Под гипотонией матки понимают такое состояние, при котором имеет место значительное снижение ее тонуса и резкое уменьшение сократительной способности и возбудимости. Мышца матки реагирует на механические, физические и медикаментозные раздражители, хотя степень этих реакций, как правило, неадекватна силе раздражителя. Нередко отмечаются парадоксальные реакции: чем сильнее раздражитель, тем меньше выражено сокращение и наоборот.

Атония матки - полная потеря тонуса, сократительной функции и возбудимости нервно-мышечных структур миометрия. Перечисленные выше раздражители не изменяют этого состояния. Нервно-мышечный аппарат матки находится в состоянии полной нечувствительности, паралича. Атония матки наблюдается редко, но часто бывает причиной смертельных исходов.

Генез атонических состояний матки, по-видимому, тот же, что и гипотонии; различие заключается лишь в силе и длительности раздражителя, который вызывает не торможение, а полное прекращение проводимости раздражения в нервных узлах и проводниках матки, обеспечивающих ее тономоторную функцию и нормальный метаболизм. С патофизиологической и клинической точек зрения мы считаем целесообразным сохранить названия «атония» и «гипотония» матки; эти состояния не являются идентичными как по клиническому течению, так и по методу лечения.

Клиническое течение патологии сократительной деятельности матки имеет характерные особенности как в последовом, так и раннем послеродовом периоде.

Гипотония матки в последовом периоде приводит к затяжному течению его . Обычно в первые 10-15 мин после рождения плода не отмечается интенсивных сокращений матки, хотя может и не быть кровотечения, если к этому периоду не наступило частичного или полного отделения плаценты. При наружном исследовании живота определяется дряблая матка, верхняя граница которой находится на уровне пупка или значительно выше. Сокращения матки хотя и приводят к повышению ее тонуса, но не создают необходимых условий для ретракции мышечных волокон и быстрого отделения плаценты.

До появления кровотечения при тщательном наблюдении за состоянием сократительной деятельности матки можно почти безошибочно определить наличие патологии ее сокращения и нередко предупредить возникновение кровотечения. При гипотонии матки патологические кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах обычно не носят постоянного характера. Кровь выделяется небольшими порциями, чаще со сгустками. При неполном и даже полном отделении плаценты от стенки матки первые порции крови скапливаются в ее полости и во влагалище. Иногда отмечается небольшое наружное кровотечение. Нередко значительно увеличиваются размеры матки.

При гипотонии матки сгустки крови, находящиеся в ее полости, в силу недостаточного сокращения матки не выделяются полностью. Их можно эвакуировать выдавливанием из матки (при соответствующих показаниях).

Скопление крови в матке и влагалище нередко создает ложное представление об отсутствии кровотечения, вследствие чего отделение плаценты и ряд мероприятий, направленных на , применяют несвоевременно.

Гипотония матки как проявление патологии ее нередко проходит без всякого вмешательства при очень бережном, осторожном ведении послеродового периода. Грубые манипуляции на матке и нарушение охранительного режима роженицы могут продлить состояние гипотонии. После их устранения функция органа может восстановиться самостоятельно, без вмешательств извне. В этом случае патологическое кровотечение не наступает.

Ведение последового периода требует от врача значительно большего «акушерского такта», чем в первом и втором периодах родов, когда патологические состояния роженицы и плода ярко выражены, а методы их лечения хорошо отработаны.

Гипотония в раннем послеродовом периоде может возникать как продолжение гипотонии последового периода , при начавшемся патологическом кровотечении, или быть следствием неправильного, чрезмерно активного ведения последового периода родов. Кровотечение так же, как и в последовом периоде, имеет волнообразный характер. Матка дряблая, волны сокращения редкие, короткие. При выдавливании сгустков (скопление их ухудшает восстановление моторной функции) матка сравнительно быстро восстанавливает сократительную функцию.

Диагноз степени нарушения моторной функции матки можно уточнить при ручном отделении плаценты или введении руки в полость матки для механического воздействия (массаж матки на кулаке). При нормальной моторной функции матки сила ее сокращений отчетливо ощущается рукой. При атонии сокращений нет, матка не реагирует на механические раздражения, в то время как при гипотонии отмечаются слабые сокращения.

Чем раньше поставлен диагноз гипотонии матки, тем быстрее можно восстановить ее тонус и сократительную функцию, применив правильное лечение.

Атония матки клинически проявляется непрерывным и обильным кровотечением. Чем больше площадь плаценты, тем обильнее кровопотеря при атонии и гипотонии. Матка в течение длительного времени остается дряблой, не сокращается. При кратковременном наблюдении за состоянием матки можно ошибочно принять гипотонию за атонию. Атония матки в последовом периоде может длительное время протекать без кровотечения, если не произошло отделение плаценты.

Кровотечение после отхождения последа может объяснять­ся задержкой частей плаценты в матке, гипотоническим ее со­стоянием, нарушением свертываемости крови (гипо- и афибриногенемия) или разрывами родовых путей. При разрывах шейки, которые чаще всего могут сопровож­даться сильным кровотечением, тело матки плотное, хорошо со­кратившееся. Массаж матки кровотечение не уменьшает, кровь течет нередко струей и имеет алый цвет. Диагноз окончательно устанавливается при осмотре в зеркалах.

Задержка частей плаценты в матке является частой причи­ной кровотечений в последовом и послеродовом периодах. Тща­тельный осмотр родившейся плаценты позволяет лучше всего установить наличие дефектов плацентарной ткани. Многочислен­ные пробы, предлагавшиеся для определения целости плаценты. (молочная, плавательная, ошпаривание кипятком по Щербаку и др.), не дают во всех случаях надежных результатов и мало применяются в акушерской практике, уступая место осмотру плаценты и оболочек. Плаценту, распластав на подносе или на столе, тщательно осматривают, начиная с материнской стороны (рис. 59). Поверхность ее гладкая, цвет серовато-синий, она покрыта тонким слоем децидуальной оболочки, при наличии дефекта этот участок плаценты выделяется темно-красной окрас­кой. Края плаценты должны быть ровными и гладкими.

Рис. 59. Плацента: а - материнская сторона; б-сторона плода.

При осмотре плодовой стороны плаценты обращают внима­ние на кровеносные сосуды, которые обычно не заходят за края плаценты. Если же сосуды продолжаются за край плаценты и оболочки в этом месте оторваны, можно предполагать добавоч­ную дольку, которая могла остаться в матке. При сомнениях в целости плаценты или оставшейся добавочной дольке ее необ­ходимо произвести ручное обследование стенок полости матки.

При подозрении или сомнениях в отношении задержки час­тей плаценты в матке немедленно производят обследование ее полости и удаление задержавшихся в ней частиц детского места и кровяных сгустков. При наличии выраженной гипотонии и кровотечения производят массаж матки на кулаке по Н. М. Максимовичу-Амбодику.

Кровотечения в родах и раннем послеродовом периоде обыч­но связаны с наличием гипотонии и атонии матки.

Эти два состояния не являются одинаковыми как по клини­ческому течению, так, особенно, по методам лечения.

Атония матки - наиболее грозное осложнение и харак­теризуется полной потерей тонуса и неспособностью к сокраще­нию маточной мускулатуры. Атония матки очень редкое явле­ние, но как причина летальных исходов имеет большое практи­ческое значение.

Гипотония матки проявляется значительным сни­жжением тонуса, выраженным в различной степени, уменьшени­ем сократительной деятельности матки.

Гипотонические кровотечения в послеродовом периоде пред­ставляют большую опасность для здоровья и жизни женщины. От умелой и правильной борьбы с гипотоническим кровотече­нием зависит очень многое. Поэтому акушер-гинеколог всегда, в любую минуту должен быть готов к оказанию помощи при гипотонии матки. Несвоевременная и неправильная помощь мо­жет привести к гибели женщины.

Во многих случаях уже заранее можно предполагать опас­ность возникновения гипотонического состояния матки, зная причины, способствующие или обусловливающие наступление указанной патологии в раннем послеродовом периоде.

Возникновение гипотонии матки связано как с неполноцен­ностью маточной мускулатуры, так и с нарушениями нейрогуморальной регуляции ее сократительной деятельности. И. И. Яковлева (1966) придает большое значение гормонально­му балансу в организме и полагает, что разлаженность в работе регулирующих механизмов нарушает нормальный гормональный баланс. В конечном счете происходят сдвиги в количественных соотношениях гонадотропных (пролан) и эстрогенных гормо­нов, появляются качественно новые фракции последних.

Нарушения в гормональных соотношениях сказываются не только на сократительной функции, проявляясь в форме гипо­тонии, но при этом нарушается и гемодинамика, усиливая кровопотерю. Нарушение нейрогуморальной регуляции сократитель­ной функции маточной мускулатуры с последующей гипотони­ей может наблюдаться в результате истощения сил организма родильницы и особенно ее нервной системы, при длительных и осложненных родах, расстройствах мозгового кровообращения при тяжелых формах нефропатии и эклампсии, при кровотече­ниях и гипертонической болезни.

Причиной гипотонии может быть неполноценность маточной мускулатуры в результате ее слабого развития у женщин при инфантилизме, при пороках развития (двойная, двурогая мат­ка), опухолях (фибримиомы), обширных воспалительных и де­генеративных изменениях (метро-эндометриты, травмы при абортах, рубцы после операций).

Длительное перерастяжение матки при многоводии, много­плодии, крупном плоде, а также быстрое опорожнение матки при оперативном родоразрешении, особенно после наложения акушерских щипцов, нередко сопровождается гипотоническим состоянием вследствие того, что матка не успевает из-за быст­ро изменившихся условий проявить свои способности к сокра­щению.

Причиной кровотечения могут быть также очень быстрое окончание родов, особенно оперативным путем; ненормальное прикрепление плаценты, когда нижний сегмент матки не в состоянии сократиться на­столько, чтобы сжать зияющие сосуды. В последнем случае под рукой определяется плотно сократившаяся матка, но вследствие атонии нижнего сегмента кровотечение продолжается.

Препятствием для сокращения матки может явиться скопле­ние сгустков крови в полости матки после рождения последа.

Перекашивание беременности, возникающее в результате нарушений нейрогуморальной регуляции сократительной дея­тельности матки, в ряде случаев сопровождается гипотоническим кровотечением, трудно поддающимся лечебным мероприятиям.

Гипотонические кровотечения нередко имеют место при предлежаниях плаценты, особенно при наличии обширной плацен­тарной площадки. Спаечные процессы в брюшной полости, осо­бенно сращения матки со смежными органами, препятствуют нормальной сократительной деятельности маточной мускулату­ры и могут способствовать развитию, гипотонии матки.

Целый ряд заболеваний общего характера, нарушающих деятельность различных органов и систем, изменяющих функ­цию эндокринных желез, обмен веществ могут предрасполагать к появлению гипотонического кровотечения. Весьма тяжело протекает атония матки при сочетании нескольких причин. Ато­нии матки часто» предшествуют длительные роды и слабость родовой деятельности.

При гипотонии матки механические, физические и медика­ментозные воздействия вызывают реакцию сокращения маточной мускулатуры, выряженную в различной степени. Иногда ответ­ная реакция матки не соответствует силе раздражителя и может быть парадоксальной, то есть чем сильнее раздражитель, тем меньше реакция сокращения и наоборот.

При атонии матки ее нервно-мышечный аппарат не отвеча­ет на различные раздражения и воздействия медикаментозного характера, так как он находится в состоянии полной нечувстви­тельности, паралича.

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.

Свернуть

Различные заболевания, связанные с органами репродуктивной системы женщин – не редкость. Так как матка и остальные органы этой системы гормонозависимы, их ткани могут подвергаться значительным изменениям при условии изменившегося гормонального статуса организма. Об одном из явлений такого рода и пойдет речь в данной статье. Почему шейка матки, а затем и сам орган, разрыхляются, является ли это патологией, и следует ли такое состояние лечить?

Определение

Как выглядит матка в ее обычном состоянии? На протяжении большей части менструального цикла она достаточно твердая, плотная. Имеет светло-розовый оттенок. Поверхность ее снаружи гладкая. Однако в норме такое ее состояние может изменяться в третьей стадии менструального цикла. После овуляции орган становится более рыхлым, его зев приоткрывается – это происходит для того, чтобы создать оптимальные условия для зачатия и прикрепления эмбриона. Если же зачатия не происходит, то начинаются месячные и орган постепенно возвращается к своему нормальному состоянию.

Что значит рыхлая шейка матки? Это состояние, при котором плотность и упругость тканей этого органа немного (или значительно) снижается. Тонус шейки снижается, может даже немного приоткрыться зев. Это нормально на ранних сроках беременности, а также непосредственно перед родами. Однако, если такое состояние возникает во время средних сроков беременности, то оно может привести к преждевременным родам и выкидышам. А потому, услышав такой диагноз, многие будущие матери начинают волноваться. Но обосновано ли это, всегда ли такие изменения связаны именно с патологией?

Почему происходит?

Каковы основные причины возникновения такого явления? Его может вызывать достаточно много особенностей и факторов. Среди них такие, как:

• Частые механические повреждения, например, в ходе абортов, операций, диагностических исследований, сопровождающихся введением инструментов в матку через цервикальный канал;
• Ослабление общего органического и/или местного тканевого (что нередко бывает после операций или травм) иммунитета;
• Значительное падение тонуса матки и малого таза в целом;
• Нарушения гормонального баланса, как со стороны половой системы, так и в результате тех или иных эндокринных заболеваний;
• Недавние или довольно давно прошедшие тяжелые роды;
• Некоторые типы врожденных изменений (гипоплазия, инфантилизм матки, иные отклонения и патологии этого типа, малое количество эластичных соединений в тканях, наследственная предрасположенности к низкому тонусу органов в целом, и малого таза в частности).

Важно понимать, что явление не только достаточно серьезное само по себе (особенно, при беременности), но и вызывается серьезными патологическими процессами. Потому, даже если никакая негативная симптоматика не проявляется, его все равно следует своевременно пролечивать.

При беременности

В этот период изменения наступает под действием гормонов. Матка размягчается в первые дни беременности для того, чтобы эмбрион мог лучше закрепиться, и ему было обеспечено полноценное питание. Но постепенно, еще в течение первого месяца, орган приходит в свое более или менее нормальное состояние. Теперь он будет претерпевать некоторые изменения на протяжении вынашивания, но рыхлая матка в следующий раз появится уже только за несколько дней до родов.

При этом цервикальный канал слегка расширится, тонус шейки упадет, и она укоротится. Все это происходит в рамках подготовки организма к родам и призвано облегчить родовой процесс для будущей матери. То есть такие изменения считаются нормальными и лечения не требуют.

Однако если такое явление возникает на 20-30 недели вынашивания, то необходимо начинать лечение, так как такое состояние может привести к преждевременным родам. При этом наиболее критичной в этом плане считается срок в 24 недели. Если разрыхление возникнет на этой неделе, то избежать преждевременных родов часто не удается.

Без беременности

Если при беременности разрыхление считается нормальным на некоторых этапах, и патологическим на других, то в случае с отсутствием беременности, такое явление всегда является признаком патологии. Чаще всего в таких случаях имеет место диагноз ИЦН – истмико-цервикальная недостаточность. Она может быть функциональной (развивающейся в результате избытка мужского полового гормона, или при недостатке прогестерона), или органической (формирующейся в результате травм от хирургических вмешательств и процедур или в результате тяжелых родов).

Фактически, первый тип вызывает снижение тонуса мышц, эластичности органа и небольшое изменение в тканевом составе (не всегда). Второй тип опасен тем, что на шейке формируются рубцы и разрывы. При этом эластичные волокна ткани заменяются на соединительные, фиброзные, что, в конечном итоге, тоже негативно сказывается на тонусе органа.

Симптоматика

Имеет ли такое явление какие-либо негативные симптомы и можно ли его у себя заподозрить? Оно может протекать как вовсе бессимптомно, так и давать некоторые неспецифические проявления. Среди них:

1. Ноющие боли, тяжесть или чувство распирания внизу живота;
2. В редких случаях, дискомфорт при половом акте;
3. Резкие болевые ощущения или покалывания во влагалище, имеющие кратковременный характер;
4. Нормальные, но слишком обильные выделения цервикальной слизи;
5. Примесь крови в вагинальных выделениях;
6. Кровотечение вне менструации.

Наиболее тяжело данное состояние диагностировать у женщин, которые не рожали. Это связано с тем, что в абсолютном большинстве случаев, у этой категории пациенток патология вообще никак не проявляется и обнаруживается случайно.

Диагностика

Состояние достаточно сложно диагностировать до беременности. Обычно, оно обнаруживается только при осмотре после первого выкидыша. Диагностируется оно в ходе визуального осмотра с зеркалами и кольпоскопии. В редких случаях может также применяться гистероскопия, но в целом дополнительные вмешательства в матку в этом состоянии не рекомендуются.

Лечения

Лечение зависит от типа патологии и ее причин:

• Если состояние развилось в результате гормонального дисбаланса, то его лечат препаратами прогестерона (Дюфастон) на протяжении двух недель или более. Также в этом случае может быть установлено кольцо Майера – пессарий, на который теперь будет приходиться вся нагрузка;
• Если состояние вызвано травмами, то назначаются нестероидные обезболивающие и противовоспалительные препараты (Диклофенак), антибиотики широкого спектра действия (Амоксиклав) и препараты, восстанавливающие тонус матки. Антибактериальные препараты применяются до двух недель, препараты для тонуса матки – до двух месяцев.

При травматическом характере поражения хирургическое вмешательство проводится только при наличии значительных дефектов и рубцов. При беременности и когда это состояние имеет гормональные причины, шейку можно зашивать во избежание выкидыша. Проводится такая манипуляция на ранних или более поздних сроках.

Осложнения

Рыхлая шейка матки при беременности может приводить к выкидышам, преждевременным родам, травмам в ходе родового процесса. Общая дряблость органа теоретически может привести к его опущению и выпадению. Наиболее неприятным последствием такого явление вне беременности является бесплодие.

Профилактика

Как предотвратить развитие такого состояния? Очень важно внимательно относиться к контрацепции, стараться избегать абортов. Нельзя пренебрегать регулярными профилактическими осмотрами у гинеколога и сдачей анализа на гормоны. При использовании гормональной контрацепции нужно применять только те препараты, которые назначены специалистом.

Вывод

Из всего, написанного выше, можно сделать вывод, что рыхлая матка считается нормой только в трех случаях – накануне месячных, на самых ранних сроках беременности и непосредственно перед родами. Во всех остальных случаях излишнее разрыхление органа, а в особенности, его шейки, является патологией, которую следует своевременно лечить. Если пациентке был поставлен такой диагноз, то она должна строго выполнять назначения врача в целях сохранения репродуктивной функции, а главное, общего здоровья организма.

←Предыдущая статья Следующая статья →

Свернуть

На третьем этапе родов, т. е. в процессе рождения последа (плаценты), у роженицы может развиться сильное кровотечение. Причиной тому могут быть разрывы мягких тканей родового канала, задержание частей плаценты, а также гипотония или атония матки.

Что такое маточная атония?

Атония матки – это отсутствие тонуса маточной мускулатуры. Маточная мышца расслаблена, не сократилась, на раздражения не реагирует, либо реагирует плохо. Матка парализована. Паралич ее при этом бывает тотальным или частичным: парализована либо вся мускулатура, либо только тот участок, на котором помещается плацентарная площадка.

Настоящее атоническое состояние матки, когда последняя теряет способность к сокращению и превращается в тонкостенный мешок, встречается редко.

Чаще всего, акушер сталкивается с проблемой атонии или гипотонии не всей матки, а плацентарного ложа.

Паралич плацентарной площадки наблюдается при расположении её в нижнем маточном сегменте, а также при чрезмерно больших ее размерах. В этом случае, кровотечение будет продолжаться и при хорошо сократившейся матке.

Введя руку в ее полость, акушер может вручную нащупать расслабленный участок плацентарного ложа, выступающий в полость матки. По ошибке, врач может принять его за фрагмент не отделившейся плаценты и попытаться удалить.

Морфологическая структура плацентарной площадки кардинально отличается от прочих участков матки, в смысле возможного кровотечения после родов. При беременности в области этой площадки появляется большое количество сосудов, в результате чего структура данного участка начинает походить на губчатую ткань.

Плохая сократительная способность данного отдела, в особенности, если он занимает большую площадь, может привести к массивной кровопотере.

Причины гипотонии и атонии матки

Причины гипотонии и атонии матки разнообразны:

• Утомление полой мышцы: наблюдается при долгих и тяжелых родах. Слабость схваток в период раскрытия и изгнания, продолжилась и в послеродовой период;
• Сильное растяжение маточной мышцы при многоплодной беременности, больших размерах плода, многоводии и проч.;
• Очень быстрое окончание родов, особенно оперативным путем;
• Скопление кровяных сгустков в полости матки после рождения плаценты также может препятствовать корректному сокращению полой мышцы;
• Врожденная патология нервно-мышечной маточной системы, проявляющаяся в общей недоразвитости матки, пониженной функциональности яичников и низком содержании фитоплацентарных гормонов;
• Переизбыток окситоцина при искусственном стимулировании родовой деятельности;
• Потеря маточной мышцей ее сократительной способности, например, при хроническом метрите или миоматозе. Данный вид атонии – одно из тех состояний, при которых матка теряет способность реагировать на раздражение по причине стойких органических изменений;
• Геморрагический шок;
• Применение общей анестезии в процессе кесарева сечения. Отдельные препараты, применяемые в этих целях, оказывают сильный расслабляющий эффект на матку;
• Послеоперационные рубцы у роженицы могут снизить чувствительность матки;
• Ненормальное прикрепление плаценты (низ матки неспособен к сокращению и сжиманию открытых сосудов). Врач может нащупать плотно сокращенный орган, однако, из-за инертности нижнего отдела, кровотечение продолжается.

Симптомы атонии

Главные симптомы атонии – это отсутствие тонуса маточной мускулатуры и кровотечение.

Маточное кровотечение является нормой для процесса родов: женщина может терять ее до полулитра. Сразу после рождения ребенка, акушер ставит роженице ледяной компресс: охлаждение сужает сосуды, что замедляет кровотечение и позволяет матке сжаться быстрее.

Несколько дней матка возвращается к исходным размерам. Если же этого не происходит, врачи подозревают у пациентки атонию. Женщина может физически ощущать этот процесс: о нем сигнализирует ноющая боль внизу живота и периодическое выделение кровяных сгустков.

Наиболее опасный вариант – внутреннее кровотечение. Женщина длительное время может не подозревать проблемы. Внутреннее кровотечение резко сменяется массивным наружным: вероятность летального исхода в этом случае крайне высока.

Атонию можно также выявить по следующим признакам:

• Поначалу, после массажа матки кровь выделяется сгустками, затем может литься струей;
• Тонус маточной мускулатуры низкий, орган мягкий, дряблый. Верхний контур может доходить до пупка;
• Тахикардия, бледность и снижение артериального давления сигнализируют о развитии у роженицы геморрагического шока.

Если не оказать экстренную помощь, роженица может погибнуть в результате массивной кровопотери (кровь перестает сворачиваться) или геморрагического шока.

Лечение

В третьем периоде родов, многие женщины испытывают легкие формы гипотонии матки, проходящие сами собой и не требующие лечения. Атония в собственном смысле слова – это отсутствие возбудимости маточной мышцы. В борьбе с кровотечениями на почве атонии применяется множество врачебных мероприятий: медикаментозных, манипуляционных и оперативных.

Манипуляционные методы

Массаж матки. В целях гемостаза применяется наружный и наружно-внутренний массаж. Он может применяться как самостоятельная мера лечения либо как предварительная подготовка к оперативному вмешательству или медикаментозной терапии.

Наружный массаж производят со стороны брюшных стенок. Следует иметь в виду, что при атонии, дно органа настоялько размягчено, что вначале с трудом прощупывается. Положив руку на дно органа, акушер аккуратно массирует его легкими круговыми движениями. Энергичное растирание недопустимо, к тому же оно не даст никакого эффекта.

Массаж должен иметь прерывистый характер: непрерывное наружное растирание не вызывает длительных сокращений, не вызывает стойкого сжатия сосудов и нужной ретракции маточной мускулатуры. Общая длительность массажа – 25 минут. Каждые 2-3 минуты необходимо делать перерыв.

Как только матка отвердевает, акушер старается выжать из нее кровяные сгустки. Одновременно вводят внутримышечно сокращающие матку средства.

Комбинированный наружно-внутренний массаж можно производить разными способами:

• В матку вводится рука и складывается в кулак. Другая рука снаружи массирует маточое дно со стороны брюшных стенок, с точкой опоры на лежащем внутри кулаке.
• Двуручное сжатие матки. Во влагалище вводится кисть, складывается в кулак и помещается в переднем своде впереди матки. Наружной рукой акушер давит на маточное тело, сжимая его между «наружной» и внутренней» руками.
• Метод Пискачека. Большими и указательными пальцами сильно разведеной левой руки сжимается нижний маточный сегмент (область залегания ее больших сосудов). Одновременно необходимо вдавливать брюшные стенки на лоном. В это время правой рукой врач обхватывает тело и дно матки, массируя их.
• Быстро остановить кровотечение можно, сузив просвет растягивающих мыточных артерий. По методу П.А. Бойко эта манипуляция производится следующим образом: четыре пальца любой руки заводятся за лонное сочленение и оттесняют матку сверху до отказа в направлении к мечевидному отростку. В этом положении матку необходимо удерживать пролодлительное время.
• Метод Арендта. Передняя и нижняя маточные губы захватываются пулевыми щипцами. С их помощью маточный зев низводится до входа в вагину (introitus vaginae). После каждого потягивания книзу матке дают свободно вернуться в исходную позицию. Такое раздражение находящегося в клетчатке заднего свода нервного сплетения вызывает сокращения маточной мускулатуры, что в результате и способствует остановке кровотечения.
• Способ Кванталиани. Шейка матки подтягивается вперед и вверх, после чего на обе губы шейки накладывается 8-10 шипцов Мюзо, герметично закрывая ее.
• Метод Бакшеева. По обоим боковым сторонам органа накладывается по 4 абортцанга: одна череда щипцов укладывается на боковой свод, а вторая на внутренню поверхность боковой стенки. Когда зажимы установлены, акушер подтягивает их вниз, сдвигая матку в ту же сторону. Сдавливание ее боковых стенок рефлекторно вызывает сокращение. Данный способ широко применяется в родовспомогательных учреждениях и имеет высокую эффективность.

Для остановки кровотечения может применяться тампонада полости органа. Она преследует две цели: затромбировать сосуды и вызвать сильные, длительные сокращения там, где маточная мышца еще сохранила способность сокращаться. Главный недостаток метода – возможность занесения инфекции. Чтобы избежать этого, врач должен применять антибиотики и соблюдать строгий режим асептики.

Техника тампонады заключается в предельно тугом тампонировании всей полости матки, буквально каждого сантиметра поверхности. Кроме того, необходимо туго затампонировать и влагалище, причем настолько, чтобы вся матка сместилась вверх. Смещение органа раздражающим образом воздействует на его мускулатуру.

Данный метод применяется достаточно редко и только в качестве временной меры при подготовке к основной терапии: медикаментозной или оперативной.

Медикаментозное лечение

В борьбе с атоническими и гипотоническими кровотечениями применяются сокращающие средства: эрготамин, метергин, эргометрин, окситоцин и др. Некоторые из них, например метергин оказывают мощный эффект, вызывая сокращение мускулатуры уже спустя несколько минут.

Оперативные методы

Если ни одно из вышеперечисленных средств не ведет к цели, остается последняя мера борьбы –надвлагалищное чревосечение (экстирпация). Главное произвести его вовремя: в медицинской практике зафиксировано множество случаев, когда роженица погибала от массивной кровопотери, а произведенная экстирпация оказывалась бесполезной.

К сожалению, своевременно установить показания к чревосечению сложно даже опытному акушеру.

Если мероприятия по остановке кровопотери тщетны, не стоит повторно вводить окситоцин или производить массаж: необходимо затампонировать полость матки и влагалище и перевести женщину в операционную.

Экстирпация матки лишает женщину репродуктивной и менструальной способности. Вместе с тем, если не произвести ее, роженица погибнет.

Прогноз по выздоровлению

Выздоровление пациентки всецело зависит от профессионализма акушера и слаженности его действий. Задачи ясны:

• остановить кровотечение;
• восстановить нормальный тонус маточной мускулатуры;
• предупредить возможность развития анемического шока. Что это такое? Это необратимое состояние – коллапс, связанный с острой кровопотерей.

Профилактические меры

Врач должен предусмотреть возможность развития гипотонии (при инфантильной матке, многоплодии, преждевременной отслойке детского места, после затянувшихся родов и др.) и подготовить все, что может потребоваться для борьбы:

• Нужно знать группу крови роженицы, содержание гемоглобина, артериальное давление;
• Необходимые медикаменты: окситоцин, маммофизин, метилэргометрин, сердечные средства;
• Операционная должна находиться в состоянии боевой готовности (должен присутствовать запас донорской крови, материалы для тампонады, физраствор и др.).

При наступлении кровотечения до рождения последа, мероприятия те же.

Вывод

Маточная атония и гипотония – опасное осложнение родов. Плохая сократительная способность матки служит причиной сильных кровотечений. Если своевременно не обнаружить проблему, кровь перестанет сворачиваться и роженица может погибнуть от массивной кровопотери. Главная задача манипуляционных и медикаментозных способов лечения – стимуляция сокращений маточной мускулатуры: правильно оказав первую помощь роженице, врач может предотвратить опасные последствия атонии.

←Предыдущая статья Следующая статья →

Процесс рождения ребенка не всегда протекает гладко. Во время родов у пяти женщин из ста возникают кровотечения. Одной из причин их возникновения являются гипотония и атония матки – снижение или полная утрата сократительной способности мышечной ткани в раннем послеродовом периоде. Это состояние может сопровождаться патологией свертывающей системы крови, приводить к утрате органа, смерти. Какие факторы провоцируют нарушение, как лечить гипотонию и атонию матки?

Физиология

За время беременности матка претерпевает ряд изменений – увеличивается ее вес с семидесяти грамм до килограмма, в тысячу раз повышается вместимость. Эти процессы происходят благодаря растяжению и разрастанию сетчатого остова – мышечных волокон, соединительной ткани. Орган приобретает нужную возбудимость, сократимость. Способность к сокращению передается с мышечных клеток на соединительную ткань. Маточная стенка становится толще, сильнее.

По мере увеличения срока беременности увеличивается количество сосудов, нервных рецепторов, истончается и становится мягкой мышечная стенка. Скорость роста отдельных частей матки разная, прослеживается асимметрия в месте прикрепления плаценты, в области дна. На протяжении беременности происходят периодические спонтанные сокращения миометрия, готовящегося к регулярной родовой деятельности заранее.

Несмотря на достижения современной медицины, причины начала родов до сих пор скрыты от человека природой. Механизм развития изучен достаточно хорошо, принято считать, что в нем принимает участие нейрогуморальная система. На поздних сроках беременности формируются связи, усиливающие нервные стимулы в ганглиях периферической нервной системы, активирующие сокращения миометрия.

Гуморальный фактор связан с выработкой веществ, повышающих активность мышечных клеток. К ним относят серотонин, норадреналин, окситоцин, эстриол, простагландины, мелатонин. Кортизол и мелатонин плода стимулируют повышение гормона эстриола, который считают ответственным за подготовку матки к процессу рождения плода.

Согласно нормальной физиологии в это время увеличивается маточный кровоток, синтез белков, АТФ, более интенсивно протекают все биохимические процессы. Повышается проницаемость клеток для калия, кальция, натрия. Матка готовится к длительной сократительной нагрузке. В ней преобладают альфа-адренорецепторы, повышается синтез простагландинов, чувствительность к окситоцину.

Предрасполагающие факторы, причины патологии

Процессы подготовки к родам имеют несколько этапов, сложные механизмы взаимосвязи. Сбой хотя бы одного из них приводит к нарушению сократительной способности миометрия. Атония и гипотония матки в послеродовом периоде чаще всего обусловлена:

• молодым возрастом женщины, инфантилизмом, пороками развития;
• перенесенными операциями на половых органах и новообразованиями;
• воспалительными процессами матки и придатков в анамнезе;
• перерастяжением мышечной стенки водами, двойней, крупным плодом;
• продолжительным лечением ;
• аномалиями расположения плаценты;
• синдромом диссеминированной внутрисосудистой свертываемости;
• наличием заболеваний эндокринных органов, сердечно сосудистой системы, венозной недостаточностью, гестозами, нарушением обмена;
• родостимуляцией окситоцином при ;
• быстрым окончанием родов, особенно оперативным путем;
• препятствиями для сокращения матки в виде сгустков, остатков плацентарной ткани;
• переношенной беременностью.

При инфантилизме, пороках развития, воспалительных заболеваниях развивается недостаточность нервного и мышечного аппарата матки. Гестозы сопровождаются снижением концентрации белка, увеличением проницаемости сосудов, кровоизлияниями. Частота гипотонии и атонии в четыре раза выше при оперативном родоразрешении.

Поступление в сосудистую стенку тромбопластинов с элементами плодных оболочек, вод, плаценты поражают мышцу. Истощение нервно-мышечного аппарата происходит при нарушении родовой деятельности, а пролонгированное введение утеротоников приводит к его блокаде. Причины атонии матки и гипотонии в последовом и раннем послеродовом периоде связаны с патологией детского места, провоцирующими моментами являются грубое ведение , аномалии прикрепления плаценты.

В женской консультации беременные так называемых групп риска находятся под наблюдением, гинекологи акцентируют внимание акушеров на угрозе развития гипотонии или атонии матки в каждом конкретном случае. Неадекватное ведение таких пациенток на этапе женской консультации и роддома также создает предпосылки для развития грозного осложнения.

Что происходит в родах

Рождение плода запускает процесс отделения и выделения последа, в это время размеры органа значительно уменьшаются, происходят последовые сокращения, вместе с плацентой выделяется около двухсот-трехсот миллилитров крови. В это время обнажается субплацентарная площадка, содержащая большое количество сосудов. Мышцы матки сокращаются, происходит деформация, перегиб, смещение и спазм сосудов, находящихся в них, с одновременным процессом тромбообразования, кровотечение прекращается.

При образовании тромбов первые сгустки крови имеют рыхлую консистенцию, непрочное соединение с сосудом, могут легко отрываться при падении тонуса миометрия. Только через два часа они становятся плотными, эластичными, содержат большое количество фибрина, прочно связаны со стенкой сосудов. Снижение тонуса в этом периоде редко вызывает кровотечения.

Если отсутствует тонус

Скорость кровотока в маточных сосудах достигает шестисот миллилитров в минуту. При начавшейся гипотонии или атонии происходит быстрая потеря крови, для спасения жизни женщины существует ограниченное количество времени. Опасность составляют и сопутствующие осложнения – ДВС синдром, геморрагический шок. Классификация гипотонии матки и атонии достаточно условна.

Диагностика осуществляется на основании клинических проявлений. При гипотонии матки после родов миометрий способен приходить в тонус в ответ на лечебные мероприятия, при атонии нервно-мышечный аппарат парализован – ответа нет. Мышцы не сокращаются или делают это недостаточно сильно, сосуды не могут перегибаться, деформироваться, сокращаться, они зияют, кровотечение не останавливается. К этой патологии присоединяются нарушения системы коагуляции – кровь теряет способность свертываться.

Кровотечение и снижение тонуса миометрия являются симптомами гипотонии. Вначале патологии после лечебных мероприятий кровь выделяется со сгустками. Матка имеет мягкую, дряблую консистенцию, большие размеры. После проведенной стимуляции тонус может приходить в норму и снижаться снова, при этом возобновляется кровотечение. Кровь вытекает быстро, плохо сворачивается или не сворачивается вообще.

Кровопотеря может стать массивной, привести к геморрагическому шоку. Атония маточных стенок – необратимое состояние, при котором консистенция органа настолько дряблая, что контуры определить не представляется возможным. Происходит быстрое непрерывное обильное кровотечение, приводящее к шоку. Перед акушером стоит задача за короткий промежуток времени поставить правильный диагноз, отличить данную патологию от травм родовых путей и оказать своевременную квалифицированную помощь.

Когда возникает

Отсутствие в последовом периоде интенсивных сокращений органа, дряблая консистенция, определение дна выше или на уровне пупка, скопление крови со сгустками в полости, их выделение небольшими порциями при слабых сокращениях, задержка отделившейся плаценты дают основание заподозрить гипотонию.

Это состояние может продолжаться и в раннем послеродовом периоде. Выражается в обильном кратковременном маточном кровотечении с быстрым развитием ДВС-синдрома, геморрагического шока или длительном периоде периодических подкравливаний до 250 миллилитров, чередующихся с периодами затишья.

Если осложнение происходит на фоне сердечно-сосудистой патологии, анемии – даже превышение допустимой кровопотери на пятьдесят миллилитров может привести к тяжелому состоянию родильницы. Маточная атония в раннем послеродовом периоде проявляется непрерывным, обильным кровотечением, которое приводит к шоку на протяжении краткого промежутка времени, может осложниться летальным исходом.

Гипотония после аборта и в позднем послеродовом периоде возникают при нарушении оттока крови из полости в результате недостаточного тонуса миометрия или в результате препятствия, загиба, спазма нижнего сегмента, шейки матки. В послеродовом периоде проявляется отсутствием лохий или их скудным характером, болями внизу живота, чувством распирания в области таза, расстройства мочеиспускания. После аборта обращают на себя внимание скудные выделения, схваткообразные боли внизу живота.

Лечебные мероприятия

У женщин, угрожаемых по кровотечению, роды ведут при наличии запаса крови с катетеризацией локтевой вены, проводят подсчет кровопотери. При наличии симптомов патологического состояния применяют мероприятия по быстрой остановке кровотечения, предупреждению потери большого количества крови, восполнению ее объема, поддержанию нормального артериального давления:

1. Опорожнение мочевого пузыря.
2. Наружный массаж матки на кулаке при кровопотере до четырехсот миллилитров.
3. Холод на низ живота.
4. Ручное обследование маточной полости.
5. Прижимают брюшную аорту к позвоночнику, уменьшая приток крови к полости матки.
6. Вводят препараты, повышающие тонус.
7. Восстанавливают объем циркулирующей крови.

Имеет значение последовательность проводимого лечения, скорость выполнения, адекватная оценка кровопотери, квалификация медперсонала, общее состояние женщины. Неблагоприятно на результат терапии влияет возникший и в родах, их травматичное ведение, повторные попытки остановить кровотечение консервативным путем, недооценка объема кровопотери, запоздалое и неполноценное ее возмещение, потеря времени. Симптомы атонии матки являются показанием для операции.

Массаж

Манипуляцию проводят, положив правую руку на дно матки, делая легкие массирующие движения по двадцать секунд через одну минуту – это наружный массаж. При появившемся тонусе выжимают из нее скопившиеся сгустки крови, с одновременным введением окситоцина. Массаж продолжают до полной остановки кровотечения. Холод на низ живота на тридцать минут, повторяя гипотермию через каждые двадцать минут.

Ручное обследование

После опорожнения мочевого пузыря с помощью катетера, обрабатывают наружные половые органы женщины раствором антисептика, проводят анестезию. Левой рукой разводят половые губы, правую вводят во влагалище. После этого переводят левую руку на дно матки, правую вводят в полость, обследуют ее стенки на предмет целостности, наличия остатков плацентарной ткани, оболочек, сгустков крови, мешающих сокращению миометрия.

После их удаления орган сокращается, плотно обхватывая руку акушера, если нет желаемого результата – вводят окситоцин, осторожно проводят наружновнутренний массаж матки на кулаке, выводят руку из родовых путей. Все мероприятия наиболее эффективны на раннем этапе лечения.

Брюшную часть аорты прижимают к поясничному отделу позвоночника левее пупка через переднюю брюшную стенку с помощью кулака на пятнадцать минут. Одновременно проверяют пульс на бедренной артерии – при наличии пульса увеличивают силу давления до его исчезновения. Вышеперечисленные мероприятия проводят на фоне введения препаратов, повышающих тонус миометрия. Среди утеротоников используют Окситоцин, Метилэргометрин, Динопростон.

Утеротоники

Окситоцин – вводят первым в дозе 5ЕД внутривенно или 10ЕД внутримышечно. При отсутствии кровотечения продолжают в виде капельного внутривенного введения 20 ЕД в одном литре раствора. Допускается введение не более трех литров такой смеси.

Метилэргометрин – 0,2 миллиграмма внутримышечно или внутривенно. При необходимости с повторным введением через каждые 15 минут или через четыре часа в той же дозе, но не более пяти раз на курс. Препарат противопоказан в случаях сердечной патологии, повышенном артериальном давлении.

Динопростон – 0,25 миллиграмм внутримышечно или в шейку матки. Повторные дозы при отсутствии кровотечения составляют 0,25 миллиграмм каждые 15 минут, но не более восьми раз на курс лечения. Препарат противопоказан для внутривенного введения, гипертоникам, при наличии глаукомы.

Витаминный комплекс

Применяют (ВК) для питания миометрия энергией, он состоит из: 2 мл 1% р-ра АТФ + 100 мл 10% р-р глюкозы + 15 мл 5% вит. С + 200 мг ККС + 10 мл 10% р-ра глюконата кальция.

При безуспешности консервативных методов лечения, кровопотери один литр и продолжающейся – применяют хирургические методы лечения. Лечение атонии матки заключается в ее , проводимой в три этапа – рассечение брюшной полости, наложение зажимов на маточные сосуды, остановка на пятнадцать минут для восполнения потерянного объема крови, экстирпация матки с трубами.

Последовательность

Борьба с атонией и гипотонией миометрия состоит из нескольких последовательных этапов, каждый из которых применяется при продолжающемся кровотечении и неэффективности предыдущего.

С целью гемотрансфузии используют внутривенное введение в два-три сосуда свежезамороженной, сухой плазмы, альбумина, эритроцитарной массы, протеина, реинфузию собственной крови, кровезаменителей, теплой донорской крови в объеме, превышающем учтенную кровопотерю в три раза. В тяжелом состоянии проводят инфузию струйно. Компоненты крови вводят при кровопотере один литр и продолжающейся, все растворы перед введением подогревают до температуры тела.

Благодаря этим мерам останавливают кровотечение, восстанавливают гемодинамику. На эффективность терапии положительно влияют раннее начало лечения, соблюдение последовательности применения мероприятий, своевременное оказание оперативного лечения до развития расстройств коагуляции, поддержание артериального давления, работы внутренних органов.

Хирургические методы

Перевязка внутренних подвздошных артерий проводится сосудистым хирургом. С этой целью после лапаротомии рассекают заднюю париетальную брюшину от мыса книзу, отделяют общую подвздошную артерию тупо, находят место ее деления на внутреннюю и наружную подвздошные артерии, отодвигают мочеточник.

Внутреннюю подвздошную артерию освобождают от соединительной ткани, перевязывают однократно лавсановой нитью или кетгутом на расстоянии пятнадцати миллиметров от места бифуркации общей подвздошной артерии. Проверяют пульсацию артерий на нижних конечностях, при ее наличии завязывают второй узел лигатуры.

После этой манипуляции кровоснабжение матки осуществляется по анастомозам, через сеть мелких сосудов, напоминая венозную кровь. Интенсивность кровотечения снижается, а кровоснабжение восстанавливается к четвертым суткам, остается достаточным для функционирования органа. При наличии условий, вместо перевязки внутренних подвздошных артерий проводят ЭМА – .

Если кровотечение продолжается – выполняют экстирпацию матки с трубами. При отсутствии сосудистого хирурга, после лапаротомии накладывают лигатуры на маточные артерии и компрессионные гемостатические швы на матку. Эффект длится на протяжении двух суток. В случаях перерастяжения нижнего сегмента его стягивают с помощью швов. При неэффективности данной меры переходят к экстирпации матки с фаллопиевыми трубами.

Во время маточной атонии/гипотонии состояние женщины контролируют каждые пять-десять минут: измеряют артериальное давление, пульс, частоту дыхания, диурез, объем кровопотери, данные документируют. Пациентку ведут совместно акушер и реаниматолог, создается бригада для переливания крови, операционная бригада. Проводят катетеризацию двух вен, определяют гемоглобин, гематокрит, коагулограмму, время свертывания, совместимость крови. Мероприятия первой помощи должны быть проведены в течение пяти минут.

Профилактика

На этапе женской консультации, при своевременном обращении для постановки на учет по беременности, после необходимого обследования определяют группу риска по развитию патологии. Женщин информируют о необходимости соблюдения режима и питания беременных, госпитализации в критические сроки и за две недели до срока родов в стационар.

Проводят дородовую подготовку, роды ведут с адекватным обезболиванием, кардиомониторным контролем, особенно бережно третий период. В конце второго периода вводят внутривенно один миллилитр метилэргометрина, своевременно опорожняют мочевой пузырь. К профилактическим мерам относят борьбу с абортами (об опасностях процедуры и её последствиях можно узнать из ), воспалительными заболеваниями женских половых органов, осложнениями во время беременности.