симптомокомплекс нарушений жизненно важных функций организма, возникающих вследствие несоответствия между тканевым кровотоком и метаболической потребностью тканей.

Во время развития шока главной задачей организма является сохранение адекватного кровотока в жизненно важных органах (сердце и головном мозге). Поэтому изначально происходит сужение сосудов в других органов и тканях, таким образом достигается централизация кровообращения. Такое длительное сужение сосудов со временем приводит к развитию ишемии – уменьшение кровоснабжения органа или ткани, возникающее вследствие ослабления или прекращения притока артериальной крови. Это приводит к выработке биологически активных веществ, способствующих увеличению сосудистой проницаемости, что в конечном итоге приводит к расширению сосудов. Вследствие этого нарушается защитный приспособительный механизм организма – централизация кровообращения, что влечет за собой тяжелые последствия.

По патогенезу выделяют следующие виды шока:

• гиповолемический;
• травматический;
• кардиогенный;
• инфекционно-токсический;
• анафилактический;
• септический;
• нейрогенный;
• комбинированный (содержит все патогенетические элементы различных шоков).

Последствия шока зависят от причины, послужившей развитию такого состояния. Например, шок может привести к таким осложнениям, как недостаточность ряда внутренних органов, отеку легких и головного мозга. Такие грозные последствия способны привести к летальному исходу, поэтому шок требует к себе повышенного внимания.

Симптомы

При шоке можно обратить внимание на внешний вид пациента. Такой человек имеет бледную и холодную на ощупь кожу. Исключение составляют септический и анафилактический шоки, при которых в начале развития кожа теплая, однако затем она никак не отличается от характеристики при других видах шока. Ярко выражена общая слабость, головокружение, тошнота. Возможно развитие возбуждения, сменяющегося заторможенностью или комой. Артериальное давление значительно снижается, что несет определенную опасность. В результате этого снижается ударный объем крови, необходимый для удовлетворения органов и тканей в кислороде. Поэтому возникает тахикардия – учащение числа сердечных сокращений. Кроме того, отмечается появление олигоанурии, что означает резкое снижение количества выделяемой мочи.

При травматическом шоке пациенты предъявляют жалобы на выраженную боль, вызванную травмой. Анафилактический шок сопровождается одышкой, которая возникает вследствие бронхоспазма. Значительная кровопотеря также способна привести к развитию шока, в таком случае обращается внимание на внутренние или наружные кровотечения. При септическом шоке выявляется повышенная температура тела, которая с трудностью купируется приемом жаропонижающих средств.

Диагностика

Некоторое время состояние шока может быть незамеченным, так как нет специфического симптома, указывающего исключительно на развитие шока. Поэтому важно оценить все симптомы, имеющиеся у пациента, и произвести анализ ситуации индивидуально в каждом случае. Чтобы поставить диагноз шока, нужно выявить признаки недостаточного кровообращения тканей, а также обнаружить включение компенсаторных механизмов организма.

В первую очередь обращается внимание на внешний вид пациента. Кожа зачастую холодная на ощупь и имеет бледный вид. Может быть обнаружен цианоз (синюшная окраска кожных покровов и/или видимых слизистых оболочек). Для подтверждения гипотензии производится измерение артериального давления. Пациенты предъявляют жалобы на общую слабость, головокружение, тошноту, ощущение сердцебиения, резко снижается количество выделяемой мочи.

Важно наиболее быстро сопоставить все симптомы, выставить правильный диагноз и начать соответствующее лечение.

Лечение

Шок – это неотложное состояние, способное привести к необратимым последствиям. Поэтому крайне важно своевременно оказать медицинскую помощь. До прибытия специалистов находящиеся рядом люди должны предпринять меры первой помощи. Во-первых, нужно придать человеку горизонтальное положение с приподнятым ножным концом. Такие действия способствуют увеличению венозного возврата к сердцу, что приводит к увеличению ударного объема сердца. Во время шока сердце перестает справляться с ударным объемом крови, необходимым для доставки нужного количества кислорода к тканям. Горизонтальное положение с приподнятыми ногами хоть и не компенсирует полностью недостаточность ударного объема сердца, но способствует улучшению данного состояния.

Медицинская помощь заключается в проведении инфузионной терапии и введении препаратов, действие которых направлено на сужение сосудов. Инфузионная терапия основана на введении в кровоток различных растворов определенного объема и концентрации для заполнения сосудистого русла.

Использование лекарственных средств, сужающих сосуды, необходимо для поддержания артериального давления.

При нарушении дыхания используется оксигенотерапия или ИВЛ.

Данные общие мероприятия направлены на борьбу с патогенезом шока, также существует симптоматическое лечение, различное для каждого вида шока. Так, например, при травматическом шоке необходимо ввести обезболивающие препараты, произвести иммобилизацию при переломах или наложить стерильную повязку на рану. Кардиогенный шок требует лечения причины, способствующей развитию шока. Гиповолемический шок зачастую связан с кровопотерей, поэтому важно понимать, что без устранения причины, то есть остановки кровотечения (наложение жгута, давящей повязки, пережатие сосуда в ране и т.д.), общие мероприятия не окажут должного эффекта. Септический шок сопровождается лихорадкой, поэтому в качестве симптоматического лечения используются жаропонижающие средства, а для устранения самой причины назначаются антибактериальные препараты. При лечении анафилактического шока важно предотвратить отсроченные системные проявления, с этой целью используются глюкокортикостероиды и антигистаминные препараты. Также необходимо купировать явление бронхоспазма.

Лекарства

При развитии шока важно максимально быстро обеспечить доступ к вене, желательно не к одной, а сразу к нескольким. Это необходимо для начала инфузионной терапии, а также введения непосредственно в кровеносное русло лекарственных средств. Инфузионная терапии оказывает влияние на основные звенья патогенез. Она способна поддерживать оптимальный уровень ОЦК (объема циркулирующей крови), что ведет к стабилизации гемодинамики, улучшает микроциркуляцию, тем самым увеличивает доставку кислорода к тканям, улучшает метаболизм в клетках.

К инфузионным растворам, используемых при шоке, относятся:

• кристаллоиды (изотонический раствор NaCI, раствор Рингера, растворы глюкозы, маннитол, сорбитол);
• коллоиды (гемодез, полидез, полиоксидин, полиглюкин, реополиглюкин).

Обычно используется комбинация именно кристаллоидных и коллоидных растворов. Такая тактика позволяет восполнить объем циркулирующей крови, а также регулирует баланс внутриклеточной и интерстициальной жидкостей. Выбор объема и соотношения кристаллоидных и коллоидных растворов зависит от каждого клинического случая, который имеет свои особенности.

Из препаратов, вызывающих сужение просвета сосудов, основным является адреналин. Внутривенное введение способствует накоплению необходимой концентрации препарата непосредственно в крови, что приводит к наиболее быстрому проявлению эффекта, чем при других способах введения. Также таким эффектом обладают добутамин и допамин. Их действие наступает приблизительно через 5 минут после внутривенного введения и продолжается около 10 минут.

Народные средства

Шок различной этиологии требует исключительно медицинской помощи, никакие рецепты народных средств не способны улучшить состояние пациента. Поэтому важно не терять драгоценное время, а сразу же вызвать специалистов, которые окажут необходимую помощь и спасут от возможных необратимых последствий. Во время ожидания прибытия бригады скорой помощи следует выполнить те меры первой помощи, которые описывались раннее (придать человеку горизонтальное положение с приподнятым ножным концом, согреть тело). От правильных действий зависит не только эффективность лечения, но и жизнь человека!

Информация носит справочный характер и не является руководством к действию. Не занимайтесь самолечением. При первых симптомах заболевания обратитесь к врачу.

В медицине термин «шок» используется в тех случаях, когда речь заходит о сложных (тяжелых, патологических) состояниях, возникающих из-за влияния чрезвычайных раздражителей и имеющих определенные последствия.

В быту тот же термин применяется людьми для определения сильного нервного потрясения, хотя есть масса различных ситуаций, которые могут являться причиной шокового состояния. Так что же такое шок и какую неотложную помощь необходимо оказывать в таких ситуациях?

Терминология и классификации

Первые упоминания о шоке как о патологическом процессе появились более 2000 лет назад, хотя в медицинской практике этот термин стал официальным лишь с 1737 г. Сейчас он используется для определения ответной реакции организма за внешние сильнейшие раздражители.

При этом шок не является симптомом или диагнозом. И это даже не болезнь, хотя его определение указывает на развивающийся в организме патологический процесс острой формы, который вызывает тяжелые нарушения в деятельности внутренних систем.

Существует лишь две разновидности шока:

• Психологический шок – мощная реакция человеческого мозга, которая проявляется в ответ на психологическую или физическую травму. Так «защищается» сознание человека, когда отказывается принимать реальность случившегося.
• Физиологический – проблема сугубо медицинского характера, решением которой должны заниматься профессионалы.

Среди всевозможных факторов, провоцирующих возникновение подобных реакций, можно выделить следующие причины шока:

• Травмы различного характера (ожог или другие нарушения тканей, удар током, разрыв связок и т.д.).
• Последствия травмирования — сильное кровоизлияние.
• Переливание крови, несовместимой по группе (в большом количестве).
• Сильная аллергическая реакция.
• Некроз, сильно повредивший клетки печени, почек, кишечника и сердца.
• Ишемия, сопровождающаяся нарушениями кровообращения.

В зависимости от того, какие первоначальные факторы спровоцировали патологическое состояние, выделяют различные виды шока:

1. Сосудистый – это шок, причиной появления которого является снижение тонуса сосудов. Он может быть анафилактическим, септическим и нейрогенным.

2. Гиповолемический шок. Виды шока – ангидремический (из-за потери плазмы), геморрагический (при сильных кровопотерях). Обе разновидности возникают на фоне острой недостаточности крови в системе кровоснабжения, снижения прибывающего к сердцу или выходящего из него потока венозной крови. Также может впасть в гиповолемический шок человек при дегидратации (обезвоживании).

3. Кардиогенный – острое патологическое состояние, вызывающее нарушения в работе сердечно-сосудистой системы, которое в 49-89% случаев приводит к летальному исходу. Такое шоковое состояние сопровождается резкой нехваткой кислорода в головном мозге, возникающей на фоне прекращения подачи крови.

4. Болевой – наиболее распространенное состояние человеческого организма, проявляемое в ответ на острое внешнее раздражение. Ожог и травмирование – наиболее распространенные причины шока болевого.

Существует еще одна классификация шока, которую разработал патолог Селье из Канады. В соответствии с ней можно выделить основные стадии развития патологического процесса, которые характерны для каждой из описанных выше разновидностей тяжелого состояния. Итак, основные этапы развития отклонений:

I стадия – обратимая (либо компенсированная). На начальном этапе развития ответной реакции организма на агрессивный раздражитель нарушается функционирование основных систем и органов жизнедеятельности. Однако в связи с тем, что работа их все же не прекращается, устанавливается весьма благоприятный прогноз для данной стадии шока.

II стадия – частично обратимая (или декомпенсированная). На этой стадии наблюдаются значительные нарушения кровоснабжения, которые при условии своевременной и правильной медицинской помощи не нанесут сильного вреда главным функционирующим системам организма.

В свою очередь эта стадия может быть субкомпенсированной, при которой патологический процесс протекает в среднетяжелой форме с довольно спорными прогнозами, и декомпенсационной, протекающей в более тяжелой форме и сложными для установления прогнозами.

III стадия – необратимая (либо же – терминальная). Наиболее опасный этап, при котором организму наносится непоправимый вред, исключающий вероятность восстановления функций даже при своевременном медицинском вмешательстве.

В то же время знаменитый отечественный хирург Пирогов смог выделить фазы шока, отличительной чертой которых является поведение больного:

1. Торпидная фаза – человек пребывает в оцепенении, пассивен и вял. Будучи в состоянии шока, он не способен реагировать на внешние раздражители и давать ответы на вопросы.

2. Фаза эректильная – больной ведет себя чрезвычайно активно и возбужденно, не отдает себе отчета в происходящем и, как результат, совершает множество бесконтрольных действий.

По каким признакам распознать проблему

Если рассматривать симптомы шока более детально, то можно выделить основные признаки, которые указывают на развитие патологического процесса на фоне полученного шока. Основными симптомами его являются:

• Учащенное биение сердца.
• Незначительное понижение артериального давления.
• Охлаждение конечностей на фоне низкой перфузии.
• Усиленное выделение пота на коже.
• Пересыхание слизистых оболочек.

В отличие от симптомов начальной стадии проблемы, признаки шока на третьей стадии (терминальной) более выражены и требуют незамедлительной реакции со стороны медработников. Это:

• Тахикардия.
• Резкое понижение артериального давления до уровня ниже критического.
• Сбои в дыхании.
• Слабый, еле прощупываемый пульс.
• Охлаждение кожных покровов по всему телу.
• Изменение цвета кожи с нормального на бледно-серый, мраморный.
• Олигурея.
• Изменение цвета кожи на пальцах – при надавливании они становятся бледными и возвращаются к прежнему цвету, если убрать нагрузку.

Протекание шоковых состояний при дегидратации сопровождают дополнительные симптомы: пересыхание слизистых оболочек и уменьшение тонуса тканей глазных яблок. У новорожденных и малышей до 1-1,5 лет может наблюдаться опущение родничка.

Эти и другие признаки – лишь внешние проявления патологических процессов, которые можно обнаружить у человека, переживающего состояние шока. Подтвердить наличие этих процессов и установить причины их появления позволяют специальные исследования, проводимые в клиниках. В режиме неотложной помощи сотрудники медслужб должны произвести забор крови, выполнить ее биохимический анализ, исследовать частоту сердцебиения, определить венозное давление и проследить за дыханием больного.

Если рассматривать данную проблему с точки зрения клинической картины, то можно выделить три степени шока. Классификация шоковых состояний по степени тяжести позволяет правильно оценить самочувствие больного. Следует различать следующие степени патологического процесса:

I степень – больной остается в сознании и даже может поддерживать адекватный разговор, хотя у него могут наблюдаться заторможенные реакции. В таких ситуациях пульс пострадавшего может варьироваться в пределах 90-100 уд./мин. Характерный показатель систолического давления у больного в таком состоянии – 90 мм.

II степень – у человека сохраняется здравый рассудок и он может общаться, однако разговаривать при этом он будет приглушенно, слегка заторможенно. Другие характерные признаки этого состояния – учащенный пульс, неглубокое дыхание, частые вдохи-выдохи, пониженное артериальное давление. Пациенту требуется незамедлительная помощь в виде противошоковых процедур.

III степень – человек при этой стадии шока разговаривает тихо, не очень внятно, вяло. Он не ощущает боли и пребывает в прострации. У него практически не чувствуется пульс, но при прощупывании артерии можно насчитать от 130 до 180 ударов сердца в минуту. К внешним симптомам данной степени можно отнести: побледнение кожи, чрезмерное потоотделение, быстрое дыхание.

IV степень – шоковое состояние, которое протекает в тяжелой форме и характеризуется потерей сознания, отсутствующей реакцией на болевые раздражители, расширенными зрачками, судорогами, учащенным дыханием со всхлипами, хаотично возникающими на коже пятнами трупного цвета. У больного сложно проверить пульс и определить артериальное давление. При данной форме шока прогнозы в большинстве случаев неутешительные.

Как и чем помочь в таких ситуациях

Прежде чем предпринимать какие-либо действия с отношении потерпевшего, важно определить спровоцировавшие реакцию организма факторы и оказать элементарную помощь больному на месте до приезда бригады медицинских работников. Следует помнить, что при неправильной перевозке переживающего шок человека или при отсутствии спасательных процедур могут проявиться запоздалые реакции организма, усложняющие его реанимацию.

В подобных ситуациях нужно поэтапно провести следующие манипуляции:

• Исключить первоначальные причины, спровоцировавшие шок (остановить кровотечение, потушить вещи, горящие на человеке), а также ослабить/устранить сковывающие конечности предметы.
• Провести осмотр ротовой полости и носовых пазух на предмет наличия инородных тел, которые впоследствии нужно будет извлечь.
• Проверить, дышит ли пострадавший и есть ли у него пульс.
• Сделать искусственное дыхание, а также массаж сердца.
• Повернуть голову человека набок, чтобы исключить западание языка и удушение в случае выхода рвотных масс.
• Проверить, пребывает ли пострадавший в сознании.
• При необходимости ввести обезболивающее.
• В зависимости от окружающих условий нужно будет либо охладить человека, либо согреть его.

Пострадавшего в состоянии шока ни в коем случае нельзя оставлять одного. Оказав ему первую помощь, следует дожидаться вместе с ним приезда бригады скорой помощи, чтобы помочь медикам установить причины нарушения для правильного их устранения. Автор: Елена Суворова

Описание:

Шок (от англ. shock - удар, потрясение) - патологический процесс, развивающийся в ответ на воздействие чрезвычайных раздражителей и сопровождающийся прогрессивным нарушением жизненно важных функций нервной системы, кровообращения, дыхания, обмена веществ и некоторых других функций. По сути, это срыв компенсаторных реакций организма в ответ на повреждение.

Симптомы:

Критерии постановки диагноза:
Диагноз «шок» ставят при наличии у больного следующих признаков шока:

      * снижение артериального давления и (при торпидной фазе);
      * беспокойство (эректильная фаза по Пирогову) или затемнение сознания (торпидная фаза по Пирогову);
      * нарушение дыхания;
      * уменьшение объёма выделяемой мочи;
      * холодная, влажная кожа с бледно-цианотичной или мраморной окраской.
По типу циркуляторных нарушений классификация предусматривает следующие виды шока:

      * перераспределительный (дистрибутивный);
      * обструктивный.

Клиническая классификация подразделяет шок на четыре степени по степени его тяжести.

      * Шок I степени. Состояние пострадавшего компенсированное. Сознание сохранено, ясное, больной контактен, слегка заторможен. Систолическое артериальное давление (АД) превышает 90 мм ртутного столба, пульс учащен, 90–100 ударов в минуту. Прогноз благоприятный.
      * Шок II степени. Пострадавший заторможен, кожный покров бледен, тоны сердца приглушенны, пульс частый – до 140 ударов в минуту, слабого наполнения, максимальное АД снижено до 90–80 мм рт. ст. Дыхание поверхностное, учащенное, сознание сохранено. На вопросы пострадавший отвечает правильно, говорит медленно, тихим голосом. Прогноз серьезный. Для спасения жизни требуется проведение противошоковых мероприятий.
      * Шок III степени. Больной адинамичен, заторможен, на боль не реагирует, на вопросы отвечает односложно и крайне медленно или вовсе не отвечает, говорит глухим еле слышным шёпотом. Сознание спутанное или отсутствует вовсе. Кожа бледная, покрыта холодным потом, выражен . Тоны сердца глухие. Пульс нитевидный – 130–180 ударов в минуту, определяется только на крупных артериях (сонной, бедренной). Дыхание поверхностное, частое. Систолическое АД ниже 70 мм ртутного столба, центральное венозное давление (ЦВД) равно нулю или отрицательное. Наблюдается (отсутствие мочи). Прогноз очень серьезный.
      * Шок IV степени проявляется клинически как одно из терминальных состояний. Тоны сердца не выслушиваются, пострадавший без сознания, кожный покров серого цвета приобретает мраморный рисунок с застойными пятнами типа трупных (признак снижения кровенаполнения и застоя крови в мелких сосудах), губы синюшные, артериальное давление ниже 50 мм рт. ст., зачастую не определяется вовсе. Пульс едва ощутим на центральных артериях, анурия. Дыхание поверхностное, редкое (всхлипывающее, судорожное), едва заметное, зрачки расширены, рефлексов и реакций на болевое раздражение нет. Прогноз почти всегда неблагоприятный.

Ориентировочно тяжесть шока можно определить по индексу Альговера, то есть по отношению пульса к значению систолического АД. Нормальный индекс - 0,54; 1,0 - переходное состояние; 1,5 - тяжелый шок.

Причины возникновения:

С современной точки зрения шок развивается в соответствии с теорией стресса Г.Селье. Согласно этой теории, чрезмерное воздействие на организм вызывает в нём специфические и неспецифические реакции. Первые зависят от характера воздействия на организм. Вторые - только от силы воздействия. Неспецифические реакции при воздействиях сверхсильного раздражителя получили название общего адаптационного синдрома. Общий адаптационный синдром протекает всегда однотипно, в три стадии:

   1. стадия мобилизации (тревоги), обусловленная первичным повреждением и реакцией на него;
   2. стадия сопротивления, характеризующаяся максимальным напряжением защитных механизмов;
   3. стадия истощения, то есть нарушение приспособительных механизмов, приводящих к развитию «болезни адаптации».

Таким образом, шок, по Селье, является проявлением неспецифической реакции организма на чрезмерное воздействие.

Н. И. Пирогов в середине XIX века определил в патогенезе шока понятия эректильной (возбуждение) и торпидной (вялость, оцепенение) фаз.

Ряд источников   приводит классификацию шока в соответствии с основными патогенетическими механизмами.

Эта классификация подразделяет шок на:

      * гиповолемический;
      * кардиогенный;
      * травматический;
      * септический или инфекционно-токсический;
      * анафилактический;
      * неврогенный;
      * комбинированные (сочетают элементы различных шоков).

Лечение:

Для лечения назначают:

Лечение шока складывается из нескольких моментов:

   1. устранение причин, вызвавших развитие шока;
   2. возмещение дефицита объёма циркулирующей крови (ОЦК), с осторожностью при кардиогенном шоке;
   3. оксигенотерапия (ингаляция кислорода);
   4. терапия ацидоза;
   5. терапия вегетотропными препаратами с целью вызвать позитивный инотропный эффект.

Дополнительно применяют стероидные гормоны, гепарин и стрептокиназу для профилактики микротромбоза, диуретики для восстановления функции почек при нормальном АД, искусственную вентиляцию лёгких.

КЛАССИФИКАЦИЯ, ПАТОГЕНЕЗ

НА СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОМ ЭТАПЕ

ОЦЕНКА

НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

ОЦЕНКА

ОСНОВНЫЕ ПАРАМЕТРЫ ЖИЗНЕННО ВАЖНЫХ ФУНКЦИЙ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

РЕАНИМАТОЛОГИЯ (re - вновь, animare - оживлять) - наука о закономерностях угасания жизни, принципах оживления организма, профилактике и лечении терминальных состояний.

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ - это лечение больного, находящегося в терминальном состоянии, что подразумевает искусственное замещение жизненно важных функций организма или управление ими.

РЕАНИМАЦИЯ (оживление организма) - это интенсивная терапия при остановке кровообращения и дыхания.

В реаниматологии крайне важным фактором является фактор времени. Поэтому имеет смысл предельно упростить обследование больного. Кроме того, для решения реанимационных задач необходимо выяснить самые принципиальные изменения в жизненно важных системах организма пациента: центральной нервной системе, сердечно-сосудистой и дыхательной. Изучение их состояния можно разделить на две группы:

оценка на догоспитальном этапе, без специального оборудования,

оценка на специализированном этапе.

В реаниматологии представляется необходимым определение следующих параметров основных жизнено важных систем организма:

Центральная нервная система

Наличие сознания и степени его угнетения.

Состояние зрачков (диаметр, реакция на свет).

Сохранность рефлексов (наиболее простой - роговичный).

Сердечнососудистая система

Цвет кожных покровов.

Наличие и характер пульса на периферических артериях (a. radialis).

Наличие и величина артериального давления.

Наличие пульса на центральных артериях (a. carotis, a. femoralis - аналогично точкам их прижатия при временной остановке кровотечения).

Наличие тонов сердца.

Дыхательная система

Наличие спонтанного дыхания.

Частота, ритмичность и глубина дыхания.

Оценка на специализированном этапе включает все параметры догоспитального этапа, но при этом они дополняются данными инструментальных методов диагностики. Наиболее часто используется метод мониторирования. Наиболее информативны при интенсивной терапии и реанимации:

электрокардиография,

исследование газов крови (0 2 , С0 2),

электроэнцефалография,

постоянное измерение артериального давления и давления в различных сосудах, контроль центрального венозного давления,

специальные методы диагностики, причины развития терминального состояния.

Перевод слова «shock* - удар. В быту мы часто пользуемся этим термином, подразумевая прежде всего нервное, душевное потрясение. В медицине шок - это действительно удар по организму больного в целом, приводящий не только к каким-то конкретным нарушениям в функциях отдельных органов, а сопровождающийся общими расстройствами вне зависимости от точки приложения повреждающего фактора.

Пожалуй, нет в медицине ни одного синдрома, с которым бы так давно не было знакомо человечество. Клиническую картину шока описал еще Амбруаз Паре.

Термин « шок » при описании симптомов при тяжелой травме ввел еще в начале XVI века французский врач Ле Дран - консультант армии Людовика XV, он же предложил тогда простейшие методы лечения шока (согревание, покой, алкоголь и опий).

Говоря о шоке, сразу нужно отметить отличие его от так называемого «коллапса».

КОЛЛАПС - быстрое снижение артериального давления в связи с внезапной сердечной слабостью или уменьшением тонуса сосудистой стенки.

В отличие от шока, при коллапсе первична реакция на различные факторы (кровотечение, интоксикация и пр.) со стороны сердечно-сосудистой системы, изменения в которой схожи с таковыми при шоке, но не сопровождаются выраженными нарушениями в других органах.

По причине возникновения шок может быть травматическим (механическая травма, ожог, охлаждение, электрошок, лучевая травма), геморрагическим, операционным, кардиогенным, септическим, анафилактическим.

Наиболее целесообразным представляется деление шока на виды с учетом патогенеза происходящих в организме изменений (рис. 8.1). С этой точки зрения выделяют гиповолемический, кардиогенный, септический и анафилактический шок. При каждом из этих видов шока происходят специфические изменения.

^ Гиповолемический^ ^ч^^ ^Анафилактический^

^ Кардиогенный ^ ^ Септический ^

Рис. 8.1

(1) ГИПОВОЛЕМИЧЕСКИЙ ШОК

Циркуляторная система организма состоит из трех основных частей: кровь, сердце, сосуды. Изменения ОЦК, параметров деятельности сердца и тонус сосудов определяют развитие симптомов, характерных для шока. Гиповолемический шок вызывается острой потерей крови, плазмы или жидкостей организма. Гиповолемия (снижение объема крови - ОК) приводит к уменьшению венозного возврата и снижению давления наполнения сердца (ДНС) - рис. 8.2. Это в свою очередь ведет к снижению ударного объема сердца (УОС) и падению артериального давления (АД). Вследствие стимуляции симпатоадреналовой системы возрастает частота сердечных сокращений (ЧСС) и возникает ва-зоконстрикция (рост периферического сопротивления - ПС), что позволяет поддерживать центральную гемодинамику и вызывает централизацию кровообращения. При этом существенное значение в централизации кровотока (наилучшее снабжение кровью сердца, мозга и легких) имеет преобладание а-адре-норецепторов в сосудах, иннервируемых п. splanchnicus, а также в сосудах почек, мышц и кожи. Такая реакция организма вполне оправданна, но если гиповолемия не корригируется, вследствие недостаточной тканевой перфузии развивается картина шока. Для гиповоле-мического шока, таким образом, характерно снижение ОЦК, снижение давления наполнения сердца и сердечного выброса, снижение артериального давления и возрастание периферического сопротивления.

(2) КАРДИОГЕННЫЙ ШОК

Наиболее частой причиной кардиогенного шока является острый инфаркт миокарда, реже миокардит и токсическое поражение миокарда. При нарушении насосной функции сердца, аритмии и других острых причинах падения эффективности сердечных сокращений происходит снижение УОС. Вследствие этого возникает снижение АД, в то же время возрастает ДНС из-за неэффективности его работы (рис. 8.3). В результате опять таки стимулируется симпатоадреналовая система, возрастает частота сердечных сокращений и периферическое сопротивление.

Изменения в принципе сходны с таковыми при гиповолемическом шоке и вместе с ними относятся к гиподинамическим формам шока. Патогенетическое различие заключается лишь в значении ДНС: при гиповолемическом шоке оно сниже-но, а при кардиогенном - повышено.

(3) СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК

При септическом шоке первичные расстройства касаются периферии кровообращения. Под влиянием бактериальных токсинов открываются короткие артерио-венозные шунты, через которые кровь устремляется, обходя капиллярную сеть, из артериального русла в венозное (рис. 8.4). При этом возникает ситуация, когда при уменьшении поступления крови в капиллярное русло кровоток на периферии высок и ПС снижено. Соответственно снижается АД, компенсаторно увеличивается УОС и ЧСС. Это так называемая гипердинамическая реакция циркуляции при септическом шоке. Снижение АД и ПС происходит при нормальном или увеличенном УОС. При дальнейшем развитии гипердинамическая форма переходит в гипо-динамическую.

(4) АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК

Анафилактическая реакция является выражением особой повышенной чувствительности организма к инородным субстанциям. В основе развития анафилактического шока лежит резкое снижение сосудистого тонуса под воздействием гистамина и других медиатор-ных субстанций (рис. 8.5). Вслед

ствие расширения емкостной части сосудистого русла (вены) развивается относительное снижение ОЦК: возникает несоответствие между объемом сосудистого русла и ОЦК. Гиповолемия приводит к уменьшению обратного кровотока к сердцу и снижению ДНС. Это ведет к уменишению УОС и АД. Снижению производительности сердца способствует и прямое нарушение сократительной способности миокарда. Характерным для анафилактического шока является отсутствие выраженной реакции симпатоадреналовой системы, этим во многом объясняется прогрессивное клиническое развитие анафилактического шока.

(5) НАРУШЕНИЯ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ

Несмотря на различие в патогенезе представленных форм шока, финалом их развития является снижение капиллярного кровотока. Вследствие этого доставка кислорода и энергетических субстратов, а также выведение конечных продуктов обмена становятся недостаточными. Развивается гипоксия, характер метаболизма изменяется от аэробного в сторону анаэробного. Меньше пирувата включается в цикл Кребса и переходит в лактат, что наряду с гипоксией приводит к развитию тканевого метаболического ацидоза.

Артерию л ы Капилляры

Скопление эритроцитов в форме монетных столбиков

Рис. 8.6

Механизм нарушения микроциркуляции при шоке а - норма; б - начальная фаза шока - вазоконстрикция; в - специфическая шоковая вазомоция

Под влиянием ацидоза возникают два феномена, приводящие к дальнейшему ухудшению микроциркуляции при шоке: шоковая специфическая вазомоция и нарушение реологических свойств крови. Прекапилля-ры расширяются, тогда как посткапилляры еще сужены (рис. 8.6 - в). Кровь устремляется в капилляры, а отток нарушен. Повышается внутри-капиллярное давление, плазма переходит в интерстиций, что приводит как к дальнейшему снижению ОЦК, так и к нарушению реологических свойств крови: происходит агрегация клеток в капиллярах. Эритроциты

склеиваются в монетные столбики, образуются глыбки тромбоцитов. В результате повышения вязкости крови создается почти непреодолимое сопротивление току крови, образуются капиллярные микротромбы, развивается диссеминирующее внутрисосудистое свертывание крови. Так центр тяжести изменений при прогрессирующем шоке все больше перемещается от макроциркуляции к микроциркуляции. Нарушение последней характерно для всех форм шока независимо от причины, вызвавшей его. Именно расстройства микроциркуляции являются непосредственной причиной, которая в конце концов угрожает жизни больного.

(6) ШОКОВЫЕ ОРГАНЫ

Нарушение функции клеток, их гибель вследствие нарушения микроциркуляции при шоке могут касаться всех клеток организма, но определенные органы особенно чувствительны к циркуляторному шоку. Такие органы называются шоковыми. К шоковым органам человека относят в первую очередь легкие и почки, во вторую очередь - печень. При этом следует различать изменения этих органов при шоке (легкое при шоке, почки при шоке, печень при шоке), которые прекращаются при выводе больного из шока, и органные нарушения, связанные с разрушением тканевых структур, когда после выхода из шока остается недостаточность или полное выпадение функции органа (шоковое легкое, шоковые почки, шоковая печень).

Легкое при шоке характеризуется нарушением поглощения кислорода и распознается по артериальной гипоксии. Если развивается шоковое легкое, то после устранения шока быстро прогрессирует тяжелая дыхательная недостаточность. Больные жалуются на удушье, у них учащено дыхание, снижается парциальное давление кислорода в артериальной крови, уменьшается эластичность легкого, и оно становится все более неподатливым. Начинает повышаться парциальное давление углекислоты настолько, что становится необходимым все больший объем дыхания. В этой прогрессирующей фазе шока синдром шокового легкого, по-видимому, уже не подвергается обратному развитию: больной погибает от артериальной гипоксии.

Почки при шоке характеризуются резким ограничением циркуляции крови и уменьшением количества гломерулярного фильтрата, нарушением концентрационной способности и уменьшением количества выделяемой мочи. Если эти нарушения после устранения шока не подверглись немедленному обратному развитию, то еще.больше снижается диурез и увеличивается количество шлаковых субстанций - развивается шоковая почка, основным проявлением которой является клиническая картина острой почечной недостаточности.

Печень является центральным органом обмена веществ и играет важную роль в течение шока. Развитие шоковой печени можно заподозрить, когда уровень печеночных ферментов возрастает и после купирования шока.

Болевой шок проявляется реакцией на боль, в результате которой страдают прежде всего нервная, сердечно-сосудистая и дыхательная системы.

Он протекает постепенно и имеет разные стадии.

Если не предпринять незамедлительных мер, эта ситуация чревата опасным исходом вплоть до смерти.

Важно успеть оказать пострадавшему первую помощь до приезда бригады врачей.

Болевой шок представляет собой быстро развивающуюся и угрожающую жизни реакцию организма на чрезмерное болевое воздействие, сопровождающееся тяжкими нарушениями деятельности всех систем и органов.

Главный его признак, помимо острой боли, – понижение давления.

Причины

Основной причиной шока служит травма кровотока, вызванная болевым раздражителем, которым могут выступать:

• холод;
• ожог;
• механические воздействия;
• поражение током;
• переломы;
• ножевые или пулевые ранения;
• осложнения заболеваний (застревание пищевого комка в пищеводе, разрыв матки, внематочная беременность, колики в печени и почках, инфаркт, прободная язва желудка, инсульт).

Травма нарушает целостность сосудов и сопровождается потерей крови. Вследствие этого объём циркулирующей жидкости уменьшается, органы не питаются кровью, теряют возможность осуществлять функции и отмирают.

Чтобы на должном уровне поддерживать кровоснабжение жизненно важных органов (мозг, сердце, лёгкие, печень, почки) в дело вступают компенсаторные механизмы: кровь убывает из других органов (кишечник, кожа) и прибывает к этим. Т.е. происходит распределение (централизация) кровотока.

Но этого хватает лишь на некоторое время.

Следующим компенсаторным механизмом является тахикардия – повышение силы и частоты сердечных сокращений. Это увеличивает кровяной поток сквозь органы.

Поскольку организм работает на износ, спустя какой-то промежуток времени механизмы компенсации становятся патологическими. Понижается тонус микроциркуляторного русла (капилляров, венул, артериол), кровь застаивается в венах. От этого организм испытывает ещё один шок, т.к. суммарная площадь венул громадна и кровь по органам не циркулирует. В мозг поступает сигнал о повторной кровопотере.

Вторыми теряют мышечный тонус капилляры. Кровь депонируется в них, отчего там возникают тромбы и непроходимость. Нарушается процесс свёртывания крови, потому что из неё вытекает плазма, а новым потоком в это же место поступает ещё одна порция форменных элементов. Из-за того, что тонус капилляров не восстанавливается, эта фаза шока является необратимой и конечной, наступает сердечная недостаточность.

Вследствие плохого кровоснабжения в других органах появляется их вторичная недостаточность.

ЦНС не может выполнять сложные рефлекторные акты, нарушения в её работе прогрессируют по мере развития ишемии (отмирания тканей) мозга.

Изменения затрагивают и дыхательную систему: возникает гипоксия, дыхание учащается и делается поверхностным или, наоборот, возникает гипервентиляция. Это негативно отражается на недыхательных функциях лёгких: борьбы с токсинами, очистки поступающего воздуха от примесей, амортизации сердца, голосовой, депонирования крови. В альвеолах страдает кровообращение, что приводит к отёку.

Т.к. почки очень чувствительны к нехватке кислорода, снижается выработка мочи, затем наблюдается почечная недостаточность в острой форме.

Таков механизм стресс-реакции постепенного вовлечения всех органов.

Повреждение спинного мозга в результате травмы ведет к спинальному шоку. Это состояние опасно для жизни и здоровья, поэтому важно правильно и вовремя оказать первую помощь. По ссылке подробно о тактике лечения.

Симптомы, признаки и фазы

Первая фаза болевого шока – возбуждение, вторая – торможение. Для каждой из них характерны свои симптомы.

На начальной стадии (эректильной) больной возбуждён, у него появляется эйфория, учащение пульса, дыхательных движений, дрожание пальцев, высокое давление, расширяются зрачки, он не осознаёт своего состояния. Человек может выкрикивать звуки, совершать грубые движения. Стадия длится до 15 минут.

Первая фаза болевого шока сменяется торпидной. Главный её признак – снижение давления, а также:

• вялость, апатия, заторможенность, безразличие к происходящему (хотя может быть возбуждение и беспокойство);
• бледность кожи;
• не прослеживающийся, частый, нитевидный пульс;
• понижение температуры тела;
• холодность рук и ног;
• потеря чувствительности;
• поверхностное дыхание;
• синева губ и ногтей;
• крупные капли пота;
• снижение тонуса мышц.

Именно вторая фаза проявляется в острой сердечной недостаточности и стресс-реакции в виде недостаточности всех остальных систем органов до такой степени, что невозможно поддерживать жизнедеятельность.

В этой фазе различают следующие степени шока:

• I степень – нарушения в движении крови по сосудам не выражены, АД и пульс в норме.
• II степень – давление при сокращении сердечной мышцы понижается до 90-100 мм рт. ст., присутствует заторможенность, учащённый пульс, кожа приобретает белый цвет, периферийные вены спадаются.
• III степень – состояние больного тяжёлое, АД опускается до 60-80 мм рт.ст., пульс слабый, 120 ударов в минуту, кожа бледная, проступает леденящий пот.
• IV степень – состояние потерпевшего расценивается как очень тяжёлое, его мысли путаны, теряется сознание, кожа и ногти становятся синими, появляется мраморный (пятнистый) рисунок. Артериальное давление – 60 мм рт. ст., пульс – 140-160 ударов в минуту, его можно прощупать только на крупных сосудах.

Расчёт кровопотери удобнее всего произвести по величине «верхнего» АД.

Таблица. Зависимость кровопотери от систолического давления

При пониженном давлении и черепно-мозговой травме нельзя применять анальгетики!

Первая помощь при болевом шоке

Вначале пациента необходимо согреть, используя грелки, одеяла, тёплую одежду, затем отпоить горячим чаем. При болевом шоке пострадавшему запрещено давать пить. При наличии рвоты и ран брюшной полости пить жидкость запрещено!

К месту повреждения прикладывают холодный предмет, например, лёд. Удалять посторонние предметы из тела больного до приезда врачей не допустимо!

Если болевой шок вызван травмой, необходимо остановить кровотечение наложением жгутов, повязок, зажимов, тампонов, давящих ватно-марлевых повязок.

При потере крови повреждённый сосуд пережимают жгутом, при ранах, переломах и нарушении целостности мягких тканей накладывают шину. Она должна заходить за суставы выше и ниже повреждённого участка кости, а между ней и телом необходимо проложить прокладку.

Транспортировать пациента можно только после снятия симптомов шока.

Купировать приступ боли в домашних условиях помогут Корвалол, Валокордин и Анальгин.

Лечение

Для каждой стадии разработаны свои лечебные мероприятия, но существуют общие правила лечения шока.

• Оказать помощь надо как можно раньше (шок длится около суток).
• Терапия длительная, комплексная и зависит от причины и тяжести состояния.

Медицинские мероприятия включают в себя:

• приведение к нужному уровню объёма циркулирующей жидкости (восполнение кровопотери через внутривенное вливание растворов);
• нормализацию внутренней среды организма;
• купирование боли обезболивающими;
• устранение дыхательных сбоев;
• профилактические и реабилитационные меры.

При шоке I-II степени для блокировки боли внутривенно вводят плазму или 400-800 мл Полиглюкина. Это важно при перемещении больного на большое расстояние и предотвращении усугубления шока.

Во время передвижения пациента поступление препаратов прекращают.

При шоке II-III степени после введения Полиглюкина переливают 500 мл физраствора или 5% раствор глюкозы, позже вновь назначают Полиглюкин с добавлением в него 60-120 мл Преднизолона или 125-250 мл гормонов надпочечников.

В тяжёлых случаях вливания производят в обе вены.

Помимо инъекций в месте перелома проводят локальное обезболивание 0,25-0,5% раствором Новокаина.

Если внутренние органы не затронуты, пострадавшему для обезболивания вводят 1-2 мл 2% Промедола, 1-2 мл 2%-ого Омнопона либо 1-2 мл 1% морфия, а также вкалывают Трамадол, Кетанов или смесь Анальгина с Димедролом в соотношении 2:1.

Во время шока III-IV степени обезболивание производят только после назначения Полиглюкина или Реополиглюкина, вводят аналоги гормонов надпочечников: 90-180 мл Преднизолона, 6-8 мл Дексаметазона, 250 мл гидрокортизона.

Больному выписывают препараты, повышающие давление.

Нельзя добиваться быстрого поднятия АД. Вводить белковые вещества, повышающие артериальное давление (мезатон, дофамин, норадреналин), категорически запрещено!

При любых видах шока показано вдыхание кислорода.

Даже спустя некоторое время после шокового состояния ввиду нарушения кровоснабжения возможна патология внутренних органов. Это выражается в плохой координации движений, воспалении периферических нервов. Без принятия антишоковых мер наступает смерть от болевого шока, поэтому важно уметь оказывать доврачебную помощь.

Видео на тему