Прижигание сердца при аритмии (радиочастотная абляция)- это эффективная процедура восстановления сердечного ритма, применяемая в том случае, когда медикаментозные средства неэффективны. Операция относится к малоинвазивным, что делает ее относительно безопасной. Несмотря на это, процедура имеет ряд особенностей, с которыми пациент должен ознакомиться.

Суть операции достаточно проста и заключается в нейтрализации клеток сердца, вызывающих аритмию, проводится под местной анестезией и под рентгеновским контролем

Особенность прижигания сердца при аритмии - это высокая эффективность. Процедура проводится с помощью жидкого азота или радиоволновым методом. В процессе ее делаются лишь небольшие проколы грудной клетки, вмешательство обходится без крупных разрезов и не относится к полостным операциям.

На сегодняшний день различные методы прижигания при аритмии являются очень востребованными, так как позволяют вернуть нормальное самочувствие людям с тяжелыми формами нарушений сердечного ритма. Несмотря на это, процедуру нельзя назвать совершенно безопасной, поэтому она проводится только при наличии строгих показаний.

Такая операция на сердце при аритмии, как прижигание, имеет ряд преимуществ, по сравнению с другими методами лечения:

• высокая эффективность;
• быстрая реабилитация;
• отсутствие боли;
• отсутствие надрезов.

В пользу эффективности метода свидетельствует тот факт, что операцию проводят в том случае, если медикаментозные методы не дают ожидаемого результата. Из-за отсутствия крупных надрезов и особенностей методики реабилитация не занимает много времени. Более того, по этой же причине процедура редко вызывает осложнения, что помогает относить ее к условно-безопасным видам вмешательства.

Несмотря на отсутствие общей анестезии, вся процедура проходит совершенно безболезненно. В процессе вмешательства может ощущаться лишь незначительное давление в грудной клетке и общий дискомфорт, но острый болевой синдром полностью отсутствует.

Показания к проведению

Тяжелые приступы аритмии представляют собой потенциальную угрозу жизни

Методика разработана специально для лечения перманентной мерцательной аритмии. Этот вид нарушения работы сердца характеризуется неэффективностью медикаментозной терапии и электростимуляции для восстановления синусового ритма. Пациенты с такой аритмией живут от приступа к приступу, быстро теряют трудоспособность и составляют основную группу риска внезапной сердечной смерти.

Важно! На сегодняшний день прижигание сердца является наиболее эффективным способом лечения постоянной мерцательной аритмии.

Методика также может применяться для лечения любых других нарушений сердечного ритма с тенденцией к быстрому прогрессированию. Тяжелые приступы аритмии представляют собой потенциальную угрозу жизни пациента, из-за чего врач может принять решение о назначении оперативного вмешательства.

Длительное течение аритмии всегда приводит к постепенному снижению эффективности медикаментозного лечения. Пациент вынужден регулярно менять препараты, так как ранее принимаемые таблетки перестают ему помогать. Кроме того, антиаритмические средства небезопасны и известны большим количеством побочных эффектов, в значительной мере осложняющих жизнь. Также следует учесть, что не все пациенты хорошо переносят медикаментозную терапию. Непереносимость лекарственных средств усложняет лечение, в результате врачам и пациенту нечего противопоставить быстро прогрессирующей аритмии. Единственным выходом в этом случаев остается прижигание сердца.

Противопоказания

При ярко выраженной гипертензии операцию на сердце делать противопоказано

Несмотря на все положительные стороны, прижигание сердца остается операцией, поэтому небезопасно и имеет ряд противопоказаний. К ним относятся:

• анемия;
• недавно перенесенный инфаркт миокарда;
• миокардит;
• выраженные изменения показателей артериального давления (гипертензия или гипотензия);
• сердечная недостаточность;
• тяжелые патологии органов дыхательной системы;
• тромбоз;
• острая почечная недостаточность;
• стенокардия;
• аневризма желудочка сердца;
• тяжелые нарушения кроветворения.

В перечисленных случаях прижигание строжайше запрещено, так как может спровоцировать ухудшение состояния пациента и привести к опасным последствиям.

Результаты операции

Прижигание при мерцательной аритмии - самый эффективный способ навсегда избавиться от заболевания. Эта процедура нормализует синусовый ритм даже в тех случаях, когда медикаментозное лечение не помогает.

Более того, при постоянной мерцательной аритмии этот способ является единственной возможностью вернуться к прежнему образу жизни.

Тем, кто сомневается в эффективности процедуры, сделать выбор в пользу этого метода поможет статистика. Так, в 90% случаев процедура прижигания сердца избавляет от мерцательной аритмии. В 10% случаев она малоэффективна, тогда прижигание необходимо повторить, чтобы добиться желаемого результата.

Как проводится операция?

Перед операцией необходимо пройти комплексное обследование и сдать анализы

Прижигание сердца проводится исключительно при наличии строгих показаний. Прежде чем направить пациента на эту хирургическую процедуру, врач проводит комплексное обследования для выявления всех возможных патологий, которые могут представлять угрозу для жизни пациента в момент проведения вмешательства.

Прежде чем согласиться на прижигание сердца, пациент должен:

• сделать ЭКГ и ЭхоКГ;
• исключить стенокардию;
• проверить работу почек;
• сдать анализ крови на свертываемость;
• исключить гипокалиемию;
• исключить аневризмы.

Обязательно следует проконсультироваться с анестезиологом.

Важно! Во время операции используется контрастное вещество на основе йода. Непереносимость йода является абсолютным противопоказанием к прижиганию сердца.

Обязательно проводится аллергическая проба для исключения непереносимости анестетика. Как правило, вмешательство проводится под местной анестезией, общий наркоз в этом случае нецелесообразен и представляет большую угрозу для здоровья, чем само хирургическое вмешательство.

При наличии нарушений свертывания крови врач может отказать в проведении процедуры. Это связано с риском развития кровотечения в процессе операции.

Этапы проведения операции

Первым этапом является определение чувствительности пациента в анестетику. Это необходимо для того, чтобы правильно рассчитать нужную дозу препарата, которая позволит безболезненно провести прижигание.

Затем пациенту с помощью катетера вводят анестезирующий препарат в бедренную артерию.

Вся операция проводится под рентгенологическим контролем. Рентген с контрастом позволяет следить за состоянием кровеносных сосудов во время прижигания сердца для избавления от аритмии.

Катетер вводят в бедренную артерию, по нему поступает контрастное вещество на основе йода. Если у пациента аллергия на йод, следует проконсультироваться с врачом о возможности использования другого контраста. Изображение с рентгенологического оборудования выводится на монитор перед глазами врача, что позволяет вовремя скорректировать ход проведения операции.

Затем в бедренную артерию вводят проводник, в который вставляют катетер. Под контролем врача он движется в сторону сердца для определения источника сбоя сердечного импульса или аритмии.

После установления очага аритмии проводится прижигание.Дополнительно может быть спровоцирован приступ аритмии, чтобы точно выявить ее источник.

Далее с помощью электрода проводится прижигание патологического участка. Радиоволны нагревают ткани примерно до 60 градусов, искусственно создавая блокаду в этом месте. Также процедура может осуществляться путем прижигания сердца жидким азотом, однако радиоволновой метод предпочтительнее.

Как правило, вся процедура занимает не больше двух часов, причем основная часть времени уходит на создание анестезии, определение очага аритмии и подготовку электродов.

После операции в месте введения электрода остается лишь небольшая точка прокола. Швы накладывать нет нужды, поэтому ограничиваются тугой повязкой. Пациента отвозят в палату, в стационаре он пробудет от суток до трех дней. Время выписки зависит от самочувствия больного. Если его не беспокоит никакой дискомфорт, выписка происходит через сутки, при этом в первые 24 часа показан постельный режим.

Реабилитация

После операции на сердце, на какое-то время, следует отказаться от физических нагрузок и подьема тяжестей

Период восстановления после прижигания непродолжителен. В первые сутки пациент остается под наблюдением врачей. Пожилым людям рекомендовано задержаться в стационаре хотя бы на три дня для своевременного выявления возможных осложнений и негативных последствий прижигания.

Затем пациента выписывают, и он практически сразу возвращается к привычному образу жизни. Рекомендации в первые недели после прижигания:

• не поднимать тяжестей;
• избегать резких движений и рывков;
• отказаться от физических нагрузок;
• воздержаться от приема сердечных препаратов;
• не принимать лекарств, влияющих на свертываемость крови.

Ограничения на прием медикаментов распространяются только на случаи, когда больной сам себе “назначил” какой-то препарат. Если врач, проводивший вмешательство, порекомендовал ряд лекарств для скорейшего восстановления, принимать их нужно по его рекомендациям.

Обратите внимание! В первую неделю после прижигания может сохраняться чувство тяжести в груди, нарушения ритма и дискомфорт. Это связано с травмированием участка сердца во время прижигания.

Легкий дискомфорт не должен вызывать опасений, так как является естественной реакцией организма на проведенное вмешательство.

Если доступ осуществлялся через бедренную артерию, первые две недели следует избегать нагрузки на это бедро.

Спустя несколько дней после абляции проводится ЭКГ. Это необходимо для оценки результатов процедуры. Повторное обследование проводится через 1, 3 и 6 месяцев после операции. Пациент, лечившийся от аритмии прижиганием, должен делать плановое ЭКГ дважды в год.

Как правило, на реабилитацию уходит не больше нескольких недель. Ограничения касаются только физических нагрузок и приема медикаментов. Врач может назначить седативные препараты, чтобы сгладить психоэмоциональные последствия проведенной операции.

После восстановления на теле не остается ран или грубых рубцов. В месте прокола может появиться небольшая точка шрама, незаметная окружающим.

Осложнения и последствия

Любая операция на сердце, даже малоинвазивная, - это процедура, требующая высокого профессионализма и ювелирной точности. Любое неловкое движение может привести к кровотечению, что осложнит течение процедуры.

Побочные эффекты и последствия прижигания сердца при аритмии:

• кровотечение в месте установки катетера;
• повреждение миокарда;
• сужение легочных артерий;
• образование тромбов;
• нарушение AV-проводимости.

Наиболее распространенным последствием является кровотечение при введении катетера. Оно достаточно быстро купируется медицинским персоналом. Риск остальных негативных последствий возрастает, если у пациента диагностировано одно из следующих заболеваний: сахарный диабет, нарушение свертываемости, тяжелые нарушения гемодинамики. Риск развития осложнений возрастает пропорционально возрасту пациента. Для людей старше 70 лет прижигание сердце опасно образованием тромбов.

Нарушение AV-проводимости и повреждение миокарда при таком виде вмешательства встречаются очень редко. Результатом такого осложнения может стать сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, внезапная остановка сердца. Чтобы исключить такие опасные нарушения, пациенту рекомендовано задержаться в стационаре хотя бы на двое суток после прижигания.

Где делать операцию и сколько стоит прижигание

Выбор страны и медицинской клиники для проведения операции на сердце, зависит от финансовых возможностей пациента

Процедуру можно делать в любой клинике, которая располагает необходимым оборудованием. Важно отметить, что операция требует высокой квалификации и профессионализма, поэтому должна выполняться только опытным врачом.

Стоимость проведения прижигания зависит от региона проживания пациента и вида аритмии. Избавиться от хронической мерцательной аритмии в столице РФ будет стоить около 300 тыс.рублей. В регионах эта процедура наполовину дешевле, однако бывает очень сложно найти действительно хорошего специалиста. Минимальная стоимость радиочастотной абляции, которую удалось узнать, - это 50 тыс. рублей в государственном медицинском учреждении.

Германия и Израиль являются лидерами по предоставлению качественных медицинских услуг, поэтому неудивительно, что эти страны пользуются популярностью, когда речь идет о каком-либо хирургическом вмешательстве. Стоимость прижигания сердца в этих случаях начинается от 20 тыс.евро. В эту стоимость входит полный мониторинг состояния больного до проведения прижигания, во время операции и в течение всего реабилитационного периода.

Что такое абляция сердца при аритмии? Как подготовиться к операции по прижиганию, описание метода проведения, а так же реабилитация в послеоперационный период.

Часто нарушение граничных норм ритма сердцебиения — первоначальный симптом аритмии. Импульс, вызывающий лишние сигналы, провоцирует дополнительные удары. Возникновение тромбов, ишемические болезни, сердечная недостаточность, инсульты — эти заболевания являются следствием аритмии.

Характеристика процедуры абляции

При лечении недуга обычно используют два метода: медикаментозными препаратами или хирургическим вмешательством. Способ абляции — оперативное вмешательство, при котором удаляются патологические участки.

Процедура радиочастотной абляции (РЧА), получившая альтернативное народное название — прижигания при аритмии сердца, позволяет навсегда избавиться от лишних импульсов, проводимых в сердечную мышцу.

Объяснить, что такое абляция как метод операционного вмешательства, несложно — это прямое влияние на очаг аритмии, который проводит импульс. Выполняют процедуру с помощью специальных катетеров, излучающих высокочастотный электрический ток. Он нейтрализует этот очаг с помощью рубцевания или полного удаления.

Показания и противопоказания к проведению вмешательства

Медикаментозное лечение помогает при аритмии на начальных стадиях. Но не всем удается не запустить легкую форму недуга либо поздно обнаружена более тяжелая форма. Таким больным прописывается абляция сердца. Метод также помогает, когда страдающий аритмией не может лечиться медикаментозными средствами. На вопрос: можно ли делать эту процедуру, ответит только врач-кардиолог. Ниже общие показания к проведению абляции сердца:

• желудочковая тахикардия либо наджелудочковая;
• повышенный ритм, сопровождающийся дефицитом пульса;
• дисфункция левого желудочка (сердечная недостаточность);
• синдром WPW — синдром преждевременного возбуждения желудочков аномальным путем проведения импульсов (возможное возникновение наджелудочковых тахиаритмий);
• кардиомегалия — увеличенная масса и размер сердца;
• фибрилляция предсердий;
• перевешенная частота сокращений, что провоцирует постоянные боли;
• если долгая терапия аритмий препаратами не дает эффект.

Перед назначением процедуры и обследованием врач решает, каким методом лечения будет достигнуто улучшение здоровья. На этом этапе больной обследуется на перечень противопоказаний для абляции сердца. Список их следующий:

• непереносимость наркоза;
• хроническая сердечная недостаточность;
• перенесенный инфаркт или инсульт миокарда;
• высокая температура, ОРВИ;

• болезни почек;
• анемия — болезнь крови;
• эндокардит — воспаленность внутренней оболочки;
• тяжелое состояние здоровья;
• плохое самочувствие пациента;
• плохой анализ крови;
• недомогание дыхательных путей;
• индивидуальная непереносимость йода или других химических элементов, задействованных в анестезии.

Возможны осложнения или даже запрет на такую манипуляцию людям, больным сахарным диабетом или имеющим степень ожирения. Пожилые люди (более 75 лет) — категория людей, которым крайне сложно переносить любые хирургические вмешательства.

РЧА при мерцательной аритмии назначается, когда больному не помогают лекарственные препараты. В случае возникновения осложнений при мерцательной аритмии, успешность прижиганий обусловлена тем, что процесс происходит не на открытом участке сердца. Как при классической абляции, врач с помощью катетера прижигает участки, провоцирующие хаотические сокращения.

Несмотря на все положительные либо негативные факторы проведения процедуры, необходимо учитывать, что каждый случай при принятии решения о целесообразности выполнения РЧА рассматривается индивидуально. По данным первичных обследований (ЭКГ, эхоКГ и другие), врачом-аритмологом решаются все риски и прогнозируемая эффективность проведения катетерной абляции.

Подготовка к процедуре РЧА

В процессе подготовки операции по РЧА больному нужно внимательно слушать все рекомендации доктора, четко выполнять установки кардиологов.

1. Для начала следует сдать анализы (первостепенные мочи, крови) и пройти несколько обследований. Для успешного результата — пройти тесты на стрессоустойчивость, переносимость анестезии.

Обязательно должны быть проведены анализы на ВИЧ, вирусные гепатиты, сифилис.

1. Важно диагностировать, какая именно аритмия у пациента, ее форма и стадия.
2. Для обезболивания, дополнительно протестированного перед процедурой, предпочитают комбинированную анестезию, когда препараты местного действия объединены с внутривенным наркозом.

За несколько дней до планированной операции больной должен быть госпитализирован. Когда назначен день проведения оперативного вмешательство, пациент с врачом должны работать вместе. Уровень соглашения на всех этапах вплоть до самой операции играет важнейшую роль. Несколько общих рекомендаций для подготовки у РЦА:

• гигиена места, откуда будут вводить катетер (пах или подмышка);
• голодание на протяжении 12 часов и более;
• строгий отказ от некоторых медикаментозных препаратов (согласовывается с врачом за 3-5 дней до процедуры);
• наличие у пациента имплантата кардиовертера-дефибриллятора или ритморегулятора вызовет дополнительные меры осторожности.

Процесс операции

Хирург-кардиолог в процессе процедуры создает искусственную АВ-блокаду сердца, с помощью чего выполняет рубцевание или полностью изымает участок тканей, провоцирующих лишний импульс. Врач, через специально разработанный электрод, точечно воздействует на пораженные места, которые проводят сердечный импульс. Происходит так называемое прижигание на сердце от аритмии, что способствует дальнейшей непроводимости чрезмерных импульсов.

Чтобы получить доступ к артерии на время вмешательства, область сосуда стерилизуется, накрывается антисептической накладкой. Для этой процедуры используют:

• правую или левую бедренную артерию;
• лучевые артерии.

Далее, доктор с помощью эндокардиальных электродов производит на время процедуры стимуляцию правого желудочка, чтобы присутствовала постоянная кардионагрузка. Процесс операции по устранению нарушений ритма проводится под рентгенологическим контролем сердца.

Следующий шаг — обнаружение очага возникновения импульса, провоцирующего неправильные сокращения сердца. Если пациент легко переносит вмешательство, врач может тестировать участки на проводимость импульсов. После обнаружения потенциала пораженного участка, хирург радиочастотно воздействует на ткани сердца, которые нагреваются до температуры 40-60 градусов. На ткани образуется маленький рубец, который создает АВ-блокаду.

При получении желаемого результата ритм поддерживают стимуляцией правого желудочка. Далее, после исследования стабильности проделанной операции, делают имплантацию водителя ритма.

Оперативное вмешательство длится около 3-7 часов. Все зависит от опыта врача и наличия осложнений во время процесса. Многолетний опыт показывает, что радиочастотная аблация в значительном числе случаях заканчивается успешно.

Послеоперационный период

Сразу после проведенной операции пациента направляют в палату, где он должен лежать, не вставая, сутки. Это необходимо, чтобы не было кровотечения в том месте, где был произведен вход в артерию. Врачи должны отслеживать все сердечные показатели и контролировать давление. Зависимо от результатов, пациента выписывают на протяжении 3-5 суток.

После завершения прижиганий могут возникнуть боли в районе грудной клетки либо болезненные ощущения в месте, где было произведено проникновение в артерию. Пациенту не надо беспокоиться, если это состояние длится несколько минут. Когда такие недомогания сопровождают больше тридцати минут, не проходят после приема медикаментов, надо немедленно сообщить об этом врачу.

После выписки наступает реабилитационный период (2-5 месяцев), когда все еще надо соблюдать врачебные рекомендации:

• прием медикаментозных препаратов, выписанных лечащим кардиологом;

• отказаться от курения, употребления алкоголя;
• употреблять только здоровую пищу, сесть на низкокалорийную диету, заменить жиры животного происхождения растительными;
• меньше соли, специй;
• лечебная физкультура и прогулки на свежем воздухе.

Такая операция при аритмии очень редко нуждается в обновлении процедуры и имеет незначительный коэффициент летальных случаев — менее одного процента.

Большинство проведенных хирургических вмешательств гарантируют нормализацию работы сердечной мышцы. Однако определенная группа пациентов должна продолжать консервативную терапию, чтобы поддерживать кардиостимуляцию из-за сопутствующих патологий. Это обусловлено анатомическими особенностями протекания аритмии либо такими заболеваниями, как ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, атеросклероз.

Плюсы и минусы РЧА

Преимущества терапии:

• относительно недолгий реабилитационный период: 2-5 дней после самой операции, 2-4 месяца восстановление дома;
• легкая инвазивность — след если и остается, то почти незаметен на внутренней стороне бедра либо на подмышечной впадине;
• неболезненная операция при местной анестезии неощутима пациентом во время вмешательства;
• переносимость операции — этот вид манипуляции хорошо переносится даже теми пациентами, которым категорически запрещено делать традиционные хирургические вмешательства;
• обычный ритм жизни после процедуры возвращается за 5-7 дней.

Недостатки проведения операции:

• требуется безукоризненное соблюдение приема медикаментозных препаратов;
• возможны кровотечения в первые сутки после оперативного вмешательства;
• из-за неосторожного продвижения катетера возможны повреждения сосудов;
• возможны воспалительные процессы — нагноение кожи в месте пункции;
• инфекционный эндокардит (воспаление внутренней полости сердца),
• повреждение здоровых сердечных тканей во время тестирования;
• тромбообразования.

Стоимость операции и комментарии

Процедура радиочастотной абляции составляет от 2000 до 5000 USD в кардиологических клиниках восточной Европы и Израиля. При аритмии сердца врачи рекомендуют эту манипуляцию, так как она относительно дешевле, чем традиционное оперативное вмешательство. Цена зависит и от состояния здоровья человека. Стоимость называют после диагностики и тестирования.

В стоимость входит также возможность проведения операции с новым катетером или использованным. Пациенты чаще предпочитают использованные, поскольку они уже проверены, а новые могут принести неприятные сюрпризы. К тому же с повторным использованием катетера вмешательство стоит значительно дешевле.

Поскольку сама операция безболезненная и более чем 95% успешная, то и отзывы пациентов положительные. Стоит учесть и тот факт, что люди, не столкнувшиеся с осложнениями, не желают выставлять напоказ свои впечатления.

Абляция сердца является отличной альтернативой лекарственной терапии патологий сердечного ритма. Бывают случаи, когда она является единственным вариантом лечения аритмии, если использование медикаментозной терапии уже не эффективно либо нарушения ритма в принципе не поддаются лечению.

Существуют противопоказания (в большинстве случаев личные), ограничивающие использование этой катетерной процедуры. Сегодня самая известная и эффективная операция — радиочастотная аблация. Она провоцирует прижигание участков и предотвращает «лишние» удары, а минимальное количество осложнений привлекает желающих избавиться от недуга. Поэтому ее по праву считают лучшей из альтернативных хирургических методов.

Заболевания сердечно-сосудистой системы во всем мире занимают лидирующую позицию по количеству смертельных исходов.

Мерцательная аритмия – серьезный сердечный недуг, представляющий угрозу для жизни. Суть заболевания состоит в патологическом нарушении ритмической работы сердечной мышцы. Нестабильный обусловлен одновременным пульсированием нескольких импульсов, исходящих из синусного узла. В норме такой импульс должен быть единственным. Частота сердечных сокращений при аритмии возрастает, что затрудняет наполнение сердечных желудочков необходимым количеством крови.

В результате:

• нарушается процесс перекачки крови;
• образуются тромбы;
• значительно возрастает предрасположенность к инсультам и инфарктам;
• возникает сердечная недостаточность.

Способы лечения мерцательной аритмии

Арсенал современной медицины представлен широким спектром методов борьбы с мерцательной аритмией. Выбор способа лечения определяется врачом-кардиологом, и зависит от степени тяжести заболевания. Различают два вида лечения: медикаментозное и оперативное.

Медикаментозный метод основан на принятии пациентом лекарственных препаратов:

• противоаритмические лекарства. Призваны регулировать ритм сердца, восстанавливая его нормальную функциональность;
• бета-адреноблокаторы. Направлены на блокировку адреналиновых рецепторов и сокращение частоты сердечных импульсов;
• кальциевые блокаторы. Снижают частоту сердечных сокращений;
• антикоагулянты. Отвечают за свертываемость крови во избежание образования тромбов;
• метаболические препараты. Нормализуют сердечную деятельность благодаря большому содержанию магния и калия.

Операции на сердце могут быть открытыми, закрытыми или рентгенохирургическими. РЧА – рентгенохирургическая операция

Оперативный метод – это хирургическое вмешательство:

• абляция катетерная. Для поддержания стабильного ритма проводится операция на легочной вене или предсердно-желудочковом узле. Суть операции состоит в наращивании круговых шрамов, как препятствий для продвижения лишних сердечных импульсов;
• кардиостимулятора имплантация. Данное хирургическое вмешательство представляет собой вживление в организм специального устройства с функцией контроля частоты сердечных сокращений;
• операция «лабиринт». Целью операции является блокировка аритмичных импульсов. На предсердии делаются надрезы, которые останавливают неверные импульсы, при этом беспрепятственно пропуская четкий правильный сердечный импульс;
• электрическая кардиоверсия. Не является оперативным вмешательством, при этом проводится под воздействием наркоза. Суть метода состоит в том, чтобы синхронизировать частоту сердцебиений с помощью электрического тока;
• РЧА (радиочастотная абляция) сердца. Метод позволяет ликвидировать очаги повышенного возбуждения, при этом не приносит вреда сердечной мышце.

Радиочастотная абляция сердца (РЧА)

Данная процедура является достаточно молодой и инновационной. Впервые подобная операция была проведена в 1987 году.

Радиочастотная абляция – это устранение на сердце того участка, который пропускает лишние импульсы. Операция производится методом прижигания, в результате которого образуется рубец, блокирующий импульсы. При этом остальная сердечная ткань не повреждается и сохраняет свои функции. Целью операции является ликвидация аритмии и регенерация сердечной деятельности.

При проведении РЧА делаются проколы в грудной клетке

РЧА при мерцательной аритмии, чаще всего, назначается при возникновении осложнений мерцательной аритмии. Операция производится не на открытом сердце, а с помощью катетера, роль которого выполняет электрод. Процесс операции транслируется на рентгенограф.

Перед проведением РЧА необходимо пройти обследование. Для этого пациенту назначаются:

• анализы крови: клинический, биохимический, на реакцию Вассермана (сифилис), на ВИЧ, группу крови, гепатит;
• суточный сердечный мониторинг (ношение специального аппарата, фиксирующего работу сердца на протяжении суток);
• электрофизиологическое исследование (биологические сердечные потенциалы фиксируются электродами-катеторами и передают информацию на регистратор);
• эхокардиография;
• МРТ сердца (магнитно-резонансная томография).

МРТ сердца с контрастированием применяют в целях не инвазивной диагностики состояния органа

В каких случаях назначается РЧА

• Мерцательная аритмия, приступы которой не купируются приемом медицинских препаратов;
• Тяжелые формы тахикардии;
• Сердечно-сосудистая недостаточность;
• Врожденная патология строения сердца, в частности, синдром перевозбуждения желудочков и проведения лишних сердечных импульсов (синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта) и неправильные размеры сердца (кардиомегалия).

Случаи, когда РЧА не проводится либо откладывается

• Обострение любых хронических заболеваний;
• Инфекционные поражения организма;
• Простудные заболевания;
• Нарушение электролитного баланса;
• Инфаркт;
• Аневризма (истончение) любого из желудочков;
• Стенокардия (снабжение сердца уменьшенным количеством крови);
• Хроническая гипертония в стадии обострения;
• Нездоровая картина клинического анализа крови (низкий гемоглобин, анемия, высокий лейкоцитоз и т. д.);
• Наличие тромбов сосудов сердца;
• Эндокадит (острое или хроническое сердечное воспаление);
• Аллергическая реакция на вводимое контрастное вещество.

Тромб – кровяной сгусток, образующийся в кровеносном сосуде

Непосредственно перед операцией прекращается принятие лекарственных препаратов (за 2-3 дня) и употребление пищи (за 10-12 часов). Также проводится процедура очищения при помощи клизмы.

Ход РЧА

1. Введение двойного наркоза (местного и внутривенного);
2. Обработка кожных покровов на месте введения специального катетера антисептиком;
3. Через артериальный сосуд вводятся катетеры, снабженные электродами. Это позволяет бесперебойно мониторить работу сердца;
4. Выявляется место патологии, которое несет излишнее импульсное возбуждение, провоцирующее аритмию;
5. Осуществляется сам процесс абляции (отторжение ткани при помощи радиочастотного излучения);
6. Производится прогрев сердечных тканей (прижигание) для образования рубца и создания атриовентрикулярной блокады (блокируется электроимпульс, идущий в желудочки из предсердия). Сердечный ритм поддерживается искусственно, при помощи электродов;
7. Результативность абляции наблюдается непосредственно на мониторе, посредством ЭКГ;
8. Восстанавливается естественный ритм сердечных сокращений;
9. Извлекаются катетеры, накладывается специальная повязка.

Длительность процедуры РЧА при мерцательной аритмии варьируется от двух до шести часов. Домой пациента отпускают на 3-5 день, в зависимости от состояния.

В послеоперационный период для полноценной и скорейшей реабилитации врач прописывает противоаритмические лекарственные препараты. Также не следует пренебрегать такими рекомендациями, как:

• умеренная активность;
• бессолевая диета;
• отказ от алкоголя, кофе и кофеиносодержащих напитков;
• соблюдение антиникотинового режима.

Отказ от алкоголя и курение – первое, что нужно предпринять при подозрении на любое сердечно-сосудистое заболевание

Положительные аспекты проведения РЧА

• эффективность;
• нет влияния на смежные органы;
• отсутствие длительной реабилитации;
• на теле не остается шрамов;
• отсутствие общего наркоза.

Немедикаментозное (хирургическое) лечение нарушений ритма

Лекарственные препараты, широко применяемые для лечения и профилактики нарушений сердечного ритма и проводимости, в течение последних 20-30 лет постепенно вытесняются другими методами воздействия на сердечные аритмии. Почему это происходит? Дело в том, что все хорошие антиаритмические препараты стоят очень дорого, а лечение должно быть непременно длительным, постоянным, иногда – пожизненным. Отмена препарата повлечет за собой рецидив аритмии – то есть эффект всех противоаритмических средств - временный. Кроме того, многие антиаритмические препараты обладают проаритмогенным действием (способны сами провоцировать нарушения ритма сердца). Поэтому при их приеме всегда необходим строгий врачебный контроль. Некоторые особенно опасные для жизни аритмии вообще не поддаются лекарственному лечению.

Все эти факторы способствовали появлению новых, более эффективных подходов к лечению аритмий сердца. В настоящее время предложено много способов немедикаментозного лечения.

К ним относятся:

1. Электроимпульсная терапия

2. Электрическая стимуляция сердца

— Постоянная ЭКС

— Временная ЭКС (чреcпищеводная и эндокардиальная)

3. Кардиовертер-дефибриллятор

4. Метод катетерной деструкции

5. Дополнительные хирургические методы лечения.

Электроимпульсная терапия (ЭИТ)

ЭИТ заключается в нанесении дозированного электрического разряда с целью устранения тахиаритмий и восстановления нормального синусового ритма. Применение этого метода основывается на простом принципе: разряд электрического тока возбуждает одновременно весь миокард, временно подавляя активность любого аритмогенного очага. Этим синусовый узел вновь получает возможность взять под контроль проводящую систему и восстановить нормальный сердечный ритм.

Для стимуляции достаточно разряда очень небольшой величины. Он полностью безвреден организму человека. Электрический импульс ощущается, как легкое, непродолжительное покалывание.

Под названием электроимпульсная терапия (ЭИТ) объединяют:

1. Электрическая кардиоверсия, применяемая для ликвидации пароксизмальных тахикардий

2. Электрическая дефибрилляция, применяемая при фибрилляции и трепетании желудочков

ЭИТ осуществляют с помощью специальных дефибрилляторов, которые через электроды могут проводить электрические импульсы постоянного тока.

Способы проведения ЭИТ:

— Наружная, или трансторакальная (от латинского «trans» - через и «torax» - грудная клетка, то есть чрезгрудная) ЭИТ - основной наиболее распространенный метод. При этом два электрода дефибриллятора располагаются на грудной клетке (один над областью сердца, другой – либо на передней поверхности грудной клетки, либо сзади между лопатками) .

Рис. 1 Наружная электроимпульсная терапия

— Внутренняя (околосердечная) ЭИТ. При этом методе электроды непосредственно прикладывают к сердцу, например, в ходе хирургической операции на открытой грудной клетке.

— Внутрисердечная ЭИТ осуществляется с помощью специального многополюсного катетера, который через вену вводится в сердце, чаще в правый желудочек. Этот метод используют в палатах интенсивной терапии при опасных для жизни часто повторяющихся желудочковых тахикардиях.

— Чреспищеводная ЭИТ проводится следующим образом: один электрод вводится в пищевод и устанавливается на уровне предсердий, а другой находится на передней поверхности грудной клетки в области сердца. К этому приему прибегают у больных с тяжело протекающими наджелудочковыми тахиаритмиями, которые не удалось устранить чрезгрудными электрическими разрядами.

Все четыре метода ЭИТ отличаются друг от друга не только степенью приближения электродов к сердцу, но и энергией электрического разряда. Эту энергию принято измерять в джоулях (Дж) или в киловольтах (кВ).

Практически всегда ликвидация тахиаритмий и восстановление синусового ритма происходит при однократном проведении ЭИТ.

Электрическая кардиостимуляция (ЭКС)

ЭКС широко используют для лечения и профилактики различных нарушений ритма и проводимости. Электрическая кардиостимуляция – это метод, при котором роль естественного водителя ритма (синусового узла) выполняет искусственный водитель ритма. Этот водитель ритма вырабатывает электрические импульсы определенной силы и частоты. В качестве искусственного водителя ритма используют специальные аппараты – кардиостимуляторы. Каждый стимулятор состоит из источника питания, генератора электрических импульсов и электродов вместе c проводниками, соединяющими аппарат с сердцем.

ЭКС может носить временный и постоянный характер, а по назначению может быть профилактической, диагностической и лечебной.

Имплантация кардиовертера-дефибриллятора

Кардиовертер-дефибриллятор представляет собой прибор, используемый для лечения опасных для жизни аритмий – фибрилляции желудочков и тяжелой желудочковой тахикардии.

Первый автоматический дефибриллятор был имплантирован (или вживлен) больной в 1980 году.

Более подробно см. в соответствующем разделе

Метод катетерной деструкции

Это целое направление хирургического лечения нарушений ритма. Сюда относят ряд методов, при которых очаг аритмии разрушают (то есть, проводят его деструкцию), с помощью какого-либо физического воздействия. Такие операции мало травматичны, так как они не требуют вскрытия грудной клетки.

Катетерная деструкция может применяться при тахиаритмиях (желудочковых и наджелудочковых), мерцательной аритмии, а также при наличии дополнительных путей проведения (синдром WPW).

Более подробно см. в соответствующем разделе.

Дополнительные методы хирургического лечения аритмии

К таким методам относятся разнообразные хирургические вмешательства на сердце. Определение точного местонахождения (картирование) предсердных и желудочковых проводящих путей с использованием сложных электрофизиологических систем обеспечило возможность ликвидации дополнительных путей, вызывающих тахикардии. Хирургическое прерывание дополнительных проводящих путей под электрофизиологическим контролем проводят больным с синдромом WPW (Вольфа-Паркинсона-Уайта), с другими видами наджелудочковой тахикардии, а также желудочковой тахикардией, обусловленной ишемической болезнью сердца и иными причинами.

Для исторической справки упомянем и о таком способе лечения при пароксизмальной мерцательной аритмии, как создание “коридора”. Операцию производят на открытом сердце. “Коридор” идет от синусового узла к AV-узлу со своеобразной изоляцией левого предсердия и боковой стенки правого предсердия. В результате этой операции эти узлы связываются узкой мышечной полоской (мостиком), по которой синусовый импульс достигает AV-узел. Таким образом, сохраняется возможность нормального распространения импульса даже при развитии мерцательной аритмии в остальных отделах предсердий. К сожалению, операция сопровождается значительными нарушениями кровообращения и образованием тромбов в предсердиях.

Другой вид оперативного лечения мерцательной аритмии называется «лабиринт». При этом кардиохирург производит множественные разрезы предсердия наподобие лабиринта. Множественные разрезы предсердия изменяют проведение импульсов в этом отделе сердца и тем самым улучшают внутрисердечную гемодинамику у больных с фибрилляцией предсердий.

Хирургическое вмешательство часто сочетают с лекарственным лечением, имплантацией кардиостимулятора или кардиовертера для устранения аритмии. Разнообразные методы, которыми располагают медики, позволяют подобрать индивидуальное лечение для каждого больного.

Нужно помнить, что при проведении хирургических операций возможны различные осложнения. До сих пор мнение специалистов по поводу хирургического лечения неоднозначно. Поэтому кардиологи должны проводить тщательный отбор больных и направлять для кардиохирургического лечения только тех пациентов, у которых аритмия представляет реальную угрозу для жизни, и все другие методы терапевтического воздействия оказались неэффективными.

Эти операции не доведены на данный момент до совершенства и поэтому не применяются достаточно широко. Но все же очень «подкупает» перспектива хирургического лечения – навсегда избавится от аритмии. Мировая кардиохирургия постоянно развивается и совершенствуется, и, кто знает, может будущее в лечении аритмий именно за кардиохирургами.

В процессе ознакомления с нашей книгой вы неоднократно в разделе причин того или иного вида нарушения ритма могли прочитать, что одной из самых распространенных является ишемическая болезнь сердца (ИБС) а конкретнее – инфаркт миокарда. Часто аритмия является единственным проявлением этого серьезного заболевания. Именно поэтому лечение ИБС, как первопричины аритмии, может дать положительный результат, то есть привести к исчезновению перебоев, сердцебиения и неприятных ощущений в груди.

Нормальную работу сердца обеспечивает поток крови, идущий по сосудам, которые называются коронарными артериями. При сужении или закупорке одной из коронарных артерий поступление к зоне миокарда, которая питается этой артерией, прекращается. Это состояние и называется ишемией. Если она кратковременна и не вызывает необратимых изменений в миокарде, то такой вид ишемии называется стенокардией. При развитии необратимых изменений в сердце, возникает инфаркт миокарда. Буквально это означает «смерть сердечной мышцы». Самая частая причина сужения просвета артерий – образование атеросклеротической бляшки.

Нарушения ритма сердца возникают более чем у 90% людей, впервые перенесших инфаркт, причем эти аритмии возникают чаще в течение первых суток. Они повинны приблизительно в половине смертей после инфаркта миокарда. Аритмия может привести к остановке сердца вследствие фибрилляции желудочков.

Если говорить о хирургическом лечении ишемической болезни сердца, то оно имеет более чем семидесятилетнюю историю. В начале 60-х годов прошлого века в отличие от прошлых лет кардиохирурги стали разрабатывать операции непосредственно на коронарных артериях. Этому способствовали два немаловажных фактора:

1. Внедрение метода коронарной артериографии.

Коронарография — рентгеновское исследование коронарных артерий с введением в них через катетер контрастного вещества. Этот метод исследования позволяет увидеть просвет

самой артерии,

точно установить локализацию, распространенность и степень ее закупорки (обструкции).

Рис. 2 Коронарография («Новая жизнь сердца» М. Дебейки стр.273 рис. 18.1).

На первом рисунке нормальные коронарные артерии (1 — катетер), на втором рисунке пораженные коронарные артерии.

2. Разработка и усовершенствование оперативных вмешательств, позволяющих восстановить нормальное кровообращение в артерии ниже места закупорки.

Для решения вопроса об операции необходимо оценить функцию сердца: выполнить все необходимые обследования, включая пробу с физической нагрузкой.

В зависимости от результатов перечисленных исследований может быть предложено хирургическое лечение. Важное значение для определения показаний к операции имеют протяженность пораженного участка сосуда, распространенность атеросклеротического поражения артерий, функция левого желудочка, общее состояние больного.

Не все больные нуждаются в операции и могут перенести ее. Несомненно, что при некоторых формах болезни операция либо не приносит пользы, либо невыполнима. Хирургическое лечение не показано больным, если у них, кроме ИБС, имеются серьезные заболевания других органов (тяжелые заболевания легких и почек, истощение и другое).

Если говорить о возрасте, то он сам по себе не является противопоказанием к оперативному вмешательству. Опыт многих кардиохирургов доказывает, что при правильном подборе и удовлетворительном общем состоянии больных, операция может быть успешно выполнена и в 70-80 лет без значительного риска.

На показания к операции влияют, таким образом, самые разнообразные факторы, требующие компетентного решения кардиолога и кардиохирурга. В итоге решение о выполнении операции выносится совместно врачами и больным, после того как пациента полностью осведомляют о его заболевании.

Первыми из операций на коронарных артериях были выполнены эндартерэктомия и ангиопластика заплатой. В настоящее время существуют несколько основных хирургических вмешательства, применяемых для лечения окклюзирующих (суженых) заболеваний коронарных артерий, - эндартерэктомия, шунтирование и баллонная ангиопластика.

Эндартерэктомия – хирургическое вмешательство, при котором вскрывают артерию и из ее стенки вылущивают и удаляют атеросклеротическую бляшку. Разрез в стенке артерии ушивают непосредственно, либо с помощью заплаты, позволяющей предупредить сужение сосуда. Эндартерэктомия заключается в удалении атероматозной бляшки путем ее отслаивания от стенки артерии.

Рис. 3 Эндартерэктомия («Новая жизнь сердца» М. Дебейки стр. 280рис. 18.5)

Операцию начинают с продольного рассечения артерии в пределах здорового участка выше места сужения (окклюзии) и продолжают разрез до неизмененной стенки ниже окклюзии. Затем находят место, с которого можно начать отслаивать бляшку от стенки артерии, удаляя бляшку подобно тому, как снимают корку с апельсина. После этого отверстие в стенке артерии закрывают аутовенозной (из собственной вены) заплатой или подшивают к нему конец аутовенозного шунта.

Обходное шунтирование является операцией выбора для большинства больных, нуждающихся в хирургическом лечении. Эта операция используется для нормализации кровотока, когда ниже места сужения коронарной артерии подшивают трансплантант. Оно проводится под общим обезболиванием в условиях искусственного кровообращения. В качестве трансплантанта для шунтирования коронарных артерий используют чаще аутовену (чаще большую подкожную вену), взятую с голени. Ее удаление не приводит к расстройству кровообращения, так как на ноге есть множество других вен, восполняющих функцию удаленных вен.

Рис. 4 Обходное (аутовенозное) шунтирование («Новая жизнь сердца»

М. Дебейки стр. 281 рис. 18.6)

Вопрос о том, продлевает ли жизнь больных коронарное шунтирование, оставался длительное время нерешенным. Но сейчас получены данные, позволяющие ответить на этот вопрос положительно.

Балонная ангиопластика

Нельзя не упомянуть о таком важном методе лечения как баллонная ангиопластика. Ангиопластика — пластическая операция на сосуде. Приставка ангио- происходит от греческого слова ”angios”, которое означает «сосуд». Ангиопластика – хирургическое восстановление сосудистой стенки, а ангиопластика заплатой – хирургическое вмешательство, при котором для расширения просвета артерии в разрез ее стенки вшивают заплату.

Во время баллонной ангиопластики катетер вводят в коронарную артерию, с целью восстановления ее проходимости. На конце этого катетера находится маленький баллончик, используемый для расширения просвета сосуда.

Рис. 5 Баллонная ангиопластика («Новая жизнь сердца» М. Дебейки стр. 207 рис. 14.1)

Стентирование

У небольшого процента прооперированных пациентов возможно повторное сужение коронарных артерий. В этих случаях устанавливается коронарный стент – проволочный трубчатый каркас из нержавеющей стали, который расширяется в просвете артерии и остается там, укрепляя стенку сосуда.

Рис. 6 Имплантация коронарного стента («Новая жизнь сердца»

М. Дебейки стр. 209 рис. 14.2)

Несмотря на достаточно широкий спектр различных методов оперативного лечения, кардиохирурги не останавливаются на достигнутом, а продолжают искать новые подходы к лечению для больных ишемической болезнью сердца.

Подготовлено по материалам книги «Нарушения ритма сердца»

Хирургическое лечение — Аритмии сердца (2)

Страница 3 из 32

Несмотря на использование традиционных или нестандартных антиаритмических препаратов и имплантируемых стимуляторов, у части больных сохраняется инвалидизирующая или угрожающая жизни тахикардия. Для лечения таких больных были разработаны хирургические методы, применяемые в сочетании с ЭФИ.

Как известно, предсердно-желудочковые электрические соединения включают в себя нормальную проводящую систему (АВ-узел - пучок Гиса, волокна Пуркинье) и дополнительные проводящие пути. Эти соединения могут быть необходимым звеном в цепи циркуляции волны возбуждения при наджелудочковой аритмии, такой как ортодромная реципрокная тахикардия; или же они действуют как пассивные проводники частых предсердных импульсов, например при трепетании предсердий. Механический разрыв такого соединения либо прекращает аритмию (в первом случаев), либо блокирует проведение в желудочки (во втором случае). Если дополнительные предсердно-желудочковые проводящие пути отсутствуют, желудочковый ритм становится зависимым от активности атриовентрикулярного или желудочкового водителя ритма или определяется имплантированным стимулятором. Для установления локализации таких путей необходимо интраоперационное электрофизиологическое картирование. При проведении эндокардиального картирования с криохирургической деструкцией системы АВ-узел - пучок Гиса удалось вызвать АВ-блокаду у 17 из 22 больных с инвалидизирующей наджелудочковой тахикардией . Для определения локализации дополнительных путей АВ-проведения используется эпикардиальное картирование. В одном из недавних исследований хирургический разрез, выполненный на основании данных картирования, позволил устранить дополнительные пути у 80 % больных с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта . Смертность на операционном столе в обоих исследованиях составила 0 %.

Стойкая желудочковая тахиаритмия обычно наблюдается при тяжелом поражении коронарных артерий, часто на фоне перенесенного инфаркта и формирования аневризмы. Лечение повторной желудочковой тахикардии у таких больных осуществляется с помощью реваскуляризации коронарных артерий и аневризмэктомии. В ранних работах сообщалось о высоких показателях выживаемости (87%) при использовании данных методов . Недавние исследования заставили усомниться в этой статистике; в них отмечается 50 % частота рецидивов аритмии . У больных, подвергавшихся коронарной реваскуляризации по поводу желудочковой тахиаритмии, электрофизиологическое исследование проводится как до, так и после операции; у 40 % из них после операции наблюдается либо спонтанная, либо вызываемая программируемой стимуляцией желудочковая тахикардия .

Современные методы эндокардиального и эпикардиального электрофизиологического картирования позволяют определить области ранней активации при желудочковой тахикардии. Такие области располагаются обычно в эндокардиальной пограничной зоне миокардиального рубца, и их иссечение различными хирургическими методами прекращает тахикардию и предупреждает ее повторное возникновение. При проведении этой процедуры рецидивы тахиаритмии отмечаются менее чем в 30 % случаев . Эти воодушевляющие результаты свидетельствуют о том, что хирургическое лечение, основывающееся на данных электрофизиологического исследования, эффективнее обычной реваскуляризации и аневризмэктомии у больных с неподдающейся фармакотерапии желудочковой тахиаритмией. Аналогичные методы столь же успешно применяются у больных с тахикардией, не связанной с ишемической болезнью сердца .

Катетерная деструкция. Несмотря на низкую смертность при хирургической деструкции АВ-узла и дополнительных АВ-путей, ведется поиск альтернативных методов, менее дорогостоящих и позволяющих избежать потенциальных осложнений, связанных с операцией на открытом сердце. Одним из таких методов является катетерная деструкция. Она заключается в следующей: обычный катетер для стимуляции подводится к интересующей структуре (с учетом данных эндокардиального электрофизиологического картирования) и производится синхронизированное прямое воздействие током (электрошок). В нескольких работах сообщается об успешной катетерной деструкции в области АВ-узла - пучка Гиса у больных с рефрактерной наджелудочковой тахикардией . Хорошие результаты были получены и у больных с дополнительными АВ-путями, эктопической аритмией АВ-соединения и фокальной желудочковой тахикардией .

Прогнозирование

Предпринимались неоднократные попытки использования данных инвазивного электрофизиологического исследования для прогнозирования течения заболевания и смертности. Первоначально исследования такого рода проводились у больных с нарушениями проведения с целью идентификации групп высокого риска развития полной блокады сердца. Как отмечалось выше, в большинстве случаев данные тесты оказались недостаточно специфичными. Попытки повышения специфичности путем сочетания ЭФИ с провоцирующим введением препаратов также имели ограниченный успех у больных с аномалиями проведения и нарушениями функции синусового узла .

Данные целого ряда исследований говорят о высокой прогностической значимости электрофизиологического тестирования у больных, переживших эпизод внезапной сердечной смерти . Невызываемость желудочковой тахиаритмии во время ЭФИ свидетельствует о низкой вероятности повторного возникновения аритмии в течение последующих месяцев. Аналогично этому, невозможность подавления вызванной тахикардии терапевтическими или хирургическими методами связывают с 90 % частотой рецидивов аритмии. Два недавно проведенных исследования заставляют усомниться в этих данных . Возможность сопоставления результатов указанных исследований ограничивается существенными различиями в используемых схемах стимуляции и критериях оценки положительной реакции. С помощью регрессионного анализа Swerdlow и соавт, сумели показать, что реакция на антиаритмическую терапию во время ЭФИ служит независимым прогностическим показателем выживаемости у больных с желудочковой тахиаритмией .

Недавно электрофизиологическое тестирование было проведено с целью выявления групп высокого риска внезапной смерти среди лиц, перенесших инфаркт миокарда . Хотя такое тестирование, по-видимому, имеет прогностическую значимость, менее инвазивные и не столь дорогостоящие методы, такие как определение фракции выброса левого желудочка, представляются не менее (если не более) ценными в этом отношении. Начата работа по определению возможности клинического применения ЭФИ у больных со стабильной формой заболевания коронарных артерий и нестойкой желудочковой тахикардией .

Методология

Ранние электрофизиологические исследования заключались в регистрации внутриполостной электрической активности при спонтанном ритме с помощью обычных электродов для стимуляции. В современных методах используются электроды, устанавливающиеся в нескольких точках эндокарда для одновременной стимуляции и регистрации. Таким образом, различные электрофизиологические параметры определяются как при спонтанном ритме, так и во время стимуляции. С помощью программируемой стимуляции можно вызвать множество различных нарушений ритма, электрофизиологическая природа которых определяется методом картирования. Можно также оценить действенность лечебных и профилактических средств у больных с той или иной аритмией. При проведении ЭФИ в каждом случае следует учитывать конкретную ситуацию и особенности состояния больного, чтобы минимизировать затрачиваемое время, средства и риск осложнений. Для этого исследователь должен прекрасно ориентироваться во всех аспектах электрофизиологии и иметь в своем распоряжении хорошо оборудованную лабораторию катетеризации.

Хирургическое лечение нарушений ритма сердца

Последние два десятилетия благодаря внедрению внутрисердечных электрофизиологических методов исследования ознаменованы изучением механизмов аритмий. Необходимо отметить, что первая операция по поводу жизнеугрожающей аритмии была выполнена в 1968 г. С тех пор проделан огромный путь, в результате которою к настоящему времени хирургическая аритмология практически полностью перешла в интервенционную кардиологию. Современные знания и техника позволили оказать эффективную помощь больным с самыми сложными нарушениями ритма сердца, включая наличие нескольких видов аритмий или аритмий, сочетающихся с пороками сердца.

Сердечные аритмии могут возникать в результате нарушения :

1) образования импульсов;

2) проведения импульсов;

3) образования и проведения импульсов.

При этом различают тахиаритмическую и брадиаритмическую аритмии; пароксизмальные и непароксизмальные тахикардии. Гемодинамически значимыми аритмии становятся при пульсе более 160 и менее 40 уд/мин. Это может приводить к ишемии головного мозга и потере сознания.

Причин возникновения аритмий много. Их подразделяют на врожденные и приобретенные. Среди приобретенных аритмий наиболее частыми причинами являются атеросклероз, инфаркт миокарда, повреждения проводящих путей при внутрисердечных операциях, ранениях, прием лекарственных и токсичных (курение, алкоголь) веществ, гипертиреоз, миокардиты, анемия, шок, гиперкинетический синдром и др.

Водителем ритма у человека, как известно, является синусный узел. Далее по пучку и ножкам Гиса нервное возбуждение передается на мышцы желудочков. При предсердно-желудочковой (атриовентрикулярной) блокаде пульс урежается до 20-40 уд/мин. При этом на ЭКГ через равные промежутки времени регистрируются зубцы Р и комплекс QRS, однако при аритмиях между ними нет никакой зависимости.

Основным методом диагностики аритмий является ЭКГ в обычных 12 отведениях со скоростью движения бумаги 50-25 мм/с. В настоящее время все чаще применяют запись ЭКГ в течение 12-24 ч и более на магнитную ленту с помощью портативного специального аппарата, который больной носит с собой (холтеровское мониторирование). Современные возможности позволяют исследовать электрофизиологию сердца методом внутрисердечного картирования, которое более точно может выявить топические очаги патологии для целенаправленного воздействия на них в ходе операции (так называемая навигационная техника электрофизиологии сердца).

I Нарушение ритма сердца в зависимости от локализации источника аритмии

Синусовой тахикардией

У взрослых считают частоту сердечных сокращений в покое свыше 100 уд/мин, когда водителем ритма является синоатриальный узел. Во время синусовой тахикардии частота пульса не превышает 160 уд/мин и только при физической нагрузке может достигать 200 уд/мин. Возникают условия для неблагоприятного функционирования сердца, его повышенной работы и ишемии.

Причинами синусовой тахикардии бывают инфаркт миокарда, миокардиты, воспалительные заболевания других локализаций (пневмония, перитонит и др.), гиповолемия, прием лекарственных и токсичных (курение, алкоголь) веществ, гипертиреоз, анемия, шок, гиперкинетический синдром, психоэмоциональное напряжение и другие причины.

Клиническая картина.

Во время синусовой тахикардии больные ощущают сердцебиение, чувство стеснения в груди, усталость, одышку. Обычно синусовая тахикардия самопроизвольно начинается и постепенно самопроизвольно заканчивается. На ЭКГ при этом каждому комплексу предшествует зубец Р, а продолжительностью интервала Р-Р менее 0,6 с.

Лечение синусовой тахикардии направлено на ликвидацию этиологического фактора, ее обусловившего. При отсутствии хронических органических заболеваний больным необходимо исключить кофе, крепкий чай, курение, острую пищу и алкоголь. Показано также использование седативных препаратов, психотерапии, транквилизаторов.

Прогноз синусовой тахикардии связан с основным заболеванием, его тяжестью и динамикой развития.

Синусовая брадикардия

Характеризуется частотой пульса менее 50 уд/мин. Синусовая брадикардия имеет много причин развития — черепно-мозговую травму, брюшной тиф, вирусный гепатит, кардиомиопатии, микседему, желтуху, гиперкалиемию, уремию, отравление грибами, опухоли головного мозга и др.

Клиническая картина.

Чаше всего субъективных ощущений больные не испытывают, однако при резком развитии брадикардии могут появляться головокружение, слабость, неприятные ощущения в груди, одышка, обмороки.

На ЭКГ при синусовой брадикардии определяется длительность интервала Р-Р более 1 с при сохранении структуры всего комплекса. Иногда отмечается удлинение интервала P-Q. При синусовой брадикардии может развиться и синусовая аритмия.

В большинстве наблюдений при данной патологии не наступает существенных сдвигов гемодинамики, поэтому лечения, как правило, не требуется, исключая развитие обмороков или снижение АД. Необходимо лечить основное заболевание. Прогноз также зависит от динамики и тяжести основной патологии.

Синусовая аритмия

Синусовая аритмия — состояние, когда импульс формируется в синоатриальном узле с периодически изменяющейся частотой. Считают, что это может быть связано со смещением водителя ритма в пределах проксимального и дистального отделов атриовентрикулярного узла. Чаще всего это наблюдается при атриовентрикулярной блокаде II и III степени. Иногда она развивается в связи с фазами дыхания (дыхательная аритмия у пожилых и подростков).

Клиническая картина.

Синусовая аритмия чаще всего не вызывает неприятных ощущений, за исключением ее сочетания с резкой брадикардией. На ЭКГ разница интервалов Р-Р составляет 0,12 с и более. При дыхательной синусовой аритмии прогноз благоприятный, специального лечения не требуется. При недыхательной синусовой аритмии требуется лечение основного заболевания.

Мигрирующий наджелудочковый ритм

Характеризуется тем, что источник импульсов смещается и пределах проводящей системы предсердий или от области синоатриального узла к атриовентикулярному узлу и наоборот.

Этот вид аритмии может возникать у здоровых людей в связи с изменениями тонуса блуждающих нервов. Миграция наджелудочкового ритма не сопровождается неприятными ощущениями. Клинически этот вид аритмии нельзя отличить от синусовой аритмии. На ЭКГ при мигрирующем наджелудочковом ритме имеются различной формы зубцы Р и различные интервалы P-R.

Специфического лечения этого вида аритмии не проводят. Назначают препараты, влияющие на ход основного заболевания.

Узловой ритм

Узловой ритм — это ритм атриовентрикулярного соединения в условиях подавления автоматизма синоатриального узла. При данной аритмии импульсы генерируются с частотой 40-65 уд/мин. Диагноз устанавливают при наличии трех импульсов иод-ряд и более.

На ЭКГ выявляется отрицательный зубец Р у который совпадает с комплексом QRS или наступает позже него.

Лечения данного вида аритмии обычно не проводят.

Идиовентрикулярный ритм

Характеризуется тем, что импульсы возникают в желудочках (в ножках Гиса или волокнах Пуркинье). Этот вид аритмии наблюдается при полных атриовентрикулярных блокадах, когда предсердные импульсы не достигают желудочков сердца.

Клиническая картина аритмии связана с основным заболеванием и частотой сердечного ритма. При урежении пульса до 30-20 уд/мин могут развиваться приступы Морганьи-Адамса-Стокса с потерей сознания, резкими сдвигами гемодинамики и сердечной недостаточностью.

На ЭКГ выявляется уширение желудочковых комплексов (более 0,12 с) с частотой менее 50 уд/мин. Зубцы Р отсутствуют либо они не связаны с комплексом QRS.

Лечение направлено на учащение ритма (чаще имплантация временного или постоянного водителя ритма -кардиостимулятора (рис.1).

Прогноз зависит от прогрессирования основного заболевания.

Рис.1. Кардиостимулятор ЭКС-552.

II Аритмии, обусловленные нарушением последовательности возникновения импульсов

Экстрасистолия

Характеризуется возникновением импульса (или импульсов) эктопической природы, приводящего(их) к нарушению последовательности сокращений отделов сердца. Экстрасистолии могут быть преждевременными (опережающими обычный импульс) или «выскакивающими», когда активируются центры 2-го и 3-го порядка в условиях угнетения основного водителя ритма.

Этот вид аритмии встречается наиболее часто, при этом ЧСС увеличивается. Суточное холтеровское мониторирование позволяет выявить экстрасистолию у 70 % мужчин в возрасте 35-59 лет и у 20-30 % мужчин в более молодом возрасте. В большинстве клинических наблюдений экстрасистолия не приводит к нарушениям кровообращения. Причинами ее являются появление очага возбуждения вне синусного узла.

Клиническая картина .

В большинстве наблюдений экстрасистолия не вызывает неприятных субъективных ощущений и выявляется чаще случайно на врачебных осмотрах. Иногда больные выявляют у себя (на короткое время) дискомфорт в грудной клетке, ощущение толчка, остановки сердца, избыточной пульсации в груди, надчревье, шее или голове. При пальпации пульса или аускультации определяется добавочный толчок или сокращение сердца.

Характерным признаком на ЭКГ является преждевременное появление комплекса. В зависимости от эктопического очага экстрасистолы они могут быть наджелудочковыми или желудочковыми (отличаются различной формой).

Лечение экстрасистол при отсутствии неприятных ощущений не требуется. При появлении длительных неприятных ощущений, а также при ИБС имеется высокий риск внезапной смерти из-за фибрилляции желудочков. Необходимые лечебные мероприятия включают обеспечение правильного режима груда и отдыха, занятие физкультурой и психотерапией, запрещение курения, приема алкоголя и кофе, устранение метеоризма, запоров, переедания, лечение хронических заболеваний. фармакологическое лечение.

Пароксизмальная тахикардия

Характеризуется внезапным началом и внезапным прекращением приступа учащения сердечного ритма (более 100 уд/мин, иногда до 220 уд/мин). В зависимости от расположения эктопического очага они могут быть наджелудочковыми и желудочковыми.

Клиническая картина этого вида аритмии зависит от вида эктопического очага и частоты сердечного ритма.

У большинства больных приступ пароксизма наступает без предвестников. Начало его больные описывают как внезапный толчок в груди. При этом ухудшается самочувствие. Приступы обычно кратковременны, проявляются сердцебиением, одышкой, головокружением, провоцируют стенокардию. После приступа больные ощущают общую слабость, повышенное потоотделение, шум в ушах, дрожь, иногда тошноту и позывы к мочеиспусканию.

При обследовании выявляются частый малый пульс, маятникообразный ритм сердца (I и II тоны сердца сливаются). Размеры сердца практически не меняются. Вены шеи нередко набухают и пульсируют синхронно артериям. АД может повышаться, но при затянувшемся приступе снижается. Развивается сердечная недостаточность.

На ЭКГ в зависимости от вида пароксизмальной тахикардии имеются разные виды комплексов. Так, могут появляться следующие изменения: иногда исчезает или становится отрицательным зубец Р, удлиняется комплекс P-Q, возникают аберрантные желудочковые комплексы.

Лечение включает два этапа :

— лечение приступа пароксизмальной тахикардии консервативными методами, направленными на усиление вагусного эффекта, а также фармакологическими препаратами, электроимпульсной терапией;

— профилактику повторных приступов (седативные, психотропные препараты, лечение основного заболевания).

3.Ускоренный желудочковый ритм — редкая форма нарушений наджелудочкового ритма, характеризующаяся его учащением, прерывающимся синусовыми импульсами. Он вызывается ускорением ритма атриовентрикулярного соединения, а также ускорением предсердного ритма. Чаще эта форма нарушений ритма встречается у детей. Длительное время эта аритмия протекает бессимптомно. Иногда больные жалуются на сердцебиения. Пульс у таких больных аритмичен, частый.

На ЭКГ определяется отрицательный ретроградно проведенный зубец Р, возникающий после комплекса PQRST.

Лечение таким больным осуществляется антиаритмическими препаратами.

Трепетание предсердий

Связано с наличием частых и регулярных (220-250 уд/мин) сокращений предсердий.

Механизмы развития трепетаний предсердий аналогичны развитию пароксизмальной тахикардии. Это подтверждает факт возможного перехода одного вида аритмий в другой.

Клиническая картина.

Трепетание предсердий может протекать в виде пароксизмов, но может быть и постоянной формы. Проявления трепетаний предсердий схожи с клинической картиной пароксизмальных тахикардии и зависят от характера поражения миокарда. ЭКГ-признаки этого вида аритмии представляют волны F, образующие волнообразную кривую (пилообразной формы). Ширина и форма желудочковых комплексов обычно не изменены.

Принципы лечения трепетания предсердий схожи с лечением пароксизмальных тахикардий. Наряду с фармакологическим применяют электроимпульсное лечение (через электрод, внутривенно введенный в правое предсердие), которое практически в 100 % клинических наблюдений имеет лечебный эффект. Прогноз относительно благоприятен. Известны случаи трепетания предсердий длительностью до 20 лет. Однако во время приступов могут развиваться тромбоэмболии.

Мерцательная аритмия

Характеризуется появлением частых (более 350 уд/мин) нерегулярных предсердных импульсов. Систола предсердий заменяется некоординированным сокращением мышечных волокон. Желудочки сердца при этом сокращаются аритмично. Электрофизиологическими механизмами развития мерцательной аритмии являются появление в предсердиях многих очагов возбуждения, генерирующих импульсов. Это приводит к некоординированным сокращениям мышечных волокон.

Пpeдpacполагающими факторами развития этого вида аритмии являются гипокалиемия, избыточное растяжение левого предсердия, гипоксия, усиление тонуса вагуса. Нередко провоцирует развитие аритмии физическое или эмоциональное перенапряжение, злоупотребление алкоголем, курением, прием кофе, ИБС, гипотиреоз, пороки сердца, миокардиопатия, сердечная недостаточность.

Клиническая картина заболевания зависит от выраженности гемодинамических нарушений, что в свою очередь обусловлено видом аритмии и характером заболевания сердца. Мерцательная аритмия бывает тахи-, нормо- и брадисистолической формы. Наиболее часто она протекает по типу тахисистолической формы. Субъективные ощущения при ней одинаковы с другими видами пароксизмальной тахикардии (сердцебиение, одышка, быстрая утомляемость).

На ЭКГ регистрируются отсутствие зубцов Р и наличие небольших по амплитуде волн; нерегулярность желудочных комплексов нормальной или измененной конфигурации; сопутствующая блокада ножек пучка Гиса, иногда полная атриовентрикулярная блокада (феномен Фредерика). При феномене Фредерика имеется замедленная деятельность желудочков сердца ввиду того, что водителем ритма становится одна из ножек пучка Гиса.

Лечение пароксизмальной мерцательной аритмии включает купирование приступа тахикардии, устранение (по возможности) причин, ее обусловивших, профилактику рецидивов. Для этого применяют фармакологические препараты, электростимуляцию правого предсердия, лечение основного заболевания.

Если аритмия длится более 2 нед, то ее считают постоянной, так как синусовый ритм при этом восстанавливается крайне редко. Такая форма мерцательной аритмии свидетельствует об отсутствии органической патологии сердца, и больные длительное время сохраняют трудоспособность. Наоборот, при выраженной сердечной недостаточности и увеличении размеров сердца прогноз неблагоприятен.

Синдром бради-тахикардии характеризуется чередованием периодов тахикардии и брадикардии. Чаше всего это связано с фиброзом и кардиосклерозом миокарда предсердий при ИБС, после перенесенных миокардитов, а также при кардномиопатиях.

У больных наблюдаются приступы сердцебиения, сопровождающиеся головокружениями и обмороками. На ЭКГ регистрируют синусовую брадикардию, синоатриальные блокады, экстрасистолы, пароксизмальные тахикардии вплоть до фибрилляции желудочков. Медикаментозное лечение малоэффективно. Показана операция имплантации постоянного водителя ритма.

Существуют и другие, более редкие формы нарушения проводимости желудочков сердца — пароксизмальная желудочковая тахикардия, ускоренный идиовентрикулярный ритм, трепетание и фибрилляция желудочков и их асистолия. Зачастую развитие их носит ургентный характер и требует принятия быстрых диагностических и лечебных мероприятий в условиях реанимационного отделения с обеспечением проходимости дыхательных путей, искусственным дыханием, наружным массажем сердца, дефибрилляцией или неотложной электростимуляцией сердца и коррекцией других возникших изменений.

В профилактике и лечении данного вида аритмий в последнее время все шире стали использовать имплантируемые дефибрилляторы-кардиовертеры. Последние поколения этих устройств имеют не только антитахикардитическое устройство, но и детекцию наджелудочковых форм тахиаритмий, в том числе мерцательной. Это позволяет избежать внезапной смерти у 98 % больных в течение 2 лет и у 92 % больных в течение 5 лет.

III Нарушение проводимости импульсов (блокады)

Синоатриальные блокады

Характеризуются замедлением проведения импульсов или их выпадением от синоатриального узла к предсердиям.

При этом возникают приступы брадикардии с частотой, обычно в 2 раза реже нормальной.

Больные во время приступа аритмии ощущают головокружение, могут быть обмороки.

На ЭКГ отмечается выпадение зубца Р, которому предшествует постепенное укорочение интервалов Р-Р. Во время пауз возможно появление «выскакивающих»» импульсов или ритмов. Показано применение специального внутрисердечного картирования.

Лечение обычно оперативное — имплантация искусственных водителей ритма.

Остановка предсердий

Остановка предсердий — состояние, при котором имеется стойкое прекращение сокращений предсердий. Данное состояние бывает у больных с органическими заболеваниями сердца, в терминальных стадиях, при кардиомиопатиях и интоксикациях.

Клинические проявления зависят от основной патологии. Иногда выявляются брадикардия и обмороки.

На ЭКГ выявляется отсутствие зубца Р, а также ответа при внутрисердечной, через правое предсердие, электростимуляции. Источником импульсов в этом случае становятся нижележащие структуры (атриовентрикулярное соединение или ножки пучка Гиса).

Лечение основного заболевания. При урежении ритма показана имплантация кардиостимулятора. Прогноз заболевания зависит от динамики основной патологии.

Атриовентрикулярная блокада

Представляет собой нарушения проведения возбуждения от предсердий к желудочкам. Блокада характеризуется замедлением или полным прекращением проведения импульса.

В зависимости от тяжести выделяют три степени блокады :

I степень характеризуется удлинением времени проведения импульса. На ЭКГ удлиняется интервал P-Q. Лечение данного вида блокады консервативное;

II степень блокады характеризуется тем, что часть импульсов не проводится к желудочкам. На ЭКГ отмечается постепенное увеличение интервалов P-Q. Желудочковый комплекс при этом может быть нормальным или расширенным. Иногда на 3 зубца Р может быть 2 желудочковых комплекса, иногда выпадает каждый 2-й желудочковый комплекс. Лечение консервативное, а при невысоком его эффекте показана имплантация искусственного водителя ритма;

III степень блокады характеризуется тем, что ни один импульс из предсердия далее не проводится. На ЭКГ видна полная независимость предсердных и желудочковых комплексов по частоте. Клиническая картина зависит от степени брадикардии. При резком урежении ритма больные отмечают сердцебиение и перебои в работе сердца, быструю утомляемость, головокружения и потерю сознания. Лечение показано при значительном урежении ритма сердца (менее 40 уд/мин). Абсолютным показанием к имплантации кардиостимулятора являются приступы Морганьи- Адамса-Стокса (периоды асистолии с потерей сознания). Медикаментозное лечение показано при наличии противопоказаний к операции.

Блокады ножек пучка Гиса

Иногда наблюдаются при ИБС, приобретенных и врожденных пороках, кардиофиброзе, остром или хроническом легочном сердце. Блокада может быть полной или неполной, а также преходящей или постоянной. При этом наблюдается уширение желудочкового комплекса более 0,1 с. Диагноз устанавливают с помощью ЭКГ, холтеровского мониторирования или картирования сердца.

На ЭКГ полная блокада характеризуется уширением желудочкового комплекса, его расщеплением в правых грудных отведениях, глубокого и широкого зубца S, смещением сегмента ST вниз с отрицательным зубцом Т в правых грудных отведениях.

Наличие блокады ножек пучка Гиса не требует специального лечения, однако его следует учитывать при назначении препаратов, тормозящих проведение возбуждения (например, новокаинамида или аймалина).

Синдром преждевременного возбуждения желудочков сердца

Характеризуется тем, что импульс проходит к одному или обоим желудочкам быстрее, чем в нормальных условиях.

Морфологически это связано с наличием дополнительных проводящих путей сердца, расположенных вне атриовентрикулярного узла. Наряду с преждевременным возбуждением желудочков имеется ретроградное возбуждение предсердий сердца.

Преждевременное возбуждение желудочков может протекать по типу феномена Вольффа-Наркинсона-Уайта. При этом феномене в определенной части желудочков возбуждение начинается раньше нормального. Возникает тахикардия (иногда до 200-300 уд/мин и более) с типичной картиной на ЭКГ: интервал Р- Q меньше 0,12 с, появление дельта-волны, которая отражает активность преждевременно возбужденного желудочка и расширение интервала Q-P более 0,1 с).

Существует 3 вида дополнительных проводящих путей :

— атриовентрикулярный путь (правый и левый пути Кента);

— атрионодальный путь (пучок Джеймса);

— нодовентрикулярный путь (пучок Махайма).

Феномен преждевременного возбуждения может проявиться в любом возрасте и регистрируется у 0,1 -0,15 % взрослого населения, хотя считают, что дополнительные проводящие пути являются врожденными. Нередко он сочетается с ИБС, ревматическими пороками, миокардитами и др.

На ЭКГ имеется деформированный комплекс QRS (дельта-волны) и укороченный интервал P-R. Иногда регистрируются комплексы пароксизмальной наджелудочковой тахикардии. реже — трепетание и мерцание предсердий.

Клинически больные могут ничего не отмечать. Иногда во время приступа больные ощущают сердцебиение; значительно снижается сердечный выброс, развивается артериальная гипотензия с ишемией головного мозга, сердца, почек.

Лечение данного вида аритмии необходимо только при возникновении приступов тахикардии. При этом показаны как фармакологические препараты, так и оперативное лечение в виде деструкции дополнительных проводящих путей с предварительным картированием сердца.

В последние годы существенно расширились возможности оперативного лечения нарушений ритма сердца различного генеза. Появились принципиально новые технологии, которые существенно увеличили диапазон лечебных воздействий, особенно у тяжелой категории больных. К таковым относятся мини-инвазивная хирургия, робототехника, молекулярная и генная терапия сердечной недостаточности, гибридные методы эндоваскулярной и традиционной кардиохирургии, методы дооперационного и интраоперационного трехмерного изображения, а также эндоскопическая транскатетерная фульгурация атривентрикулярного узла для создания полной поперечной блокады с последующей постоянной ЭКС; ультразвуковое, лазерное и радиочастотное воздействие на очаг аритмии, а также совершенствование традиционного хирургического лечения нарушений ритма сердца, таких как электрокардиостимуляция, и открытых вмешательств на сердце.

Электрокардиостимуляция.

Изучение механизмов развития различных видов аритмий и совершенствование методов исследования позволили разработать принципиально новые методы лечения, среди которых следует отметить создание и клиническое применение электрокардиостимуляторов (ЭКС) разных моделей.

Современные ЭКС имеют широкие возможности модуляции импульсов по амплитуде, частоте и форме. Они изготовлены из современных био-совместимых материалов и имеют высокую степень надежности. Программирование кардиостимулятора выполняется перед операцией. Иногда требуется перепрограммирование имплантированного больному прибора. Длительность операции небольшая (в пределах 1 ч). Травматичность ее также невелика. Данное оперативное вмешательство осуществляется практически во всех регионах России. Некоторые модели ЭКС могут подстраиваться под режим физической нагрузки больного, другие синхронизируются с импульсами предсердий. К настоящему времени разработаны имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы, позволяющие адекватно лечить желудочковые аритмии, особенно постифарктные.

Техника операции электрокардиостимуляции состоит в следующем: электрод, содержащий токопроводящий сплав, вводят через подключичную вену в правое предсердие до соприкосновения с эндокардом. Наружный конец электрода соединяют с электрокардиостимулятором (ЭКС) -«пейсмекером». При другом варианте электрод фиксируют (ввинчивают в виде штопора или подшивают) к миокарду-это так называемая миокардиальная стимуляция.

При временной кардиостимуляции прибор фиксируют к плечу, реже — к поясу больного. При постоянной кардиостимуляции ЭКС имплантируют под малую грудную мышцу (или под кожу) в подключичной области или (реже) на животе в надчревной области. Источником питания ЭКС является химический элемент (батарейка). Периодически (через 8-15 лет) ЭКС меняют.

Осложнениями электростимуляции сердца являются нагноение операционной раны, гематома зоны операционного вмешательства, поломка в системе электрода, генератора импульсов (истощение источника питания, разрыв электрода, его смешение), фиброз участка эндокарда или миокарда, к которому был фиксирован электрод, влияние наружных электрических импульсов, стимуляция мышц других зон, перфорация полой вены, предсердия или межпредсердной перегородки и др.

Оперативное лечение.

Первое оперативное вмешательство по поводу жизнеугрожающей аритмии было выполнено в 1968 г. С тех пор произошел огромный скачок в понимании, технике и результатах оперативного лечения данной патологии. В 1986 г. группа кардиохирургов (Ю. Ю. Бредикис, Л. А. Бокерия и др.) получили Государственную премию за разработку новых методов хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца, среди которых наиболее часто встречается синдром перевозбуждения желудочков, известный под названием синдрома Вольффа-Паркинсона-Уайта.

Доступ к сердцу осуществляют стернотомией или двусторонней поперечной торакотомией. Операцию выполняют в условиях гипотермии с поддержкой АИК. Для выявления расположения нервных пучков применяют электрофизиологическое интраоперационное картирование: к поверхности сердца прикладывают электроды, с помощью которых одновременно производят электростимуляцию и регистрацию реакции сердца на электрический импульс. Так выявляются места наиболее раннего «прорыва» потенциала возбуждения в предсердиях или желудочках. На эти места и воздействуют следующими путями:

— ликвидацией дополнительного приводящего пучка с помощью его пересечения:

а) хирургическим путем:

б) криодеструкцией;

д) ультразвуковой деструкцией;

— деструкцией пучка Гиса (например, лазером) для прекращения тахикардии (т. е. перевод в полную блокаду) требует одновременной имплантации ЭКС с последующей электрокардиостимуляцией.

Таким образом, в кардиохирургии аритмий сердца в последние годы явно обозначился приток новых технологий, особенно малойнвазивных, которые существенно улучшили результаты и позволили эффективно бороться за жизнь ранее инкурабельных больных.

Фибрилляция предсердий – разновидность наджелудочковых тахиаритмий, характеризующаяся некоординированной электрической активностью предсердий, приводящей к ухудшению их сократительной функции. В связи с переходом на МКБ-10 и рекомендациями Европейской ассоциации кардиологии вместо термина “мерцательная аритмия” следует использовать термины “фибрилляция предсердий” и “трепетание предсердий”.

ЭКГ- признаки фибрилляции предсердий: замещение нормальных зубцов Р быстрыми осцилляциями, или волнами фибрилляции (f-волны), различных размеров и формы, связанными с неправильными частыми сокращениями желудочков при ненарушенном АВ-проведении.

ЭКГ- признаки трепетания предсердий: наличие “зубьев пилы” (F-волн), отражающих возбуждение предсердий через равные промежутки времени. F-волны хорошо выражены в II, III, aVF, V1 отведениях, изоэлектрическая линия между зубцами отсутствует.

Классификация фибрилляции предсердий

Пароксизмальная форма – эпизод длиться менее 7 суток (включительно), восстанавливается самостоятельно (чаще в первые 24-48 часов). Если эпизод фибрилляция предсердий купирован при помощи медикаментозной терапии или электрической кардиоверсии до момента ее до момента его спонтанного восстановления (в течение 7 суток), то в этом случае название аритмии не меняется (она продолжает именоваться пароксизмальной).

Персистирующая форма – длится более 7 дней, самостоятельно не восстанавливается, но имеются показания и возможность кардиоверсии. Персистирующая фибрилляция предсердий может быть как первым проявлением аритмии, так и логическим завершением повторных приступов пароксизмальной фибрилляция предсердий.

Постоянная форма – длительно продолжающаяся, когда кардиоверсия противопоказана, не проводилась, или оказалась безуспешной.

Термин “изолированная” фибрилляция предсердий применяется к фибрилляции предсердий, возникающей у людей молодого и среднего возраста (до 60 лет) без клинических и эхокардиографических признаков сердечно-легочного заболевания и не имеющих артериальной гипертензии. С течением времени, в случае развития сердечно-сосудистого заболевания, такие пациенты переходят в общую категорию больных с фибрилляция предсердий.

Термин “идиопатическая” фибрилляция предсердий подразумевает отсутствие четкой причины фибрилляции предсердий, при этом возраст пациента не имеет значения.

Эпидемиология

Фибрилляция предсердий – наиболее часто встречающаяся в клинической практике разновидность тахиаритмии, составляющая примерно 1/3 госпитализаций по поводу нарушений ритма.

Частота распространенности фибрилляции предсердий достигает 2% в общей популяции и 6% у лиц старше 60 лет. У больных с митральным пороком, поступающих для оперативного лечения, фибрилляция предсердий имеет место у 60-80%. Пациенты с ИБС в 6-10% случаев страдают фибрилляцией предсердий. Распространенность с поправкой на возраст больше у мужчин. В последнее время наблюдается значительный рост заболеваемости фибрилляцией предсердий, ожидается увеличение числа пациентов вдвое в течение последующих 20 лет.

Прогноз

Частота развития ишемического инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий неревматической этиологии в среднем 5% в год, что в 5-7 раз выше, чем у людей без фибрилляцией предсердий. Каждый шестой инсульт происходит у больного с фибрилляцией предсердий. У пациентов с ревматическими пороками сердца и фибрилляцией предсердий риск развития инсульта увеличивается в 17 раз по сравнению с контрольной группой аналогичного возраста (по данным Фремингемского кардиологического исследования). Смертность среди пациентов с фибрилляцией предсердий приблизительно в 2 раза выше, чем у больных с синусовым ритмом и взаимосвязана со степенью тяжести основного заболевания.

У пациентов с длительной тахисистолией развивается тахикардиомиопатия, сопровождающаяся дилатацией полостей сердца, снижением фракции выброса, появлением регургитации на атриовентрикулярных клапанах, что приводит к нарастанию сердечной недостаточности. Отсутствие предсердного вклада на фоне нерегулярных сокращений желудочков приводит к снижению сердечного выброса на 20-30%, что особенно выражено при нарушении диастолического наполнения левого желудочка в случае митрального стеноза, диастолической дисфункции левого желудочка.

Наличие фибрилляции предсердий после кардиохирургических вмешательств сопряжено с повышенной летальностью, тромбоэмболическими осложнениями, инвалидизацией и снижением качества жизни пациентов. Хирургическое устранение клапанной патологии даже с использованием в послеоперационном периоде электрической кардиоверсии и антиаритмических препаратов может привести к стойкому восстановлению синусового ритма у данной категории пациентов только в 6-10%. Несмотря на то, что в арсенале кардиолога имеется значительное количество антиаритмических препаратов, фармакологическое лечение фибрилляции предсердий до сих пор представляет значительную проблему. Это связано с недостаточной эффективностью лекарственной терапии, высокой частотой рецидивов и серьезными побочными эффектами препаратов, вплоть до развития фатальных нарушений сердечного ритма и внезапной смерти.

Фибрилляция предсердий представляет большую финансовую проблему для системы здравоохранения, так как стоимость лечения пациентов, страдающих фибрилляцией предсердий, на 35-40% выше, чем у больных той же возрастной группы.

Патофизиологические аспекты и механизмы фибрилляции предсердий

Фибрилляция предсердий – сложная аритмия, патогенез которой до конца не изучен. Большое значение в возникновении и поддержании фибрилляции предсердий придают эктопической фокусной и триггерной активности, механизму множественных повторных кругов возбуждения (re-entry) и автономной нервной системе (ганглионарные плексусы). Чаще всего эктопические фокусы расположены в устьях легочных вен (до 80-90%), реже в crista terminalis, связке Маршалла, устье коронарного синуса, межпредсердной перегородке.

Субстратом для изменения электрофизиологических свойств миокарда предсердий могут служить фиброз, воспаление, ишемия и гипертрофия. В последнем случае даже введен термин “критической” массы фибриллирующего предсердного миокарда. Все эти причины приводят к увеличению дисперсии рефрактерных периодов в различных зонах предсердий и анизотропии проведения возбуждения, что способствует реализации механизма re-entry. Как было доказано J.Cox, круги re-entry чаще всего функционируют вокруг анатомических препятствий гомогенному проведению возбуждения по предсердиям (отверстия полых и легочных вен, коронарного синуса и атриовентрикулярных клапанов). Чем длительнее существует фибрилляция предсердий, тем более выражено электрическое ремоделирование предсердий (укорочение рефрактерного периода), что отражает постулат “фибрилляция предсердий порождает фибрилляцию предсердий”. Схематическое изображение механизма развития фибрилляции предсердий представлено на рисунке.

Немедикаментозные методы лечения фибрилляции предсердий

Профилактическая электрокардиостимуляция у пациентов с синдромом слабости синусового узла

• постоянная предсердная стимуляция
• алгоритмы превентивной стимуляции (непрерывная динамическая овердрайвстимуляция, триггерная овердрайвстимуляция)
• стимуляция межпредсердной перегородки

Катетерная аблация АВ узла (модуляция АВ-проведения деструкцией медленных α-путей, деструкция АВ-узла с имплантацией ЭКС - предпочтительна бивентрикулярная стимуляция)

• показана пациентам с выраженной симптоматикой и рефрактерным к медикаментозной терапии, однако не снижает риск тромбоэмболических осложнений, так как не устраняет фибрилляции предсердий

Эндоваскулярные катетерные методы аблации

• в левом предсердии (фокусная аблация, аблация ганглионарных плексусов, изоляция легочных вен) при пароксизмальной и персистирующей фибрилляция предсердий
• аблация истмуса правого предсердия при трепетание предсердий

Хирургические методы

• классическая операция Maze (лабиринт) в виде “разрез-шов”
• модифицированная операция Maze с применением различных видов аблации (моно- или биполярная радиочастотная, криоаблация, микроволновая, лазерная или с использованием высокоинтенсивного фокусированного ультразвука)
• миниинвазивные вмешательства (мини-Maze) из миниторакотомии (торакоскопии) с применением различных вариантов эпикардиальной аблации.

Операция Maze в классическом варианте "разрез-шов"

Впервые выполнена в клинике J.Cox в 1987 г., претерпела три модификации в руках автора. Оригинальная хирургическая техника процедуры Maze-I и Maze-II была изменена вследствие отрицательного воздействия на синусовый узел, задержку внутрипредсердной проводимости (Maze-I) и чрезвычайной сложности выполнения процедуры (Maze-II).

В настоящее время процедура Mazе-III стала техникой выбора при хирургической коррекции фибрилляции предсердий.

Операция электрофизиологически обоснована и анатомически ориентирована. Основана на теории множественных кругов macro re-entry, формирующихся вокруг анатомических образований: устьев легочных вен (ЛВ) и коронарного синуса (КС), верхней и нижней полых вен (ВПВ и НПВ), ушек левого (УЛП) и правого предсердий (УПП), отверстий атриовентрикулярных клапанов. Операция предполагает изоляцию этих образований и прерывание путей проведения вдоль митрального и трикуспидального клапанов. Хирургические разрезы проводятся таким образом, чтобы электрический импульс, выходя из любой точки предсердия, не мог вернуться в эту же точку без пересечения линии шва (принцип лабиринта). Тем самым обеспечивается один маршрут следования электрического импульса из синусового узла (СУ) к АВ-узлу с многочисленными тупиками по пути, чтобы обеспечить активацию всего миокарда предсердий одновременно.

Таким образом, операция Maze сохраняет функцию синусового узла и АВ-соединения, сохраняет организованную синхронизированную электрическую деполяризацию предсердий и желудочков, восстанавливает предсердную транспортную функцию.

Хирургическая техника

• изоляция легочных вен единым блоком
• удаление ушек обоих предсердий
• соединение разрезом шва ушка левого предсердия с коллектором легочных вен
• соединение разрезом шва ушка правого предсердия с фиброзным кольцом трехстворчатого клапана
• соединение коллектора легочных вен с задней полуокружностью фиброзного кольца митрального клапана
• Т-образный разрез правого предсердия (вертикальная атриотомия от предсердно-желудочковой борозды + продольный разрез между верхней полой веной и нижней полой веной)
• разрез межпредсердной перегородки от атриотомии до коронарного синуса
• атриотомические разрезы соединяются между собой

Модифицированная операция Maze с использованием различных способов аблации (Maze IV)

Несмотря на доказанную эффективность (до 95-97% пациентов не имеют фибрилляции предсердий в отдаленном периоде) операция Maze в классическом исполнении не нашла широкого распространения из-за сложности выполнения, необходимости длительной остановки сердца и искусственного кровообращения. Как следствие, в послеоперационном периоде возникает риск кровотечения и острой сердечной недостаточности. В последние годы большая часть разрезов при проведении операции Maze заменена на использование линейной аблации для создания двунаправленного блока проведения электрического импульса. Для этого предложены: криовоздействие, радиочастотная, микроволновая, лазерная энергии и высокочастотный фокусированный ультразвук.

Операция Maze IV значительно проще в исполнении, однако ее эффективность несколько ниже (до 70% при постоянной и до 90% при пароксизмальной форме).

Требования к аблационным устройствам

• возможность создания трансмурального повреждения для полного блока проведения (контроль трансмуральности по температуре, импедансу и т.п.)
• безопасность в отношении окружающих органов и анатомических структур (пищевод, коронарные артерии, коронарный синус)
• низкопрофильность и достаточная гибкость для оптимального позиционирования в полостях сердца
• адаптация к миниинвазивным доступам с возможностью создания трансмурального эпикардиального воздействия

Криовоздействие

• использование жестких многоразовых электродов на основе закиси азота (охлаждение -89,5˚C) или гибких одноразовых на основе аргона (охлаждение до -185,7)
• высокий уровень безопасности и эффективности при эндокардиальном воздействии в условиях ”сухого” сердца
• длительнее, чем другие виды воздействия (аппликация до 2-3 минут)
• на работающем сердце эпикардиальное криовоздействие имеет низкую пенетрирующую способность ввиду согревающего эффекта циркулирующей крови

Радиочастотная аблация (РЧА)

• использование энергии переменного тока в диапазоне от 100 до 1 000 кГц
• моно и биполярный режим воздействия, орошаемая или сухая аблация
• резистивный нагрев тканей возникает только в непосредственной близости от монополярного воздействия (2-3 мм) а более глубокие ткани нагреваются посредством пассивной проводимости, в случае биполярного воздействия ткань нагревается только между двумя электродами без риска воздействия на окружающие ткани
• используются электроды в виде “ручки” с торцевым воздействием или многополюсные полужесткие
• аблация с помощью монополярных электродов является более “хирург-зависимой”, чем биполярная, так как отсутсвует алгоритм достижения трансмуральности, а эффект оценивается визуально
• выполнение аблации вблизи атриовентрикулярных клапанов (исмусы правого предсердия и левого предсердия) биполярным электродом затруднительно
• созданы специальные низкопрофильные гибкие электроды для проведения эпикардиальной радиочастотная аблации из миниинвазивных доступов (миниторакотомия, торакоскопия)

Микроволновая аблация

• основана на излучении электромагнитных волн на частоте 915 МГц или 2450 МГц, вызывающих осцилляцию молекулярных диполей, приводящую к диэлектрическому нагреванию ткани
• существует только в монополярном варианте без алгоритма трансмуральности воздействия, имеется температурный контроль и рекомендуемые программируемые параметры длительности и мощности воздействия
• имеется вариант эпикардиального воздействия из миниинвазивного доступа

Ультразвуковая аблация

• используется высокоинтенсивный фокусированный ультразвук в диапазоне частот от 1 до 5 МГц, эффект основан на явлении ультразвуковой кавитации, приводящей к коагуляционному некрозу тканей
• существует в монополярном варианте только для эпикардиального воздействия
• более эффективна при воздействии на работающем сердце, чем монополярная РЧА, так как менее подвержена охлаждению циркулирующей кровью
• высокая степень безопасности для окружающих тканей, так как воздействие осуществляется в определенном фокусе (т.е. на определенной глубине)

Лазерная аблация

• основана на эффекте фотокоагуляции, длина волны 980 нм лазерного воздействия совмещена в устройстве с видимым красным светом для отражения зоны воздействия
• используются специальные гибкие фиброоптические проводники
• возможность вызывать трансмуральное воздействие доказана в эксперименте, однако отсутствует механизм контроля трансмуральности
• в стадии клинической апробации

Техника операции с применением монополярной аблации

Операция проводится в условиях искусственного кровообращения с нормотермической перфузией с использованием бикавальной канюляции. Чаще используется при необходимости вскрытия предсердий для вмешательства на митральном и трикуспидальном клапанах. Левое предсердие вскрывается параллельно межпредсердной борозде, ушко левого предсердия резецируется с ушиванием его основания или проводится его электрическая изоляция с ушиванием изнутри. Левые легочные вены изолируются одним блоком с прилегающей стенкой левого предсердия и соединяются линией аблации со швом ушка левого предсердия.

Затем проводится аблация в области левого истмуса соединением аблационной линией левой нижней легочной вены с задней полуокружностью митрального клапана.

Направление аблации следует проводить с учетом типа кровоснабжения сердца при оценке коронарографии. При доминирующей огибающей ветви аблация осуществляется по направлению к сегменту Р3, при выраженном правом типе кровоснабжения по направлению к сегменту Р1, при сбалансированном – к сегменту Р2. Это необходимо учитывать для предотвращения термического повреждения огибающей ветви. Рекомендуется при проведении аблации в этой зоне проводить короткую кардиоплегию с той же целью. Короткая линия аблации проводится также вдоль коронарного синуса (до 2см). Правые легочные вены изолируются одним блоком соединением аблационной линии с разрезом левого предсердия. Изоляции левых и правых легочных вен соединяются между собой в области крыши левого предсердия, так как эта зона более безопасна в отношении пенетрации воздействия на пищевод.

Правое предсердие вскрывается вертикальным разрезом от предсердно-желудочковой борозды по направлению к межпредсердной борозде. Правое предсердие не рекомендуется резецировать ввиду его участия в выработке предсердного натрийуретического гормона, играющего существенную роль в водно-электролитном гомеостазе. Проводится аблация от переднесептальной комиссуры трехстворчатого клапана к ушку правого предсердия с переходом на crista terminalis, и от заднесептальной комиссуры к атриотомному разрезу.


Продольная аблация между верхней полой веной и нижней полой веной соединяется с атриотомным разрезом и с аблацией в области межпредсердной перегородки.
Рекомендуется выполнять также аблацию правого истмуса (от кольца трехстворчатого клапана до коронарного синуса и далее к месту канюляции нижней полой вены) для предотвращения трепетания предсердий, хотя это воздействие не является частью оригинальной процедуры Maze III.

Осложнения мопополярной аблации возникают редко, наиболее опасны: повреждения пищевода, коронарных артерий, кровотечения. Отмечено также более частое развитие посткардиотомного синдрома.

Техника операции с применением биполярной аблации

Биполярная аблация имеет ряд преимуществ перед монополярным вариантом:

• аблация происходит между двумя активными электродами (длина 7-10см), одна из бранш которого располагается со стороны эндокарда, вторая - со стороны эпикарда, или обе эпикардиально, что исключает нежелательное воздействие на окружающие ткани
• быстрота (линия аблации 6-7см осуществляется за 10-15сек)
• контроль трансмуральности по импедансу или температуре

Может применятся как при клапанных коррекциях со вскрытием предсердий, так и без вскрытия последних (протезирование аортального клапана и АКШ, или изолированно).

После вскрытия перикарда и подключения искусственного кровообращения на работающем сердце и вспомогательном кровообращении проводится аблация устьев правых легочных вен, затем сердце ротируется и выполняется аблация устьев левых легочных вен и ушка левого предсердия. Рекомендуется для достижения полного блока проведения осуществлять не менее 2-х аблационных захватов легочных вен с прилегающей стенкой левого предсердия.

После проведения кардиоплегии проводится стандартная левая атриотомия. Выполняются соединительные аблации между площадками правых и левых легочных вен (одна при размерах левого предсердия до 55мм, две – при 55мм и более), ушком левого предсердия и задней полуокружностью митрального клапана. Ушко левого предсердия ушивается изнутри или резецируется изначально. При больших размерах левого предсердия (более 60мм) выполняется атриопластика.

В правом предсердии при отсутствии необходимости коррекции трикуспидального порока проводятся аблационные воздействия свободной стенки и ушка правого предсердия. Одна из бранш биполярного устройства вводится в просвет правого предсердия через небольшой разрез внутри кисетного шва, наложенного вблизи межпредсердной борозды.

Миниинвазивные методики хирургического лечения фибрилляции предсердий

Для хирургического лечения изолированной фибрилляции предсердий при отсутствии структурной патологии сердца предложены следующие методы:

Монополярная эпикардиальная аблация из правосторонней миниторакотомии с видеоподдержкой или полностью торакоскопическая

Выполняется по методике “box lesion”, что означает изоляцию легочных вен единым блоком.

Аблацирующее устройство позиционируется на заднюю стенку левого предсердия с применением специальных проводников через поперечный и косой синусы сердца.

Виды устройств

• неорошаемая радиочастотная аблация с внутренним охлаждением (используется устройство с встроенным многополюсным электродом и вакуумным подключением для лучшего позиционирования и контакта с эпикардом.)

• микроволновая аблация (многополюсная гибкая антенна)

• ультразвуковая аблация на основе высокоинтенсивного фокусированного УЗ (многополюсной орошаемый циркулярный электрод)

Выполняется с использованием гибких биполярных электродов-зажимов по “вертикальной” методике (раздельная изоляция правых и левых легочных вен) или по “латеральной” методике, напоминающей “box lesion”.

Операция предполагает также пересечение биполярной коагуляцией связки Маршалла, удаление ушка левого предсердия или его клипирование, а также выполнение эпикардиального мэппинга для определения полноты создания блока проведения (высокочастотная стимуляция легочных вен 800 имп/мин с определением замедления сердечного ритма и снятием предсердной электрограммы до и после аблации).

Сравнительная характеристика моно- и биполярной аблации на работающем сердце из минидоступов

Биполярная аблация	Moнополярная аблация
Ткань миокарда равномерно распределяется между браншами и воздействие происходит только между ними, исключая распространение энергии на окружающие органы и ткани	Воздействие производится эпикардиально на фоне циркуляции крови в предсердии (“heat sinking effect” обусловлен эндокардиальной и миокардиальной циркуляцией крови), что требует большей температуры и длительности воздействия
Миниинвазивное вмешательство проходит под полным двухсторонним визуальным контролем, предотвращаются такие осложнения, как перфорация или стриктура пищевода, повреждение огибающей ветви левой коронарной артерии, коронарного синуса	Вмешательство проходит под односторонним контролем, а расположение электрода по отношению к левым легочным венам не контролируется (интерпозиция ушка, наличие эпикардиального жира)
Возможна более точная препаровка левых легочных вен, в т.ч. связки Маршалла, а также аблация и клипирование ушка левого предсердия (повышает эффективность на 10-12% и устраняет угрозу тромбоэмболических осложнений)	Визуализация ушка, препаровка левых легочных вен невозможна. Эпикардиальный жир, как ткань с небольшим содержанием воды, выступает в роли иэолятора и лимитирует пенетрацию радиочастотной энергии. Создать непрерывное однородное трансмуральное проникновение проблематично.
Существует контроль трансмуральности воздействия по анализу импеданса ткани между браншами, что автоматически блокирует излишнее перегревание ткани и риск ее повреждения	Отсутствует контроль трансмуральности воздействия, имеется контроль температуры воздействия
Препаровка поперечного синуса проходит более безопасно ретроградным способом с использованием специального навигатора, что практически исключает повреждение правой ветви легочной артерии или полых вен	Препаровка антеградная, то есть “от себя”, что не исключает травмы магистральных сосудов
Возможно проведение эпикардиальной стимуляции со стороны правых и левых легочных вен для выявления неполного блока проведения	Возможно проведение стимуляции только общей площадки или правых легочных вен
Длительнее, требует поочередного выключения обоих легких	Быстрее, требует раздельной интубации для выключения только правого легкого
Требует двухстороннего доступа	Односторонний доступ

Преимущества миниинвазивной хирургии фибрилляции предсердий

• отсутствие лучевой нагрузки в отличие от эндоваскулярных методик

• аблация анатомическая, под визуальным контролем

• возможность удаления ушка левого предсердия для снижения риска тромбоэмболий

• возможность эффективного воздействия на ганглионарные плексусы.

Показания к хирургическому лечению фибрилляции предсердий

Согласно рекомендациям Европейского кардиологического общества, Американской кардиологической ассоциации, Американского колледжа кардиологии проведение сочетанной операции по устранению фибрилляции предсердий одновременно с другими хирургическими процедурами показано пациентам с симптоматической фибрилляцией предсердий и всем пациентам, которым хирургическое пособие по фибрилляции предсердий может быть осуществлено с минимальным риском. Вид хирургического пособия и его объем определяются оперирующим кардиохирургом. Пациентам при пароксизмальной и персистирующей фибрилляции предсердий при одномоментной корреции митрального порока показано проведение аблации в левом предсердии, при постоянной форме фибрилляции предсердий или одномоментой коррекции митрально-трикуспидального порока показано проведение биатриальной аблации. При операциях по поводу ИБС или аортального порока проводится эпикардиальная аблация устьев легочных вен и ушка левого предсердия с перевязкой (ампутацией) последнего.

Факторы, определяющие эффективность хирургического устранения фибрилляции предсердий

• продолжительность фибрилляции предсердий
• размер левого предсердия
• амплитуда f-волн в отведении V1 (более 0,1мВ)
• диастолическая дисфункция миокарда
• наличие сопутствующей ИБС
• трехклапаная коррекция

Показания к миниинвазивной хирургии фибрилляция предсердий у пациентов с изолированной фибрилляции предсердий

• симптомная фибрилляция предсердий, рефрактерная к медикаментозной терапии и пациент предпочитает хирургическое вмешательство
• эпизоды тромбоэмболии в анамнезе
• противопоказания или трудности антикоагулянтной терапии
• неэффективность эндоваскулярных катетерных методик или наличие противопоказаний к их проведению (тромбоз ушка левого предсердия)

Противопоказания к миниинвазивной хирургии фибрилляции предсердий

• тромбоз ушка левого предсердия (для монополярной аблации)
• наличие синдрома слабости синусового узла
• спаечный процесс в полости перикарда (предшествующие операции со вскрытием перикарда)
• спаечный процесс в плевральных полостях (перенесенные пневмонии, плевриты)
• ХОБЛ в средней и тяжелой степени (затруднено продолжительное проведение односторонней вентиляции легких)
• размер левого предсердия более 55 мм

Особенности ведения послеоперационного периода

После проведения операции Maze IV у большинства пациентов в операционной восстанавливается регулярный ритм (синусовый или предсердный), однако в ближайшем послеоперационном периоде пароксизмы фибрилляции предсердий возникают у 40-50% пациентов. Это не указывает на отсутствие эффективности операции, так как необходимо время для рубцевания аблационных линий и ремоделирования предсердий. У большинства таких пациентов уже в госпитальном периоде (70-80%) происходит восстановление синусового ритма на фоне приема обычной антиаритмической терапии. У остальных пациентов перед выпиской рекомендуется провести электрическую кардиоверсию. Оценку результатов операции принято проводить через 3 месяца.

В операционной: болюсное внутривенное введение 300 мг амиодарона , затем продолжение инфузии до 1 200мг в течение последующих 24 часов. При отсутствии АВ-блокады более 1 степени и брадикардии менее 50 ударов в минуту продолжение приема амиодарона по 200 мг каждые 8 часов в течение 2-х недель, затем по 200 мг ежедневно в течение 3 месяцев. При наличии противопоказаний к амиодарону, используются соталол (суточная доза 240-320 мг), пропафенон (450-600 мг), дофетилид (500-1 000 мкг), флекаинид (200-300 мг).

При возниковении брадикардии менее 60 ударов в минуту, рекомендовано проводить временную электрокардиостимуляцию в режиме AAI, DDD (временные миокардиальные электроды подшивают к правому предсердию и правому желудочку). Временная электрокардиостимуляция может проводится до 10 суток, затем решается вопрос о постановке постоянного водителя ритма.

Антикоагулянтная терапия проводится стандартно приемом варфарина (МНО 2,0-3,0) в течение 3 месяцев. Варфарин может быть отменен через 3 месяца, если:

• синсовый ритм в течение последних 4-х недель (холтеровский мониторинг)

• восстановлена транспортная функция предсердий (ЭхоКГ: A-wave 10 cm/s)

• отсутствуют другие показания к приему варфарина (искусственные протезы сердца)

У пациентов с фибрилляцией предсердий через 3, 6 и 12 месяцев следует провести кардиоверсию при отсутствии тромбов в левом предсердий (чреспищеводное ЭхоКГ).

Жигалкович А.С, кандидат мед. наук, врач-кардиохирург высшей категории.
РНПЦ "Кардиология", Минск

© Размещено только для ознакомления. Любое копирование и использование статьи или ее фрагментов запрещено.