоидов.

Когда бить тревогу, если забеременеть не получается

- В какой момент паре необходимо обращаться за консультацией к врачу?

Если в течение года у пары не наступила беременность, им стоит обратиться в клинику репродукции. Обследование мужчины начинаем с анализа спермограммы, а женщине проводим УЗИ органов малого таза и обследование согласно приказу Минздрава Украины №787. Затем, исходя из полученных результатов объективных методов обследования, паре ставят диагноз «бесплодие» и определяют, что им делать дальше. Часто встречается сочетание мужского и женского факторов бесплодия.

- К какому специалисту нужно идти прежде всего?

К репродуктологу. Проведя первичную консультацию по бесплодию на основании данных анамнеза и обследований, уже можно определить дальнейшие шаги. Если бесплодие связано с мужским фактором, мужчина направляется на обследование и лечение к урологу-андрологу. Женщиной продолжает заниматься репродуктолог.

- Сколько анализов придется сдавать?

В первую очередь сдаются анализы, необходимые для определения причины бесплодия. В зависимости от того, каким методом мы будем добиваться беременности, под каждую процедуру существует свой перечень обследований, без которых ее проведение невозможно. Это регламентировано приказами Министерства здравоохранения Украины. Часть анализов общеобязательная, а часть — для выявления конкретного вопроса.

Бесплодие излечимо? После выявления причин можно и мужчине, и женщине вылечиться, чтобы они смогли зачать ребенка? Или бывают случаи, когда надежды нет?

Бесплодие преодолимо. Методы решения могут быть разные, начиная, например, от вспомогательной методики инсеминации и заканчивая более сложными генетическими тестами на эмбрионах, вплоть до суррогатного материнства. Поэтому преодолеть бесплодие возможно, я думаю, практически в любом случае. Только у каждого свои пути достижения результата. Это зависит от причин бесплодия, от фактора бесплодия и от возраста супружеской пары.

- Возраст имеет первоначальное значение?

У супружеской пары до 35 лет вероятность беременности может достигать 45-47%. В старшей возрастной группе этот показатель снижается на 7-10%, и мы имеем меньшую результативность. После 40 лет вероятность беременности составляет от 1 до 5%. Речь идет о результативности лечения с использованием своих половых клеток. Если мы используем процессы донации, суррогатного материнства, здесь совершенно другие данные по результативности. Вероятность беременности составляет от 50 до 75%.

ЭКО в помощь

Можете более подробно рассказать о вспомогательных методиках, чтобы наши читатели понимали, какие именно варианты существуют для преодоления бесплодия. Что ждет пару, если вдруг придется столкнуться с этой проблемой.

Из вспомогательных методик существует метод искусственной инсеминации спермой мужа или донора. Инсеминация - методика, которая позволяет создать максимально благоприятные условия для наступления беременности. Она проводится при нормальных показателях спермы и при сохраненной проходимости маточных труб у женщины. Суть метода в том, что в период овуляции женщине при помощи специального катетера в полость матки вводится сперма мужа или донора.

Что касается репродуктивных технологий, то к ним относится экстракорпоральное оплодотворение - ЭКО. К программе ЭКО уже добавляются различные методики, которые позволяют улучшить результативность в зависимости от данных спермограммы, показателей здоровья женщины и самого фактора бесплодия. Если возраст женщины до 35 лет и показатели спермы партнера фертильны, тогда можно проводить стандартную процедуру ЭКО. Методика ЭКО максимально имитирует естественный менструальный цикл. Но есть отличия. Первое в том, что в процессе этого метода стимулируется рост не одного фолликула, а от 8 до 10 фолликулов за один менструальный цикл. В день пункции, когда мы получаем яйцеклетки, муж сдает сперму. Она обрабатывается, отбирается активно-подвижная фракция сперматозоидов и дальше сперматозоиды самостоятельно оплодотворяют яйцеклетку в специальной чашке (это и есть оплодотворение in vitro, т.е. «в пробирке»). После оплодотворения в течение 3-5 дней эмбрионы развиваются в инкубаторах. На пятые сутки производится перенос одного или двух эмбрионов в полость матки. Это считается обычным ЭКО.

Если в сперме снижен процент активно-подвижных сперматозоидов и, например, возраст женщины более 35 лет, либо есть эндокринные факторы бесплодия, в этом случае проводится методика ИКСИ — введение одного отобранного сперматозоида в яйцеклетку. При патоспермии, когда есть патологические формы сперматозоидов, используют технологию ИМСИ. В этом случае отбирается морфологически нормальный сперматозоид, после чего проводится ИКСИ. Это самые распространенные методики, которые чаще всего применяют для преодоления бесплодия.

Процедура ЭКО - это уже конечный этап, а до этого идут еще подготовительные процессы? Что это может быть? Как они происходят?

Могут быть воспалительные процессы со стороны влагалища, инфекции мочеполовой системы, на которые мы обязательно предварительно обследуем. Мужчины могут проходить подготовку у андролога для повышения процента более качественных сперматозоидов. Есть эндокринные состояния у женщин, которые требуют коррекции гормонального фона перед проведением стимуляции овуляции. Состояний очень много. Поэтому необязательно, что пара, которая решилась на ЭКО, пришла и сразу вступила в программу. Чтобы получить самый лучший результат при ЭКО, всегда обязательно проводится необходимая подготовка, в том числе выбор цикла для стимуляции овуляции.

- Сколько времени это все может занимать?

От месяца до трех. Минимально - месяц. Бывают такие изменения по спермограмме, которые требуют стимуляции сперматогенеза. Это может длиться от 1 месяца до года. Все, как всегда, индивидуально.

- Во время лечения предлагают ли посетить других врачей, не связанных напрямую с репродуктивной функцией?

Обязательно. Перед программой ЭКО будет консультация терапевта, ультразвуковой осмотр органов-мишеней, таких как молочные железы, печень и щитовидная железа. Если все в норме, пациент допускается к программе ЭКО. Если выявляются какие-то образования, нарушения функций этих органов, пациенты проходят консультацию смежных специалистов, и только при разрешении на проведение программы ЭКО начинается сама процедура.

А можно ли до ЭКО использовать разные методики? Например, попробовать что-то одно, не получится - попробовать другое? Или врач изначально выбирает ту процедуру, которая больше всего подойдет конкретной паре?

Подход индивидуальный, подбирается именно тот набор методик, которые нужны при данном состоянии супружеской пары. Нельзя говорить, что давайте сделаем ЭКО, а потом - ИКСИ. При наличии показаний к ИКСИ изначально проводится программа экстракорпорального оплодотворения плюс процедура ИКСИ.

Если один из методов не работает, то можно тогда выбрать другой? А потом следующий? Не опасно ли это для здоровья женщины?

Если при первой попытке беременность не наступила, анализируются слабые места. Ищем, какие моменты нужно улучшить. Была ли проблема с получением яйцеклеток, либо это было связано с качеством сперматозоидов, либо проблема в качестве самого эмбриона? Исходя из анализа ситуации, при следующей попытке ЭКО учитываются факторы, которые могли привести к отрицательному результату. На 70% вероятность беременности зависит от качества эмбриона, от его генетического и хромосомного состава, а 30% - это состояние эндометрия, т.е. то, что возможно регулировать назначением медикаментов. Правильная дозировка и строгое соблюдение рекомендаций врача – залог того, что организм женщины справится с данным процессом. Современные медицинские препараты безопасны для здоровья.

Методов и технологий много, но в первую очередь все зависит от биологии яйцеклетки и сперматозоида. Это то, что передается с генетикой эмбрионам, а впоследствии - детям. Если эмбрионы высокого качества, вероятность беременности выше. Если низкого, они не переносятся, потому что не дадут беременности.

Бытует мнение, если пара в возрасте около 40 лет, то им сразу надо идти на ЭКО и даже не пытаться по-другому. Правда ли это? Стоит ли в таком случае делать попытки забеременеть самим или сразу идти на искусственное оплодотворение?

Старшей возрастной группе в первую очередь показана программа ЭКО. Пара, конечно, имеет право настоять на своем видении процесса, но мы первично предлагаем то, что более оптимально для достижения результата, а потом уже индивидуально решаем, как действовать дальше.

После 35 лет начинаются процессы старения яйцеклеток, и репродуктивные возможности женщины снижаются. Вероятность успеха у таких пар ниже. У женщин в одном и том же возрасте закладка антральных фолликулов в яичниках может быть разной. (В процессе всей жизни у женщины созревают порядка 400-500 фолликулов, которые пригодны к зачатию. Остальные же (а их тысячи) подвергаются процессу атрезии (обратное развитие) - прим. Thе Devochki. ) Действительно, важно не тратить время, за которое можно добиться успеха. В попытках забеременеть естественным путем у женщины после 35-ти, мы теряем драгоценные фолликулы. При ЭКО их можно максимально использовать и добиться результата быстрее, чем естественным путем. Со временем беременность со своими яйцеклетками рискует вообще стать невозможной. Реальный резерв снижается, качество яйцеклеток ухудшается, и для достижения результата мы будем вынуждены предлагать уже донорские яйцеклетки.

Часто ли пары опасаются или не доверяют ЭКО, потому что это нечто неестественное, неправильное? Сталкивались ли вы с такими стереотипами?

Конечно сталкивались. У всех в первую очередь возникает вопрос, будут ли нормальными дети после ЭКО. Это наиболее распространенное опасение. Беременность после ЭКО ничем не отличается от естественной. Дети рождаются абсолютно нормальными. От проведенной программы ЭКО не зависят пороки развития у плода, не зависят умственные способности ребенка. Это связано с генетикой, которую супружеская пара передаст со своими половыми клетками будущему ребенку. Меняются только условия попадания эмбриона в матку, условия создания эмбриона - при ЭКО это происходит вне организма. В остальном мы имитируем все, что делает природа.

- То есть наблюдение беременности и все, что с ней связано, - точно такие же, как при обычном зачатии?

Да, все как при натуральном зачатии. Единственное, что после проведения программы ЭКО женщина первый триместр наблюдается более тщательно, так как она принимает препараты для сохранения беременности. Более пристальное внимание необходимо. Хотя течение самой ЭКО-беременности ничем не отличается от обычной беременности.

Наверное, один из наиболее распространенных вопросов: правда ли, что вероятность близнецов или двойняшек значительно выше при ЭКО, чем при естественной беременности?

При переносе двух эмбрионов в полость матки вероятность двойни приблизительно 20-30%. Конечно, это больше, чем в естественной жизни. А связано именно с тем, что мы вводим два эмбриона в матку. Если по медицинским показаниям женщине нельзя переносить два эмбриона (бывают состояния, когда двойня противопоказана), мы об этом ей говорим. При двойне всегда существует риск преждевременных родов, риск невынашивания также выше. В таком случае переносится один эмбрион. Об этом всегда предупреждают на консультации.

Психология бесплодия

- При прохождении большого количества процедур женщине, возможно, нужна какая-то психологическая помощь?

В нашей клинике консультация психотерапевта обязательно предлагается: если нужна помощь или даже просто поговорить, высказать свои сомнения, страхи. Мало кто об этом знает, но существует такое понятие, как «психологическое бесплодие», которое действительно может влиять на результаты лечения. Но в настоящее время очень мало женщин соглашаются на консультацию психотерапевта. Почему-то боятся, наверное, самого слова «психотерапевт».

Как мужчины воспринимают бесплодие? Насколько я знаю, раньше вообще меньше обследовали мужчин. Для них это более болезненная тема? Бывают случаи, когда мужчина отказывается верить в свой диагноз?

Часто мужчины отказываются даже проходить обследование, утверждая, что у них все в порядке. Вообще, это проблема пары, а никак не одного из партнеров, независимо от того, какой фактор преобладает - женский или мужской. Все равно нужно проходить обследование, лечение вместе. Здесь важен и моральный аспект, и поддержка друг друга. Мужчины, действительно, намного болезненнее переносят весь процесс. Адекватный мужчина почти всегда соглашается на обследование. Недавно пациент, настроенный против ЭКО, говорит: «Я против, но не категорически». То есть, если другого варианта не будет, он придет на ЭКО. Иногда нужно провести не одну, а две консультации. Если мужчина отказывается от обследования, то просим его посетить клинику один, два раза, проводим с ним информационную беседу, консультацию, чтоб он понял, что это важно и ради ребенка стоит решиться на обследование и лечение.

Есть ли вероятность того, что при подготовке к ЭКО пара может забеременеть естественным путем? Такое бывает?

Бывают пары, у которых еще на этапе обследования наступает беременность. Бывает так, что после одной успешной программы ЭКО вторая беременность наступает самостоятельно. Есть такое понятие, как психологический блок, то есть женщина настолько зациклена на беременности, что этим она сама себе подсознательно мешает. И когда она добивается беременности, и рождается ребенок, женщина расслабляется, и наступает вторая, третья естественная беременность.

То есть, в этом моменте есть и психологический стопор, который тоже нужно исследовать и желательно работать с психологом?

Да, в этом нет ничего плохого. Наоборот, помогает справиться с волнением, со страхами перед процедурой ЭКО, перед беременностью, наркозом, который необходим перед пункцией (Пункция фолликулов – это процесс извлечения из яичников полой иглой созревших яйцеклеток для последующего оплодотворения в искусственных условиях (пробирке) - прим. The Devochki ). Поэтому сам врач-репродуктолог в какой-то степени проводит психотерапию и психологическую поддержку на всем протяжении программы ЭКО. Есть женщины, которым бы только на пользу пошла консультация психотерапевта, повышение самооценки, веры в успех, в положительные результаты. Это только плюс. Хорошо бы параллельно с мужем посетить такую консультацию или вместе с ним, чтобы мужчина тоже поддерживал женщину, потому что зачастую не хватает поддержки со стороны семьи, и это очень обидно для женщины.

Есть пары, которые никому не говорят о том, что у них есть проблема наступления беременности. Некоторые решаются на ЭКО, и только когда достигают положительного результата, говорят об этом родным. Есть пары, которые скрывают от всех своих знакомых, родственников то, что не могут забеременеть. Им, наверное, эта тема была бы максимально близка.

Это индивидуально. Считается, что аборт снижает вероятность забеременеть, но это зависит от многих факторов. Какой фон был во время проведения аборта, были ли осложнения в послеоперационном периоде, какой был срок прерывания, каким методом проводился. Все факторы нужно учитывать. Поэтому какой-то определенный процент затрудняюсь назвать.

Если у девушки после зачатия постоянно происходит прерывание беременности - выкидыш? Это можно назвать бесплодием?

Нет, речь идет о невынашивании беременности. Существует ряд исследований, которые определяют причины: либо это хромосомные аномалии эмбриона, либо сопутствующие факторы. Есть такое понятие «тромбофилия» - нарушение свертывающей системы крови, невынашивание может быть связано с ним. Нужно разбираться в каждом случае отдельно. Аномалии строения матки также могут приводить к невынашиванию. Поэтому поставить диагноз можно только после обследования.

- А что насчет инфекций, та же так называемая молочница?

Молочница (кандидоз) в меньшей степени влияет. Молочница - это просто состояние, которое может быть пусковым механизмом, но не основной причиной. Хламидиоз, гонококковые инфекции могут приводить к нарушению проходимости маточных труб. Это более серьезные инфекции, которые передаются исключительно половым путем.

В детстве многих девочек пугали, что, если сидеть на холодном полу, не будет детей. Насколько это правда? Переохлаждение может влиять на возможность забеременеть?

В некоторой степени может, но первично - это инфекция. В половые пути должен попасть какой-то микроорганизм, возможно, даже условно патогенная микрофлора, которая у нас живет на слизистых оболочках и на кожных покровах. При создании неблагоприятных условий со стороны влагалища, уретры могут возникнуть воспалительные процессы. При отсутствии своевременного обращения и лечения могут произойти воспалительные изменения. У женщин в первую очередь это маточные трубы, у мужчин - простата. Переохлаждение выступает здесь лишь как сопутствующий фактор.

Если девушка на протяжении всей жизни регулярно посещает гинеколога и следит за собой, то у нее бесплодие вообще не должно возникнуть? Насколько важно регулярно посещать врача, чтобы избежать такой проблемы? Или это не взаимосвязанные вещи?

Любой женщине посещать гинеколога нужно один раз в год, если ее ничего не беспокоит. Если возникают какие-то жалобы, нужно посещать чаще. Но с бесплодием можно столкнуться, даже регулярно посещая специалиста.

Методы преодоления бесплодия у разных категорий гинекологических больных

Мартышкина Е.Ю.

Критический уровень бесплодия по ВОЗ - 15%. По данным Росстата, в РФ эта цифра давно достигнута и продолжает расти.

Общие причины бесплодия

* Женское бесплодие (трубный, маточный, цервикальный факторы) - 25%.

* Мужской фактор - 30%.

* Отсутствие овуляции - 20%.

* Любой из партнеров (необъяснимое бесплодие) - 20%.

* Необычные проблемы - 5%.

Вероятность наступления беременности на один цикл у здоровой пары - 20%, при ВРТ повышается до 40%. У пары, имеющей проблемы без своевременного лечения, такая вероятность не превышает 2%.

Факторы, влияющие на вероятность зачатия

Повышают: возраст до 30 лет; предшествующая беременность; менее 2-х лет регулярной половой жизни без контрацепции; половые контакты в течение 6 дней до овуляции; ИМТ 20-30; оба партнера без вредных привычек.

Снижают: возраст старше 35 лет; отсутствие беременности в анамнезе; более 2-х лет регулярной половой жизни без контрацепции; половые контакты не в интервале 6 дней до овуляции; ИМТ меньше 20 или больше 30; вредные привычки.

Эффективность лечения бесплодия в зависимости от возраста

* 25-30 лет - 55-80%.

* 35-40 лет - 20-25%.

* Старше 40 лет - 10-15%

* В 45 лет - почти 0%. Полная утрата способности к зачатию возникает в среднем за 3 года до появления нарушений менструального цикла и за 8 лет до менопаузы. Связано это с возрастанием частоты анеуплоидий с возрастом (снижается уровень белка кохезина, играющего важную роль в рекомбинации хромосом и их расхождении).

Частота наступления беременности у пациенток с гидросальпингсом

При сохраненной трубе - 7%, и 80% из наступивших беременностей самопроизвольно прерываются на сроке до 18 недель.

При удаленной трубе ЧНБ соответствует среднестатистической.

Согласно приказу 107н, при гидросальпингсе труба должна быть удалена, пластическая операция не проводится.

Современные методы преодоления бесплодия

* Оперативное бесплодие.

* Индукция овуляции.

При обращении пациента с бесплодием, проводится обследование супружеской пары в объеме, предусмотренном приказом 107н. Рекомендуемая длительность обследования - не более 3-6 месяцев. В этот период при необходимости проводится оперативное лечение.

Обследование супружеской пары

Обязательно начинать обследование с партнера (спермограмма)!

Обследование женщины

Обязательное

* Общее и специальное гинекологическое обследование.

* УЗИ органов малого таза.

* Группа крови, Rh фактор.

* Клинический и биохимический анализ крови.

* Общий анализ мочи.

* Гемостазиограмма.

* ВИЧ, гепатит В и С, RW.

По показаниям

* Лапароскопия для оценки проходимости маточных труб. В случае отказа от операции - ГСГ, гистеросальпингосонография.

* Оценка состояния эндометрия (ТВ УЗИ, гистероскопия, биопсия эндометрия (гистологическое исследование обязательно)).

* Оценка эндокринного и овуляторного статуса (кровь на ФСГ, ЛГ, Е2, ПРЛ, Т, кортизол, прогестерон, Т3, Т4, ТТГ, СТГ, АМГ).

* УЗИ молочных желез всем женщинам до 35 лет и маммография после 35 лет.

* Рентген органов грудной клетки.

* Осмотр терапевта.

* Осмотр других специалистов.

* Цитологическое исследование мазков.

* TORCH-комплекс.

* Кариотипирование, консультация врача-генетика по показаниям (наличие стигм хромосомной патологии, 2 и более потерь беременности с верифицированными хромосомными аномалиями, наличие больных детей в семье).

* Лапароскопия или гистероскопия при патологии органов малого таза. Визуально не измененные яичники не должны подвергаться какой бы то ни было травматизации (риск обеднения овариального резерва). Выявленные субсерозные или интерстициальные миоматозные узлы 4 см и более - удаляют. Субмукозные узлы, полипы эндометрия, синехии удаляются при помощи гистерорезектоскопии.

Обследование мужчины

Обязательное

* Анализ крови ВИЧ, RW, гепатит В и С (действителен 3 месяца).

* Спермограмма, MAR-тест.

По показаниям

* Группа крови и резус-фактор.

* Консультация андролога.

* TORCH-комплекс.

* Обследование на урогенитальную инфекцию.

Показания к ВРТ

Бесплодие, не поддающееся лечению, в том числе с использованием методов эндоскопической и гормональной коррекции нарушений репродуктивной системы мужчины и женщины в течение 9-12 месяцев с момента установления диагноза. Женщины старше 35 лет по решению консилиума направляются на ВРТ до истечения указанного срока.

Противопоказания к ЭКО

Абсолютные

* Злокачественные новообразования любой локализации (рекомендовать программу онкофертильности).

* Острые воспалительные заболевания.

* Наличие противопоказаний к беременности и родам (декомпенсированный порок сердца и др.). Можно рекомендовать суррогатное материнство.

Овариальный резерв

Тотальный овариальный резерв (ТОР) - общее число примордиальных фолликулов и фолликулов на разных стадиях роста в яичниках женщины. Не существует методов его определения.

Функциональный овариальный резерв (ФОР) - способность яичников отвечать на стимуляцию. Определяется при помощи АМГ. Это не биологический возраст яичников и не отражает качество ооцитов.

Определение «плохого ответа» согласно Болонским критериям - два из трех

* Возраст 40 лет и более или другие факторы риска плохого ответа.

* Плохой ответ в предыдущем цикле стимуляции (менее 3 ооцитов при обычной стимуляции).

* Сниженные показатели овариального резерва (ЧАФ менее 5-7 или АМГ менее 0,5-1,1 нг/мл).

Подход к контролируемой овариальной стимуляции в зависимости от АМГ

* Менее 0,14 - модифицированный естественный цикл.

* 0,14-0,7 - антагонисты, доза ФСГ - 300-375 мЕд.

* 0,7-2,1 - агонисты. Доза ФСГ - 225 мЕД.

* Более 2,1 - антагонисты/агонисты. Доза ФСГ - 150 мЕд.

Классификация ВОЗ нарушений овуляции

Женщины, которым показана стимуляция овуляции

Группа 1 - гипоталамо-гипофизарная недостаточность (аменорея) - 10%

* Эстрадиол (нет).

* Уровень ФСГ и ЛГ (низкий или нет).

* Пролактин (норма).

Группа 2 - гипоталамо-гипофизарная дисфункция (аменорея/олигоменорея) - 85%

* Эстрадиол (есть).

* Уровень ФСГ и ЛГ (есть/низкий).

* Пролактин (норма).

Большинство пациенток с СПКЯ

Овариальная стимуляция нецелесообразна

Группа 3 - яичниковая недостаточность (аменорея) - 5%. Редкий тип ановуляции

* Эстрадиол (нет).

* Уровень ФСГ и ЛГ (повышен).

Иногда можно получить яйцеклетки в модифицированном естественном цикле, но в большинстве своем используются донорские ооциты.

Индукция овуляции

Применяется у пациенток с ановуляторным и необъясненным бесплодием (группы 1 и 2) с целью стимулировать развитие 1-3 доминантных фолликула.

Возможные препараты: кломифен цитрат (КЦ); гонадотропины (ГТ) в редких случаях при резистентности к КЦ или отсутствии беременности после 3 циклов стимуляции КЦ (ЛГ, ФСГ, ГнРГ, ХГЧ).

N . B .: Индукция овуляции не обедняет овариальный резерв. Влияние оказывается лишь на рекрутированный пул фолликулов!

Стимуляция овуляции КЦ

* КЦ по 100-150 мг со 2-3 дня МЦ на 5 дней.

* Эхографическое наблюдение за ростом доминантного фолликула и эндометрия (2-4 УЗИ).

* Введение 5000 ЕД ХГЧ при достижении лидером диаметра 18-20 мм.

* Время инъекции ХГ - вечернее - для ИОСМ, ИОСД и ЭКО. Для программированного полового контакта - утреннее.

Индукция овуляции ГТ

* Начальная доза ФСГ обычно 50 или 75 МЕ в день.

* Спустя 7-14 дней - увеличение дозы на 25-50 МЕ.

* Введение триггера при достижении доминантным фолликулом 18-20 мм.

* Может сочетаться с ВМИ или половым контактом.

КЦ + ЧМГ (при отсутствии динамичного адекватного роста фолликулов на фоне КЦ)

* КЦ по 100 мг со 2 по 6 день МЦ.

* 5000-10000 ЕД ХГЧ.

* Число ампул ЧМГ и доза ХГЧ определяется индивидуально по числу и темпам роста фолликулов и эндометрия.

ВРТ

* Искусственная инсеминация.

* Перенос половых клеток в маточные трубы.

* ЭКО, включая ИКСИ.

* Хэтчинг (механический, химический, лазерный).

Схема проведения длинного протокола

* Старт с середины лютеиновой фазы цикла.

* Со второго дня стимуляции начало введения ГТ (определяется индивидуально).

* Дней десенситизации - 15.

* Контроль уровня эстрадиола в крови, данные эхографии.

* Введение овуляторной дозы ХГ (5000-10000 ЕД) при достижении диаметра доминантного фолликула 18-20 мм.

Схема проведения короткого протокола с агонистами ГнРГ

Менее громоздкий протокол, также эффективно предупреждает пики ЛГ.

* Старт агониста со 2-3 дня МЦ.

* Начало введения ГТ со дня старта агониста.

* TVP через 35 часов после введения ХГ.

Схема проведения протокола с антагонистами ГнРГ - золотой стандарт

* ГТ со 2-3 дня МЦ.

* Антагонист ГнРГ при достижении диаметра доминантного фолликула 14-16 мм (на сутки блокирует пики ЛГ).

* Введение овуляторной дозы ХГ ХГ (5000-10000 ЕД) при достижении диаметра доминантного фолликула 18-20 мм.

* TVP через 35 часов после введения ХГ.

На сегодня наличие пролонгированного препарата корифоллитропина альфа позволяет обходится одной инъекцией препарата в 7 дней.

Корифоллитропин альфа

* Показания для применения - контролируемая овариальная стимуляция в сочетании с антагонистом ГнРГ.

* Дозы: у женщин с весом тела менее 60 кг применяется доза 100 мкг; более 60 кг - 150 мкг.

* Препарат вводится подкожно в начале фолликулярной фазы.

Осложнения стимуляции

* Синдром гиперстимуляции яичников (1-5%).

* Перекрут яичников.

* Риск кровотечения.

* Поздняя онкологическая настороженность.

Поэтому в современном мире имеется тенденция к: уменьшению продолжительности стимуляции; снижению медикаментозной нагрузки и стоимости. И у женщин с сохраненным МЦ стали чаще проводить ЭКО в ЕЦ.

ЭКО в ЕЦ. Показания

Медицинские

* «Бедный ответ» в предыдущих попытках ЭКО со стимуляцией овуляции.

* Только мужской фактор бесплодия.

* Экстрагенитальная патология при которой стимуляция овуляции противопоказана.

Социальные

* Религиозные и этические убеждения пациенток.

* Снижение стоимости процедуры.

Преимущества: ЭКО без перерыва в течение нескольких месяцев, экономия времени и средств, отсутствие осложнений и противопоказаний.

Однако, главный недостаток - низкая результативность: 50% отмены пункций вследствие преждевременной овуляции; 30% отсутствие яйцеклеток в пунктируемом фолликуле; отсутствие оплодотворения в 12-30%; ЧНБ на начатый цикл 7-12%.

Модифицированные протоколы

Это протоколы с использованием антагонистов ГнРГ (при диаметре 14 мм) для предотвращения преждевременного пика ЛГ и овуляции (обычно от 2 до 4 инъекций). При достижении лидирующим фолликулом диаметра 17-18 мм, вводится триггерная доза ХГЧ.

Мягкие схемы стимуляции. Показания

Это тот же протокол с антагонистами, но с использованием дозы ГТ в 2-3 ниже (75-150 МЕ).

У пациенток с отсутствием овуляции.

Цель: снизить продолжительность воздействия ГТ; снизить дозу действующих веществ; получить меньшее число созревших фолликулов (менее 8).

У женщин с предикторами гиперэргической реакции на ГТ (оправдано и у женщин с предикторами нормоэргической реакции), у женщин с СПКЯ.

ЧНБ не снижается вследствие высокого качества, получаемых ооцитов и переносимых эмбрионов.

Двойная стимуляция

В одном цикле дважды проводится стимуляция и пункция.

* С 1 по 3 день МЦ - ФСГ.

* 6-9 дни МЦ - антГнРГ для предотвращения пика ЛГ.

* 11 день МЦ - триггер овуляции (агонист).

* 13 день - пункция.

* Через 4-5 дней в лютеиновую фазу - цикл стимуляции вновь повторяется.

Только в криоцикле! В настоящем цикле невозможна подготовка эндометрия к переносу эмбриона (отсутствует прогестерон).

Показания

* «Бедный ответ».

* Старшая возрастная группа со сниженным овариальным резервом.

* Онкологические заболевания (программы онкофертильности).

Протоколы с андрогенным праймингом пока не используются широко, ведутся дискуссии об эффективности.

Выбор протокола стимуляции у женщин с бедным ответом - чаще всего используются двойные протоколы и протоколы мягкой стимуляции.

При СПКЯ - предпочтение мягким протоколам, которые предотвращают СГЯ; с целью финального созревания ооцитов применение агонистов для снижения рисков СГЯ; обязательная сегментация циклов.

Бесплодие у пациенток с эндометриозом

Связано с различными факторами: нарушение овуляции и анатомии малого таза; нарушение функции брюшины (наличие выпота, препятствующего взаимодействию ооцитов и сперматозоидов); нарушение рецептивности эндометрия.

У пациенток с эндометриозом доказано снижение качества и количества ооцитов по сравнению с женщинами с другими факторами бесплодия.

Назначение препаратов, подавляющих овуляцию не приводит к увеличению частоты наступления беременности у пациенток с эндометриозом и относительным бесплодием. Но долговременная десенситизация гипофиза перед ЭКО (сверхдлинный протокол), повышает ЧНБ более, чем в 4 раза.

Тактика лечения

* При I и II стадиях и проходимых трубах, возможно, в течение года после операции и/или медикаментозной терапии, дать возможность забеременеть самостоятельно. При отсутствии беременности, повторная лапароскопия не показана. Целесообразность применения ВМИ спермой мужа и КОС оспаривается рядом авторов.

* При III-IV стадиях вероятность самостоятельной беременности низка, показано ЭКО. Хорошие результаты при использовании сверхдлинных протоколов, но расход ФСГ в этом случае велик, часто плохой ответ и отмена цикла. В этих случаях возможно применение протоколов с менее глубокой десенситизацией, а также схем с антагонистами, естественных циклов. Часто приходится прибегать к донорским ооцитам.

* При рецидиве эндометриоза повторная лапароскопия показана только при болевом синдроме. Вероятность наступления беременности при этом не увеличивается. При низком овариальном резерве - донация ооцитов.

Заключение

* Важна преемственность медицинской помощи женщинам с бесплодием.

* Своевременное применение ВРТ - залог успешного лечения бесплодия.

* Необходим индивидуальный подход при выборе тактики лечения с учетом возраста, сопутствующей патологии, длительности бесплодия.

Вопросы

Пациентке 32 года. Первичное бесплодие, СПКЯ, гипотериоз, ИМТ более 30. Принимала эутирокс (ТТГ компенсирован 2,2). Трубы проходимы, проведено 3 стимуляции, выставлена кломифенрезистентность. На данный момент ТТГ 0,4 (после самостоятельной отмены эутирокса за несколько дней ТТГ 4,5); гомоцистеин 4,85 (норма 4,44-13,56); фибриноген 4,2 (до 4), индекс НОМА высокий. Принимает: иноферт, флебодия 600, фолиевая кислота, омега-3, сиофор 500, редуксин, эутирокс 100, цикловита 1-2. За 2 месяца минут 12 кг, овуляция присутствует. Тактика ведения?

Эутирокс продолжается (при необходимости доза корректируется у эндокринолога). Прием фолиевой кислоты и сиофора продолжить. Остальные препараты принимать нецелесообразно ввиду отсутствия доказанной эффективности. Если на фоне КЦ беременность не наступила (при условии правильно проведенной стимуляции и адекватной дозы, правильно проведенного обследования пары в целом), проводится 3-4 цикла стимуляции ГТ. Если и в этом случае беременность не наступает, пациентка направляется на ВРТ.

Как часто у пациенток с низким АМГ наступает беременность в модифицированном цикле?

Если это пациентки 3 группы, модифицированный цикл не показан, только донация ооцитов. Если это пациентки с ятрогенным снижением овариального резерва, ЧНБ порядка 45-50%. Если АМГ снижен по естественным причинам у возрастных пациенток - ЧНБ не более 10%.

У женщин позднего репродуктивного возраста часто формируются фолликулярные кисты. Гестагены и монофазный КОК не всегда эффективны. Что можно рекомендовать в этих случаях перед стимуляцией и какую схему лучше использовать?

Гестагены, КОК, андрогенный прайминг. Продолжительность - до 3 МЦ. Можно использовать длинный протокол с 21 дня (агонисты ГнРГ). Если пациентка старше 40 лет с фолликулярными кистами, рекомендуется донация ооцитов.

Что можно предпринять у пациенток с предстоящей операцией и химиотерапией по поводу рака яичников с целью сохранения фертильности?

После операции проводится овариальная стимуляция. Если пациентка пришла в первую фазу - двойная стимуляция, заморозить яйцеклетки или эмбрионы при наличии супруга. С целью защиты овариальной ткани и овариального резерва, после стимуляции и перед химиотерапией, вводятся агонисты депо-формы. Чем старше пациентка, тем более выражено негативное воздействие химиотерапии на овариальную ткань.

Какие препараты назначаются между 1 пункцией и началом второй стимуляции при двойной стимуляции?

Если в качестве триггера используется агонист (что чаще всего) - ничего не назначается. В случае применения ХГЧ - антагонисты ГнРГ для блока ЛГ.

Как вы готовите эндометрий к переносу эмбрионов у пациенток с хроническим эндометритом? Какие методы лечения используете в своей практике?

Важно понимать причины хр. эндометрита. Нередко он развивается на фоне не диагностированного гидросальпингса. После тубэктомии, проблема эндометрита решается самостоятельно. В остальных случаях - стандартная антибактериальная терапия 3 цикла.

В модифицированных циклах на фоне антагониста вводится ГТ? Временной интервал между введением антагониста и ГТ?

Модицицированный - это управляемый естественный цикл, т.е. ГТ не вводятся. Только блокируется пик ЛГ и вводится триггер.

Что можно посоветовать при тонком эндометрии в стимулированных циклах - 6-7 мм?

Вероятнее всего это связано с неправильной стимуляцией, когда она начинается с 5 дня. Стимулировать нужно начинать со 2-3 дня, чтобы расширить окно селекции. Но толщина в 6-7 мм укладывается в норму. Минимальная толщина для наступления беременности - 5,5 мм.

Ваше отношение к «подколу» ХГЧ, если в качестве триггера использовался декапептил и в стимулированном цикле планируется перенос эмбриона?

Если был использован декапептил, вероятно присутствует риск СГЯ, который будет выше при введении ХГЧ. У таких женщин рекомендуется сегментация цикла.

Требуется ли назначение эстрогенов в циклах стимуляции КЦ?

Нет. Если начинать стимуляцию со 2-3 дня, эндометрий не будет страдать.

Можно ли использовать одновременно КЦ и ГТ с 1 дня стимуляции или КЦ с мочевыми?

Да, существуют комбинированные протоколы, когда со 2 дня используется КЦ и далее вводится ЧМГ (либо рГТ) через день или ежедневно в зависимости от динамики роста фолликулов.

Не существует понятия «подготовки к ЭКО». Беременность наступит в том случае, когда будут устранены все препятствия: оценка и коррекция состояния эндометрия, щитовидной железы, углеводного обмена и т.д.

Тактика у пациенток 35 лет и старше при наличии лидирующего фолликула 7-9 мм на 3 день цикла? Раннее назначение антагонистов ГнРГ для блокировки пика ЛГ?

Для блокирования пика ЛГ антагонисты вводятся не в конкретный день цикла, а при достижении диаметра лидирующего фолликула - 14-14,5 мм.

У пациентки со СПКЯ на фоне КОК нормализовались уровни ЛГ и ФСГ, но АМГ остается 18. Можно ли подождать возможной естественной овуляции после отмены КОК или стимулировать КЦ?

Не стоит рассчитывать на ребаунд-эффект после отмены КОК и сразу со 2 дня МЦ начинать стимуляцию КЦ.

Следует ли лечить уреаплазму, обнаруженную по данным ПЦР перед ЭКО?

Нет.

Целесообразно ли определение инактивации Х хромосомы при повторных неудачах ЭКО у молодых пациенток и отсутствии проведения ПГД? Тактика? Только донорские ооциты?

Определение нецелесообразно, поскольку это не изменит тактики ведения. У таких пациенток оказывается эффективной двойная стимуляция. При отсутствии эффекта - донация ооцитов.

Тактика при наличии аутоиммунного эндометрита по ИГХ?

Определение причины эндометрита, проведение антибактериальной терапии.

Стимуляция у этих пациенток применяется широко и в нашей стране и за рубежом. ГТ не ухудшают прогноз у онкологических больных. Вероятность получения беременности в будущем при криоконсервации ооцитов или эмбрионов выше, чем при криоконсервации овариальной ткани, которая не превышает 0,5% на цикл (созревание фолликулов начинается только через 4,5 месяца после реимплантации и заканчивается уже через 6, качество ооцитов при этом хуже, их количество ниже).