Операция наложения акушерских щипцов слагается из 4 моментов:

1. Введение и размещение ложек.

2. Замыкание щипцов и пробная тракция.

3. Тракции или влечение (извлечение) головки.

4. Снятие щипцов.

Полостные (типичные) щипцы при переднем виде затылочного предлежания. Первый момент - введение и размещение ложек. Стоя, акушер левой рукой разводит половую щель и вводит во влагалище вдоль левой его стенки четыре пальца правой руки, так чтобы руки ладонными поверхностями плотно прилегали к головке и отделяли ее от мягких тканей родового канала (стенки влагалища, маточный зев). Врач берет левую ветвь щипцов за рукоятку, как писчее перо или как смычок. Рукоятку отводит в сторону и устанавливает почти параллельно правой паховой складке, а верхушку ложки обращает к половым органам роженицы и прижимает к ладонным поверхностям пальцев, находящихся во влагалище. Нижнее ребро ложки опирается на I палец правой руки. Ложку вводят в половую щель, подталкивая ее нижнее ребро I пальцем правой руки под контролем пальцев, введенных глубоко во влагалище. Ложка должна скользить между II и III пальцами (рис. 25.13).

Рис. 25.13.

Рис. 25.14.

В течение всего времени, пока ложка продвигается по родовому каналу, введенной во влагалище рукой контролируют правильность движения верхушки ложки, чтобы она не отклонилась от головки в сторону и не оказала давления на влагалищный свод (опасность его прободения в брюшную полость), на боковую стенку влагалища и не захватила края маточного зева.

По мере продвижения ложки в родовые пути рукоятка щипцов должна приближаться к средней линии и спускаться кзади Оба эти движения должны совершаться плавно под контролем IV пальцев правой руки, введенной во влагалище. Когда левая ложка хорошо ляжет на головку, рукоятку передают ассистенту, чтобы избежать смещения ветви.

Под контролем левой руки врач, производящий операцию, вводит правой рукой правую ветвь в правую половину таза так же, как и левую ветвь (рис. 25.14).

Затем надо убедиться, правильно ли лежат ложки на головке и не захвачена ли шейка матки.

Второй момент - замыкание щипцов и пробная т р а к -лия. Каждую рукоятку захватывают одноименной рукой так, чтобы большие пальцы располагались на боковых крючках Буша. После этого рукоятки ювмещают и щипцы легко замыкаются (рис. 25.15).

Правильно наложенные щипцы лежат в тазе в поперечном размере. Они тлотно обхватывают головку по большому ее размеру, бипариетально (рис. !5.16). Стреловидный шов находится в прямом размере, и ведущая точка головки (малый родничок) обращена к замку. Внутренние поверхности рукояток щипцов должны прилегать вплотную (или почти вплотную). Если рукоятки не прилегают плотно друг к другу, между ними вкладывают стерыльную салфетку, сложенную в 2-4 слоя. Этим достигается хорошее привыкание ложек щипцов к головке и избегается возможность чрезмерного ресжатия в щипцах.

Рис. 25.16.

Рис. 25.15.

Рис. 25.17.

После этого производят пробную тракцию (рис. 25.17). Цель ее - убе-(иться в правильном положении щипцов и отсутствии угрозы их соскаль-;ывания (следует ли головка за щипцами). Для этого врач садится на стул i правой рукой обхватывает рукоятки щипцов сверху так, чтобы указатель-1ый и средний пальцы лежали на боковых крючках. В это же время левую систь он кладет на тыльную поверхность правой, причем конец вытянутого "казательного или среднего пальца касается головки. Если щипцы наложены фавильно, то во время влечения кончик пальца все время соприкасается с головкой. В противном случае он медленно удаляется от головки, расстояние между замком щипцов и головкой увеличивается, а рукоятки их расходятся: начинается соскальзывание.

Рис. 25.18..

Рис. 25.19. Захватывание щипцов по Цовьянову.

Третий момент - извлечение головки (тракций) Убедившись в правильном наложении щипцов, врач плотно обхватывает обеими руками рукоятки щипцов и приступает к собственно влечению. Для этого указательный и безымянный пальцы правой руки располагают на боковых крючках, средний - между расходящимися ветвями щипцов, а большой и мизинец охватывают рукоятки по сторонам. Левой рукой захватывают конец рукоятки (рис. 25.18).

Ввиду того что в щипцах с тазовой кривизной направление движения рукояток не совпадает с направлением движения ложек, Н.А.Цовьянов предложил следующий прием захвата и тракций щипцами (рис 25.19): II и III согнутые пальцы обеих рук акушера захватывают из-под рукояток щипцов на уровне бушевских крючков их наружную и верхнюю поверхность, причем основные фаланги указательных пальцев с проходящими между ними крючками располагаются на наружной поверхности рукояток, средние фаланги тех же пальцев - на верхней поверхности, ногтевые фаланги располагаются также на верхней поверхности рукояток, но противоположной ложки щипцов. Согнутыми IV и V пальцами захватывают отходящие от замка параллельные ветви щипцов сверху и продвигаются как можно выше, ближе к головке. Большие пальцы, находясь под рукоятками, должны упираться в среднюю треть нижней поверхности рукояток. Такое захватывание позволяет одновременно производить и влечение, и отведение головки в крестцовую впадину. Все моменты операции наложения щипцов по Цовьянову производятся стоя.

При использовании общепринятой методики наложения акушерских щипцов во время тракций врач сидит на стуле (редко стоит), ступни прижаты к полу (нельзя упираться в какой-нибудь предмет), а локти - к туловищу. Это положение предупреждает развитие чрезмерной силы, что может привести к стремительному извлечению головки, а иногда и всего плода, и причинить плоду и роженице тяжелую травму.

При влечении головки щипцами врач стремится подражать естественным потугам. Эти влечения должны совпадать по времени с потугами роженицы, если она не под наркозом Сила влечения, незначительная в первые секунды, постепенно нарастает, доводится до максимума и не снижается около 20-30 с, затем она постепенно уменьшается и к концу потуги совершенно ослабевает. Продолжительность каждого влечения 2-3 мин Между каждыми двумя смежными влечениями делается перерыв 1 - 1,5 мин В это время врач расслабляет кисти руки, сжимающие рукоятку, чтобы несколько разомкнуть щипцы и этим уменьшить почти непредотвратимое сдавление головки плода ложками щипцов и восстановить внутримозговое кровообращение плода Отдых необходим и роженице, для того чтобы расслабить напряжение промежности и восстановить в ней правильную циркуляцию крови, нарушающуюся во время тракций. Наконец, отдых нужен и врачу, так как влечение является утомительной физической нагрузкой. После отдыха влечение вновь повторяют, чередуя его с кратковременной передышкой.

Во время влечений не допускаются ни вращательные, ни качательные, ни маятникообразные движения, ни влечения рывками. Следует помнить, что щипцы являются инструментом влекущим; тракций должны производиться плавно и только в одном направлении.

Направление влечений зависит от высоты стояния головки. Это лучше всего определяется направлением рукоятки щипцов: чем выше в тазе стоит головка, тем круче обращены рукоятки кзади.

При выходных, щипцах рукоятки располагаются горизонтально и тракций делают кпереди (вверх) для того, чтобы произошли разгибание и рождение головки.

При полостных (типичных) щипцах рукоятки расположены горизонтально. Врач должен производить влечения на себя - горизонтально. Головка при этом продвигается малым родничком по проводной оси таза, проделывая в щипцах те же движения, что и при самостоятельном следовании по родовому каналу. Влечение производят горизонтально до появления из-под лонной дуги подзатылочной ямки. После этого влечениям придают направление вверх, чтобы произошло разгибание головки. Для этого врач встает со стула и становится сбоку от роженицы. Захватив одной рукой рукоятки щипцов, он производит ими влечение кпереди, защищая всей ладонной поверхностью второй руки промежность от разрыва. В таком состоянии бережно выводят из половой щели теменные буфы, темя и лоб (рис. 25.20). Когда большой сегмент головки устанавливается в половой щели, врач может вывести головку из нее либо в щипцах, не снимая их, либо руками, предварительно сняв щипцы. При прорезывании головки плода показано проведение средин-но-латеральной эпизиотомии, чтобы обеспечить выведение головки и избежать разрыва сфинктера прямой кишки. Направление тракций, как правило, определяют по отношению к стоящей женщине: к крестцу - кзади, к ногам - вниз, к животу кпереди Некоторые авторы обозначают направление тракций по отношению к женщине, находящейся в положении лежа: к крестцу - вниз, к ногам - горизонтально, к животу - вверх.

Какую силу необходимо затратить при извлечении головки плода щипцами? Сила тракций должна соизмеряться с силами акушера и имеющимся сопротивлением. В этом отношении обычно достаточно силы среднего человека. Сила воздействия щипцов на головку плода слагается из тяги, сдавления щипцами и сопротивления материнских тканей. Сила тракций при наложении щипцов составляет примерно 30 кг, и она передается на основание черепа.

Рис. 25.20.

Рис. 25.21. Размыкание щипцов.

Четвертый момент - снятие щипцов. Щипцы снимают обычно после извлечения головки. Если щипцы снимают, когда головка начинает прорезываться, надо придержать ее во избежание стремительного прорезывания и разрыва промежности. Сначала берут рукоятки в руки и раскрывают замок; первой выводят правую ложку, причем рукоятка должна проделать обратный путь по сравнению с введением ее, второй выводят левую ложку (рис. 25.21).

Рождение плечиков и туловища плода обычно не вызывает затруднений. Полостные (типичные) щипцы при заднем виде затылочного предлежания. Задний вид затылочного предлежания является вариантом нормального механизма родов, поэтому надо извлекать головку плода в заднем виде (рис. 25.22; 25.23).

Операция состоит из четырех моментов.

Первый момент - введение и размещение ложек. Щипцы накладывают в поперечном размере таза с тем, чтобы ложки легли на головку плода бипариетально.

Второй момент - замыкание и пробная тракция. При замыкании щипцов следует несколько опустить их рукоятки, стремясь захватить головку соответственно ее большому размеру. Однако это не всегда удается, так как имеется препятствие со стороны промежности. Головку ввиду недостаточного ее сгибания удается захватить в подзатылочно-подбородочном, а чаще в вертикальном размере. Многие акушеры при заднем виде затылочного предлежания рекомендуют накладывать прямые щипцы (Лазаревича-Килланда). Следует убедиться, не захвачена ли шейка матки. Затем проводится пробная тракция.

Третий момент - тракции. При извлечении надо стремиться подражать естественному механизму родов; делать тракции на себя почти горизонтально до того момента, пока область большого родничка не подойдты под лоно. Если к началу операции головка уже фиксирована область большого родничка под лобком (выходные щипцы), надо осторожно производить тракции кпереди, чтобы вывести область затылка над промежностью - максимальное сгибание головки. При этом надо следить, чтобы головка была хорошо захвачена и щипцы не соскользнули, так как это грозит значительной травмой промежности и влагалища. Необходимо произвести срединно-латеральную эпизиотомию.

Рис. 25.22.

Рис. 25.23. Выведение головки в щипцах при заднем виде затылочного предлежания

После выведения затылка плода акушер опускает рукоятки щипцов и выводит из-под лобка лоб, лицо и подбородок плода.

Если головка находится в узкой части полости малого таза (типичный полостные щипцы) стреловидным швом в прямом размере и затылкого обращенным кзади, тракции делают книзу, пока большой родничок фиксируется под лобком (максимальное сгибание головки), а затем рукоятки щипцов опускают кзади и при этом выводят из-под лобка лоб, лицо и подбородок плода (разгибание головки). Разгибание головки чаще всего осуществляют ручными приемами после снятия ложек щипцов. Предварительно необходимо произвести срединно-латеральную эпизиотомию.

Четвертый момент - снятие щипцов. Щипцы снимают пос/16 размыкания замка.

Выходные щипцы при заднем виде лицевого предлежания. Операция надложения щипцов при заднем виде лицевого предлежания представляет болшие трудности и создает угрозу повреждений влагалища и промежности, а также травмы плода. Операцию можно проводить, если головка находится на тазовом дне, лицевая линия в прямом размере, подбородок кпереди.

Рис. 25.24..

Идеальный захват головки соответственно ее большому косому размеру невозможен, так как под лобком нет места для замыкания рукояток. Головку захватывают по вертикальному размеру (рис. 25.24). При введении и замекании ложек важно помнить, что щипцы накладывают не на лицо, а на череп через лицо, и поэтому необходимо приподнять рукоятки кпереди, так как основная часть головки лежит в углублении крестца. После замыкания щипцов тракции делают вниз, чтобы вывести подбородок из-под лобка затем приподнимают рукоятки щипцов кпереди и выводят над промежностью лоб, теменные бугры и затылок.

Полостные щипцы (атипичные).

Полостные щипцы накладывают на головку, стоящую в широкой части полости малого таза (station + 1). Ввиду того что внутренний поворот головки не завершился, при затылочном предлежании сагиттальный шов может быть в одном из косых размеров или в поперечном размере таза.

При атипичных щипцах в процессе извлечения головки завершается и внутренний поворот головки на 45° и даже на 90°. Вследствие этого операция наложения полостных щипцов значительно труднее, чем типичных. Некоторые иностранные авторы рекомендуют предварительное исправление положения головки плода щипцами или ручными приемами, что является весьма травматичным как для матери, так и для плода и не всегда удается. Щипцы следует накладывать без предварительного исправления положения головки плода и, наложив щипцы, извлекать головку. Во время влечения (тракций) не следует сознательно содействовать тем поворотам, которые должна совершать головка согласно механизму родов.

Полостные, атипичные щипцы при затылочном предлежании, первой позиции, переднем виде. Щипцы необходимо наложить в бипариетальном размере головки, т.е. перпендикулярно правому косому размеру полости таза в ее левом косом размере.

Первый момент - введение и размещение ложек. Левой рукой разводят половую щель и вводят во влагалище четыре пальца правой руки. Тремя пальцами левой руки берут за рукоятку левую ветвь щипцов и поднимают рукоятку немного вправо и кпереди параллельно правой паховой складке, а верхушку ложки щипцов вводят во влагалище между рукой и головкой в заднебоковой отдел таза так, чтобы ложка легла на головку в области левого теменного буфа. Рукоятку щипцов передают ассистенту, напоминая ему о важности сохранения положения ветви. Правая ложка должна лечь на головку в области правого теменного бугра, но ввести ее сразу не удается, так как этому препятствует лобковая дуга; данное препятствие обходят при помощи так называемого перемещения ("блуждания") ложки. Правой рукой разводят половую щель и вдоль правой стенки влагалища вводят четыре пальца левой руки. В правую руку берут рукоятку щипцов и располагают ее по направлению левой паховой складки, вводят ложку между левой рукой и головкой вдоль правой стенки влагалища. Для того чтобы щипцы замкнулись, ложки должны лечь на диаметрально противоположные точки головки; правую ложку перемещают кпереди, осторожно надавливая II пальцем левой руки на ее нижнее ребро до тех пор, пока ложка не ляжет на головку в области правого теменного бугра; рукоятку несколько смещают кзади и по ходу часовой стрелки. Такое перемещение ложек называют спиральным.

Второй момент - замыкание щипцов и пробная тракция. Когда щипцы легли на головку бипариетально и, следовательно, находятся в левом косом размере полости таза, производят замыкание щипцов и пробную тракцию.

Третий момент - тракций. Тракций вначале делают косо кзади, затем вниз и кпереди. При этом, производя тракций кзади вниз, чувствуя вращение головки, надо способствовать этому движению. При первой позиции, переднем виде малый родничок, т.е. затылок, будет вращаться против часовой стрелки - вправо и кпереди на 45°. Когда поворот совершится, малый родничок будет прощупываться под лобком, а сагиттальный шов - в прямом размере выхода из малого таза. Затем совершают тракций книзу, пока затылочный бугор не выйдет из-под лобка, а затем кпереди - разгибание головки; точкой фиксации является область подзатылочной ямки. Акушер выводит головку в щипцах, стоя справа от роженицы, и защищает промежность правой рукой.

Четвертый момент - снятие щипцов. Производится только после выведения головки и размыкания ложек. Снятие щипцов проводится в обратном порядке: первой снимается правая ложка, при этом рукоятка отводится к левому паховому сгибу, затем левая - ее рукоятка отводится к правому паховому сгибу. После рождения ребенка обращают внимание на следы ложек: при правильном их расположении следы обхватывают уши ребенка.

Полостные (атипичные) щипцы при затылочном предлежании, второй позиции, переднем виде. Щипцы необходимо наложить бипариетально, т.е. перпендикулярно левому косому размеру полости таза в правом косом размере головки.

Первый момент - введение и размещение ложек. Первой вводят левую ложку в левую половину таза. Ввиду того что сагиттальный шов находится в левом косом размере, нужно переместить левую ложку кпереди, к лобку. Держа левой рукой рукоятку щипцов, правой рукой, осторожно надавливая на нижнее ребро, перемещают левую ложку ("блуждающая") кпереди и вправо (в левый переднебоковой отдел таза) до тех пор, пока она не ляжет на левый теменной бугор головки плода; одновременно левой рукой совершают поворот рукоятки кзади и по спирали - против часовой стрелки. Правую ложку вводят (под контролем левой руки) в правый заднебоковой отдел таза так, чтобы она легла на правый теменной бугор головки плода.

Второй момент - замыкание щипцов и пробная тракция. Правая рукоятка щипцов должна быть впереди левой, иначе щипцы не замкнутся При наложении щипцов в правом косом размере таза они хорошо замыкаются, после этого делают пробную тракцию.

Третий момент - тракций. Тракций делают косо кзади и вниз. Когда головка начнет опускаться, происходит поворот головки в щипцах малым родничком кпереди и влево, т.е. по ходу часовой стрелки на 45°. Когда поворот совершится, малый родничок пальпируется под лобком, а стреловидный шов располагается в прямом размере таза. Далее осуществляют тракций книзу (т.е. на лицо врача, сидящего перед роженицей), пока затылочный бугор не выйдет из-под лобка, а затем кпереди - разгибание головки с точкой фиксации в подзатылочной ямке. Стоя справа от роженицы, акушер осторожно выводит головку в щипцах правой рукой, защищая промежность.

Четвертый момент - снятие щипцов. Проводится как обычно.

Полостные (атипичные) щипцы при затылочном предлежании, первой позиции, заднем виде. Так как стреловидный шов находится в левом косом размере, то щипцы необходимо наложить в правом косом размере таза, чтобы они располагались по большому косому размеру и обхватили головку бипариетально.

Первой вводят левую ложку, и она является "блуждающей". Правую ложку вводят в правый заднебоковой отдел таза ("стационарная"). Производят замыкание щипцов и пробную тракцию и убеждаются, что щипцы наложены правильно.

Тракции проводят косо кзади и несколько вниз. При этом происходит поворот головки малым родничком кзади на 45° по часовой стрелке; очень редко малый родничок поворачивается кпереди (на 135° против часовой стрелки; в этих случаях надо соответственно переложить ложки щипцов). Когда сагиттальный шов поворачивается в прямой размер выхода из таза и располагается кзади, а большой родничок (или передний край волосистого покрова головки) фиксируется под лобком, поднимают кпереди рукоятки щипцов и выводят над промежностью затылок, производя дополнительное сгибание головки. Затем несколько опускают кзади рукоятки щипцов, чтобы совершить разгибание головки вокруг точки фиксации (в области подзаты-лочной ямки) и вывести лоб и подбородок.

Снимают щипцы обычным путем.

Полостные (атипичные) щипцы при затылочном предлежании, второй позиции, заднем виде. Для того чтобы захватить головку бипариетально, надо наложить щипцы в левом косом размере таза. Техника введения щипцов аналогична таковой при переднем виде затылочного предлежания первой позиции. Левая ложка является стационарной и располагается в левом заднебоковом отделе таза, правая - "блуждающей" и располагается в правом переднебоковом отделе таза. Тракции производят, как при полостных щипцах в заднем виде затылочного предлежания, первой позиции. Малый родничок поворачивается кзади на 45° против часовой стрелки. Если малый родничок поворачивается кпереди на 135° по часовой стрелке, то в этих случаях необходимо переложить ложки щипцов.

Тракции и снятие акушерских щипцов проводят так же, как при использовании атипичных щипцов.

Иногда акушерские щипцы приходится накладывать при низком поперечном стоянии стреловидного шва. В этом случае необходимо учитывать следующие особенности. Так как из-за наличия тазовой кривизны щипцы Симпсона-Феноменова в прямом размере таза наложить нельзя, то единственно возможным в подобных случаях является атипическое наложение щипцов - в одном из косых размеров таза.

При первой позиции щипцы накладывают в левом косом размере таза. Первой вводят левую ложку - в левый заднебоковой отдел таза, а правую - в правый переднебоковой отдел таза ("блуждающая"). Обе ложки располагаются в левом косом размере таза, друг против друга, причем обхватывают сзади и слева задний теменной бугор; верхушки ложек обращены к подбородку, а ведущая точка (малый родничок) - к замку.

Во время влечения на себя головки вместе с щипцами совершают поворот на 90° против часовой стрелки, который заканчивается переходом стреловидного шва в прямой размер плоскости выхода малого таза установлением малого родничка кпереди. После этого щипцы снимают и вновь накладывают, но уже типично - в поперечном размере таза.

В дальнейшем операцию выполняют так же, как при переднем виде затылочного предлежания.

При второй позиции левую ложку вводят в левый переднебоковой отдел таза ("блуждающая"), а правую - в правый заднебоковой отдел таза (стационарная). Ложки при этом размещаются в правом косом размере таза, причем правая ложка обхватывает теменной, а левая - лобный бугор. В дальнейшем операция производится так же, как и при первой позиции низкого поперечного стояния стреловидного шва.

Переднеголовное предлежание часто служит своего рода проявлением клинического несоответствия при поперечносуженном тазе, а поэтому правильным является родоразрешение путем операции кесарева сечения. Если в силу различных обстоятельств решаются наложить акушерские щипцы, то при этом ложки обычно располагают по вертикальному размеру головки, а не по большому косому размеру.

Тракции выполняют осторожно на себя, пока область переносицы фиксируется под лобком. Затем производят сгибание головки путем тракций кпереди, пока над промежностью не родится область затылка; после этого рукоятки щипцов опускают кзади и выводят из-под лобка личико и подбородок.

Размыкание замка и снятие ложек производят только после выведения головки.

После операции наложения полостных акушерских щипцов, особенно если операция была трудной, показаны ручное отделение и выделение плаценты и контрольное обследование стенок послеродовой матки для выяснения ее целостности.

Во всех случаях после наложения акушерских щипцов показан осмотр шейки матки и влагалища при помощи зеркал, а при нарушении их целости необходимо наложение швов. Для профилактики кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах необходимо внутривенное введение утеротонических средств (1 мл 0,02 % раствора метилэргометрина, 5 ЕД окситоцина).

ОПЕРАЦИЯ НАЛОЖЕНИЯ АКУШЕРСКИХ ЩИПЦОВ

Акушерскими щипцами называется инструмент, предназначенный для извлечения живого доношенного плода за головку.

Наложение акушерских щипцов - это родоразрешающая операция, при которой живой доношенный плод извлекают через естественные родовые пути с помощью акушерских щипцов.

Акушерские щипцы были изобретены шотландским врачом Петером Чемберленом (умер в 1631 г.) в конце XVI столетия. Многие годы акушерские щипцы оставались фамильным секретом, передающимся по наследству, так как они являлись предметом наживы изобретателя и его потомков. Секрет был в дальнейшем продан за весьма высокую цену. Спустя 125 лет (1723 г.) акушерские щипцы были "вторично" изобретены Женевским анатомом и хирургом И. Пальфином (Франция) и немедленно обнародованы, поэтому приоритет в изобретении акушерских щипцов по праву принадлежит ему. Инструмент и его применение быстро получили широкое распространение. В России акушерские щипцы впервые были применены в 1765 году в Москве профессором Московского университета И.Ф. Эразмусом. Однако заслуга внедрения этой операции в повседневную практику неотъемлемо принадлежит основоположнику русского научного акушерства Нестору Максимовичу Максимовичу (Амбодику, 1744-1812). Свой личный опыт он изложил в книге "Искусство повивания, или наука о бабьем деле" (1784-1786). По его чертежам инструментальным мастером Василием Коженковым (1782) изготовлены первые в России модели акушерских щипцов. В дальнейшем в развитие теории и практики операции наложения акушерских щипцов большой вклад внесли отечественные акушеры Антон Яковлевич Крассовский, Иван Петрович Лазаревич, Николай Николаевич Феноменов.

УСТРОЙСТВО АКУШЕРСКИХ ЩИПЦОВ

Акушерские щипцы состоят из двух симметричных частей - ветвей , которые могут иметь отличия в строении левой и правой частей замка. Одна из ветвей, которую захватывают левой рукой и вводят в левую половину таза называют левой ветвью. Другую ветвь - правой.

В каждой ветви различают три части: ложка, элемент замка, рукоятка .

Ложка представляет собой изогнутую пластину, имеющую широкий вырез - окно . Закругленные края ложек называют ребрами (верхнее и нижнее). Ложка имеет особую форму, которая продиктована формой и размерами, как головки плода, так и малого таза. Ложки акушерских щипцов не имеют тазовой кривизны (прямые щипцы Лазаревица). Некоторые модели щипцов имеют дополнительно и промежностную кривизну в области соединения ложек и рукоятки (Килланда, Пайпера). Головная кривизна - это изогнутость ложек во фронтальной плоскости щипцов, воспроизводящая форму головки плода . Тазовая кривизна - это изогнутость ложек в сагиттальной плоскости щипцов, соответствующая по форме крестцовой впадине и до известной степени проводной оси таза.

Замок служит для соединения ветвей щипцов. Устройство замков неодинаково в различных моделях щипцов. Отличительной характеристикой является степень подвижности соединяемых им ветвей:

Русские щипцы (Лазаревича) - замок свободно подвижен;

Английские щипцы (Smellie) - замок умеренно подвижен;

Немецкие щипцы (Naegele) - замок почти неподвижен;

- французские щипцы (Levret) - замок неподвижен.

Рукоятка служит для захватывания щипцов и производства тракций . Она имеет гладкие внутренние поверхности, в связи с чем, при сомкнутых ветвях они плотно прилегают друг к другу. Наружные поверхностей частей рукоятки щипцов имеют рифленую поверхность, что предупреждает скольжение рук хирурга при производстве тракций. Рукоятка делается полой, чтобы уменьшить массу инструмента. В верхней части наружной поверхности рукоятки имеются боковые выступы, которые называются крючками Буша . При проведении тракций они представляют надежную опору для руки хирурга. Кроме того, крючки Буша позволяют судить о неправильном наложении акушерских щипцов, если при смыкании ветвей крючка расположены не друг против друга. Однако симметричное их расположение не может быть критерием правильности наложения акушерских щипцов. Плоскость, в которой находятся крючки Буша после введения ложек и замыкания замка соответствует размеру, в котором расположены собственно ложки (поперечному или одному из косых размеров таза).

В России чаще всего пользуются щипцами Симпсона-Феноменова . Н.Н. Феноменов внес в щипцы конструкции Симпсона (Simpson) важное изменение, сделав замок более подвижным. Масса этой модели щипцов составляет около 500 г. Расстояние между наиболее отдаленными точками головной кривизны ложек при замыкании щипцов составляет 8 см, расстояние между верхушками ложек равно 2,5 см.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ

Механизм действия акушерских щипцов включает в себя два момента механического эффекта (сжатие и влечение). Назначение щипцов - плотно обхватить головку плода и заменить изгоняющую силу матки и брюшного пресса влекущей силой врача. Следовательно, акушерские щипцы являются только влекущим инструментом, но не ротационным и не компрессионным. Однако известного сжатия головки в процессе ее извлечения, тем не менее, трудно избежать, но это является недостатком щипцов, а не их назначением. Несомненно, и то, что в процессе тракций акушерские щипцы совершают ротационные движения, но, исключительно, следуя движению головки плода, не нарушая естественного механизма родов. Следовательно, врач в процессе извлечения головки не должен препятствовать тем поворотам, которые будет совершать головка плода, а, наоборот, способствовать им. Насильственные вращательные движения щипцами недопустимы, так как неправильные положения головки в тазу не создаются без причины. Они возникают или вследствие аномалий строения таза, или вследствие особого строения головки. Эти причины стойкие, анатомические и их нельзя устранить действием акушерских щипцов. Дело совсем не в том, что головка не совершает поворот, а в том, что имеются условия, исключающие и возможность, и необходимость поворота в данное время. Насильственное исправление положения головки в данной ситуации неизбежно приводит к родовому травматизму матери и плода.

ПОКАЗАНИЯ

Показания для операции наложения акушерских щипцов возникают при ситуациях, когда консервативное продолжение родов невозможно ввиду опасности серьезных осложнений, как для матери, так и для плода, вплоть до летального исхода. В период изгнания при наличии соответствующих условий эти ситуации можно полностью или частично устранить оперативным родоразрешением путем наложения акушерских щипцов. Показания для операции можно условно разделить на две группы: показания со стороны матери и показания со стороны плода. А показания со стороны матери можно разделить на показания связанные с беременностью и родами (акушерские показания) и показания, связанные с экстрагенитальными заболеваниями женщины, требующими "выключения" потуг (соматические показания). Часто наблюдается их сочетание.

Показания для операции наложения акушерских щипцов следующие:

- Показания со стороны матери:

- акушерские показания:

тяжелые формы гестоза (преэклампсия, эклампсия, выраженная гипертензия, неподдающаяся консервативной терапии) требуют исключения потуг и напряжения роженицы;
упорная слабость родовой деятельности и/или слабость потуг, проявляющиеся стоянием головки плода в одной плоскости таза свыше 2 часов, при отсутствии эффекта от применения медикаментозных средств. Длительное стояние головки в одной плоскости малого таза ведет к повышению риска возникновения родового травматизма как плода (сочетание механических и гипоксических факторов), так и матери (мочеполовые и кишечно-половые свищи);
кровотечение во втором периоде родов, обусловленное преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, разрывом сосудов пуповины при их оболочечном прикреплении;
эндометрит в родах.

Соматические показания:

болезни сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации;
расстройства дыхания вследствие заболевания легких;
миопия высокой степени;
острые инфекционные заболевания;
тяжелые формы нервно-психических расстройств;
интоксикация или отравление.
- Показания со стороны плода:

гипоксия плода, развивающаяся вследствие различных причин во втором периоде родов (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, слабость родовой деятельности, поздний гестоз, короткая пуповина, обвитие пуповины вокруг шеи и др.).
Наложение акушерских щипцов может потребоваться роженицам, перенесшим накануне родов хирургическое вмешательство на органах брюшной полости (невозможность мышц брюшного пресса обеспечить полноценные потуги).

Еще раз хочется подчеркнуть, что в большинстве случаев наблюдается сочетание перечисленных показаний, требующих экстренного окончания родов. Показания для операции наложения акушерских щипцов не специфичны для этой операции, они могут явиться показанием и для других родоразрешающих операций (кесарево сечение, вакуум-экстракция плода). Выбор родоразрешающей операции в полной мере зависит от наличия определенных условий, позволяющих выполнить конкретную операцию, поэтому в каждом случае необходима их тщательная оценка для правильного выбора метода родоразрешения.

Для выполнения операции наложения акушерских щипцов необходимы определенные условия, обеспечивающие возможно более благоприятный исход ее как для роженицы, так и для плода. Если одного их этих условий нет, то операция противопоказана.



- Живой плод. Акушерские щипцы при наличии мертвого плода противопоказаны. В случае гибели плода и наличии показаний для экстренного родоразрешения выполняют плодоразрушающие операции.

- Полное раскрытие маточного зева. Несоблюдение этого условия неминуемо приведет к разрыву шейки матки и нижнего сегмента матки.

- Отсутствие плодного пузыря. Если плодный пузырь цел, он должен быть вскрыт.

- Головка плода должна соответствовать средним размерам головки доношенного плода. Акушеры формулируют это условие несколько иначе: головка плода не должна быть слишком велика или слишком мала. Увеличение этого параметра имеет место при гидроцефалии, крупном или гигантском плоде. Уменьшение - у недоношенного плода. Это связано с размерами щипцов, которые рассчитаны для средних размеров головки доношенного плода. Применение акушерских щипцов без учета этого условия становится травматичным для плода и для матери.

- Соответствие размеров таза матери и головки плода. При узком тазе щипцы являются весьма опасным инструментом, поэтому их применение противопоказано.

- Головка плода должна находиться в выходе из малого таза стреловидным швом в прямом размере или в полости малого таза стреловидным швом в одном из косых размеров. Точное определение положения головки плода в малом тазу возможно только при влагалищном исследовании, которое обязательно должно быть произведено перед наложением акушерских щипцов.

В зависимости от положения головки различают:

Выходные акушерские щипцы (Forceps minor) - типичные . Выходными называют щипцы, накладываемые на головку, стоящую большим сегментом в плоскости выхода малого таза (на тазовом дне), при этом стреловидный шов располагается в прямом размере.

Полостные акушерские щипцы (Forceps major) - атипичные. Полостными называют щипцы, накладываемые на головку, находящуюся в полости малого таза (в широкой или узкой ее части), при этом стреловидный шов располагается в одном из косых размеров.

Высокие акушерские щипцы ((Forceps alta) накладывали на головку плода, стоявшую большим сегментом во входе в малый таз. Наложение высоких щипцов являлось технически трудной и опасной операцией, часто ведущей к тяжелой родовой травме матери и плода. В настоящее время не применяют.

Операция наложения акушерских щипцов может быть проведена только при наличии всех перечисленных условий. Акушер, приступая к наложению акушерских щипцов, должен иметь четкое представление о биомеханизме родов, которому придется искусственно подражать. Необходимо ясно представлять какие моменты биомеханизма родов головка плода уже проделала, и какие ей предстоит совершить во время тракций.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

Подготовка к операции наложения акушерских щипцов включает несколько моментов (выбор метода обезболивания, подготовка роженицы, подготовка акушера, влагалищное исследование, проверка щипцов).

Выбор метода обезболивания определяется состоянием женщины и показаниями к проведению операции. В тех случаях, когда активное участие женщины в родах представляется целесообразным (слабость родовой деятельности или/и внутриутробная гипоксия плода у соматически здоровой женщины), операция может быть выполнена с применением длительной перидуральной анестезии (ДПА), пудендальной анестезии или ингаляции закиси азота с кислородом. Однако, при наложении полостных акушерских щипцов у соматически здоровых женщин целесообразно применение наркоза, так как наложение ложек на головку находящуюся в полости малого таза является сложным моментом операции, требующим устранения сопротивления мышц тазового дна.

У рожениц, которым потуги противопоказаны, операцию проводят под наркозом. При исходной артериальной гипертензии показано применение наркоза закисью азота с кислородом с добавлением паров фторотана в концентрации не выше 1,5 об.%. Ингаляцию фторотана прекращают при извлечении головки плода до теменных бугров. У роженицы с исходной артериальной гипо- и нормотензией показан наркоз седуксеном в сочетании с кеталаром в дозе 1 мг/кг.

Анестезию не должны оканчивать после извлечения ребенка, так как и при выходных щипцах операция наложения акушерских щипцов всегда сопровождается контрольным ручным обследованием стенок полости матки.

Операцию наложения акушерских щипцов проводят в положении роженицы на спине, с ногами, согнутыми в коленных и тазобедренных суставах. Перед операцией мочевой пузырь должен быть опорожнен. Наружные половые органы и внутренние поверхности бедер обрабатывают дезинфицирующим раствором. Руки акушеры обрабатывают, как для хирургических операций.

Непосредственно перед наложением щипцов необходимо произвести тщательное влагалищное исследование (полурукой) с целью подтверждения наличия условий для проведения операции и определения места положения головки по отношению к плоскостям малого таза. В зависимости от положения головки определяют, какой вариант операции будет применен (полостные или выходные акушерские щипцы). В связи с тем, что при извлечении головки плода в щипцах возрастает риск разрыва промежности, наложение акушерских щипцов должны сочетать с эпизиотомией.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Техника операции наложения акушерских щипцов включает следующие моменты.

Введение ложек

При введении ложек акушерских щипцов врач должен следовать первому "тройному" правилу (правило трех "левых" и трех "правых"): левая ложка левой рукой вводится в левую сторону таза, аналогично, правая ложка правой рукой в правую сторону таза. Рукоятку щипцов захватывают особым образом: по типу писчего пера (у конца рукоятки напротив большого пальца помещают указательный и средний пальцы) или по типу смычка (напротив большого пальца вдоль рукоятки располагают широко расставленные четыре других). Особый вид захвата ложек щипцов позволяет избежать приложения силы при ее введении.

Первой вводят левую ложку щипцов. Стоя, врач вводит во влагалище четыре пальца правой руки (полуруку) в левую половину таза, отделяя головку плода от мягких тканей родового канала. Большой палец остается снаружи. Взяв левой рукой левую ветвь щипцов, рукоятку отводят в правую сторону, устанавливая ее почти параллельно правому паховому сгибу. Верхушку ложки прижимают к ладонной поверхности, введенной во влагалище руки, таким образом, чтобы нижнее ребро ложки располагалось на четвертом пальце и опиралось на отведенный большой палец. Затем осторожно, без всякого усилия, ложку продвигают между ладонью и головкой плода в глубь родового канала, располагая нижним ребром между III и IV пальцами правой руки и опираясь на отогнутый большой палец. При этом траектория движения конца рукоятки должна быть дугой. Продвижение ложки в глубь родового канала должно совершаться в силу собственной тяжести инструмента и за счет подталкивания нижнего ребра ложки 1 пальцем правой руки. Полурука, находящаяся в родовых путях, является рукой-проводником и контролирует правильность направления и расположения ложки. С ее помощью акушер следит, чтобы верхушка ложки не направлялась в свод, на боковую стенку влагалища и не захватила край шейки матки. После введения левой ложки, чтобы избежать смещения, ее передают ассистенту. Далее под контролем левой руки акушер вводит правой рукой правую ветвь в правую половину таза так же, как и левую ветвь.

Правильно наложенные ложки располагаются на головке плода согласно "второму" тройному правилу . Длинник ложек - на головке плода вдоль большого косого размера (diameter mento-occipitalis) от затылка к подбородку; ложки захватывают головку в наибольшем поперечном размере таким образом, что теменные бугры находятся в окнах ложек щипцов; линия рукояток щипцов обращена к ведущей точке головки плода.

Замыкание щипцов

Для замыкания щипцов каждую рукоятку захватывают одноименной рукой так, чтобы первые пальцы рук располагались на крючках Буша. После этого рукоятки сближают, и щипцы легко замыкаются. Правильно наложенные щипцы лежат поперек стреловидного шва, который занимает срединное положение между ложками. Элементы замка и крючки Буша должны располагаться на одном уровне. При замыкании правильно наложенных щипцов не всегда удается сблизить рукоятки, это зависит от размера головки плода, который часто бывает больше 8 см (наибольшее расстояние между ложками в области головной кривизны). В таких случаях между рукоятками вкладывают стерильную пеленку, сложенную в 2-4 раза. Этим предотвращается чрезмерное сжатие головки и хорошее прилегание к ней ложек. Если ложки расположены не симметрично и для их замыкания требуется определенное усилие, значить, ложки наложены неправильно, их необходимо извлечь и наложить заново .

Пробная тракция

Этот необходимый момент позволяет убедиться в правильном наложении щипцов и отсутствии угрозы их соскальзывания. Он требует особого расположения рук акушера. Для этого врача правой рукой охватывает рукоятки щипцов сверху так, чтобы указательный и средний пальцы лежали на крючках. Левую руку он кладет на тыльную поверхность правой, причем вытянутый средний палец должен касаться головки плода в области ведущей точки. Если щипцы расположены правильно на головке плода, то во время пробной тракции кончик пальца все время соприкасается с головкой. В противном случае он удаляется от головки, что свидетельствует о том, что щипцы наложены не правильно и, в конце концов, произойдет их соскальзывание. В этом случае щипцы необходимо наложить снова.

Собственно тракции (извлечение головки)

После пробной тракции, убедившись в правильном наложении щипцов, начинают собственные тракции. Для этого указательный и безымянный пальцы правой руки располагают сверху на крючках Буша, средний - между расходящимися ветвями щипцов, большой и мизинец охватывают рукоятку по сторонам. Левой рукой захватывают конец рукоятки снизу. Существуют и другие способы захвата щипцов: по Цовьянову , влечение по Озиандеру (Osiander).

При извлечении головки щипцами необходимо учитывать характер, силу и направление тракций. Тракции головки плода щипцами должны подражать естественным схваткам. Для этого следует:

Имитировать схватку по силе: начинать тракции не резко, а слабым потягиванием, постепенно усиливая и вновь ослаблять их к концу схватки;

Производя тракции, не развивать чрезмерную силу, откидывая назад туловище или упираясь ногой в край стола. Локти акушера должны быть прижаты к туловищу, что предупреждает развитие чрезмерной силы при извлечении головки;

Между тракциями необходимо делать паузу на 0,5-1 мин. После 4-5 тракций производят размыкание щипцов на 1-2 мин, чтобы уменьшить давление на головку;

Стараться производить тракции одновременно со схватками, усиливая, таким образом, естественные изгоняющие силы. Если операцию производят без наркоза, надо заставлять роженицу тужиться во время тракций.

Недопустимы качательные, вращательные, маятникообразные движения. Следует помнить, что щипцы являются влекущим инструментом; тракции должны производить плавно в одном направлении.

Направление тракций зависит от того, в каком отделе таза находится головка и какие моменты биомеханизма родов необходимо воспроизвести при извлечении головки щипцами. Направление тракций определяется третьим "тройным" правилом - в полной мере оно применимо при наложении щипцов на головку, находящуюся в широкой части полости малого таза (полостные щипцы);

Первое направление тракций (от широкой части полости малого таза к узкой) - книзу и назад , соответственно проводной оси таза*;

Второе направление тракций (от узкой части полости малого таза к выходу) - книзу и кпереди ;

- третье направление тракций (выведение головки в щипцах) - кпереди .

*Внимание! Направление тракций указано относительно вертикально стоящей женщины.

Снятие щипцов

Головка плода может быть выведена в щипцах или ручными приемами после снятия щипцов, которое осуществляют после прорезывания наибольшей окружности головки. Для снятия щипцов каждую рукоятку берут одноименной рукой, размыкаются ложки и снимают их в обратном порядке: первой - правая ложка, при этом рукоятку отводят к паховому сгибу, второй - левая ложка, ее рукоятку отводят к правому паховому сгибу. Вывести головку, не снимая щипцов, можно следующим образом. Акушер встает слева от роженицы захватывает щипцы правой рукой в области замка; левую руку располагает на промежности для ее защиты. Тракции направляет все более кпереди по мере разгибания и прорезывания головки через вульварное кольцо. Когда головка будет полностью выведена из родовых путей, разомкнуть замок и снять щипцы.

ТРУДНОСТИ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПРИ НАЛОЖЕНИИ АКУШЕРСКИХ ЩИПЦОВ

Затруднения при введении ложек могут быть связаны с узостью влагалища и регидностью тазового дна, что требует рассечения промежности. Если нет возможности ввести руку-проводник достаточно глубоко, то в таких случаях руку надо ввести несколько кзади, ближе к крестцовой впадине. В том же направлении ввести ложку щипцов, чтобы расположить ложку в поперечном размере таза, ее надо переместить с помощью руки-проводника, действуя на заднее ребро вводимой ложки. Иногда ложка щипцов встречает препятствие и не продвигается глубже, что может быть обусловлено попаданием верхушки ложки в складку влагалища или (что более опасно) в его свод. Ложку необходимо извлечь и затем ввести повторно при тщательном контроле пальцев руки-проводника.

Затруднения могут встретиться и при замыкании щипцов. Замок не закроется, если ложки щипцов размещены на головке не в одной плоскости или одна ложка введена выше другой. В этой ситуации необходимо ввести руку во влагалище и исправить положение ложек. Иногда при закрывшемся замке рукоятки щипцов сильно расходятся, это может быть обусловлено недостаточной глубиной введения ложек, плохим охватом головки в не выгодном направлении или чрезмерной величиной головки. При недостаточной глубине введения ложек их верхушки давят на головку и при попытке сжатия ложек могут произойти тяжелые повреждения плода вплоть до перелома костей черепа. Затруднения при замыкании ложек возникают и в тех случаях, когда щипцы наложены не в поперечном, а в косом и даже лобно-затылочном направлении. Неправильное положение ложек связано с ошибками в диагностике местоположения головки в малом тазу и расположения швов и родничков на головке, поэтому необходимо повторное влагалищное исследование и введение ложек.

Отсутствие продвижения головки при тракциях может зависеть от неправильного их направления. Тракция всегда должна соответствовать направлению проводной оси таза и биомеханизму родов.

При тракции может произойти соскальзывание щипцов - вертикальное (через головку наружу) или горизонтальное (впереди или назад). Причинами соскальзывания щипцов являются неправильный захват головки, неправильное замыкание щипцов, несоответствующие размеры головки плода. Соскальзывание щипцов опасно возникновением серьезных повреждений родовых путей: разрывов промежности, влагалища, клитора, прямой кишки, мочевого пузыря. Поэтому при первых признаках соскальзывания щипцов (увеличение расстояния между замком и головкой плода, расхождение рукояток щипцов) необходимо прекратить тракцию, снять щипцы и наложить их вновь, если для этого нет противопоказаний.

ВЫХОДНЫЕ АКУШЕРСКИЕ ЩИПЦЫ

Передний вид затылочного предлежания. Внутренний поворот головки завершен. Головка плода находится на тазовом дне. Стреловидный шов располагается в прямом размере выхода малого таза, малый родничок расположен спереди у лона, крестцовая впадина полностью выполнена головкой плода, седалищные ости не достигают. Щипцы накладывают в поперечном размере таза. Рукоятки щипцов расположены горизонтально. В направлении книзу кзади производят тракции до тех пор, пока из-под лона не родится затылочный бугор, затем головку разгибают и выводят.

Задний вид затылочного предлежания. Внутренний поворот головки завершен. Головка плода находится на тазовом дне. Стреловидный шов - в прямом размере выхода, малый родничок располагается у копчика, задний угол большого родничка - под лоном; малый родничок расположен ниже большого. Щипцы накладывают в поперечном размере таза. Тракции производят в горизонтальном направлении (книзу) до тех пор, пока передний край большого родничка не будет соприкасаться с нижним краем лонного сочленения (первая точка фиксации). Затем делают тракции кпереди до фиксации области подзатылочной ямки у верхушки копчика (вторая точка фиксации). После этого рукоятки щипцов опускают кзади, происходит разгибание головки и рождение из-под лонного сочленения лба, лица и подбородка плода.

ПОЛОСТНЫЕ АКУШЕРСКИЕ ЩИПЦЫ

Головка плода находится в полости малого таза (в широкой или узкой его части). Головке предстоит в щипцах закончить внутренний поворот и совершить разгибание (при переднем виде затылочного предлежания) или дополнительное сгибание и разгибание (при заднем виде затылочного предлежания). В связи с незавершенностью внутреннего поворота стреловидный шов находится в одном из косых размеров. Акушерские щипцы накладывают в противоположном косом размере для того, чтобы ложки захватили головку в области теменных бугров. Наложение щипцов в косом размере представляет определенные трудности. Более сложным по сравнению с выходными акушерскими щипцами являются тракции, при которых завершается внутренний поворот головки на 45 ° и более, и только затем следует разгибание головки.

Первая позиция, передний вид затылочного предлежания. Головка плода в полости малого таза, стреловидный шов - в правом косом размере, малый родничок расположен слева и спереди, большой - справа и сзади, седалищные ости достигаются (головка плода в широкой части полости малого таза) или достигаются с трудом (головка плода в узкой части полости малого таза). Для того чтобы головка плода была захвачена бипариетально, щипцы необходимо наложить в левом косом размере.

При наложении полостных акушерских щипцов сохраняется порядок введения ложек. Левая ложка вводится под контролем правой руки в заднебоковой отдел таза и сразу размещается в области левого теменного бугра головки. Правая ложка должна лечь на головку с противоположной стороны, в переднебоковом отделе таза, куда ее невозможно ввести сразу, так как этому препятствует лонная дуга. Это препятствие преодолевается перемещением ("блужданием") ложки. Правую ложку вводят обычным способом в правую половину таза, затем под контролем левой руки, введенной во влагалище, ложку перемещают кпереди, пока она не установится в области правого теменного бугра. Перемещение ложки осуществляют осторожным надавливанием II пальца левой руки на ее нижнее ребро. В данной ситуации правая ложка называется - "блуждающей" , а левая - "фиксированной" . Тракции производят книзу и кзади, головка совершает внутренний поворот, стреловидный шов постепенно переходит в прямой размер выхода таза. Далее тракции направляют сначала вниз до выхода затылочного бугра из-под лона, затем - кпереди до разгибания головки.

Вторая позиция, передний вид затылочного предлежания . Головка плода в полости малого таза, стреловидный шов - в левом косом размере, малый родничок расположен справа и спереди, большой - слева и сзади, седалищные ости достигаются (головка плода в широкой части полости малого таза) или достигаются с трудом (головка плода в узкой части полости малого таза) . Для того чтобы головка плода была захвачена бипариетально, щипцы необходимо наложить в правом косом размере. При этой ситуации "блуждающей" будет левой ложкой, которую накладывают первой. Тракции производят, как и при первой позиции, переднем виде затылочного предлежания.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Применение акушерских щипцов с соблюдением условий и техники обычно не вызывает каких-либо осложнений для матери и плода. В отдельных случаях эта операция может быть причиной осложнений.

Повреждение родовых путей. К ним относят разрывы влагалища и промежности, реже - шейки матки. Тяжелыми осложнениями являются разрывы нижнего сегмента матки и повреждения тазовых органов: мочевого пузыря и прямой кишки, обычно возникающие при нарушении условий для операции и правил техники. К редким осложнениям относят повреждения костного родового канала - разрыв лобкового симфиза, повреждения крестцово-копчикового сочленения.

Осложнения для плода. После операции на мягких тканях головки плода обычно – отечность, цианоз. При сильном сжатии головки могут возникать гематомы. Сильное давление ложки на лицевой нерв может вызвать его парез. Тяжелыми осложнениями являются повреждения костей черепа плода, которые могут быть различной степени - от вдавления костей до переломов. Большую опасность для жизни плода представляют кровоизлияния в мозг.

Послеродовые инфекционные осложнения. Родоразрешение операцией наложения акушерских щипцов не является причиной послеродовых инфекционных заболеваний, однако, увеличивает риск их развития, поэтому требует адекватной профилактики инфекционных осложнений в послеродовом периоде.

ВАКУУМ-ЭКСТРАКЦИЯ ПЛОДА

Вакуум-экстракция плода - родоразрешающая операция, при которой плод искусственно извлекаю через естественные родовые пути с помощью вакуум-экстрактора.

Первые попытки использовать силу вакуума для извлечения плода через естественные родовые пути были предприняты в середине прошлого столетия. Изобретение "аэротрактора" Симпсона датировано 1849 годом. Первая современная модель вакуум-экстрактора была сконструирована югославским акушером Финдерле (Finderle) в 1954 году. Однако, предоженная в 1956 голу конструкция вакуум-экстрактора Мальстрема (Malstrоm), получила наиболее широкое распространение. В том же году была предложена модель, изобретенная отечественными акушерами К. В. Чачава и П. Д. Вашакидзе .

Принцип работы аппарата состоит в создании отрицательного давления между внутренней поверхностью чашечек и головкой плода. Основными элементами аппарата для вакуум-экстракции являются: герметичная емкость-буфер и связанный с ней манометр, ручной отсос для создания отрицательного давления, набор аппликаторов (в модели Мальстрема - набор металлических чашечек от 4 до 7 номера диаметром от 15 до 80 мм, в модели Е.В.Чачава и П.Д.Вашакидзе - резиновый колпак). В современном акушерстве вакуум-экстракция плода имеет крайне ограниченное применение в связи с неблагоприятными последствиями для плода. Вакуум-экстракцию используют только в случаях, когда нет условий для выполнения других родоразрешающих операций.

В отличие от операции наложения акушерских щипцов вакуум-экстракция плода требует активного участия роженицы при тракциях плода за головку, поэтому список показаний весьма ограничен.

ПОКАЗАНИЯ

слабость родовой деятельности, при не эффективной консервативной терапии;
начавшая гипоксия плода.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

заболевания, требующие "выключения" потуг (тяжелые формы гестоза, декомпенсированные пороки сердца, миопия высокой степени, гипертоническая болезнь), так как во время вакуум-экстракции плода требуется активная потужная деятельность роженицы;
несоответствие размеров головки плода и таза матери;
разгибательные предлежания головки плода;
недоношенность плода (менее 36 недель).
Последние два противопоказания связаны с особенностью физического действия вакуум-экстрактора, поэтому размещение чашечек на головке недоношенного плода или в области большого родничка чревато тяжелыми осложнениями.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

- Живой плод.

Полное открытие маточного зева.

Отсутствие плодного пузыря.

Соответствие размеров таза матери и головки плода.

Головка плода должна находиться в полости малого - таза большим сегментом во входе в малый таз.

- Затылочное вставление .

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Техника операции вакуум-экстракции плода слагается из следующих моментов:

Введение чашечки и размещение ее на головке

Чашечка вакуум-экстрактора может быть введена двумя способами: под контролем руки или под контролем зрения (при помощи зеркал). Чаще всего на практике вводят чашечку под контролем руки. Для этого под контролем левой руки-проводника правой рукой чашечку вводят во влагалище боковой поверхностью в прямом размере таза. Затем ее поворачивают и рабочей поверхностью прижимают к головке плода, по возможности ближе к малому родничку.

Создание отрицательного давления

Чашечку присоединяют к аппарату и в течение 3-4 минут создают отрицательное давление до 0,7-0,8 амт. (500 мм рт. ст.).

Влечение плода за головку

Тракции выполняют синхронно с потугами в направлении, соответствующем биомеханизму родов. В паузах между потугами влечение не производят. Обязательным моментом является выполнение пробной тракции.

Снятие чашечки

При прорезывании через вульварное кольцо теменных бугров чашечку снимают нарушением герметизации в аппарате, после этого головку выводят ручными приемами.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Наиболее частым осложнением является соскальзывание чашечки с головки плода, что происходит при нарушении герметичности в аппарате. На головке плода часто возникают кефалогематомы, наблюдают мозговые симптомы.

Операция наложения акушерских щипцов относится к родоразрешающим. Родоразрешающими называют операции, с помощью которых завершают роды. К родоразрешающим операциям через естественные родовые пути относятся: извлечение плода с помощью акушерских щипцов, путем вакуум-экстракции, извлечение плода за тазовый коней, плодоразрушаюшие операции.

Операция наложения щипцов имеет чрезвычайно большое значение в акушерстве. Отечественные акушеры сделали чрезвычайно много для развития и усовершенствования данной операции, в частности, детально разработаны показания к ней и определение условий ее выполнения, созданы собственные разновидности инструмента, изучены ближайшие и отдаленные исходы операции для матери и ребенка. Велика и ответственна роль акушера при оказании оперативной помощи роженицам в случаях осложненных родов. Особенно велика она при операции наложения акушерских щипцов. Поэтому среди немногочисленных, но весьма ответственных акушерских операций (не считая легких) операция наложения акушерских щипцов бесспорно занимает особое место как по относительной частоте применения ее по сравнению с остальными акушерскими операциями, так и по тем благодетельным результатам, которые эта операция может дать при своевременном, умелом и осторожном ее применении.

Назначение и действие акушерских щипцов

В литературе наиболее часто обсуждаются следующие вопросы:

1. предназначены ли акушерские щипцы только для головки (в том числе и последующей) или же их можно наложить и на ягодицы плода;
2. допустимо ли с помощью щипцов преодолевать несоответствие между размерами таза роженицы и головки плода, применяя силу и, в частности, силу влечения или сжатия головки ложками;
3. каков характер извлекающей силы щипцов;
4. допустимы ли вращения головки с помощью щипцов вокруг вертикальной или горизонтальной ее оси;
5. обладают ли щипцы динамическим действием;
6. должны ли щипцы растягивать мягкие ткани родовых путей, подготавливая их к прорезыванию головки плода.

Первый вопрос - о допустимости наложения щипцов на ягодицы - в отечественном акушерстве решен положительно. Почти во всех руководствах допускается наложение щипцов на ягодицы при условии, что последние уже плотно вколотились во вход малого таза и невозможно завести палец за паховый сгиб для извлечения плода. Тракции следует производить осторожно ввиду легкости соскальзывания щипцов.

По второму вопросу - о преодолении с помощью щипцов несоответствия головки плода и таза роженицы у отечественных акушеров сложилось единое мнение. Щипцы не предназначены для преодоления несоответствия, и узкий таз сам по себе никогда не служит показанием для операции. Следует заметить, что сжатие головки щипцами в процессе операции неминуемо и представляет собой неизбежный недостаток инструмента. Еще в 1901 г. в диссертационной работе А. Л. Гельфер на трупах новорожденных было изучено изменение внутричерепного давления при проведении головки щипцами через узкий таз. Автор пришел к выводу, что при проведении головки щипцами через нормальный таз внутричерепное давление повышалось на 72-94 мм рт. ст. Только 1/3 случаев повышения давления зависит от сжимающего действия щипцов, а 1/3 - сжимающего действия стенок таза. При истинной конъюгате 10 см внутричерепное давление повышалось до 150 мм, из которых 1/3 приходится на случаи применения щипцов, при конъюгате 9 см внутричерепное давление доходило до 200 мм, а при 8 см - даже 260 мм рт. ст.

Наиболее полное обоснование взгляда в отношении характера извлекающей силы и возможности применения разного вида вращательных движений дано Н. Н. Феноменовым. В настоящее время имеется четкое положение о том, что щипцы предназначены только для извлечения плода, а не для искусственного изменения положения головки. При этом акушер следует за движениями головки и содействует им, сочетая поступательное и вращательное движение головки, как это происходит при самопроизвольных родах. Динамическое действие щипцов выражается в усиленной родовой деятельности при введении ложек щипцов, однако существенного значения это не имеет.

Показания к наложению акушерских щипцов

Показания к операции наложения щипцов обычно разделяются на показания со стороны матери и со стороны плода. В современных руководствах показания к операции наложения акушерских щипцов следующие: острый дистресс (страдание) плода и укорочение II периода. Имеется значительная разница в частоте отдельных показаний к операции. А. В. Ланковиц в своей монографии «Операция наложения акушерских щипцов» (1956) указывает, что эта разница остается большой, если даже не придерживаться подробностей деления, и объединить показания по группам: показания со стороны матери, со стороны плода и смешанные. Так, на показания со стороны матери приходится от 27,9 до 86,5 %, а включая смешанные, - от 63,5 до 96,6 %. Показания со стороны плода колеблются от 0 до 68,6 %, а включая смешанные, - от 12,7 до 72,1 %. Многие авторы вообще не указывают смешанных показаний. Следует отметить, что общая формулировка показаний, данная Н. Н. Феноменовым (1907), выражает то общее, что лежит в основе отдельных показаний и охватывает все многообразие частных моментов. Так, Н. Н. Феноменов дал следующее общее определение показаний к операции: «Наложение щипцов показано во всех тех случаях, в которых при наличности необходимых условий для их применения изгоняющие силы оказываются недостаточными для окончания родового акта в данный момент. И далее: «Если во время родов возникают какие-либо обстоятельства, которые угрожают опасностью матери или плоду или обоим вместе, и если эта опасность может быть устранена скорейшим окончанием родов с помощью щипцов - то щипцы показаны». Показаниями для наложения щипцов служит угрожающее состояние роженицы и плода, требующее, как и при операции извлечени плода, срочного окончания родового акта.

Таковыми являются: декомпенсированные пороки сердца, тяжелые заболевания легких и почек, эклампсия, острая инфекция, сопровождающаяся подъемом температуры тела, асфиксия плода. Кроме этих общих и для других акушерских операций, имеются специальные показания для щипцов.

1. Слабость родовой деятельности. Частота этого показания значительна. Появление признаков сдавления мягких тканей родовых путей или плода заставляет прибегнуть к операции независимо от времени, в течение которого наблюдалось стояние головки в родовых путях. Однако и без явных признаков сжатия головки плода и мягких тканей роженицы акушер при наличии условий может прибегнуть к операции в среднем через 2 часа.
2. Узкий таз. Для акушера при ведении родов важен не узкий таз сам по себе, а соотношение между размерами и формой таза роженицы и головкой плода. Следует упомянуть, что долгое время назначение и действие щипцов видели в сжатии головки, которое способствует проведению ее через узкий таз. Впоследствии, благодаря работам отечественных авторов, особенно Н. Н. Феноменова, этот взгляд на действие щипцов был оставлен. Автор писал: «Высказываясь на этих основаниях самым категорическим образом против учения, рассматривающего узкий (плоский) таз, как показание к щипцам, я очень хорошо понимаю, конечно, что наложение щипцов тем не менее будет и должно иметь место при узком тазе, но не ради сужения, а в силу общих показаний (ослабление родовой деятельности и т. п.), при наличии необходимых для щипцов условий. После того, как природа с помощью целесообразной конфигурации головки изгладила или почти изгладила первоначальное существующее несоответствие между тазом и родовым объектом, и когда головка уже вполне или почти вполне прошла суженное место и для окончательного рождения нуждается только в усилении (ослабевшей) потужной деятельности, которая может быть заменена искусственно, операция наложения щипцов в этом случае является вполне целесообразным пособием. Между этим взглядом на щипцы и узкий таз и вышеприведенным разница огромная и вполне очевидная. Таким образом, по моему мнению, узкий таз сам по себе никогда не может считаться показанием к операции наложения щипцов. Ведь показание к акушерским операциям вообще всегда одно и то же - это невозможность произвольного окончания родов без опасности для матери и для плода».
3. Узость и неподатливость мягких тканей родовых путей и ущемление их - эти показания встречаются крайне редко.
4. Необычные вставления головки. Необычное вставление головки не может служить показанием к операции, если оно является проявлением несоответствия таза и головки и это несоответствие не преодолено. Щипцы не должны применяться с целью исправления положения головки.
5. Угрожающий и совершившийся разрыв матки. В настоящее время только Н. А. Цовьянов считает перерастяжение нижнего сегмента матки в числе показаний к наложению щипцов. А. В. Ланковиц (1956) полагает, что если головка находится в полости таза или тем более в выходе его, то в таких случаях кесарево сечение невыполнимо, а ложки щипцов непосредственного соприкосновения с маткой иметь не могут, так как шейка уже отошла за головку. Автор полагает, что при такой ситуации и угрозе разрыва матки есть основания считать показанной операцию наложения полостных и выходных щипцов. Совершенно очевидно, что отказ от влагалищного родоразрешения при диагностированном разрыве матки в родах - единственно правильная позиция врача.
6. Кровотечения во время родов лишь в исключительных случаях являются показанием к операции наложения щипцов.
7. Эклампсия служит показанием к операции наложения щипцов довольно часто, от 2,8 до 46 %.
8. Эндометрит в родах. А. В. Ланковиц на основании наблюдения 1000 родов, осложненных эндометритом, считает, что только при безуспешности попыток ускорить течение родов консервативными мероприятиями или при появлении каких-либо других серьезных показаний со стороны матери или плода допустима операция.
9. Заболевания сердечно-сосудистой системы - вопрос должен решаться индивидуально с учетом клиники экстрагенитального заболевания совместно с терапевтом.
10. Заболевания органов дыхания - учитывается функциональная оценка состояния роженицы с определением показаний функции внешнего дыхания.
11. Внутриутробная асфиксия плода. При появлении признаков начавшейся асфиксии, не поддающейся консервативному лечению, показано немедленное родоразрешение.

Условия, необходимые для наложения акушерских щипцов

Для выполнения операции наложения щипцов необходим ряд условий, обеспечивающих благоприятный исход как для роженицы, так и для плода:

1. Нахождение головки в полости или выходе таза. При наличии указанного условия все остальные, как правило, бывают налицо. Операция наложения щипцов при высоко стоящей головке относится к так называемым высоким щипцам и в настоящее время не применяется. Однако под высокими щипцами акушеры до сих пор еще подразумевают совершенно различные операции. Одни под высокими щипцами подразумевают операцию наложения их на головку, установившуюся большим сегментом во входе в малый таз, но еще не прошедшую терминальной плоскости, другие операцию, когда головка прижата ко входу, и третьи - когда головка подвижна. Под высокими щипцами подразумевает такое наложение их, когда наибольший сегмент головки, будучи плотно фиксированным во входе в малый таз, не успел еще пройти терминальной плоскости. Кроме того, совершенно справедливо замечает, что определение высоты стояния головки в тазу не так просто, как это может показаться на первый взгляд. Ни один из предлагаемых способов определения высоты стояния головки в тазу (выполнения крестцовой впадины, задней поверхности лона, достигаемости мыса и др.) не может претендовать на точность, так как на это определение могут влиять различные факторы, а именно: величина головки, степень и форма ее конфигурации, высота и деформация таза и ряд других обстоятельств, не всегда поддающихся учету.

Поэтому важна не головка вообще, а наибольшая окружность ее. При этом наибольшая окружность головки проходит не всегда в одном и том же сечении головки, а связана с особенностью вставления. Так, при затылочном вставлении наибольшая окружность будет проходить через малый косой размер, при теменном (передне-головном) - через прямой, при лобном - через большой косой и при лицевом - через отвесный. Однако при всех этих разновидностях вставления головки практически правильно будет считать, что наибольшая окружность ее проходит на уровне ушей. Проводя достаточно высоко полуруку (все пальцы, кроме большого) при влагалищном исследовании, можно легко найти и ухо и линию инномината, образующую границу входа в таз. Поэтому рекомендуют производить исследование перед операцией полурукой, а не двумя пальцами, чтобы достичь уха и совершенно точно определить, в какой плоскости таза расположена наибольшая окружность головки и как она вставилась.

Ниже представлены варианты расположения головки по отношению к плоскостям малого таза (схема Мартиуса), которые следует учитывать при наложении акушерских щипцов:

• вариант 1 - головка плода над входом в малый таз, наложение щипцов невозможно;
• вариант 2 - головка плода малым сегментом во входе в малый таз, наложение щипцов противопоказано;
• вариант 3 - головка плода большим сегментом во входе в малый таз, наложение щипцов соответствует технике высоких щипцов. В настоящее время данная техника не используется, поскольку другие методы родоразрешения (вакуум-экстракция плода, операция кесарева сечения) дают более благоприятные результаты для плода;
• вариант 4 - головка плода в широкой части полости малого таза, могул быть наложены полостные щипцы, однако техника операции очень сложна и требует высокой квалификации акушера; 
• вариант 5 - головка плода в узкой части полости малого таза, могут быть наложены полостные щипцы;
• вариант 6 - головка плода в плоскости выхода из малого таза, наилучшее положение для наложения акушерских щипцов с использованием техники выходных щипцов.

Совершенно второстепенную роль играет вопрос о том, где находится нижний полюс головки, ибо при различном вставлении нижний полюс головки будет расположен на различной высоте, при конфигурации головки нижний полюс будет ниже. Большое значение имеет подвижность или неподвижность головки плода. Полная неподвижность головки обычно бывает лишь тогда, когда ее наибольшая окружность совпадает или почти совпадает с плоскостью входа.

1. Соответствие размеров таза роженицы и головки плода.
2. Средняя величина головки, т. е. головка плода не должна быть слишком велика или слишком мала.
3. Типичное вставление головки - щипцы используются для извлечения плода, и поэтому применять их с целью изменения положения головки не следует.
4. Полное раскрытие маточного зева, когда края зева всюду отошли за головку.
5. Разорванный плодный пузырь - совершенно необходимое условие.
6. Живой плод.
7. Точное знание нахождения предлежащей части, позиции, включая и степень асинклитизма.
8. Нижний полюс головки на уровне седалищных остей. Следует заметить, что выраженная родовая опухоль может маскировать истинное положение головки.
9. Достаточные размеры выхода таза - lin. intertubero больше 8 см.
10. Достаточная эпизиотомия.
11. Адекватная анестезия (пудендальная парацервикальная и др.).
12. Опорожнение мочевого пузыря.

Не останавливаясь на технике наложения акушерских щипцов, которая освещена во всех руководствах, следует остановиться на положительных и отрицательных моментах при наложении щипцов как для матери, так и для плода. В настоящее время появились, правда, единичные работы по сравнительной оценке применения акушерских щипцов и вакуум-экстрактора.

Модели акушерских щипцов

Щипцы - акушерский инструмент, с помощью которого за головку из родовых путей извлекают живой доношенный или почти доношенный плод.

Имеется свыше 600 различных моделей акушерских щипцов (французские, английские, немецкие, русские). Они отличаются главным образом строением ложек щипцов и замка. Щипцы Левре (французские) имеют перекрещивающиеся длинные бранши, жесткий замок. Щипцы Негеле (немецкие) - короткие перекрещивающиеся бранши, замок напоминает ножницы: на левой ложке имеется стержень в виде шляпки, на правой - выемка, которая подходит к стержню. Щипцы Лазаревича (русские) имеют неперекрешивающиеся (параллельные) ложки только с головной кривизной и подвижным замком.

В последнее время большинство акушеров пользуются щипцами модели Симпсона-Феноменова (английскими): перекрещивающиеся ложки имеют две кривизны - головную и тазовую, замок полуподвижный, на рукоятке щипцов имеются боковые выступы - крючки Буша.

Общие правила наложения акушерских щипцов

Для выполнения операции роженицу укладывают на рахмановскую кровать в положении для влагалищных операций. Перед операцией выполняют катетеризацию мочевого пузыря и обработку наружных половых органов. Операция наложения акушерских щипцов выполняется под общим обезболиванием или эпидуральной анестезией, Перед операцией обычно производят эпизиотомию.

Основные моменты операции наложения акушерских щипцов введение ложек щипцов, замыкание щипцов, выполнение тракций (пробных и рабочих), снятие щипцов.

Основные принципиальные моменты, которые следует соблюдать при наложении акушерских щипцов, диктуются тройными правилами.

1. Первое тройное провыло касается введения браншей (ложек) щипцов. Их вводят в половые пути отдельно: первой вводят левую ложку левой рукой в левую половину таза («три слева») под контролем правой руки, второй вводят правую ложку правой рукой в правую половину таза («три справа») под контролем левой руки.
2. Второе тройное правило состоит в том, что при замыкании щипцов должны совпасть ось щипцов, ось головки и проводная ось таза («три оси»). Для этого щипцы следует накладывать так, чтобы верхушки ложек были обращены в сторону проводной точки головки плода, захватывали головку по наибольшей окружности, а проводная точка головки находилась в плоскости оси щипцов. При правильном наложении щипцов ушные раковины плода находятся между ложками щипцов.
3. Третье тройное правило отображает направление тракций при извлечении головки в щипцах в зависимости от положения головки («три позиции - три тракции»). В первой позиции головка плода находится большим сегментом в плоскости входа в малый таз, при этом тракции направлены сверху вниз (на носки туфель сидящего акушера). Извлечение головки плода, находящейся во входе в малый таз, с помощью акушерских щипцов (высокие щипцы) в настоящее время не применяется. Во второй позиции головка плода находится в полости малого таза (полостные щипцы), при этом тракции выполняют параллельно горизонтальной линии (в направлении коленей сидящего акушера). В третьей позиции головка находится в плоскости выхода из малого таза (выходные щипцы), тракции направлены снизу вверх (на лицо, а в последний момент - в направлении лба сидящего акушера).

Техника наложения акушерских щипцов

Выходные щипцы накладывают на головку плода, находящуюся в плоскости выхода из малого таза. При этом стреловидный шов расположен в прямом размере плоскости выхода, щипцы накладывают в поперечном размере этой плоскости.

Введение ложек щипцов осуществляется согласно первому тройному правилу, замыкание щипцов согласно второму тройному правилу. Ложки щипцов замыкают только в том случае, если они легли правильно. Если ложки лежат не в одной плоскости, то, надавливая на крючки Буша, ложки необходимо вывернуть в одну плоскость и замкнуть. При невозможности замыкания щипцов ложки следует извлечь и наложить щипцы заново. 

После замыкания шип нов выполняют тракции. Сначала для проверки правильности наложения щипцов выполняю! пробную тракцию. Для этого правой рукой охватывают рукоятку щипцов сверху так, чтобы указательный и средний пальцы правой руки лежали на крючках Буша. Левую руку кладут сверху на правую так, чтобы указательный палец касался головки плода. Если щипцы наложены правильно, то при выполнении пробной тракции головка движется за щипцами.

Если щипцы наложены неправильно, то указательный палец отодвигается от головки плода вместе со щипцами (соскальзывание щипцов). Различают вертикальное и горизонтальное соскальзывание В случае вертикального соскальзывания верхушки ложек щипцов расходятся, скользят по головке и выходят наружу из половых путей При горизонтальном соскальзывании щипцы сползают с головки вверх (к лону) или назад (к крестцу). Такое соскальзывание возможно только при высоко расположенной головке. При первых признаках соскальзывания щипцов операцию следует немедленно прекратить, ложки щипцов извлечь и ввести заново.

Рабочие тракции (собственно тракции) выполняют после того, как убеждаются в успешности пробной тракции. Правая рука остается на щипцах, а левой охватывают рукоятки щипцов снизу. Направление тракций соответствует третьему тройному правилу - сначала на лицо, затем на лоб сидящего акушера. Сила тракций напоминает потуги - постепенно нарастает и постепенно ослабевает. Как и потути, тракции выполняются с паузами, во время которых полезно расслабить щипцы, чтобы избежать чрезмерного сдавливания головки.

После появления над промежностью затылка плода врач-акушер должен встать сбоку от роженицы, захватить рукоятки щипцов руками и направить тракции вверх. После прорезывания головки тракции проводят одной рукой вверх, а другой поддерживают промежность.

После извлечения наибольшего периметра головки плода щипцы снимают в обратной последовательности (сначала правую ложку, затем левую). После этого выводят головку и плечики плода руками. 

Техника наложения выходных (типичных) акушерских щипцов при заднем виде затылочного предлежания

При заднем виде затылочного предлежания щипцы накладывают так же, как и при переднем виде, однако характер тракций в таком случае иной. Первые тракции направлены круто вниз до подведения под лобковый симфиз области большого родничка, затем тракцией вверх выводят темя.

После появления над промежностью затылка рукоятки щипцов опускают вниз, головка плода разгибается и в половой щели появляется лицевая ее часть.

Техника наложения полостных (атипичных) акушерских щипцов

Полостные щипцы накладывают на головку плода, находящуюся в полости малого таза. При этом стреловидный шов расположен в одном из косых размеров (правом или левом) таза, щипцы накладывают в противоположном косом размере этой плоскости. При первой позиции (стреловидный шов в правом косом размере) щипцы накладывают в левом косом размере, при второй позиции (стреловидный шов в левом косом размере) - в правом косом размере (рис. 109).

Введение ложек щипцов осуществляется согласно первому тройному правилу («три слева, три справа»), но для того чтобы ложки щипцов легли в косом размере таза, одну из ложек необходимо смещать кверху (к лону). Та ложка, которая после введения в полость таза не смещается, называется фиксированной. Ложка, смещаемая к лону, называется блуждающей. В каждом отдельном случае, в зависимости от расположения стреловидного шва, фиксированной будет то правая, то левая ложка. При первой позиции (стреловидный шов в правом косом размере) фиксированной ложкой будет левая, при второй позиции (стреловидный шов в левом косом размере) - правая.

Замыкание щипцов, пробные и рабочие тракции осуществляют согласно описанным выше правилам.

Кроме осложнений, связанных с неправильной техникой операции, могут наблюдаться разрывы промежности, влагалища, больших и малых половых губ, области клитора. Возможны нарушения акта мочеиспускания и дефекации в послеродовый период.

Операция может быть травматичной и для плода: повреждение мягких тканей головки, кефалогематома, кровоизлияние в сетчатку глаза, нарушение мозгового кровообращения, травма костей черепа.

Операция наложения акушерских щипцов до настоящего времени остается достаточно травматичным методом оперативного родоразрешения через естественные родовые пути. Исход родов для плода во многом зависит от массы его тела, высоты стояния головки, положения головки, длительности операции, квалификации врача, состояния плода к началу операции и качества неонатальной помощи.

• повреждения мягких тканей;
• кровоизлияния в мозг и полость черепа;
• асфиксия;
• редко встречающиеся повреждения костей черепа, глаз, нервов, ключицы и т. д.

При выходных акушерских щипцах не выявлено повышения перинатальной заболеваемости и смертности. В отношении полостных щипцов и до настоящего времени вопрос остается не совсем ясным. Некоторые авторы полагают, что снижение перинатальной заболеваемости и смертности связано с более широким применением операции кесарева сечения, а акушерские шипцы предлагают только для трудных родов.

В заключение можно с полным основанием сказать, что даже щипцы русского типа - наиболее совершенные из всех видов этого инструмента - не представляют собой вполне безопасного орудия и применять их без достаточных оснований не следует.

Идти этим единственно правильным путем акушер может только при условии хорошей организации родовспоможения, творческого освоения наследия русской акушерской школы, непрерывного совершенствования своих знаний и опыта, вдумчивой клинической оценки всего организма рожающей женщины. Трудности такого пути не малы, но вполне преодолимы.

Само название у большинства читательниц наверняка вызовет ассоциации с далеким средневековьем. В каком-то смысле они будут правы: акушерские щипцы были изобретены еще в конце шестнадцатого века. В то время это был настоящий прогресс в родовспоможении. Кесарево сечение тогда практически не применялось, а если какой-то врачеватель и брался за такую опасную операцию, то только ради спасения жизни ребенка - роженице не оставалось ни единого шанса. Щипцы же помогали родиться младенцу, облегчали слишком тяжкие роды и спасали жизнь матери.

Вид этого инструмента у непосвященных наверняка особого доверия не вызовет: третье тысячелетие и - какие-то щипцы! На самом деле, этот «несовременный» и «отсталый» инструмент, пусть и в редких случаях, до сих пор незаменим. Конечно, медицинская наука и практика по сравнению с XVII веком поднялись на космические высоты. Многие методы быстро устаревают, что-то совершенствуется, от чего-то отказываются вовсе. Но наложение щипцов применяется в родовой практике опытных акушеров во всех странах мира и по сей день. За три столетия их конструкция и показания к применению значительно изменились, а польза несоизмеримо превышает риск осложнений.

Условия применения

Прием наложения акушерских щипцов возможен только во втором периоде родов при полном открытии шейки матки, когда головка плода находится в полости малого таза или в выходе из него.

Операция наложения акушерских щипцов достаточно болезненна: рождающаяся головка плода будет иметь большие размеры из-за наложенных на нее ложек щипцов, поэтому предусматривает обязательное обезболивание. Чаще всего дается кратковременный внутривенный наркоз, но, если женщина рожает с применением перидуральной анестезии, анестезиолог просто вводит дополнительное количество применяемого обезболивающего средства.

Применение щипцов нередко сопровождается проведение эпизиотомии - операции по рассечению промежности для расширения родовых путей. Это предотвратит образование глубоких разрывов у роженицы.

Захват головки ребенка осуществляется только тогда, когда она находится уже практически на выходе из женского таза, что дополнительно увеличивает безопасность процедуры. Форма инструмента максимально приспособлена для того, чтобы мягко и безопасно для плода, но надежно захватить голову новорожденного. С помощью отработанных профессиональных движений (так называемых тракций ) опытный акушер помогает рождающемуся ребенку пройти по родовым путям. Кроме того, обычно между рукоятками щипцов прокладывается стерильное полотенце, что уменьшает риск чрезмерного сдавливания головки плода практически до нуля. Повторимся, что эта процедура применяется исключительно в случае серьезных трудностей естественного прохождения ребенка или необходимости скорейшего завершения процесса родов и невозможности использовать другие методы родовспоможения. Однако головка младенца должна соответствовать средним размерам головки доношенного плода. Акушеры формулируют это условие несколько иначе: она не должна быть слишком велика или слишком мала. Это связано с размерами щипцов, которые рассчитаны для средних размеров головки доношенного плода. Применение акушерских щипцов без учета этого условия может повлечь за собой слишком большие травмы для малыша и мамы.

Весьма опасным инструментом щипцы становятся и при узком тазе, поэтому их применение противопоказано. Операция наложения акушерских щипцов проводится только при наличии всех перечисленных условий.

Механизм действия

Назначение щипцов - плотно обхватить головку плода и заменить изгоняющую силу матки и брюшного пресса влекущей силой врача. Процесс «вытаскивания» младенца никак нельзя назвать насильственным: тракции применяются практически без усилий, не делаются искусственные повороты или какие-либо смещения головки плода. Движения акушера старательно копируют движения головки и плечиков ребенка, которые тот производил бы в процессе естественных родов.

В процессе тракций врач может совершать и вращательные движения, но только следуя естественному движению головки плода. В этом случае врач не препятствует поворотам головки, а, наоборот, способствует им.

Показания к использованию

Показаний к проведению этой процедуры несколько. Во-первых , состояние здоровья роженицы, которое требует максимального укорочения периода изгнания плода, исключения потуг и напряжения роженицы: болезни сердечно-сосудистой и бронхо-легочной систем, почек, сердечная недостаточность, очень тяжелый поздний токсикоз. Во-вторых , акушерские щипцы накладываются при слабых потугах или слабости родовой деятельности. В этом случае головка плода стоит в одной плоскости таза свыше 2 часов, что может привести к чрезмерному утомлению роженицы и очень серьезным акушерским осложнениям. Во втором периоде родов головка плода проходит через достаточно узкое костное кольцо - полость малого таза. Затруднение продвижения головки плода чревато неприятными последствиями и для ребенка, и для матери: кости таза сдавливают головку плода, кости черепа, в свою очередь, давят на мягкие ткани родовых путей женщины, что приводит к различным травмам. Поэтому, если медикаментозные средства, например, внутривенное введение окситоцина, заставляющее матку сокращаться, не помогают рождению ребенка, приходится прибегать к помощи щипцов. В-третьих , кровотечение во втором периоде родов, обусловленное преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, разрывом сосудов пуповины при их оболочечном прикреплении. В-четвертых , при острой внутриутробной гипоксии (кислородном голодании) плода, когда затягивание родов неминуемо приведет к гибели ребенка и счет идет буквально на минуты (при короткой пуповине, ее обвитии вокруг шеи ребенка).

Подготовка и проведение операции

Исходя из известной истины «предупрежден - значит вооружен», и, я бы добавила, - «успокоен», я постараюсь подробно описать то, что Вас ждет во время подготовки к операции и ее проведения.

Подготовка к операции наложения акушерских щипцов включает несколько моментов: выбор метода обезболивания, подготовка роженицы, исследование влагалища и определение положения плода, проверка щипцов.

При проведении операции наложения акушерских щипцов роженица лежит на спине, с ногами, согнутыми в бедрах и коленях. Перед операцией мочевой пузырь должен быть опорожнен. Наружные половые органы и внутренние поверхности бедер обрабатывают дезинфицирующим раствором.

Еще раз повторимся, что в связи с тем, что при извлечении головки плода щипцами возрастает риск разрыва промежности, наложение акушерских щипцов сочетают с проведением эпизиотомии. При введении ложек акушер особым образом захватывает рукоятку щипцов: особый вид захвата позволяет избежать приложения силы при ее введении.

Первой вводят левую ложку щипцов. Стоя, врач вводит во влагалище четыре пальца правой руки в левую половину таза, отделяя головку плода от мягких тканей родового канала. Большой палец остается снаружи. Взяв левой рукой левую ложку, рукоятку отводят в правую сторону, устанавливая ее почти параллельно правому паховому сгибу. Затем осторожно, без всякого усилия, ложку продвигают между ладонью и головкой плода в глубь родового канала. При этом траектория движения конца рукоятки как бы описывает дугу. Продвижение всей ветви в глубь родового канала совершается практически в силу собственной тяжести инструмента. Рука, находящаяся в родовых путях, является рукой-проводником и контролирует правильность направления и расположения ветви. С ее помощью акушер следит, чтобы верхушка ложки не направлялась в свод, на боковую стенку влагалища и не захватила край шейки матки. Далее под контролем левой руки акушер вводит правой рукой правую ветвь в правую половину таза так же, как и левую.

Ложки захватывают головку малыша в самом широком месте таким образом, что теменные бугры находятся в окнах ложек щипцов, а линия рукояток щипцов обращена к ведущей точке головки плода. Тракции стараются проводить одновременно со схватками, усиливая, таким образом, естественные изгоняющие силы.

Возможные осложнения

Еще раз подчеркнем, что вовремя и грамотно наложенные щипцы не оказывают отрицательного влияния на состояние здоровья женщины и ребенка.

Осложнения у малыша. Чаще всего последствия применения акушерских щипцов выражаются в красноватых следах петлеобразной формы, которые остаются на голове и лице малыша. Обычно эти следы исчезают в течение первого месяца без какого либо вмешательства врача. Из-за слишком сильного давления ложек щипцов на предлежащую часть плода могут возникать гематомы, возможно повреждение кожных покровов или лицевого нерва.В исключительных случаях у младенцев бывают травмы глаз, повреждения нервного плечевого сплетения (проявляется «повисшей» ручкой у ребенка). Применение щипцов также может повлечь за собой повреждение матки, мочевого пузыря или корешков седалищного нерва.

Осложнения у мамы. К ним относят возможные разрывы влагалища и промежности, реже - шейки матки. Тяжелыми осложнениями могут стать разрывы нижнего сегмента матки и повреждения тазовых органов: мочевого пузыря и прямой кишки. Но такие вещи могут случиться только при нарушении условий для операции и правил техники ее проведения, что в современных роддомах в принципе исключено.

И всё же!...

Безусловно, накладывание акушерских щипцов - процедура неприятная, у нее, как, собственно, у любой операции, есть и опасные моменты. Уверяю женщин, что просто так, с «профилактической» целью, никто не будет прибегать к этой процедуре. Про изводится она только при крайней необходимости, когда нет другого выхода и речь идет действительно о спасении жизни младенца. Но уж если вам выпадет на собственном опыте испытать приемы древнего родовспоможения в современных условиях - не паникуйте, а воспринимайте это просто как осознанную необходимость, помогающую увидеть свет вашему долгожданному малышу.

Акушерские щипцы были изобретены шотландским врачом Гильомом Чемберленом в 1569 году. Многие годы этот инструмент оставался фамильным секретом, передающимся только по наследству: семья врача и его потомки нажили немалое богатство на этом изобретении. Как это происходило со многими научными открытиями, спустя 125 лет, в 1723 году, акушерские щипцы были снова «изобретены » голландским хирургом И. Палфином. Это были уже более просвещенные времена, поэтому хирург немедленно обнародовал свое изобретение и представил его для испытания в Парижскую Академию наук, за что и был вознагражден: приоритет в изобретении акушерских щипцов принадлежит именно ему. Хотя считается, что эти щипцы менее совершенны, чем инструмент Чемберлена. В России акушерские щипцы впервые были применены в 1765 году в Москве профессором Московского университета И.Ф. Эразмусом. Однако заслуга внедрения этой операции в повседневную практику принадлежит другому выдающемуся врачу, основоположнику русского научного акушерства Нестору Максимовичу Максимовичу-Амбодику. Свой личный опыт он описал в книге «Искусство повивания, или наука о бабичьем деле», вышедшей в 1786 году. По его чертежам русский «инструментальный» мастер Василий Коженков в 1782 году изготовил первые в России модели акушерских щипцов. В дальнейшем в развитие теории и практики операции наложения акушерских щипцов большой вклад внесли отечественные акушеры Антон Яковлевич Крассовский, Иван Петрович Лазаревич и Николай Николаевич Феноменов.

Операция наложения акушерских щипцов (applicatio forcipes obstet-riciae) имеет целью искусственное извлечение плода за головку (редко за ягодицы) при срочной необходимости закончить второй период родов. Инструменты, применяемые для этого, называются акушерскими щипцами (forceps obstetriciae). Они были изобретены в начале XVII века Чемберленом (рис. 250). Рис. 250. Акушерские щипцы Чемберлена (а). Акушерские щипцы Пальфина («железные руки»)-manus ferreae Palfynianae (б).Однако он не обнародовал свое изобретение и честь открытия щипцов (1723) справедливо принадлежит И. Пальфину. В дальнейшем было предложено несколько сот моделей акушерских щипцов.

Устройство щипцов

Почти все предложенные модели щипцов могут быть разделены на четыре типа, причем устройство их отражает принципиальное отношение к этой операции тех или других акушеров.Основные типы щипцов: 1) русские, 2) английские, 3) французские, 4) немецкие.Русские щипцы Лазаревича (рис. 251), Гумилевского (рис. 252) не имеют тазовой кривизны, они прямые. В отличие от них другие три типа щипцов имеют две кривизны: головную и тазовую; ветви перекрещиваются.Основная модель щипцов, применяемая у нас до настоящего времени,- это щипцы Симпсона (рис. 253) в видоизменении Феноменова.

Щипцы состоят из двух ветвей - правой и левой. Каждая ветвь (ramus) имеет три части: ложку (cochlear), замок (pars juncturae), рукоятку (manubrium). Общая длина инструмента 35 см; длина рукоятки с замком 15 см, ложки - 20 см. Ложка щипцов окончатая, окно овальной формы; длина его 11 см, ширина 5 см, оно окаймлено ребром (верхнее и нижнее при положении инструмента на столе). Ложка имеет так называемую кривизну для головки и тазовую кривизну (искривление по плоскости). Верхушки ложек при замыкании щипцов находятся на расстоянии 2,5 см; расстояние между наиболее отдаленными точками головной кривизны ложек при замыкании щипцов 8 см (большой поперечный размер головки до конфигурации ее 9 см).

Рис. 251. Прямые акушерские щипцы Лазаревича.Если положить сложенные щипцы на стол, то верхушки ложек находятся выше плоскости стола на 7,5 см. Ветви сходятся между собой в замке; расстояние между ними в части, ближайшей к замку, таково, что можно поместить один палец.

Замок в щипцах Симпсона - Феноменова весьма прост; на левой ветви имеется выемка, в которую вставляется правая ветвь. Рукоятки щипцов прямолинейные, внутренняя поверхность их ровная, плоская, а наружная - ребристая, волнообразная, что предупреждает скольжение рук хирурга. На наружной поверхности рукояток близ замка находятся так называемые крючки Буша. Масса инструмента около 500 г. Ветви щипцов различают по следующим признакам: 1) на левой ветви замок и пластинка замка сверху, на правой - снизу; 2) крючок Буша и ребристая поверхность рукоятки (если положить щипцы на стол) на левой ветви обращены влево, на правой - вправо; 3) левую ветвь берут в левую руку и вводят в левую половину таза; правую ветвь берут в правую руку и вводят в правую половину таза. Действие щипцов. Из определения операции наложения щипцов вытекает, что основное их действие - влекущее.

Рис. 252. Акушерские щипцы Гумилевского. а -в обычном положении; б - со смешенными ветвями.Щипцы при захватывании головки плода и влечении за рукоятки заменяют vis a tergo (действующая с тыла сила давления).При этом головка подвергается известному сжатию; однако сжатие является нежелательным, осложняющим моментом и должно быть незначительным. Большее или меньшее сжатие головки зависит от того, правильно ли наложены щипцы (при затылочном предлежании бипариетально) и соответствует ли механизму родов направление влечения. При извлечении головки плода щипцами следует стремиться подражать механизму родов, но не вращать насильственно головку с помощью щипцов. Ошибочным и опасным для жизни плода (переломы костей черепа, кровоизлияние в мозг) является чрезмерное сжатие головки в щипцах.

Сила, которая необходима для операции наложения щипцов, не может быть точно определена, однако следует считать, что это сила, которую может применить один человек; применение чрезмерной силы, тем более двух человек, очень опасно и должно быть категорически отвергнуто. Выбор модели щипцов. Из огромного числа моделей щипцов достаточно иметь две: 1) отечественные прямые щипцы Лазаревича (образца 1887 г.) или Гумилевского, 2) английские щипцы Симпсона, видоизмененные Н. Н.Феноменовым. Показания к наложению щипцов могут быть объединены в следующие основные группы: 1) показания со стороны плода (асфиксия, угроза родовой травмы); 2) показания со стороны роженицы: а) недостаточность родовой деятельности, б) заболевания сердечно-сосудистой системы, в) заболевания дыхательных путей, почек, г) тяжелая нефропатия, эклампсия.

Рис. 253. Акушерские щипцы Симпсона-Феноменова (а) и Негеле (б).Наиболее часто наложение щипцов применяется при недостаточности родовой деятельности, связанной с ней чрезмерной длительностью родового акта, угрозе травматизации и инфекции роженицы, травматизации и асфиксии плода.Если сердцебиение плода замедляется до 100 в минуту и меньше и не выравнивается между потугами или, наоборот, стойко учащается до 160 в минуту и больше, это свидетельствует об угрозе внутриутробной асфиксии плода. Акушер должен стремиться немедленно выяснить причину этого путем тщательного общего обследования и влагалищного исследования роженицы. Если констатируется выпадение пуповины плода и есть условия для наложения щипцов, надо срочно их наложить, так как опасность для жизни плода огромная.Причиной асфиксии плода может быть также преждевременная отслойка плаценты, обвитие пуповины вокруг шеи, короткость пуповины, нарушение кровообращения и газообмена у плода, интоксикация матери и др. Во всех этих условиях показано срочное родоразрешение, при соответствующих условиях - наложение щипцов.В редких случаях кровотечение из влагалища после излитая вод объясняется разрывом пупочных сосудов при так называемом оболочечном прикреплении пуповины. Сердцебиение плода ускорено, он может очень скоро погибнуть вследствие кровопотери. Для спасения жизни плода показано срочное родоразрешение, а при наличии соответствующих условий - операция наложения акушерских щипцов. Наличие того или другого заболевания сердечно-сосудистой системы у матери с нарушением компенсации является показанием к применению щипцов. Поэтому если у женщины во время беременности была констатирована склонность к декомпенсации, а в родах наблюдаются одышка, лабильность пульса, некоторый цианоз губ, ногтей и особенно застойные явления в легких, то показано родоразрешение путем наложения щипцов. Наложение полостных или выходных щипцов показано также при гипертонической болезни у рожениц. Наряду с этим акушер должен всегда помнить, что у таких рожениц в третьем периоде родов или вскоре после них возможно развитие тяжелого коллапса, а в послеродовом периоде - декомпенсации.При заболеваниях дыхательных путей, почек, тяжелых формах туберкулеза гортани, пневмониях второй период родов должен быть максимально укорочен; в этих случаях возникают настойчивые показания к наложению щипцов. Эта операция показана и при нефрите с нарушением общего состояния.При терапии эклампсии и предэклампсии в настоящее время следует придерживаться в основном консервативного направления. Однако вполне рационально применение бережных методов родоразрешения, таких как выходные щипцы; конечно, может быть применена и более сложная операция наложения полостных щипцов, если в процессе родов возникает угроза асфиксии плода.Условия для наложения щипцов: 1) тщательная оценка общего состояния роженицы и течения родов; 2) полное раскрытие маточного зева; 3) стояние головки плода в выходе или полости малого таза; 4) правильное соотношение между размерами малого таза и головкой плода; 5) соответствие размеров головки плода средним размерам головки доношенного или близкого к доношенному плода; 6) живой плод; 7) плодный пузырь должен быть вскрыт.