Основной причиной инфаркта миокарда правого желудочка является атеросклеротическая проксимальная окклюзия правой коронарной артерии. Проксимальная окклюзия этой артерии ведет к ЭКГ идентифицируемой ишемии правого сердца и сопровождается возрастанием риска летального исхода в присутствии острого заднего (inferior) инфаркта миокарда.

Клиническая идентификация начинается с электрокардиографических признаков: ишемия задней стенки левого желудочка (элевация сегмента ST в отведениях II, III и aVF), с возможным присоединением патологического зубца Q, и ишемия правого желудочка (элевация сегмента ST в правых грудных отведениях V3R-V6R, а так же депрессия сегмента ST в передних грудных отведениях V2-V4).

Сопутствующие находки могут включать инфаркт предсердий (смещение сегмента PR – его элевация или депрессия в отведениях II, III и aVF), клинически значимую синусовую брадикардию, AV блокаду и фибрилляцию предсердий. Гемодинамические эффекты дисфункции правого желудочка могут включать снижение способности правого желудочка нагнетать достаточное количество крови через легочной кровоток к левому желудочку, и как следствие – системную гипотензию. Ведение пациентов направлено на распознавание инфаркта правого желудочка, реперфузию, нагрузку объемом, контроль частоты сердечных сокращений и ритма, ионотропную поддержку. (Am Fam Physician 1999;60:1727-34.)

Введение

Клиницисты иногда встречаются с пациентами, имеющими клинику и объективные данные острого инфаркта миокарда, со значительный элевацией сегмента ST в отведениях II, III, aVF на электрокардиограмме, и расцениваются как имеющие острый задний инфаркт миокарда. В такой ситуации клиницисту в первую очередь необходимо выяснить распространяется ли оккюзия и инфарцирование только на левый желудочек или же затрагивает и свободную стенку правого желудочка и перегородку. Повреждение правого желудочка увеличивает риск летального исхода у пожилых пациентов. Установленный диагноз инфаркта правого желудочка требует нагрузку объемом, контроль частоты сердечных сокращений и ритма – мероприятий, которые в ином случае, не являются частью обычного лечения инфаркта миокарда.

Идентификация и диагноз инфаркта правого желудочка

Приблизительно половина пациентов с клиникой острого заднего инфаркта миокарда имеют проксимальную окклюзию доминантной правой коронарной артерии (dominant right coronary artery RCA) и демонстрируют ЭКГ признаки ишемии или инфаркта стенки правого желудочка. В Табл. 1 в нисходящем порядке сгруппированы ветви четырех крупных сегментов правой коронарной артерии с соответствующими областями перфузии и ЭКГ находками в случае гипоперфузии этих бассейнов. Проксимальная окклюзия достаточная для повреждения свободной стенки правого желудочка, также часто компрометирует кровоснабжение синоатриального узла, атриального, и атриовентрикулярного узлов, приводя к таким эффектам как синусовая брадикардия, инфаркт предсердий, фибрилляция предсердий и AV блокаде.

Ключевые ЭКГ находки связаны с ишемическим повреждением стенок правого и левого желудочков. Для повреждения стенки левого желудочка этими находками являются элевация сегмента ST и, возможно, патологические зубцы Q в отведениях II, III и aVF. Появление патологических зубцов Q (впервые возникшие, шире чем наблюдаемые ранее, или шире чем 0,04 с) может быть отсрочено на несколько часов; практически, если на ранних этапах использованы тромболизис или ангиопластика, развитие зубцов Q может быть полностью предотвращено1-4.

Настороженность наличием относительной депрессии сегмента ST в отведениях V2 или V3 по сравнению с отведением V1, заставляет подозревать вовлечение свободной стенки правого желудочка. Если депрессия сегмента ST в отведении V2 превышает половину амплитуды элевации сегмента ST в отведении aVF, то наиболее вероятный диагноз – (заднедиафрагмальный) inferioposterior инфаркт левого желудочка с «реципрокностью» в отведении V2 без вовлечения правого желудочка5. Однако, подтверждение ишемии правого желудочка (или клинических синдромов оглушения или инфаркта миокарда) могут быть быстро получены при элевации сегмента ST более чем 1 мм или 0,1 мВ в правых грудных отведениях V4R-V6R (Рис. 1, низ). (Места установки электродов для правых грудных отведений являются зеркальным отражением обычных передних грудных отведений – справа по пятому межреберью – отведение V4R по среднеключичной линии, отведение V5R по передней подмышечной линии и отведение V6R по средней подмышечной линии.)

ЭКГ идентификация ишемической дисфункции достаточна для неотложной диагностики и начала лечения2. Большинство острых «инфарктов правого желудочка», диагностированных по элевации семента ST в правых грудных отведениях не прогрессируют до некроза миокарда и последующего формирования рубца. Процент инфарктов правого желудочка по заключению аутопсий значительно меньший, чем клинически подозреваемых6-9. Последняя группа включает большое количество пациентов с оглушенной или гибернированной свободой стенкой правого желудочка, которая имеет больший потенциал к восстановлению, чем таким же образом поврежденная стенка левого желудочка. Эта большая готовность к восстановлению происходит в том числе и вследствие богатой коллатеральной перфузией свободной стенки правого желудочка и перегородки из левой коронарной артерии, а также относительно большей пенетрацией из полости сердца посредством тебизиевых вен. Работа против низкого давления в правом круге кровообращения также относительно ниже таковой для левого круга кровообращения.

Хотя «инфаркт правого желудочка» иногда игнорируется текущими классификациями, этот термин идентифицирует синдром острой ишемической дисфункции правого желудочка (Табл. 2). Этот синдром является значимой клинической сущностью с особым патофизиологией и хорошо очерченным набором приоритетов лечения.

Одновременно с инфарктом правого желудочка, ЭКГ может демонстрировать как острый передний Q позитивный паттерн (отведения V1-V3) так и правосторонний Q паттерн (отведения V3R-V6R). В ряде отчетов о случаях описан этот паттерн в ассоциации с известной окклюзией желудочковой ветви правой коронарной артерии последующей проксимальной ангиопластикой10,11. Вовлечение правого желудочка с физиологическим оглушением и электрическим выключением может включать правожелудочковую порцию межжелудочковой перегородки и таким образом удалять большую часть перегородочного влияния на передне-перегородочный и правые грудные зубцы R.

Клиницисты должны представлять, что в развивающейся картине инфаркта правого желудочка, появление зубцов Q в отведениях V1-V3 не обязательно требует изменения клинического диагноза на передне-перегородочный инфаркт левого желудочка. Пациент может иметь, например, предоминантную окклюзию правой коронарной артерии и инфаркт правого желудочка. Следовательно, клиническая настороженность в отношении гемодинамических эффектов инфаркта правого желудочка должна оставаться в силе.

Прогноз

Вовлечение правого желудочка радикально изменяет внутригоспитальный прогноз. Происходит это вследствие, неприменимости в данных условиях, линейных взаимоотношений между выживаемостью и фракцией выброса левого желудочка (которая, в свою очередь, обратно зависит от размера инфаркта левого желудочка)12. Неспособность ослабленных правых отделов сердца обеспечивать достаточную преднагрузку левому желудочку; кроме того, при проксимальной окклюзии правой коронарной артерии компрометируется нормальный регулярный ритм всего сердца. Таким образом, кардиогенный шок остается главной непосредственной причиной летального исхода, особенно у пожилых. К этому присоединятся риск ишемического разрыва межжелудочковой перегородки при инфаркте правого желудочка (Табл. 4)12.

Пациенты, выжившие в период госпитализации, имеют такой же относительно благоприятный долгосрочный прогноз, как и пациенты, перенесшие задний инфаркт 6. У некоторых таких пациентов в дальнейшем может развиваться постинфарктная стенокардия, так же как и у других пациентов с проксимальным стенозом правой коронарной артерии без диагностированного инфаркта правого желудочка. Распознавание сохраняющейся ишемии правого желудочка может быть произведено либо ЭКГ стресс-тестом с регистраций правых грудных отведений, либо добутаминовым УЗИ стресс-тестом. Эти тесты продемонстрируют признаки ишемической дисфункции правого желудочка – элевацию сегмента ST в отведении V4R или асинергию правого желудочка13.

Различия в терапевтических подходах от лечения инфаркта левого желудочка

Приблизительно от трети до половины всех пациентов с острым задним инфарктом миокарда и вовлечением правого желудочка демонстрируют эффекты недостаточной нагрузки объемом левого желудочка 14-16. В течение многих лет физиологические эксперименты на сердце собаки представляли правый желудочек как пассивный резервуар для возвращающейся к легочному кровообращению (и далее к левому предсердию и желудочку) венозной крови. У людей же насосный вклад правого желудочка значителен. Острая гипоперфузия свободной стенки правого желудочка и смежной межжелудочковой перегородки приводит к формированию оглушенного, неподатливого миокарда правого желудочка.

Асинергия свободной стенки правого желудочка (особенно задней и латеральной) может быть видна на УЗИ. В зависимости от степени ишемического повреждения, гемодинамические эффекты могут включать повышенное яремное венозное давление, положительный симптом Куссамауля (парадоксальное повышение давления в яремных венах при вдохе), неподатливый паттерн волны правого предсердного пульса, напоминающий таковой при констриктивном перикардите.

Потеря правым желудочком контрактильности может приводить к серьезному дефициту преднагрузки левого желудочка с последующим падением сердечного выброса, приводящим к системной гипотензии – нежелательному осложнению в присутствии острого инфаркта миокарда. Тактика введения жидкости при инфарктах миокарда ограниченных только левым желудочком контрастно отличается от таковой при вовлечении правых отделов. Низкий выброс и застойная недостаточность кровообращения как результат обширного инфаркта миокарда левого желудочка без вовлечения правого, диктует необходимость ограничения жидкости. Состояние же гиповолемии при оглушении правого желудочка может требовать значительного объема введения жидкости.

Реперфузия

Серии тщательных экспериментов по окклюзии правой коронарной артерии на сердце собаки продемонстрировали, что ответ на реперфузию зависит от длительности предшествующей ишемии 17,18. Ранняя реперфузия ведет к быстрому улучшению и последующему восстановлению сократимости свободной стенки правого желудочка и глобальной функции правого желудочка без формирования какого-либо рубца. Поздняя реперфузия приводит к незначительному острому возврату контрактильной функции правого желудочка. Восстановление перфузии увеличивает толщину стенок, уменьшая дискинезию перегородочной и свободной стенок, и уменьшая полостной объем. Эти факторы позволяют сокращающемуся левому желудочку втягивать внутрь пассивный правый, улучшая при этом глобальную функцию. Дополнительная польза реперфузии состоит и в том, что минимизируется некроз и последующее формирование рубца 16.

В таблице 4 представлены преимущества правого желудочка на левым, в условиях персистирующего ишемического повреждения. Эти преимущества становятся причиной расширения временного окна предполагаемой обратимости повреждения, в ситуациях когда инфаркт правого желудочка осложняет задний. Внутригоспитальная летальность и частота осложнений возрастают при инфаркте правого желудочка, отвергая таким образом традиционный, более благоприятный контекст заднего инфаркта. Шаги по ведению инфаркта правого желудочка представлены в таблице 5. (Смотри также дополнительную информацию по терминологии и дозировкам 19.)

Проксимальная окклюзия правой коронарной артерии (таблица 1) подвергает опасности не только насосную функцию правого сердца, но и контроль ритма и проводимости. Если ответ на нагрузку жидкостью неадекватен, благоразумна попытка внутривенного введения добутамина для увеличения силы сокращения. Ответ на терапию должен быть подтвержден прикроватным УЗИ и мониторированием сердечного выброса 20.

Помня о необходимости предсердной подкачки и уязвимости выброса поврежденного правого желудочка перед замедлением ритма, клиницисты могут прибегнуть временной АВ стимуляции при клинически значимых брадикардиях (любой от синусовой брадикардии до АВ блокады 3 ст.). Важно поддерживать АВ синхронность с самых начальных этапов. Т.о. должна рассматриваться необходимость временной последовательной АВ стимуляции у определенных пациентов с инфарктом правого желудочка для обеспечения необходимого желудочкового выброса на время нестабильного периода первых трех-четырех суток госпитализации 20. В дальнейшем может быть показана постоянная стимуляция 21.

Важнейший первый шаг после распознавания – проведение реперфузии. Ангиопластика подразумевает безуспешный тромболизис, аортокоронарное шунтирование подразумевает безуспешность ангиопластики или многососудистое поражение.

Успешная реперфузия восстанавливает функцию правого желудочка и предотвращает необходимость нагрузки объемом.

Когда нагрузки объемом недостаточно, может потребоваться ионотропная поддержка. В случае, когда атропином невозможно скорректировать симптоматическую брадикардию или уменьшить степень АВ блока, может потребоваться использование кардиостимулятора.

Осложнения и их агрессивное лечение подразумевают тяжелое ишемическое повреждение правого желудочка. Дополнительная информация по терминологии и дозировкам доступна в дополнительных источниках 19.

Представленная статья из серии статей разработанных в сотрудничестве с AHA. Приглашенный редактор серии Rodman D. Starke, M.D., вице президент науки и медицины, Американской ассоциации сердца, Даллас.

Изолированный инфаркт миокарда правого желудочка встречается чрезвычайно редко. Значительно чаще инфаркт миокарда правого желудочка наблюдается одновременно с поражением левого желудочка. Инфаркт миокарда правого желудочка обычно сочетается с инфарктом задней стенки левого желудочка. В этих, случаях инфаркт распространяется с задней стенки левого желудочка на заднюю стенку правого желудочка. Значительно реже некроз с задней стенки правого желудочка переходит на боковую и даже на переднюю стенку правого желудочка.

По данным патологоанатомического исследования, распространение инфаркта левого желудочка на правый желудочек наблюдается у 10 - 43% всех больных инфарктом. По клиническим данным, о распространении инфаркта на правый желудочек можно думать в тех случаях, когда у больных острым заднедиафрагмальным инфарктом остро появляются признаки правожелудочковой недостаточности (увеличение печени, отеки и т.д.) или недостаточности обоих желудочков. При этом инфаркте чаще наблюдаются гипотония и олигурия, однако его развитие может не сопровождаться никакими дополнительными клиническими симптомами. Распространение, инфаркта с левого на правый желудочек ухудшает прогноз.

В связи с тем что вектор возбуждения правого желудочка и в норме значительно меньше вектора возбуждения левого желудочка, выпадение части его или всего вектора правого желудочка мало изменяет суммарный вектор возбуждения сердца или вообще не оказывает влияния на форму комплекса QRS.

В связи с тем что инфаркт правого желудочка обычно развивается при инфаркте задней стенки, на ЭКГ в таких случаях имеется обычно картина заднедиафрагмального инфаркта или обширного инфаркта миокарда задней стенки левого желудочка.

В обычных 12 электрокардиографических отведениях инфаркт задней стенки правого желудочка или не отражается, или проявляется изредка лишь подъемом сегмента ST в грудных отведениях V1-V4 либо только в V1 с отрицательными зубцами Т (при изолированном заднедиафрагмальном инфаркте сегмент STV1-V4, расположен ниже изолинии). Однако подъем сегмента ST в грудных отведениях V1-V4 не является строго специфичным для инфаркта правого желудочка.

«Руководство по электрокардиографии», В.Н.Орлов

Инфаркт сосочковых мышц

Инфаркт миокарда правого желудочка — симптомы и лечение

При наличии артериальной гипотензии в связи с симптомами инфаркта миокарда правого желудочка необходимо обеспечить достаточную преднагрузку на правый желудочек. Лечения инфаркта миокарда правого желудочка в обязательном порядке проводится под строгим контролем врача.

Инфаркт миокарда правого желудочка — симптомы

Клинически инфаркт миокарда правого желудочка проявляется симптомами острой правожелудочковой сердечной недостаточности: набуханием шейных вен, гепатомегалией, симптомом Куссмауля (набухание шейных вен при вдохе). Классической триадой симптомов инфаркта миокарда правого желудочка считается артериальная гипотензия, увеличенное давление в яремных венах, отсутствие хрипов при аускультации лёгких.

ЭКГ-симптомом инфаркта миокарда правого желудочка считают подъём сегмента ST выше изолинии в V4R-Наличие зубца Q в Vi-з также характерно для симптомов инфаркта миокарда правого желудочка. Кроме того, такой инфаркт достаточно часто осложняется фибрилляцией предсердий (в 30% случаев) и АВ-блокадой (в 50%). При эхокардиографии выявляют симптомы инфаркта миокарда правого желудочка: дисфункцию правого желудочка. Увеличение давления в правом предсердии более 10 мм рт. ст. и более 80% от давления заклинивания лёгочных капилляров, определяемое при катетеризации сердца, также считают весьма характерным симптомом инфаркта миокарда правого желудочка.

Инфаркт миокарда правого желудочка — лечение и диагностика

Одно из наиболее тяжёлых осложнений инфаркта миокарда правого желудочка — острая сердечная недостаточность. По классификации Киллип, при симптомам инфаркта миокарда правого желудочка различают четыре класса выраженности острой сердечной недостаточности и способы лечения их.

• I класс при лечении симптомов инфаркта миокарда правого желудочка — симптомы: отсутствие хрипов в лёгких и «ритма галопа» (патологического III тона сердца); возникает у 40-50% больных, смертность составляет до 10%.
• II класс при лечении инфаркта миокарда правого желудочка — симптомы: наличие хрипов, выслушиваемых на плошади менее 50% лёгочных полей или наличие «ритма галопа»; возникает у 30-40% больных, смертность составляет 20%.
• III класс при инфаркте миокарда правого желудочка — симптомы: наличие хрипов, выслушиваемых на площади более 50% лёгочных полей в сочетании с «ритмом галопа»; возникает у 10-15% больных, смертность составляет 40%.
• IV класс при лечении инфаркта миокарда правого желудочка — симптомами кардиогенного шока; возникает у 5-20% больных, смертность достигает 50-90%.

Появление симптомов сердечной недостаточности при инфаркте миокарда правого желудочка — плохой прогностический симптом. Для своевременного выявления застоя в лёгких обязательна тщательная и неоднократная аускультация лёгких для лечения в течение первых суток. Проведение эхо-кардиографии позволяет выявить ранние симптомы сократительной функции миокарда и начальные симптомы ремоделирования сердца (изменение формы и размеров камер сердца, толщины некротизированных и жизнеспособных сегментов левого желудочка).

Лечение инфаркта миокарда правого желудочка при наличии артериальной гипертензии

При лечении симптомов инфаркта миокарда правого желудочка при артериальной гипертензии необходимо обеспечить преднагрузка на правый желудочек. Это лечение достигается внутривенным введением 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида в первые 10 мин, затем 1-2 л в течение последующих нескольких часов и по 200 мл/ч в дальнейшем. Если гемодинамика всё же неадекватна, вводят добутамин для лечения инфаркта миокарда правого желудочка. Следует избегать уменьшения преднагрузки на сердце при лечении (введение, например, опиоидов, нитратов, диуретиков, ингибиторов АПФ). При появлении фибрилляции предсердий при инфаркте миокарда правого желудочка необходимо быстро её купировать при лечении инфаркта миокарда правого желудочка, поскольку уменьшение вклада правого предсердия в наполнение правого желудочка является одним из важных симптомов в патогенезе недостаточности правого желудочка. При появлении АВ-блокады необходимо незамедлительное проведение ЭКС для лечения.

Ремоделирование миокарда при лечении инфаркта миокарда правого желудочка

Ремоделирование миокарда предшествует клиническим симптомам сердечной недостаточности, поэтому необходимы адекватная его оценка и лечение. Наиболее эффективны в предупреждении ремоделирования миокарда и замедлении данного процесса и лечении ингибиторы АГТФ. Их назначают всем больным с инфарктом миокарда правого желудочка для лечения как при наличии симптомов сердечной недостаточности, так и при отсутствии клинических симптомов, если через 24-48 ч от начала инфаркта миокарда находят снижение фракции выброса левого желудочка менее 40%. Обычно назначают для лечения каптоприл в дозе 6,25 мг 3 раза в сутки, эналаприл 2,5 мг 1-2 раза в сутки или рамиприл по 2,5 мг 1 раз в сутки при отсутствии противопоказаний. Острая сердечная недостаточность может проявляться симптомами развития кардиогенного шока и отёка лёгких.

Инфаркт миокарда правого желудочка

В последнее десятилетие у 25% больных с заднедиафрагмальным трансмуральным ИМ ЛЖ некроз распространяется на область ПЖ. Поражение ПЖ в этих случаях определяет некоторые важные особенности нарушения гемодинамики, которые необходимо учитывать при лечении больных ИМ.

Особенности клинической картины

Начальные клинические проявления ИМ ПЖ, динамика гиперферментемии и признаков резорбционно-некротического синдрома в целом соответствуют таковым, характерным для инфаркта задней стенки ЛЖ. Некроз миокарда ПЖ быстро приводит к снижению его сократимости и появлению отдельных признаков или развернутой клинической картины острой правожелудочковой недостаточности сопровождающейся также артериальной гипотонией.

При физикальном исследовании следующие клинические симптомы: 1. Набухание шейных вен, обусловленное застойными явлениями в венозном русле большого круга кровообращения. Нередко набухание вен увеличивается на вдохе (симптом Куссмауля), обусловленного присасывающим действием отрицательного давления грудной клетки во время вдоха. У здорового человека такое инспираторное увеличение притока крови к правому сердцу (увеличение преднагрузки на ПЖ) сопровождается адекватным увеличением УО ПЖ (механизм Стерлинга), и весь объем крови поступает в систему легочной артерии. Поэтому в норме во время вдоха шейные вены не набухают, а спадаются. При резком снижении систолической функции ПЖ его инспираторная объемная перегрузка сопровождается не увеличением, а заметным уменьшением УО ПЖ, связанным с неспособностью ПЖ «протолкнуть» этот дополнительный объем в легочную артерию. В результате происходит инспираторное набухание шейных вен.

2. Гепатомегалия, быстрое развитие которой при острой правожелудочковой недостаточности сопровождается болями в правом подреберье и болезненностью при пальпации печени.

3. Перкуторные признаки расширения полости ПЖ (смешение правой границы сердца вправо и расширение абсолютной тупости сердца), что подтверждается при рентгенографии и эхокардиографическом исследовании.

4. Правожелудочковый протодиастолический ритм галопа (патологический III той сердца) выслушивается в нижней трети грудины. Здесь же иногда можно выслушать систолический шум относительной недостаточности трехстворчатого клапана.

5. Отсутствие клинических признаков острой левожелудочковой недостаточности и застоя крови в малом круге кровообращения (одышки, удушья, влажных хрипов в легких), что связано с уменьшением количества крови, выбрасываемой ПЖ в легочную артерию и снижением уровня ДЗЛА и наполнения ЛЖ.

6. Артериальная гипотония связана не с угнетением насосной функции ЛЖ, а со снижением систолической функции ПЖ и уменьшением количества крови, поступающей в левые отделы сердца из малого круга кровообращения (уменьшение преднагрузки ЛЖ).

Другой причиной артериальной гипотензии могут служить различные брадиаритмии (чаще СССУ, АВ-блокады), характерные для ишемического поражения ПЖ, что связано с окклюзией ПКА, участвующей в кровоснабжении СА-узла и АВ-соединения.

7. Парадоксальный артериальный пульс — снижение во время вдоха систолического АД больше 10-12 мм рт. ст. и инспираторное уменьшение наполнения пульсовой волны. Этот признак обусловлен теми же причинами, что и увеличение набухания вен шеи на вдохе (симптом Куссмауля): снижением УО ПЖ и наполнения левых отделов сердца. Имеет значение также инспираторное парадоксальное движение МЖП в сторону ЛЖ.

8. Клинические признаки нарушений сердечного ритма и проводимости, наиболее частыми из которых являются фибрилляция предсердий и АВ-блокады.

9. Классической триадой ИМ правого желудочка считают: артериальную гипотензию; увеличение давления в яремных венах н правом предсердии; отсутствие хрипов при аускультации легких. Диагноз инфаркта ПЖ подтверждается с помощью инструментальных методов исследования.

10. Электрокардиография

11. ИМ правого желудочка сочетается с заднедиафрагмальным (нижним) ИМ левого желудочка. Чаще поражается задняя стенка ПЖ, реже — его боковая или передняя стенки. При обычной регистрации ЭКГ в 12 отведениях ИМ задней стенки ПЖ лишь иногда проявляется подъемом сегмента RS-Т в правых грудных отведениях (У1-У2), что не является специфическим признаком ИМ ПЖ. Большей информативностью обладают дополнительные отведения с правой половины грудной клетки УзR –V4R. При ИМ ПЖ в этих отведениях появляется патологический зубец Q или комплекс QS н подъем сегмента RS-Т (в острейшей и острой стадиях заболевания). Иногда изменения ограничиваются только подъемом сегмента RS-Т н формированием отрицательного зубца Т. Для ИМ задней стенки ПЖ (частая локализация инфаркта ПЖ) характерны наличие патологического зубца Q и/или подъем сегмента RS-Т в дополнительных отведениях с правой половины грудной клетки УзR и V4R при отсутствии этих изменений в отведениях V1 и У2. Нередко на ЭКГ выявляются также фибрилляция предсердий и AВ-блокады.

12. Эхокардиография

13. ЭхоКГ, зарегистрированная в двухмерном и допплеровском режимах, позволяет выявить ряд признаков поражения ПЖ и снижение его систолической функции. Расширение полости ПЖ. Признаки гипокинезии или акинезии задней, боковой или передней стенки ПЖ. Парадоксальное движение МЖП в сторону ЛЖ, что объясняется выраженной объемной перегрузкой ПЖ и его неспособностью «протолкнуть» кровь в систему малого круга кровообращения. Расширение нижней полой вены с ее недостаточным спадением (коллабированием) на высоте глубокого вдоха, что указывает на повышение ЦВД.

Исследование транстрикуспидального диастолического потока крови в допплеровском режиме иногда позволяет выявить признаки трикуспидальной регургитации крови из ПЖ в ПП, обусловленной дисфункцией клапанного аппарата, возникающей в результате дилатации и снижения сократимости ПЖ.

14. Катетеризация сердца и коронароангиография

Катетеризацию правых отделов сердца и легочной артерии катетером Свана-Ганца проводят для подтверждения диагноза и разработки адекватной тактики лечения больных. Типичными изменениями гемодинамики, выявляемыми у больных ИМ ПЖ, являются: увеличение среднего давления в ПП (выше 10 мм. рт. ст.), которое иногда достигает уровня диастол и чес кого давления в легочной артерии или ДЗЛА. Это объясняет наличие застоя крови в венах большого круга кровообращения и отсутствие застоя крови в легких; систолическое давление в легочной артерии нормально или даже несколько снижено, что частично объясняет сравнительно низкие значения давления наполнения ЛЖ и системного АД. Коронароангиография позволяет выявить окклюзию или критическое сужение ПКА, кровоснабжающей заднюю стенку левого и правого желудочков. При левом типе кровоснабжения сердца поражение ОВ ЛКА встречается реже.

Основные принципы лечения: 1. При наличии артериальной гипотонии, вызванной недостаточностью насосной функции ПЖ и уменьшением ОЦК, необходимо внутривенное капельное введение растворов, способствующих увеличению циркулирующего объема крови: 0,9% раствора натрия хлорида (1-1,5 л со скоростью 200 мл/ч), декстрана, коллоидных растворов, реополиглюкина. Введение жидкости проводится под постоянным контролем гемодинамических показателей до тех пор, пока ЦВД (давление в ПП) не достигнет уровня 14-15 мм рт. ст. или несколько выше. 2. Если после введения жидкостей сохраняется артериальная гипотония, целесообразно прибегнуть к введению инотропных лекарственных средств (добутамина или/и допамина). 3. При отсутствии эффекта показана коронарная баллонная ангиопластика. 4. Тромболитическая терапия достаточно успешно устраняет основные клинические проявления ИМ ПЖ. 5. При возникновении фибрилляции предсердий необходимо купирование ее по схемам, описанным выше. 6. При появлении синусовой брадикардии и других проявлений СССУ и Л В-блокады II степени II типа Мобитца показана временная ЭКС.

Как самостоятельное заболевание инфаркт правого желудочка встречается редко. Как правило, данная патология поражает левый и правый желудочки.

Согласно медицинской статистике, инфаркт миокарда правого желудочка (ИМПЖ) диагностируется не более чем в 20% случаев сердечно-сосудистых патологий. Человеку, которому поставлен такой диагноз, необходимо оперативное оказание медицинской помощи. Отсутствие ее чревато многими серьезными осложнениями и даже летальным исходом.

Правый желудочек – область сердца, представляющая собой мышечную камеру с плотными стенками. Отвечает за перенос крови из вен в левый желудочек и легкие. Сбои в работе данного отдела негативно воздействуют на легочную систему и становятся причиной сердечной недостаточности левого желудочка.

При заднедиафрагмальной форме патологии сначала поражается задняя стенка левого желудочка. Это влечет за собой поражение задней стенки правого желудочка. Прогрессирование инфаркта приводит к закупорке сосудов, на месте которых формируется ишемический участок.

Неоказание квалифицированной терапии опасно тем, что пораженная область подвергается некрозу.

Если в процессе повреждаются атриальный, синоатриальный, атриовезикулярный узлы (изолированный инфаркт миокарда), то у инфарктников наблюдаются также аритмия, и другие осложнения, например, фибрилляции предсердий.

Причины

Факторов, способствующих возникновению инфаркта миокарда правого желудочка, несколько. Прежде всего, к ним можно отнести следующие:

• изменения атеросклеротического характера в области правой коронарной артерии;
• ишемия отделов сердца, расположенных с правой стороны;
• некроз правостороннего желудочка.

Поскольку правый желудочек не способен повышать ударный объем крови по мере возрастания притока крови, самым ярким клиническим признаком сердечно-сосудистой патологии являются сильно увеличенные шейные вены во время вдоха (синдром Куссмауля). Из-за этого происходит застой крови в большом круге кровообращения. В некоторых случаях уровень артериального давления равен давлению в области предсердия.

Для инфаркта миокарда правого желудочка характерна определенная симптоматика. Подозрение на патологию должны вызвать:

• одышка, которую провоцирует нехватка кислорода, поступающего в кровь;
• длительный болевой синдром в грудине (продолжительностью до 15 минут);
• обморочные состояния, головокружения, вызванные пониженным давлением и недостаточным количеством крови, поступающей в мозг;
• помутненное сознание, сонливость, ухудшение процесса мышления, вялость или агрессия;
• нарушение кровоснабжения почек и, соответственно, уменьшение количества выделяемой урины в совокупности с гипотензией;
• синюшность определенных участков кожного покрова, рук, ног из-за дефицита кислорода.

Если некроз охватывает значительную площадь, не только зону правого желудочка, у человека резко снижается давление, появляются отеки.

Какие методы диагностики используются

Назначению адекватной терапии предшествует тщательное физикальное и инструментальное исследования.

Под физикальным обследованием понимают комплекс диагностических мероприятий, включающих в себя осмотр, пальпацию и прочие мероприятия, которые осуществляются непосредственно врачом. Специалиста должны интересовать определенные симптомы:

1. Инспираторное набухание вен, расположенных на шее. У здорового человека при вдохе они должны не набухать, а спадать, так как кровь свободно поступает в легкие.
2. Острая правожелудочная недостаточность, характеризующаяся болезненными ощущениями при пальпации печени и правого предреберья (гепатомегалия).
3. Патологический III той сердца при прослушивании нижней трети грудины. При исследовании можно также заметить систолический шум трехстворчатого клапана.
4. Признаки застоя крови острой левожелудочковой недостаточности.
5. Артериальная гипотония, связанная со снижением систолической функции правого желудочка, уменьшением преднагрузки левого желудочка, брадиаритмией.
6. Снижение артериального пульса. Во время вдоха показатели — 10-12 рт.ст. и выше (парадоксальный артериальный пульс).
7. Нарушения сердечного ритма, фибрилляция предсердий, АВ-блокада.

Наиболее точным методом инструментальной диагностики, подтверждающим или опровергающим инфаркт правого желудочка, является электрокардиограмма с отведением в зоне груди. Эта процедура позволяет получить наиболее полную информацию о стадии болезни и очаге поражения.

При этом отведения V3R-V6R должны быть сняты уже в первые часы проявления болезни. Для постановки диагноза «инфаркт правого желудочка» стандартная ЭКГ не может служить основанием, в особенности при подозрении на заднедиафрагмальный и заднебазальный инфаркт миокарда.

На правую сторону грудной клетки пациента накладываются электроды, имеющие соответствующие номера – от 3 до 6. правого желудочка (с отведением) позволяет обнаружить следующие изменения:

1. Вид поражения мышечной ткани (некроз, повреждение, ишемия). Повышение патологического зубца Q обозначает некроз, смещение, выпуклость сегмента ST – повреждение, специфические изменения зубца Т – ишемию.
2. Глубину поражения миокарда (трансмуральные, субэндокардиальные), которую характеризует комплекс QRS. Чем сильнее поражение, тем ниже зубец R и глубже Q зубец.
3. Локализацию и объем инфаркта позволяют определить отведения, в которых произошли изменения (диафрагмальная, боковая, верхняя боковая стенки желудочка и т.д.)
4. Стадию заболевания (повреждения, подострая, острая, рубцевая).

Патологическое состояние под названием инфаркт правого желудочка диагностируется достаточно редко и в большинстве случаев возникает на фоне общего поражения левого желудочка. Его причиной обычно становится нарушенное кровообращение в проксимальных зонах коронарной артерии с правой стороны.

Поскольку сердечная мышца правого желудочка (ПЖ) нуждается в меньшем количестве кислорода, некроз этой области развивается очень долго и очень редко. В целом инфаркт миокарда такого типа по статистическим данным занимает 15% от общего числа случаев этого опасного диагноза. Пациенту с этим диагнозом всегда требуется быстрая помощь медиков, поскольку такой инфаркт миокарда способен повлечь за собой множество осложнений и стать причиной смерти больного.

Работа ПЖ заключается в перекачке крови из русла вен в область легких и далее в зону левого желудочка. Эта часть сердца представляет собой мышечную камеру с толстыми стенками. Когда данный отдел начинает работать со сбоями, в первую очередь это влияет на легочную систему и со временем приводит к недостаточности ЛЖ. По мере снижения притока крови к желудочку, расположенному с левой стороны, давление также понижается. Зона поражения при инфаркте включает в себя заднюю стенку ЛЖ, если речь идет о заднедиафрагмальной форме, и затем распространяется на заднюю область ПЖ.

Важно! При этом заболевании очаг ишемии и некротические поражения вначале затрагивают заднюю стенку ЛЖ и переходят на стенку ПЖ, что в итоге становится причиной поражения двух камер одновременно.

Передние либо боковые стенки включаются в процесс в редких случаях. На фоне развития болезни у больного наблюдается острая недостаточность желудочка с правой стороны, внешне это проявляется в виде отечности и увеличения объемов печени. Переход заболевания с левого желудочка на ПЖ сигнализирует об ухудшении состояния пациента. В этом случае назначается поддерживающая терапия и другие процедуры, направленные на контроль работы сердца и других органов. Перечень причин, провоцирующих развитие инфаркта миокарда ПЖ, может включать в себя:

• атеросклеротические изменения в правой коронарной артерии;
• ишемические поражения отделов сердца с правой стороны;
• некроз миокарда правостороннего желудочка.

Строение сердца

Проявления болезни

По мере того, как инфаркт миокарда ПЖ будет прогрессировать, может произойти закупоривание сосуда. На его месте образуется ишемический участок, который подвергается некрозу при отсутствии комплексной и своевременной терапии. Если речь идет об изолированном инфаркте миокарда, в этот процесс включаются три узла: синоатриальный, атриовезикулярный и атриальный. Повреждение этих узлов проявляется в виде аритмии у пациентов, недавно перенесших болезнь, нередко возникают и дополнительные осложнения, например, блокада AV, брадикардия синусового типа либо фибрилляция предсердий.

В редких случаях у пациента может развиться инфаркт миокарда предсердий, спровоцированный ИМПЖ. Когда некротическое поражение захватывает большую площадь, включая зону ПЖ, у больного начинают проявляться симптомы недостаточности ПЖ в виде низкого давления и отеков. Нередко больной жалуется на симптомы гипотензии, причиной которой становится неполноценное сокращение ПЖ из-за наличия некротических поражений. В этом случае он уже не способен обеспечить поступление крови в артерии легких. Давление в правом предсердии в этот период заметно превышает допустимые нормы.

Важно! Самым явным признаком ИМПЖ всегда становится заметное увеличение в размере вен шеи в процессе вдоха. Причина этого заключается в неспособности ПЖ повышать ударный объем по мере возрастания притока крови.

Это провоцирует скопление крови в области большого круга кровообращения. Зачастую уровень давления в области предсердия равняется давлению в артерии. В процессе осмотра врач обычно обращает внимание на главные признаки инфаркта миокарда, например, на выпячивание вен в зоне шеи. Такой признак называют синдромом Куссмауля, (название дано в честь известного немецкого терапевта) его причиной становится переизбыток крови в области артерий и вен в большом круге. Диагностика инфаркта ПЖ включает в себя следующие признаки:

• одышку, которая сопровождается постоянной нехваткой воздуха из-за недостатка кислорода для обогащения крови;
• боли острого характера в загрудинной области, которые продолжаются от пяти до пятнадцати минут;
• головокружение или обмороки из-за низкого давления и нарушения снабжения мозга достаточным количеством крови;
• спутанное сознание, вызванное недостатком кислорода, обычно этот симптом сопровождается постоянной тягой ко сну, проблемами с мышлением, апатией либо агрессивным возбуждением;
• уменьшение выработки мочи по причине нарушенного кровоснабжения почек, спровоцированного гипотензией;
• посинение рук и ног, а также некоторых участков кожи из-за застоя крови в венозном круге, а также недостаточного количества кислорода;
• вздувшиеся вены в зоне шеи в результате ослабления работы ПЖ и его насосной функции.

Некротическое поражение при инфаркте

Ди агностика состояния

По мере того, как специалист фиксирует признаки и симптомы ИМПЖ, ему необходимо провести наиболее подробное обследование, чтобы подтвердить наличие у пациента инфаркта. Обычно этот диагноз ставится при обнаружении трех характерных признаков: гипотензии артериального типа, повышения давления в зоне правого предсердия и в яремных венах и недостатка хрипов в процессе легочной аускультации. В первую очередь кардиолог назначает пациенту прохождение ЭКГ с отведением, при помощи которого можно четко определить очаг поражения и стадию болезни.

Для подтверждения диагноза понадобится проверить дополнительное отведение в зоне груди. Такие отведения снимаются в тех случаях, когда врач подозревает наличие инфаркта ПЖ заднедиафрагмального или заднебазального типа, а также при отсутствии возможности подтвердить инфаркт при стандартном снятии ЭКГ. Отведение V3R-V6R необходимо регистрировать уже в первые часы болезни, чтобы выяснить точный диагноз. В процессе ЭКГ с отведением на грудную клетку справа накладывают электроды, которые находятся под номерами. Для снятия правого отведения понадобятся электроды под номерами от 3 до 6.

Важно! При пониженном давлении во время инфаркта ПЖ больному назначают инфузионную терапию. В этом случае не рекомендуется принимать вазопрессоры, которые способны увеличивать нагрузку на ПЖ.

Поскольку коронарная артерия, расположенная с правой стороны, снабжает кровью задние отделы как правого, так и левого желудочка, инфаркт миокарда в большинстве случаев затрагивает сразу оба отдела. Иногда ветви коронарной артерии, расположенной справа, влияют на верхнюю и боковую части левого желудочка. Для инфарктного состояния характерно множественное поражение артерий коронарного типа, которое обнаруживается у 75% пациентов в процессе диагностирования инфаркта миокарда ПЖ во время ЭКГ. В список изменений, обнаруживаемых на ЭКГ, входит:

• поднятие сегмента ST в указанном отведении;
• патология зубца Q;
• отрицательная стадия зубца Т;
• некротическое поражение передней либо боковой стенки желудочка;
• блокада пучка Гиса (термин, характерный для данного заболевания);
• блокада атриовентрикулярного типа.

Эта патология обычно становится причиной развития кровообращения по коллатеральному типу. В условия клиники врачи обычно снимают дополнительные показания при обнаружении на ЭКГ симптомов, типичных для инфаркта миокарда ПЖ. Перечень таких показаний всегда должен включать в себя снятие показаний в области правых отведений под номерами V3R и V6R и соответствующими именами. Если инфаркт ПЖ подтвердится при проверке отведения, это поможет заметно скорректировать процесс лечения и предотвратить ряд нежелательных последствий.

Пример ЭКГ при инфаркте ПЖ

Принципы лечения

Способ лечения пациентов с диагностированным инфарктом миокарда ПЖ зависит от дополнительных патологий, состояния больного и наличия других заболеваний – в каждом случае терапия назначается индивидуально. Если во время диагностики была выявлена артериальная гипотония, в этом случае понадобится введение специальных растворов внутривенно: в перечень распространенных препаратов входят хлорид натрия, декстран либо реополиглюкин. Имена и названия других средств необходимо уточнять у врача. Эти меры направлены на повышение циркулярной функции крови. Иногда они не приносят результатов, и тогда врач назначает прием допамина либо добутамина.

Крайней мерой является ангиопластика баллонного типа либо назначение тромболитической терапии, а также ЭКС. Обычно для улучшения состояния больного достаточно нормализовать ОЦК и обеспечить достаточный уровень давления при наполнении ПЖ. Дополнительно во время лечения понадобится устранить локальные гемодинамические последствия. Это возможно при соблюдении всех принципов терапии, своевременного введения препаратов и обеспечения пациенту необходимого ухода. Перечень комплексных мер при лечении ИМПЖ обычно включает в себя:

• процедуры реперфузии в зоне ишемического очага;
• резкое снижение физических нагрузок;
• постоянный контроль ЧСС;
• поддержание выброса сердца при помощи приема ноотропных препаратов.

Артерия до и после ангиопластики

Особые указания

В процессе лечения инфаркта миокарда ПЖ врачи стараются не назначать диуретические и нитратные препараты, поскольку область пораженной зоны, в том числе и во время ишемического поражения, имеет избыточную чувствительность к дополнительным нагрузкам. Данные препараты, а также средства для сужения сосудов, обычно исключают из терапии, чтобы не перегружать зону ПЖ. Анальгетические препараты, названия которых необходимо уточнять у специалиста, способны также сужать сосуды. Если их прием необходим больному, специалисты стремятся заменить их аналогичными средствами.

Введение особых растворов при инфаркте ПЖ позволяет за короткий срок нормализовать состояние больного и заметно облегчить ряд неприятных симптомов. Целью введения раствора является восстановление объема крови в желудочке и устранение пониженного давления, которое сопровождает инфаркт такого типа в подавляющем большинстве случаев. В процессе введения специалисты контролируют гемодинамические показатели, чтобы вовремя принять меры в случае необходимости. Обычно при нормализации состояния показатель венозного давления у больного достигает значения 15 мм рт.ст., что считается приемлемым значением.

Когда применение раствора неэффективно, пациенту назначают прием специальных препаратов для повышения частоты сокращений мышц. В перечень самых распространенных лекарств такого типа входят препараты допамин и добутамин. При наличии аритмии рекомендуется специальная коррекция при помощи атропина, в случае невозможности его приема из-за различных противопоказаний применяют временную кардиостимуляцию.

Установленный кардиостимулятор

Профилактика

Предотвратить развитие болезни можно с помощью:

• своевременного выявления и лечения кардиологических патологий;
• соблюдения здорового образа жизни (сюда входит правильное питание и режим сна);
• отказа от спиртосодержащих напитков и никотина;
• адекватной физической нагрузки.

Такие меры способны нормализовать течение болезни и избежать нежелательных последствий. В каждом случае терапия назначается индивидуально с учетом особенностей больного. Нередко врачи предпочитают применять ингибиторы АГТФ, позволяющие устранить негативные симптомы сердечной недостаточности. Строгий контроль специалистов способствует оптимальному протеканию процесса лечения, при своевременно принятых мерах можно добиться стойкого улучшения и заметно нормализовать работу правого желудочка, а также улучшить общее состояние при инфаркте.

В статье обращается внимание на важность диагностики инфаркта миокарда правого желудочка. ЭКГ-диагностика инфаркта миокарда правого желудочка осуществляется при снятии так называемых дополнительных правых грудных отведений V 3R -V 6 R , при этом обнаруживают патологический Q, подъем сегмента ST, отрицательный Т. Мотивацией к снятию дополнительных правых грудных отведений являются как особенности клинической картины заболевания, так и, главным образом, наличие ЭКГ-признаков нижнедиафрагмального или заднебазального инфаркта миокарда.

To question about ECG diagnosis of myocardial infarction of right ventricle.

The article pay attention to the importance of diagnostics of myocardial infarction of the right ventricle. ECG diagnosis of myocardial infarction of the right ventricle is carried out when removing the so-called additional right precordial leads V 3R -V 6R , in this case show pathological Q, rise segment ST, negative T. The motivation for the withdrawal of additional right precordial leads are both features of clinical disease and, mainly, the presence of ECG-signs inferior phrenic or posterobasal myocardial infarction.

Распознавание инфаркта миокарда правого желудочка в широкой практике носит казуистический характер. В то же время его частота составляет около 3%. Большое количество больных имеет одновременно инфаркт миокарда левого и правого желудочков, при этом особенно часто инфаркт миокарда правого желудочка встречается у больных с поражением нижней стенки левого желудочка (до 30% больных). У 13% больных имеется сочетание инфаркта миокарда правого желудочка и передней стенки левого желудочка. На аутопсии сочетанное поражение обоих желудочков выявляется у 14-84% умерших (Н.А. Мазур, 2009). К сожалению (в плане диагностики), у больных инфарктом миокарда правого желудочка не имеется четких специфических отличий в клинических проявлениях заболевания. Н.А. Мазур (2009) отмечает, что у некоторых больных наблюдается быстрое развитие правожелудочковой недостаточности без застоя крови в малом круге кровообращения. В то же время А.В. Шпектор и Е.Ю. Васильева (2008) обращают внимание на то, что в острой стадии инфаркта правого желудочка правожелудочковая недостаточность проявляется обычно не застоем крови по большому кругу кровообращения, который развивается позже по мере накопления жидкости, а гипотонией. Это связано с тем, что особенностью механики работы правого желудочка является ее высокая зависимость от преднагрузки. И поэтому, если у больного с признаками инфаркта миокарда правого желудочка снижено АД, ему необходима массивная инфузионная терапия. При этом вазопрессоры опасны, т.к., повышая системное давление, они повышают давление и в сосудах малого круга кровообращения, что резко увеличивает нагрузку на пораженный правый желудочек. Объем же необходимой инфузии при гипотонии, связанной с инфарктом миокарда правого желудочка, нередко достигает нескольких литров. Это достаточно безопасно, если имеется изолированное поражение правого желудочка, т.к. при здоровом левом желудочке отек легких не развивается. Однако если имеется сочетанное поражение обоих желудочков, то инфузию необходимо проводить под контролем заклинивающего давления в легочной артерии, чтобы избежать перегрузки малого круга кровообращения. В связи с повышенной чувствительностью правого желудочка к преднагрузке еще одной особенностью лечения инфаркта миокарда правого желудочка является крайняя осторожность в использовании нитратов и диуретиков (т.к. они уменьшают преднагрузку). Необходима осторожность и в применении морфина у таких больных, т.к. морфин обладает умеренным вазодилатирующим действием.

Нужно ли использовать тромболитики при инфаркте миокарда правого желудочка? Специальных исследований по этому вопросу не проводилось, но имеется согласие экспертов о целесообразности их применения, особенно в случае гипотонии; больным инфарктом миокарда правого желудочка также показано проведение ангиопластики. Следует отметить, что возникновение фибрилляции предсердий у больных инфарктом миокарда правого желудочка приводит к быстрому ухудшению состояния, в таких случаях необходима срочная электрическая кардиоверсия.

Как же диагностируют инфаркт миокарда правого желудочка в обычной клинической практике с помощью ЭКГ?

Известно, что правая коронарная артерия является общим источником кровоснабжения как задних отделов левого желудочка, так и правого желудочка. Поэтому до 1/3 задних инфарктов миокарда левого желудочка сочетается с инфарктом миокарда правого желудочка. При крайне правом типе коронарного кровообращения ветви правой коронарной артерии могут распространяться и на боковую стенку левого желудочка, и на верхушку. А.В. Шпектор и Е.Ю. Васильева (2009) отмечают, что у 75% больных инфарктом миокарда выявлены множественные поражения коронарных артерий, что нередко приводит к развитию коллатерального кровообращения. В этой стадии распространенность инфаркта миокарда может не соответствовать классической анатомии коронарного русла. Так, если у больного был субтотальный стеноз передней межжелудочковой артерии и кровоснабжение ее зоны обеспечивалось во многом за счет коллатералей из правой коронарной артерии, то тромбирование правой коронарной артерии может приводить к развитию огромного циркулярного инфаркта миокарда.

Диагностируется инфаркт миокарда правого желудочка на ЭКГ с помощью дополнительных отведений ЭКГ — так называемых правых грудных отведений: V 3R -V 4 R -V 5 R -V 6 R . Эти отведения необходимо снимать во всех случаях заднедиафрагмальных и заднебазальных инфарктов миокарда, а также когда локализация инфаркта миокарда по стандартным отведениям ЭКГ неясна (Candell — Riera J. et al., 1981; Wenger N. et al., 1981; Goldberger A., 1984; Wagner G., 1994; Шевченко Н.М., 1994; Дощицин В.Л., 1999; Мазур Н.А., 2009). Регистрация V 3R -V 6 R или хотя бы V 4 R в первые часы заболевания имеет очень большое значение для распознавания инфаркта миокарда правого желудочка (Н.А. Мазур, 2009).

Для того чтобы снять дополнительные правые грудные отведения, активный электрод накладывают на правую половину грудной клетки «зеркально», симметрично по отношению к традиционным грудным отведениям (рис. 1). При этом электроды V 1-2 оставляют без изменения, а электроды V 3-6 , перенесенные на правую половину грудной клетки, формируют правые грудные отведения.

Рисунок 1. Дополнительные правые грудные отведения

а — схема наложения дополнительных правых грудных отведений

б — наложение грудных электродов на пациентке

в — ЭКГ, снятая с левыми грудными и дополнительными правыми грудными отведениями у практически здорового человека

При инфаркте миокарда правого желудочка в правых грудных отведениях обнаруживаются следующие изменения:

1) высокоспецифично наличие подъема сегмента ST на 0,5-1 мм в этих отведениях (однако подъем сегмента ST у половины больных сохраняется не более 10 часов от начала заболевания);

2) патологический зубец Q; комплекс QRS при этом имеет форму QR или QS (В.Л. Дощицин, 1999). Н.А. Мазур (2009) отмечает, что патологический Q в правых грудных отведениях имеет низкую специфичность;

3) отрицательный зубец T;

4) в случае некроза боковой и передней стенок правого желудочка эти же изменения регистрируются при наложении электродов V 3R -V 4 R -V 5 R -V 6 R на два ребра выше (Люсов В.А. и др., 2008).

Кроме того, высокую предсказательную точность (около 80%) имеет депрессия сегмента ST в отведениях V 2 и aVF; часто возникают блокада правой ножки пучка Гиса и атриовентрикулярная блокада.

Мы наблюдали больного Ш., 70 лет, в 11-й городской больнице г. Казани с обширным циркулярным инфарктом миокарда, когда на ЭКГ в течение первых суток госпитализации сначала был обнаружен подъем сегмента ST на 3 мм в V 1 -V 4 отведениях, депрессия сегмента ST в I, aVL, далее развилась полная блокада правой ножки пучка Гиса, а затем произошел подъем сегмента ST в III и aVF. ЭКГ-признаки нижнего инфаркта миокарда (подъем сегмента ST в III и aVF) побудили нас к снятию правых грудных отведений ЭКГ. При снятии правых грудных отведений были обнаружены патологический Q, подъем сегмента ST и отрицательный Т в V 3R -V 6 R , что указывает на развитие инфаркта миокарда также и правого желудочка.

Приводим ЭКГ больного Ш., 70 лет (рис. 2).

Рисунок 2. ЭКГ больного Ш., 70 лет.

Обширный циркулярный инфаркт миокарда с зубцом Q: инфаркт миокарда с зубцом Q переднеперегородочной области левого желудочка с распространением на верхушку и боковую стенку левого желудочка, инфаркт миокарда с зубцом Q нижней стенки левого желудочка и правого желудочка; полная блокада правой ножки пучка Гиса

При последующем проведении селективной коронарной ангиографии (в МКДЦ) был обнаружен правовенечный тип коронарного кровообращения. Детали ангиографического исследования таковы: левая коронарная артерия — ствол без особенностей, ПМЖВ — окклюзия в среднем сегменте, дистальный отдел ПМЖВ не контрастируется, субокклюзия 1ДВ в проксимальном отделе, ОВ — стеноз высоко отходящей 1ВТК в проксимальном отделе до 50%, стеноз ЗВТК в среднем отделе до 75%. Правая коронарная артерия — стеноз в среднем сегменте до 50%, стеноз устья ПЖА до 90%, ЗБВ — стенозы в среднем отделе до 90% и 80%. ЗМЖВ — окклюзия в проксимальном отделе, дистальные отделы контрастируются по внутрисистемным анастомозам.

Итак, настоящим сообщением мы хотим привлечь внимание к вопросу ЭКГ-диагностики инфаркта миокарда правого желудочка. В обычной клинической практике при ЭКГ-признаках инфаркта миокарда задней локализации надо обязательно снимать ЭКГ в дополнительных правых грудных отведениях V 3R -V 6 R , что позволяет диагностировать инфаркт миокарда правого желудочка при обнаружении в этих отведениях патологического зубца Q, подъема сегмента ST и отрицательного зубца Т. Диагностирование инфаркта миокарда правого желудочка вносит существенную коррекцию в тактику ведения больного инфарктом миокарда.

В.Н. Ослопов, О.В. Богоявленская, Ю.В. Ослопова, М.А. Макаров, Р.Т. Хабибуллина, М.Г. Трегубова

Казанский государственный медицинский университет

Городская клиническая больница № 11 УЗ г. Казани

Богоявленская Ольга Владимировна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней

Литература:

1. Мазур Н.А. Практическая кардиология. — М.: Медпрактика-М, 2009. — 616 с.

2. Шпектор А.В., Васильева Е.Ю. Кардиология: клинические лекции. — М.: АСТ: Астрель, 2008. — 765 с.

3. Candell-Riera J., Figueras J., Valie V. et al. Right ventricular infarction. Relationships between ST segment elevation in V 4 R and hemodynamic, scintigraphic and echocardiographic findings in patients with acute inferior myocardial infarction. — Am. Heart J., 1981. — V. 101. — P. 281.

4. Wenger N.K., Mock M.B., Ringqvist I. Ambulatory electrocardiographic reсording. — Chicago: Year Book Med. Publ., 1981. — 456 p.

5. Goldberger A.L. Myocardial infarction. Electrocardiographic differential diagnosis: 3-rd ed. — St. Louis: Mosby, 1984. — 336 p.

6. Wagner G.S. Marriot’s practical electrocardiography. 9-th ed. — Baltimore: Williams & Wilkins, 1994. — 434 p.

7. Шевченко Н.М. Основы клинической электрокардиографии. Квалификационные тесты по интерпретации ЭКГ. — М.: Оверлей, 1994. — 156 с.

8. Дощицин В.Л. Клиническая электрокардиография. — М.: Медицинское информационное агентство, 1999. — 373 с.

9. Люсов В.А., Волков Н.А., Гордеев И.Г. Инфаркт миокарда. В кн.: Руководство по кардиологии: Учебное пособие в 3 т. / под ред. Г.И. Сторожакова, А.А. Горбаченкова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — Т. 1 — С. 514-515.