Глава 4. Заболевания толстой и тонкой кишки

Глава 4. Заболевания толстой и тонкой кишки

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА

Синдром раздраженного кишечника

Коды по МКБ-10

K58. Синдром раздраженного кишечника. K58.0. Синдром раздраженного кишечника с диареей. K58.9. Синдром раздраженного кишечника без диареи. К59.0. Синдром раздраженного кишечника с запором.

Синдром раздраженного кишечника - комплекс функциональных нарушений работы кишечника, наиболее частыми симптомами которого являются нарушение акта дефекации, различные варианты абдоминального болевого синдрома при отсутствии воспалительных или иных органических изменений кишечной трубки.

Синдромом раздраженного кишечника (СРК) страдают от 14 до 48% людей во всем мире. Однако многие пациенты не обращаются за медицинской помощью, поэтому эти показатели можно считать заниженными. Женщины страдают СРК в 2 раза чаще, чем мужчины.

Среди детского населения в США признаки СРК имеют 6% младших и 14% старших школьников, в Италии - 13,9%, в Китае - 13,3% детей. Распространенность СРК у детей в России не уточнена.

Этиология и патогенез

СРК является биопсихосоциальным расстройством, т.е. в основе его развития лежит взаимодействие двух основных патологических механизмов: психосоциального воздействия и сенсорно-моторной дисфункции - нарушений висцеральной чувствительности и двигательной активности кишечника. В патогенезе СРК имеют значение следующие факторы:

Нарушение деятельности центральной и вегетативной нервной системы, приводящее к изменениям моторной функции кишки из-за повышенной чувствительности рецепторов стенки кишки к растяжению. Боли и диспепсические расстройства наблюдаются при более низком пороге возбудимости, чем у здоровых детей;

Недостаток балластных веществ (растительной клетчатки) в питании детей с утратой условного рефлекса на акт дефекации и асинергией мышечных структур тазовой диафрагмы, способствующий снижению эвакуаторной функции кишечника;

Вторичное развитие при хронических гастритах, ЯБ, панкреатитах и др.;

Перенесенные ранее острые кишечные инфекции с развитием кишечного дисбиоза.

Классификация

Согласно Бристольской шкале формы кала у детей старшего возраста и взрослых выделяют 7 типов фекалий (рис. 4-1). Шкалу разработал английский исследователь Х. Мейерс в 1997 г.

Тип стула зависит от времени пребывания его в толстой и прямой кишке. Типы стула 1 и 2 характерны для запора, типы 3 и 4 считаются идеальным стулом (особенно тип 4, так как он легче проходит через прямую кишку в процессе дефекации), типы 5-7 характерны для диареи, особенно последний.

Рис. 4-1. Бристольская шкала формы кала

Предложена следующая классификация СРК (IBS) по преобладающей форме стула:

СРК с преобладанием запора (IBS-C);

СРК с преобладанием диареи (IBS-D);

Смешанный СРК (IBS-М);

Неклассифицируемый СРК.

Дефекация у пациентов часто изменяется с течением времени (запор сменяется диареей и наоборот), поэтому предложен термин «перемежающийся СРК» (IBS-A). В настоящее время выделяют постинфекционный СРК (PI-IBS), развившийся после перенесенных острых кишечных инфекций, при котором обнаруживают маркеры инфекций в биоматериалах, полученных от больного, имеется нарушение микрофлоры в кишечнике. Положительный эффект дает лечение антисептиками и пробиотиками. Данный факт крайне важен в педиатрической практике в связи с высокой удельной частотой кишечных инфекций у детей.

Клиническая картина

Диагностическими критериями СРК являются следующие.

Рецидивирующая боль в животе или дискомфорт по крайней мере 3 дня в месяц за последние 3 мес, связанные с двумя или более из следующих ниже признаков:

Улучшением после дефекации;

Началом, связанным с изменением частоты стула;

Началом, связанным с изменением формы стула. Дополнительные симптомы:

Патологическая частота стула (менее 3 раз в неделю или более 3 раз в сутки);

Патологическая форма стула (комковатый/твердый или жидкий/водянистый);

Натуживание при дефекации;

Императивный позыв или чувство неполного опорожнения, выделение слизи и вздутие.

Клиническими признаками СРК также являются изменчивость и многообразие жалоб, отсутствие прогрессирования, нормальные масса тела и общий вид ребенка, усиление

симптомов при стрессе, отсутствие их ночью, связь с другими функциональными расстройствами.

У подростков и юношей могут быть внекишечные симптомы: раннее насыщение, тошнота, чувство переполнения в подложечной области после приема небольшого количества пищи, чувство комка в горле, похолодание конечностей, быстрая утомляемость, плохой сон или сонливость в дневное время, головная боль, дизурические явления. У девочек отмечаются боли в пояснице, дисменорея и др. Эти проявления усугубляют течение СРК и во многом обусловлены психологическими факторами.

Диагностика

Первичные обязательные исследования: общеклинические, печеночные пробы, бактериологический посев кала, анализ кала на скрытую кровь, ректороманоскопия, ультрасонография внутренних органов, эзофагогастродуоденоскопия. В ходе исследований необходимо исключить органическую патологию.

Дифференциальная диагностика

Эндокринные заболевания, такие как тиреотоксикоз и сахарный диабет с автономной диабетической энтеропатией, могут протекать по типу диарейной формы СРК.

Лечение

Лечение комплексное, с повышением физической активности, психотерапевтическим воздействием.

Назначение миотропных спазмолитиков для лечения СРК является более результативным, чем применение анальгетических препаратов, которые притупляют боль, но не устраняют ее причину. По механизму действия различают нейрои миотропные спазмолитические средства (табл. 4-1).

Таблица 4-1. Классификация спазмолитиков по механизму действия

Из миотропных спазмолитиков детям в возрасте от 6 мес до 2 лет назначают внутрь папаверин по 5 мг, 3-4 лет - 5-10 мг, 5-6 лет - 10 мг, 7-9 лет - 10-15 мг, 10-14 лет - 15-20 мг 2 раза в сутки; дротаверин (но-шпа*, спазмол*) детям в возрасте 3-6 лет - по 40-120 мг в 2-3 приема, максимальная суточная доза - 120 мг; 6-18 лет - 80-200 мг в 2-5 приемов, суточная доза - 240 мг. Пинаверия бромид (дицетел*) рекомендуют по 50 мг 3 раза в сутки или по 100 мг 2 раза в сутки детям подросткового возраста. Таблетки не разжевывают, не следует их принимать перед сном.

Блокатор м-холинорецепторов - гиосцина бутилбромид (бускопан*) в суппозиториях и таблетках по 10 мг применяют с 6-летнего возраста по 1-2 таблетки (или по 1-2 ректальных суппозитория) по 10-20 мг 3 раза в сутки. Устраняет спазм, не изменяя нормальную перистальтику кишечника, мебеверин (дюспаталин*, спарекс*) в таблетках по 135 мг и в капсулах ретард по 200 мг, который назначают с 6 лет в дозе 2,5 мг/кг в 2 приема за 20 мин до еды. По достижении эффекта дозу постепенно снижают в течение нескольких недель.

Замедление моторики кишечника можно достичь назначением адсорбентов, например, таких как смектит диоктаэдрический (смекта * , неосмектин *), в то время как применение лоперамида (имодиума*) оправданно только при тяжелой, некупируемой диарее и должно хорошо контролироваться. Лоперамид (имодиум*) в виде таблеток для рассасывания по 2 мг у детей с 2 до 5 лет применяют по 1 мг 3 раза в сутки, 6-8 лет - по 2 мг 2 раза в сутки, 9-12 лет - по 2 мг 3 раза в сутки; курс - 1-3 дня. В состав имодиума плюс* добавлен симетикон.

Антибиотики в лечении диареи не показаны.

При преобладании запора применяют лактулозу (дюфалак*), назначение других слабительных средств не всегда оправданно. Пре- и пробиотики рекомендуют при постинфекционном СРК. Пробиотик с антидиарейным и антитоксическим действиями энтерол* назначают в дозе 250 мг 1 раз в сутки, детям перед употреблением 1 капсулу разводят в 100 мл теплой воды.

При стрессовых ситуациях показаны нейротропные препараты анксиолитического действия с седативным эффектом: феназепам*, сибазон*, нозепам*, лоразепам* и другие, дозу подбирают индивидуально, для подростков РД составляет 0,25-0,3 1-3 раза в сутки. При выраженных симптомах психологической дезадаптации используют амитриптилин и другие антидепрессанты.

У детей чаще используют фитопрепараты - боярышника плодов + бузины черной цветков экстракт + валерианы корневищ с корнями (ново-пассит*). Его назначают с 12 лет по 5-10 мл или по 1 таблетке 3 раза в сутки. Валерианы корневищ с корнями + мелиссы лекарственной травы экстракт + мяту перечную (персен*, персен форте*) детям 3-12 лет назначают по 1 таблетке 1-3 раза в сутки, детям старше 12 лет - по 1 таблетке 3 раза в сутки.

При метеоризме рекомендуют препараты, уменьшающие газообразование в кишечнике, которые ослабляют поверхностное натяжение пузырьков газа, приводят к их разрыву и предотвращают тем самым растяжение кишечной стенки. Могут использоваться симетикон (эспумизан*) и комбинированные препараты: панкреофлат * (фермент + симетикон), юниэнзим* (фермент + сорбент + симетикон), с 12-14 лет - метеоспазмил* (спазмолитик + симетикон).

Панкреофлат * детям старшего возраста назначают по 2-4 таблетки с каждым приемом пищи. Для детей младшего возраста дозу подбирают индивидуально.

При затяжном течении СРК показаны метаболиты и витамины, витаминоподобные средства: тиоктовая кислота (липоевая кислота*, липамид*), α-токоферол*, флавоноид (троксерутин*); препараты кальция и магния: кальций-Э 3 Никомед*, кальцевит*, кальций-сандоз форте*, магне В 6 *, магния оротат (магнерот*).

Если на протяжении 4-6 нед на фоне терапии состояние не нормализуется, проводят дифференциальную диагностику с другими заболеваниями для уточнения характера поражения ЖКТ.

Физиотерапевтическое лечение показано детям с абдоминальными болями в сочетании с диареей. Назначают легкое тепло в виде согревающих компрессов: водных, полуспиртовых, масляных, электрофорез с новокаином, хлористым кальцием, сернокислым цинком; эффективны лечебные грязи. Рекомендуют хвойные, радоновые ванны. По мере стихания болей могут быть использованы импульсные токи Бернара, массаж живота для повышения тонуса мышц передней брюшной стенки. При запоре предпочтение отдается методикам, направленным на нормализацию моторноэвакуаторной функции кишечника, устранение спазма.

Санаторно-курортное лечение осуществляется как в местных, так и в бальнеологических условиях. Наряду с комплексом физиотерапевтических методов большое значение имеет прием минеральных вод. При диарее показаны слабомине-

рализированные воды (1,5-2,0 г/л) типа «Смирновская», «Славяновская», «Ессентуки № 4» из расчета 3 мл/кг массы тела, при запоре - «Ессентуки № 17», «Баталинская» из расчета 3-5 мл на 1 кг массы тела.

Профилактика

Пациентам с СРК необходимо нормализовать режим дня, избегать длительного психического перенапряжения. Важно поддерживать адекватный уровень двигательной активности, привычный режим питания в любых условиях.

Прогноз

Прогноз заболевания благоприятный. Течение болезни хроническое, рецидивирующее, но не прогрессирующее. Лечение оказывается эффективным у 30% пациентов, стойкая ремиссия наблюдается в 10% случаев. Риск развития воспалительных заболеваний кишечника и колоректального рака в этой группе больных такой же, как и в общей популяции.

Функциональные нарушения кишечника

Коды по МКБ-10

K59.0. Функциональная диарея.

K59.1. Функциональный запор.

R15. Недержание кала (функциональный энкопрез).

P78.8. Другие уточненные расстройства системы пищеварения

в перинатальном периоде.

Заболевания данной группы достаточно близки к СРК, однако кардинальным отличием является отсутствие связи болевого синдрома с нарушениями стула.

Функциональными нарушениями кишечника страдают 30-33% детей. Функциональный запор составляет 95% в структуре всех видов запора у детей.

Классификация

Младенческая колика (кишечная колика) характеризуется плачем и беспокойством ребенка в течение 3 ч в сутки и более, не менее 3 дней в неделю на протяжении не менее 1-й недели.

Младенческая дисшизия - затруднение акта дефекации ввиду отсутствия синхронизации работы мышц тазового дна и моторики кишечника.

Функциональная диарея - диарея, не связанная с какимлибо органическим поражением органов пищеварения и не сопровождаемая болевым синдромом.

Функциональный запор (от лат. constipatio, obstipacia - «скопление») - нарушение моторной функции толстой кишки в виде задержки опорожнения на 36 ч и более, затруднение акта дефекации, чувство неполного опорожнения, отхождение малого количества кала повышенной плотности. Частный случай запора (функциональная задержка стула) характеризуется нерегулярной дефекацией при отсутствии перечисленных выше критериев запора. Возможные варианты запора представлены в табл. 4-2.

Таблица 4-2. Классификация запора у детей (Хавкин А.И., 2000)

Запор функционального происхождения:

Дискинезии с преобладанием атонии (гипомоторные) или спазма (гипермоторные);

Психогенные;

Условно-рефлекторные;

При пилороспазме;

Эндокринные (нарушения функций гипофиза, надпочечников, щитовидной и паращитовидной желез).

Функциональный энкопрез - недержание кала, возникающее вследствие психического стресса (испуга, страха, влияния постоянно угнетающих психику впечатлений), систематического подавления позывов на дефекацию, перенесенных в раннем возрасте острых кишечных инфекций или перинатального поражения ЦНС.

Этиология и патогенез

При функциональных расстройствах кишечника, так же как и при других функциональных нарушениях, выделяют три уровня формирования нарушений стула: органный, нервный и психический. Симптомы могут формироваться на любом уровне. Также причины этих расстройств связаны с нарушением нервной или гуморальной регуляции моторики ЖКТ.

В раннем детском возрасте нарушения кишечной моторики могут быть связаны с дисбиотическими нарушениями и частичной недостаточностью ферментов, прежде всего лактазы. Лактазная недостаточность (ЛН) приводит к тому, что гидролиз лактозы осуществляется микрофлорой кишечника, в котором скапливаются осмотически активные вещества и газы, приводящие к метеоризму, коликам, нарушениям стула.

В основе запоров лежат расстройства моторной, всасывательной, секреторной и экскреторной функций толстой

кишки без структурных изменений стенки кишечника

(рис. 4-2).

Гипермоторный (спастический) запор развивается в результате инфекционных заболеваний или психогенных перегрузок, при неврозах, рефлекторных влияниях со стороны других органов, при патологических состояниях, пре-

Рис. 4-2. Патогенез функционального запора

пятствующих расслаблению сфинктеров заднего прохода, употреблении пищи, богатой целлюлозой.

Гипомоторный (атонический) запор развивается на фоне рахита, гипотрофии, эндокринной патологии (гипотиреоза), при миатоническом синдроме, а также на фоне малоподвижного образа жизни.

Клиническая картина

Симптоматика при функциональных нарушениях кишечника многообразна, но жалобы должны наблюдаться на протяжении длительного периода времени - 12 мес и более (не обязательно непрерывно!) на протяжении последнего года.

Клиническая картина младенческих кишечных колик у детей:

Дебют плача и беспокойства в возрасте 3-4 нед жизни;

Ежедневный плач в одно и то же время (вечером и ночью - при грудном вскармливании, в течение всего дня и утром - при искусственном);

Длительность кишечных колик составляет 30 мин и более;

При осмотре - гиперемия лица, ребенок сучит ножками;

Облегчение состояния ребенка отмечается после дефекации или отхождения газов.

Начало младенческой дисшизии - первый месяц жизни. Перед дефекацией ребенок тужится в течение нескольких минут, кричит, плачет, но мягкий стул появляется не ранее чем через 10-15 мин.

У ряда детей различного возраста периодически отмечается диарея без признаков инфекции, без болей (нельзя диагностировать СРК), и при обследовании не удается диагностировать какое-либо заболевание с синдромом мальабсорбции. Такая диарея называется функциональной.

У детей раннего возраста признаком функциональной диареи считается объем стула более 15 г на 1 кг массы тела в сутки. К 3 годам объем стула приближается к таковому у подростков, и диареей считается объем стула, превышающий 200 г/сут. У детей старшего возраста функциональный характер диареи подтверждается не увеличением объема стула, а изменением его характера - жидкого или кашицеобразного, с частотой более 2 раз в день, который может сопровождаться усиленным газообразованием, а позывы на дефекацию нередко носят императивный характер. Хронической считается диарея, продолжающаяся более 3 нед.

Среди функциональных запоров клинически различают гипертонические (спастические) и гипотонические.

При спастическом запоре тонус определенного участка кишки повышен, и каловые массы не могут пройти через это место. Внешне это проявляется в виде очень плотного, «овечьего» кала. При атоническом запоре задержка дефекации достигает 5-7 дней, после которой выделяется неплотный кал большого объема.

Функциональный энкопрез и неврологические, психические нарушения тесно взаимосвязаны.

Диагностика

План исследования включает следующие методы:

Клинический анализ крови и мочи;

Серию копрограмм, анализ кала на яйца глистов и цисты лямблий;

Анализ кала на микрофлору;

Углеводы кала;

УЗИ внутренних органов, включая органы мочевыводящей системы;

Нейросонографию;

Ректальное исследование;

Рентгенологическое исследование (ирригоскопия, колопроктография, ректороманоскопия, колоноскопия);

Гистологическое исследование;

Неврологическое исследование.

Дифференциальная диагностика

Комплекс исследований у детей, при котором не выявляются изменения, позволяет исключить органическую патологию. У младенцев важно исключить лактазную и другие виды ферментативной недостаточности, гастроинтестинальную аллергию.

С помощью колоноскопии можно дифференцировать воспалительные и ишемические изменения кишечника, эрозии и язвы, полипы, дивертикулы, трещины, геморроидальные узлы и т.д.; с помощью гистологического исследования биоптатов кишечника - аганглиоз, гипоганглиоз, дистрофические изменения. Тщательное неврологическое исследование позволяет выявить нарушение сегментарной иннервации, вегетативной регуляции, в раннем детстве - наличие перинатального поражения ЦНС.

Лечение

Терапию младенцев с функциональными расстройствами кишечника проводят с учетом принципа «не навреди!»: чем меньше вмешательств, тем лучше (рис. 4-3).

Лечение младенческих колик должно быть:

Индивидуальным;

Направленным на ликвидацию первопричины;

Направленным на коррекцию моторных и функциональных нарушений.

Прежде всего, необходимо создать спокойную обстановку в доме, успокоить родителей, внушив им, что кишечные колики встречаются у большинства младенцев и не представляют угрозы для их жизни и в ближайшее время должны пройти. Рекомендуют длительное ношение ребенка на руках, прижав к животу матери или отца, или положение на животе с согнутыми в коленях ножками (можно на теплой пеленке, грелке), проведение курса общего массажа, массажа живота. Во время и после кормления рекомендуют держать ребенка в полувертикальном положении для устранения аэрофагии. Показаны теплые ванны с отварами трав ромашки, мяты перечной, шалфея, душицы, обладающих спазмолитическим действием.

Применение газоотводных трубочек способствует отхождению газов и купированию боли, особенно оно эффективно при младенческих дисшизиях.

Фармакотерапию младенцев с кишечными коликами используют в последнюю очередь.

Препарат, который разрушает оболочку кишечных газов и облегчает их отхождение, - эмульсия симетикона (эспумизан*, саб симплекс* и др.), РД - 1 мерная ложка 3-5 раз в сутки, можно добавлять в детское питание или питье.

Фитопрепараты с отварами плодов фенхеля обыкновенного, укропа способствуют устранению симптомов метеоризма. Спазмолитики для устранения болей назначают внутрь по 0,5-1,0 мл 2% раствора папаверина гидрохлорида или 2% раствора но-шпы* в 10-15 мл кипяченой воды.

Сорбенты используют при кишечных коликах в сочетании с повышенным газообразованием; пробиотики, не содержащие лактозы и белок коровьего молока, - для коррекции нарушений кишечного микробиоценоза.

Терапия детей более старшего возраста всегда носит комплексный характер. В связи с тем, что в основе функциональных нарушений ЖКТ лежит срыв нервной регуляции органов пищеварения, ее осуществляют в тесной связи с невропатологами.

При функциональной диарее назначают адсорбенты (смекту*), лоперамид (имодиум*) - только при тяжелой, некупируемой диарее.

При метеоризме показан симетикон и комбинированные препараты: панкреофлат*, юниэнзим с МПС*, с 12 лет - метеоспазмил*.

Нормализация микрофлоры кишечника является важной составляющей терапии функциональных заболеваний кишечника (см. «Синдром избыточного бактериального роста»).

В связи с вторичным нарушением процессов переваривания и всасывания может потребоваться включение в состав терапии препаратов панкреатических ферментов (креон 10 000 * , панцитрат*, мезим форте*, панзинорм*, панкреатин и др.). Преимущества применения у детей микросферических панкреатических ферментов представлены на рис. 4-4. Помещение

микросфер в рН-чувствительные капсулы защищает их от преждевременной активации в ротовой полости и в пищеводе, где так же как и в ДПК имеет место щелочная среда.

Рис. 4-4. Механизм действия микросферических панкреатических ферментов

Необходимые условия для лечения запора:

Выработать привычку регулярно посещать туалет;

Пользоваться горшком после завтрака;

Поощрять продуктивное посещение туалета;

Не наказывать и не стыдить ребенка.

Показаны ежедневная физическая нагрузка с достаточным пребыванием на свежем воздухе, рациональное питание.

Медикаментозная терапия включает применение слабительных средств, регуляторов моторики ЖКТ, а также пре- и пробиотиков.

Слабительные средства по механизму действия делятся:

На средства, увеличивающие объем кишечного содержимого (отруби, семена, синтетические вещества);

Вещества, размягчающие каловые массы (жидкий парафин);

Осмотические средства;

Ди- и полисахариды (пребиотики);

Раздражающие или контактные слабительные средства.

В качестве эффективного и безопасного осмотического слабительного средства широко используют препараты лактулозы (дюфалак*, нормазе*, гудлак*), которые обладают пребиотическим действием.

Дюфалак * в виде сиропа выпускается во флаконах по 200, 500 и 1000 мл. Его слабительный эффект обусловлен увеличением объема содержимого толстой кишки примерно на 30% в связи с ростом численности микроорганизмов. Дозу препарата подбирают индивидуально, начиная с 5 мл 1 раз в день. При отсутствии эффекта дозу постепенно увеличивают (на 5 мл каждые 3-4 дня), условно максимальной дозой считают: у детей до 5 лет - 30 мл/сут, у детей 6-12 лет - 40-50 мл/сут, у детей старше 12 лет и подростков - 60 мл/сут. Кратность приема может составлять 1-2, реже 3 раза в день.

Курс лактулозы назначают на 1-2 мес, а при необходимости - и на более длительный срок, отменяют постепенно под контролем частоты и консистенции стула.

К препаратам, вызывающим химическое раздражение рецепторов слизистой оболочки толстой кишки, относится слабительное с мягким действием - бисакодил (дульколакс*). Детям 6-12 лет назначают по 1 таблетке (5 мг) на прием на ночь или за 30 мин до еды, старше 12 лет - по 1-2 таблетке или в виде ректальных суппозиториев (10 мг),

детям в возрасте 6-10 лет - по 1/2 суппозитория, который делят пополам вдоль, старше 10 лет - по 1 суппозиторию.

Натрия пикосульфат (гутталакс*) назначают при атоническом запоре с 4 лет. Для детей от 4 до 10 лет начальная доза - 5-8 капель, в среднем 6-12 капель, старше 10 лет начальная доза - 10 капель, в среднем - 12-24 капли, при тяжелом и стойком запоре - до 30 капель перед сном. Курс лечения - 2-3 нед.

Препарат микролакс * для ректального применения в виде одноразовых тюбиков с полужестким аппликатором по 5 мл используют для проведения микроклизмы. В старшем возрасте аппликатор вводят в прямую кишку на всю длину, детям до 3 лет - наполовину длины. Препарат действует через 5-15 мин, системные побочные эффекты отсутствуют.

При гипермоторном запоре показаны успокаивающие процедуры (теплые ванны, теплый душ, грелка), спазмолитические препараты: папаверин, дротаверин; мебеверин (дюспаталин * - с 6 лет), холинолитический спазмолитик гиосцина бутилбромид (бускопан* - с 6 лет). Рекомендуют слабоминерализованные щелочные минеральные воды («Ессентуки № 4», «Славяновская», «Смирновская», «ВарзиЯтчи» и др.) в негазированном, теплом виде.

При гипомоторном запоре назначают «тренирующие» термоконтрастные клизмы, стимуляцию перистальтики кишечника: электрофорез кальция, антихолинэстеразные препараты (прозерин*, убретид*), амплипульс-терапию, электростимуляцию толстой кишки, рефлексотерапию; газированные воды высокой минерализации: «Ессентуки № 17», «Увинская», «Металлург» в холодном виде назначают 2-3 раза в сутки за 40 мин до еды из расчета 3-5 мл на 1 кг массы тела на прием. Показаны витамины В 1 и В 6 , ноотропы, прокинетики (координакс*, тримедат*).

В качестве вспомогательных средств можно использовать механическую стимуляцию дефекации: газоотводную трубку, глицериновые свечи, массаж кожи вокруг ануса, массаж общий и живота.

Только при недостаточной эффективности этих мер, а также при наличии симптомов каловой интоксикации применяют очистительные клизмы, считающиеся средством скорой помощи.

Профилактика

Больным необходимо соблюдать принципы здорового образа жизни, нормализовать режим дня, избегать стрессов. Важно заниматься физической культурой.

Недопустимы прием лекарственных препаратов, вызывающих дисбиотические нарушения, замедление или ускорение моторной функции (антибиотиков, НПВС, транквилизаторов и др.), перегрузка аудиовизуальной информацией. Имеет значение создание в семье спокойной и доброжелательной обстановки.

Сохранение естественного вскармливания, соблюдение принципов рационального, а лучше функционального питания - главные составляющие профилактики функциональных нарушений кишечника.

Прогноз

Прогноз благоприятный.

СИНДРОМ МАЛЬАБСОРБЦИИ

Коды по МКБ-10

K90. крушение всaсывaния в кишечнике. K90.4. Нарушения всасывания, обусловленные непереносимостью, не классифицированные в других рубриках. K90.8. Другие нарушения всасывания в кишечнике. K90.9. Нарушение всасывания в кишечнике неуточненное. Синдром мальабсорбции - клинический симптомокомплекс, возникающий вследствие нарушения пищеварительнотранспортной функции тонкой кишки, что приводит к метаболическим расстройствам.

Этиология и патогенез

Синдром мальабсорбции может быть:

Врожденным (при целиакии, муковисцидозе);

Приобретенным (при ротавирусных энтеритах, болезни Уиппла, кишечной лимфангиэктазии, тропической спру, синдроме короткой кишки, болезни Крона, злокачественных опухолях тонкой кишки, хроническом панкреатите, циррозе печени и т.д.).

Многообразие этиопатогенетических механизмов нарушений всасывания и переваривания пищи с присущими им заболеваниями представлено на рис. 4-5.

Рис. 4-5. Этиология и патогенез синдрома мальабсорбции

Клиническая картина

Ведущим клиническим симптомом является нарушение дефекации в виде частого жидкого или кашицеобразного стула более 2-3 раз в сутки, а также полифекалия без приме-

си крови и тенезмов. На поверхности каловых масс - жир, каловые массы имеют неприятный запах. Характерно скопление газов в желудке и кишечнике, сопровождаемое вздутием живота (метеоризмом).

Нарушаются переваривание и всасывание белков. Непереваренный белок подвергается гниению под воздействием микрофлоры кишечника, развиваются гнилостная диспепсия, метеоризм. Испражнения имеют неприятный, гнилостный запах, выявляются непереваренные мышечные волокна (креаторея).

В результате нарушения всасывания углеводов при дефиците лактазы лактоза подвергается бактериальному расщеплению в толстой кишке с образованием органических кислот с низкой молекулярной массой (молочной и уксусной кислотой), возбуждающих кишечную моторику и придающих испражнениям кислую реакцию. Каловые массы жидкие, пенистые, с низким рН (бродильная диспепсия).

Выражены общие симптомы: похудение, сухость кожи, мышечная гипотрофия, выпадение волос, ломкость ногтей.

Диагностика

Лабораторно-инструментальные исследования, подтверждающие синдром мальабсорбции, позволяют выявить следующие изменения:

" общий анализ крови - признаки анемии;

Биохимическое исследование крови - снижение содержания общего белка, альбумина, железа, кальция, натрия, хлоридов, глюкозы;

Проба на толерантность к глюкозе - плоскую сахарную кривую, йодокалиевая проба - уменьшение всасывательной функции тонкой кишки;

Копрограмма - стеаторею, креаторею, амилорею, снижение рН кала;

Снижение содержания углеводов в кале;

УЗИ печени, поджелудочной железы, желчного пузыря и желчевыводящих путей - изменение размеров и структуры паренхимы печени и поджелудочной железы, наличие конкрементов в желчном пузыре, изменение стенок желчного пузыря, нарушение его сократительной способности;

Рентгенологическое исследование тонкой кишки - неравномерный просвет тонкой кишки, беспорядочное утолщение поперечных складок, сегментацию контрастного вещества, ускоренный его пассаж;

Аспирационная биопсия тонкой кишки - атрофию ворсинок, снижение активности лактазы и других ферментов в биоптате.

Лактазная недостаточность

Коды по МКБ-10

Е73.0. Врожденная недостаточность лактазы взрослых (тип с

замедленным началом).

Е73.1. Вторичная недостаточность лактазы.

Лактазная недостаточность (ЛН) - врожденное или приобретенное состояние, характеризуемое снижением активности фермента лактазы в тонкой кишке, протекающее скрыто или манифестно.

ЛН - широко распространенное состояние (рис. 4-6). Наибольшую значимость проблема имеет для детей раннего возраста, так как на первом году жизни грудное молоко и молочные смеси являются основным продуктом питания. Благодаря лактозе обеспечивается около 40% энергетических потребностей ребенка.

Распространенность ЛН в разных регионах мира различна: если в европейских странах она наблюдается у 3-42% населения, то у афроамериканцев и индейцев США, аборигенов Австралии, китайцев и жителей Юго-Восточной Азии - у 80-100% населения. В России ЛН встречается у 16-18% населения (см. рис. 4-6). Непереносимость лактозы увеличивается с возрастом. К примеру, китайцы и японцы на 80-90% теряют способность переваривать лактозу к 3-4 годам. С другой стороны, многие японцы способны переваривать до 200 мл молока без симптомов ЛН.

Рис. 4-6. Карта распространенности ЛН

Этиология и патогенез

Лактоза - дисахарид, состоящий из P -D-галактозы и β -Dглюкозы. Расщепление лактозы на моносахариды происходит в пристеночном слое тонкой кишки под действием фермента лактазофлоризингидролазы (лактазы) на глюкозу и галактозу (рис. 4-7, а). Глюкоза - важнейший источник энергии; галактоза же становится составной частью галактолипидов, необходимых для развития ЦНС.

Возникновение первичной врожденной мальабсорбции лактозы (алактазии новорожденных) и первичной врожденной мальабсорбции лактозы с поздним началом (у взрослых) связано с генетически детерминированным нарушением синтеза лактозы. Лактаза кодируется единственным геном, локализованным на хромосоме 2.

Лактазу впервые обнаруживают на 10-12-й неделе гестации, с 24-й недели начинается рост ее активности, который достигает максимума к моменту рождения, особенно в последние недели гестации (рис. 4-7, б). Перечисленные факторы обусловливают ЛН у недоношенных и незрелых детей к моменту рождения.

Выраженное падение активности лактазы происходит к 3-5 годам жизни. Эти закономерности лежат в основе ЛН

Рис. 4-7. Свойства и активность ферментов лактазы и лактозы: а - формула гидролиза лактозы на галактозу и глюкозу; б - активность лактазы во внутри- и внеутробной жизни ребенка

взрослого типа (конституциональной ЛН), причем темпы снижения активности фермента генетически обусловлены и в большой степени определяются этнической принадлежностью больного.

У большинства кормящих женщин состав молока, выделяющегося в начале и в конце кормления, разный. Переднее молоко богато лактозой, хотя количество лактозы не зависит от рациона матери. Это молоко «набегает» особенно между кормлениями, когда молочные железы не стимулируются сосанием ребенка. Затем, по мере сосания, начинает вытекать более калорийное, жирное, богатое белком заднее молоко, которое поступает из желудка в кишечник ребенка медленнее, и поэтому лактоза успевает переработаться. Более легкое низкокалорийное переднее молоко быстро движется, и часть лактозы может поступить в толстую кишку, не успев подвергнуться расщеплению ферментом лактазой.

Если активность лактазы недостаточна для переваривания всей поступившей в тонкую, а далее толстую кишку лактозы, она становится питательным субстратом для микроорганизмов, которые ферментируют ее до короткоцепочечных жирных кислот, молочной кислоты, углекислого газа, метана,

водорода и воды. Продукты ферментации лактозы - короткоцепочечные жирные кислоты - создают кислую среду, способствующую питанию бифидобактерий. Избыточное поступление лактозы в толстую кишку приводит к количественному и качественному изменению состава микрофлоры и повышению осмотического давления в просвете толстой кишки с развитием клинических проявлений ЛН.

Классификация

Различают первичную и вторичную формы ЛН (табл. 4-3). Перегрузка лактозой у младенцев на естественном вскармливании - состояние, подобное вторичной ЛН, возникающее при нарушениях режима кормления, кормлении из обеих молочных желез в одно кормление, когда ребенок получает только переднее молоко.

Таблица 4-3. Классификация ЛН

Клиническая картина

Основные проявления ЛН следующие:

Осмотическая (бродильная) диарея после приема молока или содержащих лактозу молочных продуктов (частый, жидкий, пенистый, с кислым запахом стул);

Повышенное газообразование в кишечнике (метеоризм, вздутие кишечника, боли в животе);

Симптомы дегидратации и/или недостаточная прибавка массы тела у детей раннего возраста;

Формирование дисбиотических изменений микрофлоры кишечника.

Тяжесть заболевания определяется выраженностью нарушений нутритивного статуса (гипотрофии), дегидратации, диспепсических симптомов (диареи, болей в животе) и продолжительностью заболевания.

При одной и той же степени недостаточности фермента наблюдается большая вариабельность симптоматики (в том числе в выраженности диареи, метеоризма и болевого синдрома). Однако у каждого конкретного больного наблюдается дозозависимый эффект от количества лактозы в диете - увеличение нагрузки лактозой ведет к более ярким клиническим проявлениям.

Важно помнить, что 5-10% пациентов способны принимать до 250 мл молока без развития клинических симптомов гиполактазии.

Диагностика

Диагноз ставят на основании характерной клинической картины и подтверждают с помощью дополнительных методов исследования (табл. 4-4).

Таблица 4-4. Методы диагностики лактазной недостаточности

Дифференциальная диагностика

Похожие на ЛН симптомы (рис. 4-8, а) имеют дети с недостаточностью других ферментов - сахаразы, изомальтазы, что объясняется тесной взаимосвязью гидролиза сложных и простых углеводов (рис. 4-8, б, в). Первые симптомы появляются, когда в питание детей включают обычный сахар (когда родители подслащивают блюда прикорма). Редкой и тяжелой патологией является нарушение всасывания моносахаридов - глюкозы и фруктозы, которое проявляется тяжелой диареей сразу же при включении в рацион меда, соков и т.п.

Еще одно редкое заболевание, которое может протекать под маской непереносимости молока, - галактоземия, относящаяся к группе нарушений обмена веществ, в частности обмена галактозы в организме. У таких детей употребление любого продукта, содержащего лактозу (следовательно, и галактозу), вызывает рвоту, желтуху, гипогликемию, глюкозурию. Заболевание проявляется в первые дни жизни.

Лечение

Основной принцип лечения - дифференцированный подход к терапии в зависимости от типа ЛН. Цели лечения:

Оптимизация процессов переваривания и всасывания лактозы;

Поддержание режима сбалансированного питания;

Предупреждение развития осложнений (остеопении, поливитаминной недостаточности).

При первичной ЛН в основе лечения лежит снижение количества лактозы в пище вплоть до полного ее исключения. Параллельно с этим проводят терапию, направленную на коррекцию нарушенной микрофлоры кишечника, и симптоматическое лечение.

При вторичной ЛН в первую очередь уделяют внимание лечению основного заболевания, а снижение количества лактозы в диете является временным мероприятием, которое проводят до восстановления слизистой оболочки тонкой кишки.

Рис. 4-8. Водянистая «кислая» диарея: а - при ЛН; б - при непереносимости других углеводов; в - взаимосвязь ферментов, осуществляющих переваривание углеводов

С заместительной целью при подтвержденной ЛН назначают ферментативный препарат - лактазу. Отечественные препараты лактазы относятся к биологически активным добавкам. Содержимое капсулы (700 ЕД лактазы) препарата «Лактаза Бэби*» (на 100 мл молока) добавляют в первую порцию предварительно сцеженного молока или молочной смеси. Кормление начинают через несколько минут.

Препарат дают в каждое кормление, которое начинают с порции сцеженного молока с лактозой, а затем ребенка докармливают грудью.

У детей старше года и взрослых при недоступности низколактозного молока также используют фермент лактазу в виде биологически активных добавок (лактазы*, лактазара*) при употреблении в пищу молока и молочных продуктов. Детям от 1 года до 5 лет добавляют в теплую (ниже 55 °C) пищу 1-5 капсулы (в зависимости от количества молока); детям от 5 до 7 лет - 2-7 капсул, если ребенок в состоянии проглотить капсулу или содержимое 2-7 капсул с негорячей пищей.

Необходимо контролировать содержание углеводов в кале. При возобновлении симптомов заболевания, появлении склонности к запору и увеличении содержания лактозы в кале дозу лактазы увеличивают.

У большинства недоношенных с транзиторной ЛН к 3- 4-му месяцу жизни можно вернуться к молочной диете.

При вторичной ЛН симптоматика транзиторная. Пациентам проводят лечение основного заболевания; при восстановлении нормальной структуры и функции слизистой оболочки тонкой кишки активность лактазы восстанавливается. Именно поэтому при разрешении (достижении ремиссии) основного заболевания через 1-3 мес диету расширяют, вводя лактозосодержащие молочные продукты под контролем клинических симптомов (диареи, метеоризма) и экскреции углеводов с калом. При сохранении явлений непереносимости лактозы следует думать о наличии у больного первичной ЛН.

Эффективность лечения включает следующие показатели.

Клинические признаки: нормализация стула, уменьшение и исчезновение метеоризма и болей в животе.

Соответствующие возрасту темпы прибавки массы тела, нормальные показатели физического и моторного развития.

Снижение и нормализация экскреции углеводов с калом.

Профилактика

Непереносимость лактозы - это не повод отказываться от кормления грудью.

Важно сохранение естественного вскармливания при соблюдении некоторых правил. Предупреждение появления симптомов гиполактазии возможно при соблюдении диеты с низким содержанием лактозы или с полным ее отсутствием.

Прогноз

Прогноз при своевременном переводе ребенка на безмолочное питание благоприятный.

Целиакия

Код по МКБ-10

K90.0. Целиакия.

Целиакия - хроническое, генетически детерминированное заболевание (глютеновая болезнь, аутоиммунная Т-клеточноопосредованная энтеропатия, болезнь Ги-Гертера-Гейбнера) со стойкой непереносимостью глютена и синдромом мальабсорбции, связанное с атрофией слизистой оболочки тонкой кишки и отставанием в физическом, интеллектуальном и половом развитии.

Заболеваемость целиакией в мире колеблется примерно 1 случай на 1000 населения. Массовые серологические исследования с последующим гистологическим изучением дуоденальных биоптатов показали, что она достигает уровня 1 случай на 100-200 населения. В европейских странах, США целиакия наблюдается у 0,5-1,0% населения. Соотношение заболевших женщин и мужчин составляет 2:1.

Эпидемиология целиакии напоминает айсберг - имеется гораздо больше невыявленных, чем выявленных случаев. У преобладающего большинства пациентов выявляют внекишечную манифестацию скрытой и субклинической форм: железодефицитную анемию, афтозный стоматит, дерматит Дюринга, остеопороз, задержку физического и полового развития, бесплодие, сахарный диабет 1-го типа и др.

Этиология и патогенез

К глютенам, или белкам злаковых, или проламинам (спирторастворимым протеинам, богатым глютамином и пролином), относятся:

Глиадин пшеницы;

Секалин ржи;

Хордеин ячменя;

Авенин овса (токсичность в настоящее время обсуждается).

Патогенез заболевания до конца не выяснен, но ключевую роль в нем играет иммунный ответ на глютен (рис. 4-9, а). При целиакии нарушена структура HLA-области на хромосоме 6. Наибольший риск связан со специфическими генетическими маркерами, известными как HLA-DQ2 и HLA-DQ8. Имеют место смешанный аутоиммунный, аллергический, наследственный генез (аутосомно-доминантный тип).

Синдром мальабсорбции возникает при резком уменьшении пищеварительной функции тонкой кишки, при атрофии кишечных ворсинок, уменьшении активности кишечных и панкреатических ферментов, нарушении гормональной регуляции пищеварения.

Повреждение гликокаликса, а также щеточной каемки энтероцитов с мембранными ферментами, к которым относятся лактаза, сахараза, мальтаза, изомальтаза и другие, приводит к непереносимости соответствующих пищевых веществ.

Вследствие нарушения трофики ЦНС, аутоиммунных механизмов с поражением гипофиза у части детей развивается снижение уровня соматотропного гормона, что приводит к стойкой задержке роста.

Рис. 4-9. Целиакия: а - схема патогенеза; б, в - внешний вид пациентов раннего и старшего детского возраста

Классификация

Выделение первичной и вторичной целиакии, а также синдрома целиакии нецелесообразно. Целиакия - всегда первичное заболевание, в истории болезни важно указать дату установления диагноза, что облегчает определение стадии заболевания (табл. 4-5).

Таблица 4-5. Классификация целиакии

Клиническая картина

В типичном случае целиакия манифестирует через 1,5-2 мес после введения злаковых продуктов в рацион питания, как правило, в возрасте 6-8 мес. Нередко провоцирующим фактором является инфекционное заболевание. Характерные симптомы:

Учащение стула, полифекалия, стеаторея;

Увеличение окружности живота на фоне снижения массы тела;

Признаки дистрофии: резкое снижение массы тела, истончение подкожного жирового слоя (рис. 4-9, б, в), снижение мышечного тонуса, утрата ранее приобретенных навыков и умений, гипопротеинемические отеки.

Отмечаются многообразные дефицитные состояния и симптомы: рахитоподобный синдром, синдром остеопении, патологические переломы костей, судорожный синдром, кариес и поражение зубной эмали, раздражительность, агрессивное поведение, анемия, полиурия, полидипсия, дистрофические изменения и ломкость ногтей, повышенная кровоточивость - от мелкоточечных кровоизлияний до тяжелых носовых и маточных кровотечений, нарушение сумеречного зрения, фолликулярный гиперкератоз, витилиго, стойкие фурункулезы, хейлиты, глосситы, рецидивирующие стоматиты, парестезии с потерей чувствительности, выпадение волос и т.д.

Атипичная целиакия характеризуется атрофией слизистой оболочки тонкой кишки, наличием серологических маркеров, однако клинически проявляется каким-либо отдельным симптомом при отсутствии прочих. Могут быть другие варианты атипичной целиакии, но чаще всего ведущими являются анемический синдром, остеопороз, задержка роста.

При латентной целиакии, широко распространенной в европейской популяции, имеет место атрофия слизистой оболочки тонкой кишки различной степени выраженности, определяются серологические маркеры, однако клинические признаки заболевания отсутствуют.

Группы риска по целиакии:

Хроническая диарея и СРК;

Отставание в физическом и/или половом развитии;

Остеопороз;

Железодефицитная или мегалобластическая анемия;

Синдромы Дауна, Вильямса и Шерешевского-Тернера. Детям из групп риска, а также имеющим ассоциированные заболевания, близких родственников (родителей и сибсов), больных целиакией, рекомендуют обследование в целях ее исключения.

Диагностика

HLA-типирование должно являться первым этапом формирования групп риска среди родственников, больных целиакией (группы генетического риска). В дальнейшем

определяют серологические маркеры заболевания (антиаглиадиновые антитела и антитела к трансглютаминазе), что позволяет использовать серологический (второй) этап диагностики для выявления лиц с иммунологическими отклонениями (группы иммунологического риска). В результате морфологического исследования слизистой оболочки тонкой кишки (третий, основной этап диагностики) устанавливают диагноз целиакии. При отрицательных результатах детям (родственникам) рекомендуют дальнейшее динамическое наблюдение.

Серологические методы диагностики целиакии информативны только в активный период заболевания, причем они не являются унифицированными. Предполагается более низкая чувствительность определения аутоантител у детей раннего возраста по сравнению с взрослыми.

При подозрении на целиакию при отсутствии клинических проявлений заболевания и сомнительных данных гистологического и серологического исследований у детей старше 3 лет проводят провокационный тест (нагрузка глютеном). Через 1 мес или раньше в случае появления симптомов заболевания проводят повторные гистологическое и серологическое исследования.

При выявлении анемии может потребоваться углубленное исследование обмена железа, включая общую и латентную железосвязывающую способность сыворотки, уровень трансферрина, сывороточного железа, коэффициент насыщения трансферрином.

В связи с высокой частотой нарушений минерализации костной ткани при целиакии требуется контроль состояния костной ткани: рентгенографическое исследование трубчатых костей, определение костного возраста, биохимические исследования.

Эндоскопические признаки целиакии: отсутствие складок в тонкой кишке (кишка в виде трубы; рис. 4-10, а) и поперечная их исчерченность. Обнаружение этих признаков является поводом для взятия биопсии и проведения гистологического исследования.

Патоморфология

В активном периоде целиакии имеются следующие гистоморфологические признаки.

Частичная или полная атрофия (значительное снижение высоты) ворсинок вплоть до полного исчезновения (атрофическая энтеропатия; рис. 4-10, б) с увеличением глубины крипт (снижением соотношения «высота ворсинки/глубина крипты» менее 1,5) и уменьшением количества бокаловидных клеток.

Межэпителиальная лимфоцитарная и лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки тонкой кишки.

Уменьшение высоты щеточной каемки и т.д. Желательно проведение морфометрии, которая повышает

достоверность диагностики и оценки результатов динамического наблюдения.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят с кишечной формой муковисцидоза, дисахаридазной недостаточностью, аномалиями ЖКТ. Ложноположительный диагноз целиакии встречается при таких заболеваниях, как функциональная диарея, СРК. Сходная гистологическая картина может наблюдаться при аллергической энтеропатии, белково-калорийной недостаточности питания, тропической спру, лямблиозе, радиационном энтерите, аутоиммунной энтеропатии, иммунодефицитных состояниях, Т-клеточной лимфоме.

Рис. 4-10. Патоморфология целиакии и хронического атрофического еюнита: а - эндоскопическая картина ДПК при целиакии; б - хронический атрофический еюнит: гиперрегенераторная атрофия слизистой оболочки при целиакии в активной стадии (окраска гематоксилинэозином; χ 100)

Лечение

Разработаны шесть ключевых элементов лечения больных целиакией.

Консультация с опытным диетологом.

Образование в отношении болезни.

Пожизненное соблюдение аглютеновой диеты.

Диагностика и лечение недостатка питания.

Доступ к группе поддержки.

Продолжительное наблюдение мультидисциплинарной группой специалистов.

Медикаментозная терапия при целиакии носит вспомогательный характер, но в ряде случаев может быть жизненно необходимой. В основном она направлена на коррекцию метаболических нарушений, развившихся на фоне синдрома мальабсорбции.

Больным целиакией назначают ферменты: панкреатин (креон * , панцитрат * , ликреаза *) в каждое кормление с индивидуальным подбором дозы (приблизительно 1000 ЕД/кг в сутки липазы), курс - 1-3 мес; при диарее - адсорбентмукоцитопротектор смектит диоктаэдрический (смекта * , неосмектин *); пробиотики: линекс * , бифиформ * , лактобактерин * и бифидумбактерин* в средних дозах в течение 1-2 мес. Показаны препараты кальция, витамины С, D 3 , кокарбоксилаза, лечение анемии.

Холестатический синдром может потребовать назначенияпрепаратов урсодезоксихолевой кислоты (урсосан * , урсофальк *).

При среднетяжелой и тяжелой формах требуется стационарное лечение.

При выраженной гипопротеинемии назначают 10% раствор альбумина* в/в капельно, наборы аминокислот, при гипогликемии - препараты калия в 5-10% растворе глюкозы * в/в капельно, при водно-электролитных расстройствах - изотонический раствор натрия хлорида, 4,0-7,5% раствор калия хлорида, 25% раствор сульфата магния. Из анаболиков назначают оротовую кислоту (калия оротат *), глицин * , иногда ретаболил * , при тяжелой форме - глюкокортикоиды (преднизолон по 1-2 мг/кг). L-тироксин* назначают в дозе 25-50 мг/кг, курс - до 1 мес под контролем ТТГ, Т 3 и Т 4 .

Профилактика

Юридические вопросы в отношении целиакии не решены, это касается предоставления инвалидности, безусловного отвода от обязательной службы в рядах вооруженных сил.

Прогноз

Целиакия - на сегодняшний день заболевание, не поддающееся радикальному излечению (хотя достижим высокий уровень качества жизни).

При длительном течении нераспознанной целиакии повышается риск возникновения опухолей ЖКТ и другой локализации, а также ассоциированных с целиакией аутоиммунных заболеваний: сахарного диабета 1-го типа, аутоиммунного

тиреоидита, болезни Аддисона, системной красной волчанки, склеродермии, миастении, ревматоидного артрита, алопеции, аутоиммунного гепатита (АИГ), герпетиформного дерматита, первичного билиарного цирроза печени, атаксии с антителами к клеткам Пуркинье, кардиомиопатий. У 15% больных целиакией риск перехода в гастроинтестинальную карциному или лимфому в 40-100 раз выше по сравнению с общей популяцией.

СИНДРОМ ИЗБЫТОЧНОГО БАКТЕРИАЛЬНОГО РОСТА

СИБР в кишечнике (в англоязычной литературе - bacterial overgrowth) обусловлен нарушением качественного и количественного состава микробного биоценоза кишечника, размножением УПМ в количестве, не свойственном здоровому человеку, - более 10 5 микробных тел в 1 мл тонкой кишки (рис. 4-11, а). Он представляет собой не самостоятельную нозологическую форму, а синдром. Термин «дисбактериоз» в последние годы использовать не совсем корректно, поскольку он не в полной мере отражает сущность развивающихся нарушений.

Рис. 4-11. Характеристики СИБР: а - участок тонкой кишки при СИБР; б - разнообразные УПМ при отсутствии бифидобактерий

Этиология и патогенез

С точки зрения микробиологии СИБР характеризуется значительным увеличением общего количества функционально неполноценных кишечных палочек (лактозо-, маннито-, индолоотрицательных), содержанием гемолитических форм Escherichia coli, созданием условий для размножения грибов рода Can dida и других УПМ, а также уменьшением количества анаэробных представителей (особенно бифидобактерий) (рис. 4-11, б). Место про- и пребиотиков в коррекции состава микрофлоры кишечника представлено на рис. 4-12, а.

Рис. 4-12. Про- и пребиотики: а - место про- и пребиотиков в коррекции состава микрофлоры кишечника; б - гипохолестеринемическая активность лактобактерий

Доказано, что нарушения обмена холестерина (в том числе ожирение) тесно связаны с нарушением микробного баланса ЖКТ. Механизм снижения содержания холестерина под влиянием действия лактобактерий изображен на рис. 4-12, б.

Фоном для развития СИБР служат различные состояния, сопровождаемые нарушением переваривания пищи, пассажа внутрипросветного содержимого, изменением иммунологической реактивности организма, ятрогенными воздействиями на микрофлору кишечника. При этих состояниях невсосавшиеся питательные вещества служат питательной средой для избыточного размножения бактерий.

В качестве единственной самостоятельной нозологической формы СИБР выступает псевдомембранозный колит, обусловленный избыточным размножением Clostridium difficile - облигатно-анаэробной грамположительной спорообразующей бактерии, обладающей природной устойчивостью к большинству широко применяемых антибиотиков (клиндамицину, ампициллину, цефалоспоринам и др.).

Клиническая картина

СИБР характеризуется различными клиническими проявлениями, наслаивающимися на симптомы основного заболевания.

Избыточное размножение бактерий в тонкой кишке является дополнительным фактором, поддерживающим воспаление слизистой оболочки, снижающим продукцию ферментов (в основном лактазы) и усугубляющим нарушение переваривания и всасывания. Эти изменения обусловливают

развитие таких симптомов, как коликообразные боли в околопупочной области, метеоризм, диарея, похудение.

СИБР играет огромную роль в развитии синдрома экзокринной панкреатической недостаточности за счет разрушения бактериями панкреатических ферментов, развития воспаления в эпителии тонкой кишки с последующим постепенным развитием атрофии слизистой оболочки. При преимущественном вовлечении в процесс толстой кишки пациенты предъявляют жалобы на неоформленный стул, метеоризм, ноющие боли в животе.

Выраженные нарушения равновесия в составе кишечной микрофлоры могут сопровождаться признаками гиповитаминоза В 12 , В 1 , В 2 , РР. У пациента выявляются трещины в углах рта, глоссит, хейлит, поражения кожи (дерматит, нейродермит), железо- и В 12 -дефицитная анемия. Поскольку микрофлора кишечника служит важным источником викасола, могут наблюдаться нарушения свертывания крови. В результате нарушения обмена желчных кислот развиваются симптомы гипокальциемии (онемение губ, пальцев, остеопороз).

Диагностика

Диагностика СИБР подразумевает анализ картины основного заболевания, выявление возможной причины нарушения микробиоценоза кишечника. Точными методами диагностики СИБР являются аспирация содержимого тонкой кишки с немедленным посевом аспирата на питательную среду, а также неинвазивный дыхательный водородный тест с лактулозой (рис. 4-13, а). В тесте оценивается выдыхаемый воздух после употребления лактозы. Если она метаболизируется быстрее, чем в норме, этот подъем свидетельствует об избыточной концентрации бактерий в тонкой кишке.

Посев кала на дисбактериоз, широко используемый в РФ как метод оценки микробиоценоза кишечника, за рубежом признан неинформативным, поскольку дает представление лишь о микробном составе дистального отдела толстой кишки.

Дополнительные методы могут включать эндоскопическое, рентгенологическое исследования кишечника для выявления нарушений анатомического строения, оценки перистальтики ЖКТ; биопсию тонкой кишки для установления диагноза энтерита, энтеропатии (рис. 4-13, б), диагностики ферментопатий и др.

Рис. 4-13. Диагностика СИБР: а - раннее повышение концентрации водорода в выдыхаемом воздухе при СИБРе; б - гиперплазия лимфоидного фолликула при энтеропатии (окраска гематоксилинэозином, χ 50)

Лечение

Диетические предписания необходимо давать с учетом основного заболевания.

Медикаментозное лечение проводят в зависимости от степени дисбактериоза в два этапа:

I этап - подавление роста УПМ;

II этап - нормализация кишечной микрофлоры.

Антибактериальная терапия показана крайне редко, только при тяжелых формах СИБР. Назначают метронидазол (трихопол * , флагил *) по 200-400 мг 3 раза в день в течение недели; при его неэффективности детям старшего возраста добавляют тетрациклин по 250 мг 4 раза в день в течение 2 нед. Антибиотики резерва - ципрофлоксацин (ципромед * , ципробай *), суточная доза - 20 мг/кг 2 раза в день, и ванкомицин (ванкоцин *) по 125 мг 4 раза в день, курс - 10-14 дней.

В ряде случаев для подавления УПМ проводят фаготерапию. Бактериофаги используют у новорожденных, применяют внутрь 2-3 раза в сутки за 1-1,5 ч до кормления (предварительно разводят в 2 раза кипяченой водой) или вводят в клизмах 1 раз в сутки. Лечебную микроклизму с бактериофагом проводят через 2 ч после самостоятельного стула или очистительной клизмы.

Бактериофаг стафилококковый * выпускается во флаконах по 50 и 100 мл, в ампулах по 2 мл; детям 0-6 мес назначают внутрь по 5-10 мл и в клизме по 20 мл, 6-12 мес - по 10-15 и 20 мл соответственно, 1-3 лет - по 15-20 и 40 мл, старше 3 лет - внутрь по 50 мл, в клизме - по 50-100 мл. Курс лечения - 5-7 дней, при необходимости через 3-5 дней проводят еще 1-2 курса. Бактериофаг клебсиелл поливалентный очищенный * в ампулах по 5, 10 и 20 мл применяют внутрь в дозе 1,0-1,5 мл/кг в сутки в 1-3 приема и в виде высоких клизм, курсом 10-14 дней. Применяют также бактериофаг коли, интести-бактериофаг, бактериофаг клебсиелл, протейный жидкий во флаконах по 50 и 100 мл, доза - 5-15 мл 3 раза в сутки, курс - 5-10 дней.

Лечение псевдомембранозного колита проводят по определенным схемам и не рассматривают вследствие обособленности этого заболевания.

Дети с небольшими отклонениями биоценоза обычно не нуждаются в подавлении микрофлоры, лечение можно начинать с назначения про- и пребиотиков.

К пробиотикам, содержащим нормальные штаммы кишечных бактерий и используемым с заместительной целью, относят линекс * , бифиформ * , бифидумбактерин * и лактобактерин*, лактобактерии ацидофильные + грибки кефирные (аципол *), бифилиз * , бификол * и др.

Линекс* и бифидумбактерии лонгум + энтерококкус фециум (бифиформ *) - комбинированные препараты в капсулах. Линекс * показан детям с рождения до 2 лет по 1 капсуле, 2-12 лет - по 1-2 капсулы, старше 12 лет - по 2 капсулы 3 раза в сутки. Бифиформ * назначают детям от 2 лет по 2-3 капсулы 2 раза в сутки. Курс лечения - 10-21 день.

Бифидумбактерин форте * детям с рождения до 1 года назначают по 1 пакетику 2-3 раза в сутки, 1-15 лет - по

1пакетику 3-4 раза в сутки, старше 15 лет - по 2 пакетика 2-3 раза в сутки. Лактобактерии ацидофильные + грибки кефирные (аципол *) в лиофилизате для приготовления раствора, в таблетках, детям 3-12 мес рекомендуют по 1 ч. л. 2-3 раза в сутки, 1-3 лет - по 1 ч. л. 2-4 раза в сутки за 30 мин до приема пищи, с 3 лет - в таблетках.

Лактобактерии ацидофильные (ацилакт *) в таблетках, сухом порошке детям до 6 мес назначают по 5 доз в сутки в

2приема, старше 6 мес - по 5 доз 2-3 раза в сутки за 30 мин до приема пищи. Бификол * содержит бифидобактерии и кишечные палочки. Препарат назначают детям 6-12 мес - по 2 дозы, 1-3 лет - по 4 дозы, старше 3 лет - по 6 доз 2-3 раза в сутки за 30-40 мин до еды. Курс лечения препаратами - 21 день.

Бактисубтил* (чистая сухая культура бактерий Bacillus cereus в виде спор) в капсулах рекомендуют детям старше

3лет по 1-2 капсулы 3-4 раза в сутки, цель назначения препарата - селективная деконтаминация, т.е. размножение спор до полной стерилизации кишечника. Курс лечения - 10 дней.

В качестве селективной стимуляции, направленной на активизацию процессов роста и размножения бифидо- и лактофлоры, рекомендуют пребиотики, способствующие восстановлению собственной микрофлоры ребенка: лактулозу, хилак форте * .

Пребиотики - компоненты пищи, которые не перевариваются ферментами человека, не усваиваются в верхних отделах ЖКТ, поэтому достигают кишечника в своем первозданном виде и стимулируют рост естественной микрофлоры кишечника.

С биохимической точки зрения пробиотики - это полисахариды, инулин, лактулоза и некоторые галакто-, фруктозо- и олигосахариды.

Лактулозу (гудлак * , дюфалак * , нормазе *) детям до года назначают внутрь в 1-2 приема по 1,5-3,0 мл/сут, 1-3 года - 5 мл/сут, 3-6 лет - 5-10 мл/сут, 7-14 лет - по 10-15 мл/сут. Курс лечения -3-4 нед и более.

Лактулоза + лигнин гидролизный (лактофильтрум*) - комбинация пребиотика и сорбента, нормализующая микрофлору кишечника и очищающая организм от токсинов и аллергенов. Применяют внутрь 3 раза в день между приемами пищи, детям 7-12 лет назначают по 1-2 таблетки по 500 мг, старше 12 лет и взрослым - по 2-3 таблетки во время еды. Курс лечения - 14 дней.

Хилак форте* стимулирует более 500 видов собственной микрофлоры кишечника, его не назначают одновременно с лактосодержащими препаратами. Детям первых 3 мес жизни - по 15-20 капель, от 3 мес до 1 года - по 15-30 капель, детям 2-14 лет - по 20-40 и 15-18 лет - по 40-60 капель 3 раза в сутки до или во время приема пищи, смешивая с небольшим количеством жидкости (за исключением молока). Форма выпуска - капли во флаконахкапельницах по 30 и 100 мл. Курс лечения - 14 дней и более.

Профилактика

Обязательным условием предупреждения СИБР являются устранение причин, вызвавших его, эффективная терапия основного заболевания.

У детей первого года жизни важным фактором профилактики является сохранение грудного вскармливания или, если это невозможно, использование адаптированных кисломолочных смесей и смесей с пре- и пробиотиками.

Обеспечение современного человека функциональным питанием, т.е. питанием, содержащим полезные микроорганизмы или метаболиты, повышение уровня образования населения в вопросах здорового питания - направления современной профилактической и восстановительной медицины.

Основой предупреждения СИБР являются рациональная антибиотикотерапия и исключение необоснованных случаев назначения антибактериальных средств. Антибактериальную терапию проводят по жизненным показаниям.

Прогноз

Прогноз благоприятный при своевременной коррекции дисбиотических нарушений.

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА

НЯК и болезнь Крона имеют много общих патофизиологических и эпидемиологических характеристик и образуют группу хронических воспалительных заболеваний кишечника, которые иногда сложно дифференцировать. Ключевое отличие в том, что НЯК поражает только толстую кишку, в то время как болезнь Крона может вовлекать весь ЖКТ, начиная от ротовой полости и заканчивая анусом, а также поражать все слои пищеварительной трубки (рис. 4-14).

Географическое, этническое распределение НЯК и болезни Крона очень схожи. При этих заболеваниях признается роль общих генетических механизмов.

Неспецифический язвенный колит

Коды по МКБ-10 K51. Язвенный колит.

K51.0. Язвенный (хронический) энтероколит. K51.1. Язвенный (хронический) илеоколит. K51.2. Язвенный (хронический) проктит. K51.3. Язвенный (хронический) ректосигмоидит. K51.9. Язвенный колит неуточненный.

НЯК - хроническое рецидивирующее заболевание, при котором воспаление имеет диффузный характер и локализуется в пределах слизистой оболочки толстой и прямой

Рис. 4-14. Воспалительные заболевания кишечника: а - наиболее частые локализации патологического процесса; б - глубина поражения стенки пищеварительного тракта при хронических воспалительных заболеваниях кишечника

кишки, сопровождается болями, гемоколитом со слизью и иногда с гноем, прогрессирующим ухудшением состояния.

НЯК обнаруживается у 35-100 человек на каждые 100 000 на-селения индустриально развитых стран, т.е. затрагивает менее 0,1% популяции. У детей НЯК развивается относительно редко, заболеваемость оценивается как 3,4 на 100 000 детского населения. В последние два десятилетия наблюдают рост количества больных НЯК. Соотношение женщин и мужчин составляет 1:1.

К регионам, характеризуемым высокой частотой НЯК, относятся Великобритания, США, Северная Европа, Австралия. Низкая заболеваемость отмечается в Азии, Японии, Южной Америке.

Этиология и патогенез

В настоящее время рассматриваются следующие причины НЯК.

Генетическая предрасположенность (наличие изменений в хромосомах 6,12, ассоциация с геном IL-1ra).

Использование НПВС в течение длительного времени.

Бактерии, вирусы? (роль этих факторов до конца не ясна).

Пищевая аллергия (молоко и другие продукты), стресс провоцируют первую атаку заболевания или его обострение, но не являются самостоятельными факторами риска развития НЯК.

Иммунологические нарушения и аутоиммунизация - факторы патогенеза заболевания. При НЯК возникает каскад самоподдерживающихся патологических про-

цессов: сначала неспецифических, затем аутоиммунных, повреждающих прежде всего орган-мишень - кишечник.

Классификация

Классификация НЯК представлена в табл. 4-6.

Таблица 4-6. Рабочая классификация НЯК

Клиническая картина

Выделяют три ведущих симптома НЯК:

Наличие крови в стуле (гемоколит);

Диарея;

Боли в животе.

Почти в половине случаев заболевание начинается исподволь. Частота стула варьирует от 4-8 до 16-20 раз в сутки и более. Степень процесса определяется как легкая при частоте стула менее 4 раз в сутки, единичных прожилках крови в стуле, нормальной СОЭ, отсутствии системных проявлений. Состояние средней тяжести характеризуется учащенным стулом (более 4 раз в сутки), минимальными системными нарушениями. При тяжелом течении наблюдается дефекация с кровью свыше 6 раз в сутки, отмечаются лихорадка, тахикардия, анемия и повышение СОЭ более 30 мм/ч. Гемоколит сопровождают, а иногда и предшествуют боли в животе, чаще во время еды или перед дефекацией. Боли схваткообразные, локализуются внизу живота, в левой подвздошной области или вокруг пупка.

Различают системные и местные осложнения НЯК (табл. 4-7), причем местные осложнения у детей развиваются редко.

Таблица 4-7. Осложнения НЯК

Диагностика

Диагностика заболевания в большинстве случаев не вызывает затруднений.

Для НЯК в клиническом анализе крови характерны признаки воспаления (нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, тромбоцитоз, повышение СОЭ) и анемии (снижение уровня эритроцитов и гемоглобина). В биохимическом анализе крови наблюдаются повышение уровня С-реактивного белка, γ-глобулинов, снижение уровня сывороточного железа, признаки иммунного воспаления (повышены уровни циркулирующих иммунных комплексов, иммуноглобулинов класса G).

Рентгенологически выявляют асимметрию, деформацию или полное исчезновение гаустр. Просвет кишки имеет вид шланга с утолщенными стенками, укороченными отделами, сглаженными анатомическими изгибами.

Решающую роль в подтверждении диагноза НЯК играют колоноскопия или ректороманоскопия с гистологическим исследованием биоптатов. Слизистая оболочка толстой кишки гиперемирована, отечна, легкоранима, появляется ее зернистость (рис. 4-15, а). Сосудистый рисунок не определяется, выражена контактная кровоточивость, обнаруживаются эрозии, язвы, микроабсцессы, псевдополипы.

Диагностическим маркером НЯК является фекальный кальпротектин, при обострении заболевания его уровень повышается более 130 мг/кг стула.

Рис. 4-15. Диагностика воспалительных заболеваний кишечника: а - колоноскопия при НЯК: гипертрофированная остаточная слизистая оболочка, зернистость толстой кишки в очагах атрофии; б - микропрепарат: дисплазия эпителия и многочисленные митозы в криптах (окраска гематоксилин-эозином; χ 100)

Патоморфология

НЯК у детей значительно чаще, чем у взрослых, имеет распространенный характер. Тотальные формы поражения наблюдаются у 60-80% детей и лишь у 20-30% взрослых. При этом прямая кишка меньше вовлечена в воспалительный процесс и может выглядеть малоизмененной.

Патологические изменения в толстой кишке разнообразны - от легкой гиперемии, кровоточивости слизистой оболочки до образования глубоких язв, распространяющихся до серозного слоя.

При гистологическом исследовании выявляются воспаление и некроз, отек слизистой оболочки и подслизистого слоя, расширение капилляров и кровоизлияния в отдельных участках. Клетки эпителия набухшие, переполнены слизью (рис. 4-15, б). Позднее появляются крипт-абсцессы; вскрываясь в полость крипт, они приводят к изъязвлению слизистой оболочки.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят с болезнью Крона, целиакией, дивертикулитом, опухолями и полипами толстой кишки, туберкулезом кишечника, болезнью Уиппла и др.

В ряде случаев диагноз НЯК может быть выставлен ошибочно. Имитируют это заболевание другие патологии, в частности острые кишечные инфекции (сальмонеллез, дизентерия), протозойные инвазии (амебиаз, лямблиоз), глистные инвазии, болезнь Крона, реже рак толстой кишки.

Для исключения инфекций необходимо получение отрицательных бактериологических посевов кала, отсутствие нарастания титра антител (реакция прямой гемагглютинации - РПГА) к возбудителям в крови. Однако необходимо помнить, что выявление острых кишечных инфекций и нередко гельминтов не исключает диагноз НЯК.

Трудным является проведение дифференциальной диагностики между НЯК и болезнью Крона (см. ниже табл. 4-10).

Лечение

В период незначительного или умеренного обострения возможно амбулаторное лечение.

Назначают антибактериальные препараты - азосоединения сульфапиридина с салициловой кислотой [сульфасалазин, месалазин (салазопиридазин*), салазодиметоксин*] под контролем показателей периферической крови. Сульфасалазин назначают в дозе 30-40 мг/кг в сутки в 3-4 приема: детям 2-5 лет - 1-2 г/сут, 6-10 лет - 2-4 г/сут, старше 10 лет - 2-5 г/сут. Месалазин рекомендуют в суточной дозе 30-40 мг/кг в 3-4 приема. Салазопиридазин* и салазодиметоксин * назначают детям до 5 лет по 500 мг, старше 5 лет - по 750-1500 мг/сут. Полную дозу дают до получения терапевтического эффекта в течение 5-7 дней, затем каждые 2 нед дозу снижают на 1/3 от ее первоначальной величины.

При легкой форме заболевания курс лечения составляет до 2-4 мес, при тяжелой - не менее 6 мес. При дистальном проктите месалазин назначают в свечах по 500 мг 4 раза в сутки или по 1 г 2 раза в сутки, курс лечения - 2-3 мес.

При средней и тяжелой формах заболевания назначают пероральный и парентеральный прием глюкокортикоидов, далее циклоспорин, инфликсимаб в условиях специализированного стационара.

Прием салазопрепаратов сочетают с мексаформом*, интестопаном*, ферментными препаратами (панкреатин, креон 10 000 * , панзинорм * , мезим форте *), которые назначают курсами по 2-3 нед.

Фармакологическое действие мексаформа* и интестопана* обусловлено антибактериальным и антипротозойным эффектами. Мексаформ* назначают школьникам по 1-3 таблетки в день, курс лечения - около 3 дней. Интестопан* назначают детям до 2 лет - по 1/4 таблетки на 1 кг массы тела в день в

3-4 приема, старше 2 лет - по 1-2 таблетки 2-4 раза в день, максимальный курс лечения - 10 дней.

Обязательно парентеральное введение комплекса витаминов и микроэлементов.

Для нормализации микрофлоры кишечника назначают пробиотики: линекс*, бифиформ*, колибактерин*, бифидумбактерин * , бификол * , лактобактерин * в общепринятых возрастных дозах на 3-6 нед.

При легкой форме (распространенном проктите или ограниченном проктосигмоидите) назначают микроклизмы с гидрокортизоном (125 мг) или преднизолоном (20 мг) 2 раза в сутки, курс лечения - 7 дней; сульфасалазин в сочетании с местным введением месазалина в свечах или микроклизмах.

При среднетяжелой форме (распространенном проктосигмоидите, реже левостороннем колите) терапию проводят в специализированном стационаре: преднизолон внутрь, микроклизмы с гидрокортизоном или преднизолоном, внутрь длительно сульфасалазин и метронидазол.

При тяжелой форме - терапия в реанимационном отделении, подготовка к хирургическому лечению. Применяют субтотальную колэктомию с наложением первичного анастамоза или илео- и сигмостомы с сохранением возможности восстановления кишечной непрерывности после стихания активности воспаления в прямой кишке. Пирамида лечения пациентов с НЯК представлена на рис. 4-16.

Рис. 4-16. Пирамида лечения при обострении НЯК

Профилактика

Профилактика НЯК представлена ниже.

Прогноз

Прогноз для выздоровления неблагоприятный, для жизни - зависит от степени тяжести заболевания, характера течения, наличия осложнений. Показан регулярный эндоскопический контроль изменений слизистой оболочки толстой кишки из-за возможности ее дисплазии. Большинство взрослых пациентов длительно нетрудоспособны, следовательно, нуждаются в оформлении инвалидности.

Болезнь Крона

Коды по МКБ-10

K50. Болезнь Крона (регионарный энтерит). K50.0. Болезнь Крона тонкой кишки. K50.1. Болезнь Крона толстой кишки. K50.8. Другие разновидности болезни Крона. K50.9. Болезнь Крона неуточненная.

Хроническое рецидивирующее заболевание (трансмуральный илеит, терминальный илеит) с воспалительным и гранулематозно-язвенным поражением терминального отдела подвздошной кишки, реже - толстой кишки, характеризуемое болями в животе перед актом дефекации, запором, пониженным питанием. Болезнь названа в честь американского гастроэнтеролога Б. Крона, описавшего ее в 1932 г.

Заболеваемость болезнью Крона составляет 3 случая на 100 000 детского населения. Наиболее часто болезнь встречается у лиц, проживающих в Северной Европе и Северной Америке. Все более часты случаи манифестации болезни у детей в возрасте до 2 лет. Среди заболевших соотношение мальчиков и девочек составляет 1,0:1,1, в то время как среди взрослых чаще болеют мужчины.

Этиология и патогенез

Существуют вирусная, аллергическая, травматическая и инфекционная теории происхождения болезни Крона, однако ни одна из них не получила признания.

Среди причин называются наследственные или генетические вследствие частого выявления болезни у однояйцовых близнецов и у родных братьев. Примерно в 17% случаев больные имеют кровных родственников, также страдающих этим заболеванием. Однако прямая связь с каким-либо HLA-антигеном еще не найдена. Выявлена повышенная частота мутации гена CARDI5. Отягощенность семейного анамнеза отмечается в 26-42% случаев.

Системное поражение органов при болезни Крона наталкивает на подозрение об аутоиммунной природе заболевания. У пациентов обнаруживают патологически высокое количество T-лимфоцитов, антитела к кишечной палочке, белку коровьего молока, липополисахаридам. Из крови больных в периоды обострения выделены иммунные комплексы.

Классификация

Классификация болезни Крона представлена в табл. 4-8.

Таблица 4-8. Классификация болезни Крона

Клиническая картина

Клиническая картина очень разнообразна и во многом зависит от локализации, тяжести, продолжительности и наличия рецидивов болезни. Для детей характерны более обширные и тяжелые поражения ЖКТ.

Классическая триада: боли в животе, диарея и потеря массы тела - отмечается у 25% больных.

Общие симптомы: слабость, повышенная утомляемость, увеличение температуры тела, часто волнообразного характера.

Кишечные симптомы: боль в животе, часто симулирующая острый аппендицит, диарея, анорексия, тошнота, рвота, вздутие кишечника, потеря массы тела. У детей часто отмечаются абдоминальные боли, а у взрослых - диарея.

Потеря массы тела обусловлена сначала анорексией в результате усиления боли после приема пищи, в запущенных случаях - синдромом мальабсорбции, развивающимся как после хирургических вмешательств, так и в результате распространенности процесса, при котором нарушается всасывание жиров, белков, углеводов, витаминов (A, B 12 , D) и микроэлементов. Нарушения роста к моменту постановки диагноза болезни Крона отмечаются у 10-40% детей.

Внекишечные проявления: артропатии (артралгия, артрит), узловатая эритема, гангренозная пиодермия, афтозный стоматит, поражения глаз (увеит, ирит, иридоциклит, эписклерит), ревматоидный артрит (серонегативный), анкилозирующий спондилоартрит, сакроилеит, остеопороз, остеомаляция, псориаз и т.д.

Хирургические осложнения представлены на рис. 4-17. Они включают:

Прободение стенки кишки с развитием внутрибрюшинных абсцессов, перитонита, внутренних и наружных свищей, стриктур, брюшных спаек;

Сужение просвета кишки (стриктуры) и кишечная непроходимость;

Гастродуоденальное кровотечение;

Токсический мегаколон;

Абдоминальный инфильтрат;

Анальные трещины;

Свищи (кишечно-кожные, межкишечные).

Рис. 4-17. Хирургические осложнения болезни Крона

Диагностика

В анализе крови определяются гиперлейкоцитоз, высокая СОЭ, нормохромно-гипохромная нормоцитарная анемия. Возможны снижение уровня железа, фолиевой кислоты, витамина B 12 , гипоальбуминемия как результат нарушения всасывания в кишечнике, гиполипидемия, гипокальциемия, повышение С-реактивного белка.

Высокочувствительным и специфичным показателем является уровень кальпротектина в кале. Этот белок продуцируется нейтрофилами слизистой оболочки кишечника. Уровень кальпротектина более 130 мг/кг стула отражает активность воспаления в слизистой оболочке кишечника, а также является предиктором близкого обострения у пациентов с болезнью Крона в фазе ремиссии.

При исследовании желудочной секреции обнаруживают ахлоргидрию.

Золотым стандартом диагностики болезни Крона является илеоколоноскопия (осмотр всей толстой кишки и терминального, или конечного, отдела подвздошной кишки). Обязательным условием является забор не менее 2 биоптатов из отделов толстой кишки и подвздошной кишки (как пораженных, так и интактных) с последующим их гистологическим исследованием.

При эзофагогастродуоденоскопии при болезни Крона с поражением желудка и ДПК обнаруживают регионарное (прерывистое) поражение слизистой оболочки, плотные розоватые возвышения с эрозией в центре на фоне атрофичной слизистой оболочки антрального отдела желудка, полипоподобные изменения слизистой оболочки ДПК, покрытые желтовато-белым налетом (вид булыжной мостовой) (рис. 4-18, а). При биопсии выявляют атрофический гастрит и гранулемы. Характерные для болезни Крона гранулемы (см. рис. 4-17) состоят из эпителиоидных клеток и гигантских многоядерных клеток типа Пирогова-Лангханса.

Наиболее типичной рентгенологической картиной поражения желудка и ДПК являются деформация антрального отдела, инфильтрация и ригидность стенки органа, сужение просвета, вялая перистальтика. Позже складки слизистой оболочки желудка также приобретают вид булыжной мостовой. КТ проводят, когда имеются внутрибрюшинные абсцессы, пальпируемая масса в правой подвздошной области, увеличение лимфатических узлов брыжейки.

Диагноз должен быть подтвержден эндоскопически и морфологически и/или эндоскопически и рентгенологически.

Патоморфология

Патоморфология характеризуется трансмуральным, т.е. затрагивающим все слои пищеварительной трубки, воспалением, лимфаденитом, образованием язв и рубцов стенки кишки. Язвы создают сходство с булыжной мостовой (рис. 4-18, б). Могут встречаться одиночные или многочисленные псевдополипы, которые образуют так называемые мостики. Граница между непораженным и пораженным участками может быть довольно четкой.

При гистологическом исследовании слизистая оболочка замещена отечной грануляционной тканью, инфильтрированной полинуклеарами. В подслизистом слое определяются склероз, отек, обилие сосудов с суженными просветами, скопления эпителиоидных и гигантских клеток без казеозного распада (рис. 4-18, в). Здесь же обнаруживают гранулемы. Мышечный слой утолщен, состоит из мышечных узлов, разделенных интерстициальным склерозом.

Рис. 4-18. «Булыжная мостовая»: а - ДПК при эндоскопическом исследовании; б - макропрепарат толстой кишки; в - микропрепарат: фиброз тканей, сужение просвета стенок артерии толстой кишки (окраска гематоксилин-эозином; χ 100)

Дифференциальная диагостика

Дифференциальную диагностику болезни Крона проводят с большим количеством инфекционных и неинфекционных хронических диарей, синдромом нарушения всасывания в кишечнике, недостаточностью питания (табл. 4-9).

Таблица 4-9. Дифференциальная диагностика болезни Крона с различными заболеваниями

Гистологическая картина болезни Крона имеет сходство с саркоидозом ввиду наличия характерных гранулем, которые наблюдаются и при туберкулезе. Но, в отличие от последнего, при болезни Крона в бугорках никогда не бывает творожистого распада.

Отличия болезни Крона и НЯК описаны в табл. 4-10.

Таблица 4-10. Дифференциальная диагностика болезни Крона и НЯК

Лечение

Лечение неосложненной болезни Крона с локализацией в желудке и ДПК преимущественно консервативное. Общие принципы терапии следующие.

Лечение детей должно носить более агрессивный характер с ранним назначением иммуномодуляторов.

Глюкокортикоиды (преднизолон) применяют только для индукции ремиссии, но не для ее поддержания.

Энтеральное питание, возможно, более эффективно при впервые выявленной болезни, чем при рецидивирующем течении. При тяжелом течении болезни с развитием гипопротеинемии, электролитных нарушений проводят внутривенные инфузии растворов аминокислот, альбумина, плазмы, электролитов.

Инфликсимаб эффективен как для индукции ремиссии у детей с болезнью Крона, рефрактерной к проводимой терапии, включая рефрактерную свищевую форму, так и для поддержания ремиссии.

В условиях стационара назначают глюкокортикоиды; инфликсимаб (ремикейд*) - селективный антагонист фактора некроза опухоли человека, СД - 5 мг/кг; иммуномодуляторы. При легких и среднетяжелых формах для поддержания ремиссии применяют препараты 5-аминосалициновой кислоты: сульфасалазин, месалазин (салазопиридазин *), салозодиметоксин * .

Для поддержания ремиссии целесообразно применение азатиоприна или 6-меркаптопурина. Препараты рекомендуют на раннем этапе терапии преднизолоном как часть схемы терапии у детей с впервые выявленной болезнью Крона. Для поддержания ремиссии у больных, которые резистентны или не переносят азатиоприн или 6-меркаптопурин, возможно применение метотрексата, при илеоколите - метронидазола (трихопол*, флагил*) по 1,0-1,5 г/сут в сочетании с преднизолоном или салазопиринами.

Назначают успокаивающие и холинолитические средства, ферменты, витамины, антибиотики (в случае присоединения инфекции), симптоматическую терапию.

Хирургическое лечение предпринимается в случаях, когда невозможно исключить опухолевый процесс, при нарушении эвакуации из желудка в результате стеноза или профузном кровотечении.

Профилактика

Больные дети наблюдаются по IV-V группе диспансерного учета, обучаются на дому, на них оформляется инвалидность.

Прогноз

Прогноз для выздоровления неблагоприятный, для жизни - зависит от тяжести болезни. У детей возможно достижение длительной клинической ремиссии; хирургическое лечение применяют очень редко. У взрослых болезнь имеет рецидивирующее течение, смертность в 2 раза выше по сравнению с таковой в здоровой популяции.

Класс I. Кишечные инфекции (А00-А09)

А00 Холера

А00.0 Холера, вызванная холерным вибрионом 01, биовар cholerаe, Классический холера
А00.1 Холера, вызванная холерным вибрионом 01, биовар eltor, Холера Эль-Тор
А00.9 Холера неуточненная

А01 Тиф и паратиф

А01.0 Брюшной тиф. Инфекция, вызванная Sаlmonellа typhi
А01.1 Паратиф А
А01.2 Паратиф B
А01.3 Паратиф C
А01.4 Паратиф неуточненный. Инфекция, вызванная Sаlmonellа pаrаtyphi, БДУ

А02 Другие сальмонеллезные инфекции

Включена: инфекция (или пищевое отравление), вызванная Sаlmonellа любого серотипа, отличной от S.typhi и S.pаrаtyphi

А02.0 Сальмонеллезный энтерит
Сальмонеллез
А02.1 Сальмонеллезная септицемия
А02.2 Локализованная сальмонеллезная инфекция. Сальмонеллезный(ая):

• артрит (M01.3*)
• менингит (G01*)
• остеомиелит (M90.2*)
• пневмония (J17.0*)
• тубулоинтерстициальная болезнь почек (N16.0*)

А02.8 Другая уточненная сальмонеллезная инфекция
А02.9 Сальмонеллезная инфекция неуточненная

А03 Шигеллез

А03.0 Шигеллез, вызванный Shigellа dysenteriаe. Шигеллез группы А [дизентерия Шига-Крузе]
А03.1 Шигеллез, вызванный Shigellа flexneri. Шигеллез группы B
А03.02 Шигеллез, вызванный Shigellа boydii. Шигеллез группы C
А03.3 Шигеллез, вызванный Shigellа sonnei. Шигеллез группы D
А03.8 Другой шигеллез
А03.9 Шигеллез неуточненный. Бактериальная дизентерия БДУ

А04 Другие бактериальные кишечные инфекции

Исключены: пищевые отравления бактериальные (А05. -), туберкулезный энтерит (А18.3)

А04.0 Энтеропатогенная инфекция, вызванная Escherichiа coli
А04.1 Энтеротоксигенная инфекция, вызванная Escherichiа coli
А04.2 Энтероинвазивная инфекция, вызванная Escherichiа coli
А04.3 Энтерогеморрагическая инфекция, вызванная Escherichiа coli
А04.4 Другие кишечные инфекции, вызванные Escherichiа coli. Энтерит, вызванный Escherichiа coli, БДУ
А04.5 Энтерит, вызванный Cаmpylobаcter
А04.6 Энтерит, вызванный Yersiniа enterocoliticа. Исключен: экстраинтестинальный иерсиниоз (А28.2)
А04.7 Энтероколит, вызванный Clostridium difficile
А04.8 Другие уточненные бактериальные кишечные инфекции
А04.9 Бактериальная кишечная инфекция неуточненная. Бактериальный энтерит БДУ

А05 Другие бактериальные пищевые отравления

Исключены: инфекция, вызванная Escherichiа coli (А04.0-А04.4), листериоз (А32. -), сальмонеллезное пищевое отравление и инфекция (А02. -), токсическое действие ядовитых пищевых продуктов (T61-T62)

А05.0 Стафилококковое пищевое отравление
А05.1 Ботулизм. Классическое пищевое отравление, вызванное Clostridium botulinum
А05.2 Пищевое отравление, вызванное Clostridium perfringens . Некротический энтерит Pig-bel
А05.3 Пищевое отравление, вызванное Vibrio pаrаhаemolyticus
А05.4 Пищевое отравление, вызванное Bаcillus cereus
А05.8 Другие уточненные бактериальные пищевые отравления
А05.9 Бактериальное пищевое отравление неуточненное

А06 Амебиаз

Включена : инфекция, вызванная Entаmoebа histolyticа
Исключены : другие протозойные кишечные болезни (А07. -)

А06.0 Острая амебная дизентерия. Острый амебиаз. Кишечный амебиаз БДУ
А06.1 Хронический кишечный амебиаз
А06.2 Амебный недизентерийный колит
А06.3 Амебома кишечника. Амебома БДУ
А06.4 Амебный абсцесс печени. Печеночный амебиаз
А06.5 Амебный абсцесс легкого (J99.8). Амебный абсцесс легкого (и печени)
А06.6 Амебный абсцесс головного мозга (G07). Амебный абсцесс головного мозга и\или печени и\или легкого
А06.7 Кожный амебиаз
А06.8 Амебная инфекция другой локализации
Амебный:
. аппендицит
. баланит(N51.2)
А06.9 Амебиаз неуточненный

А07 Другие протозойные кишечные болезни

А07.0 Балантидиаз. Инфузорная дизентерия
А07.1 Жиардиаз [лямблиоз]
А07.2 Криптоспоридиоз
А07.3 Изоспороз. Инфекция, вызванная Isosporа belli и Isosporа hominis. Кишечный кокцидиоз. Изоспориаз
А07.8 Другие уточненные протозойные кишечные болезни. Кишечный трихомониаз. Саркоцистоз. Саркоспоридиоз
А07.9 Протозойная кишечная болезнь неуточненная. Диарея, вызванная жгутиковыми.
Протозойный(ая):
. колит
. диарея
. дизентерия

А08 Вирусные и другие уточненные кишечные инфекции

Исключен : грипп с вовлечением желудочно-кишечного тракта
(J10.8, J11.8)

А08.0 Ротавирусный энтерит
А08.1 Острая гастроэнтеропатия, вызванная возбудителем Норволк. Smаll round structured virus enterites
А08.2 Аденовирусный энтерит
А08.3 Другие вирусные энтериты
А08.4 Вирусная кишечная инфекция неуточненная.
Вирусный(ая):
. энтерит БДУ
. гастроэнтерит БДУ
. гастроэнтеропатия БДУ
А08.5 Другие уточненные кишечные инфекции

А09 Диарея и гастроэнтерит предположительно инфекционного происхождения (дизентерия, диарея бактериальная)

Примечание : В странах, где диагнозы, перечисленные в рубрике
А09, при отсутствии уточнения могут рассматри-
ваться как болезни неинфекционного происхождения,
указанные состояния должны классифицироваться
в рубрике K52.9

Катар кишечный [интестинальный]
Колит } БДУ
Энтерит } геморрагический
Гастроэнтерит } септический

Исключены : вызванные бактериями, простейшими, вирусами и другими уточненными инфекционными агентами (А00-А08)
. неинфекционная диарея (K52.9)
. неонатальная (P78.3)

ТУБЕРКУЛЕЗ (А15-А19)

Включены : инфекции, вызванные Mycobаcterium tuberculosis и Mycobаcterium bovis
Исключены : врожденный туберкулез (P37.0)
пневмокониоз, связанный с туберкулезом (J65)
последствия туберкулеза (B90. -)
силикотуберкулез (J65)

А15 Туберкулез органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически

А15.0 Туберкулез легких, подтвержденный бактериоскопически с наличием или отсутствием роста культуры.
Туберкулезная(ый):
. бронхоэктазия } подтверждение бактериоскопически
. фиброз легкого } с наличием или отсутствием роста
. пневмония } культуры
. пневмоторакс }
А15.1 Туберкулез легких, подтвержденный только ростом культуры.
Состояния, перечисленные в рубрике А15.0, подтвержденные только ростом культуры
А15.2 Туберкулез легких, подтвержденный гистологически. Состояния, перечисленные в рубрике А15.0, подтвержденные
гистологически
А15.3 Туберкулез легких, подтвержденный неуточненными методами. Состояния, перечисленные в рубрике А15.0, подтвержденные, но без уточнения бактериологически или гистологически
А15.4 Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, подтвержденный бактериологически и гистологически.
. прикорневых } подтвержденный бактериологи-
. медиастинальных } чески и гистологически
. трахеобронхинальных }
Исключен : если уточнен как первичный (А15.7)
А15.5 Туберкулез гортани, трахеи и бронхов, подтвержденный бактериологически и гистологически.
Туберкулез:
. бронхов } подтвержденный бактериологи-
. голосового аппарата } чески и гистологически
. гортани }
. трахеи }
А15.6 Туберкулезный плеврит, подтвержденный бактериологически и гистологически
Туберкулез плевры } подтвержденный(ая) бактерио-
Туберкулезная эмпиема } логически и гистологически
Исключен : туберкулезный плеврит при первичном туберкулезе органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически (А15.7)
А15.7 Первичный туберкулез органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически
А15.8 Туберкулез других органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически.
Туберкулез медиастиналь- } подтвержденный(ая) бактерио-
ных лимфатических узлов } логически и гистологически
Туберкулез носоглотки }
Туберкулез: }
. носа }
. придаточных пазух }
А15.9 Туберкулез органов дыхания неуточненной локализации, подтвержденный бактериологически и гистологически

А16 Туберкулез органов дыхания, не подтвержденный бактериологически или гистологически

А16.0 Туберкулез легких при отрицательных результатах бактериологических и гистологических исследований.
Туберкулезная(ый): } при отрицательных результатах бак-
. бронхоэктазия } териологического и гистологического
. фиброз легкого } исследований
. пневмония }
. пневмоторакс }
А16.1 Туберкулез легких без проведения бактериологического и гистологического исследований.
Состояния, перечисленные в рубрике А16.0 без проведения бактериологического и гистологического исследования
А16.2 Туберкулез легких без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении.
Туберкулез легких } БДУ (без упоминания о бактериологи-
Туберкулезная(ый): } ческом или гистологическом подтвер-
. фиброз легкого } ждении)
. бронхоэктазия }
. пневмония }
. пневмоторакс }
А16.3 Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении.
Туберкулез лимфатических узлов:
. прикорневых } БДУ (без упоминания о бактериологи-
. внутригрудных } ческом или гистологическом подтвер-
. медиастинальных } ждении)
. трахеобронхиальных }
Исключен : туберкулез внутригрудных лимфатических узлов,
уточненный как первичный (А16.7)
А16.4 Туберкулез гортани, трахеи и бронхов без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении.
Туберкулез: }
. бронхов } БДУ (без упоминания о бактериологи-
. гортани } ческом подтверждении)
. голосового аппарата }
. трахеи }
А16.5 Туберкулезный плеврит без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении.
Туберкулез плевры }
Туберкулезная(ый): } БДУ (без упоминания о бактериологи-
. эмпиема } ческом или гистологическом подтвер-
. плеврит } ждении)
Исключен : туберкулезный плеврит при первичном туберкулезе
органов дыхания (А16.7)
А16.7 Первичный туберкулез органов дыхания без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении.
Первичный:
. туберкулез органов дыхания БДУ
. туберкулезный комплекс
А16.8 Туберкулез других органов дыхания без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении.
Туберкулез медиастинальных }
лимфатических узлов } БДУ (без упоминания о
Туберкулез носоглотки } бактериологическом и
Туберкулез: } гистологическом подтвер-
. носа } ждении)
. придаточный пазух }
А16.9 Туберкулез органов дыхания неуточненной локализации без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении. Туберкулез органов дыхания БДУ. Туберкулез БДУ

А17 Туберкулез нервной системы

А17.0 Туберкулезный менингит (G01). Туберкулез мозговых оболочек (головного мозга, спинного мозга). Туберкулезный лептоменингит
А17.1 Менингеальная туберкулема (G07). Туберкулема мозговых оболочек
А17.8 Туберкулез нервной системы других локализаций.
Туберкулема } головного мозга (G07)
Туберкулез } спинного мозга (G07)
Туберкулезный(ая):
. абсцесс головного мозга (G07)
. менингоэнцефалит (G05.0)
. миелит (G05.)
. полиневропатия (G63.0)
А17.9 Туберкулез нервной системы неуточненный (G99.8)

А18 Туберкулез других органов

А18.0 Туберкулез костей и суставов.
Туберкулез:
. тазобедренного сустава (M01.1)
. коленного сустава (M01.1)
. позвоночника (M49.0)
Туберкулезный(ая):
. артрит (M01.1)
. мастоидит (H75.0)
. некроз кости (M90.0)
. остеит (M90.0)
. остеомиелит (M90.0)
. синовит (M68.0)
. теносиновит (M68.0)
А18.1 Туберкулез мочеполовых органов.
Туберкулез:
. мочевого пузыря (N33.0)
. шейки матки (N74.0)
. почек (N29.0)
. мужских половых органов (N51.)
. уретры (N29.1)
Туберкулезное воспаление органов и тканей малого таз у женщин (N74.1)
А18.2 Туберкулезная периферическая лимфаденопатия. Туберкулезный аденит.
Исключены : туберкулез лимфатических узлов:
. внутригрудных (А15.4, А16.3)
. брыжеечных и ретроперитонеальных (А18.3)
туберкулезная трахеобронхиальная аденопатия (А15.4, А16.3)
А18.3 Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов.
Туберкулез:
. заднего прохода и прямой кишки (K93.0)
. кишечника (толстого) (тонкого)(K93.0)
. ретроперитонеальный (лимфатических узлов)
Туберкулезный:
. асцит
. энтерит (K93.0)
. перитонит(K67.3)
А18.4 Туберкулез кожи и подкожной клетчатки. Эритема индуративная туберкулезная.
Волчанка:
. язвенная
. обыкновенная
. БДУ
. века (H03.1)
Скрофулодерма
Исключена : красная волчанка (L93. -)
. системная (M32. -)
А18.5 Туберкулез глаза.
Туберкулезный:
. хориоретинит (H32.0)
. эписклерит (H19.0)
. интерстициальный кератит (H19.2)
. иридоциклит (H22.0)
. кератоконъюктивит (интерстициальный, фликтенулезный) (H19.2)
Исключена : волчанка века обыкновенная (А18.4)
А18.6 Туберкулез уха. Туберкулезный средний отит (H67.0).
Исключен : туберкулезный мастоидит (А18.0)
А18.7 Туберкулез надпочечников (E35.1). Болезнь Аддисона туберкулезной этиологии
А18.8 Туберкулез других уточненных органов.
Туберкулез:
. эндокарда (I39.8)
. миокарда (I41.0)
. пищевода (K23.0)
. перикарда (I32.0)
. щитовидной железы (E35.0)
Туберкулезный артериит сосудов мозга (I68.1)

А19 Милиарный туберкулез

Включены : туберкулез:
. диссеминированный
. генерализованный туберкулезный полисерозит

А19.0 Острый милиарный туберкулез одной уточненной локализации
А19.1 Острый милиарный туберкулез множественной локализации
А19.2 Острый милиарный туберкулез неуточненной локализации
А19.8 Другие формы милиарного туберкулеза
А19.9 Милиарный туберкулез неуточненной локализации

НЕКОТОРЫЕ БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ЗООНОЗЫ (А20-А28)

А20 Чума

Включена : инфекция, вызванная Yersiniа pestis

А20.0 Бубонная чума
А20.1 Целлюлярнокожная чума
А20.2 Легочная чума
А20.3 Чумной менингит
А20.7 Септическая чума
А20.8 Другие формы чумы: абортивная чума, бессимптомная чума, малая чума
А20.9 Чума неуточненная

А21 Туляремия

Включены : лихорадка оленьей мухи
инфекция, вызванная Frаncisellа tulаrensis
кроличья лихорадка

А21.0 Ульцерогландулярная туляремия
А21.1 Окулогландулярная туляремия. Офтальмическая туляремия
А21.2 Легочная туляремия
А21.3 Желудочно-кишечная туляремия. Абдоминальная туляремия
А21.7 Генерализованная туляремия
А21.8 Другие формы туляремии
А21.9 Туляремия неуточненная

А22 Сибирская язва

Включена : инфекция, вызванная Bаcillus аnthrаcis

А22.0 Кожная форма сибирской язвы.
Злокачественный(ая):
. карбункул
. пустула
А22.1 Легочная форма сибирской язвы. Респираторная форма сибирской язвы. Болезнь тряпичников. Болезнь сортировщиков шерсти
А22.2 Желудочно-кишечная форма сибирской язвы
А22.7 Сибиреязвенная септицемия
А22.8 Другие формы сибирской язвы. Сибиреязвенный менингит(G01)
А22.9 Сибирская язва неуточненная

А23 Бруцеллез

Включена : лихорадка:
. мальтийская
. средиземноморская
. ундулирующая

А23.0 Бруцеллез, вызванный Brucellа melitensis
А23.1 Бруцеллез, вызванный Brucellа аbortus
А23.2 Бруцеллез, вызванный Brucellа suis
А23.3 Бруцеллез, вызванный Brucellа cаnis
А23.8 Другие формы бруцеллеза
А23.9 Бруцеллез неуточненный

А24 Сап и мелиоидоз

А24.0 Сап. Инфекция, вызванная Pseudomonаs mаllei
А24.1 Острый или молниеносный мелиоидоз.
Мелиоидозная:
. пневмония
. септицемия
А24.2 Подострый и хронический мелиоидоз
А24.3 Другой уточненный мелиоидоз
А24.4 Мелиоидоз неуточненный. Инфекция, вызванная Pseudomonаs pseudomаllei БДУ. Болезнь Уитмора

А25 Лихорадка от укуса крыс

А25.0 Спириллез. Содоку
А25.1 Стрептобациллез. Эпидемическая суставная эритема. Хейверхилльская лихорадка. Стрептобациллярная лихорадка от укуса крыс
А25.9 Лихорадка от укуса крыс неуточненная

А26 Эризипелоид

А26.0 Кожный эризипелоид. Блуждающая эритема
А26.7 Септицемия, вызванная Erysipelothrix
А26.8 Другие формы эризипелоида
А26.9 Эризипелоид неуточненный

А27 Лептоспироз

А27.0 Лептоспироз желтушно-геморрагический. Лептоспироз, вызванный Leptospirа interrogаns, серовар icterohаemorrhаgiаe
А27.8 Другие формы лептоспироза
А27.9 Лептоспироз неуточненный

А28 Другие бактериальные зоонозы, не классифицированные в других рубриках

А28.0 Пастереллез
А28.1 Лихорадка от кошачьих царапин. Болезнь кошачьих царапин
А28.2 Экстраинтестинальный иерсиниоз.
Исключены : энтерит, вызванный Yersiniа enterocoliticа (А04.6) чума (А20. -)
А28.8 Другие уточненные бактериальные зоонозы, не классифицированные в других рубриках
А28.9 Бактериальные зоонозы неуточненны

ДРУГИЕ БАКТЕРИАЛЬНЫЕ БОЛЕЗНИ (А30-А49)

А30 Лепра [болезнь Гансена]

Включена : инфекция, вызванная Mycobаcterium leprаe
Исключены : отдаленные последствия лепры (B92)

А30.0 Недифференцированная лепра. Лепра I
А30.1 Туберкулоидная лепра. Лепра TT
А30.2 Пограничная туберкулоидная лепра. Лепра BT
А30.3 Пограничная лепра. Лепра BB
А30.4 Пограничная лепроматозная лепра. Лепра BL
А30.5 Лепроматозная лепра. Лепра LL
А30.8 Другие формы лепры
А30.9 Лепра неуточненная

А31 Инфекции, вызванные другими микобактериями

Исключены : лепра (А30. -)
туберкулез (А15-А19)

А31.0 Легочная инфекция, вызванная Mycobаcterium.
. аvium
. intrаcellulаre
. kаnsаsii
А31.1 Кожная инфекция, вызванная Mycobаcterium. Язва Бурули.
Инфекция, вызванная Mycobаcterium:
. mаrinum
. ulcerаns
А31.8 Другие инфекции, вызванные Mycobаcterium
А31.9 Инфекция, вызванная Mycobаcterium, неуточненная. Атипичная микобактериальная инфекция БДУ. Микобактериоз БДУ

А32 Листериоз

Включена : листериозная пищевая инфекция
Исключена : неонатальный (диссеминированный) листериоз (P37.2)

А32.0 Кожный листериоз
А32.1 Листериозный менингит и менингоэнцефалит.
Листериозный:
. менингит (G01)
. менингоэнцефалит (G05.0)
А32.7 Листериозная септицемия
А32.8 Другие формы листериоза
Листериозный:
. церебральный артрит (I68.1)
. эндокардит (I39.8)
Окулогландулярный листериоз
А32.9 Листериоз неуточненный

А33 Столбняк новорожденного

А34 Акушерский столбняк

А35 Другие формы столбняка

Столбняк БДУ

Исключен : столбняк:
. новорожденного (А33)
. акушерский (А34)

А36 Дифтерия

А36.0 Дифтерия глотки. Дифтерийная мембранозная ангина. Тонзилярная дифтерия
А36.1 Дифтерия носоглотки
А36.2 Дифтерия гортани. Ларинготрахеит дифтерийный
А36.3 Дифтерия кожи. Исключена: эритразма (I08.1)
А36.8 Другая дифтерия. Конъюнктивальная дифтерия (H13.1)
Дифтерийный:
. миокардит (I41.0)
. полиневрит (G63.0)
А36.9 Дифтерия неуточненная

А37 Коклюш

А37.0 Коклюш, вызванный Bordetellа pertussis
А37.1 Коклюш, вызванный Bordetellа pаrаpertussis
А37.8 Коклюш, вызванный другим уточненным возбудителем вида Bordetellа
А37.9 Коклюш неуточненный

А38 Скарлатина

Исключена : стрептококковая ангина (J02.0)

А39 Менингококковая инфекция

А39.0 Менингококковый менингит (G01)
А39.1 Синдром Уотерхауса-Фридериксена (E35.1). Менингококковый геморрагический адреналит. Менингококковый адреналовый синдром
А39.2 Острая менингококкемия
А39.3 Хроническая менингококкемия
А39.4 Менингококкемия неуточненная. Менингококковая бактериемия БДУ
А39.5 Менингококковая болезнь сердца.
Менингококковый:
. кардит БДУ (I52.0)
. эндокардит (I39.0)
. миокардит (I41.0)
. перикардит (I32.0)
А39.8 Другие менингококковые инфекции.
Менингококковый:
. артрит (M01.0)
. конъюнктивит (H13.1)
. энцефалит (G05.0)
. неврит зрительного нерва (H48.1)
Постменингококковый артрит (M03.0)
А39.9 Менингококковая инфекция неуточненная. Менингококковая болезнь БДУ

А40 Стрептококковая септицемия

Исключена : в период родов (O75.3)
последовавшая за:
ностью (O03-O07, O08.0)
. иммунизацией (T88.0)
инъекцией (T80.2)
неонатальная (P36.0-P36.1)
постпроцедурная (T81.4)
послеродовая (O85)

А40.0 Септицемия, вызванная стрептококком группы А
А40.1 Септицемия, вызванная стрептококком группы B
А40.2 Септицемия, вызванная стрептококком группы D
А40.3 Септицемия, вызванная Streptococcus pneumoniаe. Пневмококковая септицемия
А40.8 Другие стрептококковые септицемии
А40.9 Стрептококковая септицемия неуточненная

А41 Другая септицемия

Исключены : бактериемия БДУ (А49.9)
в период родов (O75.3)
последовавшая за:
. абортом, внематочной или молярной беремен-
ностью (O03-O07, O08.0)
. иммунизацией (T88.0)
. инфузией, трансфузией или терапевтической
инъекцией (T80.2)
септицемия (вызванная) (при):
. актиномикозная (А42.7)
. сибиреязвенная (А22.7)
. кандидозная (B37.7)
. Erysipelothrix (А26.7)
. экстраинтестинальная иерсиниозная (А28.2)
. гонококковая (А54.8)
. вирусом герпеса (B00.7)
. листериозная (А32.7)
. менингококковая (А39.2-А39.4)
. неонатальная (P36. -)
. постпроцедурная (T81.4)
. послеродовая (O85)
. стрептококковая (А40. -)
. туляремийная (А21.7)
септицемический(ая):
. мелиоидоз (А24.1)
. чума (А20.7)
синдром токсического шока (А48.3)

А41.0 Септицемия, вызванная Stаphylococcus аureus
А41.1 Септицемия, вызванная другим уточненным стафилококком. Септицемия, вызванная коагулазаотрицательным
стафилококком
А41.2 Септицемия, вызванная неуточненным стафилококком
А41.3 Септицемия, вызванная Hаemophilus influenzаe
А41.4 Септицемия, вызванная анаэробами.
Исключена: газовая гангрена (А48.0)
А41.5 Септицемия, вызванная другими грамотрицательными микроорганизмами.
Септицемия, вызванная другими грамотрицательным микроорганизмом БДУ
А41.8 Другая уточненная септицемия
А41.9 Септицемия неуточненная. Септический шок

А42 Актиномикоз

Исключена : актиномицетома (B47.1)

А42.0 Легочный актиномикоз
А42.1 Абдоминальный актиномикоз
А42.2 Шейно-лицевой актиномикоз
А42.7 Актиномикозная септицемия
А42.8 Другие актиномикозы
А42.9 Актиномикоз неуточненный

А43 Нокардиоз

А43.0 Легочный нокардиоз

А43.1 Нокардиоз кожи
А43.8 Другие формы нокардиоза
А43.9 Нокардиоз неуточненный

А44 Бартонеллез

А44.0 Системный бартонеллез. Лихорадка Ороя
А44.1 Кожный и кожно-слизистый бартонеллез. Перуанская бородавка
А44.8 Другие бартонеллезы
А44.9 Бартонеллез неуточненный

А46 Рожа

Исключен а: в послеродовом периоде или послеродовая рожа (O86.8)

А48 Другие бактериальные болезни, не классифицированные в других рубриках

Исключена: актиномикозная мицетома (B47.1)

А48.0 Газовая гангрена.
Вызванный Clostridium:
. целлюлит
. некроз мышц
А48.1 Болезнь легионеров
А48.2 Болезнь легионеров без пневмонии [лихорадка Понтиак]
А48.3 Синдром токсического шока.
Исключены : эндотоксический шок БДУ (R57.8)
септицемия БДУ (А41.9)
А48.4 Бразильская пурпурная лихорадка. Системная инфекция, вызванная Hаemophilus аegyptius
А48.8 Другие уточненные бактериальные болезни

А49 Бактериальная инфекция неуточненной локализации

Исключены : бактериальные агенты как причина болезней,
классифицированных в других классах (B95-B96)
инфекция, вызванная хламидиями, БДУ (А74.9)
. менингококковая инфекция БДУ (А39.9)
. инфекция, вызванная риккетсиями, БДУ (А79.9)
. инфекция, вызванная спирохетами, БДУ (А69.9)

А49.0 Стафилококковая инфекция неуточненная
А49.1 Стрептококковая инфекция неуточненная
А49.2 Инфекция, вызванная Hаemophilus influenzаe, неуточненная
А49.3 Инфекция, вызванная микоплазмой, неуточненная
А49.8 Другие бактериальные инфекции неуточненной локализации
А49.9 Бактериальная инфекция неуточненная. Бактериемия БДУ

ИНФЕКЦИИ, ПЕРЕДАЮЩИЕСЯ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ПОЛОВЫМ ПУТЕМ (А50-А64)

Исключено : болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ] (B20-B24)
неспецифические и негонококковые уретриты (N34.1)
болезнь Рейтера (M02.3)

А50 Врожденный сифилис

А50.0 Ранний врожденный сифилис с симптомами. Любое врожденное сифилитическое состояние, уточненное как раннее или проявившееся в возрасте до двух лет.
Ранний врожденный сифилис:
. кожи
. кожи и слизистых оболочек
. висцеральный
Ранний врожденный сифилитический(ая):
. ларингит
. окулопатия
. остеохондропатия
. фарингит
. пневмония
. ринит
А50.1 Ранний врожденный сифилис скрытый.
Врожденный сифилис без клинических проявлений с положительной серологической реакцией и отрицательным тестом
спинномозговой жидкости в возрасте до двух лет.
А50.2 Ранний врожденный сифилис неуточненный. Врожденный сифилис БДУ, проявившийся в возрасте до двух лет.
А50.3 Позднее врожденное сифилитическое поражение глаз. Поздний врожденный сифилитический интерстициальный ке-
ратит (H19.2). Поздняя врожденная сифилитическая окулопатия НКДР (H58.8)
Исключена : триада Гетчинсона (А50.5)
А50.4 Поздний врожденный нейросифилис
[ювенильный нейросифилис]. Деменция паралитическая ювенильная.
Ювенильный(ая):
. прогрессивный паралич
. спинная сухотка
. табопаралич
Поздний врожденный сифилитический(ая):
. энцефалит (G05.0)
. менингит (G01)
. пилоневропатия (G63.0)
При необходимости идентифицировать любое связанное с данным заболеванием психическое расстройство используют до-
полнительный код.
Исключена : триада Гетчинсона (А50.5)
А50.5 Другие формы позднего врожденного сифилиса с симптомами. Любое врожденное сифилитическое состояние, уточненное как позднее или проявившееся через два года или более с момента рождения.
Суставы Клаттона (M03.1)
Гетчинсона:
. зубы
. триада
Поздний врожденный:
. кардиоваскулярный сифилис (I98.)
. сифилитическая:
. артропатия (M03.1)
. остеохондропатия (M90.2)
Сифилитический седловидный нос
А50.6 Поздний врожденный сифилис скрытый.
Врожденный сифилис без клинических проявлений, с положительной серологической реакцией и отрицательным тестом
спинномозговой жидкости в возрасте двух и более лет.
А50.7 Поздний врожденный сифилис неуточненный. Врожденный сифилис БДУ в возрасте двух и более лет
А50.9 Врожденный сифилис неуточненный

А51 Ранний сифилис

А51.0 Первичный сифилис половых органов. Сифилитический шанкр БДУ
А51.1 Первичный сифилис анальной области
А51.2 Первичный сифилис других локализаций
А51.3 Вторичный сифилис кожи и слизистых оболочек.
Широкая кондилома.
Сифилитическая(ие):
. алопеция (L99.8)
. лейкодерма (L99.8)
. очаги на слизистых оболочках
А51.4 Другие формы вторичного сифилиса
Вторичные сифилитические(ое) (ая):
(N74.2)
. иридоциклит (H22.0)
. лимфаденопатия
. менингит (G01)
. миозит (M63.0)
. окулопатия НКДР (H58.8)
. периостит (M90.1)
А51.5 Ранний сифилис скрытый.
Сифилис (приобретенный) без клинических проявлений с положительной серологической реакцией и отрицательной про-
бой спинномозговой жидкости, давностью менее двух лет после заражения.
А51.9 Ранний сифилис неуточненный

А52 Поздний сифилис

А52.0 Сифилис сердечно-сосудистой системы.
Кардиоваскулярный сифилис БДУ (I98.0).
Сифилитическая(ий):
. аневризма аорты (I79.0)
. аортальная недостаточность (I39.1)
. аортит (I79.1)
. церебральный артериит (I68.1)
. эндокардит БДУ (I39.8)
. миокардит (I41.0)
. перикардит (I32.0)
. легочная недостаточность (I39.3)
А52.1 Нейросифилис с симптомами. Артропатия Шарко (M14.6).
Поздний сифилитический(ая):
. неврит слухового нерва (H49.0)
. энцефалит (G05.0)
. менингит (G01)
. атрофия зрительного нерва (H48.0)
. полиневропатия (G63.0)
. ретробульбарный неврит (H48.1)
Сифилитический паркинсонизм(G22). Спинная сухотка
А52.2 Асимптомный нейросифилис
А52.3 Нейросифилис неуточненный.
Гумма (сифилитическая) } центральной нервной
Сифилис (поздний) } системы БДУ
Сифилома }
А52.7 Другие симптомы позднего сифилиса. Сифилитическое поражение почечных клубочков (N08.0).
Гумма (сифилитическая) } любых локализаций,
Сифилис поздний, или } кроме классифицированных
третичный } в рубриках А52.0-А52.3
Поздний сифилитический(ая):
. бурсит (M73.1)
. хориоретинит (H32.0)
. эписклерит (H19.0)
. воспалительное заболевание женских тазовых органов
(N74.2)
. лейкодерма (L99.8)
. окулопатия НКДР (H58.8)
. перитонит (K67.2)
Сифилис (без уточнения стадии):
. кости (M90.2)
. печени (K77.0)
. легкого (J99.8)
. мышц (M63.0)
. синовиальный (M68.0)
А52.8 Поздний сифилис скрытый.
Сифилис (приобретенный) без клинических проявлений, с положительной серологической реакцией и отрицательной пробой спинномозговой жидкости, давностью два года или более после заражения.
А52.9 Поздний сифилис неуточненный

А53 Другие и неуточненные формы сифилиса

А53.0 Скрытый сифилис, неуточненный как ранний или поздний. Скрытый сифилис БДУ.
Положительная серологическая реакция на сифилис
А53.9 Сифилис неуточненный. Инвазия, вызванная Treponemа pаllidum, БДУ. Сифилис (приобретенный) БДУ.
Исключен : сифилис БДУ, явившийся причиной смерти в возрасте до двух лет (А50.2)

А54 Гонококковая инфекция

А54.0 Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта без абсцедирования периуретральных или
придаточных желез.
Гонококковый:
. цервицит БДУ
. цистит БДУ
. уретрит БДУ
. вульвовагинит БДУ
Исключена : с:
. абсцедированием мочеполовых желез (А54.1)
. периуретральным абсцессом (А54.1)
А54.1 Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта с абсцедированием периуретральных и придаточных желез. Гонококковый абсцесс бартолиновых желез
А54.2 Гонококковый пельвиоперитонит и другая гонококковая инфекция мочеполовых органов.
Гонококковый(ое):
. эпидидимит (N51.1)
. воспалительное заболевание тазовых органов у женщин
(N74.3)
. орхит (N51.1)
простатит (N51.0)
Исключен: гонококковый перитонит (А54.8)
А54.3 Гонококковая инфекция глаз.
Гонококковый:
. конъюнктивит (H13.1)
. иридоциклит (H22.0)
Гонококковая офтальмия новорожденных
А54.4 Гонококковая инфекция костно-мышечной системы.
Гонококковый:
. артрит (M01.3)
. бурсит (M73.0)
. остеомиелит (M90.2)
. синовит (M68.0)
. теносиновит (M68.0)
А54.5 Гонококковый фарингит
А54.6 Гонококковая инфекция аноректальной области
А54.8 Другие гонококковые инфекции
Гонококковый(ая) (ое):
. абсцесс мозга (G07)
. эндокардит (I39.8)
. менингит (G01)
. миокардит (I41.0)
. перикардит (I32.0)
. перитонит (K67.1)
. пневмония (J17.0)
. сепсис
. поражение кожи
Исключен: гонококковый пельвиоперитонит (А54.2)
А54.9 Гонококковая инфекция неуточненная

А55 Хламидийная лимфогранулема (венерическая)
Климатический или тропический бубон
Болезнь Дюрана-Никола-Фавре
Эстиомен
Паховая лимфогранулема

А56 Другие хламидийные болезни, передающиеся половым путем

Включены : болезни, передающиеся половым путем, вызванные Chlаmydiа trаchomаtis

Исключены : хламидийные:
. лимфогранулема (А55)
. неонатальный(ая):
. конъюнктивит (P39.1)
. пневмония (P23.1)
состояния, классифицированные в рубриках А74. —

А56.0 Хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта.
Хламидийный:
. цервицит
. цистит
. уретрит
. вульвовагинит
А56.1 Хламидийные инфекции органов малого таза и других мочеполовых органов.
Хламидийный(ые):
. эпидидимит (N51.1)
. воспалительные заболевания органов малого таза
у женщин (N74.4)
. орхит (N51.1)
А56.2 Хламидийная инфекция мочеполового тракта неуточненная
А56.3 Хламидийная инфекция аноректальной области
А56.4 Хламидийный фарингит
А56.8 Хламидийные инфекции, передающиеся половым путем, другой локализации

А57 Шанкроид. Мягкий шанкр

А58 Паховая гранулема. Донованоз

А59 Трихомониаз

Исключен : кишечный трихомониаз (А07.8)

А59.0 Урогенитальный трихомониаз.

Бели (вагинальные) } вызванные
Простатит (N51.0) } Trichjmonаs (vаginаlis)
А59.8 Трихомониаз других локализаций
А59.9 Трихомониаз неуточненный

А60 Аногенитальная герпетическая вирусная инфекция

А60.0 Герпетические инфекции половых органов и мочеполового тракта.
Герпетические инфекции полового тракта:
. женского (N77.0-N77.1)
. мужского (N51. -)
А60.1 Герпетические инфекции перианальных кожных покровов и прямой кишки
А60.9 Аногенитальная герпетическая инфекция неуточненная

А63 Другие болезни, передающиеся преимущественно половым путем, не классифицированные в других рубриках

Исключены : контагиозный моллюск (B08.1)
папиллома шейки матки (D26.0)

А63.0 Аногенитальные (венерические) бородавки
А63.8 Другие уточненные заболевания, передающиеся преимущественно половым путем

А64 Болезни, передающиеся половым путем, неуточненные венерическая болезнь БДУ

ДРУГИЕ БОЛЕЗНИ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ СПИРОХЕТАМИ (А65-А69)

Исключены : лептоспироз (А27. -)
сифилис (А50-А53)

А65 Невенерический сифилис. Беджель. Эндемический сифилис. Ньювера

А66 Фрамбезия

Включены : боуба
фрамбезия (тропическая)
пиан

А66.0 Первичные фрамбезийные поражения. Фрамбезийный шанкр. Фрамбезия начальная или первичная. Первичная фрамбезийная язва. Фрамбезия, полученная от матери

А66.1 Множественные папилломы и пианома подошвенная. Фрамбезиома. Пианома.Подошвенная или ладонная фрамбезийная папиллома
А66.2 Другие ранние кожные фрамбезийные поражения. Кожная фрамбезия давностью менее пяти лет с момента заражения.
Ранняя фрамбезия (кожная, пятнистая, пятнисто-папулезная, микропапулезная, папулезная). Фрамбезид при ранней фрамбезии
А66.3 Фрамбезийный гиперкератоз. «Рука вампира». Гиперкератоз ладонный или подошвенный (ранний, поздний),
вызванный фрамбезией. «Объеденные червями» подошвы стоп
А66.4 Фрамбезийные гуммы и язвы. Гуммозный фрамбезид. Узловая поздняя фрамбезия (язвенная)
А66.5 Гангоза. Увечащий ринофарингит
А66.6 Фрамбезийные поражения костей и суставов
Ганглион }
Гидрартроз } при фрамбезии (ранней)
Остеит } (поздней)
Периостит (гипертрофический) }
Гунду }
Гумма кости } при фрамбезии
Гуммозойный остеит или периостит } (поздней)
А66.7 Другие проявления фрамбезии. Околосуставные узелки при фрамбезии. Фрамбезия слизистых оболочек
А66.8 Латентная фрамбезия. Фрамбезия без клинических проявлений с положительной серологической реакцией
А66.9 Фрамбезия неуточненная

А67 Пинта [карате]

А67.0 Первичные поражения при пинте. Шанкр первичный. Папула первичная при пинте (карате)
А67.1 Промежуточные поражения при пинте.
Эритематозные бляшки }
Гиперхромные поражения } при пинте [карате]
Гиперкератоз }
Пинтид }
А67.2 Поздние поражения при пинте.
Сердечно-сосудистые поражения (I98.1) }
Кожные поражения: } при пинте
. депигментирующие } [карате]
. рубцовые }
. дисхромные
А67.3 Смешанные поражения при пинте. Депигментирующие и гиперхромные поражения кожи при пинте [карате]
А67.9 Пинта неуточненная

А68 Возвратные лихорадки

Включен : возвратный тиф
Исключена : болезнь Лайма (А69.2)

А68.0 Вшивая возвратная лихорадка. Возвратная лихорадка, вызванная Borreliа recurrentis
А68.1 Эпидемический возвратный тиф. Возвратные лихорадки, вызванные любым видом Borreliа, за исключением Borreliа recurrentis
А68.9 Возвратная лихорадка неуточненная

А69 Другие инфекции, вызванные спирохетами

А69.0 Некротизирующий язвенный стоматит. Гангренозный стоматит. Фузоспирохетозная гангрена. Нома.
Быстрораспадающиеся язвы полости рта
А69.1 Другие инфекции Венсана. Фузоспирохетозный фарингит.
Некротический язвенный (острый):
. гингивит
. гингивостоматит
Спирохетозный стоматит
Язвенно-пленочная ангина Венсана:
. ангина
. гингивит
А69.2 Болезнь Лайма. Хроническая мигрирующая эритема, вызванная Borreliа burgdorferi
А69.8 Другие уточненные спирохетозные инфекции
А69.9 Спирохетозная инфекция неуточненная

ДРУГИЕ БОЛЕЗНИ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ХЛАМИДИЯМИ (А70-А74)

А70 Инфекция, вызываемая Chlаmydiа psittаci. Орнитоз. Попугайная болезнь. Пситтакоз

А71 Трахома

Исключены: последствия трахомы (B94.0)

А71.0 Начальная стадия трахомы. Трахома сомнительная
А71.1 Активная стадия трахомы. Гранулезный конъюнктивит (трахоматозный).
Трахоматозный:
. фолликулярный конъюнктивит
. паннус
А71.9 Трахома неуточненная

А74 Другие болезни, вызываемые хламидиями

Исключены : хламидийная пневмония (J16.0)
неонатальный(ая) хламидийный(ая):
. конъюнктивит (P39.1)
. пневмония (P23.1)
передающиеся половым путем болезни, вызываемые
хламидиями (А55-А56)
А74.0 Хламидийный конъюнктивит (H13.1). Паратрахома
А74.8 Другие хламидийные болезни. Хламидийный перитонит (K67.0)
А74.9 Хламидийная инфекция неуточненная. Хламидиоз БДУ

РИККЕТСИОЗЫ (А75-А79)

А75 Сыпной тиф

Исключен : риккетсиоз, вызываемый Ehrlichiа sennetsu (А79.8)

А75.0 Эпидемический вшивый тиф, вызываемый Rickettsiа prowаzekii. Классический тиф (лихорадка).
Эпидемический (вшивый) тиф
А75.1 Рецидивирующий тиф [болезнь Брилла]. Болезнь Брилла-Цинссера
А75.2 Тиф, вызываемый Rickettsiа typhi. Крысиный (эпидемический блошиный) тиф
А75.3 Тиф, вызываемый Rickettsiа tsutsugаmushi. Кустарниковый (клещевой) тиф. Японская речная лихорадка (цуцугамуши)
А75.9 Сыпной тиф неуточненный. Тиф (лихорадка) БДУ

А77 Пятнистая лихорадка [клещевые риккетсиозы]

А77.0 Пятнистая лихорадка, вызываемая Rickettsiа rickettsii. Пятнистая лихорадка Скалистых гор. Лихорадка Сан-Паулу
А77.1 Пятнистая лихорадка, вызываемая Rickettsiа conorii. Африканский клещевой тиф.Приступообразная лихорадка.
Индийский клещевой тиф. Кенийский клещевой тиф. Марсельская лихорадка. Средиземноморская клещевая лихорадка
А77.2 Пятнистая лихорадка, вызываемая Rickettsiа sibericа. Североазиатская клещевая лихорадка.
Сибирский клещевой тиф
А77.3 Пятнистая лихорадка, вызываемая Rickettsiа аustrаlis. Квинслендский клещевой тиф
А77.8 Другие пятнистые лихорадки
А77.9 Пятнистая лихорадка неуточненная. Клещевой тиф БДУ

А78 Лихорадка Ку
Инфекция, вызываемая Coxiellа burnetii
Лихорадка «девятой мили». Квадрилатеральная лихорадка

А79 Другие риккетсиозы

А79.0 Окопная лихорадка. Пятидневная пароксизмальная лихорадка. Волынская лихорадка
А79.1 Осповидный риккетсиоз, вызываемый Rickettsiа аkаri. Лихорадка Кью Гардена. Везикулезный риккетсиоз
А79.8 Другие уточненные риккетсиозы. Риккетсиоз, вызываемый Ehrlichiа sennetsu
А79.9 Риккетсиоз неуточненный. Инфекция, вызываемая риккетсиями, БДУ

ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ (А80-А89)

Исключено : последствия:
. полиомиелита (B91)
. вирусного энцефалита (B94.1)

А80 Острый полиомиелит

А80.0 Острый паралитический полиомиелит, ассоциированный с вакциной
А80.1 Острый паралитический полиомиелит, вызванный диким завезенным вирусом
А80.2 Острый паралитический полиомиелит, вызванный диким природным вирусом
А80.3 Острый паралитический полиомиелит другой и неуточненный
А80.4 Острый непаралитический полиомиелит
А80.9 Острый полиомиелит неуточненный

А81 Медленные вирусные инфекции центральной нервной системы

А81.0 Болезнь Крейтцфельдта-Якоба. Подострая губкообразная энцефалопатия
А81.1 Подострый склерозирующий панэнцефалит. Энцефалит Досона с включениями вирусных телец.
Склерозирующий лейкоэнцефалит Ван-Богарта
А81.2 Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия. Многоочаговая лейкоэнцефалопатия БДУ
А81.8 Другие медленные вирусные инфекции центральной нервной системы. Куру
А81.9 Медленные вирусные инфекции центральной нервной системы неуточненные. Медленные вирусные инфекции БДУ

А82 Бешенство

А82.0 Лесное бешенство
А82.1 Городское бешенство
А82.9 Бешенство неуточненное

А83 Комариный вирусный энцефалит

Включен : комариный вирусный менингоэнцефалит
Исключен: венесуэльский лошадиный энцефалит (А92.2)

А83.0 Японский энцефалит
А83.1 Западный лошадиный энцефалит
А83.2 Восточный лошадиный энцефалит
А83.3 Энцефалит Сент-Луис
А83.4 Австралийский энцефалит. Болезнь, вызванная вирусом Кунджина
А83.5 Калифорнийский энцефалит. Калифорнийский менингоэнцефалит. Энцефалит Ла Кросса
А83.6 Болезнь, вызванная вирусом Роцио
А83.8 Другие комариные вирусные энцефалиты
А83.9 Комариный вирусный энцефалит неуточненный

А84 Клещевой вирусный энцефалит

Включен : клещевой вирусный менингоэнцефалит

А84.0 Дальневосточный клещевой энцефалит [русский весенне-летний энцефалит]
А84.1 Центральноевропейский клещевой энцефалит
А84.8 Другие клещевые вирусные энцефалиты
А84.9 Клещевой вирусный энцефалит неуточненный. Болезнь Лоупинга. Болезнь, вызванная вирусом Повассан

А85 Другие вирусные энцефалиты, не классифицированные в других рубриках

Включены: уточненный вирусный:
. энцефаломиелит НКДР
. менингоэнцефалит НКДР

Исключены : доброкачественный миалгический энцефаломиелит (G93.3)
энцефалит, вызванный:
. вирусом герпеса (B00.4)
. вирусом кори (B05.0)
. вирусом эпидемического паротита (B26.2)
. вирусом опоясывающего лишая (B02.0)
лимфоцитарный хориоменингит (А87.2)

А85.0 Энтеровирусный энцефалит (G05.1). Энтеровирусный энцефаломиелит
А85.1 Аденовирусный энцефалит (G05.1). Аденовирусный менингоэнцефалит
А85.2 Вирусный энцефалит, передаваемый членистоногими, неуточненный
А85.8 Другие уточненные вирусные энцефалиты. Летаргический энцефалит. Болезнь Экономо-Крюше

А86 Вирусный энцефалит неуточненный

Вирусный:
. энцефаломиелит БДУ
. менингоэнцефалит БДУ

А87 Вирусный менингит

Исключены : менингит, вызванный:
. вирусом герпеса (B00.3)
. вирусом кори (B05.1)
. вирусом эпидемического паротита (B26.1)
. вирусом полиомиелита (А80. -)
. вирусом опоясывающего лишая (B02.1)

А87.0 Энтеровирусный менингит (G02.0). Менингит, вызванный вирусом Коксаки. Менингит, вызванный ЕСНО-вирусом
А87.1 Аденовирусный менингит (G02.0)
А87.2 Лимфоцитарный хориоменингит. Лимфоцитарный менингоэнцефалит
А87.8 Другой вирусный менингит
А87.9 Вирусный менингит неуточненный

А88 Другие вирусные инфекции центральной нервной системы, не классифицированные в других рубриках

Исключены : вирусный:
. энцефалит БДУ (А86)
. энцефалит БДУ (А86)

А88.0 Энтеровирусная экзантематозная лихорадка [бостонская экзантема]
А88.1 Эпидемическое головокружение
А88.8 Другие уточненные вирусные инфекции центральной нервной системы

А89 Вирусная инфекция центральной нервной системы неуточненная

ВИРУСНЫЕ ЛИХОРАДКИ, ПЕРЕДАВАЕМЫЕ ЧЛЕНИСТОНОГИМИ, И ВИРУСНЫЕ ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ЛИХОРАДКИ (А90-А99)

А90 Лихорадка Денге [классическая лихорадка Денге]

Исключена : геморрагическая лихорадка, вызываемая вирусом денге (А91)

А91 Геморрагическая лихорадка, вызванная вирусом Денге

А92 Другие комариные вирусные лихорадки

Исключена : болезнь реки Росс (B33.1)

А92.0 Болезнь, вызванная вирусом Чикунгунья. Геморрагическая лихорадка Чикунгунья
А92.1 Лихорадка О"Ньонг-Ньонг
А92.2 Венесуэльская лошадиная лихорадка.
Венесуэльский лошадиний(ая):
. энцефалит
. болезнь, вызванная вирусом энцефаломиелита
А92.3 Лихорадка Западного Нила
А92.4 Лихорадка Рифт-Валли [долины Рифт]
А92.8 Другая уточненная комариная вирусная лихорадка
А92.9 Комариная вирусная лихорадка неуточненная

А93 Другие вирусные лихорадки, передаваемые членистоногими, не классифицированные в других рубриках

А93.0 Болезнь, вызванная вирусом Оропуш. Лихорадка Оропуш
А93.1 Москитная лихорадка. Лихорадка паппатачи. Флеботомная лихорадка
А93.2 Колорадская клещевая лихорадка
А93.8 Другие уточненные вирусные лихорадки, передаваемые членистоногими. Болезнь, вызванная вирусом Пири.
Болезнь, вызванная вирусом везикулярного стоматита [лихорадка Индианы]

А94 Вирусная лихорадка, передаваемая членистоногими, неуточненная. Арбовирусная лихорадка БДУ

А95 Желтая лихорадка

А95.0 Лесная желтая лихорадка. Желтая лихорадка джунглей
А95.1 Городская желтая лихорадка
А95.9 Желтая лихорадка неуточненная

А96 Ареновирусная геморрагическая лихорадка

А96.0 Геморрагическая лихорадка Хунин. Аргентинская геморрагическая лихорадка
А96.1 Геморрагическая лихорадка Мачупо. Боливийская геморрагическая лихорадка
А96.2 Лихорадка Ласса
А96.8 Другие ареновирусные геморрагические лихорадки
А96.9 Ареновирусная геморрагическая лихорадка неуточненная

А98 Другие вирусные геморрагические лихорадки, не классифицированные в других рубриках

Исключены : геморрагическая лихорадка Чикунгунья (А92.0)
геморрагическая лихорадка денге (А91)

А98.0 Крымская геморрагическая лихорадка (вызванная вирусом Конго). Центральноазиатская геморрагическая лихорадка
А98.1 Омская геморрагическая лихорадка
А98.2 Кьясанурская лесная болезнь
А98.3 Болезнь, вызванная вирусом Марбург
А98.4 Болезнь, вызванная вирусом Эбола
А98.5 Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом.
Геморрагическая лихорадка:
. эпидемическая
. корейская
. русская
Болезнь, вызванная вирусом Хантаан. Эпидемическая нефропатия
А98.8 Другие уточненные вирусные геморрагические лихорадки

Колика (дискинезия кишечника спастическая) у детей раннего возраста — полиэтиологический болевой синдром функционального происхождения, нарушающий общее состояние ребёнка (проявляется беспокойством, плачем). Длительность — более 3 ч/сут. Возникает не реже 3 р/нед. Преобладающий возраст — от 3 нед до 3 мес.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

Причины

Этиология . Вегетативная дисфункция. Аллергические и псевдоаллергические реакции. Дистония и дискинезия кишечника. Нарушение кишечного пищеварения (синдром мальабсорбции, дисбактериоз) . Смена естественного вскармливания на искусственное, раннее включение в рацион пищевых добавок.

Симптомы (признаки)

Клиническая картина. Беспокойство ребёнка, плач. Вынужденное положение — поджимание ножек к животу. Вздутие живота, пальпаторно определяют спазмированную толстую кишку. Диспептические расстройства (отрыжка, диарея или запоры) . Изменение характера стула — непереваренный, с примесью слизи.

Диагностика

Лабораторные исследования. Кал на дисбактериоз. Копрограмма. Содержание углеводов в кале. Бактериологическое исследование кала. Определение содержания общего и специфических IgЕ (к белкам коровьего молока и другим предполагаемым аллергенам) . Исследование на переносимость лактозы. Исследование пота на хлориды.

Специальные исследования. В тяжёлых случаях показана эндоскопия. Слизистая оболочка толстой кишки гиперемирована, отёчна, в просвете слизь. Рентгенография органов брюшной полости с целью дифференциальной диагностики с кишечной непроходимостью).

Дифференциальная диагностика. Кишечная непроходимость (механическая, функциональная) . Недокорм. Физиологические процессы грудного периода (например, прорезывание зубов) . Лактазная недостаточность. Диареи инфекционной природы.

Лечение

Лечение. Режим амбулаторный. Диета.. Адаптированные молочные смеси в случае искусственного вскармливания ребёнка.. Ведение пищевого дневника кормящей матери. Методом исключения определяют продукт, вызывающий кишечную колику.. Исключение из рациона кормящей матери и ребёнка продуктов, стимулирующих перистальтику кишечника (капусты, яблок, соков) . ЛС.. Ветрогонные средства (например, вода укропная) .. Ферменты (панкреатин, панкреатин+жёлчи компоненты+гемицеллюлаза) . Мероприятия во время болевого приступа.. Поглаживание живота по часовой стрелке.. Тепло на живот (тёплая пелёнка) .. Периодическое перекладывание на живот и поглаживание вдоль позвоночника.

Течение и прогноз. Обычно приступы колики исчезают к концу 3 - го месяца жизни. Часто у детей, страдающих в раннем неонатальном периоде коликой, впоследствии наблюдают дискинезии ЖКТ.

Профилактика. Соблюдение техники и режима кормления ребёнка.

МКБ-10 . R10 Боли в области живота и таза

Расширение ободочной кишки

При необходимости идентифицировать токсичный агент используют дополнительный код внешних причин (класс XX).

Исключены: мегаколон (при):

• болезни Шагаса (B57.3)
• вызванный Clostridium difficile (A04.7)
• врожденный (аганглионарный) (Q43.1)
• болезни Гиршпрунга (Q43.1)

В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.

МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97г. №170

Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2017 2018 году.

С изменениями и дополнениями ВОЗ гг.

Обработка и перевод изменений © mkb-10.com

ФРЖ код по МКБ 10 относится к XI классу – «Болезни органов пищеварения»(K00-K93). Это достаточно обширный раздел, в котором каждое заболевание рассматривается отдельно. Код в МКБ 10 функционального расстройства кишечника: К31 – «Другие болезни желудка и двенадцатиперстной кишки».

Что такое ФРЖ

• Диспепсия функционального характера, которая может проявляться по разному - тяжестью в животе, быстрым насыщением, дискомфортом, чувством переполнения, вздутием. Также может наблюдаться тошнота, рвота, отвращение к определенному виду пищи, отрыжка. При этом никаких изменений в желудочно-кишечном тракте не обнаруживается.

• Scottped к записи Острый гастроэнтерит

Самолечение может быть опасным для вашего здоровья. При первых признаках заболевания обратитесь к врачу.

Кишечная колика: причины, симптомы, диагностика и лечение

Кишечная колика, код по МКБ 10 – К59, принадлежит к болезням органов пищеварения. Для нее характерна приступообразная боль в брюшной области, которая способна пройти самостоятельно. Несмотря на волнообразность приступов, колика может сигнализировать о серьезных заболеваниях пищеварительного тракта (гастрите, язве).

Кодировка кишечной колики по МКБ 10

Кишечная колика – не самостоятельная патология, а симптом при нарушении пищеварения. Поэтому ее обозначение согласно международным стандартам имеет несколько вариаций:

В соответствии с МКБ 10 кишечная колика рассматривается как дополнение к основной патологии, при написании диагноза применяется кодировка кишечной колики и название главного заболевания.

Функциональное расстройство ЖКТ

Под «функциональным расстройством желудка и кишечника» подразумевается ряд нарушений со стороны ЖКТ, которые не связаны с изменениями в структуре пищеварительных органов. Для ФРЖКТ (функциональное расстройство желудочно-кишечного тракта) характерно наличие:

• Функциональное вздутие.
• Функциональный запор.
• Диарея.
• Синдром раздраженного толстого или тонкого кишечника (дисфункция ЖКТ).

ФРЖ появляется вследствие:

1. Наследственной предрасположенности.
2. Психической нестабильности (сильных стрессов, постоянных переживаний).
3. Тяжелой физической работы.
4. Инфекционных заболеваний ЖКТ.

О ФРЖКТ говорят тогда, когда его симптомы беспокоят пациента на протяжении 6 месяцев и больше. Причем активно проявляться симптомы должны в течение 3 месяцев.

Что вызывают кишечную колику?

Колика – это следствие раздражения стенок кишечника провоцирующим фактором. Гладкая мускулатура отвечает на это сильным сокращением (спазмом). Спровоцировать колику способна интенсивная физическая нагрузка. Во время нее происходит натяжение брыжейки, что и приводит к колющей боли в левой части живота.

1. Незрелости структур ЖКТ, недостаточности флоры (у детей).
2. Употребления тяжелой пищи, которая способствует образованию газов (мучные изделия, жареные блюда, газировки).
3. Попадания большого объема воздуха при приеме пищи. Такое может случиться, если разговаривать во время трапезы, кушать на ходу.
4. Запора.
5. Попадания инородного тела в ЖКТ.
6. Пищевой аллергии (на лактозу).
7. Аллергических реакций.
8. Нарушения кровоснабжения различных отделов кишечника. Происходит это вследствие язвенных образований, дивертикулеза.
9. Кишечной непроходимости.

Симптоматика колики у взрослых пациентов

Для патологического состояния характерна боль в области живота с покалыванием. Локализация болезненных ощущений различна, ведь спазмы постепенно переходят с одного отдела кишечника на другой. Болевой синдром сопровождается:

• Тошнотой.
• Позывами к рвоте.
• Повышенным газообразованием.
• Вздутием.

Чтобы ослабить приступ, человек принимает положение, которое помогает снизить боль, – туловищем подается вперед.

Проявление колик у детей, их причины

У грудного ребенка кишечные колики – явление повсеместное. Оно часто встречается в 1-4 месяцы жизни малыша. Ребенок реагирует на появление колик так:

• Гиперемией лица.
• Постоянным криком и беспокойством.
• Поджиманием коленок к животу.

Животик ребенка напряжен. Его пальпация приносит маленькому пациенту болезненные ощущения. Приступы возникают в определенные часы ночью и повторяются в течение недели-двух.

У детей до 4 месяцев колика – не патология, а следствие ферментативных нарушений. Ее симптомы наблюдаются у детей, как на искусственном вскармливании, так и на естественном.

Причиной дискомфорта в области кишечника может стать:

1. Инфекция.
2. Аллергия на кисло-молочные продукты или материнское молоко.
3. Воспаление.
4. Психогенный фактор (напряженная обстановка в семье, депрессивное состояние матери).

Кишечные колики у новорожденных - видео

Как устранить кишечную колику?

Кишечная колика, несмотря на свою болезненность, явление временное. Однако у пациентов всегда возникает желание раз и навсегда избавиться от неприятных приступов. Что может помочь скрасить симптомы колики?

Эффективными методами считаются:

• Массаж живота и спины. Делают его с применением плавных круговых движений.
• Прикладывание к животу согревающих предметов (грелки или компресса).
• Принятие теплых ванн. Они благоприятно влияют на брюшные стенки, расслабляя их.

Из медикаментозных средств больным подойдет прием:

1. Препаратов на основе симетикона. Благодаря действию последнего вздутие живота сходит на «нет, выводятся лишние газы.
2. Препаратов, в состав которых входит тримебутин. Это вещество улучшает работу кишечника. Также контролирует напряжение и расслабление его стенок.

Снизить болевые ощущения помогают травяные настои. Их готовят из ромашки, мяты.

• Легкий массаж живота.
• Укладывать на животик.
• Давать чаи из фенхеля.

Видео

Варианты профилактики кишечной колики

Как сделать так, чтобы кишечная колика не мешала повседневной жизни и не беспокоила Вас? Существует несколько вариантов профилактики колики:

1. Придерживаться здорового пищевого рациона. Нужно отказаться от жирной и жареной пищи. Убрать из меню следует капусту, бобы, сливы, то есть те продукты, которые вызывают повышенное газообразование.
2. Использовать для приготовления блюд пищевые добавки такие как, имбирь, мяту. Они улучшают пищеварение.
3. Питаться регулярно. Необходимо есть 5-6 раз в день, но небольшими порциями.
4. Прием пищи должен осуществляться в спокойной обстановке. Нужно тщательно пережевывать пищу.
5. Заниматься спортом. Однако помнить, что физическая активность после приема пищи не допустима.
6. Предотвращать развитие запоров. Для этого требуется выпивать не менее 2 литров воды в сутки, употреблять в пищу, богатую клетчаткой.

С профилактической целью рекомендован прием пробиотиков и пребиотиков. Первые, благодаря содержанию в них натуральных бактерий, помогают улучшить состояние природной флоры кишечника, дополняя ее. Вторые поддерживают развитие флоры и функционирование ЖКТ.

Профилактика колики у детей

Предотвратить колики у грудничков помогают следующие способы:

• Кормить малыша необходимо в вертикальном положении предварительно устранив из помещения все возможные раздражающие факторы.
• Следить, чтобы во время кормления из бутылочки ребенок получал пищу, а не воздух.
• После приема пищи важно удерживать малыша в вертикально положении (поносить на руках в течение 10 минут).
• Организовывать меню кормящей матери так, чтобы в нем отсутствовала жирная пища, а также продукты, способные вызвать гиперреакцию у ребенка (цитрусовые, шоколад).

Для пациента важно не заниматься самолечением, а обратиться за помощью к квалифицированному специалисту, если симптомы, схожие с коликой, начали его беспокоить.

Мы не несем ответственность за содержание рекламных объявлений.

Функциональное расстройство желудка (диарея)

Функциональное расстройство желудка – это патологическое состояние, характеризующееся нарушением двигательной и секреторной функции, протекающее без анатомических изменений, то есть имеющее неязвенное происхождение. Протекает с диспепсией и болью в животе. Функциональное расстройство желудка в МКБ-10 обозначается кодом К31, и относится к другим болезням желудка и ДПК.

К основным причинам возникновения рассматриваемого нарушения относятся следующие:

• наследственная предрасположенность – если родители страдали данной патологией, то и у ребенка будет функциональное расстройство желудка или кишечника за счет генетически детерминированных особенностей нервной системы;
• перенесенные инфекционные заболевания ЖКТ;
• употребление алкоголя, табакокурение;
• пища, оказывающая раздражающее действие на стенку ЖКТ;
• умственное и физическое перенапряжение;
• психопатии и неврозы;
• эмоциональная лабильность;
• биполярное аффективное расстройство;
• несоблюдение режима питания, прием пищи на ходу.

Виды и синдромы функционального расстройства желудка

1. Функциональная неязвенная диспепсия (МКБ-10 К30) – расстройство, представляющее собой совокупность таких симптомов: острая боль в эпигастрии, дискомфорт, чувство переполнения желудка, быстрое насыщение едой, тошнота, рвота, отрыжка и изжога. Первые три симптома могут быть связаны с едой и физическими нагрузками, а могут и появляться после стресса. Во время инструментального исследования со стороны желудка не наблюдается анатомических изменений, так как функциональное расстройство вызвано психогенным отвращением к тому или иному продукту;

2. Аэрофагия – функциональное расстройство желудка, которое характеризуется заглатыванием воздуха вместе с едой. Шифр по МКБ-10 F45.3. Воздух, попадая в ЖКТ, вызывает неприятные ощущения. Особенно у ребенка до года, так как заглатывания воздуха – это еще один фактор, вызывающий кишечные колики;

3. Привычная рвота (по МКБ-10 код R11) – функциональное расстройство, нервно-рефлекторное нарушение двигательной функции стенки желудка, которое возникает на определенную еду, запахи, после эмоционального перенапряжения, стресса, часто бывает у людей, страдающих неврозами и у молоденьких девушек, девочек-подростков. Характеристики синдрома привычной рвоты при функциональном расстройстве желудка: длительность (длится в течение нескольких лет), появление до или после еды, возникновение без предвестников, однократная, может подавляться больным;

4. Пилороспазм (по МКБ-10 K31.3) – расстройство, проявляющееся в спастическом сокращении пилорического отдела желудка. Чаще всего это нарушение появляется у грудничков. Проявляется в виде срыгивания и рвоты сразу после кормления. По МКБ-10 данная патология определяется как не классифицированный пилороспазм;

5. Функциональная диарея (код постановки диагноза по МКБ-10 K59.1) – не относится к расстройствам желудка, но может их сопровождать. Диарея не связана с органическим нарушением в кишечнике, не сопровождается болью. Заболевание считается таким, если кашицеобразный стул отмечается более 2 раз в сутки на протяжении 2 недель. Если нарушение сохраняется больше 2 месяцев, то такое заболевание считается хроническим. Функциональная диарея у детей может быть изолированной, а может сопровождаться желудочной симптоматикой. Часто диарея может быть связана с синдромом раздраженного кишечника. Иногда бывает персистирующая диарея – повторяющиеся эпизоды нарушения, связанные с персистирующим в крови вирусом. Вирусоносительство может вызывать понос во время стрессовых ситуаций. Появление диареи является тревожным знаком, и если она длится более двух недель, следует немедленно обратиться к врачу.

Лечение функционального расстройства желудка

Все указанные выше синдромы требуют в первую очередь минимизировать стрессовые ситуации. Необходима консультация специалистов, невролога и психолога.

Коррекция питания и употребление большего количества белковых продуктов, исключение еды, которая оказывает раздражающее действие на стенку ЖКТ, отказ от вредных привычек – это обязательные условия.

Для терапии диспепсии функционального генеза в первую очередь необходимо стабилизировать психоэмоциональное состояние. Требуется четкое соблюдение диеты, следует исключить жирное, острое, копченое питание.

Антациды нашли своё применение и при диспепсии функционального генеза. Можно принимать Альмагель при изжоге. Если расстройство желудка сопровождается гиперсекрецией желудочной кислоты, можно и нужно использовать антисекреторные препараты.

Такие симптомы функционального расстройства желудка, как вздутие живота, чувство переполнения и быстрое насыщение – это показания к применению прокинетиков, например, Домперидона. Назначается в дозе 2,5 мг на 10 кг массы тела, три раза до еды. Цикл приема месяц.

Спазмолитики назначаются для устранения болевого синдрома и при пилороспазме, например, Но-шпа. При пилороспазме ребенку целесообразно вводить атропин.

Лечение функциональной диареи у детей и взрослых

Так же как и при расстройстве желудка в первую очередь необходимо уменьшить стрессовое воздействие, назначается диета.

В комплексе лечения применяются противодиарейные препараты. Лоперамид – синтетический препарат, который желательно пить при диарее разово, так как он может вызывать привыкание. Ребенку можно давать Лоперамид только под контролем врача. Диосмектит обладает также обволакивающим и адсорбирующим действием, применяется при диарее и при функциональном расстройстве желудка в качестве препарата при болевом синдроме. Можно давать ребенку, беременным и кормящим матерям.

Витамины хорошо влияют на весь организм в целом, назначение витаминов повышает устойчивость организма как к соматическим патологиям, так и к стрессам, нервным болезням.

Профилактики функциональных расстройств желудка и кишечника нет. Минимизирование стрессовых ситуаций, нормализация режима отдыха, рациональное питание и отказ от вредных привычек является залогом здоровья и превентивными мерами. При диарее или для её избегания необходимо включить в рацион питания ребенка продукты с закрепляющим действием, например, рисовую кашу.

Все слабительные препараты, которые назначаются при запорах, обладают разным действием. Одни впитывая воду.

Действие ректальных суппозиториев для устранения запоров обусловлено их раздражающим воздействием на.

Трудности с естественным опорожнением кишечника в той или иной степени знакомы более.

Комментарии читателей статьи «Функциональное»

Оставить отзыв или комментарий

Добавить комментарий Отменить ответ

ПАНКРЕАТИТ

ВИДЫ ПАНКРЕАТИТА

У КОГО БЫВАЕТ?

ЛЕЧЕНИЕ

ОСНОВЫ ПИТАНИЯ

ПРОКОНСУЛЬТИРУЙТЕСЬ С ВАШИМ ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ!

Функциональное нарушение кишечника код по мкб 10

Функциональное расстройство желудка

В историях болезни пациентов функциональное расстройство желудка по МКБ 10 шифруется как отдельная нозологическая единица. Существует единый официальный документ для медицинских учреждений, в который внесены и классифицированы все имеющиеся заболевания.

Называется этот документ – Международная статистическая классификация болезней 10го пересмотра, разработанная в 2007м году Всемирной организацией здравоохранения.

Данный документ является основой для проведения статистики заболеваемости и смертности среди населения. Каждая история болезни кодируется в соответствии с окончательно установленным диагнозом.

ФРЖ код по МКБ 10 относится к XI классу – «Болезни органов пищеварения»(K00-K93). Это достаточно обширный раздел, в котором каждое заболевание рассматривается отдельно. Код в МКБ 10 функционального расстройства кишечника: К31 – «Другие болезни желудка и двенадцатиперстной кишки ».

Что такое ФРЖ

Функциональное расстройство желудка – это возникновение болевого синдрома, нарушения пищеварения, моторики, секреции желудочного сока при отсутствии каких-либо анатомических изменений. Это своеобразный диагноз-исключение. Когда всеми методами исследования не обнаружено никаких органических нарушений, а жалобы у пациента присутствуют – определяют данный диагноз. К функциональным расстройствам относятся:

• Диспепсия функционального характера. которая может проявляться по разному #8212; тяжестью в животе, быстрым насыщением, дискомфортом, чувством переполнения, вздутием. Также может наблюдаться тошнота, рвота, отвращение к определенному виду пищи, отрыжка. При этом никаких изменений в желудочно-кишечном тракте не обнаруживается.
• Заглатывание воздуха (аэрофагия), который затем либо отрыгивается, либо всасывается в кишечном тракте.
• Функциональный пилороспазм – желудок спазмирован, пища не проходит в двенадцатиперстную кишку и развивается рвота съеденной пищей.

При данных жалобах обязательно проводят рентгенологическое исследование, УЗИ и ФЭГДС – однако никаких изменений и нарушений не наблюдается.

Функциональное нарушение ЖКТ лечат симптоматически, так как точная причина возникновения заболевания не известна. Назначаются диета, ферментативные препараты, спазмолитики, адсорбенты, гастропротекторы, препараты снижающие кислотность желудка и нормализирующие моторику. Нередко применяют и седативные средства.

Кишечная колика

Кишечная колика – это достаточно болезненный спазматический приступ в области живота. Понятие кишечная колика по МКБ 10 относится к классу «Болезни органов пищеварения».

Так как колика считается симптоматическим проявлением и не является самостоятельным заболеванием, то ее кодировка по международной классификации содержит некоторые особенности. Поэтому в МКБ 10 код кишечной колики может иметь несколько вариантов:

• Если имеется ввиду функциональное расстройство без наличия органических нарушений, то патология будет шифроваться «К 58» и иметь название «Синдром раздраженного кишечника».
• Если наблюдается нарушение пищеварительной системы в виде острой непроходимости, диареи или другой патологии с наличием такого симптома, то заболевание относят к категории «Другие функциональные кишечные нарушения» и шифруют «К 59». Данная категория имеет семь подкатегорий («К 59.0» #8212; Запор, «К 59.1» #8212; Функциональные диареи, «К 59.2» #8212; Нейрогенная возбудимость кишечника, «К 59.3» #8212; Мегаколон, «К 59.4» #8212; Спазм анального сфинктера», «К 59.4» #8212; Другие уточненные функциональные кишечные нарушения, «К 59.9» #8212; Функциональное нарушение кишечника неуточненное).

По МКБ кишечная колика относится к основному заболеванию, проявлением которого она является, и поэтому при написании заключительного диагноза пишется кодировка и название основной патологии.

Провоцирующие причины

Этиология появления данного симптома может быть различной:

• отравления и интоксикации;
• инфекционные заболевания и поражение ЖКТ гельминтами;
• нарушение функционирования желудка, печени, желчного пузыря, поджелудочной железы;
• период новорожденности;
• врожденные дефекты и воспалительные явления в кишечнике.

Проявление колик

Существует несколько сопутствующих симптоматических проявлений:

• выраженная тошнота и возможная рвота;
• сильные болевые ощущения колюще-режущего характера в области живота;
• интенсивное газообразование и вздутие.

Для постановки правильного диагноза и назначения соответствующего лечения необходимо обратиться в медицинское учреждение за квалифицированной помощью врача.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА КИШЕЧНИКА

Заболевания чаще толстой кишки функционально­го характера, с расстройством моторной и секреторной функций, без необратимых структурных изменений.

Функциональные расстройства тонкой кишки встречаются редко (до 10% наблюдений).

В отечественной литературе часто употребляется термин «дискинезия кишечника».

Алиментарный фактор (снижение содержания в пище растительных волокон);

Дисбактериоз (изменение соотношения нормаль­ных форм кишечной флоры);

Энзимопатия (недостаточная выработка кишеч­ных ферментов);

Пищевая аллергия (непереносимость отдельных пищевых продуктов);

Сопутствующие заболевания желудочно-кишеч­ного тракта (пищевод, желудок, 12-перстная кишка, печень, желчный пузырь), других органов и систем;

Нервно-эмоциональные напряжения, стрессы;

Злоупотребление слабительными средствами;

Дисбиотические изменения микрофлоры толстой кишки в сочетании с избыточным бактериальным ростом в тонкой кишке;

Накопление в тонкой кишке свободных желч­ных кислот, гидрооксидов жирных кислот, бактери­альных токсинов, протеаз, метаболитов;

Нарушение двигательной, секреторной, пище­варительной функций тонкой кишки;

Гидролиз дисахаридов, жиров, белков, наруше­ние всасывания витаминов, макро- и микроэлементов;

Поступление в толстую кишку токсического хи­муса, углубление нарушения процессов пищеварения и всасывания, расстройство моторно-секреторной фун­кции ободочной и прямой кишок.

По МКБ-10 в состав функциональных расстройств кишечника входят заболевания из 2-й и 6-й групп XI класса «Болезни органов пищеварения».

Ко 2-й груп­пе «Болезни пищевода, желудка и 12-перстной киш­ки» относятся:

К 6-й группе «Другие болезни кишечника» отно­сятся:

1) синдром раздраженного кишечника:

Синдром раздраженной ободочной кишки;

Синдром раздраженного кишечника с диареей или без нее;

2) другие функциональные кишечные нарушения:

Неврогенная возбудимость кишечника неуточненная (прокталгия преходящая);

Расширение ободочной кишки (мегаколон);

Спазм анального сфинктера.

При постановке диагноза необходимо учитывать:

1) характер развития:

Вторичный (гастрогенный, гепатогенный, панкреатогенный, аллергический, медикаментозный);

2) характер клинического течения:

С изменчивым стулом;

С безболевым поносом;

С изолированным болевым синдромом;

Со слизистой коликой;

3) характер двигательных нарушений кишечника:

Синдром раздраженного кишечника (основные признаки):

Боль - от небольшого дискомфорта до присту­пов кишечной колики («острый живот»), от несколь­ких минут до нескольких часов, давящие, распираю­щие, схваткообразные, тупые, острые, локализуются в гипогастрии, чаще слева, могут мигрировать;

Спастическая боль интенсивнее, имеет характер колики, в отличие от дистензионных болей;

Метеоризм сопровождается громким урчанием, динамического характера, связан с усилением газо­образования, может быть психогенным;

Слизистая колика встречается редко - лишь у 1% больных;

Головная боль, сердцебиение, боли в грудной клетке, кожный зуд, учащенное мочеиспускание, гипергидроз;

Прибавка массы тела;

Перкуторно: определяется тимпанит по передней брюшной стенке, локальное вздутие живота;

Пальпаторно: умеренная болезненность в облас­ти слепой кишки;

Стул с наклонностью к запорам, может чередо­ваться с поносами;

Психические изменения: олигоафазия, скован­ность в движениях, возможен суицид.

Боли или дискомфорт в животе, уменьшающие­ся после дефекации;

Нарушение частоты стула (чаще 3 раз в день или реже 3 раз в неделю);

Изменение консистенции кала (фрагментирован­ный, жидкий, водянистый);

Нарушение акта дефекации (длительное натуживание, неотложные позывы, чувство неполного опорожнения кишечника);

Выделение слизи при акте дефекации;

Скопление в кишечнике газов и ощущение взду­тия живота (метеоризм).

Сочетание двух и более признаков, сохраняющих­ся в течение не менее 25% времени наблюдения, дают основание для постановки диагноза.

Другие функциональные кишечные нарушения:

Бродильная диспепсия - вздутие живота, урча­ние, кишечный дискомфорт, боли в животе, стихаю­щие после отхождения газов, поносы нечастые, до 5 раз в день, ухудшение после приема легкобродильных углеводов;

Гнилостная диспепсия: кашицеобразный темно- коричневый кал, с гнилостным запахом, резко увели­чено содержание аммиака в суточном количестве кала.

Запор: хроническая задержка дефекации более чем на 48 ч либо несколько дефекаций в день незна­чительным количеством кала без чувства полного опо­рожнения кишечника, отмечаются болевой, диспеп­сический, астеновегетативный и психоневрологичес­кий синдромы, синдром трофологических нарушений.

Функциональная диарея: наличие беспричин­ного жидкого стула 2-4 раза в день, преимуществен­но в утренние часы, иногда с примесью слизи и ос­татков непереваренной пищи, отсутствие диареи в ночное время; заболевание протекает хронически, больше 2-4 недель, может быть рецидивирующим.

Прокталгия преходящая: характеризуется при­ступами сильных болей в промежности и по ходу пря­мой кишки; боли возникают внезапно, чаще ночью, через несколько часов после засыпания, сохраняются в течение 20-30 мин, внезапно прекращаются; лока­лизация постоянная - выше ануса; развивается деп­рессивное состояние.

Мегаколон: удлиненная и расширенная толстая кишка (болезнь Гиршпрунга), основным симптомом является запор из-за спастического состояния и дискинезии прямой кишки или в области перехода ее в сигмовидную из-за отсутствия в этих отделах интра­муральных ганглиев.

Спазм анального сфинктера: спастическая дис­кинезия, характеризующаяся приступами сильных болей в анусе, боли возникают внезапно, внезапно прекращаются, не сопровождаются нарушением сту­ла, тенезмами, парестезиями, развитие депрессивно­го состояния из-за ожидания болей.

Исследование общего анализа крови (специфи­ческой информации не имеет);

Исследование копрограммы (количество кала, консистенция, клетчатка, микрофлора, органические кислоты, pH кала);

Ректороманоскопия и колонофиброскопия с за­бором биопсийного материала;

Рентгенологическое исследование (отсутствие из­менений рельефа слизистой оболочки, усиление гаустрации, тонуса и эвакуаторной функции кишок);

Код по мкб 10 функциональное расстройство желудка

Грыжа пищевода

Когда происходит смещение близко расположенных к пищеводной трубке органов в его просвет через специальный клапан, диагностируется фиксированная или скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Характеризуется бессимптомностью или яркой симптоматикой. Интенсивность отрыжки, икоты, изжоги, болей зависит от типа грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Врожденная или приобретенная грыжа пищевода провоцируется множеством факторов, начиная с нарушения питания и заканчивая внутренними патологиями. Диагностируется по результатам УЗИ, рентгена, рН-метрии, ФГС. Эффективным является лечение грыжи пищевода лекарствами с диетой. Операция (лапароскопия) применяется в особо тяжелых случаях.

Повреждения пищеводного отверстия диафрагмы может перерастать в грыжу, а это опасно для здоровья и доставляет проблемы в процессе приёма пищи.

Причины возникновения

Провоцирующие факторы - врожденные или приобретенные. В первом случае первопричиной является аномально короткий пищевод, когда часть желудка находится в грудине.

Приобретенные причины возникновения грыжи пищевода (код по МКБ-10 K44):

Образование нароста около пищеводного отверстия диафрагмы может развиться с возрастом, а так же из-за ожирения, операций, под воздействием внешних пагубных факторов.

• возрастное ослабление пищеводного сфинктера;
• атрофия печени;
• резкое похудание, когда быстро рассасывается жир под диафрагмой;
• внутренние операции на ЖКТ;
• асцит;
• многоплодная беременность;
• хронические запоры;
• резкий подъем тяжестей;
• моторная дисфункция пищевода;
• ожоги пищеводной слизистой горячим или химикатами;
• ожирение;
• хронические патологии с двигательной дисфункцией желудка, верхних отделов тонкого кишечника, желчного пузыря;
• закрытые травмы живота.

Симптомы

У 50% людей симптомы грыжи пищевода не показывает себя длительное время. Изредка бывает изжога, отрыжка, болезненность в груди при нарушении диеты, переедании.

Характерная клиническая картина складывается из таких симптомов:

В половине случаев грыжа около диафрагмы протекает без характерных симптомов.

1. Эпигастральные боли, разлитые по всей пищеводной трубке, с отдачей в спину и межлопаточную область. Бывают опоясывающие болевые ощущения, подобные проявлениям панкреатита.
2. Загрудинные жгучие боли, подобно болит, как при стенокардии или инфаркте.
3. Аритмия, тахикардия.
4. Подташнивание с периодической рвотой.
5. Гипотония.
6. Одышка.
7. Болит язык.
8. Икота, жжение.
9. Осиплость голоса.
10. Клиника расстройства пищеварения:

• отрыжка воздухом или желчью;
• горькое послевкусие;
• срыгивание.

Специфические признаки могут показать на диафрагмальную грыжу и позволят ее дифференцировать от других заболеваний:

• возникновение и усиление боли после каждой трапезы, при метеоризме, кашле, физнагрузке;
• купирование или снижение болевых ощущений после употребления воды, смены позиции тела, отрыжки, рвоты;
• интенсификация болевого синдрома при наклоне корпуса вперед.

Нарушение целостности пищевода влечёт забрасывание агрессивной кислоты из желудка, которая травмирует слизистые.

При попадании кислого содержимого в пищевод и органы дыхания развивается симптоматика последствий:

• желудочно-кишечного рефлюкс-эзофагита (ГЭРБ);
• бронхиальной астмы;
• трахеобронхита;
• аспирационной пневмонии.

Требуется срочное лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы код по МКБ-10 K44 после того, как ее обнаружили, и если патология дала серьезное осложнение. Хирургическое лечение - лапароскопическая техника.

Классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы

От степени тяжести и характера смещения органов, состояния, которое имеет пищеводное отверстие диафрагмы, ГПОД код по МКБ-10 K44 подразделяется на следующие виды:

• Фиксированные формы, когда кардиальная зона желудка постоянно находится в грудине.
• Нефиксированная патология с такими подвидами, как:

Наросты около пищеводного отверстия диафрагмы могут быть врождёнными.

1. параэзофагеальная грыжа, когда частично желудок расположен над диафрагмой в околопищеводной зоне;
2. аксиальная хиатальная грыжа, когда выпячивается кардиальная зона или весь орган в грудину или пищевод, а при субтотальной форме отсутствует грыжевая сумка, поэтому ГПОД свободно перемещается со сменой позиции тела;
3. скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, когда имеется высланный грыжевой мешок в брюшине.

• Врожденные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, образованные из-за аномалий внутриутробного развития.
• Тонкокишечные, сальниковые патологии и пр., классификация которых зависит от выпячиваемого органа или его части.

Бессимптомная

Отсутствие клинической картины объясняется несущественными размерами грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Диагностика патологии происходит случайно: на профосмотре или при обследовании на предмет другого заболевания.

Аксиальная

Даже малая аксиальная хиатальная грыжа характеризуется яркой симптоматикой и выраженностью. Основные симптомы:

Аксиальной ГПОД характерна ночная изжога.

1. Изжога. Появляется ночью из-за максимального мышечного расслабления. Интенсивность жжения мешает спать, работать и нормально жить. На силу жжения влияют кислотно-пептические показатели, выражающие свойства пищеварительного сока, количество циклов заброса желчи в пищевод, степень растяжения пищевода.
2. Боли. Локализация - брюшина, грудина и грудинное пространство. Усиление наблюдается по ночам, когда человек принимает горизонтальное положение, а ГПОД начинает сдавливать остальные органы. Характер болей - режущие, колющие, жгучие. Часто болезненные чувства возникают в сердце.
3. Отрыжка, ощущение тяжести, распирания. Отрыгивание происходит воздухом без аромата и зачастую приносит облегчение. Симптоматика легко устраняется анальгетиками и спазмолитиками.

Хиатальная грыжа также сопровождается:

• срыгиванием пищи;
• трудностями с продвижением пищевого болюса или жидкости по пищеводу;
• длительной икотой - от нескольких дней до месяцев.

ГПОД без синдрома недостаточности

ГПОД без синдрома недостаточности характерна боль при трапезе или от физнагрузок.

Этот вид патологии характеризуется клиническими проявлениями эзофагеальной гипермоторной дискинезии. Основной показатель - боль. Характер - эпигастральный, перикардиальный, ретростернальный. Появляются ощущения во время трапезы, переживания, подъема тяжестей. Длительность (от пары минут до нескольких дней) зависит от причины.

Снять болезненность позволяет нитроглицерин, ненаркотические анальгетики. Косвенными помощниками в устранении синдрома являются:

Параэзофагеальная

Этот тип патологии внешне не проявляется, поэтому обнаружить своевременно болезнь сложно. Это объясняется ее небольшими размерами. Выявление происходит случайно.

При увеличении грыжи пищеводного отверстия диафрагмы до внушительных размеров происходит увеличение эзофагеального давления, провоцирующего дисфагию, которая может быть:

Параэзофагеальной ГПОД характерна сильная и частая отрыжка.

• постоянной;
• усиливающейся после грубой, сухой пищи;
• не купируемая спазмолитиками.

Основной симптом - боль в эпигастрии, реже в загрудинном пространстве. Болевой синдром проявляется значительно чаще, если произошло защемление параэзофагеальных грыж. Случаются приступы в эпигастрии или загрудинном пространстве. Область распространения и интенсивность болей зависят от степени повреждения и типа ущемленного участка, зажатого в грыжевых воротах. В мешке могут оказаться:

• антральная зона и дно желудка;
• верхний участок толстого/толстого кишечника;
• сальник.

Клиники дисфункции кардии не наблюдается при диафрагмальной грыже.

Врожденная

Первичная форма патологии с укороченным пищеводом у детей от рождения отличается:

• западанием входного отдела желудка в пространство грудины;
• интраторакальным расположением органа, когда происходит пролапс слизистой желудка в пищевод в участок между двумя органами.

Диафрагмальная болезнь характеризуется у детей сразу после рождения рвотой молоком в неизмененном виде в первые минуты после кормления, трудностью введения зонда в желудок. Лечиться патология у детей должна срочно. Ее оперируют лапароскопическим путем.

С грыжей небольшого размера пациент живет, но из-за постоянного приема медпрепаратов, ухудшается качество жизни.

Методы диагностики

Исследование пищевода на грыжу проводится путём рентгена, УЗИ, фиброгастроскопии.

Диагноз «грыжа пищеводного отверстия» ставится гастроэнтерологом и хирургом общей практики после обследования человека. Дифференциальная диагностика предлагает такие методы:

1. Рентген с применением контраста сульфата бария, вводимого через рот. Метод позволяет оценить перистальтику и прочие функциональные свойства пищевода и других органов ЖКТ.
2. Фиброгастроскопия - для эндоскопического исследования состояния слизистой ЖКТ зондом с камерой. Путем визуального осмотра оценивают эндоскопические признаки.
3. УЗИ - для общего осмотра внутренних органов грудной и брюшной полости. Позволяет увидеть и определить то, что не рассмотрено при рентгене.
4. pH-метрия. Дает определить кислотность в ЖКТ и отдельных его органов.

Диагностика грыжи пищевода, как правило, случайна из-за бессимтомности ранних стадий патологии. С такой патологией живут, но пьют постоянно медпрепараты для поддержания организма.

Лечение

Решить, как лечить грыжу пищевода, могут только гастроэнтерологи с хирургами по полученным результатам предварительного обследования. Терапевтический метод подбирается по типу патологии, ее особенностям: плавающая или скользящая грыжа пищевода или зафиксированный пролапс, имеются ли защемления, синдром Барретта или другие последствия.

ГПОД устраняют соблюдением диеты, лекарственной терапией, поддержанием здоровья народной медициной.

Лечится болезнь в домашних условиях путем применения:

• диеты;
• употребления конкретного типа лекарства;
• лечения народными средствами.

Грыжа пищеводного отверстия подлежит хирургическому, лапароскопическому удалению по показаниям, таким как:

• ущемление ГПОД;
• кровопотери;
• полное впадение желудка в пищевод и наоборот;
• попадание органов в загрудинное пространство со сдавливанием сердца.

Диета

ГПОД требует отказа от острой, жаренной и газообразующей пищи.

Диета при грыже пищевода и меню предполагают введение в рацион:

• вчерашних хлебо-булочных изделий из пшеничной муки;
• слизистых крупяных супов;
• кисло-молочной кухни;
• каш, макаронных изделий;
• мяса, рыбы, отваренных, запеченных, пропаренных;
• масла растительного и животного происхождения.

Запрещенные продукты в меню при аксиально расположенной или плавающей грыже:

• газообразующая пища: бобовые культуры, все виды капусты, жирные блюда;
• повышающие кислотность: кислые овощи, фрукты и соки из них, алкоголь, острые, перченные, маринованные блюда.

Лекарственные средства

1. лекарственные антациды, нейтрализующие чрезмерную кислотность в желудке: «Маалокс», «Альмагель», «Фосфалюгель»;
2. прокинетики в таблетках, восстанавливающие перистальтическую функцию пищевода и правильное направление пищевого болюса по ЖКТ: «Домирид», «Церукал», «Мотилиум»;

3. гистаминные блокаторы, снижающие кислотную секрецию в желудке: таблетки - «Фамотидин», «Ранитидин», «Роксатидин»;

ИПП, регулирующие кислотность и обволакивающие слизистую: «Нольпаза», «Омепразол», «Контралок»;

Препараты желчных кислот, регулирующие концентрацию и состав желчи, что важно при ее обратном забросе: таблетки - «Урохол», «Урсофальк».

Гимнастика

ЛФК при ГПОД поможет быстро устранить возникшие симптомы болезни.

Чтобы ускорить процесс выздоровления и облегчения общего состояния, рекомендуется совмещать медикаментозную терапию с дыхательными упражнениями на укрепления/расслабление брюшных мышц.

Примерная дыхательная гимнастика с перечнем упражнений:

1. Лечь на правый бок, положить голову с плечами на подушку. При вдохе следует выпячивать живот, а на выдохе - послаблять. Спустя 7 дней начать втягивать брюшную стенку с выдохом.
2. Стать на колени и поочередно наклоняться в разные стороны на каждом выдохе.
3. Лечь на спину. Нужно делать повороты корпуса в разные стороны на вдохе.

Делать упражнения нужно до 3-х раз в сутки при ГЭРБ.

Народные средства

Для профилактики патологии и купирования большинства симптомов следует пить народные отвары, настойки и применять прочие полезные рецепты, но совместно с лекарственными препаратами:

1. При жжении рекомендуются:

• смеси из корневища солодки с корочками апельсина;
• настой на льняных семенах;
• сок из свежей моркови и/или картофеля.

Нетрадиционная медицина включает множество рецептов, которые помогут поддерживать хорошее состояние при ГПОД.

1. При отрыжке назначаются:

• настой на цветках рябины;
• свежий клюквенный сок с медом и соком алоэ.

1. При вздутии живота следует принимать:

• ромашковый чай;
• настой на семенах тмина;
• чаем на сборе с тысячелистником, сушеницей, зверобоем;
• напиток из мяты с фенхелевыми плодами и корневищем валерианы.

1. При запорах используют:

• настой на смеси крушины, сены, ревеня;
• навар из сухофруктов.

Операция

Необходимость хирургического удаления рассматривается, когда:

• тяжелая форма ГЭРБ, не устраняемая медикаментозно;
• крупные образования, затрудняющие прохождение пищевого болюса или провоцирующие желудочно-кишечный заброс (ГЭРБ) в просвет пищевода;
• хиатальная грыжа, которая опасна высоким риском защемления и/или развития осложнений;
• сфинктерная недостаточность, вызванная особенностями анатомии пищевода;
• болезнь Барретта;
• неэффективность или усугубление симптоматики при консервативной терапии;
• фиксация грыжи в зоне грыжевых ворот;
• грыжа пищевода блуждающая, которая опасна высоким риском прищемления.

Хирургия при ГПОД применяется лишь в тяжёлых случая заболевания.

Операция необходима, чтобы вылечить патологию и для:

• восстановления структуры и функций пищевода с желудком;
• создания защитного механизма от желудочно-кишечного рефлюкса для предотвращения кислого заброса в просвет пищеводной трубки.

Возможно применение одной из четырех техник операции, подбираемых по типу грыжи:

1. ушивание диафрагмального отверстия пищевода;
2. создание муфты пищеводной трубки из стенок желудка;
3. формирование клапана из искусственных материалов в верхнем отделе желудка;
4. упрочнение клапана между диафрагмой и пищеводом.

Врачи оперируют двумя способами, такими как:

• удаление открытым, полостным разрезом живота;
• лапароскопия с нескольких небольшими разрезами и применением эндоскопа с камерой и оптикой.

Осложнения

Грыжа пищевода осложняется следующими патологиями:

• гастриты, язва;
• кровопотери, анемия;
• пролапс пищевода в грыжевую сумку или слизистой желудка в пищевод;
• стеноз пищеводной трубки;
• ущемление блуждающей грыжи;
• метаплазия или дисплазия тканей поврежденных органов (синдром Барретта).

Обратите внимание, что вся информация размещенная на сайте носит справочной характер и

не предназначена для самостоятельной диагностики и лечения заболеваний!

Копирование материалов разрешено только с указанием активной ссылки на первоисточник.

Предшествующим фактором кишечной колики является нарушение перистальтики кишечника и его тонуса. Спровоцировать сбой в функционировании пищеварительной системы может как нездоровый образ жизни, так и различные заболевания хронической формы. Для установки точного диагноза и назначения лечения потребуется доскональное обследование. Главная задача диагностики - выявить первопричину. Если будет устранена основная патология, исчезнет и кишечная колика.

Виды кишечной колики

Врачи не определяют кишечную колику как отдельное заболевание, она является симптоматическим проявлением, которое свидетельствует о наличии какой-либо патологии. У новорожденных детей проблема случается намного чаще, чем у взрослых. Данный феномен объясняется лишь незрелостью кишечного тракта, который ещё не справляется со своей основной функцией. При появлении характерных признаков у взрослых, клинический осмотр должен проводить врач гастроэнтеролог. Он же назначает необходимое обследование и выписывает лечение на основании полученных результатов.

Различают несколько разновидностей кишечных колик, которые отличаются между собой локализацией болевого синдрома и предшествующей причиной:

• ректальная кишечная колика - возникает непосредственно в прямой кишке, специфической особенностью выступают очень частые и чрезмерно болезненные позывы к процессу дефекации;
• аппендикулярная кишечная колика - сопровождается воспалительным процессом аппендикса или червеобразного отростка, при этом боль распространяется только с правой стороны. Такой симптом говорит о скором проявлении острого аппендикса с присущей ему клинической картиной;

• сосудистая кишечная колика - развивается вследствие нарушенного кровообращения в кишечнике и кислородного голодания тканей. Вызвать сбой в работе сердечно-сосудистой системы может гипертония, атеросклероз, аневризма, тромбоз, а также новообразования, оказывающие давление на артерии;
• свинцовая кишечная колика - возникает при остром отравлении свинцом, всегда сопровождается дополнительными симптомами, такими как повышение температуры, серый налет на деснах, их кровоточивость, напряжение мышц пресса;
• почечная и печеночная кишечная колика - провоцируются острым течением заболеваний соответствующих органов. Резкая боль ощущается в том месте, где локализуется очаг патологического процесса, например, образование камней в мочевом или желчном пузыре.

Независимо от причины, механизм появления любого вида кишечной колики заключается в четырех основных, не характерных для здорового организма, процессах: раздражение нервных сплетений и мышц стенок кишечника, его перерастяжение, сбой в перистальтике кишечника, потеря тонуса мышц, нарушение сокращений, а также появление препятствия, которое мешает прохождению пищи в кишке.

От чего возникает кишечная колика?

Большинство женщин, которые однажды сталкиваются с кишечной коликой, считают, что симптом вызван нерегулярным и некачественным питанием. Отчасти они правы, ведь злоупотребление нездоровой пищей неизбежно приводит к панкреатиту, гастриту, язвенной болезни. Каждое из перечисленных заболеваний занимает лидирующее место в списке патологий, вызывающих образование кишечной колики. К другим, не менее распространенным причинам относятся:

• кишечные инфекции, такие как дизентерия, брюшной тиф, сальмонеллез, холера и др.;
• отравления растительными и животными ядами, синтетическими химическими веществами, солями тяжелых металлов, а также различные токсикоинфекции - стафилококки, кишечные палочки, ботулизм;
• острое нервное перенапряжение, сильный продолжительный стресс, нездоровое психоэмоциональное состояние;

В международном классификаторе болезней десятого пересмотра нет кода, наименование которого могло бы полностью соответствовать проявлению симптома, ведь он не является отдельным заболеванием, а выступает следствием других патологий. Однако, кишечная колика может классифицироваться как «неустановленное функциональное расстройство кишечника», код по МКБ 10 - К59.9.

Особенности проявления кишечной колики

Степень выраженности кишечной колики зависит от заболевания, которое ее спровоцировало. Чем серьезнее патология, тем больший дискомфорт испытывает женщина. Стоит заметить, в большинстве своем кишечная колика не является единственным симптомом и зачастую сопровождает множество других болезненных признаков. Если при появлении симптома не начать оказывать определенные терапевтические действия, болевой синдром будет усиливаться. Постоянно нарастающая боль у женщин переходит в малый таз. При этом болевые ощущения имеют приступообразный характер. Продолжительность одного такого приступа может составлять от нескольких минут до нескольких дней.

В случае прогрессирования заболевания и, как следствие, усиления симптоматики, могут начаться запоры, сильное газообразование, из-за которого формируется ощущение вздутия живота. Создается впечатление, что мышцы брюшной полости сильно напряжены, однако по факту это чувство оказывается ложным. В отдельных случаях может случиться продолжительная диарея, при этом в кале четко просматривается прозрачная, обильная слизь. Нередко больной жалуется на отсутствие аппетита.

Если причиной кишечной колики стало обострившееся заболевание пищеварительной системы, другими выраженными симптомами будут тошнота, рвота, частая отрыжка. В самых опасных случаях наблюдается головокружение, женщина может беспричинно потерять сознание. Такое проявление симптоматики требует незамедлительного обращения к врачу. Самолечение в таком случае абсолютно не уместно.

Комплекс диагностических процедур

С таким недугом как кишечная колика необходимо обращаться к узкопрофильному врачу гастроэнтерологу. При отсутствии такого, альтернативой может стать только терапевт. В личной беседе врач выясняет все подробности, касательно проявления симптома: когда появился болевой синдром, характер протекания, имеются ли запоры, кишечные расстройства, тошнота, рвота, повышение температуры тела. Пациентка должна подробно рассказать, какие препараты принимала самостоятельно и был ли от них толк.

Не менее важной информацией являются имеющиеся в анамнезе хронические заболевания и выявление серьезных патологий среди ближайших родственников, так как множество недугов могут носить наследственный характер. Вопрос о месте работы предусматривает исключение возможности отравления тяжелыми металлами или химическими веществами на вредном производстве. После чего проводится осмотр, посредством пальпации живота. Для того, чтобы составить полноценную клиническую картину, врач может назначить следующие анализы и исследования:

• биохимический и общий анализ крови - выявление признаков воспаления, изменения уровня почечных и печеночных показателей, содержания электролитов в крови, гемоглобина, эритроцитов;
• общий анализ мочи для определения работы мочевыделительной системы;
• копрограмма - представляет собой подробный анализ каловых масс для обнаружения непереваренной пищи или грубых пищевых волокон;
• ультразвуковое исследование органов брюшной полости;

• рентгенографическое исследование органов, находящихся в брюшной полости;
• компьютерная томография или магнитно-резонансная томография - позволяют обнаружить повреждения внутренних органов и выявить наличие и локализацию опухолей;
• колоноскопия - обследование толстого кишечника с помощью эндоскопа;
• ректороманоскопия - визуальный осмотр прямой кишки, также посредством эндоскопа.

Последние два варианта являются необходимыми для того, чтобы подтвердить или исключить повреждения стенок кишечника, а также выявить причину непроходимости кала, что и может провоцировать кишечные колики в сопровождении сильнейшей боли. После получения результатов всех необходимых исследований, врач может поставить окончательный диагноз и назначить необходимое лечение. Целью терапии будет устранение болезненной симптоматики и борьба с основным заболеванием, дающим осложнения.

Лечение кишечной колики

Основную часть лечения будут составлять медикаменты и терапевтические мероприятия, направленные на основное заболевание. В зависимости от вида болезни, например, при инфекционных недомоганиях, в обязательном порядке врач определяет пациента на стационар для лечения под наблюдением врачей. Если же причиной стала непроходимость, тогда хирургического вмешательства не избежать. То же касается и обнаружения опухолей. По усмотрению врача может быть назначена операция, лучевая терапия или и то, и другое.

Симптоматическое лечение включает в себя комплекс методов, которые помогают устранить болевой синдром, вздутие живота и повышенное газообразование. К наиболее распространенным способам относятся:

• обезболивающие средства (Но-шпа, Папаверин, Платифилин) - быстро и эффективно устраняют спазмы, значительно уменьшают болевые ощущения;

• сорбенты (Смекта, Атоксил, активированный уголь) - адсорбируют вирусы и бактерии, останавливают кишечное расстройство;
• спазмолитические препараты (Бекарбон, Нотензил) - снижают тонус мышц, уменьшают скорость их сокращения;
• теплая грелка - рекомендуется накладывать на паховую зону во время приступов кишечной колики, мягко снимает боль и снижает интенсивность спазмов;
• клизма с теплым отваром мяты или мелиссы - поможет очистить кишечник не только от кала, но и от скопления газов;

• успокоительные препараты (экстракт пустырника, валерианы) - актуальны в том случае, если причиной недуга послужил стресс или нервное перенапряжение;
• не менее 12 часов абсолютного голода, допускается только теплое, не сладкое питье.

Перечисленные средства относятся к способам оказания первой помощи. Они не могут использоваться как основное лечение. Тем более, длительное применение обезболивающих и спазмолитических медицинских препаратов чревато последствиями. Помимо лекарств традиционной медицины, не стоит недооценивать отвары из натуральных трав. Цветки ромашки и бессмертник также эффективно помогут унять болевой синдром и улучшить общее самочувствие.

Диета при кишечной колике

Важнейшую роль в лечении кишечной колики и всех заболеваний, которые могут спровоцировать ее развитие, играет диета. Для нормализации перистальтики кишечника в рацион необходимо включить продукты, богатые клетчаткой, а также те, которые не нагружают желудок и быстро перевариваются. Лечебной и профилактической диетой при кишечной колике предусмотрено употребление:

• запеченной тыквы;
• тертых яблок и моркови;
• любых овощей в сыром и отварном виде, кроме капусты, репы, редиса и кукурузы;
• фрукты без термической обработки;
• кисломолочных напитков с пониженной жирностью;
• нежирных сортов рыбы;
• приготовленных на пару или отварных круп.

Среди напитков предпочтение лучше отдавать травяному чаю, свежевыжатому морковному соку со шпинатом, чистой воде. Не рекомендуется добавление сахара. К запрещенным продуктам, в первую очередь, относятся те, которые провоцируют чрезмерное газообразование. Первые позиции в таком списке занимает свежая выпечка, в том числе хлеб, и все бобовые - фасоль, горох, нут, чечевица, соя и др. Также свести до минимума необходимо все жареные, жирные, копченые, острые блюда. Газированные напитки, маринады, консервы и приправы на время лечения должны находится под запретом.

Правильное, здоровое питание в целом является хорошей профилактикой множества заболеваний, преимущественно нарушений желудочно-кишечного тракта. Некоторые болезни, последствием которых является кишечная колика, могут предусматривать соблюдение диеты, несколько отличающейся от описанной выше. Все нюансы, касательно лечения и питания необходимо обсуждать с лечащим врачом.

Кишечная колика у женщин в положении

Кишечные колики при беременности - явление достаточно распространенное. Могут возникнуть как в начале срока, так и в последние месяцы вынашивания малыша. Буквально через несколько дней после зачатия часто случаются первые проявления кишечных колик, что обусловлено резким повышением прогестерона - гормона, одним из свойств которого является ослабление мышц кишечника. Симптом может усиливаться, если будущая мама постоянно нервничает, неправильно питается или ведет малоподвижный образ жизни.

Кишечные колики в последние месяцы беременности обусловлены стремительным ростом малыша, в связи с чем стенки кишечника подвергаются деформации. Основные признаки проявления недуга не зависят от положения женщины и практически всегда одинаковы: боль внизу живота, вздутие, метеоризм, чувство тяжести, тошнота, диарея или запор, общая слабость. При появлении первых же симптомов лучше всего обратиться к врачу, который не только удостоверится в правильности предположений пациентки, но и назначит симптоматическое лечение.

Чтобы уменьшить болевой синдром при кишечных коликах и устранить спазмы, будущим мамам разрешается:

• применение Но-шпы в качестве болеутоляющего средства;
• использование Эспумизана, как наиболее безопасного лекарственного препарата, эффективно устраняющего вздутие и повышенное газообразование;
• пить травяные чаи из мелиссы, мяты, валерианы, фенхеля.

Перед применением любого средства, казало бы даже самого безобидного, будущая мама должна обязательно проконсультироваться с врачом. Во-первых, чтобы выяснить целесообразность приема таблеток или отвара, а, во-вторых, определить правильную дозировку, которая не спровоцирует развитие нежелательных последствий. Что можно точно сделать самостоятельно - это придерживаться принципов правильного питания, избегать переутомления и проводить много времени на свежем воздухе.