Гиперхлоремический метаболический ацидоз, обусловленный нарушением экскреции бикарбоната и кислот почечными канальцами. СКФ, как правило, в пределах нормы или несколько снижена.
А. Проксимальноканальцевый ацидоз (II тип)
1. Этиология. В проксимальных канальцах снижена реабсорбция бикарбоната.
2. Обследование и диагностика
а. Наиболее частые клинические проявления - задержка развития, рвота и тяжелое поражение костей.
б. Исследование газов артериальной крови и электролитов сыворотки выявляет гиперхлоремический ацидоз с гипокалиемией.
в. pH мочи зависит от степени ацидоза. Для определения pH используют свежевыпущенную мочу, помещенную в пробирку под слой масла. При умеренном ацидозе (уровень HCO 3 – в сыворотке 18-22 мэкв/л) pH мочи остается высоким. При выраженном метаболическом ацидозе (уровень HCO 3 – сыворотки менее 16-18 мэкв/л) pH мочи бывает ниже 5,5.
г. Проба с бикарбонатом. На фоне медленной (1-2 мэкв/кг в течение 1 ч) инфузии NaHCO 3 измеряют уровень HCO 3 – в сыворотке, pH и титруемую кислотность мочи, экскрецию аммиака. В случае проксимальноканальцевого ацидоза порог реабсорбции HCO 3 – снижен.
д. Если проксимальноканальцевый ацидоз сопровождается глюкозурией и аминоацидурией, необходимо исключить синдром Фанкони.
3. Лечение
а. Для поддержания нормальных значений pH сыворотки требуются большие дозы бикарбоната (10-25 мэкв/кг/сут). Иногда показана комбинация бикарбоната натрия и калия. При первичном проксимальноканальцевом ацидозе после 6 мес лечения дозу бикарбоната снижают, чтобы выяснить, восстановился ли порог реабсорбции. Если он все еще снижен, после прекращения терапии вновь развивается ацидоз.
б. Периодически повторяют пробу с бикарбонатом, так как спустя 2-3 года от начала заболевания возможно улучшение.
в. Дополнительно используют диуретики и диету с ограничением поваренной соли.
Б. Дистальноканальцевый ацидоз (I тип)
1. Этиология. Нарушена способность дистальных почечных канальцев поддерживать градиент ионов водорода между кровью и мочой.
2. Обследование
а. Основные клинические проявления - задержка развития, полиурия и полидипсия.
б. При исследовании газов артериальной крови и электролитов сыворотки выявляют гиперхлоремический ацидоз, иногда с гипокалиемией.
в. pH мочи обычно выше 6,5 даже при тяжелом ацидозе.
г. Часто нарушена концентрационная способность почек.
д. Возможен нефрокальциноз вследствие усиленной экскреции кальция и снижения уровня цитрата в моче.
е. Нагрузочная проба с хлоридом аммония применяется для дифференциальной диагностики проксимальноканальцевого и дистальноканальцевого ацидоза. После приема хлорида аммония внутрь (75 мэкв/м 2) проводят серийные измерения pH мочи, титруемой кислотности мочи и экскреции аммиака. Одновременно определяют pH и уровень CO 2 в крови ежечасно в течение 5 ч. Уровень HCO 3 – в сыворотке должен упасть до 17 мэкв/л или ниже. В противном случае на следующий день с осторожностью дают повышенную дозу хлорида аммония (150 мэкв/м 2).
3. Диагноз ставится на основании следующих признаков: на фоне метаболического ацидоза pH мочи не опускается ниже 6,5; титруемая кислотность мочи и экскреция ионов аммония снижена.
4. Лечение
а. Бикарбонат или цитрат (суточная доза - 5-10 мэкв/кг) устраняет ацидоз, уменьшает риск нефрокальциноза, нормализует СКФ. При этом нормализуется и развитие ребенка.
б. Спонтанное выздоровление при дистальноканальцевом ацидозе у детей невозможно, поэтому лечение продолжают пожизненно.
в. Дозу бикарбоната или цитрата подбирают в соответствии с pH крови. Суточная экскреция кальция должна быть ниже 2 мг/кг. Необходимо следить за уровнем калия в плазме. Иногда бикарбонат приходится назначать только в виде бикарбоната калия.
В. Почечный канальцевый ацидоз IV типа
1. Этиология. В дистальных почечных канальцах нарушено опосредованное альдостероном закисление мочи.
2. Обследование и диагностика
а. В анамнезе - выраженные аномалии или частые инфекции мочевых путей.
б. При исследовании газов артериальной крови и электролитов сыворотки выявляют гиперхлоремический ацидоз с гиперкалиемией и гипонатриемией.
в. Отмечается тяжелый ацидоз; pH мочи обычно ниже 5,5.
г. Уровень альдостерона в сыворотке часто повышен.
д. Показано урологическое обследование.
3. Лечение
а. Вводят хлорид натрия, фуросемид; ограничивают потребление калия.
б. Иногда эффективен флудрокортизон.
в. Почечный канальцевый ацидоз IV типа, вызванный аномалиями или инфекциями мочевых путей, обычно необратим даже после устранения причины.
Дж. Греф (ред.) "Педиатрия", Москва, «Практика», 1997
Заболевание почек, при котором наблюдается дефект ацидификации урины из-за потери органом бикарбонатов, называется почечный ацидоз. Существует несколько разновидностей этого заболевания. Почечный тубулярный ацидоз характеризуется электролитными нарушениями, обусловленными сбоем выработки почками ионов водорода, проблемами с реабсорбцией гидрокарбонатов или патологической выработкой альдостерона. Также может наблюдаться особая реакция на альдостерон. Заболевание может протекать скрыто, без каких-либо симптомов или выражаться в расстройствах электролитного баланса или в хронической форме почечной недостаточности.
Особенности заболевания
Диагноз почечный канальцевый ацидоз ставится на основании характерных изменений в кислотности мочи и её электролитном балансе, которые возникают в качестве ответной реакции на основную или кислотную нагрузку. По сути, это заболевание является одной из разновидностей тубулопатий. Лечение этого недуга направлено на корректировку кислотности урины и электролитного равновесия. Для этого используются ощелачивающие средства, специальные электролиты и реже лекарственные медпрепараты.
Почечный канальцевый ацидоз – разновидность расстройства, при которой нарушается выработка ионов водорода и обратное всасывание отфильтрованных гидрокарбонатов. Всё это приводит к метаболическому ацидозу в хронической форме на фоне нормального ионного интервала. Обычно на фоне этого расстройства диагностируется гиперхлоремия. Иногда можно встретить вторичные сбои в электролитном равновесии других веществ (например, кальция и калия).
Хроническая форма почечного ацидоза довольно часто имеет связь с изменениями структуры почечных канальцев. Эта форма недуга очень часто является причиной хронической разновидности почечной недостаточности.
Разновидности
- Первый тип заболевания выражается в нарушении выработки ионов водорода в почечных дистальных канальцах. Это является причиной персистирующего повышения кислотности урины, а также системного ацидоза. При этой форме недуга содержание гидрокарбонатов в кровяной плазме обычно ниже 15 мЭкв/л. На этом фоне часто наблюдается снижение выработки цитратов, гиперкальциурия и гипокалиемия. Данный синдром диагностируется довольно редко. Чаще всего он встречается у взрослых людей и бывает первичным или вторичным, возникающим на фоне приёма определённых лекарственных препаратов или при некоторых заболеваниях. Наследственные формы болезни чаще диагностируются в детском возрасте и передаются по аутосомно-доминантному типу. Наследственные разновидности недуга обычно связаны с нефрокальцинозом и гиперкальциурией.
- Второй тип заболевания связан с нарушением обратного всасывания гидрокарбонатов в почечных проксимальных канальцах. Это приводит к повышению кислотности урины более 7 единиц, которое наблюдается на фоне нормальной концентрации гидрокарбонатов в кровяной плазме. Также может быть снижение кислотности меньше 5,5 из-за исчерпания резервов гидрокарбонатов в плазме крови. Данная разновидность может быть лишь частью нарушения функционирования проксимальных канальцев. Она бывает связана с повышенной экскрецией глюкозы в моче, а также фосфатов, мочевой кислоты, белков и аминокислот. Этот вид недуга диагностируется очень редко. Чаще он проявляется при нефропатии, синдроме Фанкони, миеломной болезни или после употребления некоторых лекарственных препаратов. Иными причинами этой формы ацидоза можно считать:
- дефицит витамина группы Д;
- трансплантацию почек;
- хроническую гипокальциемию на фоне вторичного гиперпаратиреоза;
- отравление тяжёлыми металлами;
- наследственные заболевания (болезнь Вильсона, цистиноз, окулоцереброренальный синдром, при отсутствии толерантности по отношению к фруктозе).
- Третий тип ПКА проявляется на фоне резистентности почечных дистальных канальцев по отношению к альдостерону или из-за дефицита альдостерона. Альдостерон нужен для запуска резорбции натрия в обмен водорода и калия. Из-за нехватки альдостерона замедляется экскреция калия, что является причиной гиперкалиемии, уменьшения кислотной экскреции и сокращения продукции аммиака. Такой почечный ацидоз характеризуется нормальной кислотностью мочи. Концентрация гидрокарбонатов в кровяной плазме обычно соответствует нижнему пределу нормы. Это наиболее распространённый почечный канальцевый ацидоз. Чаще всего он диагностируется в качестве вторичной формы при наличии нарушения во взаимосвязи между ренином, альдостероном и почечными канальцами. Также этот вид недуга может диагностироваться при таких заболеваниях:
- сахарный диабет;
- нефропатии на фоне интерстициального повреждения;
- инфекционные заболевания;
- нефропатии на фоне ВИЧ;
- приём медпрепаратов;
- надпочечниковая недостаточность;
- генетические нарушения;
- гиперплазия надпочечников (врождённая).
Симптоматика
Почечный тубулярный ацидоз, как правило, протекает без каких-либо симптомов. Однако могут присутствовать признаки электролитных расстройств в хронической форме. Если при первом типе ацидоза будет нарушен баланс кальция, то это может привести отложению почечных конкрементов и развитию патологии костей.
Тяжелейшие нарушения электролитного равновесия при таком заболевании диагностируются очень редко. Но если они есть, то это может угрожать жизни больного. Люди с первым и вторым типом недуга могут иметь следующие симптомы заболевания:
- мышечная слабость;
- симптомы гипокалиемии;
- паралич;
- гипорефлексия.
Третий тип ацидоза обычно протекает без выраженных симптомов. Иногда может наблюдаться умеренный ацидоз. Однако при развитии тяжёлой формы гиперкалиемии у больного могут появляться параличи и аритмии. Если на фоне экскреции электролитов наблюдаются потери жидкости, то это может приводить к гиповолемии.
Почечный канальцевый ацидоз может стать причиной ХПН. При этом симптомы поражения иных органов могут быть связаны:
- с артериальной гипертензией;
- поражением сосудов глазного дна;
- проблемами с ЦНС и её периферической части;
- кожными проявлениями.
Ацидоз в почках можно заподозрить, когда обычные лабораторные анализы крови начнут указывать на ухудшение функционирования органов. Диагноз ставиться после сбора анамнеза, при наличии признаков повреждения иных органов (перечисленных выше и связанных с повышением АД), а также после физикального обследования.
Благодаря лабораторным тестам можно подтвердить ХПН и исключить иные вероятные причины патологии почек. В анализах мочи обнаруживается небольшая концентрация цилиндров и клеток в осадке. Экскреция белковых веществ может составлять меньше 1 грамма в сутки. Однако иногда этот показатель может быть в пределах нефротического диапазона.
Важно: если необходимо исключить иные причины ХПН, проводят ультрасонографию. При этом может быть обнаружено, что почки уменьшены в размерах. Если и после этого диагноз неясен, проводят биопсию органа.
Лечение
Основное лечение почечного ацидоза заключается в корректировке кислотности урины и электролитного равновесия посредством ощелачивающей терапии. Если в детском возрасте проводится безуспешное лечение ацидоза, то это может приводить к задержкам роста.
Такие щелочные вещества, как цитрат натрия и гидрокарбонат натрия, позволяют добиться нормальных показателей концентрации гидрокарбонатов в кровяной плазме. Применение цитрата калия показано на фоне формирования кальциевых конкрементов в почках, а также при постоянной гипокалиемии. Чтобы уменьшить выраженность деформаций скелета, возникающих на фоне рахита или остеомаляции, показан приём препаратов кальция и витаминов группы Д.
Лечение в зависимости от разновидности ацидоза почек:
- При первом типе недуга для лечения взрослых используют цитрат или гидрокарбонат натрия. Для терапии детей суточная доза должна корректироваться по мере роста ребёнка и может доходить до 2 мЭкв на килограмм веса (при приёме через каждые 8 ч).
- При лечении второго типа ренального тубулярного ацидоза концентрацию гидрокарбонатов в кровяной плазме не удастся довести до нормы, но употребление гидрокарбонатов должно быть больше, чем кислотная нагрузка от диетического питания. Цитратные соли возмещают потерю гидрокарбоната натрия. Они намного лучше переносятся. Если больные с гипокалиемией принимают гидрокарбонат натрия, то им нужна терапия препаратами калия. Однако они противопоказаны больным с нормальной концентрацией калия в крови. В особо тяжёлых случаях для улучшения транспортной деятельности почечных проксимальных канальцев назначают гидрохлоротиазид. При генерализованном сбое в работе проксимальных канальцев прописывают эргокальциферол и фосфаты. Это позволяет корректировать гипофосфатемию, уменьшить костные проявления и нормализовать концентрацию фосфатов в кровяной плазме.
Внимание: стоит помнить, что переизбыток гидрокарбонатов приводит к усиленным потерям гидрокарбоната калия с мочой.
Гиперкалиемию при последней, третей разновидности недуга лечат посредством повышения объёма крови, калийнесберегающими диуретиками и ограничением употребления калия в процессе питания. Иногда проводится минералокортикоидное заместительное лечение.
Заболевания почек достаточно разнообразны, и многие из них могут вызвать серьезные проблемы в организме. Поэтому очень важно своевременно обращаться за помощью к специалисту. Для этого нужно знать, какие проблемы могут возникнуть с почками, и как они проявляются.
Одним из отклонений в функционировании почек является почечный тубулярный ацидоз. Он заключается в нарушении транспорта определенных веществ, что приводит к изменениям в кислотном балансе . Это негативно влияет на состояние организма в целом, на процессы роста и развития. Чтобы понять, каковы особенности тубулопатий данного типа, нужно выяснить принцип их развития.
Формирование и проявления болезни
Почки играют основную роль в поддержании кислотно-основного состояния. Происходит это через выработку канальцевыми клетками ионов водорода.
Ионы водорода выделяются в канальцевую жидкость, заменяя натриевые ионы. Также в канальцевых клетках формируются ионы бикарбоната, которые проникают в плазму. Из водородных и бикарбонатных ионов образуется угольная кислота. Это способствует реабсорбции бикарбоната и натрия.
Если процесс образования ионов водорода нарушается, развивается такая болезнь, как почечный тубулярный ацидоз (еще одно название – почечный канальцевый ацидоз). При его наличии у пациента наблюдается повышенное содержание хлора в крови, чрезмерный уровень pH мочи, снижение количества бикарбонатов. В связи с этим почки утрачивают способность к выведению ненужных в организме веществ, что приводит к их накоплению и возникновению нарушений.
Возникает почечный канальцевый ацидоз под влиянием особенностей наследственности и генетических изменений. Лишь изредка оно развивается из-за тяжелых перенесенных инфекций, либо если почка была травмирована. Чаще всего болезнь возникает у мужской половины населения, поэтому родителям мальчиков необходимо внимательно следить за здоровьем своих сыновей. Нередко почечный канальцевый ацидоз проявляется в детском возрасте.
Важно! Поскольку это заболевание может привести к серьезным последствиям, очень важно своевременное обращение к врачу.
Почечный канальцевый ацидоз бывает двух видов, каждый из которых отличается своими особенностями.
Данные особенности могут проявляться и при других заболевания, поэтому при их обнаружении нужно тщательное обследование.
Лишь после этого можно начинать лечение. Терапия в данном случае обязательна, поскольку ее отсутствие может привести к серьезным последствиям.
Возможные последствия и способы терапии
Основным и наиболее тяжелым последствием ацидоза является замедленный рост и развитие . Восполнить эти пробелы достаточно сложно, поэтому лучше их не допускать. Кроме этого, возникает огромное количество проблем с самыми разными органами и системами. Чаще всего из-за тубулярного ацидоза страдают кости. Из-за него нередко развивается остеопороз, ревматоидный артрит и пр. Возникают проблемы с мышцами и кожей, поскольку из-за повышенной кислотности замедляется процесс регенерации и клеточного деления.
Сказывается это заболевание на функционировании сосудов, сердца, ЖКТ. При хронической форме данной патологии могут возникать такие недуги, как:
Кроме серьезных осложнений, из-за ацидоза могут возникать и достаточно незначительные сложности (быстрая утомляемость, ухудшение состояния кожи), которые, тем не менее, могут существенно повлиять на качество жизни пациента. Поэтому данное заболевание нуждается в качественном лечении.
Предположить данный диагноз можно по признакам рахита, которые нередко возникают у таких пациентов. Также на это указывает такая особенность, как высокий уровень pH мочи.
Основными методами диагностики являются: анализ мочи и проба с хлоридом аммония (недопустимо ее выполнение при наличии очевидных симптомов данной патологии). Также не стоит использовать данную пробу при инфекционных болезнях мочевыводящих путей.
Основной способ лечения – медикаментозный. Определить его должен врач, поскольку только он может выбрать подходящие препараты и необходимые дозы.
Чаще всего применяются следующие средства:
Дозировки большей части из них рассчитываются не по инструкции, а для того, чтобы нейтрализовать неблагоприятные явления в каждом конкретном случае. Например, доза бикарбоната натрия может существенно превышать суточную норму, поскольку это средство предназначено для того, чтобы компенсировать ацидоз. Это означает, что самостоятельно подобрать эффективную порцию лекарства будет сложно.
Нарушения в функционировании почек предугадать достаточно сложно, поскольку на них могут повлиять самые разные особенности и обстоятельства.
Единственным способом профилактики, который может возыметь действие, является соблюдение правил здорового образа жизни и прохождение профилактических осмотров у врача.
Это позволит минимизировать риски и обнаружить проблему на ее раннем этапе. В отношении детей правила предосторожности должны соблюдать родители.
Также очень важный аспект профилактики – полноценное лечение других почечных патологий (в редких случаях данную проблему может спровоцировать недолеченная инфекционная болезнь). Поэтому ни в коем случае нельзя прерывать назначенное специалистом лечение, даже если признаки заболевания отсутствуют.
По механизмам возникновения различают 4 вида нарушений кислотно-основного состояния, каждый из которых может быть компенсированным и декомпенсированным:
нереспираторный (метаболический) ацидоз;
респираторный ацидоз;
нереспираторный (метаболический) алкалоз;
респираторный алкалоз.
Нереспираторный (метаболический) ацидоз - это самая частая и наиболее тяжелая форма нарушения кислотно-основного состояния. В основе нереспираторного (метаболического) ацидоза лежит накопление в крови так называемых нелетучих кислот (молочной кислоты, β-оксимасляной, ацетоуксусной и др.) или потеря организмом буферных оснований . Непосредственными причинами нереспираторного (метаболического) ацидоза являются:
^ Избыточное образование органических кислот при патологических состояниях, сопровождающихся тяжелыми нарушениями обмена веществ, в частности, кетонемией и гипоксией (декомпенсированный сахарный диабет, длительное голодание, тиреотоксикоз, лихорадка, выраженная гипоксия, например при недостаточности кровообращения, и др.).
^ Заболевания почек , сопровождающиеся преимущественным поражением почечных канальцев, что ведет к нарушению экскреции водородных ионов и реабсорбции бикарбоната натрия (почечный канальцевый ацидоз, почечная недостаточность и др.).
Потеря организмом большого количества оснований в виде бикарбонатов с пищеварительными соками (диарея, рвота, стеноз привратника, хирургические вмешательства).
Прием некоторых лекарств (аммония и кальция хлориды, салицилаты, ингибиторы карбоангидразы и др.).
Ионы Н + связываются также протеинами, преимущественно гемоглобином, в связи с чем из эритроцитов в обмен на входящие туда катионы водорода (Н +) выходят Na + , Са2 + и К + .
Наконец, коррекция ацидоза происходит путем увеличенной экскреции почками Н + и усиленной реабсорбции бикарбоната натрия (NaHCO 3), если отсутствуют описанные выше повреждения почечных канальцев.
Таким образом, для компенсированного метаболического ацидоза характерны:
Нормальный уровень рН крови.
Уменьшение стандартных бикарбонатов (SB).
Дефицит буферных оснований (отрицательная величина ВЕ).
Компенсаторное снижение напряжения СО 2 в крови (рСО 2 меньше 35 мм рт. ст. за счет гипервентиляции).
Происходит снижение рН крови ниже 7,35.
Продолжается уменьшение стандартного бикарбоната (SB).
Нарастает дефицит буферных оснований (ВЕ).
Напряжение СО 2 в крови (рСО 2) снижено или возвращается к норме за счет неэффективности вентиляции легких.
^ РЕСПИРАТОРНЫЙ АЦИДОЗ
Респираторный ацидоз развивается при тяжелых нарушениях легочной вентиляции. В основе этих изменений КОС лежит увеличение концентрации в крови углекислоты Н 2 СО 3 и повышение парциального давления СО 2 (рСО 2). Причинами респираторного ацидоза являются:
Тяжелая дыхательная недостаточность (обструктивные заболевания легких, пневмонии, рак легкого, эмфизема легких, гиповентиляция вследствие поражения костного скелета, нейромышечные заболевания, тромбоэмболия легочной артерии, гиповентиляция вследствие поражения ЦНС и др. заболевания - см. главу 2).
Недостаточность кровообращения с преимущественным застоем в малом круге кровообращения (отек легких, хроническая левожелудочковая недостаточность и др.).
Высокая концентрация СО 2 во вдыхаемом воздухе.
Механизм усиления легочной вентиляции и удаления ионов Н + и СО 2 при респираторном ацидозе практического значения не имеет, поскольку по определению у этих больных имеется первичная легочная гиповентиляция, обусловленная тяжелой легочной патологией. Это сопровождается значительным увеличением напряжения СО 2 в крови (гиперкапния). В связи с эффективным действием буферных систем и особенно в результате включения почечного компенсаторного механизма задержки бикарбоната натрия у пациентов увеличено содержание стандартного бикарбоната (SB) и избытка оснований (ВЕ).
Таким образом, для компенсированного респираторного ацидоза характерны:
Нормальные значение рН крови.
Увеличение напряжения СО 2 в крови (рСО 2).
Увеличение стандартного бикарбоната (SB).
Увеличение избытка оснований (ВЕ).
^ НЕРЕСПИРАТОРНЫЙ (МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ) АЛКАЛОЗ
Нереспираторный метаболический алкалоз является следствием избыточного образования в организме оснований.
Причинами метаболического алкалоза являются:
Потеря больших количеств ионов Н + с желудочным соком (неукротимая рвота, например при стенозе привратника, желудочном свище, гиперсекреции). Интенсивный синтез соляной кислоты (HCl) ведет к усиленному использованию ионов Cl-, образующихся при диссоциации в крови NaCl. Ионы Na+ взаимодействуют с ионами HCO 3 - , образуя бикарбонат натрия (NaHCO3), концентрация которого в крови возрастает. Одновременно ионы Н + и Cl- выводятся из организма с желудочным соком.
Гипокалиемия, развивающаяся при первичном альдостеронизме, потере калия через желудочно-кишечный тракт при длительном приеме диуретиков (фуросемид, гипотиазид, этакриновая кислота) и т. п. Компенсаторная реабсорбция ионов К+ в почечных канальцах, наблюдающаяся при гипокалиемии, осуществляется в обмен на ионы Na+, которые выделяются в канальцевую жидкость и мочу.
Длительное употребление пищи, имеющей щелочную реакцию.
Неконтролируемое введение растворов натрия бикарбоната.
Компенсация при нереспираторном (метаболическом) алкалозе бывает неполной. Для частично компенсированного метаболического алкалоза характерно:
Нормальные или несколько повышенные значения рН плазмы крови.
Высокое напряжение СО 2 в крови (рСО 2).
Увеличение концентрации стандартного бикарбоната (SB).
Увеличение избытка оснований (положительная величина ВЕ).
^ РЕСПИРАТОРНЫЙ АЛКАЛОЗ
Респираторный алкалоз развивается вследствие усиленного выведения углекислого газа при нарушениях внешнего дыхания гипервентиляционного характера.
Основными причинами респираторного алкалоза являются:
Гипервентиляция при гипоксии (понижение парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе, анемии).
Органические или психические поражения центральной нервной системы.
Гипервентиляционный синдром у детей.
Гипервентиляционное управляемое дыхание.
Компенсация при респираторном алкалозе главным образом связана со снижением секреции водородных ионов и угнетением реабсорбции бикарбоната в почечных канальцах. Это приводит к компенсаторному снижению стандартного бикарбоната (SB) и к дефициту оснований (отрицательная величина ВЕ).
Таким образом, для компенсированного респираторного алкалоза характерно:
Нормальное значение рН крови.
Значительное уменьшение рСО 2 в крови.
Компенсаторное уменьшение стандартного бикарбоната (SB).
Компенсаторный дефицит оснований (отрицательная величина ВЕ).
В табл. 1.11 представлены изменения трех основных параметров кислотно-основного состояния при его нарушениях. В большинстве случаев определения рН крови, рСО 2 и ВЕ вполне достаточно для точной диагностики респираторного и нереспираторного ацидоза и алкалоза, а также для оценки степени компенсации этих нарушений.
Нарушение способности к подкислению мочи в дистальном отделе нефрона приводит к развитию дистального (I тип) почечного тубулярного ацидоза. Патогенез его связывают с неспособностью эпителия дистального отдела секретировать ионы водорода в просвет канальца или с обратной диффузией ионов водорода из просвета канальца в клетку. Больные не могут снизить рН мочи ниже 6,0 независимо от степени системного ацидоза (и при нагрузке хлоридом аммония); реабсорбция бикарбонатов в проксимальных канальцах не снижена. Развивается системный ацидоз с цепью метаболических нарушений, приводящих к тяжелой гипокалиемии, гиперкальцийурии. Избыток кальция в моче создает предпосылки для образования кальциевых камней, развития нефрокальциноза (при рН мочи около 6,0 экскретируемый кальций становится нерастворимым и легко осаждается). Нефролитиаз нередко бывает первым признаком болезни. Результатом системного ацидоза является остеомаляция, нередко тяжелая, сопровождающаяся болями в костях, патологическими переломами. Возможны анорексия, заторможенность, мышечная слабость.
Дистальный тубулярный ацидоз может быть самостоятельной нозологической формой (синдром Баттлера-Олбрайта). Это наследственное заболевание, передающееся аутосомно-доминантным путем. Первые симптомы болезни возникают обычно на 2―3м году жизни, но могут впервые появляться и у взрослых, в связи с чем выделяют «взрослый» тип дистального тубулярного ацидоза. Полная клиническая картина синдрома Баттлера-Ол6райта включает в себя отставание в росте, мышечную слабость (в тяжелых случаях вплоть до параличей), полиурию, поражение костей в виде остеомаляции у взрослых и рахита у детей, возникновение нефрокальциноза и нефролитиаза с сопутствующим пиелонефритом или рецидивирующей инфекцией почечных путей.
Кроме первичной, генетически обусловленной, формы дистальный тубулярный ацидоз может возникать вторично при ряде аутоиммунных заболеваний: хроническом активном гепатите, первичном билиарном циррозе, фиброзирующем альвеолите, системной красной волчанке; лекарственных и токсических нефропатиях (анальгетической, литиевой); других заболеваниях почек (пиелонефрит, обструктивная уропатия и др.). Иногда бывает трудно дифференцировать первичный дистальный тубулярный ацидоз от вторичного, связанного с мочекаменной болезнью или пиелонефритом. В этих случаях некоторую помощь может оказать определение экскреции кальция с мочой, которая будет нормальной или повышенной у больных с генетически обусловленным почечным тубулярным ацидозом и, как правило, пониженной по сравнению с нормальными значениями у больных с приобретенной формой дистального тубулярного ацидоза. Кроме того, гипокалиемия чаще возникает при наследственной форме заболевания.
Коррекция дистального тубулярного ацидоза требует введения небольших доз бикарбонатов (1―3 ммоль/кг в сутки), т.е. около 0,2 г бикарбоната натрия на 1 кг массы тела.
Проксимальный канальцевый ацидоз характеризуется снижением канальцевой реабсорбции бикарбонатов при сохранной способности дистальных канальцев к подкислению мочи. Определяются значительная бикарбонатурия, высокий рН мочи, гиперхлоремический ацидоз. Однако способность дистальных канальцев к подкислению мочи сохраняется, поэтому при выраженном системном ацидозе рН мочи может все же снижаться в отличие от дистального канальцевого ацидоза.
Проксимальный ацидоз, так же как и дистальный, сопровождается высокой экскрецией калия.
Клинический спектр заболеваний, сопровождающихся проксимальным ацидозом, довольно разнообразен. Это лекарственные и токсические иефропатии, цистиноз, тирозинемия, дефицит витамина Д, амилоидов, нефротический синдром, синдром Шегрена, медуллярный кистоз и др. Проксимальный ацидоз является одним из компонентов синдрома Фанкони (см. ниже).
Клинические признаки включают в себя задержку роста, редко наблюдаются изменения костей, нефрокальциноз, нефролитиаз, гипокалиемия, гиперкальциемия. Диагностическим тестом является бикарбонатурия.
Почечная глюкозурия. Нарушение транспорта глюкозы в проксимальном отделе нефрона приводит к развитию почечной глюкозурии. Одной из наиболее частых канальцевых дисфункций. Диагноз почечной глюкозурии ставят на основании следующих признаков: 1) обнаружение глюкозурии при нормальном уровне сахара в крови натощак; 2) наличие глюкозы во всех порциях мочи; 3) нормальная или слегка уплощенная кривая при проведении теста толерантности к глюкозе.
Для подтверждения диагноза желательна идентификация глюкозы с помощью ферментных и хроматографических методов, позволяющих отличить глюкозу от фруктозы, пентозы, галактозы. В ряде случаев заболевание имеет семейный, наследственный характер. Почечная глюкозурия может встречаться как самостоятельное заболевание или сочетаться с другими тубулопатиями: аминоацидурией, фосфат-диабетом, входить в состав синдрома Фанкони.
Изолированная почечная глюкозурия ― доброкачественное заболевание, не требующее, как правило, специального лечения, за исключением тяжелых случаев, обусловленных значительными потерями сахара.
Дифференциальный диагноз изолированной почечной глюкозурии с другими тубулопатиями, сопровождающимися нарушением реабсорбции глюкозы, и сахарным диабетом обычно не представляет трудностей.
Фосфат-диабет (гипофосфатемический рахит) ― проксимальная тубулопатия, основной дефект ― резкое снижение реабсорбции фосфатов в проксимальных канальцах с последующей гипофосфатемией.
Заболевание имеет наследственный характер, проявляется обычно в детском возрасте. Клиническая картина характеризуется развитием рахита или остеомаляции, не поддающихся лечению обычными дозами витамина Д. Основные клинические признаки; 1) выраженная деформация скелета, особенно костей ног, переломы костей; 2) задержка роста; 3) болезненность костей и мышц, нередко мышечная гипотония; 4) гипофосфатемия и гиперфосфатурия при нормальном или сниженном содержании кальция в крови.
Заболевание должно быть заподозрено в тех случаях, когда лечение рахита обычными дозами витамина Д (2000― 5000 ME в день) не дает эффекта и деформация костей прогрессирует.
Синдром Фанкони (правильнее синдром де Тони-Дебре-Фанкони) ― генерализованная дисфункция проксимальных канальцев, которую составляют следующие нарушения (в том числе и вышеописанные): 1) проксимальный канальцевый ацидоз с бикарбонатурией; 2) почечная глюкозурия; 3) фосфатурия; гипофосфатемия; гипофосфатемический рахит; 4) гипостенурия (полиурия); 5) аминоацидурия; 6) протеинурия тубулярного типа (легкие цепи иммуноглобулинов, низкомолекулярные белки ― B2 -микроглобулин). Кроме того, наблюдаются потеря натрия, калия, кальция, повышение клиренса мочевой кислоты со снижением ее содержания в сыворотке.
Синдром Фанкони может быть первичным заболеванием (наследственным или приобретенным), чаще является вторичным, развиваясь при ряде общих заболеваний. Причиной синдрома Фанкони могут быть наследственные нарушения метаболизма (цистиноз, галактоземия, болезнь Вильсона-Коновалова); отравления токсическими веществами (например, салицилатами, тетрациклином с истекшим сроком действия) и тяжелыми металлами (свинец, кадмий, висмут, ртуть); злокачественные новообразования (миелома, болезнь легких цепей, рак яичников, печени, легких, поджелудочной железы); лимфогранулематоз. Синдром Фанкони может развиться также при некоторых заболеваниях почек, при гиперпаратиреозе, пароксизмальной ночной гемоглобинурии, тяжелых ожогах.
Клинические признаки включают в себя поражение костей (деформация скелета, боли в костях, переломы, диффузная остеомаляция), у детей развивается рахит, задержка роста. Могут быть полиурия, жажда, редко мышечная слабость (вплоть до параличей), связанная с гипокалиемией, гипокальциемические судороги. У детей снижена сопротивляемость к инфекциям. Клинические признаки могут отсутствовать, диагноз в таких случаях ставят на основании лабораторных данных, выявляющих комплексное нарушение канальцевых функций.
Несмотря на то, что при наследственных формах первые признаки появляются в детском возрасте, заболевание иногда распознается в более старшем возрасте. Каких-либо клинических или лабораторных признаков, отличающих первичный синдром Фанкони от вторичного нет, поэтому в каждом случае следует проводить тщательный этиологический поиск.
Почечный несахарный диабет ― синдром, включающий в себя полиурию с неспособностью концентрировать мочу и полидипсию, развивающийся при отсутствии реакции клеток эпителия дистальных канальцев и собирательных трубочек на АДГ. Несмотря на нормальную концентрацию биологически полноценного вазопрессина (АДГ) в крови и нормальную осмолярность плазмы, экскретируется большое количество гипотонической мочи. В тяжелых случаях может развиваться тяжелая дегидратация (судороги, лихорадка, рвота).
Для подтверждения диагноза вазопрессинрезистентного несахарного диабета используют пробу с вазопрессином.
В лечении основное место отводится введению адекватного количества жидкости. Применяют также гипотиазид, который, ингибируя реабсорбщию хлорида натрия в восходящем отделе петли нефрона, уменьшает продукцию осмотически свободной воды. При приеме гипотиазида следует ограничивать прием натрия и добавлять калий.
