Различные причины ведут к сдавливанию спинного мозга, вызывая сегментарный сенсорный и двигательный дефицит, изменение рефлексов и нарушения работы сфинктеров.

Диагноз болезни подтверждают на МРТ.

Лечение направлено на устранение компрессии.

Код по МКБ-10

G95.2 Сдавление спинного мозга неуточненное

Причины компрессии спинного мозга

В большинстве случаев источник компрессии расположен вне спинного мозга (экстрамедуллярно), реже - пределах спинного мозга (интрамедуллярно). Компрессия может быть острой, подострой и хронической.

Острая компрессия спинного мозга развивается за несколько часов. Она обычно возникает при травме (компрессионный перелом позвонков со смещением костных фрагментов, значительные повреждения костей или связок с развитием гематомы, подвывих или дислокация позвонков) или сопровождает спонтанную эпидуральную гематому. Острая компрессия может развиваться после подострой или хронической, особенно если причиной абсцесс или опухоль.

Подострая компрессия спинного мозга развивается за дни или недели. Обычные причины: метастатическая экстрамедуллярная опухоль, субдуральный или эпидуральный абсцесс или гематома, разрыв межпозвоночного диска на шейном или (реже) грудном уровне.

Хроническая компрессия спинного мозга развивается за месяцы или годы. Причины: костная или хрящевая протрузия в позвоночный канал на шейном, грудном или поясничном уровне (например, остеофиты или спондилез, особенно на фоне врожденно узкого позвоночного канала, чаще на поясничном уровне), артериовенозные мальформации, интрамедуллярные и медленно растущие экстрамедуллярные опухоли.

Подвывих в атлантоосевом суставе или другие нарушения краниоцервикального перехода могут вызвать острую, подострую или хроническую компрессию спинного мозга.

Образования, сдавливающие спинной мозг, могут оказывать такое же действие на нервные корешки или, в редких случаях, нарушать кровоснабжение спинного мозга, приводя к инфаркту.

Симптомы компрессии спинного мозга

Острая или подострая компрессия спинного мозга вызывает сегментарный дефицит, парапарез или тетрапарез, гиперрефлексию, разгибательные подошвенные рефлексы, потерю тонуса сфинктеров (нарушение функций тазовых органов) с выпадением чувствительности. Подострая и хроническая компрессия могут дебютировать с локальной боли в спине, часто иррадиирующей в зоне иннервации нервного корешка (корешковые боли), или с гиперрефлексии и потери чувствительности. Изначально чувствительность может выпадать в крестцовых сегментах. Внезапное полное выпадение функции возможно при инфаркте спинного мозга. При метастазе, абсцессе или гематоме перкуссия остистых отростков болезненна.

Интрамедуллярные образования чаще вызывают трудно локализуемое жжение, нежели корешковую боль, чувствительность сохранна, развивается спастический парез.

Диагностика компрессии спинного мозга

Компрессия спинного мозга предполагает спинальную или корешковую боль с двигательным, сенсорным и рефлекторным дефицитом, особенно на сегментарном уровне. При невозможности выполнения МРТ проводят КТ-миелографию.

Посредством люмбальной пункции вводят неионный низкоосмолярный радиоактивный препарат, который, продвигаясь в краниальном направлении, контрастирует нижний уровень полной блокады спинномозгового канала. Затем радиоактивный препарат подводят сверху посредством цервикальной пункции и определяют ростральный уровень блока. Рентгенография позвоночника полезна для быстрого выявления костной патологии (перелом, дислокация, подвывих) при травме.

Существует две общие клинические ситуации , которые требуют срочного рассмотрения радиотерапевтом или клиническим онкологом. К ним относятся острая компрессия спинного мозга и обструкция верхней полой вены (SVCO).

Острая компрессия спинного мозга или конского хвоста (cauda equina ) происходит из-за давления на спинной мозг, обычно в результате разрастания опухоли из позвоночного тела до того, что она начинает сжимать спинной мозг из эпидурального пространства. Иногда компрессия возникает в результате прямого расширения из медиастинальной опухоли или конского хвоста (cauda equina) из ретроперитонеальной опухоли. Если позвоночник ослаблен, компрессионный перелом может ускорить сжатие спинного мозга.

Очень редко острую компрессию спинного мозга изнутри вызывают внутримедуллярные метастазы . Компрессия спинного мозга наиболее часто случается при болезнях с часто возникающими костными метастазами (особенно позвоночными метастазами). Наиболее распрстранены из них миелома и карцинома простаты, легких и молочной железы (особенно мелкоклеточная карцинома).

К ним же относится грудной отдел позвоночника (концы спинного мозга от L1). Компрессия спи-нального венозного дренажа быстро приводит к отеку и ишемии спинного мозга.

Атака может быть острой или постепенной. Чаще всего пациент жалуется на боль в спине обычно с корешковыми болями, слабостью в ногах, слюнявостью, нерешительностью, недержанием мочи и вялой работой кишечника. В большинстве случаев будут присутствовать только один или два из этих симптомов. Слабость конечностей и дисфункция мочевого пузыря - более поздние симптомы, но у многих пациентов они появятся только за 48 ч до того, как произойдет параплегия.

Повреждения верхних частей на хорде также будут сопровождаться симптомами и проявлениями в верхних конечностях.

Синдром конского хвоста , где компрессия случается ниже нижнего уровня спинного мозга L1 или L2, часто сложно диагностировать. Симптомы включают слабость ног, крестцовую анестезию, задержку мочи и неспособность выпрямляться. Клинический диагноз особенно важен, так как при этом синдроме радиологические тесты, включая миелографию, часто не способны продемонстрировать какое-либо определенное отклонение.

Внимательное неврологическое исследование может показать потерю крестцовой чувствительности (седловая анестезия), которую можно обнаружить только при проверке перианальной чувствительности булавкой, а тонус анального сфинктера можно оценить при ректальном тестировании.

Изредка случается в более чем одном месте, вызывая рост неврологических симптомов (например, сочетание слабости верхних и нижних моторных нейронов), которую иначе будет сложно объяснить на основании единичного повреждения.

Исследование должно включить обзорную рентгенограмму позвоночника , которая может показать наличие множественных костных метастазов, параспинальную массу, раздавленный перелом в области боли, или менее очевидные изменения, такие как эрозия ножки. Обычный рентген делают не часто. Наиболее полезна в исследовании МРТ, она показывает пораженные места с высокой точностью и обычно дает ясный вид степени разрушения (объема опухоли внутри и снаружи от спинного мозга) и присутствия множественных повреждений. При недоступности МРТ надежной альтернативой служит КТ в комбинации с миелографией.

Компрессия хорды относится к неотложным медицинским состояниям , при которых лечение должно начаться в течение часов, а не дней. Любой пациент с раком, у которого развивается серьезная боль в спине с корешковыми болями, подвержен высокому риску и должен быть исследован немедленно.

Лечение компрессии спинного мозга проходит с помощью радиационной терапии, операции или комбинации и того, и другого. Для чувствительных к облучению опухолей (миелома, лимфома, SCLC, рак молочной железы) обычно назначается радиотерапия. Дексаметазон дают перед облучением и в течение облучения, и он настоятельно рекомендуется в качестве начального лечения перед радиотерапией, организация и выполнение которой могут занять много часов. Если существуют свидетельства неврологического ухудшения на любой стадии, необходимость операции должна быть переоценена еще раз.

Для опухолей , нечувствительных к облучению, операция может быть предпочтительным начальным лечением, особенно для единичных повреждений. Если опухоль спереди, то способы декомпрессии технически сложнее, но они сейчас более широко используются. Задние повреждения лечатся при декомпресивной ламинэктомии. Послеоперационные осложнения нередки, и нестабильность позвоночника встречается в 10%.

Прогноз для пациентов с компрессией спинного мозга зависит от степени неврологического повреждения до лечения и от вида вызвавшего его рака. Запоздалый диагноз приведет к плохому результату. В данном случае необходимо быстрое и эффективное лечение. Если состояние пациента прогрессирует до параплегии еще до лечения, шанс, что он или она будет ходить после лечения, ниже 5%. Раннее диагностирование необходимо, так как с менее серьезными повреждениями в 50% случаев пациент будет способен ходить.

Если опухоль повсеместна и устойчива к облучению (например, меланома), то прогноз плохой. не играет роли в начальном лечении компрессии спинного мозга.

Сдавление спинного мозга при увеличении размеров метастатических очагов в позвоночнике приводит к отеку и нарушению венозного оттока крови (на данной стадии введение стероидных препаратов может уменьшить отек и устранить неврологическую симптоматику, а также предотвратить развитие компрессии спинного мозга в будущем). В редких случаях сдавление спинного мозга возможно на уровне шейного отдела позвоночника.

Практически у всех пациентов компрессия спинного мозга сопровождается предупреждающими симптомами и признаками.

Появление боли в спине является наиболее частым ранним симптомом компрессии спинного мозга. Обычно интенсивность болевого синдрома постепенно и неуклонно возрастает. При сдавлении спинномозговых корешков возможно развитие корешкового синдрома. Возникновение боли между лопаток, которая будит пациента ночью, также является симптомом метастатического поражения позвонков. Сопутствующие симптомы, которые указывают на неврологическую природу боли, включают парестезии, слабость в руках или ногах, нарушение функций органов мочевыделительной системы, таких как затрудненное начало мочеиспускания и вялая струя мочи, запоры, отсутствие эрекции, потеря ощущения оргазма или отсутствие эякуляции. Иногда возможно возникновение у пациента нарушения оттока мочи из почки, которое обычно является безболезненным.

При отсутствии других неврологических симптомов и признаков можно предположить, что они связаны с обструкцией мочевыводящих путей раком предстательной железы.

При осмотре пациента можно выявить нарушения чувствительности, однако они являются поздними симптомами компрессии спинного мозга. Проводят пальцевое ректальное исследование. Возможно выявление снижения чувствительности в области половых органов и вокруг анального сфинктера, а также снижения его тонуса. Выявление перерастянутого мочевого пузыря требует установки уретрального катетера. При его установке необходимо спросить у пациента, чувствует ли он (она) продвижение катетера по уретре. При компрессии конского хвоста чувствительность будет отсутствовать. Если чувствительность сохранена, компрессия спинного мозга на уровне конского хвоста также не исключена. Не стоит забывать, что отсутствие патологии по результатам неврологического осмотра не исключает вероятность компрессии спинного мозга.

Диагностика компрессии спинного мозга

МРТ позволяет точно определить характер костной деструкции и локализацию метастазов и поэтому является методом выбора.

Лечение компрессии спинного мозга

Учитывая, насколько серьезными могут быть последствия данных симптомов и возможность быстрого ухудшения состояния, крайне важным является объяснение пациенту его состояния.

Для большинства пациентов начальная терапия должна включать купирование болевого синдрома, терапию глюкокортикоидами и андрогенную депривацию (если она не была начата ранее) с последующей лучевой терапией. Также важно провести катетеризацию мочевого пузыря.

Препаратом выбора, уменьшающим вазогенный отек, является дексаметазон. Иногда может потребоваться введение очень высоких доз препарата (100 мг дексаметазона внутривенно болюсно с последующим введением каждые 6 ч от 4 до 24 мг). При терапии глюкокортикоидами необходимо определять уровень глюкозы в крови. Андрогенная депривация может быть достигнута двусторонней орхиэктомией (быстрый эффект) или комбинированной терапией антиандрогенами и агонистами ЛГРГ.

Хирургическая декомпрессия (ламинэктомия) показана пациентам после лучевой терапии, продолжительность жизни которых составляет более 6 мес, а также пациентам, у которых отмечена отрицательная динамика в отношении неврологического статуса на фоне проводимой лучевой терапии, или пациентам, у которых гистологическая причина компрессии спинного мозга неизвестна. При терапии важно придерживаться рекомендаций руководства по профилактике тромбоэмболии, а также обеспечить достаточный уход за областями.

Прогноз при компрессии спинного мозга

Пациенты, которые могут ходить на момент начала терапии, имеют высокие шансы (70-90%) избежать паралича после лечения. Из тех пациентов, которые обращаются с полным параличом на момент начала лечения, только 20-40% будут способны ходить после проведенной терапии. При наличии у пациентов задержки мочи до начала терапии только у 40% возможно восстановление нормального мочеиспускания после окончания лечения.

Средняя продолжительность жизни у амбулаторных пациентов дольше (около 18 мес), чем у пациентов с параплегией (примерно 4 мес).

Продолжительность жизни пациентов, которые не получали терапию антиандрогенами до появления признаков компрессии спинного мозга, больше, чем у пациентов, которым терапия антиандрогенами проводилась до выявления компрессии спинного мозга.

Л. X. Роппер, Дж. Б. Мартин (А. Н. Popper , J . В. Martin )

Болезни спинного мозга часто приводят к необратимым неврологическим нарушениям и к стойкой и выраженной инвалидизации. Незначительные по своим размерам патологические очаги обусловливают возникновение тетраплегии, параплегии и нарушения чувствительности книзу от очага, поскольку через небольшую площадь поперечного сечения спинного мозга проходят практически все эфферентные двигательные и афферентные чувствительные проводящие пути. Многие болезни, особенно сопровождающиеся компрессией спинного мозга извне, носят обратимый характер, в связи с чем острые поражения спинного мозга следует относить к наиболее критическим неотложным состояниям в неврологии.

Спинной мозг имеет сегментарное строение и иннервирует конечности и туловище. От него отходят 31 пара спинномозговых нервов, что делает анатомическую диагностику относительно простой. Определить локализацию патологического процесса в спинном мозге позволяют граница расстройств чувствительности, параплегия и другие типичные синдромы. Поэтому при заболеваниях спинного мозга требуется тщательное обследование больного с применением дополнительных лабораторных тестов, включая ЯМР, КТ, миелографию, анализ СМЖ и исследование соматосенсорных вызванных потенциалов. Благодаря легкости проведения и лучшей разрешающей способности КТ и ЯМР вытесняют стандартную миелографию. Особенно ценную информацию о внутренней структуре спинного мозга дает ЯМР.

Соотношение анатомического строения позвоночного столба и спинного мозга с клиническими симптомами

Универсальная организация длинника спинного мозга по соматическому принципу позволяет достаточно легко идентифицировать синдромы, обусловленные поражением спинного мозга и спинномозговых нервов. Продольную локализацию патологического очага устанавливают по самой верхней границе чувствительной и двигательной дисфункции. Между тем соотношение между телами позвонков (или их поверхностными ориентирами, остистыми отростками) и расположенными под ними сегментами спинного мозга затрудняет анатомическую интерпретацию симптомов заболеваний спинного мозга. Синдромы поражения спинного мозга описывают в соответствии с вовлеченным сегментом, а не находящимся рядом позвонком. В период эмбрионального развития спинной мозг растет медленнее позвоночного столба, так что спинной мозг заканчивается позади тела первого поясничного позвонка, а его корешки принимают более отвесное нисходящее направление, чтобы достичь иннервируемых ими структур конечностей или внутренних органов. Полезное правило состоит в том, что шейные корешки (за исключением C VIII ) покидают позвоночный канал через отверстия над соответствующими им телами позвонков, тогда как грудные и поясничные корешки - под одноименными позвонками. Верхние шейные сегменты лежат позади тел позвонков с теми же номерами, нижние шейные - на один сегмент выше соответствующего им позвонка, верхние грудные - на два сегмента выше, а нижние грудные - на три. Люмбальные и сакральные сегменты спинного мозга [(последние формируют мозговой конус (conus medullaris )] локализуются позади позвонков . Чтобы уточнить распространение различных экстрамедуллярных процессов, особенно при спондилёзе, важно тщательно измерить сагиттальные диаметры позвоночного канала. В норме на шейном и грудном уровнях эти показатели составляют 16-22 мм; на уровне позвонков L I - L III - около 15-23 мм и ниже - 16-27 мм.

Клинические синдромы заболеваний спинного мозга

Основными клиническими симптомами поражения спинного мозга служат утрата чувствительности ниже границы, проходящей по горизонтальной окружности на туловище, т. е. «уровень расстройств чувствительности», и слабость в конечностях, иннервируемых нисходящими кортико- спинальными волокнами. Нарушения чувствительности, особенно парестезии, могут появиться в стопах (или одной стопе) и распространяться вверх, первоначально создавая впечатление о полиневропатии, до того, как установится постоянная граница расстройств чувствительности. Патологические очаги, приводящие к перерыву кортико-спинальных и бульбоспинальных путей на одном и том же уровне спинного мозга, вызывают параплегию или тетраплегию, сопровождающиеся повышением мышечного тонуса и глубоких сухожильных рефлексов, а также симптомом Бабинского. При детальном осмотре обычно обнаруживают сегментарные нарушения, например полосу изменений чувствительности вблизи верхнего уровня проводниковых сенсорных расстройств (гиперальгезия или гиперпатия), а также гипотонию, атрофию и изолированное выпадение глубоких сухожильных рефлексов. Уровень проводниковых расстройств чувствительности и сегментарная симптоматика примерно указывают на локализацию поперечного поражения. Точным локализующим признаком служит боль, ощущаемая по средней линии спины, особенно на грудном уровне, боль в межлопаточной области может оказаться первым симптомом компрессии спинного мозга. Корешковые боли указывают на первичную локализацию спинального поражения, расположенного более латерально. При вовлечении нижнего отдела спинного мозга - мозгового конуса боли часто отмечаются в нижней части спины.

На ранней стадии острого поперечного поражения в конечностях может отмечаться гипотония, а не спастика из-за так называемого спинального шока. Данное состояние может удерживаться до нескольких недель, и ошибочно его иногда принимают за обширное сегментарное поражение, но позднее рефлексы становятся высокими. При острых поперечных поражениях, особенно обусловленных инфарктом, параличу часто предшествуют короткие клонические или миоклонические движения в конечностях. Другим важным симптомом поперечного поражения спинного мозга, требующим пристального внимания, особенно при сочетании со спастикой и наличием уровня чувствительных расстройств, служит вегетативная дисфункция, прежде всего задержка мочи.

Значительные усилия предпринимаются для клинического разграничения интрамедуллярных (внутри спинного мозга) и экстрамедуллярных компрессионных поражений, но большинство правил приблизительны и не позволяют надежно дифференцировать одни от других. К признакам, свидетельствующим в пользу экстрамедуллярных патологических процессов, относятся корешковые боли; синдром половинного спинального поражеиия Броун-Секара; симптомы поражения периферических мотонейронов в пределах одного-двух сегментов, часто асимметричные; ранние признаки вовлечения кортико-спинальных путей; существенное снижение чувствительности в крестцовых сегментах; ранние и выраженные изменения СМЖ. С другой стороны, с трудом локализуемые жгучие боли, диссоциированная утрата болевой чувствительности при сохранности мышечно-суставной чувствительности, сохранение чувствительности в области промежности, крестцовых сегментах, поздно возникающая и менее выраженная пирамидная симптоматика, нормальный или незначительно измененный состав СМЖ обычно характерны для интрамедуллярного поражения. «Интактность сакральных сегментов» означает сохранность восприятия болевых и температурных раздражений в сакральных дерматомах, обычно с Sm no S V . с ростральными зонами выше уровня расстройств чувствительности. Как правило, это достоверный признак интрамедуллярного поражения, сопровождающегося вовлечением наиболее внутренних волокон спиноталамических путей, но не затрагивающего самые внешние волокна, обеспечивающие сенсорную иннервацию сакральных дерматомов.

Синдромом Броун-Секара обозначают симптомокомплекс половинного поперечного поражения спинного мозга, проявляющийся гомолатеральными монокли гемиплегией с утратой мышечно-суставной и вибрационной (глубокой) чувствительности в сочетании с контралатеральным выпадением болевой и температурной (поверхностной) чувствительности. Верхнюю границу расстройств болевой и температурной чувствительности нередко определяют на 1-2 сегмента ниже участка повреждения спинного мозга, поскольку волокна спиноталамического пути после формирования синапса в заднем роге переходят в противоположный боковой канатик, поднимаясь вверх. Если имеются сегментарные нарушения в виде корешковых болей, мышечных атрофий, угасания сухожильных рефлексов, то они обычно бывают односторонними.

Патологические очаги, ограниченные центральной частью спинного мозга или затрагивающие в основном ее, преимущественно поражают нейроны серого вещества и сегментарные проводники, перекрещивающиеся на данном уровне. Наиболее распространенными процессами такого рода являются ушиб при спинномозговой травме, сирингомиелия, опухоли и сосудистые поражения в бассейне передней спинномозговой артерии. При вовлечении шейного отдела спинного мозга синдром центрального спинального поражения сопровождается слабостью руки, значительно более выраженной по сравнению со слабостью ноги, и диссоциированными расстройствами чувствительности (аналгезия, т. е. утрата болевой чувствительности с распределением в виде накидки на плечах и нижней части шеи, без анестезии, т. е. потери тактильных ощущений, и при сохранности вибрационной чувствительности).

Поражения, локализующиеся в области тела или ниже, сдавливают спинальные нервы, входящие в состав конского хвоста, и вызывают вялый асимметричный парапарез с арефлексией, которому, как правило, сопутствует дисфункция мочевого пузыря и кишечника. Распределение чувствительных расстройств напоминает очертания седла, достигает уровня L » и соответствует зонам иннервации корешков, входящих в конский хвост. Ахилловы и коленные рефлексы снижены или отсутствуют. Часто отмечаются боли, иррадиирующие в промежность или бедра. При патологических процессах в области конуса спинного мозга боли выражены слабее, чем при поражениях конского хвоста, а расстройства функций кишечника и мочевого пузыря возникают раньше; угасают лишь ахилловы рефлексы. Компрессионные процессы могут одновременно захватывать как конский хвост, так и конус и вызывать комбинированный синдром поражения периферических мотонейронов с некоторой гиперрефлексией и симптомом Бабинского.

Классический синдром большого затылочного отверстия характеризуется слабостью мускулатуры плечевого пояса и руки, вслед за которой появляется слабость гомолатеральной ноги и, наконец, контралатеральной руки. Объемные процессы данной локализации иногда дают субокципитальную боль, распространяющуюся на шею и плечи. Другим свидетельством высокого шейного уровня поражения служит синдром Горнера, который не наблюдается при наличии изменений ниже сегмента Тп. Некоторые болезни могут вызвать внезапную «инсультоподобную» миелопатию без предшествующих симптомов. К их числу относятся эпидуральное кровоизлияние, гематомиелия, инфаркт спинного мозга, пролапс пульпозного ядра, подвывих позвонков.

Компрессия спинного мозга

Опухоли спинного мозга. Опухоли позвоночного канала подразделяют на первичные и метастатические и классифицируют на экстрадуральные («эпидуральные») и интрадуральные, а последние - на интра- и экстрамедуллярные. Чаще встречаются эпидуральные опухоли, происходящие из метастазов в рядом расположенный позвоночный столб. Особенно часто наблюдают метастазы из предстательной и молочной желез и легких, а также лимфомы и плазмоцитарные дискразии, хотя развитие метастатической эпидуральной компрессии спинного мозга описано практически при всех формах злокачественных опухолей. Первым симптомом эпидуральной компрессии обычно служит локальная боль в спине, часто усиливающаяся в положении лежа и заставляющая больного просыпаться по ночам. Им часто сопутствуют иррадиирующие корешковые боли, нарастающие при кашле, чиханье и напряжении. Часто боли и локальная болезненность при пальпации за много недель предшествуют другим симптомам. Неврологическая симптоматика обычно развивается в течение нескольких дней или недель. Первым проявлением синдрома поражения спинного мозга служит прогрессирующая слабость в конечностях, приобретающая в конце концов все признаки поперечной миелопатии с парапарезом и уровнем расстройств чувствительности. При обычной рентгенографии можно обнаружить деструктивные или бластоматозные изменения либо компрессионный перелом на уровне, соответствующем синдрому поражения спинного мозга; радионуклидные сканограммы костной ткани еще более информативны. Наилучшими методами визуализации компрессии спинного мозга остаются КТ, ЯМР и миелография. Участок горизонтального симметричного расширения и сдавления спинного мозга, компримированный экстрамедуллярным патологическим образованием, заметен по границам блокады субарахноидального пространства, обычно при этом отмечаются также изменения со стороны соседних позвонков.

В прошлом для лечения больных с экстрамедуллярными компрессиями спинного мозга считали необходимым неотложное проведение ламинэктомий. Однако современная методика лечения с введением высоких доз кортикостероидов и быстрым проведением фракционной лучевой терапии оказалась не менее результативной. Исход чаще зависит от типа опухоли и ее радиочувствительности. Выраженность парапареза часто уменьшается в течение 48 ч после введения кортикостероидов. При некоторых неполных ранних синдромах поперечного поражения спинного мозга более целесообразно хирургическое лечение, но в каждом случае требуется индивидуальный анализ тактики лечения с учетом радиочувствительности опухоли, локализации других метастазов и общего состояния больного. Но какое бы лечение ни выбирали, целесообразно его быстрое проведение и назначение кортикостероидов сразу же после возникновения подозрения на спинальную компрессию.

Интрадуральные экстрамедуллярные опухоли реже бывают причиной компрессии спинного мозга и развиваются медленнее, чем экстрадуральные патологические процессы. Чаще встречаются менингиомы и нейрофибромы; гемангиоперицитомы и другие оболочечные опухоли довольно редки. Вначале обычно возникают корешковые расстройства чувствительности и синдром асимметричных неврологических нарушений. При КТ и миелографии видна характерная картина дислокации спинного мозга в сторону от очертаний опухоли, находящейся в субарахноидальном пространстве.

Неопластические компрессионные миелопатии всех типов вначале приводят к незначительному увеличению содержания белка в СМЖ, но с наступлением полной блокады субарахноидального пространства концентрация белка в СМЖ возрастает до 1000-10000 мг/л в связи с задержкой циркуляции СМЖ из каудального мешка в интракраниальное субарахноидальное пространство. Цитоз, как правило, низкий или отсутствует, цитологическое исследование не позволяет выявить злокачественные клетки, содержание глюкозы в пределах нормы, если процесс не сопровождается распространенным карциноматозным менингитом.

Эпидуральный абсцесс. Больные с эпидуральным абсцессом поддаются лечению, но на начальной стадии его часто диагностируют неправильно. К возникновению абсцесса предрасполагают фурункулез затылочной области, бактериемия, а также небольшие травмы спины. Эпидуральный абсцесс может развиться как осложнение операции или люмбальной пункции. Причиной образования абсцесса, который по мере увеличения в размере сдавливает спинной мозг, служит остеомиелит позвоночника. Очаг остеомиелита обычно мал и часто не обнаруживается на обычных рентгенограммах. В течение периода от нескольких дней до 2 нед у больного могут отмечаться лишь необъяснимая лихорадка и нерезкая боль в спине с локальной болезненностью при пальпации; позднее появляется корешковая боль. Увеличиваясь, абсцесс быстро сдавливает спинной мозг, и появляется синдром его поперечного поражения, обычно с полным перерывом спинного мозга. В этом случае целесообразна быстрая декомпрессия посредством ламинэктомии и дренирования с последующим проведением антибиотикотерапии, назначенной на основании результатов культивирования гнойного материала. Неполноценное дренирование часто приводит к развитию хронического гранулематозного и фиброзного процессов, которые можно стерилизовать антибиотиками, но которые продолжают воздействовать в качестве компрессионного объемного процесса. Туберкулезные гнойные абсцессы, более распространенные в прошлом, еще встречаются в развивающихся странах.

Спинальное эпидуральное кровоизлияние и гематомиелия. Острая поперечная миелопатия, развивающаяся за несколько минут или часов и сопровождающаяся сильными болями, может быть вызвана кровоизлиянием в спинной мозг (гематомиелия), субарахноидальное и эпидуральное пространство. Источником последних служат артериовенозная мальформация или кровотечение в опухоль во время антикоагулянтной терапии варфарином, но гораздо чаще кровоизлияния бывают спонтанными. Эпидуральные кровоизлияния могут развиться в результате незначительной травмы, люмбальной пункции, антикоагулянтной терапии варфарином и вторично на фоне гематологических заболеваний. Боль в спине и корешковая боль нередко предшествует возникновению слабости на несколько минут или часов и бывают настолько выраженными, что больные вынуждены при движении принимать причудливые позы. Эпидуральная гематома поясничной локализации сопровождается утратой коленных и ахилловых рефлексов, тогда как при ретроперитонеальных гематомах обычно выпадают только коленные рефлексы. При миелографии определяется объемный процесс; при КТ изменений иногда не обнаруживают, поскольку сгусток крови не удается отличить от расположенной рядом костной ткани. Сгустки крови могут образовываться в результате спонтанных кровотечений или обусловливаться такими же факторами, что и эпидуральные кровоизлияния, и в субдуральном и субарахноидальном пространствах дают особенно выраженный болевой синдром. При эпидуральном кровоизлиянии СМЖ, как правило, чистая или содержит малое число эритроцитов; при субарахноидальном кровоизлиянии СМЖ сначала кровянистая, а позднее приобретает выраженный желто-коричневый оттенок из-за присутствия в ней пигментов крови. Кроме того, могут выявляться плеоцитоз и снижение концентрации глюкозы, что создает впечатление о бактериальном менингите.

Острая протрузия диска. Грыжи дисков в поясничном отделе позвоночника - довольно распространенная патология. Протрузии дисков грудных или шейных позвонков реже служат причиной компрессии спинного мозга и обычно развиваются после травмы позвоночника. Дегенерация шейных межпозвоночных дисков с сопредельной остеоартритической гипертрофией вызывает подострую спондилитически-компрессионную шейную миелопатию, рассматриваемую ниже.

Артритические болезни позвоночника проявляются в двух клинических формах: компрессия поясничного отдела спинного мозга или конского хвоста в результате анкилозирующего спондилита, сдавление шейных сегментов при деструкции шейных апофизарных или атлантоосевых суставов при ревматоидном артрите. Осложнения на спинной мозг, возникающие в качестве одной из составляющих генерализованного поражения суставов при ревматоидном артрите, часто пропускаются. Передний подвывих тел шейных позвонков или атланта относительно второго шейного позвонка (С п) способен привести к разрушительному и даже фатальному острому сдавлению спинного мозга после небольшой травмы, такой как хлыстовая, либо к хронической компрессионной миелопатии, сходной с таковой при шейном спондилёзе. Отделение зубовидного отростка от С и может вызывать сужение верхней части спинномозгового канала с компрессией цервикомедуллярного соединения, особенно при сгибательных движениях.

T.P. Harrison. Principles of internal medicine. Перевод д.м.н. А. В. Сучкова, к.м.н. Н. Н. Заваденко, к.м.н. Д. Г. Катковского

Компрессия спинного мозга позвоночника – это состояние, при котором происходит сдавление спинного мозга. Возникает оно при различных патологиях. Комплекс симптомов, которые возникают вследствие этого называют миелопатией. Последствия этого состояния очень сложные.

Компрессия происходит оттого, что в силу некоторых травм или заболеваний сдавливается спинной мозг, поэтому он не может нормально функционировать. Вследствие проявляют неврологические признаки.

Причины

Следует отметить, что сдавление спинного мозга может происходить по разным причинам. Основными факторами, провоцирующими острое сдавливание, являются травмы и переломы позвоночника. К ним относятся компрессионные переломы позвонка или нескольких, для которых характерно смещение костей, повреждения межпозвоночных дисков и костей, вследствие которых проявляется гематома. К повреждению межпозвоночных дисков относится их разрыв или смещение, особенно часто это происходит в шейном и грудном отделах. Еще причиной острой компрессии может быть подвывих, дислокация позвоночника. Компрессия спинного мозга вследствие травмы развивается быстро, на протяжении нескольких часов.

Еще причинами, по которым происходит сдавление спинного мозга могут быть:

Если диагностируется опухоль, то необходима экстренная хирургическая операция. В случае со злокачественной опухолью пациенту назначается лучевая терапия. После этого уже проводят ламинэктомию. То есть хирургическую декомпрессию. Но практика показывает, что такая операция продолжает жизнь пациента ненадолго – в среднем на 6 месяцев.

При компрессии спинного мозга всем больным показаны обезболивающие препараты. Индивидуальную лечебную терапию назначает только квалифицированный специалист.

Прогнозы

Консультация специалиста

Следует отметить, что очень важным фактором в прогнозе является состояние пациента. Если же он на момент обращения к специалистам может передвигаться самостоятельно, то шансы на то, что будет парализация небольшие – 10-30%. Что касается пациентов уже парализованных, то шансы на самостоятельное передвижение после лечебной терапии невелики. Это происходит в 20-40% случаев.

Также если есть нарушения в мочеполовой системе, то только в 40% случаев все восстанавливается. В среднем продолжительность жизни составляет 1,5 года. Но это у пациентов, которые амбулаторно лечились.