При эпилепсии у взрослых необходимости в госпитализации нет ни для подбора терапии, ни для контроля за ее эффективностью. Приступы эпилепсии у взрослых относительно редки – их частота может быть от нескольких раз в месяц до одного или нескольких раз в год. А на фоне лечения они могут происходить еще реже. Поэтому за время пребывания в стационаре, вводя какой-то препарат, невозможно оценить его эффект.

Контрольные анализы или стартовую диагностику, которая включает в себя МРТ, ЭЭГ и анализы крови, можно сделать в течение суток в режиме дневного стационара. Контроль на этапе подбора лечения определяет достаточно частые консультации с врачом. Не всегда они дают необходимость инструментальных дообследований, важно обмениваться информацией, как заработал новый препарат, как он переносится, есть ли урежения приступов, нужно ли фиксировать приступы.

В своем индивидуальном календаре пациенту нужно отмечать две вещи: режим приема препаратов – название и суточную дозировку. Если доза выросла, то с какого числа эта доза была изменена и по каким причинам. Второе – были ли приступы, и с пометками, какие они были, если этих приступов бывает несколько видов.

При подборе терапии у детей необходимость госпитализации возникает гораздо чаще, чем у взрослых, потому что определенные методы лечения проводятся только в стационаре. Например, введение в кетогенную диету, во время которой меняется обменный статус пациента, требует контроля определенных параметров несколько раз в день (состояние кислотно-щелочного баланса в крови), а также в это время может проводиться достаточно резкая отмена препаратов. Все это нужно делать под круглосуточным наблюдением медицинских специалистов с возможностью при необходимости оказать реанимационную помощь.

У детей приступы чаще могут иметь серийный характер, возникать ежедневно и быть десятками раз в день, например, при тяжелых младенческих формах. Подбор терапии в этих случаях лучше проводить в стационаре. Введение гормональной терапии, если оно проводится в иньекционной форме, имеет риск осложнений, и такие методы лечения используются только в госпитальных условиях под круглосуточным наблюдением врачей. В этом случае уже в течение трех-четырех дней можно определить реакцию ребенка на препарат, на его эффективность, а также проконтролировать и купировать возможные нежелательные явления достаточно агрессивного лечения. Поэтому старт терапии, начало подбора нередко начинается в больнице, хотя в определенных ситуациях при обычной противосудорожной терапии диагностика, установление и начало терапии может проводиться амбулаторно.

К.м.н. Любшина О.В.

Кафедра клинической фармакологии и фармакотерапии МГМСУ.

Эпилептический (судорожный) припадок — неспецифическая реакция головного мозга на нарушения различной природы в виде парциальных (фокальных, локальных) или генерализованных судорожных приступов.

Эпилептический статус — судорожный припадок продолжительностью более 30 мин или повторяющиеся припадки без полного восстановления сознания между приступами, опасен для жизни больного (у взрослых смертность составляет 6-18% случаев, у детей — 3-6%).

Наиболее частые причины эпилептического статуса:

прекращение или нерегулярный приём антиконвульсантов;

• алкогольный абстинентный синдром;
• инсульт;
• аноксия или метаболические нарушения;
• инфекции ЦНС;
• опухоль головного мозга;
• передозировка ЛС, стимулирующих ЦНС (в частности, кокаина).

Патогенез изучен недостаточно. Неуправляемая электрическая активность группы нейронов головного мозга («эпилептический очаг») вовлекает в процесс патологического возбуждения значительные области мозга. При быстром распространении патологической гиперсинхронной активности на большие участки мозга сознание утрачивается. Если патологическая активность ограничивается определённой зоной, развиваются парциальные (фокальные) судорожные припадки, не сопровождающиеся потерей сознания. При эпилептическом статусе возникают непрекращающиеся генерализованные эпилептические разряды нейронов в мозге, приводящие к истощению жизненных ресурсов и необратимому повреждению нервных клеток, что является непосредственной причиной тяжёлых неврологических последствий статуса и смерти.

Классификация

Формы судорожных припадков

• Парциальные (фокальные, локальные) — в судороги вовлекаются отдельные мышечные группы, сознание, как правило, сохранено.
• Генерализованные — сознание нарушено, судороги охватывают всё тело:
• первично-генерализованные — двустороннее вовлечение коры головного мозга;
• вторично-генерализованные — локальное вовлечение коры с последующим двусторонним распространением.

Характер судорог

• тонические — длительное сокращение мышц;
• клонические — следующие сразу друг за другом краткие сокращения мышц;
• тонико-клоническе.

Клиническая картина

Парциальные припадки

• Сокращение отдельных мышечных групп, в некоторых случаях только с одной стороны.
• Судорожная активность может постепенно вовлекать новые участки тела (джексоновская эпилепсия).
• Нарушение чувствительности отдельных областей тела.
• Автоматизмы (мелкие движения кистей, чавканье, нечленораздельные звуки и т.д.).
• Сознание чаще сохранено (нарушается при сложных парциальных припадках).
• Пациент на 1-2 мин теряет контакт с окружающими (не понимает речь и иногда активно сопротивляется оказываемой помощи).
• Спутанность сознания обычно продолжается 1-2 мин после завершения припадка.
• Могут предшествовать генерализованным припадкам (кожевниковская эпилепсия).
• В случае нарушения сознания больной о припадке не помнит.

Генерализованные припадки

1.Могут начинаться с ауры (неприятные ощущения в эпигастральной области, непроизвольные движения головы, зрительные, слуховые и обонятельные галлюцинации и др.).

2.Начальный вскрик.

3.Потеря сознания.П

4.Падение на пол.

5.Как правило, расширенные, не чувствительные к свету зрачки.

6.Тонические судороги в течение 10-30 сек, сопровождающиеся остановкой дыхания, затем клонические судороги (1-5 мин) с ритмическими подёргиваниями рук и ног.

7.Прикусывание языка.

8.В некоторых случаях непроизвольное мочеиспускание.

9.В некоторых случаях пена вокруг рта.

10.После припадка — спутанность сознания, завершающий глубокий сон, нередко головная и мышечная боль. Больной о припадке не помнит.

Эпилептический статус

• Возникает спонтанно или в результате быстрой отмены противосудорожных препаратов.
• Судорожные припадки следуют друг за другом, сознание полностью не восстанавливается.
• У пациентов в коматозном состоянии объективные симптомы припадка могут быть стёрты, необходимо обратить внимание на подёргивания конечностей, рта и глаз.
• Нередко заканчивается смертельным исходом, прогноз ухудшается с удлинением припадка более 1 ч и у пожилых пациентов.

Дифференциальная диагностика

Подразумевает выяснение причины судорожного припадка и других сходных по клиническим проявлениям заболеваний: абстинентный синдром (судороги начинаются через 48 ч после последнего употребления алкоголя, а при приёме бензодиазепинов срок увеличивается до 7 сут, состоят из 1-6 кратковременных эпизодов и обычно проходят самостоятельно), нарколепсия, мигрень, обморок, симуляция эпилептического приступа, шизофрения (при эпилептических психозах), деменция, эклампсия (на поздних сроках беременности или сразу после родов), гипогликемия (всегда следует определять концентрацию глюкозы в крови).

Завершающий сон после эпилептического припадка нельзя отличить от комы другого генеза, поэтому в данном случае ключом к диагнозу служит сбор анамнеза у очевидцев.

Дифференциальная диагностика генерализованных судорог

Эпилептический припадок

• Характерно возникновение в положении сидя или лёжа.
• Характерно возникновение во сне.
• Предвестники: возможна аура (очаговая неврологическая симптоматика, автоматизмы или галлюцинации).
• Очаговая неврологическая симптоматика возможна (подразумевает очаговое поражение головного мозга).
• Тонико-клонические движения характерны, возникают менее чем через 30 сек после начала приступа.
• Цвет кожи лица: гиперемия или цианоз в начале приступа.
• Характерно прикусывание языка по бокам.
• Характерно непроизвольное мочеиспускание.
• Повреждения при падении наблюдают часто.
• Характерна спутанность сознания после приступа (несколько минут).
• Характерны боли в конечностях.
• Амнезия всего периода припадка.

Психогенный припадок

• Во время приступа постарайтесь, чтобы больной избежал повреждений. Положите ему под голову что-нибудь мягкое и расстегните одежду. Ничего не кладите в рот или между зубами больного.
• Когда судороги прекращаются, помогите больному свободно дышать (поднимите подбородок и осторожно отклоните голову назад, расстегните одежду).
• Уложите больного на бок.
• Если больной перестаёт дышать, начните сердечно-лёгочную реанимацию (см. статью «Сердечно-лёгочная реанимация у взрослых»).
• Найдите те препараты, которые больной принимает, и подготовьте их к приезду бригады СМП.
• Не оставляйте больного без присмотра.

Действия на вызове

Диагностика

1.Терял ли больной сознание? Если да, то восстановление сознания быстрое или замедленное?

2.Присутствует ли головная боль?

3.Условия возникновения приступа (стоя, сидя, лёжа, во сне, при физической нагрузке)?

4.Был ли крик?

5.Присутствовали ли в начале приступа поворот головы, отклонение глазных яблок, односторонние подёргивания конечностей, нечленораздельные звуки и др.?

6.Сопутствуют ли приступу прикус языка, непроизвольное мочеиспускание?

7.Помнит ли больной о припадке?

8.Судорожный припадок был однократным или повторялся в течение последних 6 ч?

9.Были ли подобные приступы ранее? Чем они купировались?

10.Страдает ли больной эпилепсией? Наблюдается ли у невролога? Принимает ли антиконвульсанты?

11.Были ли тяжёлая ЧМТ, родовая травма, менингит или энцефалит в анамнезе?

12.Злоупотребляет ли пациент алкоголем? Употребляет ли наркотики?

13.Какая имеется сопутствующая патология (инсульт, ИБС, сахарный диабет, васкулит, опухоли и др.)?

14.Какие ЛС принимает больной?

15.Нет ли эпилепсии у ближайших родственников?

16.Осмотр и физикальное обследование

17.Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.

18.Визуальная оценка цвета кожи лица: гиперемия или цианоз в начале приступа.

19.Осмотр ротовой полости: прикусывание языка.

20.Исследование пульса, измерение ЧСС, АД: исключить тахикардию, брадиаритмию, гипертонический криз.

Инструментальные исследования

1.ЭКГ (при необходимости дифференциальной диагностики с кардиогенным синкопе).
2.Определение концентрации глюкозы в крови (исключение гипогликемии).

Лечение

Показания к госпитализации

Госпитализации в неврологическое отделение подлежат следующие категории пациентов.

1.С впервые возникшим эпилептическим припадком.
2.С купированным эпилептическим статусом.
3.При серии припадков или эпилептическом статусе показана экстренная госпитализация в отделение нейрореанимации.

Больных с ЧМТ предпочтительно госпитализировать в нейрохирургическое отделение.

Беременные с судорожными припадком подлежат немедленной госпитализации в акушерско-гинекологический стационар.

Пациенты после однократного эпилептического приступа с установленной причиной госпитализации не требуют.

Часто встречающиеся ошибки

1.Отказ от исследования концентрации глюкозы в крови.
2.Введение 40% р-ра глюкозы без тиамина (100 мг).
3.Общие мероприятия

Во время приступа следить за проходимостью дыхательных путей. Защищать больного от травм.
Санация дыхательных путей: удаление вставной челюсти, аспирация содержимого глотки, гортани, трахеи.
Обеспечить положение больного на боку, предотвращающее самотравматизацию.
При остановки дыхания и/или кровообращения проводят сердечно-лёгочную реанимацию.
Оксигенотерапия.
Способ применения и дозы лекарственных средств

При содержании глюкозы в крови менее 5 ммоль/л (или ex juvantibus) — 50 мл 40% р-ра глюкозы в/в (не более 120 мл из-за угрозы отёка головного мозга). Предварительно необходимо ввести 2 мл 5% р-ра тиамина (100 мг) для предупреждения потенциально смертельной острой энцефалопатии Гайе-Вернике, которая развивается вследствие дефицита витамина В1, усугубляющегося на фоне поступления больших доз глюкозы, особенно при алкогольном опьянении и длительном голодании.

Лекарственная терапия судорожного припадка

При парциальных припадках и однократном генерализованном припадке продолжительностью менее 5 мин необходимости в введении противосудорожных препаратов нет.
Во всех остальных случаях необходимо назначение бензодиазепинов: диазепам в/в 10 мг, разведённый в 10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида, со скоростью не более 3 мл/мин (при большей скорости существует риск остановки дыхания). Допустимо ректальное введение раствора в дозе 0,2-0,5 мг/кг у взрослых и детей.
У беременных при преэклампсии диазепам сопоставим по эффекту с магния сульфатом, при эклампсии — уступает последнему.
При эпилептическом статусе:
в/в 100 мг тиамина;
в/в струйно 25-50 мл 40% р-ра глюкозы (детям 1 г/кг);
в/в диазепам 10-20 мг, повторное введение через 15 мин до общей дозы 40 мг;
немедленная госпитализация в отделение нейрореанимации.

Утверждено Министерством здравоохранения и социального развития РФ

Эпилепсия (в переводе с греческого - «падучая») представляет собой полиэтиологичное заболевание, обусловленное поражением головного мозга; характерны повторные судорожные припадки с утратой и без утраты сознания; нередко возникают изменения личности.

Эпидемиология

Эпилепсия - одно из наиболее распространённых проявлений патологии нервной системы. Заболеваемость эпилепсией составляет 30-50 на 100 000 населения (0,05%).

Количество больных эпилепсией в мире насчитывает около 30 миллионов человек. Из них в Европе - 3 млн, в США - 4 млн, в России - 500 тыс. человек. Ежегодно в России эпилепсией заболевают 54 тыс. человек.

Большая продолжительность течения заболевания, частое возникновение приступов, обусловленных нежеланием больного лечиться, бессистемная, недостаточно квалифицированная или неквалифицированная помощь со стороны медиков или случайных людей приводят к эпилептизации головного мозга, т.е. к возникновению множества эпилептических очагов, связанных между собой в систему. Результатом всего этого может быть учащение приступов, появление их генерализованных типов, снижение интеллекта и возникновение психических нарушений.

Этиология и патогенез

По этиологии выделяют симптоматическую и идиопатическую эпилепсию. При симптоматической эпилепсии известна вероятная причина припадка, которую можно устранить с помощью специфического лечения. Об идиопатической эпилепсии говорят, когда

какой-либо определённой причины не находят (примерно у 75% больных молодого возраста и несколько реже - у детей до 3 лет). Идиопатическая эпилепсия возникает в возрасте 2-14 лет.

Более чем у половины заболевших первый припадок возникает до 20 лет. У новорождённых и младенцев наиболее частые причины припадков - тяжёлая гипоксия, генетические дефекты метаболизма, аномалии развития головного мозга, а также перинатальные поражения головного мозга (нейроинфекции, травмы и т.п.).

В детском возрасте припадки могут быть обусловлены инфекциями головного мозга и прежде всего менингитами, энцефалитами и абсцессами. Воспалительная этиология как причина эпилепсии сохраняется и у людей в других возрастных категориях.

Черепно-мозговая травма - основная причина эпилепсии в молодом возрасте. Причём у 2/3 больных эпилептические припадки возникают в течение года после черепно-мозговой травмы, у остальных припадки могут развиться в более позднем периоде.

Сосудисто-мозговые заболевания - частая причина эпилепсии у пациентов в возрасте старше 50 лет. Примерно у 30-40% больных с опухолями головного мозга в клинической картине присутствуют эпилептические припадки. Наиболее часто они возникают при поверхностно расположенных опухолях.

Имеет значение генетическая предрасположенность. Так, более высокий риск развития припадков у больных с отягощённым семейным анамнезом по эпилепсии.

Причинами развития эпилептических припадков могут быть также метаболические расстройства (гипогликемия, гипопаратиреоз, фенилкетонурия), воздействие токсических веществ (камфоры, хлорохина, стрихнина, свинца, алкоголя, кокаина), гипоксия мозга (синдром Адамса-Стокса, синдром каротидного синуса, общая анестезия, отравление угарным газом, задержка дыхания), аномалии развития мозга, отёк мозга (гипертензионная энцефалопатия, эклампсия), черепно-мозговая травма (переломы, родовые травмы), анафилаксия (аллергия к чужеродным сывороткам или лекарственным препаратам). Припадки также могут быть одним из проявлений абстинентного синдрома при хроническом алкоголизме и длительном приёме снотворных, транквилизаторов, наркотиков.

Несмотря на успехи генетики, биохимии, внедрение в клиническую практику новых диагностических методов исследования, примерно у 2/3 больных эпилепсией этиологический фактор установить не удаёт-

ся. Единственный припадок, сопровождаемый потерей сознания и тоническими судорогами, ещё не свидетельствует об эпилептической болезни. Он может быть синдромом или симптомом какого-то другого заболевания. Например, у больных с опухолью или сосудистой патологией после хирургического её удаления возможно исчезновение эпилептических припадков. В таком случае эпилептические припадки были симптомом болезни. Установление эпилептической болезни происходит на протяжении длительного (не менее 3-5 лет) наблюдения с тщательным клиническим анализом характера припадков и дополнительных методик исследования (динамика ЭЭГ, ликворологическое исследование с выявлением эпи-теста, КТ, МРТ, ПЭТ). Отличительные признаки эпилептических приступов:

Внезапность их появления и прекращения;

Кратковременность (часто);

Повторяемость;

Стереотипность.

Наиболее важные причины, провоцирующие эпилептический приступ:

Быстрая отмена противосудорожных препаратов;

Принятие алкоголя в любом виде и в любом количестве;

Нарушение сна.

Причинами, провоцирующими эпилептический приступ, могут быть стрессовые ситуации, возбуждение, быстро меняющийся температурный фактор, аллергия, внезапные звуки, воздействие некоторых лекарственных препаратов.

Необходимо избегать быстрой смены освещённости, световых вспышек, а также мельканий предметов за окнами движущегося транспорта, в основном при езде в поезде.

Классификация

В 1969 году принята Международная классификация эпилептических припадков. Различают парциальные припадки, характеризующиеся локальным началом, и генерализованные, для которых характерно билатерально симметричное начало.

Парциальные припадки происходят в результате избыточного фокального разряда нейронов. На ЭЭГ выявляют локальную эпилептическую активность. Парциальные припадки могут быть с нарушением и без нарушения сознания.

Генерализованные припадки затрагивают оба полушария головного мозга и вызывают внезапную утрату сознания в самом начале.

Классификация парциальных припадков

■ Простые:

С моторными признаками;

С соматосенсорными или с сенсорными симптомами (простые галлюцинации - вспышки света, звуки);

С вегетативными симптомами (неприятные ощущения в надчревной области, бледность, потливость, покраснение кожи, пилоэрекции, расширение зрачка);

С психическими симптомами (нарушение высших мозговых функций).

■ Сложные.

Вторично генерализованные.

При простых парциальных припадках потеря сознания не возникает.

Для сложных парциальных припадков характерны некоторые нарушения сознания. При этом больной может казаться в сознании, но он лишь частично понимает, что происходит в окружающей среде и не может в дальнейшем воспроизвести данный случай. Сложные парциальные припадки возникают в любом возрасте, однако у большинства больных первый припадок происходит до 20 лет. При этом обычно существует локальный очаг в височной или лобной доле. Припадок часто начинается с ауры. Аура может протекать в виде тошноты или дискомфорта в области желудка, слабости или головокружения, головной боли, афазии, онемения губ, языка, ощущения сдавления в горле, болей в груди или нарушения дыхания, неприятных ощущений во рту, состояния сонливости, необычного восприятия окружающего, ощущения, что всё вокруг незнакомо, ново, странно, состояния «уже виденного», «уже слышанного», слуховых или обонятельных галлюцинаций.

К продромальным симптомам относят также повышенную возбудимость, ощущение необычного состояния. Эти продромы возникают за несколько часов или дней до припадка. На ЭЭГ регистрируют патологические разряды в одной из височных долей. Отмечают нарушения сознания и неадекватные, недостаточно целенаправленные автоматизированные движения (жевание, причмокивание губами, раздевание в общественном месте и т.д.).

В некоторых случаях патологические фокальные разряды при простых или сложных парциальных припадках могут, распространяясь по мозгу, вызывать появление генерализованных тонико-клонических припадков. Этот тип припадков называют вторично-генерализованными парциальными припадками.

Различают:

Простые парциальные припадки, переходящие в генерализованные;

Сложные парциальные припадки, переходящие в генерализованные;

Простые парциальные припадки, переходящие в сложные с последующим развитием в генерализованные тонико-клонические.

Генерализованные припадки

При генерализованных припадках в процесс вовлечены оба полушария головного мозга. На ЭЭГ регистрируют двусторонние изменения. Сознание утрачивается в самом начале припадка. Аура и фокальные двигательные проявления отсутствуют.

К этим припадкам относят:

Абсансы;

Миоклонические припадки;

Клонические припадки;

Тонические припадки;

Тонико-клонические припадки;

Атонические припадки.

Абсансы обычно возникают в возрасте 4-12 лет (в возрасте старше 20 лет - очень редко). Характерны короткие нарушения сознания, обычно не более нескольких секунд. Ребёнок в положении стоя или сидя затихает с взором, направленным в какую-либо точку, прекращает говорить и не слышит, что ему говорят. Затем также внезапно продолжает свою деятельность. Частота припадков - либо очень редко, либо более 100 раз в день. Абсансам никогда не предшествует аура. Они имеют малую продолжительность, начинаются и заканчиваются внезапно.

Миоклонические припадки - внезапные, краткие, неожиданные мышечные сокращения, по времени совпадающие с эпилептической активностью на ЭЭГ. Они могут охватывать всё тело или присутствуют в лице, конечностях или туловище.

При клонических и тонических припадках больные теряют сознание, падают на землю. Клинически выявляют клонические и тони-

ческие судороги. Тонические припадки чаще возникают во время сна и имеют продолжительность до 10-30 с.

Тонико-клонические припадки возникают внезапно, возбуждение охватывает весь мозг, больной теряет сознание и падает на землю. При начальной тонической фазе судорог происходит одновременное сокращение скелетных мышц, что обусловливает появление генерализованной ригидности. Сокращение диафрагмы и грудной мускулатуры приводит к эпилептическому крику. Глазные яблоки поворачиваются в какую-либо сторону, больной прикусывает язык. Тоническую фазу сменяют клонические подёргивания головы, лица и конечностей, в дальнейшем возникает мышечная гипотония и происходит прекращение припадка, нередко с расслаблением сфинктеров, с недержанием мочи, кала. Сознание после припадка спутано. Больной спит в течение нескольких минут-часов.

Атонические припадки возникают в возрасте 2-5 лет. Припадки очень короткие, продолжительностью до 1 мин. Сознание утрачивается. У ребёнка внезапно «подкашиваются» ноги, он падает.

Различают корковое и подкорковое расположение эпилептических очагов. Поверхностные, или корковые, эпилептические очаги чаще возникают у больных с перенесёнными черепно-мозговыми травмами, реже - при воспалительных процессах головного мозга и при сосудистой патологии. Подкорковые очаги чаще возникают в перинатальном периоде, при сосудистой патологии, воспалительных процессах головного мозга и реже - при черепно-мозговой травме.

Клиническая картина

Возможны очаговые неврологические симптомы в зависимости от локализации эпилептического очага (табл. 10-1).

При эпилептическом статусе припадки с двигательными, сенсорными или психическими проявлениями следуют друг за другом, причём в промежутках между ними больной не приходит в сознание. Продолжительность статуса припадков grand mal составляет несколько часов или дней; завершение - летальный исход. Он возникает спонтанно или при внезапной отмене противосудорожных препаратов.

Очаговые проявления	Локализация очага
Локализованные подёргивания мышц (джексоновский припадок)	Лобная доля (двигательная зона коры)
Локализованное онемение или покалывание	Теменная доля (сенсорная зона коры)
Жевательные движения или причмокивание губами	Передняя часть височной доли
Обонятельные галлюцинации	Переднемедиальная область височной доли
Зрительные галлюцинации (сложные образы)	Височная доля
Зрительные галлюцинации (вспышка света, фотопсии)	Затылочная доля
Сложные поведенческие (психомоторные) автоматизмы	Височная доля

следуют один за другим с интервалом несколько секунд или минут, длительность - несколько дней и недель.

Диагностика эпилепсии

Можно выделить несколько различий пароксизмальных нарушений при поражении правого и левого полушарий.

При поражении правого полушария больной сам рассказывает о своих ощущениях и переживаниях после выхода из приступа. В момент приступа поведение и внешний облик больного малоинформативны: он вял, малоподвижен или обездвижен. Характеристика пароксизма весьма субъективна. При поражении левого полушария больной после приступа, как правило, ничего не помнит. Он не может рассказать врачу о переживаниях, поступках, совершённых им в момент абсанса или сумеречного состояния сознания. Врач может получить сведения о больном только от наблюдателей, оказавшихся рядом с пациентом в момент приступа (характеристика припадка более объективна).

Клиническая характеристика в момент приступа различна. При поражении правого полушария возникают преходящие нарушения восприятия окружающего мира и самого себя (психосенсорные рас-

стройства). При поражении левого полушария - расстройства речи и связанных с ней психических процессов (вербального мышления, памяти), двигательного поведения (психомоторные нарушения).

В момент приступа больной с поражением правого полушария полностью «возвращается» в своё прошлое время, иногда очень далекое. При поражении левого полушария деятельность больного начинается в настоящем времени и заканчивается в будущем времени.

Больной с поражением правого полушария отрешён от реального внешнего мира, а пациент с поражением левого полушария обращён к нему своими действиями.

Выход из приступа может быть представлен как восстановление полного объёма сознания за счёт нормализации психомоторной сферы у больных с поражением левого полушария, а за счёт нормализации психосенсорной сферы - у больных с поражением правого полушария.

Амнезия на приступ, как правило, формируется при поражении правого полушария.

Существуют различия в галлюцинациях и преходящих эмоциональных нарушениях. При патологии правого полушария особо значимы обонятельные, вкусовые, зрительные, слуховые галлюцинации и аффекты тоски, ужаса; при поражении левого полушария - вербальные (словесные) галлюцинации и аффекты тревоги, растерянности.

Истерические припадки

Эпилептические припадки необходимо дифференцировать от истерических припадков, которые возникают при истерическом неврозе (конверсионное расстройство).

Истерический припадок обычно развивается вслед за неприятными переживаниями, ссорой, иногда вследствие чрезмерной заботы близких о благополучии больного. Вначале как реакция на душевные волнения возникают неприятные ощущения в области сердца, ощущение сердцебиения, чувство недостатка воздуха, «подкатывание» комка к горлу («истерический комок»). Больной падает, появляются судороги чаще тонического характера, но возможны также клонические или тонико-клонические. Судороги часто носят характер сложных движений. Во время припадка лицо больного краснеет или бледнеет, но не синюшное или багрово-синюшное, как при эпилепсии. Глаза закрыты, при попытке посторонних их открыть больной ещё больше

зажмуривает веки. Реакция зрачков на свет сохранена. Нередко больные рвут на себе одежду, бьются головой о пол. Судорожному припадку нередко предшествует плач или плач и смех одновременно. Во время припадка стонет или выкрикивает какие-то слова. Припадки никогда не возникают у спящего. При падении обычно не бывает ушибов или прикуса языка (однако может быть прикус губы или щеки). Сознание сохранено. Больной о припадке помнит. Не бывает непроизвольного мочеиспускания, отсутствует сон после припадка. Значительно чаще припадки менее выражены, чем эпилептические, больной садится или ложится, начинает плакать или смеяться, производя ряд беспорядочных движений конечностями, в основном руками. Жесты могут быть театральными с попыткой рвать на себе волосы, царапать тело, разбрасывать предметы, попадающиеся под руку. Больные могут некоторое время оставаться неподвижными.

Диагностика эпилепсии с помощью дополнительных методов исследования

Электроэнцефалография

Кроме детального рассказа очевидцев приступа, большое значение имеет ЭЭГ в межприступном периоде. На ЭЭГ выявляют относительно симметричные вспышки острых волн и медленную (4-7 в секунду) активность. При абсансах возникают комплексы «пик-волна», следующие с частотой 3 в секунду. При психомоторных припадках в межприступном периоде часто существует эпилептическая активность (пики и медленные волны) в височной доле. Примерно у 15% больных в межприступном периоде патологии на ЭЭГ не выявляют. Вместе с тем более чем в 20% случаев черты эпилептической активности на ЭЭГ встречаются у практически здоровых людей, у которых не было эпилептических приступов. Очевидно, у людей с судорожной готовностью мозга (по данным ЭЭГ) чаще возникают эпилептические припадки после перенесённых черепно-мозговых травм, нейроинфекций, сосудистых поражений мозга.

Диагностика эпилепсии с помощью ЭЭГ до настоящего времени представляет серьёзные трудности, несмотря на использование современных методов. С помощью ЭЭГ регистрируют активность нервных клеток. В записях электроэнцефалограммы у больных с эпилепсией появляются специфические изменения (эпилептическая активность) в виде разрядов острых волн и волн с высокой амплитудой. Так, при

генерализованных приступах на ЭЭГ возникают группы распро- странённых комплексов «пик-волна» во всех отделах мозга. При очаговой эпилепсии патологические изменения происходят только в записях с определённых локальных участков мозга.

В картине ЭЭГ при абсансах появляются ритмические (3 в секунду) комплексы («пик-волна»). При миоклонических судорогах на ЭЭГ возникают множественные комплексы «пик-волна». При тонико-клонических судорогах в картине ЭЭГ характерны часто повторяющиеся (обычно 10 в секунду) пиковые разряды, а позже - множественные комплексы «пик-волна».

ЭЭГ позволяет не только уточнить тип приступов, но и оценить эффективность проводимого лечения и дать соответствующие рекомендации.

Компьютерная томография

Этот метод исследования мозга осуществляют с помощью рентгеновского излучения. Больному делают серию снимков мозга в различных плоскостях, что позволяет получить изображение мозга. После обработки данных рентгенографии на ЭВМ получается изображение головного мозга в виде анатомических срезов, которые позволяют видеть его на различных уровнях. С помощью этого метода возможно диагностировать опухоли, кальцификаты, атрофию мозга, гидроцефалию, кисты, деформации и дислокацию мозга. Некоторые из этих патологических образований могут быть причиной появления эпилептических припадков.

Магнитно-резонансная томография

МРТ - один из информативных методов диагностики патологии головного мозга. В основе этого метода - ядерно-магнитный резонанс, представляющий собой физическое явление, основанное на свойствах некоторых атомных ядер при помещении их в сильное магнитное поле поглощать энергию в радиочастотном диапазоне и излучать её после прекращения воздействия радиочастотного импульса. Таким образом, при использовании этого метода рентгеновское излучение не используют, поэтому исследование возможно даже у беременных.

МРТ позволяет исследовать плотность мозга в различных его отделах и обнаруживать участки ишемического, геморрагического и кистозно-рубцового поражения, особенно в медиобазальных отделах лобных и височных долей. Эти участки мозга очень часто бывают зоной локализации эпилептической активности (рис. 10-1).

Рис. 10-1. Магнитно-резонансная томография, Т I -режим.Глиозноизменён- ный участок левой гиппокамповой извилины (эпилептический очаг): а - боковая проекция; б - прямая проекция

Позитронно-эмиссионная томография

Данный метод позволяет оценить функциональное состояние мозга, это важно при многих неврологических заболеваниях, для которых необходимо как хирургическое, так и медикаментозное лечение; также возможно оценить эффективность проводимого лечения и

прогнозировать течение заболевания. С помощью данной методики можно исследовать мозговой кровоток, обменные процессы в головном мозгу (метаболизм), их количественную характеристику, а также выявлять опухолевые процессы головного мозга. Использование ПЭТ при диагностике эпилепсии необходимо для выявления очагов сниженного метаболизма, которые служат причиной развития эпилептических приступов. С помощью этого метода можно проследить также эффективность назначенного медикаментозного лечения (рис. 10-2, см. цв. вклейку).

Методы лечения эпилепсии

Современные принципы лечения эпилепсии:

Ликвидация причин развития эпилептических припадков;

Исключение факторов, провоцирующих появление припадка;

Чёткое представление о типе эпилептического припадка у данного пациента, динамике его развития;

Подбор адекватного лекарственного лечения и наблюдение за течением эпилепсии у пациента в динамике;

Строгое соблюдение больным режима отдыха, работы и питания.

Оказание первой помощи при судорожном приступе

Важно помнить, что человек, страдающий эпилепсией, во время приступа ничего не осознаёт и не испытывает никакой боли. Обычно продолжительность эпилептического приступа не превышает 2- 4 мин. Человеку, наблюдающему приступ, необходимо проследить все особенности его развития, при этом не пытаться насильно сдерживать судорожные движения, а лишь оберегать больного от возможных травм (придерживать голову, повернув её несколько в сторону с целью предотвращения попадания рвотных масс в дыхательные пути и западения языка). Не нужно перемещать больного с места, где случился приступ. Не следует пытаться разжать зубы и проводить искусственное дыхание или массаж сердца. Чаще всего судороги прекращаются сами по себе через несколько минут. Транспортировать больного или прекратить наблюдение за ним можно только после стабилизации гемодинамических показателей (пульс и артериальное давление) и полноценного восстановления сознания. В случае развития вялости, слабости, сонливости необходимо дать больному выспаться. Продолжительность сна обычно не превышает 1-3 ч.

В случаях повторения приступов или их длительности более 5 мин, получении травмы (черепно-мозговой и конечностей), появления после приступа затруднения дыхания, при нестабильной гемодинамике, а также если пострадавшей была беременная, желательно или даже необходимо направить пациента в стационар.

Если эпилепсия у больного проявляется абсансами, то во время приступа ему не требуется никакой помощи. Однако необходимо постороннее наблюдение на период приступа для предупреждения травматизации.

Медикаментозное лечение

При медикаментозном лечении эпилепсии необходимо соблюдать несколько основополагающих принципов. Первый принцип предполагает использование лекарственных средств, избирательно действующих на определённый тип эпилептического припадка. Исходя из этого все препараты для лечения эпилепсии могут быть разделены на две группы. Первую группу составляют препараты, наиболее эффективные при бессудорожных или малых генерализованных припадках. Вторая группа включает препараты, эффективные при парциальных припадках (простых и сложных), а также при вторично генерализованных (табл. 10-2).

Второй принцип предполагает начало лечения с монотерапии. Исследования показали, что в этом случае припадки у большинства больных достаточно хорошо контролируются, лучше происходит подбор препарата и его дозы. При монотерапии токсичность лекарства сведена к минимуму, облегчено исследование его уровня в сыворотке крови, исключено взаимодействие лекарств друг с другом.

Предполагаемый план лечения для каждого пациента:

Исключение любого предрасполагающего к возникновению эпилептического припадка фактора (соблюдение диеты с уменьшением сахара, жидкости; соблюдение режима);

Приём препарата целесообразно начинать с небольших доз (увеличение дозы должно происходить при сохранении припадков, отсутствии побочных эффектов и под контролем уровня препарата в сыворотке крови);

При отсутствии эффекта возможно использование второго препарата из первого ряда (после подбора оптимальной дозы первый

Тип припадка	Препараты первого ряда (основные противоэпилептические препараты)	Препараты второго ряда (резервные противоэпилептические препараты)
Парциальные припадки: простой парциальный; сложный парциальный; вторично-генерализованный	Карбамазепин Фенитоин Вальпроат Фенобарбитал	Вигабатрин Клобазам Ацетазоламид
Генерализованные припадки: тонико-клонические; тонические, клонические	Вальпроат Карбамазепин, фенитоин, фенобарбитал	Вигабатрин Клобазан
	Этосуксимид Вальпроат	Клоназепам Ацетазоламид
Атипичные абсансы	Вальпроат	Фенобарбитал
Атонические	Клоназепам Клобазам	Карбамазепин Фенитоин Ацетазоламид

препарат может быть постепенно отменён, обычно это происходит в течение 1-2-3 нед);

Дозу второго препарата, принимаемого изолированно, необходимо доводить до оптимальной так же, как для первого;

При продолжающихся припадках, несмотря на максимально переносимую дозу всех изолированно использованных препаратов первого ряда, на втором этапе применяют комбинацию двух препаратов из первого ряда для этого типа припадка;

При неэффективности комбинации двух препаратов первого ряда можно рекомендовать приём того препарата, который был эффективен, и дополнительно назначить препарат второго ряда.

Дозы противоэпилептических препаратов представлены в табл. 10-3.

Наряду с противоэпилептическими лекарственными средствами, больным с эпилептической болезнью показано назначение дегидратационных препаратов (салуретики), малых транквилизаторов [окса- зепам (тазепам*, нозепам*), феназепам*, тофизопам (грандаксин*) и др.], сосудорасширяющих средств, антигипоксантов (витамин Е). С

Таблица 10-3. Начальные и поддерживающие дозы противоэпилептических препаратов для взрослых

При неэффективности предлагаемой схемы целесообразно назначать хирургическое лечение.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение - одна из сложнейших проблем современной нейрохирургии. Наибольшее внимание нейрохирургов привлекает симптоматическая эпилепсия (формы эпилепсии, сопровождаемые определёнными, нередко множественными, очаговыми клиническими признаками заболевания).

Центральным в диагностике и уточнении показаний к хирургическому лечению симптоматической эпилепсии служит определение количества, расположения и границ эпилептического очага или очагов. Диагностику проводят на основании, как было сказано выше, динамического электроэнцефалогического исследования, КТ, МРТ, ПЭТ.

При корковых формах эпилепсии обычно проводят открытое хирургическое вмешательство на головном мозге (костно-пластическая трепанация). С помощью электрокортикографии устанавливают локализацию эпилептического очага (область рубца, киста, глиоз, инородное тело), после чего резецируют субпиально расположенные эпилептогенные участки мозга. Операцию заканчивают при отсутс-

твии патологических эпилептических форм активности в записи электрокортикограммы (рис. 10-3, см. цв. вклейку).

Для диагностики подкорковых форм эпилепсии дополнительно в трудных случаях применяют стереотаксическое введение долгосрочных электродов в предполагаемые очаги эпилептической активности (мишени) с последующей мониторинговой записью биоэлектрической активности с этих участков. Представленная методика позволяет диагностировать наиболее трудные подкорковые формы эпилепсии и разрушать их в дальнейшем при стереотаксическом оперативном вмешательстве.

Эпилепсия это хроническая болезнь головного мозга, специфическими элементами которого являются наличие эпилептического очага, повторные припадки, возникающие в результате повышенной синхронизации нейронов, с различными клиническими проявлениями и течением.

Социальное значение эпилепсии определяется распространенностью данного заболевания, молодым возрастом больных, потенциально тяжелыми последствиями, осложнениями и недостаточной эффективностью лечения в 20-25 % случаев. Заболевание существенно ограничивает жизнедеятельность, приводит к социальной недостаточности многих больных. Примерно 50 % из пациентов со временем становятся инвалидами, причем более 50 % признаются нетрудоспособными. В 75% случаев это лица в возрасте до 30 лет.

ЭПИЛЕПСИЯ РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

Распространенность эпилепсии в популяции составляет, по современным данным, 0,8-1,2 %. Общее число больных от 30 до 50 на 100 000 населения. Заболеваемость эпилепсией в 1,5 раза чаще бывает у мужчин, чем у женщин, и зависит от возраста: до 10 лет впервые проявляется у 31 % больных, до 20 - у 29 %, до 30 - у 20%, до 40 -у 14%, старше -у 6%.

ЭПИЛЕПСИЯ ЕЕ ПРИЧИНЫ И ПРОИСХОЖДЕНИЕ

В нарушении деятельности мозга придают значение нарушению развития, ведущему к смещению и денервационной повышенной чувствительности нейронов. Участки местного неправильного развитие коры головного мозга и служат источником возникновения эпилепсии. В настоящее время известно где находятся гены, производящие доброкачественные неонатальные судороги, некоторые формы миоклонической эпилепсии, а также некоторых заболеваний, протекающих с эпилептическими припадками. В рамках единой теории С. Н. Давиденкова в происхождении болезни имеет значение сочетание органического повреждения мозга (черепно-мозговая травма, инфекция нервной системы, сосудистое заболевание) и наследственной предрасположенности к чрезмерным нейронным разрядам. Лица, являющиеся непосредственными родственниками больных эпилепсией, имеют риск развития заболевания. В то же время риск выше и при структурном повреждении головного мозга. В основе эпилепсии лежит эпилептический процесс, обеспечиваемый деятельностью эпилептической системы (эпилептический очаг, проводящие пути, структуры, усиливающие происхождение эпилепсии). В патогенезе заболевания взаимодействуют два фактора, в значительной степени определяющие тип, частоту, суточное распределение и некоторые другие особенности припадка. Это эпилептический очаг и функциональное состояние мозга. Эпилептический очаг запускает и противоэпилептическую систему, эффективность которой также зависит от функциональной активности структур, участвующих в происхождении эпилепсии. Из нейромедиаторных нарушений, сопровождающих происхождение эпилепсии, наибольшее значение придают снижению активности ГАМК-системы и повышению возбудимости глутаматных нейронов, что используется при разработке современных противоэпилептических препаратов.

ЭПИЛЕПСИЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

Международная классификация эпилепсии (1989) возвращается к понятиям идиопатической и симптоматической эпилепсии. Под симптоматической (вторичной) понимается эпилепсия известной этиологии, обусловленная органическим поражением мозга. Этиология идиопатической (первичной) эпилепсии неизвестна или лишь предполагается. Кроме того, учитывается, является эпилепсия генерализованной или связана с определенной локализацией очага. Указанная классификация приводится ниже в адаптированном виде.

I. Эпилепсия и эпилептические синдромы, связанные с определенной локализацией эпилептического очага (фокальная, локальная, парциальная):

1) идиопатическая с возраст-зависимым началом;
2) Симптоматическая (лобная, цингулярная, височная и др);
3) криптогенная.
II. Генерализованная эпилепсия и эпилептические синдромы:
1) идиопатические возраст-зависимые формы;
2) генерализованная симптоматическая эпилепсия (связанная с возрастными особенностями).
III. Эпилепсия и эпилептические синдромы, которые не могут быть отнесены к фокальным или генерализованным.

IV. Специальные эпилептические синдромы (инфантильные спазмы, фебрильные припадки, ювенильная миоклоническая эпилепсия и др.).

В практике клинициста и врача-эксперта наибольшее значение имеет классификация эпилептических припадков.
Международная классификация эпилептических припадков (1981), основанная на клиническом типе припадка, его ЭЭГ-характеристике в период припадка и в межприступном периоде, предусматривает выделение парциальных, генерализованных и неклассифицируемых припадков. Среди парциальных выделяют простые (без нарушения сознания) и комплексные (с нарушением сознания). Комплексные припадки с последующей генерализацией, вторично генерализованные, начинающиеся с простых парциальных и переходящие до генерализации в комплексные, более тяжелые, чаще приводят к выраженному ограничению жизнедеятельности больного.
Мы приводим указанную классификацию в адаптированном виде:
I. Парциальные припадки (начинаются локально):
A. Простые парциальные (фокальные) припадки (без изменения сознания):
1) с моторными симптомами;
2) с соматосенсорными или специальными сенсорными симптомами (простые галлюцинации, например вспышки света, звуки);
3) с вегетативными симптомами (бледность, гипергидроз, расширение зрачка и др.);
4) с психическими симптомами (без нарушения сознания).
Б. Сложные парциальные (психомоторные) припадки (с изменением сознания):
1) начало с простого парциального припадка с последующим нарушением сознания;
2) начало с нарушения сознания;
3) с двигательными автоматизмами (жевание, причмокивание, неадекватные действия во время еды и др.).
B. Парциальные, вторично генерализованные (тонико-клонические) припадки:
1) простые парциальные с генерализацией судорог;
2) сложные парциальные с генерализацией судорог;
3) простые парциальные, переходящие в сложные парциальные с генерализацией судорог.
II. Генерализованные припадки (билатеральные симметричные и без фокального начала):
A. Абсансы:
1) типичные абсансы;
2) нетипичные абсансы.
Б. Миоклонические припадки.
B. Клонические припадки.
Г. Тонические припадки.
Д. Тонико-клонические припадки.

Е. Атонические (астатические) припадки.

III. Неклассифицированные припадки (неадекватные или неполные сведения).

ЭПИЛЕПСИЯ — ФАКТОРЫ РИСКА ЗАБОЛЕВАНИЯ

(по Карлову В. А., 1990)
1. Наследственная отягощенность (зависит от клинической формы эпилепсии, наибольшая при первично генерализованной).
2. Органическое поражение мозга (по клиническим данным выявляется в 69 % случаев).
3. Функциональное состояние мозга и его изменение при неблагоприятных условиях.
4. Пароксизмальные нарушения в детском возрасте (судороги новорожденных и младенческого возраста, фебрильные, снохождения и др.).
5. Эпилептическая активность на ЭЭГ (признак латентной патологии, резидуального или еще не проявившегося поражения).

ЭПИЛЕПСИЯ — ФАКТОРЫ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ НЕКОТОРЫХ ПРИПАДКОВ

1. Для циклических припадков, возникающих более или менее регулярно: менструальный цикл, эпилепсия сна и бодрствования.
2. Несенсорные факторы: усталость, алкоголь, гипогликемия, депривация сна, стрессовые ситуации.
3. Сенсорные факторы (рефлекторные эпилептические припадки): зрительное воздействие, реже слуховое (фотогенная, аудиогенная эпилепсия).

ЭПИЛЕПСИЯ СИМПТОМЫ И КРИТЕРИИ ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА

1. Клинические особенности некоторых видов припадков:
- сложные парциальные припадки, протекающие с потерей сознания, впервые возникающие в любом возрасте, часто начинаются с ауры: тошнота или дискомфорт в области желудка, головокружение, головная боль, боль в груди, ощущение нереальности в начале припадка, состояние «уже виденного». Характерны односторонние фокальные нарушения на ЭЭГ в межприступном периоде, при генерализации двусторонние эпилептические разряды;
- джексоновская эпилепсия - простые парциальные припадки с моторными, сенсорными или сенсомоторными приступами. При генерализации джексоновский марш нередко сопровождает ся нарушением или утратой сознания. При правосторонних судо рогах возможно нарушение речи по типу моторной афазии;
- абсансные припадки, начинающиеся в детском возрасте, нередко поздно диагностируются. Первично генерализованные, О характерными (спайк-волна) двусторонними изменениями ЭЭГ. Типичный абсанс продолжается не более нескольких секунд, начинается внезапно. Частота колеблется от единичных до 100 в день. В половине случаев абсансы сочетаются с генерализованными тонико-клоническими припадками;

- типичный тонико-клонический припадок (большой судорожный). Обычно начинается с разряда патологической активности, охватывающей весь мозг. Наблюдаются потеря сознания, апноэ, прикус языка, тонические, затем клонические судороги. В фазе релаксации - потеря мочи. Длительность припадка обычно не более 1,5-2 минут. После него - спутанное состояние сознания, сон в течение нескольких часов, отмечается амнезия. Возможно психомоторное возбуждение, сумеречное состояние сознания. При падении нередки травмы. Встречаются серии припадков. На ЭЭГ ритмические разряды частотой 8-14 в секунду, вначале низкой, а затем высокой амплитуды, феномены типа пик-волна, полипик-волна.
- височная (лимбическая) эпилепсия. Является формой парциальной эпилепсии, чаще встречается при левосторонней локализации очага как в самой височной доле, так и в других образованиях лимбической системы. Клинические проявления сложны и многообразны, что определяется полифункциональностью лимбического комплекса. Припадки включают различные вегетативно-висцеральные, психоэмоциональные, мнестические, галлюцинаторные проявления. Часто наблюдающиеся психомоторные (сложные парциальные) припадки выражаются в немотивированном поведении больного на фоне измененного сознания с последующей амнезией. Приступы часто сопровождаются выраженной вегетативно-висцеральной симптоматикой. Длительность - 3- 5 мин. В постприпадочном периоде - оглушенность, головная боль, эмоциональные нарушения (тоска, страх). Глубина нарушения сознания, выраженность припадочной и постприпадочной симптоматики позволяют по тяжести приравнять этот пароксизм к большому судорожному припадку. Сумеречное состояние сознания является дальнейшим углублением, утяжелением психомоторного припадка. Возникают галлюцинации, бредовая интерпретация действительности. Поведение больного может быть социально опасным. Эти состояния длятся от нескольких минут до часов и суток. Бывают и двигательные пароксизмы: жевательные, глотательные, сосательные автоматизмы (оперкулярные припадки). У подавляющего большинства больных (60-70 %) височному припадку предшествует типичная аура, в остальных случаях она амнезируется.
Психосенсорные височные припадки или «особые состояния сознания» проявляются в насильственных воспоминаниях прошлого, в ощущении «уже виденного», «никогда не виденного», протекающих на фоне сохраненного сознания, критического отношения к ним больного;
- эпилептический статус. Это состояние, возникающее после многократно повторяющихся и значительно реже - на фоне одного непрекращающегося припадка. Наиболее важен статус судорожных припадков, хотя он может встречаться при любом виде припадка. Факторы, способствующие возникновению статуса: инфекционные и соматические заболевания, алкогольная интоксикация (абстинентный период), внезапный перерыв в лечении эпилепсии, нарушение сна и др. В случае большого припадка каждый следующий приступ возникает на фоне нарушенного сознания. Статус припадков может быть генерализованным, парциальным, односторонним, сопровождаться выраженным нарушением дыхании повышением артериального давления, тахикардией, гипертермией. Возможно коматозное состояние. В периоде после приступа встречаются бульбарные нарушения, преходящий или стойкий гемипарез.
2, Психические нарушения в периоде между приступами. Они могут быть обусловлены органическим поражением мозга, генетическими факторами, самим фактом наличия эпилептических припадков, противоэпилептической терапией, другими причинами Несмотря на многоплановость изменений психики можно говорить о характерных изменениях личности при эпилепсии, проявляющихся инертностью, тугоподвижностью, вязкостью, патологической обстоятельностью, недостаточностью абстрагирования, снижением уровня обобщений и вместе с тем упрямством, с циничностью в достижении цели, эгоистичностью, склонностью к алкоголизации и др.
3. Общие значимые для диагностики клинические признаки эпилептического приступа: кратковременность (секунды, минуты);
- стереотипность и регулярность, относительная независимость в том числе от внешнего воздействия;
- частота или иная степень нарушения сознания; нередко приуроченность к определенному времени суток.
Диагноз не может быть установлен на основании ретроспективного анализа пароксизмальных состояний, описанных больным или его родственниками. Характер и частота припадков должны быть подтверждены медицинскими документами, данными стационарного обследования.
4. Данные дополнительных исследований:
- . Наиболее важный в диагностическом отношении метод исследования. Однако нужно иметь в виду, что эпилептичеcкая активность на ЭЭГ может иметь временный характер, регистрироваться у родственников больных. Клинически такие лица могут быть совершенно здоровы, хотя и имеют повышенный риск заболевания эпилепсией. Характерные изменения ЭЭГ могут выявляться и у больных с симптоматической эпилепсией, однако в некоторых случаях сочетаются с иными нарушениями биоэлектрической активности (в том числе локальными), зависящими от основного процесса.
Наиболее характерный для эпилепсии паттерн патологических изменений ЭЭГ - пики, острые волны, комплексы пик-волна. Патологическая активность, как правило, появляется во время припадка, а в периоде между приступами при обычных условиях записи регистрируется у 60-70% больных использование различных методов провокации (ритмическая световая стимуляция, гипервентиляция, введение препаратов судорожного действия, а особенно суточная депривация сна) увеличивает количество больных с эпилептическим паттерном ЭЭГ до 80-90 %. Расширяют диагностические возможности видеорегистрация и телеэлектроэнцефалографическое мониторирование как минимум в течение половины дня. Патологические изменения на между припадками могут дать основание для определения типа пароксизма, однако отчетливая корреляция наблюдается не всегда. Поэтому ЭЭГ-картина должна интерпретироваться с учетом клинических особенностей припадка и заболевания в целом. Весьма ценно исследование ЭЭГ в динамике, однако соответствие между изменением биоэлектрической активности и течением эпилепсии наблюдается не всегда. Так даже при стойкой ремиссии припадков эпилептическая активность на может оставаться;
- КТ, МРТ важны прежде всего при диагностике симптоматической эпилепсии, однако визуализация мозговых структур нередко позволяет выявить локальные изменения (атрофия, кисты и др.) при идиопатической или локально обусловленной криптогенной форме ;
- ПЭГ, ангиография при диагностике эпилепсии в настоящее время используются редко. Ангиография весьма значима для выявления сосудистых мальформаций (артерио-венозных аневризм), часто манифестирующих эпилептическими припадками;
- рентгенография черепа;
- определение содержания нейромедиаторов, в частности нейропептидов (серотонина, ГАМК, пролактина и др.), в ликворе и крови используется в основном при изучении патогенеза эпилепсии, определении направлений медикаментозной терапии;
- офтальмологическое исследование;
- экспериментально-психологическое исследование (определение характера и выраженности изменений личности, психических нарушений).

ЭПИЛЕПСИЯ — ДИАГНОЗ СЛЕДУЕТ ОТЛИЧАТЬ ОТ:

ЭПИЛЕПСИЯ — ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ:

Течение эпилепсии обычно хроническое, прогрессирующее, однако не является фатальным. Наряду с прогредиентными формами у многих больных отмечается стационарное и регредиентное течение. Нет оснований выделять строго фиксированные типы течения заболевания. Можно говорить только об особенностях динамики патологического процесса для каждого больного в определенный временной промежуток, тем более что состояние компенсации и декомпенсации во многом зависят от дополнительных внешних причин (лечение, социальный статус, повторные черепно-мозговые травмы, алкоголизация, психотравмирующая ситуация). После однократного судорожного припадка у взрослого человека без неврологической патологии вероятность рецидива в ближайшие 3 года составляет около 25 %. Такие лица нуждаются в наблюдении, повторном ЭЭГ- и КТ исследовании. При прогнозировании течения болезни и возможных ограничений жизнедеятельности следует учитывать ряд биологических и социальных критериев. Критерии благоприятного прогноза:
- дебют заболевания в молодом и среднем возрасте;
- преобладающие припадки в виде абсансов, простых парциальных не чаще 1-2 раз в день;
- частота генерализованных судорожных, психомоторных, парциальных вторично генерализованных (джексоновских) не чаще 1-2 раз в месяц;
- отсутствие симптомов после припадков;
- умеренность изменений личности;
- отсутствие органической симптоматики, либо рассеянная микросимптоматика;
- локализация эпилептического очага в правом полушарии головного мозга;
- преимущественное или частичное возникновение припадков ночью;
- регулярное адекватное лечение;
- использование в работе профессиональных навыков;
- редкая смена мест работы и рода занятий;
- наличие адекватной трудовой установки;
- наличие семьи.
Основным показателем благоприятного течения заболевания является ремиссия эпилепсии. У 30-50 % больных адекватная фармакотерапия позволяет получить многолетнее купирование припадков, хотя возможна и спонтанная ремиссия. Предлагается следующая классификация ремиссий эпилептических припадков и заболевания в целом:
Критерии неблагоприятного прогноза:
- начало заболевания в детском возрасте;
- черепно-мозговая травма как этиологический фактор;
- преобладающие припадки генерализованные судорожные, джексоновские, сложные парциальные с частотой больше 3 в месяц;
- частота абсансов,-простых парциальных припадков больше 3 раз в день;
- имеются симптомы возникающие после припадка;
- частые припадки, продолжительный эпилептический статус
- изолированные сумеречные расстройства сознания и дисфории;
- преимущественно дневные припадки;
- выраженные изменения личности;
- очаговая неврологическая симптоматика;
- локализация эпилептического очага в левом полушарии головного мозга;
- нерегулярность, неадекватность лечения;
- частые госпитализации в связи с психическими нарушениями (ежегодно и чаще);
- частая смена работы и рода занятий;
- отсутствие семьи;
- склонность к злоупотреблению алкоголем.

ЭПИЛЕПСИЯ — ЛЕЧЕНИЕ

Основной является медикаментозная терапия, направленная на подавление активности эпилептического очага, коррекцию нейромедиаторных нарушений, обусловливающую эту активность. Лечение осуществляется в неврологическом стационаре, эпилептическом центре, поликлинике, психоневрологическом диспансере, нейрохирургическом отделении (в зависимости от особенностей клинической картины, течения заболевания).

Основные принципы фармакотерапии эпилепсии:
1) непрерывность;
1) непрерывность;
2) длительность (не менее 3-5 лет после последнего припадка)
3) дифференцированный подбор противоэпилептических препаратов (ПЭП) с учетом преимущественной эффективности при различных типах припадков;
4) определение концентрации препарата в крови для достижения максимального терапевтического эффекта;
5) начало лечения со средней возрастной дозы, адекватной виду приступа. При полиморфных припадках необходимо ориентироваться на наиболее частые и тяжело протекающие. В случае неэффективности препаратов первого ряда назначают препараты из группы резервных.
6) повышение дозы в зависимости от переносимости, возможности интоксикации, при необходимости замена препаратов;
7) комплексность лечения (сочетание противосудорожных препаратов с стимулирующим психические функции препаратом — сиднокарб, биостимуляторами, витаминами, при необходимости с дезинтоксикационной терапией);
8) в период ремиссии припадков - поддерживающая терапия с учетом показателей ЭЭГ. При отсутствии припадков в течение 3 лет, выраженных изменений личности, при нормализации ЭЭГ возможна постепенная полная отмена противосудорожного лечения.
Следует по возможности отдавать предпочтение монотерапии эпилепсии (лечение одним, наиболее эффективным, препаратом с учетом вида приступа). Это позволит избежать нежелательных фармакодинамических и фармакокинетических эффектов.
При неэффективности в течение 2-3 лет медикаментозной терапии может встать вопрос о хирургическом лечении (удаление эпилептического очага, резекция полюса височной доли, стереотоксическая деструкция и другие методы), применение метода биоуправления с обратной связью.

ЭПИЛЕПСИЯ ПОКАЗАНИЕ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В СТАЦИОНАР:

Впервые возникшие эпилептические припадки у взрослого (для выявления этиологических факторов, уточнения характера, частоты припадков, подбора препаратов, отработки адекватной схемы лечения);
- декомпенсация - резкое учащение припадков;
- эпилептический статус, серийные припадки, сумеречное расстройство сознания;
- необходимость хирургического лечения (в нейрохирургический стационар).

ЭПИЛЕПСИЯ. НЕТРУДОСПОСОБНОСТЬ и НАХОЖДЕНИЕ НА БОЛЬНИЧНОМ ЛИСТЕ НЕВРОЛОГ ОПРЕДЕЛЯЕТ ПО СЛЕДУЮЩИМ ПРИЧИНАМ:

1) Первично или вторично генерализованный припадок, развернутый джексоновский (с маршем, последующим параличом Тодда), двигательный автоматизм - больничный лист в течение 2-3 дней.
2) Состояния, требующие госпитализации (эпилептический статус, сумеречное расстройство сознания, дисфория, психоз), могут явиться основанием для больничного листа сроком 1-2 месяца.
3) Декомпенсация эпилептического процесса - для амбулаторного обследования (КТ, МРТ), коррекции схемы лечения - больничный лист может быть ограничена 2-3 неделями.
4) После хирургического лечения больничный лист в зависимости от результатов - 1-2 месяца и более.
Простые парциальные припадки, абсансы и некоторые другие единичные приступы не являются основанием для больничного листа.

ЭПИЛЕПСИЯ. Характеристика ограничения жизнедеятельности:

Во время эпилептического припадка, после припадочного состояния больной может терять контроль за своим поведением, создаются опасные условия для жизни самого больного и ‘окружающих. Наличие припадков ведет к ограничению жизнедеятельности, сказывается на качестве жизни больных. Однако степень социальной недостаточности в определенной степени зависит от тяжести и других клинических особенностей приступа. Целесообразно выделять тяжелые и легкие припадки. К первым относятся большие судорожные (первично и вторично генерализованные), психомоторные (комплексные, начинающиеся с потери сознания, переходящие в двигательный автоматизм), вторично генерализованные парциальные (джексоновские), астатические. Ко вторым - абсансы, большинство простых парциальных припадков, миоклонические. Как особо тяжелые состояния следует выделить сумеречные расстройства сознания, затяжные дисфории, серийные припадки, эпилептические статусы.
С учетом влияния на жизнедеятельность следует также по-разному определять частоту тяжелых и легких припадков. Частота припадков определяется на фоне противоэпилептического лечения как среднее арифметическое за последние 6-12 месяцев и должна быть подтверждена медицинской документацией. Тяжелые припадки можно считать редкими, если они возникают не чаще 1-2 раза в месяц, средней частоты - 3 раза в месяц, частыми - 4 раза и более в месяц. Частота легких определяется в день: 1-2 - редкие, 3-4 - средней частоты, 5 и более - частые.

ЭПИЛЕПСИЯ Противопоказанные виды и условия труда

ЭПИЛЕПСИЯ Трудоспособность сохраняется:

ЭПИЛЕПСИЯ — Показания для направления на инвалидность (медико-социальную экспертизу)

1. Противопоказанные виды и условия труда.
2. Прогрессирующее течение эпилептического процесса (частые, резистентные к терапии припадки, психические нарушения (изменения личности).
3. После недостаточно эффективного оперативного лечения.

ЭПИЛЕПСИЯ — Необходимый минимум обследования при направлении на МСЭ

1. Обзорная рентгенограмма черепа в двух проекциях.
2. Исследование глазного дна и полей зрения.
3. Эхо-ЭГ.
4. ЭЭГ. В особо сложных случаях показан видио-ЭЭГ-мониторинг.
5. При впервые зарегистрированных припадках КТ или МРТ головного мозга.

ЭПИЛЕПСИЯ — Критерии установления групп инвалидности

III группа (у 35-40 % больных): умеренное ограничение жизнедеятельности, абсолютные, а иногда и относительные противопоказания в работе в связи с ограничением способности к трудовой деятельности первой степени или к обучению первой степени (в сочетании с ограничением способности к трудовой деятельности). Основания для определения III группы инвалидности при припадках средней частоты, умеренных изменениях личности чаще возникают у рабочих, чем у служащих, в связи с противопоказаниями в работе, трудностями в трудоустройстве. Больным с редкими припадками, легкими изменениями личности группа инвалидности определяется на период переобучения и рационального трудоустройства.
II группа (у 55-60 % больных): выраженное ограничение жизнедеятельности, обусловленное частыми (документально подтвержденными) припадками, выраженными изменениями личности (при отсутствии эффекта от лечения), и вследствие этого ограничением способности к трудовой деятельности второй, иногда третьей степени, контроля за своим поведением второй степени. Большинство больных могут продолжать работу в специально созданных условиях (в стационарах, на дому).
I группа (у 2-4 % больных): резко выраженное ограничение жизнедеятельности, например вследствие очень частых эпилептических припадков на фоне выраженных изменений личности, частых припадков с повторными статусами в течение года, слабоумия (по критериям ограничения способности к самообслуживанию третьей степени, контроля за своим поведением третьей степени).
При стойкой утрате трудоспособности (I или II группа инвалидности), бесперспективности реабилитационных мероприятий после 5 лет наблюдения группа инвалидности устанавливается бессрочно.
Причины инвалидности: 1) общее заболевание; 2) трудовое увечье; 3) профессиональное заболевание (в случае профессиональных отравлений - марганец, угарный газ и др., которые приводят к развитию эпилепсии); 4) инвалидность у бывшего военнослужащего (наступившая в период военной службы или в течение 3 месяцев после увольнения из армии); 5) инвалидность с детства.
Для связи эпилепсии с производственной или военной травмой необходимо:
1) установить с помощью медицинской документации (амбулаторная карта и др.), что до травмы пациент не болел эпилепсией;
2) подтвердить, что в период от получения травмы до развития эпилепсии у больного были клинические симптомы последствий черепно мозговой травмы, травматические повреждения черепа, головного мозга, выявленные рентгенографией и методами визуализации;
3) во время освидетельствования в МСЭ наряду с симптомами, характерными для эпилептического процесса, должны определяться симптомы перенесенной в прошлом черепно мозговой травмы.
Иногда производственная травма может резко ухудшить течение благоприятно протекавшей до этого эпилепсии. В этих случаях также имеются основания для связи инвалидности с трудовым увечьем.
Эпилепсия вследствие трудового увечья или профессионального заболевания может быть основанием для определения степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах.

ЭПИЛЕПСИЯ — Профилактика инвалидности

1. Первичная профилактика: а) предупреждение развития симптоматической эпилепсии в зависимости от возможного этиологического фактора; б) своевременное и достаточное лечение больных с черепно мозговыми травмами и заболеваниями, способными вызвать эпилепсию.
2. Вторичная профилактика: а) ранняя диагностика, стационарное обследование, оптимальное и систематическое медикаментозное и хирургическое лечение; б) предупреждение повторных припадков с учетом факторов риска их возникновения; в) соблюдение сроков временной нетрудоспособности, при необходимости - госпитализация больных; г) диспансерное наблюдение за больными (в поликлинике, эпилептическом центре, психоневрологическом диспансере) с осмотром 1-2 раза в год в зависимости от частоты, характера припадков и клинической формы эпилепсии.
3. Третичная профилактика: а) предупреждение декомпенсации в течении эпилепсии (своевременная госпитализация, коррекция терапии, изменение условий труда); б) рациональное трудоустройство больных, в частности после переобучения; в) своевременное определение инвалидности; г) осуществление других мер социальной защиты (обеспечение бесплатными лекарствами, улучшение жилищных условий).

ЭПИЛЕПСИЯ — Индивидуальная программа реабилитации больного эпилепсией:

1) Медицинскую реабилитацию: осуществляемую с учетом основных принципов медикаментозную терапию (смотрите «Принципы лечения»); психотерапию (занятия с психотерапевтом), другие психологические мероприятия (работа с семьей больного, контроль психологического климата на работе); диспансерное наблюдение у эпилептолога, ведение больным карты самоконтроля (учет частоты припадков, дозы лекарств и др.).
2) Профессиональную реабилитацию: а) правильный выбор профессии (у заболевших в детстве); б) сохранение социальной адаптации: профессиональное обучение и переобучение, максимальное использование возможностей трудоустройства; при необходимости создание специального рабочего места для пациента с диагнозом эпилепсия. При этом учитываются: отчетливое уменьшение частоты припадков у активно занятых, работающих больных, большое количество профессий, в которых они могут быть устроены.
3) Социальную реабилитацию: сохранение социального статуса, при необходимости социально-бытовая и семейная реабилитация. Решаются вопросы вступления в брак, деторождения (возможно для больных с редкими припадками и умеренными изменениями личности, если один из супругов не болен эпилепсией). Рекомендуются занятия спортом, повышение общеобразовательного уровня и т. п.. Полной или частичной социальной реабилитации удается добиться у 90-95 % больных эпилепсией.

Эпилепсия – это заболевание, при котором у пациента возникают повторные судорожные приступы, не связанные с немедленно определяемыми причинами. Симптоматика ее весьма разнообразна, лечение – долгое и сложное, однако при адекватно подобранной терапии большинство пациентов полностью избавляются от припадков.

Виды эпилепсии

Классификация, которую используют невропатологи, невероятно сложна и неинтересна. Достаточно сказать, что в Национальном руководстве по неврологии лишь перечисление видов эпилепсии занимает пять страниц. Фактически неспециалистам достаточно лишь понимать, что это заболевание может проявляться не только классическим судорожным припадком, но и так называемыми «малыми» приступами. При этом, если генерализованный припадок сопровождается судорогами всех групп мышц, то при малых приступах сокращаться может лишь мускулатура половины тела, одной руки или ноги.

К сведению! Известны случаи эпилепсии, при которых единственным внешним проявлением было сужение зрачка! Разумеется, при этом отмечались и другие симптомы несудорожного характера (о них речь пойдет ниже).

Причины развития эпилепсии

Основная причина развития эпилепсии - появление в головном мозге очагов или зон, генерирующих пароксизмальные разряды в нервных структурах. В этом случае можно говорить о первичной эпилепсии.

Иногда судороги могут быть спровоцированы различными заболеваниями, непосредственно не связанными с нервной системой. Тогда эпилепсию считают вторичной.

Развитию патологии способствуют некоторые нарушения и повреждения, способные спровоцировать появление очагов патологического возбуждения:

• тяжелые сотрясения головного мозга, особенно с повреждением мозговых структур;
• нейроинфекции;
• родовая травма;
• внутриутробные инфекции;
• пороки развития головного мозга;
• онкологическая патология;
• хромосомные болезни;
• обменные нарушения, изменения водно-электролитного баланса.

Существуют, однако, и такие формы эпилепсии, при которых даже самое скрупулезное обследование не может выявить физических, структурных поражений мозговой ткани. В таком случае речь идет об идиопатической эпилепсии, то есть о заболевании с невыясненной причиной.

Главный симптом эпилепсии – генерализованный судорожный припадок. Это - самый яркий признак болезни и самый тяжелый. Иногда его появление можно предсказать: за несколько дней до приступа больной становится раздражительным, у него начинает чаще болеть голова, появляются нарушения сна.

Непосредственно перед приступом (за несколько секунд или минут) у больного может появиться аура. Различают 4 ее типа:

1. Сенсорная, при которой у больного появляются:
   • различные ощущения – ползание мурашек, покалывание, онемение участков кожи, жжение;
   • зрительные феномены – искры, световые пятна;
   • акустические галлюцинации – шумы, крик;
   • запаховые ощущения;
   • необычный вкус во рту.
2. Вегетативная, сопровождающаяся сердцебиением, приступами удушья, ощущением голода или жажды, усилением потоотделения.
3. Моторная, при которой появляются непроизвольные стереотипные (однообразные) движения – топтание на месте, стремление бежать, причмокивание и т. д.
4. Психическая – страх.

Аура у каждого больного постоянна, не подвержена изменениям и может сочетать в себе все ее типы.

После ауры (или без нее) человек внезапно теряет сознание и падает из-за полного расслабления мускулатуры (поэтому в старину эпилепсию называли «падучая болезнь»). В этот момент он может непроизвольно опорожнить кишечник и мочевой пузырь.

После этого начинаются собственно сами судороги, вначале тонические, при которых все мышцы сокращаются и человек замирает неподвижно, а затем клонические - при которых больного начинает трясти. В этот период он может нанести себе серьезные травмы вплоть до переломов.

После окончания приступа (спустя 1-2 минуты) человек впадает в глубокий сон. Проснувшись, больной не помнит о своем приступе ничего, за исключением самого его начала.

Существуют так называемые малые припадки, или абсансы, при которых судорог не имеется. Вместо них у человека возникает кратковременная потеря сознания. Впрочем, возможно появление двигательных автоматизмов – непроизвольных стереотипных движений. Длится абсанс обычно несколько секунд.

Наконец выделяют фокальные приступы, которые возникают в случаях, когда в мозгу имеется четкий очаг возбуждения, генерирующий патологические нервные импульсы. Симптоматика таких припадков весьма разнообразна и зависит от того, в каком отделе мозга расположен очаг. Часто фокальный припадок переходит в генерализованный.

Диагностика эпилепсии

В первую очередь врач должен выяснить все детали как данного приступа, так и предыдущих. При фокальных эпилепсиях информация о типе судорог может дать много информации о том, в какой части мозга находится патологический очаг. Впрочем, без инструментальных исследований все равно не обходится.

Главный метод диагностики эпилепсии – электроэнцефалограмма. ЭЭГ-критерии включены в классификацию этой болезни и серьезно облегчают выявление данной патологии.

Существует несколько типов этого исследования:

Магниторезонансная томография применяется во всех случаях фокальных припадков. Чаще всего такие приступы вызваны наличием какого-либо физического нарушения в структуре мозга, который может быть выявлен с помощью МРТ.

Компьютерная томография головного мозга проводится в случаях подозрения на опухоли и при синдроме Стерджа-Вебера (наследственное заболевание, поражающее сосуды мозговых оболочек и кожи лица).

Для того чтобы отличить истинную эпилепсию от судорожного синдрома, вызванного другими причинами, больным также проводят стандартный комплекс исследований, начиная с общего анализа крови и заканчивая ЭКГ, рентгенографией грудной клетки и т. д. Эти методы позволяют дифференцировать эпилептические припадки от прочих болезней, например, сердечной патологии или нарушений водно-элеткролитного баланса.

Осложнения и последствия эпилепсии

Главным осложнением эпилепсии является эпилептический статус. Это состояние характеризуется чередой следующих один за другим судорожных приступов, в перерывах между которыми человек не приходит в сознание. Постоянная генерация патологических импульсов, а также нарушения, происходящие в организме во время припадка, быстро приводят к развитию тяжелого патологического состояния – отека мозга.

Второе осложнение эпилептического приступа – травма. Во первых, человек, теряющий сознание, может упасть на твердую поверхность, получив сотрясение мозга. Во-вторых, травма может возникнуть при попадании частей тела в движущиеся механизмы в момент приступа. В третьих, потеря сознания во время управления транспортным средством чревата аварией. Случаи прокусывания языка или щек во время судорожного сжатия челюстей общеизвестны. Наконец, при недостаточной минерализации костей сверхмощное сокращение мышц может вызвать их перелом.

До 20 века существовало мнение о том, что у эпилептиков развивается особое расстройство личности. Именно поэтому до самого недавнего времени лечением этой патологии занимались психиатры. Сейчас борьба с эпилепсией передана неврологам, а мнение о психическом эпилептическом расстройстве пересмотрено. Считается, что изменения личности обусловлены не самой болезнью, а отношением к больному окружающих (так называемая «стигматизация»), его собственными переживаниями по поводу некоторых социальных ограничений.

Лечение эпилепсии

Лечение эпилепсии представляет собой довольно сложную задачу и чаще всего длится всю жизнь. От качества подбора препаратов зависит многое – от частоты приступов до способности человека к социальной адаптации.

Лечат эпилепсию обычно в амбулаторных условиях. Терапия преследует сразу несколько целей:

По различным данным до 70% больных, принимающих адекватно подобранное лечение, полностью избавляются от приступов. Однако для того, чтобы правильно подобрать препараты, врач должен детально обследовать больного, назначив ему максимум обследований. Кроме того необходимо донести до пациента и членов его семьи важность неукоснительного соблюдения всех рекомендаций, объяснить, чего ждать от лечения и к каким побочным эффектам от препаратов надо быть готовыми.

От врача требуется не просто назначить таблетки, но и выявить те факторы, которые способствуют появлению приступов – мерцающий свет, недосыпание, повышенная температура тела, физическое и умственное переутомление. Без устранения провоцирующих факторов медикаментозное лечение часто оказывается неэффективным.

Для борьбы с эпилепсией используют специальные противосудорожные средства:

• вальпроевая кислота;
• габапентин;
• карбамазепин;
• фенитоин;
• фенобарбитал;
• клоназепам;
• ламотриджин;
• леветирацетам;
• оксакарбазепин;
• прегабалин;
• топирамат;
• примидон;
• этосуксимид.

Лечение начинается с назначения минимальных доз препарата с постепенным их повышением до получения эффекта - исчезновения приступов. При необходимости лекарства меняют, возможно и назначение комплекса препаратов (в случаях, когда монотерапия одним медикаментом неэффективна).

Госпитализируют больных эпилепсией лишь в нескольких случаях:

• при первом судорожном припадке для обследования;
• при развитии эпилептического статуса;
• для оперативного лечения болезни.

Хирургическому лечению эпилепсии больных подвергают для того, чтобы снизить выраженность заболевания. Перед операцией больного тщательно обследуют с целью выявления очага возбуждения при фокальной или генерализованной эпилепсии.

Человек, не владеющий медицинскими знаниями и навыками не способен ни предотвратить приступ, ни прервать его. Впрочем, в этом и нет необходимости. Суть первой помощи при эпилепсии во время приступа – не дать больному пораниться и не навредить ему.

В момент потери сознания нужно придержать падающего больного, аккуратно уложив его на ровную поверхность. При необходимости оттащите его в безопасное место. Немедленно нужно усесться рядом с ним, взять обеими руками его голову и держать, предотвращая удары ею о землю, пол, твердые предметы. Руки и ноги фиксировать не надо: во-первых, их практически невозможно удержать, а во-вторых, их больной серьезно повредить не сможет.

Во время приступа вытирайте слюну, которая может начать вырабатываться в избытке. По возможности поверните голову больного набок, чтобы избежать попадания вытекающей слюны в дыхательные пути.

Внимание! Никогда не пытайтесь разжать стиснутые зубы больного! Жевательная мышца – это самая сильная мышца человеческого тела. Вы не сможете преодолеть ее сопротивление, зато вполне способны сломать челюсть больного или выбить ему зубы. Попадание осколков зубов в дыхательные пути вызовет асфиксию с высочайшей вероятностью смерти.

Истинная эпилепсия у детей обычно выявляется к 12-16 годам, хотя возможно появление ее в любом, даже грудном возрасте. В последнем случае ее причиной чаще всего становится родовая травма.

У детей болезнь протекает примерно так же, как и у взрослых, однако дети в силу физиологических особенностей более склонны к развитию осложнений. Функциональная недостаточность механизмов самозащиты от гипоксии приводит к тому, что отек мозга у детей развивается быстрее и протекает тяжелее.

Следует отличать эпилепсию от судорог, возникающих по другим причинам. Детский мозг больше склонен к избыточному возбуждению, поэтому в нем легче возникают патологические очаги и зоны, генерирующие поток импульсов, вызывающих судороги. Этот процесс очень часто запускается при подъеме температуры тела и не представляет собой истинную эпилепсию. Фебрильные судороги – это своеобразная реакция головного мозга на повышение температуры, и проходят они под действием специальных препаратов и при устранении лихорадки. Практически всегда фебрильные судороги бесследно исчезают к 3 году жизни.