Адреногенитальный синдром
Что такое Адреногенитальный синдром -
Адреногенитальный синдром - группа аутосомно-рецессивно наследуемых нарушений синтеза кортикостероидов. Более чем 90 % всех случаев адреногенитального синдрома обусловлено дефицитом 21-гидроксилазы.
Что провоцирует / Причины Адреногенитального синдрома:
Ген фермента 21-гидроксилазы расположен на коротком плече хромосомы 6. Существует два гена - активный ген CYP21-B, кодирующий 21-гидроксилазу, и неактивный псевдоген CYP21-A. Эти гены в значительной мере гомологичны. Наличие рядом с кодирующим геном гомологичной ДНК-последовательности зачастую ведет к нарушениям спаривания в мейозе и как следствие этого - к конверсии генов (перемещение фрагмента активного гена на псевдоген), либо к делеции части смыслового гена. В обоих случаях функция активного гена нарушается. На хромосоме 6 рядом с генами CYP21 находятся гены HLA, которые наследуются кодоминантно, в результате чего у всех гомозиготных сибсов будет определяться идентичный HLA-гаплотип
Патогенез (что происходит?) во время Адреногенитального синдрома:
Патогенетической сущностью адреногенитального синдрома является угнетение выработки одних кортикостероидов при одновременном увеличении выработки других вследствие дефицита того или иного фермента, обеспечивающего один из этапов стероидогенеза. В результате дефицита Р450с21 нарушается процесс перехода 17-гидроксипрогестерона в 11-дезоксикортизол и прогестерона в дезоксикортикостерон.
Таким образом, в зависимости от выраженности дефицита фермента развивается дефицит кортизола и альдостерона. Дефицит кортизола стимулирует продукцию АКТГ, воздействие которого на кору надпочечника приводит к ее гиперплазии и стимуляции синтеза кортикостероидов, - стероидогенез смещается в сторону синтеза избытка андрогенов. Развивается гиперандрогения надпочечникового генеза. Клинический фенотип определяется степенью активности мутировавшего гена CYP21-B. При ее полной утрате развивается сольтеряющий вариант синдрома, при котором нарушается синтез глюкокортикоидов и минералокортикоидов. При сохранена умеренной активности фермента минералокортикоидная недостаточность не развивается в связи с тем, что физиологическая потребность в альдостероне примерно в 200 раз ниже, чем в кортизоле. Выделяют 3 варианта дефицита 21-гидроксилазы:
дефицит 21-гидроксилазы с сольтеряющим синдромом;
простая вирильная форма (неполный дефицит 21-гидроксилазы);
неклассическая форма (постпубертатная).
Распространенность адреногенитального синдрома значительно варьирует среди разных национальностей. Среди представителей европейской расы распространенность классических вариантов (сольтеряюший и простой) дефицита 21-гидроксилазы составляет примерно 1 на 14000 новорожденных. Значительно выше этот показатель у евреев (неклассическая форма дефицита 21-гидроксилазы - до 19 % евреев Ашкенази). Среди эскимосов Аляски распространенность классических форм дефицита 21-гидроксилазы составляет 1 на 282 новорожденных.
Симптомы Адреногенитального синдрома:
Сольтеряющая форма дефицита 21-гидроксилазы
Избыток андрогенов, начиная с ранних стадий развития плода, у новорожденных девочек обуславливает интерсексуальное строение наружных гениталий (женский псевдогермафродитизм). Выраженность изменений варьирует от простой гипертрофии клитора до полной маскулинизации гениталий: пенисообразный клитор с экстензией отверстия уретры на его головку. Строение внутренних гениталий у плодов с женским генотипом при адреногенитальном синдроме всегда нормальное. У мальчиков отмечаются увеличение размеров пениса и гиперпигментация мошонки. При отсутствии лечения в постнатальном периоде происходит быстрое прогрессирование вирилизации. Быстро закрываются зоны роста костей, в результате чего у взрослых больных, как правило, отмечается низкорослость. У девочек при отсутствии лечения определяется первичная аменорея, связанная с подавлением гипофизарно-яичниковой системы избытком андрогенов.
Надпочечниковая недостаточность (дефицит альдостерона и кортизола) проявляется такими симптомами, как вялое сосание, рвота, обезвоживание, метаболический ацидоз, нарастающая адинамия. Развиваются характерные для надпочечниковой недостаточности электролитные изменения и дегидратация. Указанные симптомы в большинстве случаев манифестируют между 2-й и 3-й неделей после рождения ребенка. Одним из проявлений дефицита глкжокортикоидов является прогрессирующая гиперпигментация.
Простая вирильная форма дефицита 21-гидроксилазы развивается вследствие умеренного дефицита фермента, при этом сольтеряющий синдром (надпочечниковая недостаточность) не развивается. Но выраженный избыток андрогенов, начиная с внутриутробного периода, обусловливает описанные выше проявления вирилизации.
Неклассическая (постпубертатная) форма дефицита 21-гидроксилазы
Пренатальная вирилизация наружных гениталий и признаки надпочечниковой недостаточности отсутствуют. Клиническая картина значительно варьирует. Чаще всего эта форма синдрома диагностируется у женщин репродуктивного возраста при целенаправленном обследовании по поводу олигоменореи (50 % пациенток), бесплодия, гирсутизма (82 %), акне (25 %). В ряде случаев какие-либо клинические проявления и снижение фертильности практически отсутствуют.
Диагностика Адреногенитального синдрома:
Основным маркером дефицита 21-гидроксилазы является высокий уровень предшественника кортизола - 17-гидроксипрогестерона (17-OHPg). В норме он не превышает 5 нмоль/л. Уровень 17-OHPg более 15 нмоль/л подтверждает дефицит 21-гидроксилазы. У большинства пациентов с классическими формами адреногенитального синдрома уровень 17-OHPg превышает 45 нмоль/л.
Кроме того, для дефицита 21-гидроксилазы характерно повышение уровня дегидроэпиандростерона (DHEA-S) и андростендиона. Для сольтеряющей формы типично повышение уровня ренина плазмы, что отражает дефицит альдостерона и дегидратацию. При классических формах наряду с этим повышен уровень АКТГ.
Лечение Адреногенитального синдрома:
При классических формах детям назначается таблетированный гидрокортизон в суточной дозе 15-20 мг/м 2 поверхности тела или преднизолон 5 мг/м 2 . Доза разбивается на 2 приема: 1/3 Дозы утром, 2/3 дозы на ночь для максимального подавления продукции АКТГ гипофизом. При сольтеряющей форме дополнительно необходимо назначение флудрокортизона (50-200 мкг/сут). При тяжелых сопутствующих заболеваниях и оперативных вмешательствах дозу глюкокортикоидов необходимо увеличить. При поздней постановке диагноза вирильной формы адреногенитального синдрома улиц с генетически женским полом могут понадобиться хирургические вмешательства для пластики наружных гениталий. Постпубертатная (неклассическая) форма адреногенитального синдрома вследствие дефицита 21-гидроксилазы требует терапии только при наличии выраженных косметических проблем (гирсутизм, акне) или при снижении фертильности.
Прогноз
При классических формах в полной мере зависит от своевременности постановки диагноза (предотвращает развитие выраженных нарушений строения наружных гениталий у девочек) и качества проводимой заместительной терапии, а также своевременности проведения пластических операций на наружных гениталиях. Сохраняющаяся гиперандрогения или, наоборот, передозировка кортикостероидами способствует тому, что большинство пациентов остаются небольшого роста, что наряду с возможными косметическими дефектами (маску линизация фигуры у женщин) нарушает психосоциальную адаптацию. При адекватном лечении у женщин с классическими формами адреногенитального синдрома (в том числе и сольтеряющей) возможно наступление и нормальное вынашивание беременности.
К каким докторам следует обращаться если у Вас Адреногенитальный синдром:
Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Адреногенитального синдрома, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом . Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно.
Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны . Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее .
(+38 044) 206-20-00
Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.
У Вас? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни . Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача , чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.
Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации , возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой . Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе . Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Euro lab , чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.
Другие заболевания из группы Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ:
| Аддисонический криз (острая недостаточность коры надпочечников) |
| Аденома молочной железы |
| Адипозогенитальная дистрофия (болезнь Перхкранца - Бабинского - Фрелиха) |
| Акромегалия |
| Алиментарный маразм (алиментарная дистрофия) |
| Алкалоз |
| Алкаптонурия |
| Амилоидоз (амилоидная дистрофия) |
| Амилоидоз желудка |
| Амилоидоз кишечника |
| Амилоидоз островков поджелудочной железы |
| Амилоидоз печени |
| Амилоидоз пищевода |
| Ацидоз |
| Белково-энергетическая недостаточность |
| Болезнь I-клеток (муколипидоз типа II) |
| Болезнь Вильсона-Коновалова (гепатоцеребральная дистрофия) |
| Болезнь Гоше (глюкоцереброзидный липидоз, глюкоцереброзидоз) |
| Болезнь Иценко-Кушинга |
| Болезнь Краббе (глобоидно-клеточная лейкодистрофия) |
| Болезнь Нимана - Пика (сфингомиелиноз) |
| Болезнь Фабри |
| Ганглиозидоз GM1 тип I |
| Ганглиозидоз GM1 тип II |
| Ганглиозидоз GM1 тип III |
| Ганглиозидоз GM2 |
| Ганглиозидоз GM2 тип I (амавротическая идиотия Тея - Сакса, болезнь Тея - Сакса) |
| Ганглиозидоз GM2 тип II (болезнь Сандхоффа, амавротическая идиотия Сандхоффа) |
| Ганглиозидоз GM2 ювенильный |
| Гигантизм |
| Гиперальдостеронизм |
| Гиперальдостеронизм вторичный |
| Гиперальдостеронизм первичный (синдром Конна) |
| Гипервитаминоз D |
| Гипервитаминоз А |
| Гипервитаминоз Е |
| Гиперволемия |
| Гипергликемическая (диабетическая) кома |
| Гиперкалиемия |
| Гиперкальциемия |
| Гиперлипопротеинемия I типа |
| Гиперлипопротеинемия II типа |
| Гиперлипопротеинемия III типа |
| Гиперлипопротеинемия IV типа |
| Гиперлипопротеинемия V типа |
| Гиперосмолярная кома |
| Гиперпаратиреоз вторичный |
| Гиперпаратиреоз первичный |
| Гиперплазия тимуса (вилочковой железы) |
| Гиперпролактинемия |
| Гиперфункция яичек |
| Гиперхолестеринемия |
| Гиповолемия |
| Гипогликемическая кома |
| Гипогонадизм |
| Гипогонадизм гиперпролактинемический |
| Гипогонадизм изолированный (идиопатический) |
| Гипогонадизм первичный врожденный (анорхизм) |
| Гипогонадизм первичный приобретенный |
| Гипокалиемия |
| Гипопаратиреоз |
| Гипопитуитаризм |
| Гипотиреоз |
| Гликогеноз 0 типа (агликогеноз) |
| Гликогеноз I типа (болезнь Гирке) |
| Гликогеноз II типа (болезнь Помпе) |
| Гликогеноз III типа (болезнь Кори, болезнь Форбса, лимитдекстриноз) |
| Гликогеноз IV типа (болезнь Андерсена, амилопектиноз, диффузный гликогеноз с циррозом печени) |
| Гликогеноз IX типа (болезнь Хага) |
| Гликогеноз V типа (болезнь Мак-Ардла, миофосфорилазная недостаточность) |
| Гликогеноз VI типа (болезнь Герса, гепатофосфорилазная недостаточность) |
| Гликогеноз VII типа (болезнь Таруи, миофосфофруктокиназная недостаточность) |
| Гликогеноз VIII типа (болезнь Томсона) |
| Гликогеноз XI типа |
| Гликогеноз Х типа |
| Дефицит (недостаточность) ванадия |
| Дефицит (недостаточность) магния |
| Дефицит (недостаточность) марганца |
| Дефицит (недостаточность) меди |
| Дефицит (недостаточность) молибдена |
| Дефицит (недостаточность) хрома |
| Дефицит железа |
| Дефицит кальция (алиментарная недостаточность кальция) |
| Дефицит цинка (алиментарная недостаточность цинка) |
| Диабетическая кетоацидотическая кома |
| Дисфункция яичников |
| Диффузный (эндемический) зоб |
| Задержка полового созревания |
| Избыток эстрогенов |
| Инволюция молочных желез |
| Карликовость (низкорослость) |
| Квашиоркор |
| Кистозная мастопатия |
| Ксантинурия |
| Лактацидемическая кома |
| Лейциноз (болезнь кленового сиропа) |
| Липидозы |
| Липогранулематоз Фарбера |
| Липодистрофия (жировая дистрофия) |
| Липодистрофия врожденная генерализованная (синдром Сейпа-Лоуренса) |
| Липодистрофия гипермускулярная |
| Липодистрофия постинъекционная |
| Липодистрофия прогрессирующая сегментарная |
| Липоматоз |
| Липоматоз болезненный |
| Метахроматическая лейкодистрофия |
| Микседематозная кома |
| Муковисцидоз (кистозный фиброз) |
| Мукополисахаридоз |
Врождённая дисфункция коры надпочечников (синоним: адреногенитальный синдром у детей) включает группу наследственных ферментопатий. В основе каждой из ферментопатий - генетически детерминированный дефект фермента, участвующего в стероидогенезе.
Описаны дефекты пяти ферментов, участвующих в синтезе глюко- и минералокортикоидов, при этом формируется тот или иной вариант адреногенитального синдрома у детей. Все формы врождённой дисфункции коры надпочечников наследуются по аутосомно-рецессивному типу.
Код по МКБ-10
- Е25 Адреногенитальные расстройства.
- Е25.0 Врождённые адреногенитальные нарушения, связанные с дефицитом ферментов.
- Е25.8 Другие адреногенитальные нарушения.
- Е25.9 Адреногенитальное нарушение неуточнённое.
Что вызывает адреногенитальный синдром у детей?
В 90% случаев наблюдают дефект 21-гидроксилазы, который может быть обусловлен различными мутациями гена CYP21, кодирующего данный фермент. Описаны десятки мутаций CYP21, приводящих к дефекту Р450с21. Встречается также точечная мутация с частичной активностью 21-гидроксилазы. При частичном дефиците этого фермента развивается простая (вирильная) форма заболевания . 21-Гидроксилаза участвует в синтезе кортизола и альдостерона и не участвует в синтезе половых стероидов. Нарушение синтеза кортизола стимулирует продукцию АКТГ, что приводит к гиперплазии коры надпочечников. При этом накапливается 17-ОН-прогестерон - предшественник кортизола. Избыток 17-ОН-прогестерона превращается в андрогены. Надпочечниковые андрогены приводят к вирилизации наружных половых органов у плода женского пола - рождается девочка с ложным женским гермафродитизмом. У мальчиков гиперандрогенемия определяет преждевременное появление вторичных половых признаков (синдром преждевременного полового развития).
При значительном дефиците 21-гидроксилазы гиперплазированная кора надпочечников не синтезирует кортизол и альдостерон в необходимых количествах. при этом на фоне гиперандрогенемии развивается синдром потери солей или надпочечниковая недостаточность - сольтеряющая форма заболевания.
Неклассическая форма 21-гидроксилазной недостаточности проявляется в пре- и пубертатном возрасте в виде адренархе, умеренного гирсутизма и нарушения менструального цикла у девочек. Умеренная или лёгкая вирилизация при этом является результатом точечной мутации V281L и P30L.
Симптомы адреногенитального синдрома у детей
При классической вирильной форме адреногенитального синдрома у детей наружные половые органы девочки сформированы по гетеросексуальному типу - гипертрофирован клитор, большие половые губы напоминают мошонку, вагина и уретра представлены урогенитальным синусом. У новорождённых мальчиков явных нарушений выявить не удаётся. С 2-4 лет у детей обоего пола появляются другие симптомы адреногенитального синдрома у детей, то есть андрогенизации: формируется подмышечное и лобковое оволосение, развивается скелетная мускулатура, грубеет голос, маскулинизируется фигура, появляются юношеские угри на лице и туловище. У девочек не растут молочные железы, не появляются менструации. При этом ускоряется дифференцировка скелета, и зоны роста закрываются преждевременно, это обусловливает низкорослость.
При сольтеряющей форме 21-гидроксилазной недостаточности, помимо вышеописанных симптомов, у детей с первых дней жизни отмечают признаки надпочечниковой недостаточности. Появляются вначале срыгивания, затем рвоты, возможен жидкий стул. Ребёнок быстро теряет массу тела, развиваются симптомы дегидратации, нарушения микроциркуляции, снижается артериальное давление, начинается тахикардия, возможна остановка сердца вследствие гиперкалиемии.
Неклассическая форма адреногенитального синдрома у детей характеризуется ранним появлением вторичного оволосения, ускорением роста и дифференцировки скелета. У девочек пубертатного возраста возможны умеренные признаки гирсутизма, нарушения менструального цикла, формирование вторичного поликистоза яичников.
Недостаточность 11-гидроксилазы в отличие от 21-гидроксилазной недостаточности, помимо симптомов вирилизации и андрогенизации, сопровождается ранним и стойким повышением артериального давления. обусловленным накоплением в крови предшественника альдостерона - дезоксикортикостерона.
Диагностика адреногенитального синдрома у детей
Лабораторная диагностика адреногенитального синдрома у детей
- Всем детям с неправильным строением наружных половых органов, в том числе мальчикам с двусторонним брюшным крипторхизмом, показано определение полового хроматина и исследование кариотипа.
- С первых дней жизни в сыворотке крови больного обнаруживают повышенное содержание 17-ОН-прогестерона. Возможно проведение скрининг-теста у новорождённых на 2-5-й день жизни - 17-ОН-прогестерон повышен в несколько раз.
- При синдроме потери солей характерны гиперкалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия.
- Повышается экскреция с мочой 17-кетостероидов (метаболиты андрогенов).
Инструментальная диагностика адреногенитального синдрома у детей
- Костный возраст по рентгенограмме лучезапястных суставов опережает паспортный.
- При УЗИ у девочек обнаруживают матку и яичники.
Дифференциальная диагностика адреногенитального синдрома у детей
У детей первого года жизни дифференциальную диагностику адреногенитального синдрома у детей проводят с различными формами ложного мужского гермафродитизма и истинным гермафродитизмом. Опорным моментом в диагностике служат кариотипирование (кариотип 46ХХ при бисексуальном строении наружных половых органов) и определение 17-ОН-прогестерона в сыворотке крови. Сольтеряющую форму врождённой дисфункции коры надпочечников следует дифференцировать с пилоростенозом, сложности возникают при дифференциальном диагнозе адреногенитального синдрома у детей и пилоростеноза у мальчиков - в этом случае имеют значение гиперкалиемия и высокий уровень 17-ОН-прогестерона при врождённой дисфункции коры надпочечников.
У детей старшего возраста при симптомах гиперандрогенемии следует помнить об андрогенпродуцирующих опухолях надпочечников или гонад.
Лечение адреногенитального синдрома у детей
Медикаментозное лечение адреногенитального синдрома у детей
Вирильная форма адреногенитального синдрома у детей требует постоянной заместительной терапии преднизолоном. Дозу препарата подбирают индивидуально в зависимости от возраста и степени вирилизации и делят на 2-3 приёма. Дозы его распределены равномерно в течение дня. В среднем суточная доза преднизолона составляет 4-10 мг. Такое количество препарата подавляет избыточную продукцию андрогенов, не оказывая побочных действий.
Лечение сольтеряющей формы адреногенитального синдрома у детей при кризе надпочечниковой недостаточности проводят так же, как и лечение острой надпочечниковой недостаточности - капельным введением изотонического раствора натрия хлорида и глюкозы, а также парентеральным введением препаратов гидрокортизона (10-15 мг/кг в сутки). Суточное количество гидрокортизона распределяют равномерно. Препарат выбора - водорастворимый гидрокортизон (солукортеф). При стабилизации состояния постепенно инъекции гидрокортизона заменяют таблетками гидрокортизона, при необходимости добавляют минералокортикоид - флудрокортизон (2,5-10.0 мкг в сутки).
Хирургическое лечение адреногенитального синдрома у детей
Девочкам в 4-6-летнем возрасте проводят хирургическую коррекцию наружных половых органов.
Критерии эффективности лечения адреногенитального синдрома у детей: нормализация темпов роста ребёнка, нормальные показатели артериального давления, электролитов в сыворотке крови. Оптимальная доза глюкокортикостероидов определяется по уровню 17-ОН-прогестерона в сыворотке крови, минералокортикоидов - по содержанию ренина в плазме крови.
Надпочечники - железа внутренней секреции, вырабатывающая многие важные биологические вещества. Их наружный слой, или кора, в частности, отвечает за синтез андрогенов – мужских половых гормонов. При патологическорй активации коркового слоя надпочечников усиливается и выделение ими андрогенов. Это приводит к развитию комплекса нарушений половой и эндокринной систем.
Чаще всего заболевание возникает при наследственном увеличении коры надпочечников. Эта патология имеется у младенца с первых дней жизни, но клинически проявляется позднее, поэтому ребенок может выглядеть совершенно здоровым.
Врожденное заболевание приводит к избыточному выделению надпочечниковых андрогенов. Эти мужские половые гормоны в норме синтезируются в организме каждой женщины, но в небольшом количестве. При их избытке появляются маскулинизация, вирилизация (приоьбретение мужских внешних признаков) и даже гермафродитизм. Нарушается репродуктивное здоровье женщины.
Заболевание возникает при недостатке в организме фермента 21-гидроксилазы. Это случается в 1 случае на 10000 – 18000 родов.
Причины
Выделяют 2 главные причины адреногенитального синдрома:
- наследственный дефект 21-гидроксилазы;
- приобретенная опухоль надпочечников, синтезирующая избыток гормонов.
Признаки адреногенитального синдрома в большинстве случаев передаются по наследству. Тип наследования заболевания – аутосомно-рецессивный. Это означает, что если один из родителей – носитель патологического гена, а второй здоров, у них в 50% случаев родится здоровый ребенок, а в 50% - носитель. Больной малыш у таких родителей появиться не может.
Если же носителями патологического гена являются оба родителя, то с вероятностью 25% у них появится на свет здоровый малыш, 25% - больной, и 50% - носитель гена. Членам семьи больного необходимо при планировании семьи проконсультироваться у медицинского генетика о риске возникновения болезни у потомства.
Врожденная гиперплазия надпочечников может встречаться и у мальчиков, но чаще поражает девочек. У них имеется генетический дефект, ответственный за недостаток фермента 21-гидроксилазы. Это вещество отвечает за выработку гормонов кортизола и альдостерона, а в его отсутствие активируется выработка мужских гормонов – андрогенов. Поэтому появляются признаки вирилизации или гермафродитизм.
Иногда отмечается дефицит других ферментов коры надпочечников. При этом есть некоторые особенности симптомов.
Симптомы заболевания
Внешние признаки заболевания у девочек – относительно высокий рост в детстве. Однако они быстро прекращают расти, и во взрослом состоянии ниже, чем здоровые женщины. Обычно у них формируются нормальные внутренние половые органы – матка и придатки.
Основные симптомы адреногенитального синдрома:
- отсутствие месячных или нерегулярные редкие и скудные кровотечения;
- низкий голос;
- раннее появление волос на лобке и под мышками во время полового созревания;
- чрезмерный рост волос на лице и теле (гирсутизм);
- специфическая внешность: телосложение по «мужскому» типу;
- наружные половые органы могут напоминать мужские; половые губы имитируют мошонку, имеется крупный клитор, напоминающий пенис.
Иногда информация о заболевании может быть получена только при генетическом тестировании.
Данная патология у мальчиков проявляется начиная с 3 лет. Вначале ребенок быстро растет, но этот процесс быстро завершается, и рост у мужчины остается ниже среднего. Увеличен пенис, выражены вторичные половые признаки. Отмечается раннее половое созревание, хотя яички часто не функционируют, то есть мужчина бесплоден.
В более редких случаях дефицита других ферментов у больных отмечается высокое артериальное давление, гермафродитизм у мальчиков по женскому типу, недоразвитые половые органы.
Профилактика врожденного заболевания – своевременная генетическая консультация пар, планирующих зачатие ребенка.
Формы
Выделяют 3 формы адреногенитального синдрома.
Классическая вирильная форма сопровождается избытком андрогенов при дефиците альдостерона и кортизола. У детей отмечается быстрый, но непродолжительный рост. Наружные половые органы у них формируются по мужскому типу. В тяжелых случаях у девочек диагностируется гермафродитизм – внешне пол мужской, а внутренние половые органы женские.
Сольтеряющая форма заболевания сопровождается значительным дефицитом гормона альдостерона и кортикоидов. Состояние новорожденного ухудшается в первые дни после рождения. Появляется рвота, понос и сильное обезвоживание. Возникает острая недостаточность надпочечников – нарушение, угрожающее жизни. При подобных симптомах у новорожденного нужно незамедлительно обратиться к врачу.
Постпубертатная форма проявляется лишь у девушек и женщин. Обычно у них нормально сформированы половые органы, однако отмечается избыток андрогенов. Он проявляется ростом волос на лице, угревой сыпью, нарушением менструального цикла, бесплодием.
Диагностика заболевания
Диагностикой и лечением этого заболевания занимается доктор-эндокринолог. В зависимости от формы болезни диагностика адреногенитального синдрома может проводиться как у младенцев, так и в более позднем возрасте. Заболевание относят к тому или иному виду по соответствующей классификации, используя такие исследования:
- внешний вид больного, форма наружных половых органов (гипертрофия клитора, увеличение пениса);
- клиника – жалобы на бесплодие, нарушение менструального цикла, рост волос на лице;
- гормональное и генетическое тестирование.
- повышение 17-гидроксипрогестерона;
- повышение сывороточного дегидроэпиандростерона сульфата;
- повышение 17-кетостероидов в моче;
- снижение альдостерона и кортизола в крови;
- нормальное или низкое выделение с мочой 17-гидроксикортикостероидов.
Для подтверждения диагноза необходимо хромосомное исследование.
Дополнительную информацию дает рентгенография костей: у подростков с этим заболеванием зоны роста рано закрываются, что отражается на рентгеновском снимке.
Патология зарегистрирована на фото, сделанных еще в XIX веке, когда людей с этим заболеванием демонстрировали на выставках и в цирках.
Лечение
Для устранения проявлений заболевания используются современные хирургические методики и гормональная терапия. Лечение адреногенитального синдрома начинается с момента подтверждения диагноза. Своевременная терапия и оперативное вмешательство помогают избежать тяжелых осложнений – надпочечниковой недостаточности, а затем бесплодия.
Сразу после рождения врачи должны правильно определить пол ребенка. Если есть сомнения, назначается хромосомное исследование – кариотипирование. Оно помогает уточнить генетический пол новорожденного. Девочкам с патологией гениталий делают операцию в возрасте 1 – 3 месяца.
Заболевание у новорожденных требует заместительной гормонотерапии, чтобы вернуть нормальный уровень альдостерона и кортизола. Для этого назначаются ежедневные инъекции этих препаратов. Инъекционное введение продолжается до 18 месяцев.
После этого патологию у детей лечат с использованием гормональных средств в форме таблеток. Правильно подобранное лечение позволяет добиться нормального роста и развития ребенка, несмотря на гиперплазию коры надпочечников.
При необходимости проводятся пластические операции на половых органах. Их корректируют в соответствии с генетическим полом ребенка.
Заболевание у женщин нередко никак не проявляется. В этом случае речь идет о неклассической форме болезни. Ее лечение проводят только при бесплодии и выраженных косметических дефектах. Примерно половина пациенток с таким вариантом болезни в лечении не нуждается.
Терапию, направленную на уменьшение вирилизации, нормализацию гормонального фона, стимуляцию полового развития и возможность вынашивания ребенка проводят многие клиники в Москве и других городах. В большинстве случаев прогноз для жизни и здоровья благоприятный.
Видео об адреногенитальном синдроме
Содержание статьи
Врожденная вирилизирующая гиперплазия коры надпочечников - генетически обусловленное заболевание, в основе развития которого лежит неполноценность ферментных систем в коре надпочечников, недостаточная продукция кортизола и повышенная - 17-кетостероидов, обладающих андрогенными свойствами. Заболевание встречается у лиц обоего пола.
Этиология адреногенитального синдрома
Основным этиологическим фактором является врожденная неполноценность ферментных систем надпочечников.Патогенез адреногенитального синдрома
Еще во внутриутробном периоде у плода возникает недостаток ферментов, ответственных за выработку кортизола в надпочечниках. Это ведет к дефициту кортизола в крови, что сказывается на ослаблении его тормозящего влияния на продукцию кортикотропина. Содержание кортикотропина в крови увеличивается, в связи с чем усиливается стимуляция коры надпочечников с гиперплазией их сетчатой зоны и избыточной выработкой андрогенов.Андрогены обусловливают вирилизацию детского организма: у мальчиков отмечается ускоренный рост, преждевременное половое созревание с увеличением полового члена и появлением полового влечения; у девочек - недоразвитие молочных желез, влагалища, матки, огрубение голоса и т. д. В случаях более значительного дефицита 21-гидроксилазы может снижаться продукция альдостерона и развиваться солетеряющий синдром (повышенная экскреция с мочой натрия и хлоридов, что ведет к дегидратации и артериальной гипотензии).
Патоморфология адреногенитального синдрома
При адреногенитальном синдроме обнаруживают гиперплазию надпочечников, гипотрофию или атрофию яичников, матки, яичек и т. д.Классификация адреногенитального синдрома
По времени развития различают пренатальную (внутриутробную) врожденную вирилизирующую гиперплазию коры надпочечников и постнатальную формы; по клиническому течению - вирильную, солетеряющую и гипертензивную формы.Клиника адреногенитального синдрома
Проявления заболевания различны и зависят от пола больного, времени начала и формы заболевания.Вирильная форма встречается наиболее часто. Ее симптомы обусловлены вирилизирующим и анаболическим действием избытка андрогенов. Проявляется она у девочек уже с рождения признаками псевдогермафродитизма: гипертрофия клитора, напоминающего половой член, недоразвитие малых половых губ, влагалища и матки, увеличение больших половых губ, урогенитальный синус. Иногда настолько резко выражены изменения наружных половых органов, что трудно определить пол ребенка. В возрасте 3 - 6 лет наблюдается избыточное оволосение на лобке, спине, физическое развитие и мышечная сила повышены. По внешнему виду девочки напоминают мальчика. В дальнейшем половое развитие прекращается, молочные железы слабо развиты, менструации скудные с неправильным циклом без овуляции или вовсе отсутствуют.
У мальчиков вирильная форма заметно проявляется с 2 - 3-летнего возраста. Они усиленно развиваются физически, у них увеличивается половой член, появляется чрезмерное оволосение, могут отмечаться эрекции. Яички инфантильны, и в дальнейшем развитие их прекращается.
Несмотря на то что вначале рост девочек и мальчиков идет интенсивно, дети остаются низкорослыми, коренастыми (раннее закрытие эпифизарных зон роста).
Солетеряющая форма заболевания встречается реже, ее проявления можно обнаружить у новорожденных и детей первого года жизни, чаще у мальчиков. Наиболее характерные симптомы: срыгивание, рвота, быстрое снижение массы тела, артериальная гипотензия, раздражительность. В связи с нарушением водно-электролитного равновесия отмечается быстрая потеря натрия (следствие пониженной гликокортикоидной и минералокортикоидной функций коры надпочечников), дегидратация. Нередко возникают цианоз, гиперкалиемия, судороги, коллапс. Больной, не получивший лечения, может погибнуть.
Гипертензивная форма заболевания встречается очень редко. Для нее характерны помимо признаков вирилизма стойкая артериальная гипертензия с ранними изменениями в сосудах глазного дна и почек.
При всех клинических формах заболевания возможна пигментация кожи коричневого цвета или цвета кофе с молоком. В крови - повышено содержание кортикотропина, при солетеряющей форме - низкий уровень альдостерона, натрия, хлоридов, высокий - калия, бывает гипогликемия. Отмечается повышенная экскреция 17-К.С с мочой.
Диагноз адреногенитального синдрома
Диагноз устанавливается на основании характерных клинических симптомов и данных лабораторных исследований. Применяют также диагностическую пробу с дексаметазоном или преднизолоном. Генетический пол определяется по результатам исследования полового хроматина.Дифференциальный диагноз адреногенитального синдрома
Дифференциальный диагноз проводят с опухолью коры надпочечников (андростеромой), преждевременным половым развитием гипоталамо-гипофизарного происхождения, опухолями шишковидного тела, яичников и яичка.Прогноз адреногенитального синдрома
Прогноз благоприятный при условии, если заболевание диагностировано рано и лечение проводилось систематически. Без своевременной заместительной терапии может развиться острая недостаточность надпочечников с внезапным смертельным исходом.Лечение адреногенитального синдрома
Наиболее рационально назначение кортикостероидных препаратов (кортизона и его производных), так как в основе заболевания лежит дефицит продукции кортизола (гидрокортизона) и минералокортикоидов. Кортизон, преднизолон или преднизон заметно снижает экскрецию с мочой 17-кетосгероидов и биологически активных андрогенов. Лечение начинают с больших доз.Предпочтительно внутримышечное введение кортизона ацетата. Суточная доза: 10 - 25 мг детям грудного возраста; 25 - 50 мг детям 1 - 8 лет и 50 - 100 мг подросткам. Можно назначать кортизон и его производные в соответствующих дозах внутрь. Продолжительность курса лечения большими дозами - or 10 до 30 дней. При таком лечении можно снизить экскрецию 17-кетосгероидов до 3,8 мкмоль.сут у детей раннего возраста и до 10,4 - 13,9 мкмоль/сут у детей старшего возраста. В дальнейшем, по достижении эффекта, лечение продолжают поддерживающими дозами кортикостероидов, руководствуясь уровнем экскреции с мочой 17-КС. Из производных кортизона эффективны преднизолон и преднизон. Их преимущество состоит в более активном подавлении секреции кортикостерона гипофизом, они мало задерживают натрий в организме, хорошо переносятся детьми. При назначении в суточной дозе 10 - 20 мг экскреция с мочой 17-КС угнетается продолжительное время.
При солетеряющей форме показано срочное введение натрия хлорида, кортизона и дезоксикортикостерона. Обычно вводят внутривенно 5 мг/кг/сут гидрокортизона, 0,5 - 1 мг/кг/сут ДОКСА, капельно 1000 мл 5 % раствора глюкозы с добавлением 20 % раствора натрия хлорида (не больше 4 - 8 г/сут). При постепенном развитии синдрома достаточно введения 5 мг/кг с добавлением 3 - 5 г/сут натрия хлорида; при необходимости добавляют ДОКСА по 2 мг/сут с постепенным увеличением дозы препарата.
При гипертензивных формах назначение ДОКСА и других гормонов не требуется, так как они задерживают натрий и воду. В таких случаях можно ограничиться назначением преднизолопа.
Своевременное и систематическое (до окончания полового развития) лечение гликокортикоидами предотвращает преждевременное половое развитие, способствует нормальному развитию яичек, устраняет развитие недостаточности надпочечников, нормализует артериальное давление. Такое лечение проводится под контролем роста, массы тела, артериального давления, костного возраста. Аномалии развития половых органов у девочек устраняются корригирующими операциями не ранее чем через год лечения гликокортикоидами.
Адреногенитальный синдром – одна из врожденных патологий. В основе заболевания лежит дефицит ферментов стероидогенеза. Из-за этого недостатка у пациентов наблюдается низкий уровень глюкокортикоидов. Также может быть снижена концентрация минералкортикоидов. В то же время адреногенитальный синдром часто сопровождается выраженным повышением андрогенов (мужских половых стероидов). Другое название болезни – врожденная дисфункция коры надпочечников.
Причины заболевания
Все формы врожденной дисфункции коры надпочечников связаны с генетическими нарушениями. Эти аномалии могут быть наследственными, то есть передаваться ребенку от обоих родителей. В других случаях (значительно реже) генетические мутации являются спорадическими, то есть возникают спонтанно на уровне гамет (яйцеклетка и сперматозоид).
Адреногенитальный синдром наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Болезнь проявляется в тех случаях, когда у отца и матери есть дефектные гены.
Обычно заболевание поражает некоторых детей у здоровых родителей.
Характерные закономерности для адреногенитального синдрома:
- если оба родителя здоровы, то и мать, и отец являются носителями мутантного гена;
- у таких родителей половина детей имеет признаки болезни, четверть здоровы и еще четверть – носители;
- если у одного из родителей есть синдром, а у второго нормальная генетика, то все дети от этого брака будут здоровы, но носители мутации;
- если у одного из родителей синдром, а второй – носитель дефектного гена, то дети такой пары в половине случаев будут носителями, а в половине – заболевшими;
- если синдром проявился и у отца, и у матери, то все их дети будут болеть аналогичным заболеванием;
- мальчики и девочки болеют одинаково часто.
Распространенность патологии
Адреногенитальный синдром встречается не очень часто. Но эта патология – наиболее распространенная врожденная аномалия коры надпочечников.
Классическая форма синдрома встречается у 95 % всех пациентов. Заболеваемость этой формой синдрома сильно разнится в зависимости от этнической принадлежности. Во всем мире в среднем один ребенок с врожденной дисфункцией коры надпочечников приходится на 14000 новорожденных. Но в разных популяциях это соотношение варьирует от 1:5000 до 1:20000. У ряда национальностей заболеваемость еще выше. Так, у эскимосов рождается больным 1 ребенок из 282-490, а у еврев-ашкинази 19 из 100. В России распространенность адреногенитального синдрома относительно невысока и составляет 1:9500. Носительство мутантных генов встречается гораздо чаще. Неклассические формы адреногенитального синдрома выявляются реже.
Классификация врожденной дисфункции коры надпочечников
Классификация синдрома учитывает генетическую основу заболевания и отсутствующий фермент стероидогенеза.
Медики выделяют следующие формы адреногенитального синдрома:
- дефицит 21-гидроксилазы;
- дефицит 11α-гидроксилазы;
- дефицит STAR-протеина;
- дефицит Зβ-гидроксистероиддегидрогеназы;
- дефицит 17α-гидроксилазы;
- дефект 20, 22 десмолазы;
- дефицит оксидоредуктазы.
Большинство случаев приходится на частичный или полный дефект выработки фермента 21-гидроксилазы. Больные с такой мутацией составляют около 90 % от всех пациентов с адреногенитальным синдромом.
Дефицит 21-гидроксилазы
Этот фермент один из ключевых в биосинтезе надпочечниковых стероидов. Если у человека возникает дефицит 21-гидроксилазы, то трансформация 17-гидроксипрогестерона в 11-дезоксикортизол и прогестерона в дезоксикортикостерон подавляется. Из-за этого формируется стойкий дефицит альдостерона и кортизола. Далее недостаток глюкокортикоидов активирует выработку АКТГ (адренокортикотропин). Это вещество действует на кору надпочечников, провоцируя ее гиперплазию. Масса эндокринной ткани увеличивается. В коре начинает вырабатываться избыток андрогенов.
Самочувствие больного и проявления болезни зависят от степени утраты 21-гидроксилазы.
Выделяют 3 формы болезни:
- простая вирильная;
- сольтеряющая;
- постпубертатная (неклассическая).
Простая вирильная форма является скомпенсированной. При таком варианте синдрома наблюдается явный избыток андрогенов, но с признаками дефицита альдостерона или кортизола. Единственное проявление болезни – аномальное строение гениталий. У мальчиков эти врожденные изменения не всегда очевидны. Наружные половые органы у них формируются правильно (то есть по мужскому типу), но наблюдается увеличение размеров и выраженная пигментация.
У девочек аномалии строения наружных половых органов могут быть разной степени тяжести. В легких случаях наблюдается только гипертрофия клитора. В более тяжелых ситуациях формируется гермафродитное строение гениталий.
Для него характерны:
- пенисообразный клитор;
- узкий вход во влагалище;
- sinus urogenitalis;
- клитор с уретрой;
- недоразвитие малых половых губ;
- пигментация больших половых губ;
- сращение и складчатость больших половых губ;
- частичная атрезия влагалища.
Тяжелая вирилизация наружных половых органов приводит к появлению на свет девочек с признаками гермафродитизма. В таких ситуациях части новорожденных присваивается мужской пол (по документам). Это приводит к соответствующему воспитанию и формированию у ребенка восприятия себя как мальчика.
Дети с простой вирильной формой синдрома в первые годы жизни обгоняют сверстников по физическому развитию и росту. У них рано наступает пубертат. К 13-14 годам наблюдается закрытие эпифизарных зон роста в трубчатых костях. Из-за этого к взрослому возрасту у пациентов наблюдается низкорослость и непропорциональность телосложения. Такие больные имеют широкие плечи, узкий таз, большую мышечную массу.
У девушек в пубертат не развиваются молочные железы, внутренние половые органы. Менструального цикла нет. В подростковом возрасте усиливается вирилизация гениталий, снижается тембр голоса, начинается рост волос в адренозависимых зонах.
У мальчиков в детском возрасте отмечается гипертрофия пениса. Размеры яичек могут быть нормальными или сниженными. Во взрослом возрасте заболевание повышает риск развития опухоли из клеток Лейдига. Часть мужчин с врожденной дисфункцией надпочечников бесплодны. При анализе эякулята у них находят азооспермию.
Сольтеряющая форма дефицита 21-гидроксилазы – более тяжелая. При этом варианте заболевания наблюдают недостаток минералокортикоидов и глюкокортикоидов. Дети рождаются с такими же аномалиями наружных половых органов как при простой вирильной форме синдрома. Если лечение не начато сразу, то в течение 2-14 дней происходит резкое ухудшение самочувствия.
У ребенка начинается:
- рвота фонтаном;
- диарея;
- обезвоживание.
Затем появляются признаки коллапса. Сольтеряющая форма приводит к острой надпочечниковой недостаточности.
Порстпубертатная (неклассическая форма) встречается у людей с незначительным дефицитом 21-гидроксилазы. Такой адреногенитальный синдром у новорожденных не проявляется. Девочки и мальчики имеют нормально развитые наружные половые органы. Дефицит фермента приводит к умеренному повышению уровня андрогенов. Недостатка минералокортикоидов и глюкокортикоидов нет.
В результате у взрослых женщин могут быть жалобы на:
- угревую сыпь (акне);
- избыток волос на лице и теле;
- нарушение менструального цикла;
- бесплодие.
У 20-50 % всех женщин с неклассической формой адреногенитального синдрома нет никаких проявлений заболевания. У них дефицит 21-гидроксилазы практически полностью скомпенсирован.
Другие формы врожденной дисфункции коры надпочечников
При дефиците 11α-гидроксилазы симптомы адреногенитального синдрома похожи на признаки простой вирильной формы заболевания. Единственное отличие – присоединение артериальной гипертензии.
Если нарушена секреция фермента 20, 22-десмолазы, то блокируется превращение холестерина во все стероидные гормоны. У пациентов имеется недостаток глюкокортикоидов, минералокортикоидов, андрогенов. Мальчики с такой формой синдрома рождаются с гениталиями близкими по строению к женским (псевдогермафродитизм). Заболевание дифференцируют с синдромом Морриса (тестикулярная феминизация). Надпочечники подвергаются липоидной гиперплазии. Такой адреногенитальный синдром у детей приводит к смерти в раннем возрасте.
Дефицит Зβ-гидроксистероиддегидрогеназы протекает тяжело. У пациентов наблюдают низкие уровни кортизола и альдостерона. Заболевание приводит к потере соли и обезвоживанию. Избыток андрогенов практически не наблюдается. У мальчиков могут быть признаки гипоандрогении.
Недостаток 17α -гидроксилазы приводит к подавлению выработки андрогенов, эстрогенов и кортизола. У новорожденных мальчиков наблюдают недоразвитие половых органов. У всех пациентов выявляют гипертонию, гипокалиемию, алколоз. Эти нарушения возникают из-за чрезмерной секреции кортикостерона и 11- дезоксикортикостерона корой надпочечников.
Остальные формы адреногенитального синдрома крайне редки.
Диагностика и лечение
Если у новорожденного есть симптомы адреногенитального синдрома, то ему проводится комплексное обследование.
Врачи назначают исследования уровня.
