Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

хорошую работу на сайт">

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

1 . Оп ределение

Пиелонефрит - неспецифический воспалительный процесс с преимущественным поражением клубочков системы почки, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся поражением почечной лоханки (пиелит), чашечек и паренхимы почки (в основном её межуточной ткани).

2 . Эт иология

Пиелонефрит является инфекционным без специфического возбудителя заболеванием. Он может быть вызван микробами, постоянно обитающими в организме человека, а также микрофлорой, проникающей в организм из окружающей среды. Возбудителями пиелонефрита чаще всего являются кишечные микроорганизмы - коли-бактерии и различные кокки. Это кишечная эшерихия, энтерококк, протей, стафилококк, стрептококк. Почти у половины больных выделяется смешанная микрофлора. При длительном течении заболевания и повторяющейся антибактериальной терапии возможно присоединение грибковой инфекции - кандиды. Возбудителями гестационного пиелонефрита в основном (65%) являются микроорганизмы группы энтеробактерий (кишечная палочка, клебсиелла, протей) и энтерококк (23%). У беременных в посевах мочи чаще отмечается рост кишечной палочки, тогда как у родильниц возбудителем пиелонефрита является, как правило, энтерококк. Реже встречаются стафилококк, синегнойная палочка и др. При первой вспышке пиелонефрита обычно в моче определяется один возбудитель, при длительно существующем процессе их может быть несколько (3.П. Гращенкова и др., 1976). У ряда больных микрофлора полости матки и мочи бывает идентичной.

Примерно в 20% случаев пиелонефрита наблюдаются микробные ассоциации, особенно у больных в стационаре и с постоянным катетером. В течение болезни часто наблюдается смена возбудителя инфекции, появляются, как правило, полирезистентные формы микроорганизмов, особенно при бесконтрольном и бессистемном применении антибиотиков. Следует отметить, что собственная мочевая флора больного при поступлении в стационар очень быстро (в течение 2-3 сут) замещается на внутрибольничные штаммы бактерий. Поэтому пиелонефрит, развившийся в стационаре, характеризуется более серьезным прогнозом и упорным течением.

В почку инфекция проникает гематогенно, урогенно, по стенке мочевых путей и лимфогенно. Наиболее частый путь проникновения микробной флоры в паренхиму почки - гематогенный. Для возникновения пиелонефрита недостаточно одного проникновения микрофлоры в почку.

Для этого, кроме того, необходимы предрасполагающие факторы, среди которых основными являются:

нарушение оттока мочи из почки;

расстройства крово- и лимфообращения в органе.

Вместе с тем считается, что в некоторых случаях высокопатогенные микроорганизмы способны вызвать острый пиелонефрит в интактных почках, при отсутствии каких-либо предрасполагающих причин.

3 . Па тогенез

Микробы с током крови попадают в сосудистые петли почечных клубочков, где вызывают воспалительно-дегенеративные изменения эндотелия и проникают в просвет канальцев. Вокруг бактериальных тромбов образуется лейкоцитарный инфильтрат в межуточной ткани, дальнейшая судьба которого зависит от проводимого лечения и общего состояния организма. При благоприятном течении болезни инфильтраты замещаются соединительной тканью с последующим рубцеванием, а при прогрессировании процесса образуются множественные гнойники. Восходящий, или урогенный, путь инфицирования почки возможен лишь при наличии пузырно-мочеточниково-лоханочного рефлюкса. С обратным током мочи микрофлора из мочевого пузыря попадает в лоханку, откуда, при повышении давления в лоханке, путем пиеловенозного или пиелолимфатического рефлюкса проникает в общий ток крови. В дальнейшем развитие процесса происходит аналогично гематогенному пути инфицирования. По стенке мочевых путей микрофлора проникает в интерстициальную ткань почки, где при благоприятных условиях вызывает воспалительный процесс. Вопрос о лимфогенном пути проникновения микрофлоры в почку считается спорным. Большинство авторов указывают, что по лимфатическим сосудам происходит выведение инфекции из почки.

Предрасполагающие факторы, способствующие возникновению острого пиелонефрита, можно разделить на общие и местные. К общим факторам относятся: состояние организма, его иммунологическая реактивность, наличие каких-либо заболеваний или других фактров, снижающих защитные силы организма (переутомление, общее охлаждение, сахарный диабет и т.д.).

Из местных факторов самыми частыми являются: нарушенный пассаж мочи и наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса. Причиной пиелонефрита могут быть различные инструментальные способы обследования мочевыводящих путей и другие факторы.

4 . Кл ассификация

Имеется много классификаций пиелонефрита, существует подразделение указанного процесса на первичный и вторичный.

Первичным пиелонефритом принято считать такой воспалительный процесс, при котором не выявляются нарушения уродинамики и нет каких-либо других заболеваний почек. Однако большинство урологов склонны считать, что первичного пиелонефрита не бывает. В таких случаях возникновению пиелонефрита чаще всего предшествовали, хотя и кратковременные, нарушения уродинамики, а в отдельных случаях патологические изменения в почках и мочевыводящих путях не удается выявить современными методами исследования. Если же воспалительный процесс возникает на фоне какого-либо заболевания почек и мочевыводящих путей, пиелонефрит считается вторичным, или обструктивным.

По клиническому течению пиелонефрит бывает острый (серозный или гнойный), хронический и рецидивирующий.

Для острого и хронического пиелонефрита характерны очаговость и полиморфность морфологических изменений.

При двустороннем процессе поражение почек оказывается неравномерным, что же касается одностороннего процесса, то и в этом случае отмечается неодинаковая степень поражения разных участков. Наряду со здоровыми участками у пациента можно обнаружить очаги воспаления и склероза.

При остром пиелонефрите почка увеличивается в размерах, а ее капсула утолщается. При декапсуляции поверхность почки кровоточит и, как правило, имеют место явления перинефрита. На разрезе почки видны клиновидные участки желтоватой окраски, сужающиеся по направлению к гилюсу. Микроскопически в межуточной ткани определяются многочисленные периваскулярные инфильтраты с тенденцией к образованию абсцессов. Гной и бактерии из межуточной ткани проникают в просвет канальцев. Милиарные абсцессы в корковом веществе, считающиеся характерной чертой апостематозного нефрита, образуются в клубочках. Одновременно на почве эмболий капилляров вокруг канальцев могут возникать гнойнички и в мозговом веществе почки. Кроме того, в мозговом веществе почки образуются гнойные серо-желтые полоски, распространяющиеся вплоть до сосочков. При микроскопическом исследовании скопления лейкоцитов находят как в прямых канальцах, так и в окружающей ткани. Этот процесс может привести к некрозу сосочка, что, однако, более характерно для хронического пиелонефрита (Пытель Ю.А., 1967). Причиной некроза сосочка считают нарушение кровоснабжения в нем. Мелкие абсцессы могут слиться, образуя гнойник.

По характеру патолого-анатомических изменений острый гнойный пиелонефрит может протекать с образованием множественных мелких гнойничков (апостем), локализующихся по всей почке, но с наибольшей концентрацией их в корковом слое, или множественных инфильтратов и гнойников, сконцентрированных в одном каком-либо участке почки (карбункул). Слияние нескольких апостем или расплавление карбункула ведет к образованию абцесса почки. В тех случаях, когда воспалительный отек или тромбоз сосудов резко нарушает кровоснабжение мальпигиевых пирамид, может наступить некроз почечных сосочков (некротический папиллит).

5 . Кл иническая картина

Озноб, повышение температуры, жалобы на общее недомогание, боль в поясничной области, положительный симптом Пастернацкого, учащенное, болезненное мочеиспускание. Течение острого пиелонефрита имеет некоторые особенности в зависимости от возраста. У пожилых он носит стертый, атипичный характер.

Гнойный пиелонефрит протекает значительнее тяжелее серозного. Иногда в виде уросепсиса и бактериемического шока. Температура до 39-40 градусов. Ознобы повторяются ежедневно, несколько раз в сутки. Если гнойник на передней поверхности почки, возможно воспаление брюшины с развитием перитонеальных симптомов, а клиника острого аппендицита, холецистита, прободной язвы и др. заболеваний. Диагностика тогда затруднена.

По течению различают клинические формы:

Острейшая, общее состояние тяжёлое, общая картина сепсиса;

Острая, больше выражены местные симптомы;

Подострая (очаговая), изредка озноб, больше выражены местные проявления;

Латентная, более лёгкая, не представляет угрозы для жизни.

Относительная плотность мочи снижена (1,012 - 1,015), реакция мочи почти всегда кислая. Наблюдается лейкоцитурия, часто - гематурия, цилиндрурия, бактериурия.

В анализах крови - умеренный лейкоцитоз, увеличена СОЭ. Содержание в крови мочевины и остаточного азота нормально.

На УЗИ и урографии - увеличение размеров почки.

При раннем распознавании, своевременно активном лечении, острый пиелонефрит примерно в 60% случаев заканчивается выздоровлением. В других случаях он приобретает хроническое течение.

6 . Ди агноз

Диагноз пиелонефрита издавна основывался на его ведущих клинических проявлениях: лихорадке, ознобе, боли в пояснице, дизурии.

Хронический пиелонефрит, как правило, является следствием недолеченного острого пиелонефрита, когда удалось снять острое воспаление, но не удалось ни полностью уничтожить всех возбудителей в почке, ни восстановить нормальный отток мочи из почки. Хронический пиелонефрит может постоянно беспокоить пациента тупыми ноющими болями в пояснице, особенно в сырую холодную погоду.

7 . Ди фференциальный диагноз

Пиелонефрит следует дифференцировать с гломерулонефритом, туберкулезом почек, наследственными тубулопатиями, циститом. Острый диффузный гломерулонефрит обычно начинается спустя 2-3 недели после перенесенного инфекционного заболевания (ангины, скарлатины, острого респираторного заболевания).

8 . Се стринский процесс

1 этап . Сестринское обследование.

Медицинская сестра устанавливает доверительные отношения с пациентом и выясняет:

собирает:

проводит непосредственное обследование пациента:

2 этап. Определение проблем пациента (сестринский диагноз).

1. Пациент испытывает страх при появлении кровянистой мочи - макрогематурия.

2. Пациент испытывает боли в поясничной области с иррадиацией в пазовуюд область и сопровождается частыми, болезненными мочеиспусканиями - почечная колика.

3. Лихорадка, сопровождающаяся ознобом из-за бактериального заболевания почек (пиелонефрита).

3 этап. Планирование сестринских вмешательств

Цели сестринских вмешательств	План сестринских вмешательств
Через 30 минут пациент не будет испытывать боль в поясничной области.	Обеспечить пациента теплой сухой постелью. Измерить температуру тела и АД. Приложить грелки к поясничной области, конечностям - при ознобе. Ввести внутримышечно 2-4 мл. 50% р-ра. анальгина или 1 мл. 0,2% р-ра платифилина (но-шпы, папаверина). Вызвать врача. Если боль не купирована, по назначению врача ввести внутривенно р-р баралгина или 1 мл. 1% р-ра промедола с 10 мл. 0,9.% натрия хлорида. Проследить за обильным питьём жидкости.
Пациент не будет испытывать страх из-за появления кровянистой мочи	Объяснить пациенту суть его заболевания, информировать о предстоящих методах обследования, о подготовке к исследованию мочи, крови, ренгенологическим исследованиям. Ввести гемостатические средства по назначению врача.
Методы диагностики	Подготовить пациента к необходимым исследованиям (общий анализ мочи, пробы по Ничипоренко. Зимницкому, анализ на посев мочи, крови). Взять кровь из вены на биохимический анализ. Ультразвуковые, рентгенологические, радионуклидные методы, реже - эндоурологических методов (цистоскопия)
Антибактериальное лечение	Своевременно и точно выполнять назначения врача, внимательно наблюдать за реакцией организма на введение лек. Средств.
Профилактика пиелонефрита	Составить рекомендации по питанию пациента, после выписки из стационара, объяснить необходимость «Д» наблюдения- 1 раз в 3 месяца после обост. 1 р. в год в случаи ремиссии, исключить все сопутствующие факторы, курортно-санаторное лечение

4 этап. Реализация плана сестринских вмешательств.

Помощь осуществляется быстро, четко, грамотно, в определенной последовательности. С особой ответственностью медсестра должна отнестись к сестринским вмешательствам, так как от их своевременной реализации во многом зависит дальнейшее течение неотложного состояния.

5 этап. Оценка эффективности сестринских вмешательств.

По мере реализации сестринских вмешательств медицинская сестра оценивает их эффективность. Если цель не достигнута в назначенный срок, составляется дальнейший план сестринских вмешательств. Новые проблемы требуют нового плана сестринских вмешательств.

пиелонефрит почка патогенез

9 . Ле чение

Пациенты с острым пиелонефритом нуждаются в обязательной госпитализации. Сроки постельного режима зависят от тяжести клинических проявлений и особенностей течения заболевания.

Диета должна быть разнообразной с достаточным содержанием белков, жиров и углеводов, высоко витаминизированной. Рекомендуется легкоусвояемая пища-молоко и молочные продукты, каши, овощные и фруктовые пюре, белый хлеб. Рекомендуется обильное питье (свежие натуральные соки, компоты, отвар шиповника, клюквенный морс). Суточное количество поваренной соли - от 6 до Юг. Из пищевого рациона исключить острые блюда, мясные бульоны, консервы, кофе, горчица, хрен, лук. Запрещается приём алкоголя.

Решающее значение в лечении острого пиелонефрита принадлежит противомикробным препаратам.

Основное правило антибактериальной терапии - назначение максимальных доз, раннее начало, достаточная продолжительность, соответствие антибиотиков и чувствительности к ним микрофлоры мочи.

Острый пиелонефрит или обострение хронического	1. Ан тибиотики широкого спектора действия: цефалоспорины 1 пок.- цефазолин 500 мг. 2-3 раза в сутки в/м. 2. поколение - цефуроксим 1000-1500 мг. 2 раза в сутки в/м. 3. поколение - цефотаксим 1000-1500 мг 2-3 раза в сутки в/М. Полусинтетические пенициллины - оксацилин 500 мг. 3-4 раза в/м. 2. Нитрофураны: Нитрофурантоин (фурадонин-0,1 г., фурагин, фуразолидон) по 1 т. 3 раза в день внутрь. 3. Сульфаниламидные препараты; уросульфан, бисептол. 4. Ур оантисептики; нитроксолин, невиграмон, 5-НОК. 5.Фторхинолоны: (норфлоксацин, ципрофлоксацин) 5. Дезинтоксикационная терапия: инфузионная терапия 5% р-ром глюкозы 400-800 мл.в/в капельно; физиологический р-р. 400-800 мл. в/в капельно; гемодез 200-400 мл. в/в капельно. 6 . Сп азмоанальгетики (баралгин и др.).	Длительность лечения: острый пиелонефрит - 10-14 дней, обострение хронического - 14-21 день. При персистировании возбудителя в конце целесообразно продлить курс терапии на 2 недели. Обязательны посевы мочи и крови до и на фоне терапии. При тяжёлом течении Ступенчатая терапия. Сульфаниламидные препараты назначают, если бактериальная флора нечувствительна к антибиотикам. Их можно сочетать с нитрофуранами. Уроантисептики назначают с первых дней и длительно. При болевом синдроме.

В лечении острого пиелонефрита одним из вспомогательных методов является фитотерапия.

При выборе фитотерапии следует учитывать наличие следующих благоприятных для почечной функции эффектов лекарственных растений:

Мочегонное действие, зависящее от содержания эфирных масел, сапонинов (Можжевельник, петрушка, почки березы);

Противовоспалительное действие, связанное с присутствием танинов (листья брусники, толокнянки);

Антисептическое действие, обусловленное фитоцидами (ромашка, чеснок).

10 Осложнения

При остром пиелонефрите прогрессирование гнойного процесса ведет к слиянию крупных абсцессов и образованию карбункула и очки, сообщению гнойных полостей с лоханкой (пионефроз), переходу процесса на фиброзную капсулу (перинефрит) и околопочечную клетчатку (паранефрит).

Острый пиелонефрит может осложниться некрозом сосочков пирамид (папиллонекроз), возникающим в результате прямого токсического действия бактерий в условиях мочевого стаза. Это осложнение пиелонефрита встречается в большинстве случаев у больных диабетом.

11 Профилактика

Эффективность изложенных ниже профилактических рекомендаций не доказана в контролируемых исследованиях, тем не менее, они разумны и не вызывают возражения среди большинства экспертов. Рекомендуется:

Увеличить суточный диурез (объём выделяемой мочи) за счёт употребления некалорийной жидкости в количестве более 2 л/сут при отсутствии противопоказаний.

Своевременно и регулярно опорожнять мочевой пузырь (не терпеть!), обязательно мочиться перед сном и после каждого полового акта.

Тщательно соблюдать правила личной гигиены половых органов, после каждой дефекации мыть промежность или протирать её влажной салфеткой спереди назад.

Исключить переохлаждения.

Избегать катетеризации мочевого пузыря.

Своевременно проводить коррекцию нарушений уродинамики (на фоне аномалий развития мочевой системы, МКБ и т.д.), лечение заболеваний предстательной железы (доброкачественной гиперплазии, простатита), гинекологической патологии.

Исключить частый приём нестероидных анальгетиков.

12 . Пр огноз

Прогноз при хроническом пиелонефрите ухудшается по мере увеличения стажа заболевания, при наличии внутрибольничной инфекции, иммунодефицитных состояний, гнойных осложнений или обструкции мочевых путей, появления устойчивой к антибиотикам микрофлоры.

У 10-20% больных хроническом пиелонефритом развивается хроническая почечная недостаточность на фоне сморщивания почки. У 10% больных хроническим пиелонефритом с артериальной гипертензией формируется злокачественная её форма.

С писок литературы

1. А.А. Довлатян. «Острый пиелонефрит». Москва 2004 г.

2. Обуховец Т.П. Справочник «Сестринское дело практикум». Ростов н/Д.: Феникс, 2005 г.

3. Доротея Е. Орем. Сестринское дело. Ч. I. М., 1995.

4. Мухина С.А., Тарновская И.И. Практические основы сестринского дела. М., 1996.

Размещено на Allbest.ru

...

Подобные документы

Микробно-воспалительное заболевание почек с поражением чашечно-лоханочной системы. Предрасполагающие факторы к возникновению пиелонефрита. Этиология, патогенез. Клиническая картина пиелонефрита у детей школьного возраста. Осложнения, диагностика, лечение.

презентация , добавлен 30.11.2016


Этиология и патогенез пиелонефрита - воспалительного заболевания почек, характеризующегося поражением почечной лоханки, ее чашечек и паренхимы. Осложнения после перенесенного заболевания, его клиническая картина, диагностика, консервативное лечение.

презентация , добавлен 25.02.2015


Этиология, патогенез и классификация острого и хронического гломерулонефрита и пиелонефрита у детей. Клиническая картина заболеваний почек, возможные осложнения. Критерии определения активности и стадий пиелонефрита. Методы диагностики и способы лечения.

презентация , добавлен 31.03.2016


Неспецифическое бактериальное воспаление чашечно-лоханочной системы почек. Этиология хронического пиелонефрита. Факторы риска, патогенез, классификация форм и клиническая картина заболевания. Диагностика, лечение и профилактика хронического пиелонефрита.

презентация , добавлен 08.05.2015


Понятие пиелонефрита как неспецифического инфекционно-воспалительного заболевания почек с преимущественным поражением интерстециальной ткани и чашечно–лоханочной системы, основные симптомы. Физиологические изменения, клиника и диагностика пиелонефрита.

презентация , добавлен 06.02.2014


Гестационный пиелонефрит как неспецифический инфекционно-восполительный процесс, возникающий во время беременности. Эпидемиология, этиология, патогенез и клиническая картина заболевания. Диагностика, антибиотикотерапия и немедикаментозное лечение болезни.

презентация , добавлен 04.04.2015


Неспецифический аортоартериит: общее понятие, этиология, патогенез, патоморфолгия, признаки, симптомы, клиническая картина. Диагностика и лабораторные показатели заболевания. Базисная терапия и оперативное лечение неспецифического аортоартериита.

презентация , добавлен 18.05.2014


Этиология, патогенез, классификация пиелонефрита - воспалительного заболевания почек. Симптомы и диагностика болезни. Основные причины перехода заболевания в хроническую форму. Симптоматика и клиника уретрита (воспаление мочеиспускательного канала).

презентация , добавлен 21.12.2014


Пиелонефрит - воспаление ткани почки. Этиология, патогенез, клиника и классификация заболевания. Острый и хронический пиелонефрит. Осложнение и прогноз. Диагностика, лечение и профилактика. Сестринский уход за больным. Результаты клинического наблюдения.

курсовая работа , добавлен 21.11.2012


Изучение причин и особенностей развития пиелонефрита, инфекционно-воспалительного заболевания слизистой оболочки мочевыводящих путей и ткани почек. Пути распространения инфекции. Исследование основных форм пиелонефрита. Диагностика и методы лечения.

В медицинской практике одним из частых заболеваний, поражающих почечную систему, является острый пиелонефрит. Недуг вызывает инфекционное поражение соединительной ткани почки, затрагивая чашечно-лоханочную систему. Патология нередко встречается у детей, включая грудных, что обусловлено несформированностью мочевыводящей системы у ребенка в сочетании с повышенной нагрузкой. В группе риска по развитию острого пиелонефрита - женщины до 40–45 лет, в более зрелом возрасте заболеваемость снижается. Из всего многообразия болезней почек острая форма пиелонефрита включает до 15% клинических случаев.

В урологии классификация острого пиелонефрита основана на особенностях происхождения, числе вовлеченных в патологический процесс почек, наличии закупорки мочевыводящих каналов. Исходя из механизма формирования, острый пиелонефрит делят на:

• первичный - разновидность острых катаральных процессов, возникших в абсолютно здоровой почке, инфекционные агенты заносится в почечную систему с током крови;
• вторичный - возникший как осложнение фоновых заболеваний органов мочевыводящей системы (мочекаменная болезнь, врожденные и приобретенные аномалии почек, простатит у мужчин).

Неспецифическое воспаление может охватывать одну либо обе почки, соответственно существует односторонний пиелонефрит и двухсторонний. Одностороннее острое воспаление почек диагностируется чаще, с этой позиции выделяют:

• левосторонний пиелонефрит;
• правосторонний пиелонефрит.

Заслуживает внимания классификация патологии по наличию закупорки мочевых каналов:

• острый необструктивный пиелонефрит - катаральный процесс с сохранением полной проходимости мочеточников, препятствия для систематического выведения урины отсутствуют;
• обструктивный пиелонефрит - разновидность воспаления, отягощенная закупоркой мочевых каналов конкрементами, опухолями, врожденным перекрутом мочеточника.

В урологии выделяют особый вид острого пиелонефрита - гестационный. Патология поражает беременных женщин чаще в 1–2 триместрах на фоне сдавливания растущей маткой мочеточников и застоев урины. Гестационный пиелонефрит опасен для женщины и ребенка из-за риска развития острой недостаточности почек и мощной интоксикации.

Факторы риска

Причины развития острого пиелонефрита связаны с внедрением патогенной микрофлоры в почку. В 50% случаев острое воспаление провоцирует кишечная палочка, реже - прочие микроорганизмы (стрептококки, стафилококки, протеи). Нередко причиной острой воспалительной реакции становится комбинация из нескольких микроорганизмов. Особо опасными урологи считают больничные патогенные штаммы микробов из-за их высокой устойчивости к антибактериальным средствам.

Патогенная микрофлора проникает в почки несколькими путями: через кровь и мочевые пути.

1. Гематогенный путь - проникновение инфекции осуществляется через системный кровоток; к первичным инфекционным очагам относят мочеполовые органы (при наличии половых инфекций, цистита, аднексита) и отдаленные (дыхательная система при наличии бронхитов и синуситов, пищеварительная система при наличии гастритов, язвенной болезни). Инфицирование почек через общий кровоток происходит редко, в 5% случаев.
2. Уриногенный путь - распространенный вариант занесения инфекции в чашечно-лоханочную систему. Вредоносные микробы попадают в почечные канальца по нижним мочевым путям. Вторичный пиелонефрит в 90% случаев развивается именно восходящим способом инфицирования.

Внедрения патогенной флоры в уретру для развития острого воспаления почек недостаточно. Для острого пиелонефрита необходимо наличие одного или нескольких провоцирующих факторов:

1. закупорка мочеточников камнями;
2. половая жизнь без средств контрацепции и отсутствия постоянного партнера;
3. нехватка эстрогенов у женщин в период климакса;
4. высокая концентрация условно-патогенных микроорганизмов (кишечная палочка) в районе промежности и перианальной зоне (вследствие дисбактериоза кишечника или влагалища);
5. заболевания мочеполовых органов у мужчин (доброкачественная гиперплазия простаты, фимоз);
6. дисфункции мочевого пузыря на фоне поражения ЦНС.

Повышают риск возникновения острого пиелонефрита периодические ОРВИ, переохлаждение, психотравмирующие ситуации, авитаминоз по причине стойкого снижения естественного иммунитета. Пиелонефрит у женщин нередко развивается во время гестации. Лица с сахарным диабетом в анамнезе также входят в группу риска.

Возраст и пол как факторы риска

Среди факторов, провоцирующих развитие острого пиелонефрита, выделяют возрастной и половой. По концепции взаимосвязи между частотой заболеваемости с полом и возрастом выделяют 3 периода.

• Первый - высокая заболеваемость острым воспалением почек у детей младше 3-х лет, причем у девочек недуг диагностируется в 10 раз чаще. Течение патологии обычно завуалированное и бессимптомное, клиника становится значимой в пубертатном периоде (12–14 лет) и во время беременности.
• Второй - высокая заболеваемость в 18–30 лет, женщины болеют чаще в 7 раз. Причины связаны с началом активной половой жизни у девушек, появлением гинекологических болезней, гормональным дисбалансом.
• Третий - высокая заболеваемость преимущественно у мужчин пожилого возраста (старше 65–70 лет). Главная причина - застойные явления на фоне хронического простатита, мочекаменной болезни, опухолевых процессов мочевых каналов.

Стадии патологии

Острый пиелонефрит развивается последовательно, для каждой стадии характерно наличие специфических морфологических преобразований в тканях почек.

1. Начальная стадия, или серозный пиелонефрит. Почка гипертрофируется, жировая капсула отекает, во внутриорганной соединительной ткани активизируется процесс инфильтрации. Если лечение начать на ранней стадии, воспалительный процесс быстро купируется, орган восстанавливается. При отсутствии медицинской помощи воспаление перетекает в гнойно-деструктивный процесс.
2. Стадия острого гнойного воспаления подразделяется на фазы: апостематозный пиелонефрит, карбункул, абсцесс. Вначале наружная корковая оболочка почки покрывается мельчайшими гнойниками (1–2 мм в диаметре). По мере увеличения количества гнойники сливаются, образуя локальную нагноившуюся область - карбункул. Завершающая фаза - обширный гнойно-некротический распад паринхематозного слоя почки (абсцесс).

Клинические проявления

Симптомы острого пиелонефрита многообразны и ярко выражены. На каждой стадии недуга клиническая картина меняется. Острое воспаление почек по интенсивности симптоматики протекает в нескольких вариантах:

1. острейший - крайне тяжелое течение с септическими проявлениями, местные признаки отсутствуют;
2. острый - течение болезни с интоксикацией, лихорадочным состоянием и выраженными дизурическими симптомами;
3. очаговый - преобладание местных проявлений в совокупности со слабой интоксикацией;
4. латентный - пиелонефрит со смазанной клинической картиной, что не лишает возможности развития опасных осложнений в будущем.

Симптомы острого первичного пиелонефрита развиваются через 14–30 дней после перенесенной инфекционной болезни (ангина, мастит, фурункулез). После попадания микробов в ЧЛС и их быстрого размножения появляются тревожные признаки:

• головная боль и приступы мигрени;
• повышенная потливость в сочетании с ознобом;
• постоянные ноющие боли, локализованные в поясничной зоне;
• приступы тошноты, рвота.

Симптоматика при остром первичном пиелонефрите возникает на фоне отравления организма от продуктов распада, дизурические расстройства не характерны. Единственное проявление со стороны мочевыводящей системы - уменьшение суточного диуреза, что связано с повышенной потливостью. Спустя 48–72 часа возникает четко обозначенный болевой синдром в поясничной зоне с иррадиацией в пах, область ребер, по ходу мочеточников. Первичный пиелонефрит вирусного происхождения сопровождается гематурией - моча становится похожа на «мясные помои».

Признаки острого пиелонефрита, спровоцированного патологиями мочевыводящей системы, включают негативные дизурические проявления, интоксикация выражена незначительно:

• выраженная боль в районе поясницы;
• напряженность мышц брюшины;
• симптом Пастернацкого резко положителен;
• боли и рези при акте мочеиспускания;
• примесь гноя и крови в урине, присутствие осадка;
• специфический неприятный запах урины.

Течение обструктивного острого пиелонефрита развивается в форме почечной колики. Больной находится в тяжелом состоянии - боли обладают приступообразным характером, сопровождаются лихорадочным синдромом. Лихорадка при остром воспалении почек с обструкцией носит гектический характер (резкая смена температуры тела на 3–4°). К прочим признакам, тревожащим больного, относят сильную слабость, жажду, повышенное сердцебиение, эпизодическую рвоту, бредовое состояние, расстройство стула.

Диагностика

Процесс выявления патологии не представляет сложности в силу специфических клинических проявлений. Диагностика острого пиелонефрита комплексная и включает физикальный осмотр, лабораторные исследования и высокоточные инструментальные методы. Обязательным является изучение анамнеза - нередко у пациентов с подозрением на острый пиелонефрит имеют место хронические болезни мочеполовой сферы.

Физикальный осмотр позволяет получить ценную информацию о степени активности воспаления в почках. При пальцевом обследовании врач отмечает увеличенные размеры почки, резкую болезненность с правой или левой стороны при поколачивании по краю нижней реберной дуги. У мужчин проводят осмотр предстательной железы через прямую кишку и пальпацию мошонки, у женщин - осмотр половых органов на гинекологическом кресле.

Анализ мочи при остром почечном воспалении имеет специфические показатели:

• увеличенное содержание лейкоцитов, которые покрывают сплошь поле зрения или образуют локальные скопления;
• наличие эритроцитов - признак разрушения почечной ткани и повреждения мочевых каналов;
• наличие зернистых восковых цилиндров - признак гнойного поражения и некроза тканей;
• тотальная бактериурия.

В общем анализе крови выявляют ускоренное СОЭ, показания которого резко увеличены - до 70 мм/ч и выше. Характерно увеличение числа лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. У 60% больных развивается анемия, у 30% - наблюдается дисфункция фильтрационных способностей почечной системы, на фоне чего в крови выявляют остаточный азот, креатинин.

Инструментальная диагностика

Для подтверждения диагноза проводят серию высокоточных исследований:

• сонография почек - информативный метод, позволяющий определить некротизированные очаги в ЧЛС, наличие обструкции; УЗИ проводят на этапе выявления болезни и для оценки динамики состояния больного и эффективности лечения;
• обзорная урография - позволяет определить увеличение почки, деформацию внешних контуров, характерную при формировании гнойных образований;
• экскреторная урография - выявляет ограниченную подвижность воспаленной почки, деформацию ЧЛС;
• селективная почечная ангиография - метод рентгеновских снимков с введением контраста в почечные артерии, позволяющий установить степень поражения, выявить сужения и закупорки в почечной структуре;
• статическая нефросцинтиграфия - вспомогательный метод в диагностике, дает информацию о сохранности паринхемы почек, их размере и форме;
• КТ и МРТ - методы, способные достоверно определить локализацию очагов деструкции, причины и степень обструкции.

Дифференциальная диагностика

На этапе диагностики необходимо дифференцировать острый пиелонефрит с прочими патологиями, имеющими похожую клинику. Дифференциальная диагностика затруднена в первые 24–48 часов от момента заболевания, когда дизурические признаки слабо выражены. При остром пиелонефрите в гнойной стадии в катаральный процесс вовлекается брюшинная область, появляются типичные симптомы перитонита.

При подозрении на пиелонефрит важно исключить:

• сепсис;
• прободение язвы желудка;
• приступ острого аппендицита;
• рецидив панкреатита и холецистита;
• менингит;
• сальмонеллез;
• сыпной тиф.

У беременных с подозрением на гестационный пиелонефрит дифференциацию проводят с:

• преждевременным отслоением плаценты;
• вирусной инфекцией;
• токсоплазмозом;
• бронхитом и пневмонией.

Терапия

Лечение острого пиелонефрита проводят в условиях стационара, в нефрологическом отделении. Тактика лечебных мероприятий разрабатывается индивидуально, с учетом формы воспалительного процесса. Общие мероприятия:

• строгий постельный режим в остром периоде;
• специально подобранная диета;
• антибиотикотерапия;
• дезинтоксикационные мероприятия;
• нормализация пассажа урины;
• повышение иммунитета.

Для лечения острого пиелонефрита без обструкции в срочном порядке назначают антибактериальные препараты. В острой фазе антибиотики вводят внутривенно, после купирования рецидива разрешен пероральный прием. Курс антибиотикотерапии длится от 5 до 14 дней в зависимости от активности воспалительных изменений.

Современные антибактериальные препараты, назначаемые при остром пиелонефрите:

• хинолоны - Левофлоксацин, Моксифлоксацин;
• пенициллины - Амоксиклав, Грамокс;
• цефалоспорины - Цефазолин, Цефамабол;
• аминогликозиды - Неомицин, Амикацин.

Помимо антибиотиков, в медикаментозное лечение пиелонефрита включают прием:

• сульфаниламидов - Бисептол, Уросульфан;
• нитрофуранов - Фурадонин, Фурагин;
• противогрибковых средств - Нистатин, Флуконазол;
• иммунокорректоров - Интерферон, Виферон;
• налидиксовой кислоты;
• антигистаминных препаратов (при необходимости) - Супрастин;
• поливитаминных комплексов.

Физиотерапевтические методы полезны после выхода из острого периода. Особенно эффективна СМВ-терапия - воздействие электромагнитного поля со сверхвысокой частотой волн. Оправдано лечение УВЧ - воздействие электрического поля с волнами ультравысокой частоты. УВЧ полезно при гнойной форме острого пиелонефрита. Для восстановления функций почек и ликвидации болей назначают электрофорез с гидрокортизоном или новокаиновой блокадой.

При подтверждении острого пиелонефрита с обструкцией главная цель терапии - обеспечение беспрепятственного пассажа урины. Удаление камня и нормализация уродинамики достигается путем установки катетера или стента в почечную лоханку. Иногда прибегают к пункционному наложению нефростомы. Параллельно обязателен курсовой прием антибактериальных препаратов.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство показано при отсутствии результата от медикаментозной терапии и катетеризации. Проведение операции показано при ухудшении самочувствия пациента и наличии негативной динамики в анализах. Показанием к оперативному вмешательству при остром пиелонефрите в основном выступают гнойные формы с объемными абсцессами и карбункулами.

Виды операций:

• декапсуляция - удаление почечной капсулы с последующей установкой дренажной системы; операция способствует нормализации давления в почках, уменьшению отечности и восстановлению фильтрующей способности;
• вскрытие и дренирование абсцессов - рассечение или иссечение гнойных образований с последующим удалением экссудата;
• тотальная нефрэктомия - полное удаление пораженной почки, операция показана при разлитом гнойном процессе.

Диета

Диета для больных с острым воспалением почек необходима для нормализации кислотности мочи, уменьшения болевого синдрома и снижения нагрузки на почечную систему. Питание подбирается с достаточным содержанием белка и жира, калорийность за сутки - не менее 2500 ккал. Важное условие, позволяющее снять интоксикационные симптомы и улучшить общее состояние - оптимальный питьевой режим (не меньше 3 л жидкости за сутки). Разрешается употреблять в качестве напитков отвар из ягод шиповника, компоты из сухофруктов, зеленый чай, разбавленные соки, морс из клюквы, минеральную воду без газа.

1. рацион при остром пиелонефрите - растительно-молочный;
2. способы кулинарной обработки - щадящие (варка, припускание, запекание);
3. соль ограничивают, при рецидиве - исключают полностью;
4. основу рациона составляют блюда из отварных и тушеных овощей, нежирныемолочные продукты (творог, ряженка), каши, блюда из мяса и рыбы (паровые котлеты, тефтели);
5. полезно употреблять фрукты и овощи с мочегонным действием - арбуз, огурцы, цуккини;
6. под полным запретом остаются жирные мясные блюдца, консервы и маринады, пища с большим количеством соли и пряностей.

Прогноз и профилактика

Ранее выявление и адекватная терапия позволяет успешно избавиться от недуга без последствий для здоровья. У 30% больных отмечают переход острого пиелонефрита в хронический с последующим склерозом почечных тканей и формированием нефрогенной гипертонии. Причины связаны с неверно подобранным лечением, наличием фоновых патологий мочевыводящей системы, отказом от операции. К прочим возможным осложнениям относят:

• паранефрит;
• поддиафрагмальный абсцесс;
• хроническую почечную недостаточность;
• гепаторенальный синдром.

Важная роль в предупреждении острого пиелонефрита отводится соблюдению элементарных правил:

• своевременная ликвидация очагов инфекции в организме;
• регулярная гигиена интимной зоны;
• половая жизнь с использованием барьерной контрацепции и постоянным партнером;
• тщательная асептика и антисептика во время урологических процедур.

это бактериально-воспалительное заболевание чашечно-лоханочного аппарата и паренхимы почек с преимущественным вовлечением ее интерстициальной ткани.

Этиология и патогенез.

Среди микробных возбудителей пиелонефрита чаще выявляется кишечная палочка, реже другие виды бактерий: клебсиелла, протей, синегнойная палочка, энтерококк, стафилококк.

У 10-25 % больных хроническим пиелонефритом находят смешанную флору в моче.

Инфицирование почки и собирательной системы происходит в основном восходящим (у 80 % больных) и гематогенным путями.

В возникновении и развитии пиелонефрита важное значение имеют снижение иммунной защиты макроорганизма; наличие экстра- или интраренальной обструкции мочевых путей, способствующей стазу мочи; изменение реактивности почечной паренхимы, ведущей к снижению ее резистентности к мочевой инфекции; патогенность микробных возбудителей, в частности адгезивные и ферментативные свойства, и их устойчивость к антибактериальным препаратам; обменные заболевания: сахарный диабет, цистинурия, гипокалиемия и др.; наличие экстраренальных очагов инфекции, вульвовагиниты, дегидратация, септицемия, дефекты при катетеризации мочевых путей и пр.; дисбактериоз кишечника с повышением количества условно-патогенной микрофлоры и транслокацией микроорганизмов из кишечника в мочевые органы. Каждый из перечисленных факторов может иметь самостоятельное значение в возникновении пиелонефрита, однако чаще заболевание развивается при сочетанием воздействии некоторых из них.

В соответствии с длительностью течения:

Острый пиелонефрит – длится у ребенка около 2 месяцев, достаточно часто сопровождается осложнениями требующими хирургического лечения. Небольшое воспаление, как правило, заканчивается полным выздоровлением.

Хронический пиелонефрит – длится на протяжении 6 месяцев и дольше. Протекает с периодами обострений и ремиссий.

Различают первичный и вторичный пиелонефрит.

Первичный пиелонефрит– развивается у ребёнка вследствие изменения флоры кишечника. Причиной изменения микрофлоры является кишечная инфекция. При кокковом инфицировании, гриппе и ангине также возникают риски образования первичной формы болезни у ребёнка. Виновником пиелонефрита может выступать цистит в возрасте до 10 лет.

Вторичный пиелонефрит – развивается вследствие врожденных аномалий: нарушения в строении почек, неправильного расположение мочевого пузыря и мочеточников. Вторичный пиелонефрит, как правило, возникает до года. У грудного ребёнка при этом наблюдаются нарушения оттока мочевой жидкости. Вместе с мочой в нижние пути и почку проникают бактерии, провоцирующие воспалительный процесс. В первый год жизни может диагностироваться недоразвитие почек. Данная патология приводит к увеличению нагрузки на почечную ткань каждый год жизни. Вторичный пиелонефрит удается диагностировать на протяжении 1-2 года жизни ребёнка.

Клиника острого пиелонефрита

При остром пиелонефрите начало болезни, как правило, острое, с повышением температуры тела до 38-40 °С, ознобом, головной болью, иногда рвотой.

• Болевой синдром. У детей старшего возраста могут быть односторонние или двусторонние боли в пояснице с иррадиацией в паховую область, тупые или коликообразные, постоянные или периодические.
• Дизурические расстройства. Нередко отмечаются болезненные и частые мочеиспускания(поллакиурия), а также полиурия с понижением относительной плотности мочи до 1015-1012.
• Синдром интоксикации. Общее состояние ухудшается, нарастают вялость, бледность кожных покровов.

У одних детей можно наблюдать напряжение стенки живота, болезненность в подвздошной области и по ходу мочеточников, у других - положительный симптом Пастернацкого.

• Мочевой синдром. Опеределяются нейтрофильная лейкоцитурия и бактериурия, реже — небольшая микрогематурия и протеинурия,

В анализах крови - лейкоцитоз, повышенная СОЭ, небольшая нормохромная анемия. Редко встречаются тяжелые формы пиелонефрита, сопровождающиеся явлениями сепсиса, маловыраженными местными проявлениями, нередко осложняющиеся острой почечной недостаточностью, а также стертые формы острого пиелонефрита с неяркими общими и местными симптомами и выраженными мочевыми признаками (лейкоцитурия, бактериурия, макрогематурия и протеинурия).

У новорожденных симптомы болезни слабо выражены и малоспецифичны. Заболевание проявляется в основном диспепсическими расстройствами (анорексия, рвота, понос), малой прибавкой или снижением массы тела, лихорадкой. Реже наблюдаются желтуха, приступы цианоза, менингеальные симптомы, признаки дегидратации. Лейкоцитурия, бактериурия, небольшая протеинурия выявляются у всех детей, в 50-60 % случаев наблюдается гиперазотемия.

У большинства детей до 1 года острый пиелонефрит развивается постепенно. Наиболее постоянными симптомами являются повышение температуры тела, аноексия, срыгивания и рвота, вялость, бледность, нарушения мочеиспускания и мочеотделения. Мочевой синдром ярко выражен. Гиперазотемия в грудном возрасте наблюдается значительно реже, чем у новорожденных, преимущественно у детей, у которых пиелонефрит развивается на фоне врожденной патологии мочевой системы.

Клиника хронического пиелонефрита

Хронический пиелонефрит является следствием неблагоприятного течения острого пиелонефрита, который продолжается более 6 мес или в этот период наблюдается два или более обострения. В зависимости от выраженности клинических проявлений различают рецидивирующий и латентный хронический пиелонефрит. При рецидивирующем течении наблюдаются периодически повторяющиеся обострения с более или менее длительными бессимптомными периодами. Клиническая картина рецидива хронического пиелонефрита мало отличается от таковой при остром пиелонефрите и характеризуется различным сочетанием общих (лихорадка, боли в животе или пояснице и др.), местных (дизурия, поллакиурия и др.) и лабораторных (лейкоцитурия, бактериурия, гематурия, протеинурия и др.) симптомов заболевания. Латентное течение хронического пиелонефрита наблюдается приблизительно в 20 % случаев. В его диагностике исключительно важное значение имеют лабораторные методы исследования, так как у больных отсутствуют общие и местные признаки заболевания.

— Болевой синдром при хроническом пиелонефрите (ХП) . Боль в поясничной области — самая частая жалоба больных хроническим пиелонефритом (ХП) и отмечается у большинства из них. В активную фазу заболевания боль возникает вследствие растяжения фиброзной капсулы увеличенной почки, иногда — из-за воспалительных изменений в самой капсуле и паранефрии. Нередко боль сохраняется и после стихания воспаления в связи с вовлечением капсулы в процесс рубцевания, происходящий в паренхиме. Выраженность боли различна: от ощущения тяжести, неловкости, дискомфорта до очень сильной боли при рецидивирующем течении. Характерна асимметрия болевых ощущений, иногда они распространяются на подвздошную область.

— Дизурический синдром при хроническом пиелонефрите (ХП) . При обострении хронического пиелонефрита (ХП) часто наблюдается поллакиурия и странгурия. Индивидуальная частота мочеиспускания зависит от водного и пищевого режима и может существенно отличаться и у здоровых лиц, поэтому у больных пиелонефритом имеет значение не абсолютное число мочеиспусканий в сутки, а оценка их частоты самим больным, а также учащение в ночное время. Обычно больной пиелонефритом мочится часто и малыми порциями, что может быть следствием нервно-рефлекторных нарушений мочевыделения и дискинезии мочевыводящих путей, изменения состояния уротелия и качества мочи. Если поллакиурия сопровождается чувством жжения, рези в мочеиспускательном канале, болью внизу живота, ощущением неполного мочевыделения, — это указывает на признаки поражения мочевого пузыря. Дизурия особенно характерна для вторичного пиелонефрита на фоне заболеваний мочевого пузыря, предстательной железы, солевого диатеза, а ее появление нередко предшествует другим клиническим признакам обострения вторичного хронического пиелонефрита (ВХП). При первичном пиелонефрите дизурия встречается реже — примерно у 50% больных. При вторичном хроническом пиелонефрите (ВХП) — дизурия встречается чаще — до 70% больных.

— Мочевой синдром при хроническом пиелонефрите (ХП).
Изменения некоторых свойств мочи (необычный цвет, помутнение, резкий запах, большой осадок при стоянии) могут быть замечены самим больным и послужить поводом для обращения к врачу. Правильно проведенное исследование мочи дает очень большую информацию при заболеваниях почек, в т.ч при хроническом пиелонефрите (ХП).

При хроническом пиелонефрите (ХП) протеинурия Величина протеинурии обычно не превышает 1 г/л., гиалиновые цилиндры обнаруживаются крайне редко. В периоды обострений хронического пиелонефрита (ХП) протеинурия выявляется у 95% больных.

Цилиндрурия нетипична для пиелонефрита, хотя в активную фазу, как уже говорилось, нередко обнаруживают единичные гиалиновые цилиндры.

Лейкоцитурия — прямой признак воспалительною процесса в мочевыделительной системе. Причина ее при хроническом пиелонефрите (ХП) — проникновение лейкоцитов в мочу из очагов воспаления в интерстицию почки через поврежденные канальцы а также воспалительные изменения эпителия канальцев и лоханки.

Более важно, чем остальное, определение и оценка плотности мочи. К сожалению, многие врачи игнорируют этот показатель. Вместе с тем, гипостенурия — очень серьезный симптом. Снижение плотности мочи — показатель нарушения концентрирования мочи почками, а это почти всегда отек мозгового слоя, следовательно, воспаление. Поэтому при пиелонефрите в фазе обострения всегда приходится сталкиваться со снижением плотности мочи. Сплошь и рядом этот симптом выявляется как единственный признак пиелонефрита. На протяжении ряда лет может не быть патологического осадка, гипертензии, может не быть других симптомов, а наблюдается только низкая плотность мочи.

Гематурия при хроническом пиелонефрите (ХП)

Причинами почечной гематурии являются воспалительные процессы в клубочках, строме, сосудах, повышение давления в почечных венах, нарушение венозного оттока.

При хроническом пиелонефрите (ХП) действуют все указанные факторы, но, как правило, макрогематурии у больных хроническим пиелонефритом (ХП) не наблюдается за исключением тех случаев, когда имеют место осложнения пиелонефрита (некроз почечных сосудов, гиперемия слизистой оболочки мочевых путей при пиелоцистите, ее повреждение конкрементом).

Микрогематурия в активную фазу хронического пиелонефрита (ХП) может определяться у 40% больных, причем у половины из них она небольшая — до 3-8 эритроцитов в поле зрения. В латентную фазу хронического пиелонефрита (ХП) в общем анализе мочи гематурия обнаруживается всего у 8% больных, еще у 8% — в количественных пробах.

Таким образом, гематурию нельзя отнести к основным признакам хронического пиелонефрита (ХП).

Бактериурию считают вторым (после лейкоцитурии) по значимости диагностическим признаком пиелонефрита. С микробиологической точки зрения об инфицировании мочевых путей можно говорить в том случае, если в моче, мочеиспускательном канале, почках или предстательной железе обнаруживаются патогенные микроорганизмы. Представление о наличии бактериурии могут дать колориметрические тесты — ТТХ (трифенилтетразолий хлорида) и нитритный тест, однако диагностическое значение имеют бактериологические методы исследования мочи. На наличие инфицирования указывает выявление роста более 10 5 организмов в 1 мл мочи.

Бактериологическое исследование мочи имеет большое значение в распознавании хронического пиелонефрита (ХП), оно позволяет выявить возбудителя хронического пиелонефрита (ХП), проводить адекватную антибактериальную терапию и контролировать эффективность лечения.

Основной метод определения бактериурии — посев на твердые питательные среды, дающий возможность уточнить вид микроорганизмов, их количество в 1 мл мочи и чувствительность к лекарственным препаратам.

— Интоксикационный синдром при хроническом пиелонефрите (ХП). При рецидивирующем течении пиелонефрита, его обострения (аналогично острому пиелонефриту) сопровождаются резкой интоксикацией с тошнотой, рвотой, обезвоживанием организма (количество мочи, как правило, больше, чем у здорового человека, потому что нарушено концентрирование. А раз выделяется больше мочи, то, следовательно, и потребность в жидкости больше).

В латентном периоде больных беспокоят общая слабость, упадок сил, быстрая утомляемость, нарушение сна, потливость, неопределенные боли в животе, тошнота, плохой аппетит, иногда потеря веса. Отдельные симптомы имеют место почти у всех больных. Длительный субфебрилитет, головная боль, аустенизация, ознобы чаще наблюдается у больных ПХП.

Могут наблюдаться изменения гемограммы: СОЭ увеличивается, появляется лейкоцитоз, но при этом температура тела не поднимается. Поэтому, когда бывает высокая температура (до 40 С) и имеется мочевой синдром, не надо торопиться эту лихорадку относить на счет пиелонефрита. Надо наблюдать очень бурную картину пиелонефрита, чтобы им объяснить эту температуру.

— Синдром артериальной гипертензии при хроническом пиелонефрите (ХП);

— Синдром хронической почечной недостаточности при хроническом пиелонефрите (ХП).

Диагностика

Критерии диагностики:

1. интоксикация, лихорадка;

2. лейкоцитурия, незначительная протеинурия;

З.бактериурия 105 микробных тел в 1 мл мочи и выше;

4. УЗИ почек: кисты, камни, врожденные пороки развития;

5. нарушение концентрационной функции почек.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Общий анализ крови;

2. Общий анализ мочи. Главным лабораторным признаком у маленького ребенка является бактериальная лейкоцитурия. В моче обнаруживаются бактерии и лейкоциты. Протеинурия при этом незначительна. Эритроцитурия возникает не во всех случаях и имеет различную степень тяжести.

3. Бак.посев мочи.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

Анализ мочи по Нечипоренко

Для анализа берут среднюю порцию утренней мочи в чистую сухую баночку (первая порция мочи обычно из мочевыводящих путей, потому для исследования берут мочу из средней порции). Из этого объема для анализа берут 1 мл. Этот объем помещают в счетную камеру и подсчитывают количество форменных элементов. В норме содержание форменных элементов в этом анализе составляет 2000 лейкоцитов и 1000 эритроцитов, гиалиновых цилиндров встречается до 20.

Необходимость проведения данной группы анализов возникает при наличии сомнительных результатов, полученных в общем анализе мочи. Для уточнения данных, количественной оценки форменных элементов мочевого осадка и проводят анализы мочи по Нечипоренко и Аддису-Каковскому.

Эритроциты, как и лейкоциты, появляющиеся в моче, могут иметь почечное происхождение, могут появляться из мочевыделительных путей. Причинами появления эритроцитов почечного происхождения могут быть повышение проницаемости гломерулярной мембраны для эритроцитов при гломерулонефрите (такая гематурия сочетается с протеинурией). Кроме того, эритроциты могут появляться при опухолях почек, мочевого пузыря, мочевыводящих путей. Кровь в моче может появляться при повреждении конкрементами слизистой мочеточников, мочевого пузыря. Гематурия может выявляться только лабораторными методами (микрогематурия), а может определяться визуально (при макрогематурии моча цвета мясных помоев). Наличие лейкоцитов позволяет предположить воспаление на уровне почек (острое или хроническое воспаление – пиелонефрит), мочевого пузыря (цистит) или уретры (уретрит). Иногда уровень лейкоцитов может повышаться и при гломерулонефрите. Цилиндры представляют собой «слепок» канальцев, образующийся из слущенных клеток эпителия канальцев. Их появление является признаком хронических заболеваний почек.

Проба Зимницкого

Одним из основных методов функционального исследования почек является проба Зимницкого. Целью проведения этой пробы является оценка способности почек к разведению и концентрации мочи. Для проведения этой пробы моча должна быть собрана за сутки. Посуда для сбора мочи должна быть чистой и сухой.

Для проведения анализа необходимо собирать мочу отдельными порциями с указанием времени через каждые 3 ч, т. е. всего 8порций. Проба позволяет оценить суточный диурез и количест-во мочи, выделяемой в течение дня и за ночь. Кроме того, в каждой порции определяют удельный вес мочи. Это необходимо для определения функциональной способности почек.

Суточный диурез в норме составляет 800-1600 мл. У здорового человека количество мочи, выделенной в течение дня, преобладает над ее количеством, выделенным за ночь.

В среднем каждая порция мочи составляет 100–200 мл. Относительная плотность мочи колеблется в пределах 1,009-1,028. При почечной недостаточности (т. е. неспособности почек к разведению и концентрации мочи) отмечаются следующие изменения: никтурия – повышенное выделение мочи в ночное время по сравнению с дневным, гипоизостенурия – выделение мочи с пониженной относительной плотностью, полиурия – количество выделяемой за сутки мочи превышает 2000 мл.

УЗИ почек

Скорость клубочковой фильтрации (по креатинину крови). Снижение.

Определение креатинина, остаточного азота, мочевины с подсчетом скорости клубочковой фильтрации по формуле Шварца:

рост, см х Коэффициент
СКФ, мл/мин. = ————————————-

креатинин крови, мкмоль/л

Коэффициент: новорожденные 33-40

препубертатный период 38-48

постпубертатный период 48-62

Основными рентгенологическими симптомами острого пиелонефрита являются увеличение размеров пораженной почки, спазм чашек, их шеек и мочеточника на стороне поражения. Наиболее ранний рентгенологический признак хронического пиелонефрита - гипотония чашек, лоханок и мочеточника на стороне поражения.

Цистография — пузырно-мочеточниковый рефлюкс или состояние после антирефлюксной операции.

Нефросцинтиграфия – очаги поражения паренхимы почек.

Пиелонефрит необходимо дифференцировать от цистита, интерстициального нефрита. Для обоих заболеваний характерным и часто единственным симптомом служит лейкоцитурия. При пиелонефрите она нейтро-фильная, при интерстициальном нефрите - лимфо-цитарная (преобладание лимфоцитов в уроцитограмме). Патологическая, истинная, бактериурия (100 000 микробных тел в 1 мл мочи и выше), высокий титр антибактериальных антител (1:160 и выше) являются характерными признаками пиелонефрита. При интерстициальном нефрите бактериурия не выявляется, титр антител в сыворотке крови к стандартному штамму E.coli определяется не выше, чем в разведении 1:10, 1:40. Пиелонефрит необходимо дифференцировать от хронического гломерулонефрита, туберкулеза почек, вульвита или вульвовагинита. Для уточнения происхождения лейкоцитурии проводят параллельное определение содержания лейкоцитов в средней порции мочи и в отделяемом из влагалища. Окончательно локализацию воспалительного процесса в органах мочеполовой системы помогает установить комплексное обследование каждого ребенка нефрологом и гинекологом.

Прогноз. Острый первичный пиелонефрит при правильном и своевременно начатом лечении часто заканчивается полным выздоровлением (в 80-90 % случаев). Смертельные исходы (10-20 %) отмечаются главным образом среди новорожденных. Переход острого пиелонефрита в хронический чаще возможен при вторичном пиелонефрите, но нередко (40 %) рецидивы наблюдаются и при первичном заболевании.

Прогноз хронического пиелонефрита менее благоприятный. У большинства больных пиелонефрит длится несколько десятилетий, начинаясь в детстве. Тяжесть его может усугубляться рядом осложнений, из которых наиболее частыми являются некроз почечных сосочков, мочекаменная болезнь и артериальная гипертензия. Хронический пиелонефрит занимает третье место (после врожденных заболеваний почек и гломерулонефрита) среди причин, ведущих к развитию хронической почечной недостаточности и летальному исходу.

Лечение.

Направлено на ликвидацию почечной инфекции, повышение реактивности организма, восстановление уродинамики при вторичном пиелонефрите.

Антибактериальная терапия в 3 этапа:

1 этап – антибиотикотерапия – 10-14 дней;

Эмпирический (стартовый) выбор антибиотиков:

 «Защищенные» пенициллины: амоксициллина/клавуланат, амоксициллина/ сульбактам; Амоксициллина/клавуланат*40-60 мг/кг/24 ч (по амоксициллину) в 2-3 приема внутрь

 Цефалоспорины III поколения: цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон, цефиксим, цефтибутен.Цефотаксим Дети до 3 мес – 50 мг/кг/8 чДети старше 3 мес - 50-100 мг/кг/24 ч 2-3 раза в сутки

Тяжелое течение:

 Аминогликозиды: нетромицин, амикацин, гентамицин;  Карбапенемы: имипенем, меропенем; Гентамицин Дети до 3 мес – 2,5 мг/кг/8 чДети старше 3 мес - 3-5 мг/кг/24 ч 1-2 раза в сутки

 Цефалоспорины IV поколения (цефепим).

При эффективности лечения наблюдаются:

 клиническое улучшение в течение 24-48 ч с момента начала лечения;

 эрадикация микрофлоры через 24-48 ч;

 уменьшение или исчезновение лейкоцитурии на 2-3 сут от начала лечения.

Смена антибактериального препарата при его неэффективности через 48-72 ч должна основываться на результатах микробиологического исследования и чувствительности выделенного возбудителя к антибиотикам.

2 этап – уросептическая терапия (14-28 дней).

1. Производные 5-нитрофурана:

 Фурагин – 7,5-8 мг/кг (не более 400 мг/24 ч) в 3-4 приема;

 Фурамаг – 5 мг/кг/24 ч (не более 200 мг/24 ч) в 2-3 приема.

2. Нефторированные хинолоны:

 Неграм, невиграмон (у детей старше 3 мес) – 55 мг/кг/24 ч в 3-4 приема;

 Палин (у детей старше 12 мес) – 15 мг/кг/24 ч в 2 приема.

3 этап – профилактическая противорецидивная терапия.

Антибактериальное лечение должно проводиться с учетом чувствительности микрофлоры мочи к антибактериальным препаратам. Как правило, назначают левомицетин детям до 3 лет по 0,15-0,3 г 4 раза в сутки; ампициллин - по 100-200 мг/кг в сутки; ген-тамицин - по 0,4 мг/кг 2 раза в сутки; оксациллин детям до 3 мес - по 200 мг/кг в сутки, до 2 лет - по 1 г в сутки, старше 2 лет - по 2 г в сутки; эрит-ромицин детям до 2 лет - по 5-8 мг/кг 4 раза в сутки, старше 2 лет - по 0,5-1,0 г в сутки. Из хи-миопрепаратов используют фурагин по 0,05-0,1 г 3 раза в сутки, уросульфан по 0,5 г 2-4 раза в сутки, невиграмон 0,25-1,0 г в сутки в 3-4 приема, 5-НОК по 0,05-0,1 г 4 раза в день. При назначении препаратов учитывают состояние функций почек.

Важна санация очагов инфекции, при вторичном пиелонефрите - своевременное восстановление уродинамики с помощью оперативного вмешательства, а также мероприятия по ликвидации обменных нарушений. Больной должен состоять на диспансерном учете в течение всего периода клини-ко-лабораторной ремиссии до выздоровления, о котором можно говорить при длительном сохранении полной ремиссии (не менее 3 лет). В последние годы большое значение придают нормализации микрофлоры кишечника (бифидумбактерин и другие препараты, восстанавливающие нормальную микрофлору кишечника).

Симптоматическая терапия: жаропонижающая, дезинтоксикационная, инфузионная - обычно проводится в первые 1-3 дня;

Под пиелонефритом понимают неспецифический воспалительный процесс, в который оказываются вовлечены не только лоханка и чашечки почки, но и, главным образом, почечная паренхима с преимущественным поражением интерстициальной ее ткани.

Под острым пиелонефритом следует понимать острый инфекционно-воспалительный процесс в почечной паренхиме различной степени интенсивности.

Хронический пиелонефрит может быть следствием перехода острого пиелонефрита в хроническую стадию либо с самого начала возникать как первичный хронический процесс. Хронический пиелонефрит представляет собой вялотекущее, периодически обостряющееся бактериальное воспаление почки и уротелия лоханки с последующим склерозом паренхимы, осложненным гипертонией и почечной недостаточностью.

Пиелонефрит может рассматриваться как самостоятельное заболевание, а также как осложнение самых различных заболеваний (острая почечная недостаточность, мочекаменная болезнь, гиперплазия и рак простаты, гинекологические заболевания). Возникает пиелонефрит в самых различных обстоятельствах: послеоперационный период, беременность. Уровень заболеваемости пиелонефритом среди мужчин и женщин разных возрастов неодинаков. В целом среди больных пиелонефритом преобладают женщины. В возрасте от 2 до 15 лет девочки болеют пиелонефритом в 6 раз чаще, чем мальчики, почти такое же соотношение сохраняется между мужчинами и женщинами молодого и среднего возраста. В пожилом возрасте пиелонефрит чаще возникает у мужчин. Это связано с тем, что для мужчин и женщин разных возрастов существуют характерные нарушения уродинамики и именно для этой группы больных заболевания, связанные с инфицированием мочевыводящих путей. У молодых женщин чаще встречаются воспалительные заболевания гениталий, дефлорационный цистит и гестационный пиелонефрит, у пожилых мужчин — гиперплазия предстательной железы. Важную роль играет возрастная физиологическая перестройка органов мочевыделительной системы: снижаются эластические свойства тканей мочевыводящих путей, их тонус, появляются дискинезии, ведущие к расстройствам уродинамики. Важной в практическом отношении представляется проблема взаимосвязи бактериурии и пиелонефрита.

Пиелонефрит обычно сопровождается бактериурией, которая в ряде случаев может предшествовать развитию заболевания. Однако она может отсутствовать в тех случаях, когда имеется непроходимость соответствующего мочеточника или «локализованный» гнойный очаг в почке. Наличие бактериурии еще не означает, что у больного имеется или обязательно разовьется пиелонефрит; вместе с тем отсутствие бактериурии не противоречит диагнозу пиелонефрита. Владение приемами диагностики и адекватной терапии инфекций мочевыводящих путей необходимо врачам различных специальностей.

Единой классификации пиелонефрита не существует. В клинической практике принято по характеру течения разделять пиелонефрит на острый и хронический, первичный и вторичный (то есть неосложненный или осложненный). Осложненным считается пиелонефрит, возникающий на почве уже существующей урологической патологии, нарушений уродинамики. Выделяют также пиелонефрит детского возраста, беременных, пожилых (старческий пиелонефрит), пиелонефрит, развивающийся при сахарном диабете, и т. д.

Классификация пиелонефрита (Н. А. Лопаткин)

Пиелонефрит:

• односторонний или двусторонний;
• первичный или вторичный;
• острый или хронический;
• серозный, гнойный или некротический папиллит;
• фаза активного воспаления, латентная, ремиссии;
• апостематозный пиелонефрит, карбункул почки, абсцесс почки, сморщивание почки, или пионефроз.

Этиология и патогенез

Возбудители мочевых инфекций. Наиболее частым возбудителем инфекций мочевыводящих путей является кишечная палочка, реже встречаются другие грамотрицательные микроорганизмы, а также стафилококки и энтерококки. Роль последних микроорганизмов увеличивается при хронических процессах, при внутрибольничных инфекциях. Примерно у 20% больных наблюдаются микробные ассоциации, наиболее часто встречающееся сочетание — кишечная палочка и энтерококк. У больного может наблюдаться смена возбудителя инфекционного процесса, в результате появляются полирезистентные формы микроорганизмов. Это особенно опасно при бесконтрольном и бессистемном применении антибактериальных препаратов. Следует отметить, что собственная нормальная или условно-патогенная флора, присутствующая в норме в мочевыводящих путях, при поступлении в стационар очень быстро (за двое-трое суток) замещается внутрибольничными резистентными штаммами. Поэтому инфекции, развивающиеся в стационаре, оказываются куда более тяжелыми, чем возникающие в домашних условиях. Помимо «обычной» бактериальной флоры, инфекции мочевыводящих путей нередко вызываются протопластами и L-формами бактерий. При пиелонефрите хроническая инфекция может поддерживаться протопластами весьма долго, в течение многих лет.

Патологическая анатомия

Для острого и хронического пиелонефрита характерны очаговость и полиморфность морфологических изменений. При двустороннем процессе поражение почек оказывается неравномерным, что же касается одностороннего процесса, то и в этом случае отмечается неодинаковая степень поражения разных участков. Наряду со здоровыми участками у пациента можно обнаружить очаги воспаления и склероза. При остром пиелонефрите почка увеличивается в размерах, а ее капсула утолщается. При декапсуляции поверхность почки кровоточит и, как правило, имеют место явления перинефрита. На разрезе почки видны клиновидные участки желтоватой окраски, сужающиеся по направлению к гилюсу. Микроскопически в межуточной ткани определяются многочисленные периваскулярные инфильтраты с тенденцией к образованию абсцессов. Гной и бактерии из межуточной ткани проникают в просвет канальцев. Милиарные абсцессы в корковом веществе, считающиеся характерной чертой апостематозного нефрита, образуются в клубочках. Одновременно на почве эмболий капилляров вокруг канальцев могут возникать гнойнички и в мозговом веществе почки. Кроме того, в мозговом веществе почки образуются гнойные серо-желтые полоски, распространяющиеся вплоть до сосочков. При микроскопическом исследовании скопления лейкоцитов находят как в прямых канальцах, так и в окружающей ткани. Этот процесс может привести к некрозу сосочка, что, однако, более характерно для хронического пиелонефрита (Пытель Ю. А., 1967). Причиной некроза сосочка считают нарушение кровоснабжения в нем. Мелкие абсцессы могут слиться, образуя гнойник.

Диагностика пиелонефрита

Клиническая картина острого пиелонефрита характеризуется сочетанием общих и местных признаков болезни. К первым относятся тяжелое общее состояние, чрезвычайно сильный озноб, высокая температура тела, сильное потоотделение, изменения со стороны крови, признаки общей интоксикации (тошнота, рвота, мышечные и суставные боли). Местные симптомы: боли, спонтанные и провоцируемые при исследовании больного, мышечное напряжение со стороны поясницы и подреберья, изменения мочи. Иногда отмечается учащенное и болезненное мочеиспускание. В последние годы прослеживается тенденция к малосимптомному и латентному течению пиелонефрита, что затрудняет распознавание не только его хронической, но подчас и острой формы. Острый пиелонефрит может оставаться нераспознанным, а обострения ставшего уже хроническим процесса в ряде случаев проходят незамеченными или трактуются неправильно (ОРЗ, обострение гинекологической патологии, люмбаго).

В итоге пиелонефрит нередко диагностируется случайно — при обследовании по поводу другого заболевания — или же на поздних этапах болезни (при развитии артериальной гипертонии, уремии, мочекаменной болезни). Трудность диагностики состоит еще и в том, что в субклинической форме пиелонефрит может протекать годами. В результате инструментальные методы обследования нередко позволяют выявить заболевание достаточно поздно. Поэтому при диагностике пиелонефрита надо помнить о нескольких ключевых факторах. Во-первых, пиелонефритом болеют преимущественно женщины. Этому способствуют анатомо-физиологические особенности женского организма, такие как сравнительно короткая и широкая женская уретра, облегчающая развитие восходящей инфекции (тогда как у мужчин она длинная и извитая, что препятствует восходящей инфекции или «замыкает» ее на простату, яички и/или их придатки, семенные пузырьки); топографическая близость половых путей и прямой кишки, нередко являющихся источниками бактериального обсеменения; особенности гормонального фона, существенно меняющегося в период беременности (с развитием гипотонии мочеточников), менопаузы (с развитием атрофического кольпита). Фактором риска может служить также использование различных контрацептивов. Во-вторых, у мальчиков и молодых мужчин пиелонефрит развивается достаточно редко, в отличие от пожилых мужчин или стариков, у которых часто наблюдается инфравезикальная обструкция (в связи с аденомой или раком простаты). Среди других причин развития пиелонефрита у этой категории больных можно упомянуть обструктивную уропатию, пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР), поликистоз почек (которые могут и не сопровождаться мочевой инфекцией) или иммунодефицитное состояние (сахарный диабет, туберкулез). В-третьих, с помощью направленного расспроса можно выявить явные признаки развития пиелонефрита даже при его малосимптомности. Например, упоминавшийся выше озноб при пиелонефрите может достаточно регулярно возникать на протяжении многих месяцев и лет, причем не только на холоде, но и в тепле. Внимание врача должны также привлечь эпизоды цистита, особенно рецидивирующего; однако при этом следует помнить о существовании цисталгии, дизурии и поллакиурии, не связанных с мочевой инфекцией, — при опущении дна малого таза, при перегибе уретры у полных и пожилых женщин, при половых эксцессах, при злоупотреблении соленой и острой пищей, при истерии и неврастении. Важным симптомом пиелонефрита является никтурия, особенно отмечающаяся на протяжении многих месяцев и даже лет и не связанная с избыточным употреблением жидкости на ночь. Никтурия не специфична для пиелонефрита, она всего лишь отражает снижение концентрационной функции почек при любой хронической прогрессирующей нефропатии. При пиелонефрите никтурия развивается довольно рано — в силу поражения тубулостромальных структур. Артериальная гипертония (АГ) является спутником и осложнением в первую очередь хронического пиелонефрита. Из-за высокой распространенности АГ, коррелирующей с возрастом, этот симптом оказывается малоспецифичен у лиц пожилого и старческого возраста. Однако развитие артериальной гипертонии у лиц молодого возраста (особенно при отсутствии ее в семейном анамнезе) в сочетании с другими симптомами пиелонефрита должно насторожить и побудить к диагностическому поиску в соответствующем направлении. Далее, существует ряд состояний, с большой вероятностью способствующих развитию пиелонефрита или осложняющихся его формированием. К ним относят нефроптоз, ПМР, уролитиаз, сахарный диабет и некоторые другие. Роль этих состояний не следует абсолютизировать, так как они подчас могут протекать годами, не приводя к пиелонефриту. Не случайно, однако, предметом дискуссий по-прежнему остается вопрос: какие факторы приводят к поражению паренхимы почек с ее последующим рубцеванием — сам по себе ПМР, уролитиаз и прочие подобные нарушения или же присоединение мочевой инфекции. Факторы, которые на первый взгляд могут показаться второстепенными и косвенными, заслуживают пристального внимания потому, что диагностические критерии пиелонефрита (в первую очередь хронического) достаточно неопределенны и расплывчаты.

Лабораторная диагностика

Клинический анализ мочи — характерное повышение количества лейкоцитов (лейкоцитурия). Прямая корреляционная связь между степенью лейкоцитурии и тяжестью пиелонефрита существует не всегда. Данные анализов всегда следует сопоставлять с жалобами, анамнезом и клинической картиной. Так, например, бессимптомная лейкоцитурия до 40, 60 и даже 80 или 100 лейкоцитов в поле зрения, выявляемая у женщины, не имеющей ни клинических проявлений, ни анамнеза пиелонефрита, требует исключения гинекологической патологии. В другой ситуации, например при сочетании высокой температуры и минимальной лейкоцитурии, необходимы данные анамнестического, клинического, лабораторного и инструментального обследования. Протеинурия при пиелонефрите, как правило, оказывается минимальной или вовсе отсутствует, хотя в ряде случаев этот показатель превышает 1 г/л. Заслуживает внимания показатель рН мочи. Так, в норме кислая реакция мочи при мочевой инфекции может меняться на щелочную (резко щелочную). Щелочная реакция мочи, однако, может наблюдаться и при других состояниях: нарушении способности почек к ацидификации мочи (при уремии), употреблении молочно-растительной пищи, беременности и т. д. Кроме того, при щелочной реакции мочи происходит разрушение лейкоцитов крови, что может приводить к ошибочной трактовке результатов анализа мочи.

Посев мочи. Теоретически этот метод почти идеален для выявления возбудителя и подбора адекватного антибактериального препарата. Однако в реальной клинической практике этому препятствует ряд объективных причин.

Во-первых, однократный посев мочи дает не менее 20% ложноположительных результатов, в связи с чем общепринятым является троекратный посев; в то же время на получение результатов троекратного посева тратится от нескольких дней до недели, а в этих условиях нередко приходится начинать лечение, не дожидаясь результатов посева.

Во-вторых, проблематичным представляется сбор средней порции мочи, необходимой для посева, у младенцев, детей, стариков, лиц с параплегией, женщин с менструальными или гнойными выделениями из влагалища, у больных после операции и родильниц. Собирать мочу с помощью катетера в настоящее время не рекомендуется в связи с большим риском внесения восходящей инфекции.

В-третьих, в отсутствие бактериурии вероятность высевания бактериальной культуры снижается. И наконец, остается неразрешенным вопрос о том, те ли именно микробы, которые дали рост, на самом деле поддерживают воспалительный процесс в почках. Тем не менее посев мочи применяется для идентификации возбудителя пиелонефрита и имеет значение для выбора антибактериальной терапии. Достоверным считается обнаружение не менее 100 000 микробных тел на 1 мл мочи (10 2 -10 3 /мл). Инструментальная диагностика проводится с использованием ультразвуковых, рентгенологических, радионуклидных методов, реже — эндоурологических методов (цистоскопия и пр.).

Ультразвуковое исследование (УЗИ). При УЗИ у больных с пиелонефритом можно наблюдать расширение почечной лоханки, огрубение контура чашечек, неоднородность паренхимы с участками ее рубцевания (последнее обычно определяется лишь спустя годы хронического течения пиелонефрита). К отсроченным проявлениям заболевания относят деформацию контура почки, уменьшение ее линейных размеров и толщины паренхимы, что, однако, не вполне специфично и может наблюдаться при других нефропатиях. Так, при гломерулонефрите рубцевание и сморщивание почки всегда протекает достаточно симметрично, тогда как при пиелонефрите даже двусторонний процесс может характеризоваться асимметрией. УЗИ позволяет выявить сопутствующие уролитиаз, ПМР, нейрогенный мочевой пузырь, поликистоз почек, обструктивную уропатию (для диагностики которой может применяться контрастирование мочевыводящих путей) и некоторые другие состояния, явившиеся причиной или поддерживающие хроническое течение пиелонефрита.

Обзорная урография недостаточно информативна: она лишь позволяет идентифицировать положение и контуры почек (если их не закрывают тени петель кишечника) и рентгенопозитивные конкременты. В то же время рентгеноконтрастные методы имеют перед УЗИ ряд преимуществ по части визуализации мочевыводящих путей, выявления обструктивной уропатии, мочевых затеков, а также в ряде других ситуаций. Как и при УЗИ, рентгенологическая картина при хроническом пиелонефрите также не вполне специфична и заключается в огрубении или деформации чашечек, дилатации и гипотонии лоханки, деформации контуров почки и утоньшении паренхимы.

Компьютерная томография может применяться для диагностики пиелонефрита, однако этот метод не имеет существенных преимуществ перед УЗИ и используется в основном для дифференциации пиелонефрита с опухолевыми процессами.

Радионуклидные методы диагностики включают использование 123I-натрия йодогиппурата (гиппурана), 99mTc-димеркаптосукциновой кислоты (DMSA) и 99mTc-диэтилентриамин пентауксусной кислоты (DTPA). Считается, что радионуклидные методы позволяют идентифицировать функционирующую паренхиму, отграничивая участки рубцевания, что имеет дифференциально-диагностическое и прогностическое значение.

Лечение пиелонефрита

Важное место в лечении больных острым пиелонефритом занимают режим, питание, использование антибактериальных средств. При уриногенной инфекции с наличием препятствия к оттоку мочи перечисленные мероприятия оказываются эффективными только при устранении непроходимости мочевых путей и стаза мочи. Также в периоды обострения заболевания используются методы, направленные на улучшение микроциркуляции, дезинтоксикацию. В период ремиссии проводится фитотерапия.

Антибиотикотерапия. При остром пиелонефрите продолжительность терапии составляет от 5 дней до 2 недель. Начинать лечение предпочтительнее с парентерального введения антибактериальных средств, переходя потом на прием внутрь. Из современных препаратов применяются фторхинолоны (таваник 250—500 мг 1 раз в сутки) или β-лактамы. Используют также III и IV генерацию цефалоспоринов, полусинтетические или уреидопенициллины, монобактамы, пенемы и ингибиторы β-лактамазы: цефтриаксон (2 г 1 раз в сутки внутримышечно), цефазолин (1 г 3 раза в сутки), амоксициллин (0,5 — 1 г 3 раза в cутки внутримышечно, 0,25 или 0,5 г 3 раза в сутки внутрь), ипипенем/циластин (0,5 г/0,5 г 3 раза в сутки внутримышечно), амоксициллин/клавулановая кислота (амоксиклав, аугментин; 1 г 3 раза в сутки внутривенно, 0,25—0,5 г 3 раза в cутки внутрь), ампициллин/сульбактам (сультасин). Несмотря на потенциальную ото- и нефротоксичность (требующую контроля функции почек), сохраняют свои позиции аминогликозиды: гентамицин, тобрамицин (старое поколение). Нетилмицин (новое поколение) обладает низкой токсичностью, но применяется нечасто из-за высокой стоимости. Амикацин следует назначать при лечении больных с резистентными штаммами. В начале лечения аминогликозидами рекомендуют высокие дозы (2,5—3 мг/ кг в сутки), которые потом могут быть снижены до поддерживающих (1 — 1,5 мг/кг в сутки). Кратность введения может колебаться от 3 до 1 раза в cутки (в последнем случае рекомендуют введение препаратов в дозе 5 мг/кг, которая считается более эффективной и менее токсичной). Эффективны в лечении пиелонефрита и современные тетрациклины (доксициклин, доксибене), и макролиды (сумамед, рулид). Терапевтическая тактика лечения острых и обострений хронических пиелонефритов сходна; в дополнение к упомянутым химиопрепаратам перорально назначают также триметоприм (бисептол; 0,48 г 2 — 4 раза в сутки) или препараты налидиксовой кислоты (невриграмон, неграм; 1 г 4 раза в cутки) и ее модификации (палин, пимидель; 0,4 г 2 раза в сутки). При хроническом пиелонефрите невозможно стерилизовать мочевой тракт, поэтому лечение оказывается направлено на купирование обострений и профилактику рецидивов. Для этого рекомендуют применять курсы превентивной химиотерапии, менее интенсивной, чем та, которая назначается в случае обострений. Такая тактика, однако, чревата развитием резистентности флоры и побочных эффектов в результате приема лекарств, поэтому альтернативой в этом случае в какой-то степени может служить фитотерапия. При выборе антибиотика следует учитывать:

• данные предшествующего лечения;
• необходимость дозирования антибактериальных средств в зависимости от функции почек;
• особенности фармакокинетики антибиотиков;
• кислотность мочи;

Продолжительность лечения зависит от клинического эффекта и элиминации возбудителя; терапию следует проводить в сочетании с бактериологическими исследованиями мочи.

Химиотерапевтическая профилактика рецидивов и повторных инфекций

Профилактика обострений проводится у больных с хроническим пиелонефритом, протекающим без выраженных обострений или на фоне постоянно действующих провокационных факторов (например, при наличии камня в почечной лоханке). Как правило, антибактериальные средства назначаются короткими курсами по 7—10 дней каждый месяц в течение 0,5—1 года. Обычно в промежутке между курсами антибактериальной терапии проводится лечение травами. Используются антибактериальные средства бактериостатического действия — сульфаниламиды, нитрофураны, налидиксовая кислота. На фоне такой терапии идентифицировать возбудителя не удается, так как имевшийся в начале микроорганизм изменяется, равно как и его резистентность к антибактериальным препаратам. Поэтому терапию желательно проводить последовательно препаратами различных групп, чередуя назначение антибактериальных средств с различным спектром антибактериальной активности. У больных пожилого возраста профилактическое применение антибактериальных средств, как правило, не показано, учитывая тот факт, что риск осложнений терапии может превысить потенциальную пользу от лечения.

Профилактическое применение антибактериальных средств у больных пиелонефритом старше 60 лет может быть признано оправданным при частых и тяжелых рецидивах инфекции, а также при осложненном пиелонефрите (аденома простаты, мочекаменная болезнь, декомпенсированный диабет, неврологическая патология с нарушением функции тазовых органов), при наличии бессимптомной бактериурии, при наличии цистостомы или наложении мочеточнико-кишечного анастомоза. У пожилых больных первостепенное значение в профилактике рецидивов и повторных инфекций почек имеют немедикаментозные мероприятия, включающие подбор адекватного питьевого режима — 1,2—1,5 л ежедневно (с осторожностью следует применять у больных с нарушенной функцией сердца), использование фитотерапии.

Хирургическое лечение

В тех случаях когда консервативная терапия с использованием антибиотиков и других препаратов, а также катетеризации мочеточника с целью добиться восстановления проходимости верхних мочевых путей не приносят успеха, а состояние больного остается тяжелым или ухудшается, показано хирургическое лечение. Оперируют в основном гнойные формы пиелонефрита — апостемы и карбункулы почки. Вопрос о характере операции окончательно решается в момент самого хирургического вмешательства и определяется как масштабом поражения, так и патогенезом заболевания. Цель операции — остановить прогрессирование гнойно-воспалительного процесса в пораженной почке, предотвратить его возникновение в здоровой контрлатеральной почке, восстановить отток мочи по верхним мочевым путям в том случае, если он оказывается нарушенным. Хирургическое пособие состоит в обнажении почки (люмботомия, декапсуляция) и в дренировании ее путем нефростомии.

Заключение

Лечение больных пиелонефритом должно быть комплексным. При остром пиелонефрите оно должно завершаться выздоровлением, необходимо также исключить возможность перехода заболевания в хроническую стадию. При хроническом пиелонефрите необходимы ликвидация активного воспалительного процесса, устранение возможности повторных атак, длительное диспансерное наблюдение за больным. Для достижения этих целей должны использоваться как этиотропная, так и патогенетическая терапия. В борьбе с инфекцией также не следует забывать о повышении сопротивляемости организма. Своевременное устранение предрасполагающих к возникновению пиелонефрита патологических изменений в почках и мочевых путях создает возможность не только предупредить пиелонефрит, но и добиться лучшего терапевтического эффекта в том случае, если заболевание уже возникло. Все эти меры могут быть признаны максимально эффективными при условии плодотворного сотрудничества врачей всех специальностей — урологов и терапевтов, хирургов и гинекологов — в деле лечения больных пиелонефритом.

А. Д. Каприн, доктор медицинских наук
Р. А. Гафанов, К. Н. Миленин
РНЦ рентгенорадиологии МЗ РФ, Москва

Характеристика микрофлоры при осложненных инфекциях мочевыводящих путей

Возбудители	%
Грамотрицательные
Escherichia coli	21
Proteus spp.	7
Klebsiella spp.	2
Enterobacter agglomerans	19
Serratia marcescens	4
Pseudomonas aeruginosa	18
Acinetobacter spp.	2
Citrobacter spp.	1
Providencia spp., Morganella spp.	5
Грамположительные
Staphyloccus epidermidis	6
Staphylococcus aureus	3
Staphyloccus saprophyticus	4
Enterococcus faecalis	8

Вконтакте

Одноклассники

Клиника пиелонефрита

Острый пиелонефрит характеризуется острым началом заболевания. Отмечаются гектическое повышение температуры тела (до 39- 40 °С), потрясающий озноб, тяжелая общая интоксикация, тупые боли в поясничной области, артралгии, миалгии, дизурия. Может развиться бактериемический шок (особенно у лиц пожилого и старческого возраста) с коллапсом, тахикардией и снижением клубочковой фильтрации. Выявляют метеоризм, повышение тонуса поясничных мышц, вынужденное положение с приведением ноги к туловищу, болезненность при поколачивании области поясницы, соответствующей стороне поражения, а также в области пораженной почки при пальпации. При обследовании обнаруживают бактериурию и лейкоцитурию, отсутствующие при обтурационной форме острого пиелонефрита, нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. При вовлечении в процесс второй почки развивается азотемия. Диагностика обструктивной формы острого пиелонефрита имеет очень важное значение, так как при ее лечении необходимо прежде всего ликвидировать окклюзию мочевых путей. При обструктивном пиелонефрите боли в пояснице носят интенсивный распирающий характер, выражена общая интоксикация, возникают тяжелые осложнения — некротический папиллит (макрогематурия с обнаружением в моче некротизированных тканей), бактериемический шок с внезапным коллапсом, признаками синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, повышением уровня мочевины крови, желтухой. При необструктивном остром пиелонефрите у детей, больных пожилого и особенно старческого возраста следует иметь в виду необходимость дифференциальной диагностики с острыми инфекциями (некоторые кишечные инфекции, грипп, пневмонии, подострый инфекционный эндокардит), острыми хирургическими и онкологическими заболеваниями. Особенно большие трудности возникают при дифференциальной диагностике апостематозного нефрита — в этих случаях необходима нефросцинтиграфия.

Хронический пиелонефрт , как правило, протекает стерто, при расспросе и обследовании можно выявить быструю утомляемость, боли в лоясничной области, а главное — эпизоды познабливания, субфебрилитета, полиурию, никтурию, дизурию, бледность, анемию (и при отсутствии признаков почечной недостаточности), артериальную гипертензию, обнаруживают небольшую протеинурию и лейкоцитурию, истинную бактериурию (100 000 или более микробных тел в 1 мл мочи). При хроническом пиелонефрите довольно рано происходит снижение относительной плотности мочи.

Диагноз и дифференциальный диагноз пиелонефрита

При радиоизотопном исследовании (ренография, динамическая компьютерная сцинтиграфия почек) выявляют асимметрию и изменение сегментов ренограмм, накопления изотопа в почках. Важнейшее значение в диагностике хронического пиелонефрита имеют неинвазивные ультразвуковые методы, с помощью которых можно оценить размеры почек, состояние паренхимы, лоханки и чашечек, выявить наличие камней, в том числе рентгенонегативных, например уратных, обнаружить кисты почек.

С помощью компьютерной томографии уточняют особенности паренхимы почки, лоханок, сосудистой ножки, лимфатических узлов, паранефральной клетчатки. Особое место занимают формы хронического пиелонефрита, при которых выражены канальцевые расстройства- сольтеряющий пиелонефрит с явлениями псевдоаддисонизма (артериальная гипотензия, полиурия, резкая мышечная слабость, рвота); нарушения почечного ацидогенеза с гипокалиемией, псевдопараличами, остеомаляцией в результате гиперкальцийурии, нефрокальциноз. Образование камней (часто коралловидных) наблюдается при пиелонефрите, вызванном микроорганизмами, расщепляющими уреазу мочи и индуцирующими вторичный нефролитиаз (смешанные быстро растущие фосфатные камни). Диагностика необструктивного острого пиелонефрита, как правило, не представляет трудностей, однако у детей, больных пожилого и особенно старческого возраста следует иметь в виду необходимость дифференциальной диагностики острого пиелонефрита с острыми инфекциями (грипп, пневмонии, некоторые кишечные инфекции, подострый инфекционный эндокардит), острыми хирургическими и онкологическими заболеваниями. Особенно большие трудности возникают при дифференциальной диагностике апостематозного нефрита — в этих случаях информативна нефросцинтиграфия. Диагноз хронического пиелонефрита основывается на /выявлении асимметричного характера поражения почек (хроМоцистоскопия, сцинтиграфия, внутривенная урография, эхография) и лейкоцитурии (бактериурии). Хронический пиелонефрит по клинической картине сходен с хроническим гломерулонефритом латентного течения, хроническим интерстициальным нефритом, вазоренальной гипертензией и гипертонической болезнью, а также туберкулезом почек.

Нефрологи в Москве

Цена: 3500 руб. 1750 руб.
Специализации: Терапия, Нефрология , Ревматология.

Цена: 1900 руб.
Специализации: Эндокринология, Нефрология .

Острый пиелонефрит может быть первичным и вторичным; в последнем случае он осложняет течение другого урологического заболевания. Выделяют две стадии острого пиелонефрита: 1) серозный пиелонефрит и 2) гнойный пиелонефрит. Ко второй стадии относятся апостематозный (гнойничковый) нефрит, абсцесс почки и карбункул почки. Весьма серьезным осложнением пиелонефрита является сосочковый некроз. В основе его лежит ишемический фактор, обусловленный острым расстройством кровообращения сосочка и мальпигиевой пирамиды.

Клиника острого пиелонефрита определяется стадией заболевания, а также наличием или отсутствием осложнений и слагается из признаков, типичных для общего тяжелого инфекционного процесса, и местных симптомов. Если интерстициальный серозный пиелонефрит, являющийся начальной стадией болезни, протекает клинически более или менее спокойно, то для следующих стадий - апостематозного нефрита, карбункула почки и т. д. - характерно очень тяжелое течение. Клиническая картина при вторичном остром пиелонефрите отличается от таковой при первичном пиелонефрите большей выраженностью симптомов местного характера.

Чаще всего вторичный острый пиелонефрит наблюдается на фоне мочекаменной болезни. В этих случаях, как и при нарушениях пассажа мочи другой этиологии, воспалительному процессу весьма часто предшествует почечная колика. Острый пиелонефрит сопровождается высокой температурой, которая в первые дни носит постоянный характер. В дальнейшем на высоте почечной колики возникает потрясающий озноб, обусловленный проникновением содержимого почечной лоханки вследствие лоханочно-почечных рефлюксов в общий ток крови. Внедрение в кровеносное русло большого количества микробов, их токсинов и гноя вызывает бурную реакцию организма.

Температура после предшествующего озноба повышается до 39-41°. Вслед за подъемом температуры больной острым пиелонефритом обильно потеет, температура начинает критически снижаться и нередко достигает нормальных или субнормальных цифр. Такое улучшение состояния больного нередко расценивается врачом как начинающееся излечение.

Между тем через несколько часов температура вновь повышается. В этот период развиваются гнойные формы острого пиелонефрита и клиническая картина приобретает иной характер. Боли в области поясницы, бывшие приступообразными, теперь становятся постоянными, не иррадиируют в подвздошную область и сопровождаются напряжением мышц поясничной области. Часто наблюдается напряжение передней брюшной стенки на соответствующей стороне. Особенно резкая боль при пальпации бывает в косто-вертебральном углу. Прощупывается увеличенная, плотная, болезненная почка. При прогрессировании заболевания развиваются гнойные формы острого пиелонефрита. Вследствие бурно нарастающей интоксикации состояние больных быстро ухудшается. Появляется сильная головная боль, рвота, язык сухой, обложен. В результате значительного обезвоживания облик больного меняется до неузнаваемости.

В отличие от этого при первичном остром пиелонефрите местные признаки выражены значительно слабее и иногда почти совершенно отсутствуют. Чаще наблюдаются лишь незначительные боли в пояснице, позвоночнике, суставах. В клинической картине преобладают симптомы общего инфекционного заболевания, в силу чего нередки диагностические ошибки.

Симптомы острого пиелонефрита у детей

У детей клиника острого пиелонефрита особенно пестрая. Проявления заболевания могут быть совершенно нетипичными, особенно у новорожденных и детей первых 2 лет жизни. Диагноз часто не устанавливают потому, что в клинической картине преобладают симптомы общего инфекционного заболевания с постоянной или интермиттирующей температурой, токсикозом, эксикозом и признаками поражения желудочно-кишечного тракта и центральной нервной системы. При этом боли в животе, напряжение мышц брюшной стенки и лейкоцитоз позволяют заподозрить аппендицит, а частая повторная рвота - пилоростеноз, в силу чего ошибочно прибегают к оперативному вмешательству. Токсикоз, боли в животе, тошнота, рвота, понос, чередующийся с запорами, заставляют врача все внимание обратить на желудочно-кишечный тракт и в результате пиелонефрит просматривается. Признаки поражения центральной нервной системы (сонливость, апатия, кома, возбужденное состояние, менин-геальные явления и другие симптомы) часто являются поводом для проведения спинномозговой пункции. У детей этого возраста чаще наблюдается септицемия, которая может сопровождаться желтухой, токсемией и анемией. Как у детей, так и у взрослых при тяжелых воспалительных изменениях в почке могут развиться азотемия и сепсис.

Диагностика. При постановке диагноза острого пиелонефрита, кроме тщательно собранного анамнеза, имеют значение лабораторные методы исследования. В первые дни заболевания отмечается лейкоцитоз; в дальнейшем может наблюдаться извращенная реакция - исчезновение лейкоцитоза при явном ухудшении состояния больного. Значительную помощь в установлении стороны заболевания при одностороннем пиелонефрите или степени поражения при двустороннем пиелонефрите может оказать сравнительный лейкоцитоз, т. е. определение содержания лейкоцитов в крови, взятой из пальца и поясничной области с обеих сторон. Однако при далеко зашедшем поражении почек показатели сравнительного лейкоцитоза также могут быть извращенными.

В начальных стадиях острого гематогенного пиелонефрита при анализе мочи можно не обнаружить никаких изменений, так как пиурия появляется на 3-й день заболевания или позже. Значительно раньше, обычно в первые дни болезни, у больных острым пиелонефритом развивается бактериурия. При этом обычно в 1 мл мочи имеется более 100 000 микробов. В силу этого определение степени бактериурии в первые дни болезни, а также выявление характера флоры мочи и ее чувствительности к антибактериальным препаратам имеют исключительно важное значение. Особенную ценность представляют внедренные в практику за последние годы ускоренные методы определения интенсивности бактериурии. Наличие бактериурии, а также характер флоры мочи могут быть определены путем микроскопии осадка мочи, особенно при окрашивании его по Граму. Позднее у больных острым пиелонефритом отмечается массивная пиурия, которая может быть установлена как с помощью количественного определения лейкоцитурии, так и путем обычной микроскопии осадка мочи. При отсутствии большого количества лейкоцитов и бактерий в моче следует предположить нарушение проходимости мочеточника.

Весьма ценными для диагностики оказываются рентгенологические методы исследования. На обзорном снимке одна из почек бывает несколько увеличенной в объеме, в среднем на 1,5 см в длину и ширину. Наблюдается нечеткость «ли отсутствие контура поясничной мышцы, иногда диффузное затемнение на месте почки, а также небольшой сколиоз позвоночника в сторону поражения. На экскреторной урограмме у большинства больных отсутствует тень мочевых путей на стороне заболевания или же заполнение их рентгеноконтрастным веществом наступает позже, чем на другой стороне. Острый пиелонефрит часто сопровождается реактивным отеком околопочечной жировой клетчатки и почечного синуса, а иногда диффузным распространением воспалительного процесса на забрюшинную клетчатку. Это приводит к ограничению подвижности или к неподвижности почки, что может быть распознано путем выполнения экскреторной урографии или ретроградной пиелографии в момент дыхания.

У больных с относительной непроходимостью мочеточника тень почки увеличена, контрастное вещество интенсивно ее импрегнирует, а иногда выявляются расширенные мочевые пути. При спазме сосочковых сфинктеров получается интенсивная нефрограмма - симптом так называемой белой почки. При нарушении функции пораженной почки следует производить отсроченные снимки, т. е. через 30-50 минут после внутривенного введения рентгеноконтрастного вещества.

Хромоцистоскопия иногда позволяет выявить выбрасывание мутной, с хлопьями мочи из устья мочеточника пораженной почки, замедление и снижение интенсивности или полное отсутствие выделения индигокармина из пораженной почки.

Однако необходимо помнить, что функциональные и рентгенологические методы исследования далеко не всегда, особенно в начальных стадиях острого первичного пиелонефрита, позволяют выявить изменения со стороны пораженной почки. Наиболее ценными являются лабораторные методы исследования, заключающиеся в определении степени бактериурии и пиурии, а также обнаружении в моче активных лейкоцитов, клеток Штернгаймера - Мальбина.

Острый пиелонефрит – неспецифическое инфек‑ционноевоспаление чашечно‑лоханочной системы и паренхимы почек..

Этиология и патогенез. Острый пиелонефрит является следствием восходящей инфекции из очагов хронического воспаления в женских половых органах, нижних мочевых путях, реже – в толстом кишечнике; вызывается Escherichia E. Coli (в большинстве случаев), Klebsiella, Proteus, Pseudomonas. Гематогенный путь развития острого пиелонефрита встречается реже, чем восходящий; его источник – острый или подострый воспалительный процесс вне мочевых путей.

Клиника острого пиелонефрита зависит от обструкции в мочевыводящих путях. При необструктивном процессе заболевание начинается с дизурии с быстрым повы‑шениемтемпературы тела до высокихцифр. К температуре тела присоединяются озноб, боли со стороны пораженной почки; озноб сменяется проливным потом с крат‑ковременнымснижением температуры тела При обструк‑тивном остром пиелонефрите заболевание начинается с постепенно нарастающей или остро развившейся боли в пояснице со стороны поражения с последующим развитием озноба и повышением температуры тела.

Диагностика. Лабораторно определяются пиурия, бактериурия. Ультразвуковое исследование, компьютерная томография исключают анатомические и функциональные аномалии мочевыводящих путей. Компьютерная томография и магнитно‑резонансная томография позволяют получить информацию о состоянии пораженной почки и окружающих тканей.

Лечение. Больные должны быть экстренно госпитализированы в урологический стационар при обструк‑

тивном заболевании, так как необходимо восстановить пассаж мочи.

Если первоначально была назначена парентеральная антибактериальная терапия, то через 1–2 суток ее можно заменить пероральным режимом приема препарата. Обычная терапия продолжается 10–14 дней.

В лечении острого пиелонефрита наиболее часто используют цефалоспорины II–III поколения, фторхи‑нолоны, ингибиторзащищенные аминопенициллины и аминогликозиды. Из‑за резистентности многих уро‑патогенов к наиболее часто используемым антибиотикам возникает необходимость в назначении фтор‑хинолонов. Препараты из этой группы, объединенные общим механизмом действия характеризуются широким спектром антимикробной активности и благоприятными фармакокинетическими свойствами: лево‑флоксацин (таваник) (500 мг 1 раз в сутки при тяжелой инфекции), гатифлоксацин (400 мг), моксифлокса‑цин (400 мг), тровафлоксацин (200 мг) в течение 7– 10 дней.

Антибиотики сочетают с химиопрепаратами, одновременно дают обильное питье (клюквенный морс), проводят дезинтоксикаментозную терапию. При болях в области пораженной почки показаны тепловые процедуры, болеутоляющие средства. Питание должно быть достаточно калорийным (до 2000 ккал в день), необильным, без ограничения приема поваренной соли.

4. Хронический пиелонефрит. Клиника. Диагностика

Хронический пиелонефрит наблюдается у 35 % урологических больных.

Клиника. Для хронического пиелонефрита характерна скудность общеклинических симптомов вследствие медленного, вялого течения воспалительного процесса в интерстициальной ткани почки. Заболевание обычно обнаруживается через несколько лет после цистита или другого острого процесса в мочевых путях. Общие симптомы хронического пиелонефрита: субфебрильная температура, общая слабость, быстрая утомляемость, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, анемия, изменение цвета лица, сухость кожных покровов, артериальная гипертония.

Диагностика. Большое значение имеет выявление бактериурии и лейкоцитурии, обнаружение клеток Штернгеймера‑Мальбина и активных лейкоцитов в осадке мочи. Скрытая лейкоцитурия выявляется провокационными тестами (преднизолоновым, пиро‑геналовым).

Применяют иммунологические методы диагностики хронического пиелонефрита, основанные на выявлении аутоантител к почечным антигенам с помощью реакции связывания комплемента и реакции пассивной гемагглютинации. Убольных хроническим пиелонефритом обнаруживается более выраженное нарушение канальцевой реабсорбции по сравнению с клубочковой фильтрацией по данным клиренс‑тестов; нарушение или отсутствие выделения индигокармина при хромоцистоскопии. Вертикальное расположение почки, а также увеличение ее размеров и неровность контуров обнаруживаются на обзорной урограмме, томограммах или зонограммах мочевых путей. Экскреторная урография, кроме изменения размеров почек и их контуров, позволяет установить деформацию чашечек и лоханки, нарушение тонуса верхних мочевых путей. В более поздних стадиях заболевания отмечается деформация чашечек: они становятся округлыми, с уплощенными сосочками и суженными шейками.

Морфология. Для хронического пиелонефрита характерна очаговость и полиморфизм воспалительного процесса в почке. Различают 4 стадии развития хронического пиелонефрита, при которых отмечается быстрое и выраженное поражение канальцев по сравнению с клубочками. В I стадии клубочки интактны, наблюдается равномерная атрофия собирательных канальцев и диффузная лейкоцитарная инфильтрация интерстициальной ткани. Во II стадии происходит гиалинизация отдельных клубочков, атрофия канальцев выражена в еще большей степени, отмечается уменьшение воспалительной инфильтрации межуточной и разрастание соединительной ткани. В III стадии многие клубочки гибнут, большинство канальцев резко расширено; в IV стадии происходит гибель большинства клубочков канальцев, почка уменьшается в размерах, замещается рубцовой тканью. При двустороннем хроническом пиелонефрите или поражении единственной почки в терминальной стадии развивается хроническая почечная недостаточность. В зависимости от степени активности воспалительного процесса в почке при хроническом пиелонефрите различают активную фазу воспаления, латентную фазу и фазу ремиссии.

Острый пиелонефрит – неспецифическое воспалительное поражение межуточной ткани почек и чашечно-лоханочной системы. Для клиники острого пиелонефрита характерна высокая лихорадка с ознобами и потоотделением, головная боль, миалгии, артралгии, общее недомогание, боль в пояснице, изменения в моче по типу лейкоцитурии и пиурии. Диагностика острого пиелонефрита включает микроскопическое и бактериологическое исследование мочи, УЗИ почек; при необходимости – проведение экскреторной урографии, радиоизотопных исследований, томографии. При остром пиелонефрите назначается диета, обильное питье, антибиотики, нитрофураны, спазмолитики. При обструктивном пиелонефрите показана нефростомия; при гнойно-деструктивных процессах – декапсуляция почки или нефрэктомия.

Острый пиелонефрит

Острый пиелонефрит в урологии является наиболее частым заболеванием почек. Острый пиелонефрит нередко возникает в детском возрасте, когда нагрузка на почки очень интенсивна, а их морфо-функциональное развитие еще незавершенно. У взрослых острый пиелонефрит чаще встречается у женщин в возрасте до 40 лет.

Острый пиелонефрит может быть первичным (необструктивным) и вторичным (обструктивным). Первичный пиелонефрит протекает на фоне нормального оттока мочи из почек; вторичный пиелонефрит связан с нарушением проходимости верхних мочевых путей вследствие их внешнего сдавления или обструкции. По характеру воспалительных изменений острый пиелонефрит может носить серозный или гнойно-деструктивный характер (пиелонефрит апостематозный, абсцесс или карбункул почки). В тяжелых случаях острый пиелонефрит может осложняться некротическим папиллитом — сосочковым некрозом. В острый пиелонефрит может вовлекаться одна или обе почки.

Причины острого пиелонефрита

Острый пиелонефрит развивается при эндогенном или экзогенном проникновении патогенных микроорганизмов в почку. Чаще острый пиелонефрит вызывается кишечной палочкой (в 50 % случаев), протеем, синегнойной палочкой, реже – стафилококками или стрептококками.

При первичном остром пиелонефрите инфекция может попадать в почку гематогенным путем из первичных очагов воспаления в мочеполовых органах (при аднексите, цистите, простатите и др.) или из отдаленных органов (при тонзиллите, кариесе, синусите, фурункулезе, бронхите, холецистите и т. д.). Реже инфицирование происходит по восходящему механизму, по стенке или просвету мочеточника (при пузырно-мочеточниковом рефлюксе).

Вторичный острый пиелонефрит связан с нарушением пассажа мочи на фоне стриктур мочеточника, обструкции мочеточника камнем, стриктур и клапанов уретры, аденомы предстательной железы, рака простаты, фимоза, нейрогенного мочевого пузыря. Предрасполагающими моментами к развитию острого пиелонефрита служат переохлаждение, обезвоживание, гиповитаминоз, переутомление, респираторные инфекции, беременность, сахарный диабет.

Воспаление при остром пиелонефрите связано не только с микробной инвазией, но и попаданием содержимого лоханки в интерстициальную ткань, что обусловлено обратным током мочи, т. е. форникальным рефлюксом. Почки при остром пиелонефрите полнокровны, несколько увеличены. Слизистая почечных лоханок отечна, воспалена, изъязвлена; в лоханках может находиться воспалительный экссудат. В дальнейшем в мозговом и корковом слое почки могут формироваться многочисленные гнойники или абсцессы; иногда отмечается гнойно-деструктивное расплавление почечной паренхимы.

Стадии острого пиелонефрита

Стадии острого пиелонефрита отвечают морфологическим изменениям, происходящим в почке.

Начальная фаза серозного воспаления характеризуется увеличением и напряжением почки, отеком околопочечной клетчатки, периваскулярной инфильтрацией межуточной ткани. При своевременном соответствующем лечении данная стадия острого пиелонефрита подвергается обратному развитию; в противном случае – переходит в стадию гнойно-деструктивного воспаления.

В стадии острого гнойного пиелонефрита выделяют фазы апостематозного пиелонефрита, карбункула и абсцесса почки. Апостематозный (гнойничковый) пиелонефрит протекает с образованием в корковом слое почки множественных мелких гнойничков размером 1-2 мм. В случае слияния гнойничков может образовываться локальный нагноительный очаг — карбункул почки, не имеющий наклонности к прогрессирующему абсцедированию. Карбункулы имеют размер от 0,3 до 2 см, могут быть одиночными или множественными. При гнойном расплавлении паренхимы в очагах слияния гнойничков или карбункула формируется почечный абсцесс. Опасность абсцесса почки заключается в возможности опорожнения сформировавшегося гнойника в паранефральную клетчатку с развитием гнойного паранефрита или забрюшинной флегмоны.

При благоприятном исходе острого пиелонефрита инфильтративные очаги постепенно рассасываются, замещаясь соединительной тканью, что сопровождается образованием рубцовых втяжений на поверхности почки. Рубцы вначале имеют темно-красный, затем — бело-серый цвет и клиновидную форму, на разрезе доходящую до лоханки.

Симптомы острого пиелонефрита

Течение острого пиелонефрита характеризуется местной симптоматикой и признаками выраженного общего инфекционного процесса, которые различаются в зависимости от стадии и формы заболевания. Серозный пиелонефрит протекает более спокойно; при гнойном пиелонефрите развиваются ярко выраженные клинические проявления. При остром необструктивном пиелонефрите преобладают общие симптомы инфекции; при обструктивном пиелонефрите – местная симптоматика.

Клиника острого необструктивного пиелонефрита развивается молниеносно (от нескольких часов до одних суток). Появляется недомогание, слабость, потрясающие ознобы со значительным повышением температуры до 39-40 °С, обильное потоотделение. Значительно ухудшает самочувствие головная боль, тахикардия, артралгия, миалгия, тошнота, запор или понос, метеоризм.

Из местных симптомов при остром пиелонефрите отмечается боль в пояснице, распространяющаяся по ходу мочеточника в область бедра, иногда – в живот и спину. По характеру боль может быть постоянной тупой или интенсивной. Мочеиспускание, как правило, не нарушено; суточный диурез уменьшается за счет обильной потери жидкости с потом. Пациенты могут обращать внимание на помутнение мочи и ее необычный запах.

Вторичный острый пиелонефрит, вызванный обструкцией мочевых путей, обычно манифестирует с почечной колики. На высоте болевого приступа возникает лихорадка с ознобом, головная боль, рвота, жажда. После обильного потоотделения температура критически снижается до субнормальных или нормальных цифр, что сопровождается некоторым улучшением самочувствия. Однако если фактор обструкции мочевых путей не будет ликвидирован в ближайшие часы, то приступ колики и подъема температуры повторится вновь.

Гнойные формы острого пиелонефрита протекают с упорной болью в пояснице, лихорадкой гектического типа, ознобами, резким напряжением мышц брюшной стенки и поясничной области. На фоне выраженной интоксикации может отмечаться спутанность сознания и бред.

Диагностика острого пиелонефрита

В процессе распознавания острого пиелонефрита важны данные физикального обследования. При пальпации поясничной области и подреберья оценивают размеры почки, консистенцию, структуру поверхности, подвижность, болезненность. При остром пиелонефрите почка обычно увеличена, мышцы поясницы и живота напряжены, поколачивание ребром ладони по XII ребру – болезненно, симптом Пастернацкого положителен. При остром пиелонефрите у мужчин необходимо проведение ректального осмотра простаты и пальпации мошонки, у женщин — вагинального исследования.

В моче при остром пиелонефрите отмечается тотальная бактериурия, незначительная протеинурия, лейкоцитурия, при вторичном поражении – эритроцитурия. Бактериальный посев мочи позволяет определиться с видом возбудителя и его чувствительностью к противомикробным препаратам. Показатели крови характеризуются анемией, лейкоцитозом, повышением СОЭ, токсической зернистостью нейтрофилов.

УЗИ почек при остром пиелонефрите используется не только при диагностике, но и для динамического контроля процесса лечения. Ценность данных эхоскопии заключается в возможности визуализации деструктивных очагов в паренхиме, состояния паранефральной клетчатки, выявления причины обструкции верхних мочевых путей. Точное выявление деструктивных очагов, причин и уровня обструкции при остром гнойном пиелонефрите возможно при помощи МРТ или КТ почек.

При обзорной урографии обращает внимание увеличение размеров почек, выбухание контура при абсцессе или карбункуле, нечеткость очертаний паранефральной клетчатки.

С помощью экскреторной урографии определяется ограничение подвижности почки при дыхании, что является характерным признаком острого пиелонефрита. При тяжелом состоянии пациента или почечной недостаточности прибегают к проведению ретроградной пиелоуретерографии.

Селективная почечная ангиография, радионуклидная нефросцинтиграфия при остром пиелонефрите, главным образом, применяются для уточнения диагноза в качестве вспомогательных методов. Дифференциальная диагностика острого пиелонефрита проводится с аппендицитом, холециститом, холангитом, аднекситом.

Лечение острого пиелонефрита

При выявлении острого пиелонефрита проводится госпитализация пациента; лечение осуществляется под контролем нефролога. Терапевтическая тактика при необструктивном и обструктивном остром пиелонефрите, серозной и гнойно-деструктивной форме различается. К общим мероприятиям относится назначение постельного режима, обильного питья (до 2–2,5 л в сутки), фруктово-молочной диеты, легкоусвояемого белкового питания.

При первичном остром пиелонефрите сразу начинается патогенетическая терапия, основу которой составляют антибиотики, активные в отношении грамотрицательной флоры, — цефалоспорины, аминогликозиды, фторхинолоны. При выборе противомикробного препарата также учитываются результаты антибиотикограммы. Дополнительно назначаются НПВС, нитрофураны, иммунокорректоры, дезинтоксикационная терапия, УФОК, физиотерапия (СМВ-терапия, электрофорез, УВЧ).

При выявлении острого обструктивного пиелонефрита первоочередной мерой служит декомпрессия — восстановление уродинамики в пораженной почке. С этой целью предпринимается катетеризация лоханки мочеточниковым катетером или катетером-стентом, в некоторых случаях – пункционное наложение чрескожной нефростомы.

При наличии гнойно-деструктивных очагов прибегают к декапсуляции почки и наложению нефростомы, с помощью чего достигается уменьшение внутрипочечного давления, отека межуточной ткани, расширение просвета почечных сосудов. При обнаружении сформировавшихся гнойников производится их вскрытие. В случае тотального поражения почечной паренхимы и невозможности органосохраняющей тактики выполняется нефрэктомия.

Прогноз и профилактика острого пиелонефрита

Своевременная адекватная терапия позволяет достичь излечения острого пиелонефрита у большинства пациентов в течение 2-3 недель. В трети случаев отмечается переход острого пиелонефрита в хроническую форму (хронический пиелонефрит) с последующим склерозированием почки и развитием нефрогенной артериальной гипертензии.

Среди осложнений острого пиелонефрита может встречаться паранефрит, ретроперитонит, уросепсис, почечная недостаточность, бактериотоксический шок, интерстициальная пневмония, менингит. Тяжелые септические осложнения ухудшают прогноз и нередко становятся причиной летального исхода.

Профилактикой острого пиелонефрита является санация очагов хронического воспаления, которые могут служить источниками потенциального гематогенного заноса возбудителей в почки; устранение причин возможной обструкции мочевых путей; соблюдение гигиены мочеполовых органов для недопущения восходящего распространения инфекции; соблюдение условий асептики и антисептики при проведении урологических манипуляций.