Выделение избытка кислых радикалов и сбережение оснований осуществляются главным образом почечными канальцами, поэтому ацидоз, который наблюдается у больных диффузными заболеваниями почек, носит преимущественно канальцевый характер. Однако было бы неправильно связывать возникновение почечного ацидоза только с канальцевыми нарушениями. Задержка кислотных анионов в результате снижения клубочковой фильтрации у больных с почечной недостаточностью также существенным образом влияет на величину почечного ацидоза. Хотя кислотные анионы после их нейтрализации, как правило, теряют свой кислый характер, тем не менее их избыток способствует ацидозу, вытесняя из внеклеточной жидкости эквивалентное количество бикарбонатов. Снижение гломерулярной фильтрации ведет к уменьшению фильтрационного заряда натрия, снижению ионообменных процессов в канальцах и падению секреции Н-ионов и аммиака. В результате снижения количества фильтруемого буфера-акцептора водорода (в основном фосфатов) снижается образование титруемых кислот. Таким образом, почечный ацидоз в ряде случаев носит смешанный характер и объясняется как канальцевыми, так и гломерулярными нарушениями (Bonomini, 1959; Hodler, 1964).

В зависимости от характера заболевания и сопутствующего ему поражения других органов и систем патогенез ацидоза у почечного больного может иметь ряд особенностей. Заслуживает внимания анализ экстраренальных факторов, которые могут усугубить имеющийся ацидоз, а иногда приобретают и самостоятельное патогенетическое значение в его развитии. Сюда относятся: влияние предшествующего нефриту или сопровождающего его инфекционного заболевания, а также повышение катаболизма любой этиологии, ведущее к повышенному образованию в организме Н-ионов, накоплению в крови органических и неорганических кислот; анемия, ведущая к снижению буферной емкости крови; гипофункция коры надпочечников, способствующая потере бикарбонатов, натрия и снижению секреции аммиака и Н-ионов; снижение окислительно-восстановительных процессов с образованием недоокисленных продуктов метаболизма в результате циркуляторных нарушений, возникающих при ацидозе (порочный круг: ацидоз ведет к нарушению периферической циркуляции; последнее, нарушая окислительно-восстановительные процессы в тканях, усиливает ацидоз); снижение легочной вентиляции и кислородной насыщенности крови, способствующее уменьшению буферной емкости системы гемоглобин - оксигемоглобин; повышение рСO 2 крови, ведущее к дыхательному ацидозу; снижение емкости внеклеточных и внутриклеточных буферных систем у истощенных больных; снижение буферной емкости белков крови у больных с гипопротеинемией; истощение натриевого депо, недостаточная нейтрализация Н-ионов за счет ионного обмена с внутриклеточным сектором; нарушение функции ряда органов и систем: печени (молочнокислый ацидоз), сердца (циркуляторные нарушения с образованием недоокисленных продуктов метаболизма, молочнокислый ацидоз), легких (дыхательный ацидоз), желудочно-кишечного тракта; неадекватная диететика и лекарственная терапия: преимущественно мясная пища, длительное голодание, резкое ограничение натрия; злоупотребление СаCl 2 , NH 4 Cl, большими количествами физиологического раствора NaCl, аспирином, фенацетином, салицилатами, антагонистами альдостерона, снижающими секрецию NH 3 и Н-ионов, диуретиками (диамокс), ведущими к потере бикарбонатов и натрия; электролитные нарушения (недостаток натрия, ведущий к гипотонии, гиповолемии, снижению почечного кровотока и фильтрации с задержкой кислотных анионов, снижению ионообменных процессов в почечных канальцах, недостаточному образованию бикарбоната из СO 2 ; избыток хлора, вытесняющий из внеклеточной жидкости эквивалентное количество НСO 3 ; избыток калия, ведущий к повышению катаболизма, нарушению обменных окислительно-восстановительных процессов, увеличивающий реабсорбцию хлора, снижающий реабсорбцию НСO 3 , снижающий продукцию аммиака и Н-ионов в канальцевых клетках).

Каждый из этих факторов может наложить существенный отпечаток на течение заболевания и требует своевременной коррекции.

Клиника почечного ацидоза до последнего времени не получила должного освещения в специальной литературе, поэтому мы считаем целесообразным привести здесь следующее схематическое ее изложение.

Умеренный ацидоз (дефицит оснований 3-5 мэкв/л, снижение рН крови до 7,33-7,31): усталость (физическая и умственная), недомогание, отсутствие аппетита, головные боли, сухость во рту, тошнота.

Ацидоз средней тяжести (дефицит оснований 6-10 мэкв/л, рН крови 7,30-7,21). Характерное для ацидоза нарушение дыхания, связанное с компенсаторной гипервентиляцией. Дыхание становится глубоким, иногда учащается, больной затрачивает при этом большие усилия. Следует отметить, что компенсаторная гипервентиляция обычно появляется сравнительно поздно и часто выражена слабо, что может быть связано со снижением чувствительности дыхательного центра в условиях уремической интоксикации, а также, возможно, с тем, что последний реагирует не столько на вне-, сколько на внутриклеточные сдвиги рН.

Тяжелый ацидоз (дефицит оснований более 10 мэкв/л, рН крови 7,20 или ниже). Адинамия, гипертермия, устойчивая к жаропонижающим средствам, гипотония, рефрактерная к адреналину и норадреналину (действие многих фармакологических препаратов в условиях ацидоза извращается или не проявляется), сердечная недостаточность, тахикардия, экстрасистолия, иногда стойкая аритмия, связанные с угнетением обмена в сердечной мышце, нарушение периферической циркуляции (В. М. Балагин, 1967) в результате спазма артерий и артериол, паралича капилляров и вен (бледность, цианоз, холодная влажная кожа, «мраморность», пятнистость кожи, симптом «белого пятна» при сдавлении кожи, слабый пульс), одышка, большое шумное дыхание Куссмауля, рвота, боли в мышцах и потеря в весе в результате тканевой деструкции, помрачение сознания, потеря сознания, кома, олигурия, почечная недостаточность (при тяжелом ацидозе снижается почечный кровоток), симптомы гиперкалиемии (апатия, сонливость, нарушение сознания, парестезии, судорожное подергивание мышц, мышечная слабость, параличи, тошнота, рвота, поносы, атония кишечника, изменения ЭКГ), связанные с тем, что избыток Н-ионов внеклеточной жидкости частично переходит в клетки в обмен на ионы калия.

Следует подчеркнуть, что в ряде случаев коррекция ацидоза без дополнительного фармакологического воздействия может привести к нормализации АД, сердечной деятельности и сердечного ритма, восстановлению диуреза, снижению температуры тела, исчезновению одышки, восстановлению чувствительности к прессорным веществам (норадреналину, мезатону).

Переходя к изложению методов исследования почечного ацидоза, следует прежде всего отметить, что кислотно-щелочное равновесие по своей природе является динамическим. Следить за его изменениями можно только путем многократных динамических наблюдений за целым- комплексом показателей. Следует также учитывать, что нарушения кислотно-щелочного равновесия лучше всего выявляются в условиях функциональных нагрузочных проб (нагрузка кислотой или щелочью).

Наиболее полное представление о характере нарушения кислотно-щелочного равновесия можно получить при исследовании крови по методу Astrup (1957).

Анализ данных, полученных нами при исследовании кислотно-щелочного равновесия у 204 больных диффузными заболеваниями почек (острый и хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит), показывает, что те или иные нарушения кислотно-щелочного равновесия нередко наблюдаются у почечных больных, что и понятно, если учесть ту большую роль, которую играют почки в поддержании постоянства внутренней среды организма. При диффузных заболеваниях почек, иногда уже в самом начале, и особенно часто - у больных с почечной недостаточностью, наблюдается тенденция к сдвигу реакции крови в кислую сторону. Почечный ацидоз носит преимущественно метаболический характер и сопровождается снижением стандартного бикарбоната крови, более или менее выраженным дефицитом буферных оснований, снижением рН крови. При этом, как уже отмечалось выше, гипервентиляция и компенсаторное падение парциального давления углекислоты даже у тяжелых больных редко достигают большой степени. С ухудшением функции почек частота и тяжесть ацидоза, как правило, возрастают, он приобретает в ряде случаев декомпенсированный характер. Наиболее часто ацидоз наблюдается у больных хроническим пиелонефритом, что объясняется, по-видимому, преимущественно канальцевым характером поражения почек при этом заболевании. Среди больных гломерулонефритами ацидоз более выражен и наблюдается чаще у больных острым нефритом. Последнее обстоятельство связано не только со снижением кислотовыделительной способности почек, но и с меньшими процессами адаптации у больных этой группы, а также с общими обменными и электролитными нарушениями. Следует подчеркнуть, что гломерулонефрит, по современным представлениям, не является чисто гломерулярным поражением и, как правило, сопровождается более или менее выраженными тубуло-интерстициальными изменениями (М. Я. Ратнер и соавт., 1969). Последнее обстоятельство имеет принципиальное значение для понимания природы ацидоза при этом заболевании. По мере прогрессирования почечной недостаточности разница между величиной ацидоза у больных различными заболеваниями почек постепенно стирается.

Как уже отмечалось выше, одной из основных причин почечного ацидоза является снижение кислотовыделительной функции почек. Исследование показателей, характеризующих способность почек к выделению кислот, приобретает важное значение еще и потому, что значительно расширяет возможность функциональной характеристики почек, а также может быть использовано в дифференциально-диагностических целях у почечных больных. При этом определяются следующие показатели: аммиак, титруемая кислотность мочи, общее выделение водородных ионов, экскреция с мочой органических кислот, рН мочи. Целесообразно определение экскреции кислот как общее (при данной фильтрации за сутки), так и в пересчете на 100 мл клубочкового фильтрата, что, например, в случаях почечной недостаточности позволяет судить об интенсивности выделения кислых радикалов функционирующими нефронами. При этом нередко оказывается, что, несмотря на то, что суммарное выделение титруемых кислот снижено, остаточные нефроны функционируют с повышенной нагрузкой и величина экскреции, приходящаяся на каждый функционирующий нефрон, превышает норму.

Так как кислотовыделительная функция почек в значительной мере зависит от степени внеклеточного ацидоза, целесообразно сравнивать показатели, характеризующие выделение кислот при различных заболеваниях почек, не только в функционально равноценных группах, но и при одинаковой степени внеклеточного ацидоза и при стандартной кислотной нагрузке.

У больных острым и хроническим гломерулонефритом, а также хроническим пиелонефритом, снижение кислотовыделительной функции почек, как правило, выражается прежде всего в уменьшении экскреции аммиака, что ведет к снижению общего суммарного выделения водородных ионов. Снижение способности к выделению кислот у обследованных нами больных было наиболее выражено при пиелонефрите, что подтверждено статистически и объясняется преимущественным поражением канальцевой части нефрона. Разница между показателями, характеризующими кислотовыделительную способность почек в условиях стандартного питания, у больных острым и хроническим гломерулонефритом была статистически недостоверной. Показатели выделения кислот у почечных больных, как правило, широко колеблются, что диктует необходимость динамического наблюдения. Наряду со снижением выделения кислот, может наблюдаться и повышенное их выделение, что, с одной стороны, является закономерной реакцией на ацидоз, а с другой - свидетельствует о сложном характере почечного ацидоза, в ряде случаев не связанного с нарушением кислотовыделительной способности почек; рН мочи у тяжелых почечных больных, в особенности у больных пиелонефритом, имеет тенденцию к сдвигу в щелочную сторону, что объясняется как снижением выделения кислот, так и наблюдающейся у ряда больных потерей бикарбонатов.

Следует подчеркнуть важность исследования у почечных больных выделения с мочой бикарбонатов. Массивная бикарбонатурия является одним из существенных факторов, ведущих к ацидозу, и требует своевременной коррекции.

Проведенное нами исследование выделения органических кислот показывает, что ацидоз у ряда больных хроническим пиелонефритом носит, по-видимому, не столько воспалительный характер (в этом случае можно было бы ожидать повышенного выделения органических кислот), сколько связан со снижением способности почек к выделению кислот и сбережению оснований. В развитии ацидоза при хроническом пиелонефрите, по нашим данным, существенную роль играет потеря бикарбонатов и натрия.

По мере прогрессирования почечного заболевания экскреция аммиака обычно снижается раньше и в большей степени, чем выделение титруемых кислот. Способность подкислять мочу (экскретировать титруемые кислоты) у больных гломерулонефритом нередко сохраняется на самых поздних стадиях заболевания. Состояние, которое мы условно называем «фазой нарушенного равновесия» и характеризующееся большими размахами отдельных показателей кислотно-щелочного равновесия, сменяется у тяжелых больных сравнительно стойким и прогрессирующим снижением большинства тестов.

Показатели кислотно-щелочного равновесия хорошо отражают функциональное состояние почек и могут быть использованы для функциональной диагностики у почечных больных. Особенно важное значение в этом отношении приобретают функциональные нагрузочные пробы, так как те или иные канальцевые дефекты в ряде случаев могут быть выявлены только при нагрузке.

Чувствительными функциональными пробами у почечных больных являются проба с нагрузкой бикарбонатом натрия (рис. 5) и проба с нагрузкой хлористым аммонием (рис. 6).

При исследовании кислотно-щелочного равновесия у больных с заболеваниями почек необходимо исходить из того, что в поддержании гомеостаза электролиты и показатели кислотно-щелочного равновесия функционируют как единая система, и, следовательно, исследование их целесообразно проводить комплексно.

Полученные нами данные свидетельствуют, что ацидоз у больных диффузными заболеваниями почек носит сложный характер. Более или менее подробный анализ его в ряде случаев невозможен без комплексного динамического исследования показателей кислотно-щелочного равновесия и электролитов в условиях стандартной диеты и функциональных нагрузочных проб. Примеры такого анализа приведены ниже.

Рис. 5. Проба с нагрузкой бикарбонатом натрия у здоровых людей и у больных диффузными заболеваниями почек.
а - здоровые; 6 - больные с хорошей функцией почек; в - с умеренным нарушением функции; г - при почечной недостаточности.
Стрелка - введение NaHCO 3 .

Рис. 6. Проба с нагрузкой хлористым аммонием у больных хроническим гломерулонефритом.

Прямая линия - функция почек не нарушена; прерывистая - при почечной недостаточности. Стрелки - прием NH 4 Cl.

Рис. 7. Кислото- и электролитовыделительная функция почек в условиях кислотной нагрузки.
а - больная острым нефритом без нарушения функции почек; б - больная хроническим двусторонним пиелонефритом без нарушения функции почек; в - больная хроническим двусторонним пиелонефритом с нарушением функции почек; т. к. - титруемые кислоты.

У больной острым нефритом с хорошей функцией почек (рис. 7,а) исходные цифры экскреции аммиака и титруемых кислот находились на нижней границе нормы. Практически весь хлор, введенный при кислотной нагрузке, выводился почками, экскреция органических кислот, а также уровень неорганического фосфора в плазме крови нормальны, что свидетельствует о хорошей функции клубочков по выведению кислотных анионов. Выведение хлора происходило вместе с натрием. Однако в результате резкого подъема экскреции аммиака после кислотной нагрузки потеря натрия уже на вторые сутки прекратилась и к концу пробы сменилась его задержкой. За время кислотной нагрузки больная экскретировала с мочой 458,2 мэкв натрия; в то же время общее выделение водородных ионов за этот период составило 681,7 мэкв. Выделение водородных ионов превысило экскрецию натрия, а их отношение - коэффициент, который мы условно называем канальцевым, характеризующий способность почечных канальцев экскретировать метаболический водород и консервировать натрий, составил 1,48. Подъем экскреции калия во время нагрузки объясняется, видимо, тем, что консервация натрия в этом случае в известной мере осуществлялась за счет обмена натрия в почечных канальцах на калий. Итак, мы видим, что способность почек выделять кислотные анионы путем клубочковой фильтрации, а также способность почечных канальцев секретировать аммиак, водородные ионы и консервировать натрий сохранены. В то же время в период обследования у больной наблюдался выраженный ацидоз со снижением рН крови до 7,26, в данном случае, видимо, в значительной мере связанный с общими обменными нарушениями, ведущими к повышенному образованию в организме водородных ионов. Несмотря на ацидоз, выделение водородных ионов до нагрузки хлором оставалось на нижней границе нормы. Таким образом, функционально полноценная (если судить по обычно принятым в клинике тестам) почка, в задачу которой входит выделение избытка водородных ионов, сравнительно слабо реагировала на повышение их концентрации в крови. Адекватным раздражителем для почечных канальцев, побуждающим их к усиленной секреции водородных ионов, являлся в данном случае не столько сам ацидоз, сколько величина подлежащей выделению анионной нагрузки и потребность в консервации натрия.

Рассмотрим второй случай почечного ацидоза (см. рис. 7, б). У больной хроническим двусторонним калькулезным пиелонефритом с хорошей азотовыделительной и концентрационной функцией почек, несмотря на наличие гиперхлоремического ацидоза (рН крови - 7,23), выделение анионов хлора, органических кислот и неорганических фосфатов почками не нарушено.

Причиной ацидоза в этом случае является неспособность почек экскретировать достаточные количества аммиака и водородных ионов, причем в первую очередь страдает не суточное их выделение (оно нормальное), а способность почек адекватно отвечать на кислотную нагрузку. Что касается гиперхлоремии, то она в данном случае носит компенсаторный характер и связана со снижением плазменной концентрации бикарбонатов. Несмотря на хорошую общую функцию почек, экскреция аммиака и титруемых кислот в ответ на кислотную нагрузку происходит вяло и количественно далеко не соответствует выделению кислотных анионов, в связи с чем последние выделяются вместе с натрием. Это приводит к значительной и длительной потере натрия и выраженному дефициту буферных оснований крови (-11,8 мэкв/л.) В условиях низкой экскреции аммиака и водородных ионов начинается усиленный обмен натрия на калий. Наконец, сумма катионов (аммиака, Н-ионов и калия), обмениваемых на натрий, перекрывает количественно его экскрецию. Потеря натрия прекращается и сменяется его задержкой.

Очевидно, что в данном случае мы имеем дело с разновидностью почечного канальцевого ацидоза, встречающегося у больных с преимущественно канальцевым характером поражения. При этом функция почечных клубочков по выделению кислотных анионов сохранена, а причиной ацидоза является неспособность канальцев секретировать достаточные количества водородных ионов и связанная с этим значительная потеря оснований.

Рассмотрим третий случай почечного ацидоза (см. рис. 7, в). У больной с двусторонним хроническим пиелонефритом и выраженной почечной недостаточностью вследствие резкого снижения клубочковой фильтрации значительная часть кислотной нагрузки осталась невыделенной, усилив ацидоз; реакции на кислотную нагрузку в виде повышения канальцевой секреции аммиака и титруемых кислот не наблюдалось. В то же время существенно возросла потеря катионов - натрия и калия.

Ацидоз в данном случае уже нельзя назвать чисто канальцевым. Он носит смешанный характер и объясняется как снижением функции клубочков по выделению кислотных анионов (об этом же свидетельствует значительное повышение в плазме концентрации неорганических фосфатов), так и неспособностью почечных канальцев к адекватной секреции аммиака и водородных ионов и связанной с этим потерей оснований. Несмотря на плохое выделение хлора, гиперхлоремии в данном случае не наблюдалось, что, видимо, объясняется накоплением в плазме сульфатов, фосфатов, органических кислот.

Таблица 4. Кислото- и электролитовыделительная функция почек в условиях стандартной кислотной нагрузки NH 4 Cl (100 мэкв хлора на 1 м 2 поверхности тела в сутки) при остром нефрите и хроническом пиелонефрите

Показатели	Острый гломерулонефрит без нарушения функции почек				Хронический двусторонний пиелонефрит без нарушения функции почек
					Среднее выделение за сутки в мэкв			Общее выделение за 5 дней нагрузки в мэкв
	до нагрузки	во время нагрузки	±		до нагрузки	во время нагрузки	±
Аммиак	29,7	110,6	+80,9	553,2	36,0	63,0	+ 27,0	315,0
Титруемые кислоты.	17,2	25,7	+8,5	128,5	24,0	29,3	+ 5,3	146,7
Общее выделение H .	46,9	136,3	+89,4	681,7	60,0	92,3	+ 32,3	461,7
Натрий.	50,2	91,6	+41,4	458,2	178,0	188,4	+ 10,4	941,9
Калий.	36,3	76,2	+ 39,9	381,0	52,9	84,2	+31,3	421,3
Хлор	61,0	162,2	+ 101,2	811,0	103,2	193,0	+89,8	965,2
H /Na .	0,93	1,48	+0,55	-	0,33	0,48	+0,15	-
рН крови - 7,26 Дефицит буферных оснований крови - 5,5 мэкв/л					рН крови - 7,23 Дефицит буферных оснований крови - 11,8 мэкв/л

Дифференциально-диагностическое значение параллельного исследования кислотно-щелочного равновесия и электролитов показано в таблице 4. Как следует из таблицы, у двух больных (острым гломерулонефритом и хроническим пиелонефритом) с примерно одинаковой азотовыделительной и концентрационной функцией почек, находящихся на одинаковой диете, степень ацидоза, величина экскреции аммиака и титруемых кислот также примерно одинаковы и в данном случае не могут быть использованы с дифференциально-диагностической целью, однако постоянная потеря натрия и выраженный дефицит буферных оснований крови заставляют предположить у одной из больных значительный канальцевый дефект, что находит подтверждение при нагрузочной пробе. Последняя показывает, что способность отвечать на кислотную нагрузку значительным увеличением секреции водородных ионов у больной пиелонефритом резко снижена. В условиях ацидоза, значительной потери натрия и выраженного дефицита буферных оснований выделение кислот при сохраненной канальцевой функции почек должно было бы быть значительно выше. По-видимому, канальцевая секреция аммиака и водородных ионов у больной пиелонефритом и в обычных условиях приближается к максимально возможному уровню, вследствие чего значительный прирост этой секреции в условиях кислотной нагрузки невозможен. Выявленный у больной пиелонефритом значительный дефицит буферных оснований крови (-11,8 мэкв/л) и потеря натрия заставили нас увеличить содержание натрия в диете, а также прибегнуть к активной коррекции ацидоза путем внутривенных капельных вливаний раствора бикарбоната натрия, что привело к определенному клиническому эффекту. Вместе с тем, подобная активная коррекция ацидоза, связанная с введением большого количества натрия, у больной острым нефритом была бы нецелесообразна, тем более, что дефицит оснований в данном случае был небольшим (-5,5 мэкв/л) и потери натрия не наблюдалось.

Из приведенных примеров следует, что ацидоз у почечных больных может носить различный характер. Вместе с тем, необходимо подчеркнуть, что при почечном ацидозе нередко существенно увеличивается экскреция натрия с мочой. Клиренс натрия возрастает. Однако изменения плазменной концентрации натрия незакономерны. Это и понятно, если учесть те многочисленные регуляторные механизмы, под влиянием которых находится уровень натрия в плазме крови. Следует иметь в виду также, что ацидоз вызывает два противоположно направленных процесса: потерю внеклеточного натрия с мочой и приток во внеклеточную жидкость натрия из скелета и внутриклеточного сектора. В зависимости от выраженности этих процессов и выделительной способности почек могут наблюдаться значительные колебания плазменной концентрации натрия.

Приведенные данные свидетельствуют о тесной связи кислотно-щелочного равновесия и электролитного обмена, а также о необходимости комплексного исследования. Комплексное исследование показателей кислотно-щелочного равновесия и электролитов позволяет не только полнее представить особенности и роль отдельных почечных механизмов в регуляции кислотно-щелочного равновесия, но и охарактеризовать эти процессы количественно, а также наметить более конкретные пути коррекции имеющихся нарушений гомеостаза.

Одним из клинически значимых видов тубулопатий является группа транспортных дефектов в реабсорбции бикарбоната, экскреции ионов водорода или обоих этих факторов, определяемых как почечный тубулярный ацидоз (ПТА). Распространенность таких дефектов не известна, но, очевидно, значительно выше, чем их выявление. Более подробно рассмотрим в этой статье симптомы, причины и способы лечения заболевания у маленьких детей.

Причины почечного тубулярного ацидоза

Клинические варианты нарушения кислото-регулирующей функции почек – в большинстве случаев врожденный дефект (наследственные или спорадические случаи). ПТА у мальчиков и девочек первых месяцев жизни может быть проявлением функциональной незрелости почек. Костные деформации, возникающие из-за компенсаторного вымывания кальция из костной ткани в ответ на хронический метаболический ацидоз, как правило, расцениваются как проявления витамин Д-дефицитного рахита и не распознаются. Обычно в возрасте 12-14 мес происходит созревание ферментных систем, отвечающих за кислоторегулирующую функцию почек и младенческая форма ПТА самопроизвольно излечивается. При ряде заболеваний и отравлений возможно развитие вторичных форм ПТА.

Почечный тубулярный ацидоз – это гиперхлоремический метаболический ацидоз с нормальными значениями ПАД (плазменного анионного дефицита). Формула ПАД исходит из представления об электронейтральности плазмы. Она выводится из упрощенной диаграммы Гэмбла и дает представление о концентрации остаточных, то есть неопределяемых анионов в плазме. Они включают сульфаты, фосфаты, лактат, анионы органических кислот. Нормальные значения ПАД колеблются в пределах 12,0±4,0 ммоль/л. Почечный тубулярный ацидоз предполагают, когда метаболический ацидоз сопровождается гиперхлоремией и нормальными значениями ПАД. Метаболический ацидоз с повышенным уровнем ПАД связан с избыточным образованием или недостаточным выведением анионов, а не с тубулярным дефектом ацидофикации. Такой вариант встречается при кетоацидозе на фоне сахарного диабета, при голодании, при уремии, при интоксикации метанолом, толуолом, этиленгликолем, при развитии лактат-ацидотического состояния из-за гипоксии и шока.

Каких типов бывает почечный тубулярный ацидоз?

По клиническим и патофизиологическим признакам выделяют типы ПТА:

1. тип – дистальный,
2. тип – проксимальный,
3. тип представляет собой комбинацию I и II типа или вариант I типа и сейчас не выделяется в отдельную форму,
4. тип – гиперкалиемический – встречается редко и почти исключительно у взрослых.

Наиболее простое ориентировочное деление ПТА на проксимальный и дистальный варианты может быть выполнено при оценке экскреции ионов аммония. Проксимальный вариант сопровождается нормальным или повышенным уровнем суточной экскреции NH 4 , дистальный – ее снижением.

Проксимальный ПТА (II тип) – нарушение реабсорбции бикарбоната в проксимальных канальцах и снижение почечного порога для экскреции бикарбонатов. Изолированные формы первичного проксимального ПТА встречаются довольно редко. Клинические описания ПТА II типа в литературе весьма разнообразны. Очевидно, почечный тубулярный ацидоз II типа в подавляющем большинстве сочетается с другими проксимальными тубулярными дефектами. Наиболее заметный симптом – отставание в росте. У пациентов не бывает нефрокальциноза и уролитиаза, редко отмечаются рахитоподобные деформации. Возможны мышечная слабость и патология глаз и глазодвигательных мышц.

Дистальный ПТА (I тип) – наиболее частая форма ПТА. Дефект заключается в нарушении дистальной ацидификации, в неспособности почки понижать рН мочи ниже 5,5 при нагрузке хлоридом аммония.

Цитохимически различают 4 варианта нарушений почечного тубулярного ацидоза:

1. Классический, или секреторный, отсутствие фермента Н-АТФазы во вставочных клетках А собирательных трубочек. Фермент отвечает за секрецию протона.
2. Градиент-дефицитный проявляется неспособностью создать градиент концентрации Н между люминальной мембраной и внутриклеточной средой в связи с повышенным противотоком уже секретированного протона. Почка сохраняет способность увеличивать парциальное давление СО 2 мочи при максимальной ее алкализации и нормально подкислять мочу в ответ на нагрузку фурасемидом. Этот вариант почечного тубулярного ацидоза иногда рассматривают как вторичный дефект вследствие внутриклеточного ацидоза эпителия проксимальных канальцев, вызывающий первоначально усиленную экскрецию аммония, что приводит к повреждению дистальных структур и развитию градиент-дефицитного варианта ПТА. Таким образом, проксимальный и дистальный ПТА можно рассматривать как раннюю и позднюю стадии одного процесса.
3. Пропорция-зависимый вариант проявляется в неспособности поддерживать трансэпителиальную разность потенциалов. Этот вариант проявляется постоянным, но незначительным метаболическим ацидозом, после нагрузки бикарбонатом градиент парциального давления СО 2 кровь-моча очень мал.
4. Вольтаж-зависимый вариант, при котором имеет место гиперкалиемия из-за нарушения секреции калия. Для диагностики этого варианта у взрослых применяют нагрузку амилоридом для ингибирования и буметамилом – для стимуляции вольтаж-зависимой секреции ионов калия и водорода.

Какими признаками проявляется почечный тубулярный ацидоз?

Наиболее типичные клинические признаки ПТА I типа:

• значительное отставание в росте,
• деформация скелета резко прогрессирует в предпубертатном периоде,
• характерна полиурия,
• гипокалиемия с периодически увеличивающейся мышечной слабостью,
• постоянная гиперкальциурия,
• нефрокальциноз и нефролитиаз приводят к развитию хронической почечной недостаточности.

Морфологически у молодых взрослых определяется хронический тубуло-интерстициальный нефрит с исходом в склероз. Возможна нейросенсорная тугоухость. При всех случаях ПТА программа обследования обязательно включает аудиограмму. Считается, что у детей ПТА дистального типа – почти всегда дефект первичный, генетически обусловленный. Возможны как семейные, так и спорадические случаи. Предполагается, что передача дефекта происходит по аутосомно-доминантному типу, но развернутая клиника имеет место только у гомозигот.

Как лечить почечный тубулярный ацидоз?

Лечение ПТА ограничивается купированием хронического ацидоза назначением цитратных смесей и щелочного питья и осторожным назначением витамина D в индивидуальной дозировке для подавления вторичного гиперпаратиреоидизма.

1. компенсированного типа (если рН в 7,35, когда наблюдается усиленние сердцебиения, дыхания и АД).
2. субкомпенсированного типа (кислотность – 7,34–7,25, сопровождающаяся сердечными аритмиями, затрудненным дыханием, рвотой и поносом).
3. декомпенсированный ацидоз типа (рН ниже 7,24, когда происходит нарушение функций ЦНС, сердца, ЖКТ и др.).

Кроме того, виды ацидоза определяют по этиологическому признаку. Различают:

• газовый ацидоз (синонимы - респираторный, дыхательный), причины которого — это снижение легочной вентиляции или вдыхание углекислого газа.

• Не газовый, характеризующийся избыточным количеством нелетучих кислот, сниженным содержанием в крови бикарбоната,а также - отсутствием гиперкапнии. Не газовый ацидоз подразделяют на:
  • метаболический, сопровождающийся накоплением кислых продуктов в тканях.
  • Выделительный ацидоз - характеризуется затруднением выведения почечным аппаратом образовавшихся кислот.
  • экзогенный развивается в том случае, если в организм поступает излишнее количество кислот или он сам продуцирует их в процессе метаболизма.
  • смешанный.

Ацидозом называется такое состояние организма, когда кислотно-щелочное равновесие превалирует в кислую сторону. Так как в норме кислотность не должна понижаться или повышать показатель 7,35–7,45, то ацидоз - это падение кислотности ниже 7,35. При этом происходит образование абсолютного или относительного избыточного количества кислот, которые больше отдаютпротонов, чем присоединяют оснований. Причина возникновения ацидоза крови лежит в окислении органических кислот и в недостаточном их выведении организмом. Если ацидозу сопутствует лихорадочное состояние, голодание или нарушения в кишечнике, эти кислоты задерживаются в организме. В результате чего, анализы мочи покажут наличие ацетона и ацетоуксусной кислоты, то есть ацетонурию, что в дальнейшем может привести к развитию коматозного состояния.

Метаболический ацидоз

В процессе нарушения равновесия кислотно-щелочного баланса наблюдаются низкие показатели рН и низкое содержание бикарбонатов в крови - это состояние и называют метаболическим ацидозом. К тому же, данная форма считается самой распространенной среди прочих видов ацидоза. Причина его развития - почечная недостаточность, из-за которой продукты обмена кислого генеза не выводятся из организма.

Виды метаболического ацидоза

• диабетический, причиной которого является неконтролируемое течение диабета, накопление в организме кетоновых тел.
• Гиперхлоремический - на фоне значительных потерь бикарбоната натрия, к примеру, в результате диареи.
• лактоацидоз, сопровождающийся накоплением молочной кислоты, что может быть связано со злоупотреблением алкоголем, злокачественными новообразованиями, интенсивными физическими нагрузками.

Симптоматика метаболического ацидоза

Относительно ранним симптомом метаболического ацидоза является снижение эффективности проводимых терапевтических мер (повышение стойкости к сердечным гликозидам, антиаритмическим препаратам, диуретикам и др.). Характерными признаками также являются: расстройства сознания, снижение активности — заторможенность, сонливость и апатия вплоть до коматозного состояния. Кетоацидоз очень часто проявляется снижением тонуса скелетных мышц, угнетением сухожильных рефлексов, мышечными фибрилляциями, судорогами. Наряду с угнетением сознания, у пациентов наблюдаются глубокие дыхательные движения с видимым участием дыхательных мышц. Далее длительность дыхательной паузы укорачивается, позже — исчезает, потоки воздуха в дыхательных путях ускоряются, и дыхание становится шумным. Его еще называют куссмаулевским. Больные выдыхают воздух с характерным запахом, напоминающим аромат прелых яблок или аммиака. Дефицит натрия, обезвоживание, кровопотеря могут привести к коллапсу. У пациента отмечается тахикардия, сердечные аритмии. Диурез вначале может быть повышенным, но, чем более выраженным становится ацидоз, чем сильнее падает АД, тем сильнее явления олигурии, вплоть до анурии.

Вследствие патологии почек может развиваться почечный ацидоз, ведущий к возникновению метаболического ацидоза.

Симптомы метаболического ацидоза обусловлены основным заболеванием, которое привело к развитию данной патологии.

Например, при легкой форме метаболического ацидоза признаками являются: усталость, тошнота и рвота. В случае тяжелого ацидоза симптомы более серьезные - это гиперпноэ (учащенное глубокое дыхание), падение АД, инсулиновая резистентность, повышенный распад белков, циркуляторный шок, возникающий в результате отсутствии реакции сосудов на катехоламины, нарушение сокращений сердца, приводящее к аритмии, оглушенное состояние. В этой ситуации страдает также головной мозг, проявляется повышенная сонливость, кома.

Диагностика метаболического ацидоза

Как определить ацидоз? Для этого необходимо провести анализ крови для определения ее газового и электролитного состава, а также анализ мочи на pH.

Газовый ацидоз

Газовым ацидозом - называется патологическое состояние, возникающее при нескомпенсированном или частично компенсированном снижении рН в следствие гиповентиляции легких.

Причины

Причины респираторного ацидоза крови:

Кроме того, причины возникновения ацидоза способствовали разделению газового ацидоза на две формы - острую и хроническую. Первая развивается при выраженной гипeркапнии (недостатке кислорода), например, вследствие отравления угарным газом. Хронический респираторный ацидоз наблюдают при хронических обструктивных болезнях легких — бронхите, бронхиальной астме, эмфиземе. Иногда гиперкапния может возникать у людей со значительными жировыми отложениями в зоне грудной клетки у чрезмерно тучных пациентов. Подобная локализация жира способствует повышению нагрузки на легкие во время дыхания. Поэтому основным методом лечения ацидоза и гиперкапнии у этих больных является нормализация веса.

Симптомокомплекс при газовом ацидозе

Что такое симптомы респираторного ацидоза и от чего зависит клиника этого состояния? Чем быстрее будет повышаться концентрация углекислого газа, тем более выраженными со временем будут становиться признаки газового ацидоза.

При остром (или остро прогрессирующем хроническом) респираторном ацидозе развивается головная боль, нарушается сознание, появляется беспокойство, сонливость, ступор. Если ацидоз развивается медленно, пациент может жаловаться на: потерю памяти, нарушения сна, чрезмерную сонливость в дневное время, изменение личности. К симптомам также необходимо отнести: нарушенную походку, тремор (дрожание конечностей), снижение глубоких сухожильных рефлексов, появление миоклонических судорог, снижение зрения вследствие отека зрительного нерва.

Диагностические критерии

Анализы на ацидоз дают возможность определить газовый состав артериальной крови и уровень электролитов в плазме. Причина ацидоза может быть выяснена в процессе сбора анамнеза. Благодаря расчету альвеолоартериального градиента возможно дифференцировать патологию легких от внелегочного заболевания.

Почечный ацидоз

Нельзя не вспомнить и о том, что такое почечный ацидоз. Эта патология определяется - как рахитоподобное заболевание, в основе которого лежит постоянный метаболический ацидоз, низкое содержание бикарбонатов и увеличенная концентрация хлора в сыворотке крови.

Виды почечного ацидоза

Принято различать 2 типа почечного ацидоза:

I - дистальный или синдром Баттлера-Олбрайта.

II - проксимальный.

Причины почечных ацидозов

Причины ацидоза, которые и определяют развитие того или иного типа патологии:

Проксимальный почечный канальцевый ацидоз наблюдается вследствие снижения обратного всасывания бикарбонатов эпителиоцитами почек, носящее генетический характер (чаще встречается у мальчиков).

Дистальный тип почечного канальцевого ацидоза развивается в том случае, если эпителиоциты не секретируют ионы водорода в просвет дистального канальца нефрона. Кроме того, синдром Олбрайта-Батлера передается по наследству. Но, чаще всего ацидоз бывает вызван такими причинами:

• гипергаммаглобулинемией;
• криоглобулинемией;
• синдромом Шегрена;
• тиреоидитами;
• идиопатическим фиброзирующим альвеолитом;
• первичным билиарным циррозом;
• системной красной волчанкой;
• хроническим активным гепатитом;
• первичным гиперпаратиреозом;
• интоксикацией витамина D;
• болезнью Вильсона-Коновалова;
• болезнью Фабри;
• идиопатической гиперкальциурией;

• гипертиреозом;
• приемом лекарств;
• тубулоинтерстициальными нефропатиями;
• нефропатией почечного трансплантата;
• кистозными болезнями почек;
• наследственными заболеваниями (серповидно-клеточной анемией).

Симптомы, характеризующие наличие почечного ацидоза

Симптомы проксимального почечного ацидоза могут проявляться с 3-18 месяцев жизни. Заметны признаки отставания в росте, частая рвота, беспричинные лихорадки, рахитоподобные изменения костей, явления полиурии, полидипсии, нефрокальциноза. При ацидозе анализы крови показывют гипохлоремию, мочи - кислую реакцию, высокую экскрецию калия. Рентгенографически видны явления остеопороза, искривление больших берцовых и бедренных костей, кальцификация мозгового слоя почек.

Симптомы дистального почечного ацидоза проявляются до двухлетнего возраста. Патлогия характеризуется отставанием в росте, рахитоподобными изменениями костей, кризами обезвоживания и полиурией, нефрокальцинозом, мочекаменной болезнью, интерстициальным нефритом, пиелонефритом, поражением слухового нерва (тугоухостью), реже - гетерохромией радужки. В крови наблюдают гипокалиемию, ацидоз. В моче - щелочную реакцию, гиперкальциурия (выше 4 мгкгсут). На рентгенограмме - очаги остеопороза, кальцификаты в почках.

Диагностика патологии

Диагностические показатели мочи при проксимальном типе почечного ацидоза свидетельствуют о бикарбонатурии, гиперхлоремическом ацидозе, увеличении рН мочи.

Анализы при дистальной форме почечного ацидоза, помимо системного повышения кислотности, свидетельствуют и о значительном увеличении рН мочи, гипокалиемии, гиперкальциурии.

Диагностика дистального почечного ацидоза заключается в применении теста с хлоридом аммония или хлоридом кальция, который является положительным при рН мочи выше 6,0. При рН

Лечение

Метаболический ацидоз, лечение которого обязательно должно быть комплексным и включать устранение этиологических факторов, коррекцию дыхания, расстройств электролитного состава, нормализацию нарушений кровообращения и др.

Для лечения метаболического ацидоза требуется проведение инфузионной щелочной терапии при помощи раствора натрия гидрокарбоната. Вместе с ощелачивающими медикаментозными препаратами применяют диуретические средства, например, трисамин. Этот препарат имеет сильное алкализирующее действие и снижает уровень углекислоты в крови.

Для лечения газового ацидоза необходимо устранить причину его возникновения, провести интубацию трахеи, коррекцию содержания электролитов в крови. Назначают Бикарбонат натрия внутривенно или раствор Гидрокарбоната натрия внутрь.

Лечение ацидоза у детей

Лечение ацидоза у детейзаключается в назначении больших доз натрия гидрокарбоната. Зачастую также используют цитратные смеси. Сочетание тиазидоподобных диуретиков с гидрокарбонатом натрия и препаратами калия уместно во время лечения ацидоза проксимального типа.

Лечение дистальной формы заключается в употреблении бикарбонатов. При гиперкалиемии рекомендуется принимать минералокортикоиды и петлевые диуретики.

Диета и правильное питание при ацидозе

Кроме того как лечить ацидоз медикаментозными препаратами, необходимо соблюдать питание при ацидозе. В меню входят картофельно-капустные блюда, ограничение употребления животных белков, щелочное питье. Количество потребляемой жидкости должно быть не более 2,5 л за день.

Основные причины метаболического ацидоза

Высокий анионный промежуток

·Кетоацидоз (диабет, хронический алкоголизм, нарушение питания, голодание).

·Лактоацидоз.

·Почечная недостаточность.

·Токсины, метаболизируемые в кислоты:

·Метанол (формиат).

·Этиленгликоль (оксалат).

·Параацетальдегид (ацетат, хлорацетат).

·Салицилаты.

·Токсины, вызывающие лактоацидоз: СО, цианиды, железо, изониазид.

·Толуол (первоначально высокий анионный промежуток, последующая экскреция метаболитов нормализует промежуток).

·Рабдомиолиз (редко).

Нормальный анионный промежуток

·Желудочно-кишечные потери НСО - (диарея, илеостома, колоностома, фистулы кишечника, применение ионообменных смол).

·Уретеросигмоидостомия, уретероилеальный дренаж.

·Почечные потери НСО3

·Тубулоинтерстициальная болезнь почек.

·Почечный канальцевый ацидоз, типы 1,2,4.

·Гиперпаратиреоз.

·Прием ацетазоламида, CaCI, MgSO4.

·Гипоальдостеронизм.

·Гиперкалиемия.

·Парентеральное введение аргинина, лизина, NH CI.

·Быстрое введение NaCI.

·Толуол (поздние проявления)

Гиперхлоремический метаболический ацидоз

Причины гиперхлоремического метаболического ацидоза

·Экзогенная нагрузка соляной кислотой, хлоридом аммония, хлоридом аргинина. Возникает при попадании в организм кислых растворов (соляной кислоты, хлористого аммония, метионина).

·Потеря бикарбонатов или разведение крови. Чаще всего наблюдают при заболеваниях ЖКТ (тяжёлая диарея, фистула поджелудочной железы, уретеросигмоидостомия), когда происходит замещение внеклеточных бикарбонатов хлоридами (миллиэквивалент на миллиэквивалент), поскольку почки задерживают натрия хлорид, стремясь к сохранению объёма внеклеточной жидкости. При этом варианте ацидоза анионный промежуток (АП) всегда соответствует нормальным значениям.

·Уменьшение секреции кислот почкой. При этом также наблюдают нарушение реабсорбции бикарбоната почками. Перечисленные изменения развиваются вследствие нарушения секреции Н+ в почечных канальцах или при недостаточной секреции альдостерона. В зависимости от уровня нарушения различают почечный проксимальный канальцевый ацидоз (ПКА) (тип 2), почечный дистальный канальцевый ацидоз (ДКА) (тип 1), канальцевый ацидоз типа 4 при недостаточной секреции альдостерона или резистентность к нему.

Проксимальный почечный канальцевый метаболический ацидоз (тип 2)

В качестве основной причины проксимального канальцевого ацидоза рассматривают нарушение способности проксимальных канальцев к максимальной реабсорбции бикарбонатов, что приводит к повышенному поступлению их в дистальный отдел нефрона. В норме в проксимальных канальцах реабсорбируется всё профильтровавшееся количество бикарбоната (26 мэкв/л), при проксимальном канальцевом ацидозе - меньше, что приводит к выделению с мочой излишка бикарбоната (моча щелочная). Неспособность почек к полной его реабсорбции приводит к установлению нового (более низкого) уровня бикарбоната в плазме, что и определяет снижение рН крови. Этот вновь установившийся уровень бикарбонатов в крови теперь уже полностью реабсорбируется почкой, что проявляется изменением реакции мочи с щелочной на кислую. Если в этих условиях ввести больному бикарбонат с тем, чтобы значения его в крови соответствовали нормальным, моча вновь станет щелочной. Эту реакцию используют с целью диагностики проксимального канальцевого ацидоза.

Помимо дефекта реабсорбции бикарбоната, у больных с проксимальным канальцевом ацидозе часто выявляют другие изменения функции проксимальных канальцев (нарушение реабсорбции фосфатов, мочевой кислоты, аминокислот, глюкозы). Концентрация К+ в крови, как правило, нормальная или немного снижена.

Основные заболевания, при которых развивается проксимальный канальцевый ацидоз:

·синдром Фанкони первичный или в рамках генетических семейных заболеваний (цистиноз, болезнь Вестфаля-Вильсона-Коновалова, тирозинемия и т.д.),

·гиперпаратиреоидизм;

·заболевания почек (нефротический синдром, множественная миелома, амилоидоз, синдром Гужеро-Шегрена, пароксизмальная ночная гемоглобинурия, тромбоз почечной вены, медуллярная кистозная болезнь почек, при трансплантации почек);

·приём мочегонных препаратов - ацетазоламид и др.

Дистальный почечный канальцевый метаболический ацидоз (тип 1)

При дистальном почечном канальцевом ацидозе в отличие от проксимального канальцевого ацидоза способность реабсорбировать бикарбонат не нарушена, однако происходит снижение секреции Н+ в дистальных канальцах, в результате чего рН мочи не снижается менее 5,3, в то время как минимальные значения рН мочи в норме составляют 4,5-5,0.

Из-за нарушений функции дистальных канальцев больные с дистальным почечным канальцевым ацидозом не в состоянии полностью выделять Н+, что приводит к необходимости нейтрализовать образуемые в процессе метаболизма ионы водорода за счёт бикарбоната плазмы. В результате уровень бикарбоната в крови чаще всего незначительно снижается. Нередко у больных с дистальным почечным канальцевым ацидозом ацидоз не развивается, и это состояние называют неполным дистальным почечным канальцевым ацидозом. В этих случаях выделение Н+ полностью происходит за счёт компенсаторной реакции почек, проявляющейся в увеличенном образовании аммиака, который и выводит излишек ионов водорода.

У больных с дистальным почечным канальцевым ацидозом, как правило, возникает гипокалиемия, развиваются сопутствующие осложнения (замедление роста, склонность к нефролитиазу, нефрокальциноз).

Основные заболевания, при которых развивается дистальный почечный канальцевый ацидоз:

·системные заболевания соединительной ткани (хронический активный гепатит, первичный цирроз печени, тиреоидит, фиброзирующий альвеолит, синдром Гужеро-Шегрена);

·нефрокальциноз на фоне идиопатической гиперкальциурии; гипертиреоза; интоксикации витамином D; болезни Вестфаля-Вильсона-Коновалова, болезни Фабри; заболевания почек (пиелонефрит; обструктивные нефропатии; трансплантационные нефропатии); употребление лекарств (амфотерицин В, анальгетики; препараты лития).

Для дифференциального диагноза проксимального почечного канальцевого ацидоза и дистального почечного канальцевого ацидоза используют пробы с нагрузкой бикарбонатом и аммонием хлоридом.

У больного с проксимальным почечным канальцевым ацидозом при введении бикарбоната рН мочи увеличивается, а у больного с дистальным почечным канальцевым ацидозом этого не происходит.

Пробу с нагрузкой аммония хлоридом (см. «Методы обследования») проводят, если ацидоз выражен умеренно. Больному вводят аммония хлорид в дозе 0,1 г/кг массы тела. В течение 4-6 ч концентрация бикарбоната в крови снижается на 4-5 мэкв/л. У больных с дистальным почечным канальцевым ацидозом рН мочи остаётся выше 5,5, несмотря на снижение содержания бикарбоната плазмы; при проксимальном почечном канальцевом ацидозе так же, как и у здоровых лиц, рН мочи снижается менее 5,5 (чаще ниже 5,0).

Канальцевый метаболический ацидоз при недостаточной секреции альдостерона (тип 4)

Гипоальдостеронизм, как и нарушение чувствительности к альдостерону, рассматривают как причину развития проксимального почечного канальцевого ацидоза, который всегда протекает с гиперкалиемией. Это объясняется тем, что альдостерон в норме увеличивает секрецию как К-, так и Н-ионов. Соответственно при недостаточной продукции этого гормона, даже в условиях нормальной величины СКФ, выявляются гиперкалиемия и нарушение закисления мочи. При обследовании больных выявляют гиперкалиемию, не соответствующую степени почечной недостаточности, и повышение рН мочи с нарушенной реакцией на нагрузку аммонием хлоридом (как при дистальном почечным канальцевым ацидозом).

Диагноз подтверждают выявлением низких значений альдостерона и ренина в сыворотке крови. Кроме того, уровень альдостерона в крови не увеличивается в ответ на ограничение натрия или снижение объёма циркулирующей крови.

Представленный симптомокомплекс известен как синдром селективного гипоальдостеронизма или, при одновременном выявлении сниженной продукции ренина почками, как гипоренинемический гипоальдостеронизм с гиперкалиемией.

Причины развития синдрома:

· поражения почек, особенно в стадии хронической почечной недостаточности,

· сахарный диабет,

· лекарства - НПВС (индометацин, ибупрофен, ацетилсалициловая кислота), гепарин натрия;

· инволютивные изменения почек и надпочечников в старческом возрасте.

Похожая информация.

Дифференциальный диагноз данного типа почечного ацидоза проводится с болезнью Аддисона, дефицитом 21-гидроксилазы, гипоальдостеронизмом, хронической почечной недостаточностью,псевдоальдостеронизмом.

Почечный канальцевый ацидоз 5-го типа (почечнокальцевый ацидоз с глухотой). Предполагается, что данный вариант патологии имеет аутосомно-рецессивный тип наследования.

Клиническая картина заболевания характеризуется выраженной задержкой роста детей, темпов психомоторного развития и глухотой.

В крови определяются метаболический ацидоз различной степени выраженности, нормальный уровень калия. Реакция мочи имеет щелочной характер. Нефрокальциноз, как правило, не обнаруживается.

Среди выделенных симптомов почечного канальцевого ацидоза кардинальным является метаболический ацидоз. Поскольку синдром канальцевого ацидоза встречается при многих заболеваниях и патологических состояниях, как вторичный синдром канальцевой недостаточности, эти заболевания составляют дифференциально-диагностический ряд.

На основе диагностических алгоритмов выделяется почечный канальцевый ацидоз как отдельная нозологическая единица или как вторичный сопутствующий синдром.

Основные принципы терапии. Лечение почечного канальцевого ацидоза должно проводиться по трем основным направлениям:

1) коррекция метаболического ацидоза;

2) лечение остеопороза;

3) профилактика осложнений.

Коррекция метаболического ацидоза осуществляется путем введения оснований щелочных минеральных вод, и солей гидрокарбоната.

Суточная лечебная доза гидрокарбоната натрия ориентировочно рассчитывается по формуле: НСО-3 в ммоль = BE (дефицит оснований крови) х 1/3 массы тела в кг. Дефицит оснований выявляется при исследовании крови на аппарате Аструпа.

Растворы гидрокарбоната натрия нельзя стерилизовать кипячением (образуется токсичный карбонат натрия), они готовятся аптекой в стерильных условиях. При этом следует иметь в виду, что в 100 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия содержится около 60 ммоль НСО-3. Если имеется значительный дефицит оснований, быстрая внутривенная коррекция ацидоза связана с риском возникновения дыхательного алкалоза. Вначале рекомендуется устранить дефицит оснований лишь частично (примерно на одну треть), а в последующем постепенно устранить оставшийся дефицит.

Минеральные воды (типа боржоми) назначаются в теплом виде по 200-500 мл в 4 приема в сутки.

Для коррекции ацидоза могут использоваться таблетки калинор (Германия), содержащие цитрат калия, карбонат калия, лимонную кислоту. Одна таблетка растворяется в 100-200 мл воды и применяется во время еды.

В процессе проведения корригирующих мероприятий необходимо следить, чтобы уровень калия сыворотки крови находился в пределах А -5 ммоль/л. При гипокалиемии следует вводить препараты калия (панангин или его аналоги в возрастной дозировке). При отсутствии выраженной гиперхлоремии для лечения гипокалиемии может использоваться раствор Хартмана (Нидерланды), который содержит лактат калия, хлорид калия и кальция, а также калий-нормин (фирмы ICN), в 1 грамме которого содержится 1000 мг калия хлорида (обычно 1-3 таблетки в сутки).

Для коррекции метаболического ацидоза используется димефосфон в виде 15% раствора, который назначается внугрь из расчета 30 мг/кг/сут или 1 мл 15% раствора на 5 кг массы тела.

При явлениях остеопороза и остеомаляции показано назначение препаратов витамина D и его метаболитов (оксидевит и др.). Начальные дозы витамина D 10000-20000 ME в сутки, максимальные - 30000- 60 000 ME в сутки.

Суточные дозы оксидевита 0,5-2 мкг. При гипокальциемии рекомендуется использовать препараты кальция (глюконат кальция 1,5-2 г в сутки) до нормализации уровня кальция в крови.

С целью предупреждения нефрокальциноза целесообразно исключить из рациона продукты, богатые оксалатами (щавель, шпинат, томатный сок, шоколад и др.).

Контроль за лечением. Под влиянием комплексного медикаментозного лечения у больных улучшаются общее состояние, показатели фссфорно-кальциевого обмена, активности щелочной фосфатазы крови, наблюдается положительная динамика рентгенологической картины структурных изменений костной ткани. Особый контроль должен проводиться за показателями равновесия кислот и оснований (РКО) крови (дефицит BE, pH мочи) и за содержанием кальция и неорганических фосфатов в сыворотке крови, определение которых должно проводиться 1 раз в 7-10 дней.

Хирургическое лечение. Ортопедо-хирургическая коррекция может быть рекомендована только детям с выраженными костными деформациями конечностей, которые затрудняют передвижение больных. При этом необходима двухлетняя стабилизация клинико-биохимическнх показателей.

Прогноз почечного канальцевого ацидоза неблагоприятен при присоединении пиелонефрита, нефрокальциноза, уролитиаза и развития хронической почечной недостаточности.

БОЛЕЗНЬ ДЕ ТОНИ - ДЕБРЕ - ФАНКОНИ

Среди наследственных рахитоподобных заболеваний болезнь де Тони-Дебре-Фанконн или глюко-амино-фосфат-диабет отличается особой тяжестью клинических проявлений.

Болезнь де Тони-Дебре-Фанкони выделяется как нозологическая форма и как синдром де Тони-Дебре-Фанкони, который может встречаться при многих врожденных и приобретенных заболеваниях у детей.

Для данного состояния характерна триада симптомов: глюкозурия, генерализованная почечная аминоацидурия и гиперфосфатур"ия.

Болезнь де Тони - Дебре- Фанкони наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Встречаются спорадические случаи, обусловленные мутацией denovo (новой мутацией).

В настоящее время появились доказательства, позволяющие отнести болезнь и синдром де Тони- Дебре - Фанкони к митохондриальным болезням. У больных обнаружены делеции и мутации митохондрнальных генов, в частности дефицит комплекса III дыхательной цепи. Так как процессы реабсорбции в проксимальных почечных канальцах требуют значительных затрат энергии, нарушение процессов окислительного фосфорилирования в эпителии почечных проксимальных канальцев при митохондриальной недостаточности ведет к нарушениям реабсорбции глюкозы, аминокислот и неорганических фосфатов.

Вторичный синдром де Тони-Дебре-Фанкони (или Фанкони синдром) обусловлен мутациями митохондриальных генов под влиянием экопатогенных воздействий (напр., солями тяжелых металлов). О синдроме де Тони-Дебре-Фанкони можно говорить в тех случаях, когда у ребенка имеются клинические и метаболические проявления. Как синдром Фанкони обозначается состояние, при котором выявляется глюко-амино-фосфат-диабет при отсутствии типичных клинических признаков.

Развитию болезни и синдрома де Тони-Дебре-Фанкони могут способствовать врожденные анатомические аномалии строения проксимальных канальцев, их истончение в виде «лебединой шейки», выявляемые у ряда больных.

Не исключается также генетическая гетерогенность заболевания.

Клинические проявления болезни появляются на первом году жизни: к ним относятся жажда (полидипсия), полиурия, иногда длительный субфебрилитет, повторяющаяся рвота. На втором году жизни выявляются резкое отставание в физическом развитии ребенка и костные деформации, пре­имущественно нижних конечностей (вальгусного или варусного типа), однако остеопороз обнаруживается практически во всех костях. Изредка наблюдается поздняя манифестация болезни - в 6-7-летнем возрасте.

При рентгенографии костей скелета обнаруживаются выраженные изменения структуры костной ткани: системный остеопороз, истончение кортикального слоя трубчатых костей, разрыхление зон препараторного роста, отставание темпов роста костной ткани от календарного возраста ребенка.

Характерные особенности метаболических нарушений:

Снижение уровня общего кальция в сыворотке крови (ниже 2,0 ммоль/л);

Снижение уровня неорганических фосфатов (менее 0,9 ммоль/л); - повышение активности щелочной фосфатазы крови;

Декомпенсированный метаболический ацидоэ (BE = -10-12 ммоль/л);

Глюкозурия (до 2 и более г/100 Мл);

Гипераминоацидурия (до 2 и более г аминоазота в сутки);

Гиперфосфатурия - клиренс фосфатов свыше 18 мл/мин;

Органическая ацидурия и цитратурия;

Почти нейтральная реакция мочи (рН 6,0 и выше).

Суточный диурез повышен до 2 и более литров мочи. При этом удельная плотность мочи может быть высокой (1025-1035), что связано с глюкозурией. Экскреция кальция с мочой обычно остается в пределах нормальных значений (1,0-3,5 ммоль/сут).

При экскреторной урографни могут обнаруживаться изменения контуров почек, повышение их подвижности, наличие аномалии почечных сосудов.В зависимости от тяжести клинических проявлений и метаболических расстройств выделяют два клинико-биохимических варианта болезни де Тони-Дебре-Фанкони:

1-й вариант болезни характеризуется грубой задержкой физического развития (дефицит длины тела более 20%), тяжелым течением заболевания с выраженными костными деформациями и нередко переломами костей, выраженной гипокальциемией (1,6-1,8 ммоль/л), снижением усвоения кальция в кишечнике (менее 20%);

2-й вариант заболевания характеризуется умеренной задержкой физического развития (дефицит длины тела менее 13%), легким течением, умеренными костными деформациями, нормокальциемией, нормальным усвоением кальция в кишечнике.

Отличают эти варианты степень нарушенного кишечного всасывания кальция.

Сходные нарушения функций проксимальных и дистальных канальцев почек могут наблюдаться при других патологических состояниях у детей, что определяет необходимость их включения в дифференциально-диагностический ряд. Нередко отличить первичную болезнь де Тони-Дебре- Фанкони от вторичного синдрома не представляется возможным.

Лечение. Лечение болезни до Тони-Дебре-Фанкони должно проводиться по следующим направлениям:

1) коррекция нарушений фосфорно-кальциевого обмена;

2) коррекция электролитных нарушений (прежде всего - дефицита калия);

3) компенсация сдвигов в равновесии кислот и оснований крови;

4) поддержание водного баланса организма.

Для коррекции нарушений фосфорно-кальцмевого обмена применяются витамин D и его метаболиты. Начальные дозы витамина D составляют 25000-30000 ME в сутки, максимальные - 75000-100000 ME в сутки. Повышение начальных доз проводится каждые две недели до нормализации показателей кальция и фосфора крови и мочи. Из метаболитов витамина Dрекомендуется использовать отечественный активный метаболит - оксидевит - в дозе 0,5-1,5 мкг в сутки. В комплекс лечения включаются также препараты кальция (глюконат кальция 1,5-2,0 г в сутки) и фосфора (фитин 0,5-1,0 г в сутки). Лечение витамином D должно проводиться повторными курсами, так как при отмене препаратов часто наступают рецидивы (метаболические кризы, прогрессирование остеопороза, рахитических изменений скелета и др.).

Терапию с применением активных метаболитов витамина D следует проводить на фоне диеты с ограничением поваренной соли, включением пищевых продуктов, оказывающих ощелачивающее действие (молоко и молочные продукты, фруктовые соки), богатых калием (чернослив, курага, изюм и др.). При значительном дефиците калия применяются лечебные препараты калия (панангин или аспаркам в возрастных дозировках). В комплекс лечения обязательно включаются витамины группы В, А, С, Е в возрастных дозах. При нормализации показателей фосфорно-кальциевого обмена, равновесия кислот и оснований, при уменьшении активности процесса в костной ткани показаны массаж и соляно-хвойные ванны (20-30 процедур).

В период терапии витамином D и его метаболитами должен проводиться постоянный контроль (1 раз в 10-14 дней) за уровнями кальция, фосфора и калия крови, показателями равновесия кислот и оснований, почечной экскреции фосфатов,а также за функцией ацидоаммониогенеза. При выраженной гипокалиемии противопоказано парентеральное введение концентрированных растворов (более 10%) глюкозы, снижающих уровень калия сыворотки крови, особенно в условиях ацидоза.

Хирургическая коррекция. При наличии выраженных костных деформаций нижних конечностей, затрудняющих передвижение больных, может проводиться хирургическая коррекция имеющихся костных нарушений. Условием для ее проведения является стойкая клинико-лабораторная ремиссия заболевания в течение 1,5-2 лет.

Прогноз заболевания определяется тяжестью основного патологического процесса и тяжестью осложнений (хроническая почечная недостаточность, пиелонефрит, интерстициальный нефрит и др.). При прогрессировании почечной недостаточности показан гемодиализ с последующей трансплантацией почки.

Основой профилактики болезни де Тони-Дебре-Фанкони до настоящего времени остается медико-генетическое консультирование. Генетический риск для сибсов (братьев и сестер) больных составляет 25%.

Анатомия пузырно-мочеточникового сегмента

У ретеро-везикальное соус­тье (УВС) состоит из юкставезикальной части, интрамурального отдела и под-слизистойчасти, заканчивающейся устьем мочеточников. Длина интрамураль­ного отдела увеличивается от 0,5 до 1,5 см в зависимости от возраста.

Анатомическая характеристика нормального механизма УВС включает в себя косое вхождение мочеточника в треугольник Льето и достаточную длину его внутрипузырного отдела. Соотношение длины подслизистого тоннеля к диаметру мочеточника (5:1) является наиболее важным фактором, определяющим эф­фективность клапанного механизма. Клапан в основном пассивный, хотя имеет место и активный компонент, обеспечиваемый уретеротригональными мышца­ми и уретральными оболочками, которые в момент сокращения детрузора зак­рывают устье и подслизистый тоннель мочеточника. Активная перистальтика последнего тоже препятствует рефлюксу.

Особенностью пузырно-мочеточникового сегмента у детей раннего возрас­та является короткий внутренний отдел мочеточника, отсутствие фасции Валь-дейера и третьего слоя мышц нижней трети мочеточника, различный угол на­клона внутрипузырной части мочеточника к внутристеночному его отделу (пря­мой угол у новорожденных и косой у старших детей), слабость мышечных эле­ментов тазового дна, внутристеночного отдела мочеточника, фиброзно-мышеч-ного влагалища, мочепузырного треугольника Льето.

У новорожденных треугольник Льето расположен вертикально, являясь как бы продолжением задней мочеточниковой стенки. На первом году он мал, пло­хо выражен и состоит из очень тонких, плотно прилегающих друг к другу глад-комышечных пучков, разделенных фиброзной тканью.

Возникновению и прогрессированию ПМР в раннем возрасте способствуют недоразвитие нервно-мышечного аппарата и эластического каркаса стенки мочеточника, низкая сократительная способность, нарушение взаимодействия между перистальтикой мочеточника и сокращениями мочевого пузыря.

Этиология и патогенез ПМР

ПМР с одинаковой частотой встречается у мальчиков и у девочек. Однако в возрасте до года заболевание диагностируется преимущественного у мальчи­ков в соотношении 6:1, тогда как после 3 лет с наибольшей частотой диагнос­тируется у девочек.

Рассматриваются следующие варианты развития пузырно-мочеточникового рефлюкса:

- появление рефлюкса на фоне врожденного недоразвития ОМС без инфек­ции мочевой системы;

- появление рефлюкса на фоне врожденного недоразвития ОМС при разви­тии инфекции мочевой системы;

- появление рефлюкса вследствие генетически обусловленных дефектов строения ОМС.

В основе развития ПМР лежит нарушение процессов соединения метанефрогенной ткани с метанефрогенной бластемой и метанефрогенного дивертику­ла со стенкой мочевого пузыря. Была выявлена прямая корреляция между сте­пенью ПМР и эктопией устьев мочеточника. Существует большое количество теорий, объясняющих несостоятельность антирефлюксного механизма. Одна­ко основной причиной пузырно-мочеточникового рефлюкса в настоящее вре­мя считается дисплазия уретеро-везикального сегмента.

Врожденными нарушениями структуры УВС являются, в основном, гипопла­зия мышц с заменой их грубыми коллагеновыми волокнами в стенке дисталь-ного отдела мочеточника, различной степени выраженности и распространен­ности. Недоразвитие нервно-мышечного аппарата и эластического каркаса стен­ки мочеточника, низкая сократительная способность, нарушение взаимодей­ствия между перистальтикой мочеточника и сокращениями мочевого пузыря может способствовать возникновению и прогрессированию ПМР.

В литературе описаны семьи, в которых рефлкжс различных степеней тяже­сти встречался в нескольких поколениях. Существует гипотеза о существова­нии аутосомно-доминантного типа наследования с неполной пенентрантнос-тью гена или мультифакториальноготипа наследования.

Первичным считается пузырно-мочеточниковый рефлюкс, возникший из-за врожденной недостаточности или незрелости пузырно-мочеточникового сег­мента. Это подтверждается большой частотой встречаемости ПМР у детей по сравнению с взрослыми больными. Чем моложе ребенок, тем чаще у него встре­чается ПМР. С возрастом отмечаются тенденция к уменьшению частоты ПМР. При этом частота регрессии находится в обратной зависимости от степени ПМР. При 1-2 степенях ПМР регрессия отмечается в 80% случаях, а при 3-4 степенях всего в 40%.В случаях, когда рефлюкс является следствием других заболеваний ОМС (нейрогенные дисфункции мочевого пузыря, циститы и др.) он расценивается как вторичный.

У девочек одной из наиболее частых причин вторичного ПМР является хро­нический цистит. Обратимые изменения уретеро-везикального сегмента вос­палительного происхождения обычно обуславливают переходящий характер рефлюкса. Однако по мере увеличения продолжительности заболевания по­вышается выраженность воспалительного процесса. Он распространяется на большем протяжении и захватывает более глубокие структуры мочевого пузы­ря, что приводит к нарушению антирефлюксного механизма. Последующее про-грессирование хронического воспалительного процесса приводит к склероти­ческим изменениям интрамурального отдела мочеточника и атрофии мышеч­ной оболочки, что обуславливает ригидность, а в ряде случаев втягивание за-пирательной эпителиальной пластинки устьев мочеточника. В результате этого устья мочеточников начинают зиять, а края их перестают смыкаться.

Запоры способствуют сдавлению нижней трети мочеточника и мочевого пу­зыря, нарушению васкуляризации, застою в области малого таза, лимфогенно-му инфицированию мочевого пузыря, возникновению цистита, кроме того, час­тые ложные позывы на дефекацию приводят к подъему давления брюшной по­лости, индуцированию незаторможенных колебаний давления в мочевом пу­зыре, к провокации и обострению пиелонефрита.

Особенности патогенеза пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей раннего возраста.

Актуальность проблемы ПМР у детей раннего возраста оп­ределяется его наибольшей частотой именно в этой группе больных за счет относительной морфо-функциональной незрелости или порока развития пу­зырно-мочеточникового сегмента (С.Я. Долецкий). Возникнув в раннем возра­сте, рефлюкс способствует развитию уретерогидронефроза, Рубцовых измене­ний и отставанию почек в росте, возникновению рефлюкс-нефропатии, хрони­ческого пиелонефрита, ХПН, что приводит к инвалидизации больных как в дет­ском, так и в более зрелом возрасте.

Наиболее часто причины, приводящие к развитию ПМР, являются врожден­ными. Именно поэтому рефлюкс чаще встречается в раннем возрасте.

Возраст и функция клапанов,- важнейшие факторы в патогенезе рефлюк-са. Это находит подтверждение в существовании "рефлюкс-сюрприза" у ново­рожденных и грудных детей. В настоящее время рефлюкс считается патологи­ей в любом возрасте. Однако иногда в раннем возрасте при ПМР 1 и 2 степени может быть спонтанное его исчезновение. Тем не менее, данные последних исследований указывают на то, что и при малых степенях рефлюкса даже без его инфицирования может развиться нефросклероз. Поэтому к проблеме ПМР нужно относиться очень серьезно, и детям показано длительное катамнести-ческое наблюдение.

Классификация ПМР

В настоящее время рекомендована к применению классификация, предло­женная Интернациональным комитетом по изучению ПМР у детей. Согласно данной классификации выделяют первичный и вторичный ПМР. Под первичным ПМР понимают изолированную аномалию развития, характеризую­щуюся наличием различных типов дисплазий пузырно-мочеточникового соус­тья. При сочетании ПМР с другими аномалиями развития мочевых путей, вызы­вающих развитие дисфункции пузырно-мочеточникого соустья, принято гово­рить о вторичном ПМР.

Классификация ПМР (Р.Е.Берман, 1993)

Тип	Причина
Первичный	Врожденная несостоятельность клапанного механизма мочеточниково-пузырного сочленения
Первичный, связанный с другими аномали­ями мочеточниково-пузырного сочленения	Удвоение мочеточника. Уретероцеле с удвоением. Эктопия мочеточника Периуретральные дивертикулы
Вторичный, связанный с повышением давления в мочевом пузыре	Нейрогенный мочевой пузырь Обструкция выходного тракта мочевого пузыря
Вторичный вследствие воспалительных изменений	Клинически выраженный цистит. Тяжелый бактериальный цистит. Инородные тела. Камни в мочевом пузыре.
Вторичный вследствие хирургических манипуляций в области мочеточниково-пузырного сочленения

Выделяют градацию ПМР в зависимости от степени заброса рентгено-контрастного вещества и дилатации полостной системы при проведении микционной цистографии:

1 степень - обратный заброс мочи из мочевого пузыря только в дистальный отдел мочеточника без его расширения;

2 степень - заб­рос в мочеточник, лоханку и чашечки, без дилатации и изменений со стороны форниксов;

3 степень - незначительная или умеренная дилатация мочеточни­ка и лоханки при отсутствии или склонности к образованию прямого угла форниксами;

4 степень - выраженная дилатация мочеточника, его извилистость, дилатация лоханки и чашечек, огрубленность острого угла форниксов при со­хранении сосочковости у большинства чашечек;

5 степень - дилатация и изви­листость мочеточника, выраженная дилатация лоханки и чашечек, у большин­ства чашечек сосочковость не прослеживается. При этом 4 и 5 степени ПМР являются гидронефротической трансформацией.

Клиническая картина ПМР

Клиника ПМР может быть стертой, и это состояние выявляется при обследо­вании детей с осложнениями ПМР (например, пиелонефритом). Тем не менее существуют общие симптомы, характерные для детей с ПМР: отставание в физическом развитии, дефицит массы при рождении, большое количество стигм дизэмбриогенеза, нейрогенная дисфункция мочевого пузы­ря, повторяющиеся "беспричинные" подъемы температуры, боли в животе, осо­бенно связанные с актом мочеиспускания. Однако эти симптомы характерны для многих заболеваний.

Наиболее патогомоничным для пузырно-мочеточникового рефлюкса явля­ется нарушение акта мочеиспускания, особенно рецидивирующего характера с наличием изменений в анализах мочи. При этом отмечаются симптомы, харак­терные для незаторможенного мочевого пузыря: частое мочеиспускание малы­ми порциями с императивными позывами, недержание, неудержание мочи, а ближе к трехлетнему возрасту довольно часто наблюдается редкое, двухэтапное, затрудненное мочеиспускание. Повышенное артериальное давление чаще встречается при грубых Рубцовых изменениях со стороны почек, что неблагоп­риятно в прогностическом отношении.

Клиника рефлюкса также зависит от характера его осложнений и сопутству­ющей патологии: пиелонефрит, цистит, нейрогенная дисфункция мочевого пу­зыря. Однако, протекая на фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса, эти за­болевания приобретают некоторое своеобразие. Так, пиелонефрит, протекая на фоне данной патологии, гораздо чаще сопровождается выраженным боле­вым синдромом, причем боли могут иметь как нелокализованный характер, так и локализоваться по ходу мочеточников, в области проекции мочевого пузыря, в поясничной области, в околопупочной области. В клинике же создается впе­чатление, что расстройства акта мочеиспускания как бы опережают клинику воспаления почек. Такие нарушения, как дневное недержание и неудержание мочи, энурез, другие дизурические явления могут быть связаны с проявлением различных форм нейрогенного мочевого пузыря, часто сочетающихся с ПМР. Так, при гипермоторных формах нейрогенного пузыря отмечаются императив­ные позывы на мочеиспускание, недержание, неудержание мочи, частое моче­испускание малыми порциями. Реже встречаются дети с гипомоторными нару­шениями функций при ослабленном позыве на мочеиспускание, затрудненном мочеиспускании, больших порциях мочи, что более характерно для "взрослых больных". Нарушения акта мочеиспускания часто сочетаются с запорами, что проявляется ослаблением позыва на дефекацию или его отсутствием, затруд­ненным актом дефекации или его нерегулярностью, императивными позывами на дефекацию при переполненной толстой кишке с возможным энкопрезом.

Лабораторная и инструментальная диагностика ПМР

Воспалительные изменения почек и мочевыводящих путей могут сопровож­даться изолированным мочевым синдромом, преимущественно лейкоцитурией. Протеинурия чаще встречается у более старших детей, а ее появление у детей раннего возраста свидетельствует о грубых почечных изменениях на фоне ПМР.