Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – хроническая, склонная к рецидивам патология, возникающая вследствие непроизвольного, по разным причинам возникающего, обратного заброса из желудка и 12-перстной кишки их содержимого в просвет пищевода.

Гастроэзофагеальный рефлюкс, или заброс, осуществляется благодаря сокращению мышц стенки желудка. После рождения рефлюкс дает возможность младенцу избавиться от проглоченного с пищей воздуха и излишков питания.

Именно поэтому для грудничка рефлюкс является защитным механизмом: лишнее количество пищи не смогло бы перевариваться, подверглось бы брожению в кишечнике и вызвало бы вздутие и боли. Проглоченный воздух создал бы дополнительное давление в желудке и тоже стал бы причиной болевых ощущений у малыша. По этой причине рефлюкс у новорожденных является естественным физиологическим механизмом, а не патологией.

С 4-5 месяцев пищеварительная система малыша уже более сформирована, нормализуется работа сфинктеров, моторика органов ЖКТ, функция желез. Так что по достижению годовалого возраста рефлюкса уже не должно быть. Только при наличии аномалий развития или провоцирующих факторов гастроэзофагеальный рефлюкс сохраняется до устранения причины и является в этих случаях патологией.

ГЭРБ – достаточно распространенная патология ЖКТ у детей. Ею поражены 9-17 % детского населения независимо от пола ребенка. С возрастом распространенность заболевания растет: если у малышей до пяти лет оно выявляется с частотой 0,9:1000 деток, то в возрастной группе 5-15 лет им страдают 23 % детей. Причем почти у каждого третьего ребенка развиваются осложнения, а в отдаленном периоде не исключено возникновение злокачественного заболевания пищевода.

Возможность рефлюкса из желудка в пищевод обусловлена несостоятельностью пищеводного сфинктера и нарушенной моторикой желудка. Сфинктер является мышечным жомом, выполняющим роль клапана между желудком и пищеводом.

ГЭРБ является следствием воздействия желудочного сока на слизистую в нижней 1/3 пищевода. В норме в желудке кислая среда (рН 1,5-2,0), а в пищеводе – слабощелочная или нейтральная (рН 6,0-7,7). При попадании в просвет пищевода кислого содержимого слизистая поражается путем химического воздействия.

Причины ГЭРБ у детей

Вредные привычки будущей мамы, особенно курение, повышают риск развития у младенца ГЭРБ.

Причины возникновения болезни могут быть разными – это полиэтиологичная патология:

1. У грудничков и дошколят возникновение рефлюксной болезни связано обычно с наследственной предрасположенностью или аномалиями развития пищеварительных органов (деформацией желудка, коротким от рождения пищеводом, диафрагмальной грыжей).

1. ГЭРБ у ребёнка может быть связана с вредными привычками матери при беременности и в период лактации (курение, употребление алкогольсодержащих напитков), или с нарушениями диеты .

1. Причиной рефлюксной болезни могут стать нарушения режима кормления, характера питания ребенка (перекормы стараниями сердобольных мам и бабушек, паратрофия и ожирение).

1. Недостаток родительского внимания к детям тоже может стать фактором риска развития ГЭРБ: употребление ребятами (чаще – подростками) их любимой еды – чипсов, сладостей, газированных напитков приводит к нарушению функции пищеводного сфинктера и других органов ЖКТ.

1. У дошкольников причиной рефлюксной болезни могут стать и длительное сидение на горшке в результате повышения внутрибрюшного давления и ослабления сфинктера пищевода.

1. Провоцирующим фактором для возникновения ГЭРБ может стать применение некоторых медикаментозных средств (барбитуратов, β-адренорецепторов, холиноблокаторов нитратов и др.).

1. Стрессовые ситуации влияют на моторику в пищеварительных органах, на выделение соляной кислоты. Отрицательные эмоции могут провоцировать забросы желудочного содержимого в пищевод.

Нередко рефлюксная болезнь выявляется при заболеваниях органов дыхания (муковисцидозе, бронхиальной астме, часто возникающем бронхите).

Классификация

В основе классификации ГЭРБ у детей лежит степень поражения слизистой пищевода:

1. ГЭРБ без развития эзофагита (воспалительных изменений в пищеводе).
2. ГЭРБ с эзофагитом делят по степени тяжести:

• I степень: слизистая становится рыхлой с локальным участком покраснения;
• II степень: разлитое покраснение слизистой с фибринозным налетом на отдельных участках, на складках могут появляться эрозии (неглубокие язвы);
• III степень: характерным является поражение пищевода на разных его уровнях с появлением множественных эрозий;
• IV степень: образуется кровоточащая язва, развивается стеноз (сужение) пищевода.

Кроме того, при рефлюксной болезни может отмечаться нарушение моторики в нижнем отрезке пищевода 3-х степеней: от незначительной кратковременной дисфункции сфинктера в результате пролапса на 1-2 см (при степени А) до длительной недостаточности сфинктера в результате пролапса на 3 см (при стадия С).

Симптомы

Все проявления рефлюксной болезни делятся на 2 группы:

1. Эзофагеальные (связанные с органами ЖКТ);
2. Экстраэзофагеальные (не связанные с пищеварительным трактом), которые делятся на:

• кардиологические;
• бронхолегочные;
• стоматологические;
• отоларингологические.

У деток в раннем возрасте основными проявлениями ГЭРБ являются срыгивание или рвота (в редких случаях – с прожилками крови) и . Могут возникать тяжелые нарушения функции дыхательной системы вплоть до остановки дыхания и внезапного летального исхода.

Хотя у малышей сложно выявить эту патологию, но о ней могут свидетельствовать такие проявления, как срыгивание у грудничка, беспокойство и плач после кормления, отрыжка воздухом, хрипы и кашель по ночам.

В более старшем возрасте у детей отмечается . Ребенок может плакать при приеме пищи, не зная, как объяснить возникшее жжение. Нередко наблюдается икота, тошнота. Дети могут пожаловаться на боль в груди, возникающую при наклонах туловища после еды. У некоторых малышей реакцией на жжение и боль будет гримаса на лице, ребенок держится руками за место локализации боли.

У подростков эзофагеальные симптомы проявляются более четко. Наиболее распространенным симптомом (хотя и не обязательным) является изжога, возникающая в результате действия желудочного содержимого (соляной кислоты) на слизистую в пищеводе. Может быть отрыжка горьким или кислым.

Достаточно часто отмечается так называемый симптом «мокрого пятна»: оно появляется на подушке после сна. Его появление сопряжено с усиленным слюноотделением вследствие нарушенной моторики пищевода.

Характерными являются также нарушения глотания (дисфагия), проявлением которых будут боли в загрудинной области во время приема пищи и ощущение комка в груди. Часто возникающая у ребенка икота хоть и не является опасным признаком, но должна насторожить родителей в отношении рефлюксной болезни. Особенно если подросток теряет вес.

У некоторых детей эзофагеальные симптомы могут отсутствовать, и ГЭРБ выявляется только при обследовании. А может быть и наоборот: проявления налицо, а при эндоскопии признаков болезни не обнаруживают.

При развитии кровоточащей язвы отмечаются симптомы анемии, головокружение, выраженная слабость, бледность кожи и слизистых, возможны обмороки и др.

Вне зависимости от возраста при ГЭРБ могут отмечаться:

• головные боли;
• метеозависимость;
• эмоциональная лабильность (нервное, агрессивное поведение, беспричинная депрессия и т. д.);
• бессонница.

Экстраэзофагеальные симптомы:

1. Бронхолегочные признаки сопутствуют рефлюксной болезни наиболее часто (около 80 %). Они характеризуются обструктивным синдромом, появлением одышки или приступа кашля ночью и после употребления пищи. Они могут сочетаться с изжогой, отрыжкой. Часто у детей отмечается бронхиальная астма. Бронхолегочная симптоматика уменьшается или даже исчезает при лечении рефлюксной болезни.

1. Кардиальными симптомами могут стать нарушения ритма сердечной деятельности в виде разного рода аритмий, изменений на ЭКГ.

1. Отоларингологические признаки: першение в горле, осиплость голоса, ощущение застрявшей в горле пищи, чувство сдавливания в груди или в области шеи, боли в ушах.

1. Стоматологическим признаком ГЭРБ является повреждение эмали на зубах в виде эрозий (в результате действия соляной кислоты, забрасываемой из желудка).

Осложнения ГЭРБ у детей

ГЭРБ может привести к появлению в пищеводе эрозий, продолжительная кровоточивость которых станет причиной анемии.

При отсутствии адекватного лечения рефлюксной болезни она может привести к таким осложнениям:

1. Стеноз, или суженный просвет пищевода, связанный с рубцеванием язв и эрозий слизистой. В воспалительный процесс вовлекаются ткани вокруг пищевода, и возникает периэзофагит.

1. , являющаяся следствием длительной кровоточивости эрозий в пищеводе или ущемления диафрагмальной грыжи. Характеристика анемии при ГЭРБ: нормоцитарная, нормохромная, норморегенераторная. При этом уровень железа в сыворотке крови может несколько снижаться.

1. Пищевод Барретта: плоский многослойный эпителий слизистой пищевода заменяется на цилиндрический. Считается предраковым заболеванием. Его выявляют у 6-14 % больных. Практически всегда наступает озлокачествление – развивается плоскоклеточный рак или аденокарцинома пищевода.

Диагностика

Диагностика ГЭРБ у детей основана на клинических проявлениях, результатах исследований (лабораторных и инструментальных). При опросе врач выявляет наличие типичных проявлений болезни. Осмотр ребенка обычно малоинформативен.

Анализ крови может обнаружить (в случае развития анемии) снижение показателей гемоглобина и количества эритроцитов.

Инструментальные методы исследования:

1. Интраэзофагеальная рН-метрия при суточном мониторировании позволяет выявить несостоятельность сфинктера пищевода (гастроэзофагеальный рефлюкс), дать оценку поражения слизистой – методику не случайно называют золотым стандартом в диагностике ГЭРБ. Данные об изменениях кислотности в пищеводе являются решающими для подтверждения диагноза рефлюксной болезни. Метод используется в любом возрасте ребенка.

1. Фиброгастродуоденоскопия проводится в обязательном порядке при подозрении на рефлюксную болезнь. Эндоскопическая аппаратура позволяет выявить эзофагит (воспаление пищевода) и определить степень его и нарушенной моторики пищевода. При проведении процедуры возможен забор биопсийного материала в случае подозрения на осложнение в виде пищевода Барретта.

1. Рентгенологическое исследование с применением контраста позволяет подтвердить наличие гастродуоденального рефлюкса и выявить патологию органов ЖКТ, явившуюся причиной ГЭРБ или следствием ее (нарушенную эвакуаторную функцию желудка, стеноз пищевода, диафрагмальную грыжу).

Лечение ГЭРБ у детей

В зависмости от возраста, степени тяжести рефлюксной болезни для ее лечения у детей могут использоваться такие методы:

• немедикаментозное лечение;
• медикаментозная терапия;
• хирургическая коррекция.

Детей младшей возрастной группы лечат немедикаментозным методом с помощью постуральной терапии и коррекции питания. Постуральной терапией называется лечение с помощью изменения положения тела. Для уменьшения гастроэзофагеального рефлюкса и снижения риска развития эзофагита рекомендуется кормить ребенка грудью, сидя под углом 50-60 0 .

Нельзя перекармливать детей. После кормления ребенку необходимо не меньше 20-30 мин. соблюдать вертикальное положение. Во время сна также следует создавать малышу специальное приподнятое (на 15-20 см) положение головы и верхнего отдела туловища.

Для коррекции питания только по назначению педиатра можно применять смеси с антирефлюксным свойством (Нутрилак АР, Хумана АР, Нутрилон АР), способствующие загустению пищи и уменьшению количества рефлюксов.

Для детей старшего возраста диета при ГЭРБ рекомендует:

• частое питание дробными порциями;
• увеличение белков в рационе, снижение жиров;
• исключение жирных продуктов, жареных блюд, острой пищи;
• запрещение употребления газированных напитков;
• ограничение сладостей;
• вертикальное положение сохранять после употребления пищи не менее получаса;
• запрещение занятий спортом после еды;
• прием пищи не позже, чем за 3 ч. до сна.

Важно исключить запоры у ребенка и другие факторы, вызывающие повышенное внутрибрюшное давление. По возможности следует исключить применение медикаментов, провоцирующих рефлюкс. При у ребенка нужно с педиатром разработать меры по нормализации веса.

Необходимость проведения медикаментозного лечения определяет и подбирает врач в зависимости от тяжести заболевания.

Могут использоваться препараты из таких групп:

• блокаторы протонной помпы – препараты, снижающие синтез соляной кислоты железами слизистой желудка, снимающие изжогу (Рабепразол);
• нормализаторы моторики ЖКТ путем воздействия на мышцы в органах пищеварения (Тримебутин);
• прокинетики, стимулирующие моторику ЖКТ (Домперидон, Мотилиум, Мотилак);
• антациды, нейтрализующие соляную кислоту (Фосфалюгель, Маалокс, Альмагель).

В зависимости от сопутствующих патологических изменений проводится также симптоматическое лечение.

Показаниями для хирургической коррекции (фундопликации) являются:

• аномалии развития органов пищеварения;
• тяжелое течение ГЭРБ;
• неэффективность консервативного лечения;
• сочетание рефлюксной болезни с диафрагмальной грыжей;
• развитие осложнений.

Во многих клиниках операция выполняется менее травматичным лапароскопическим методом.

Прогноз

Необходимость лечения ГЭРБ медикаментами оценивает врач в зависимости от тяжести течения болезни.

У большинства детей, страдающих ГЭРБ, заболевание имеет благоприятный прогноз. В случае осложнения в виде пищевода Барретта существует повышенный риск озлокачествления. Хотя в детском возрасте злокачественная опухоль развивается в очень редких случаях, но в будущем у каждого третьего пациента в течение 50 лет диагностируют рак пищевода.

Профилактика ГЭРБ

Для снижения риска развития рефлюксной болезни следует исключить все факторы, способствующие ее возникновению. Наиболее важными профилактическими мерами являются:

• обеспечение правильного питания ребенку;
• исключение причин, повышающих внутрибрюшное давление;
• ограничение применения провоцирующих рефлюкс медикаментозных средств.

Резюме для родителей

Основными проявлениями рефлюксной болезни являются отрыжка, изжога, чувство комка в груди. Игнорировать «жгучую» проблему у ребенка нельзя. Болезнь может привести к нарушениям деятельности дыхательной и сердечно-сосудистой систем, образованию кровоточащей язвы и анемии.

При обнаружении мокрого пятна на подушке и других проявлений следует обратиться к педиатру или детскому гастроэнтерологу и провести обследование для установления причины ГЭРБ. В случае необходимости провести адекватное лечение, чтобы не допустить развития осложнений.

Здоровьесберегающий канал, врач высшей категории Васильченко И. В. рассказывает о ГЭРБ у детей:

Под желудочно-пищеводным (гастроэзофагеальным) рефлюксом понимают обратный заброс съеденной пищи и желудочной кислоты в пищевод. В силу несформировавшейся системы пищеварения у грудных детей это явление встречается постоянно и опасности здоровью малыша не несет. Пика состояние достигает в 4-х месячном возрасте, постепенно угасая к 6-7-му месяцу от рождения и полностью исчезая к 1-1,5 годам.

У новорожденного ребёнка пищевод анатомически короткий, а клапан, перекрывающий ход пище обратно из желудка, развит слабо. Это приводит к частым срыгиваниям молоком или адаптированной смесью, в зависимости от типа кормления.

По преимущественному содержимому, забрасываемому в пищевод, выделяют рефлюксы:

1. Щелочной, при котором идет заброс веществ из желудка и кишечника с примесью желчи и лизолецитина, кислотность в этом случае превышает 7%.
2. Кислый – способствует попаданию в пищевод соляной кислоты, понижая его кислотность до 4%.
3. Низкокислый – приводит к кислотности от 4 до 7%.

Симптомы гастроэзофагеального рефлюкса

Помимо изжоги и срыгиваний рефлюкс у ребёнка часто маскируется под симптомы заболеваний других органов и систем:

1. Нарушения со стороны пищеварения: рвота, боли в верхней части желудка, запоры.
2. Воспаление дыхательной системы. Заброс желудочного содержимого иногда не ограничивается пищеводом и проходит дальше в глотку, попадая оттуда в дыхательные пути. Это вызывает:

• Кашель, преимущественно в ночное время, першение в горле, хриплый плач у грудничков.
• Отиты (воспаления уха).
• Хроническую пневмонию, бронхиальную астму неинфекционного характера.

1. Заболевания зубов. Вызывается это тем, что кислый желудочный сок разъедает зубную эмаль, приводя к быстрому развитию кариеса и порче зубов.
2. Нарушения со стороны сердечнососудистой системы: аритмия, боли за грудиной в области сердца.

Лечение гастроэзофагеального рефлюкса

Неосложненный тип состояния не нуждается в лечении медикаментами, достаточно откорректировать диету и привычки кормления ребёнка.

1. Давать пищу малышу чаще, но меньшими порциями.
2. При аллергии исключить из рациона новорожденных и кормящей матери белки коровьего молока. Использовать для кормления специальные смеси, не имеющие в составе молочных белков, такие как Фрисопеп, Нутрилон Пепти. Эффект чаще достигается через три недели следования данной диете.
3. Добавлять в рацион загустители или использовать готовые антирефлюксные смеси. В их состав входят вещества, тормозящие обратное поступление еды в пищевод. Этот вид питания включает в состав камедь рожкового дерева или крахмал (картофельный, кукурузный). Смеси, где загустителем выступает камедь – Нутрилак, Хумана Антирефлюкс, Фрисовом, Нутрилон; загуститель крахмал присутствует в детском питании марок NAN и Сэмпер Лемолак. Если младенец находится на грудном вскармливании, в сцеженное молоко добавляют загуститель, купить который можно в аптеке. Детям старше 2-х месяцев разрешается давать перед кормлением чайную ложку рисовой каши без молока, что способствует загущению съеденной пищи.
4. После кормления обеспечить малышу пребывание в вертикальном положении минимум 20 минут. Для грудных детей подойдет ношение столбиком сразу после еды.

При отсутствии эффекта от таких мер понадобится применение лекарственных средств.

• Для нейтрализации желудочной кислоты и ослабления ее вреда на слизистую оболочку пищевода используют антациды (Маалокс, Фосфалюгель), энзимы (Протоникс).
• Для ускорения пищеварения и укрепления пищеводного сфинктера разработаны препараты Реглан, Пропульсид.
• Устранению проявлений изжоги у младенца способствует приём альгинатов.
• Снижение выработки желудочной кислоты вызывают ингибиторы протонной помпы (Омепразол).
• Блокаторы Н-2 гистамина (Пепсид, Зантак).

Если такое лечение не принесло заметных улучшений и состояние отягощено наличием дивертикулов или грыж пищевода, возникнет необходимость в хирургическом вмешательстве. Данная операция носит название фундопликация и заключается в формировании нового желудочно-пищеводного сфинктера. Пищевод удлиняется и соединяется с входом в желудок специальным мышечным кольцом. Процедура позволяет свести на нет приступы патологического рефлюкса.

Определить целесообразность хирургической операции помогут следующие методы диагностики:

• Рентген с барием позволяет проанализировать работу верхнего отдела пищеварительной системы.
• 24-часовой pH-мониторинг заключается в помещении тонкой трубки в пищевод для исследования кислотности и степени серьезности срыгиваний.
• Эндоскопия пищевода и желудка позволяет определить наличие язв, эрозий, отёка слизистой оболочки органов.

• Сфинктероманометрия предоставляет данные о работе органа, соединяющего пищевод с желудком. Изучается степень закрытия сфинктера после приёма пищи, что напрямую связано с эпизодами рефлюкса.
• Изотопное исследование позволяет определить движение пищи по верхней части пищеварительной системы у ребёнка.

Если осложненный желудочно-пищеводный рефлюкс начнет прогрессировать, есть опасность осложнений в виде гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Также существуют более серьезные, и даже угрожающие жизни последствия этого заболевания, такие как:

• невозможность принимать пищу из-за боли и дискомфорта, что приведет к потере массы тела и авитаминозу;
• эрозийные повреждения пищевода, его патологическое сужение, эзофагит (воспаление);
• попадание пищи в дыхательные пути, что способно вызвать удушье;
• кровоточивость и перфорация органа;
• перерождение клеток слизистой пищевода, что создает предпосылки к онкологическим заболеваниям.

В большинстве случаев гастроэзофагеальный рефлюкс у ребёнка до года не вызывает беспокойства у врачей, и нет необходимости его лечить, так как он бесследно проходит с возрастом. Если состояние продолжает повторяться у детей старше полутора лет, даже с уменьшением числа эпизодов, целесообразна консультация врача с последующим обследованием.

Гастроэзофагеальный рефлюкс у детей наблюдается обычно в первые несколько месяцев их жизни. Он проявляется в виде срыгивания и отрыжки воздухом после еды. Если у новорожденных он возникает не чаще двух раз в сутки и быстро проходит, то не стоит его бояться. Это нормальное явление. Если же кроха срыгивает часто и обильно, то рекомендуется как можно быстрее сказать об этом педиатру. Такой симптом может указывать на наличие у ребенка серьезных патологий.

Как проявляет себя эта болезнь

При рефлюксе происходит обратный заброс в пищевод, а затем и в ротовую полость содержимого желудка. Частое срыгивание провоцирует у грудничков развитие эзофагита, представляющего собой воспаление слизистой оболочки пищевода.

Внимание! Нервно-мышечный аппарат у младенцев на момент рождения еще не полностью сформирован. Пищеводный сфинктер не до конца сомкнут. По этим причинам и возникает гастроэзофагеальный рефлюкс. К 3–4 месяцам сфинктер плотно сжимается, и ГЭРБ перестает беспокоить грудничка.

Патогенез заболевания

Не всегда причина возникновения срыгивания безобидна. Рефлюкс и эзофагит у детей до года могут появиться из-за:

• болезней органов пищеварения, таких как гастрит или язва;
• ожирения;
• незрелости пищеварительного тракта;
• анатомических патологий. Например, короткого или расширенного пищевода, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы;
• нарушений в работе вегетативной нервной системы;
• перегиба желчного пузыря;
• запоров;
• сахарного диабета.

Кроме того, у младенцев рефлюксная болезнь может быть вызвана попаданием в их желудок большого количества пищи. Также причиной возникновения патологии может стать неправильное прикладывание к груди, быстрый и сильный поток молока у матери при кормлении.

Появление рефлюкса у детей старше года могут спровоцировать следующие факторы:

• прием лекарств, расслабляющих мышцы пищевода. Это могут быть и седативные средства, и снотворные, и простагландины, и антагонисты кальция, и гормоны, и нитраты;
• стрессы, периодическое переживание малышом негативных эмоций;
• частое употребление помидоров, перечной мяты, шоколада, кофеина и цитрусовых. Эти продукты расслабляюще действуют на мышцы пищеводно-желудочного перехода, вследствие чего и возникает у детей рефлюкс эзофагит;
• несоблюдение режима питания. Ребенок кушать редко, но помногу за один раз.

Внимание! ГЭРБ выводит из организма грудничка избыточный воздух и пищу. Он предохраняет желудок малыша от попадания в него слишком большого количества пищи, так как из-за него в итоге еда не усваивается. Она начинает бродить по пищеварительному тракту, в результате чего непоседа ощущает боль и дискомфорт в ее области.

Стадии воспалительного процесса пищевода

Всего их четыре. Обнаруживается обычно рефлюксная болезнь у детей на второй. Итак, что же они собой представляют:

Внимание! Если вовремя не начать лечить болезнь, то она может спровоцировать образование опухолевых клеток.

Степени тяжести болезни

Их выделяют также четыре.

Для первой характерно образование эрозий, не соприкасающихся между собой.

Для второй уже свойственно сливание эрозивных образований, не размножающихся при этом по поверхности слизистой.

Третья связана с формированием сливающихся язв внизу пищевода. Это явление носит название терминальный эзофагит. Поражения язвенные начинают распространяться по поверхности слизистой пищевода.

При четвертой степени тяжести у больного образуется хроническая язва. Детьми это заболевание переносится очень тяжело.

Формы рефлюкса

К основным относят:

• хроническую . При ней малыш испытывает трудности в дыхании, ощущает боли за грудиной, часто икает, рвется. Также ребенок жалуется на изжогу;
• острую . Ее признаки следующие: лихорадка, ощущение жжения в пищеводе, трудности при глотании как еды, так и воды, усиленное слюноотделение и отрыжка.

К морфологическим формам желудочно-пищеводного рефлюкса у детей относят:

• эрозивную . Для нее свойственны глубокие эрозии, появляющиеся на слизистом слое пищевода;
• катаральную . Воспаление возникает только на поверхности органа. Ткани оно не разрушает.

По каким симптомам можно определить заболевание

Признаки рефлюксной болезни следующие:

• изжога, не связанная с приемом пищи;
• неприятный запах из ротовой области;
• рвота, срыгивания и отрыжка;
• медленное набирание веса или его потеря;
• изменение тембра голоса крохи;
• боль и жжение в подложечной области;
• задержка в развитии младенца;
• преждевременное разрушение у малышей молочных зубов;
• трудности с глотанием;
• запор, метеоризм и понос;
• каловые массы имеют черную окраску. В них присутствуют прожилки крови;
• частая и долго длящаяся икота;
• кашель и воспаления в ушах, не вызванные инфекцией.

Внимание! Девочки страдают эзофагеальным рефлюксом чаще, чем мальчики.

Как диагностируется патология

Для постановки диагноза врач должен провести такие исследования, как:

1. Эндоскопия. Во время нее специалист осматривает слизистую пищевода в деталях с помощью длинной трубочки, на самом конце которой располагается камера.
2. Рентгенография с сульфатом бария. Благодаря этой процедуре возможно увидеть строение и пищевода, и желудка.
3. рН метрия пищевода. С помощью нее выявляется, в каком состоянии находится кислотно-щелочной баланс. Процедура заключается в заглатывании больным трубочки с зондом и его извлечении из пищеварительной системы спустя сутки.

Терапия ГЭРБа

У младенцев, как правило, к году эта патология исчезает. Если этого же не произошло, то лечащим доктором подбирается для ребенка специальные лекарственные препараты. Также во время приема врач рассказывает маме о том, как должно проходить кормление, дает ей общие советы по уходу за ребенком.

Медикаментозная терапия

У детей лечение зависит от того, какие проявления болезни их чаще всего беспокоят.

Для снижения газообразования у грудничка используются Гевискон и Миликон.

Для нормализации функционирования кишечника – Реглан, Пропульсид и Эритромицин.

Для снижения выработки желудочной кислоты – Маалокс, Ранитидин, Протоникс, Зантак, Миланта, Прилосек, Нексиум, Тагамет, Эйсифекс, Пепсид.

Операция

Хирургическое вмешательство назначается в следующих случаях:

• болезнь находится на 3 или 4 стадии;
• при аспирационном синдроме;
• если четко выражены патологические симптомы и лечение лекарственными средствами не помогает;
• при болевом синдроме, который не удается снять медикаментами;
• при глубоких повреждениях слизистой.

Чтобы не появлялся рефлюкс у ребенка, надо:

• ввести ему дробное питание;
• последний прием пищи сделать не позже чем за 3 часа до сна;
• не давать крохе прыгать, бегать, поднимать тяжести и наклоняться после еды;
• не переводить его в горизонтальное положение после приема пищи;
• ограничить употребление им газировок, шоколада, сухофруктов, кофе, жареной и острой еды, а также сушеной рыбы;
• не одевать на него вещи, перетягивающие ему животик.

У грудничка рефлюкс редко является причиной какого-либо заболевания. Однако же при появлении его симптомов не стоит скрывать их от врача. Только он сможет определить, требуется ли крохе лечение или нет.

Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) - это обратный заброс желудочного содержимого в пищевод. ГЭР может быть у ребенка, как нормальным явлением, так и проявлением болезни. Вообще понятие «рефлюкс» обозначает обратный заброс. Существует не только рефлюксное возвращение пищи из желудка обратно в пищевод. Встречается, к примеру, рефлюкс при патологии почек, когда происходит обратный заброс мочи из мочеточника в почку, и при других заболеваниях.

Гастроэзофагеальный рефлюкс в норме

Рефлюкс считается физиологическим, когда происходит редко и кратковременно и не сопровождается какими-либо неприятными симптомами. Например, рефлюкс может возникнуть после обильной жирной пищи.

Патология возникает, если рефлюксы частые и продолжительные. Гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь всегда сопровождает воспаление пищевода (эзофагит). Желудочное содержимое человека кислое (из-за желудочного сока). Систематически попадая в пищевод и длительно с ним контактируя, оно вызывает его раздражение и воспаление. Другое название гастроэзофагеальной рефлюксной болезни - рефлюкс-эзофагит.

Поражение пищевода может быть различно по распространенности и глубине: от легкого воспаления в нижней части пищевода вплоть до тотального эзофагита с образованием язв. Это зависит от длительности болезни, частоты рефлюксов и их интенсивности. Причем, воспаление в пищеводе раздражает находящиеся там нервные окончания и усиливает ГЭР. Получается своеобразный порочный круг: воспаление усиливает рефлюкс, а рефлюкс увеличивает повреждение пищевода.

Правильное прохождение пищи по пищеводу в желудок и дальше достигается путем скоординированного действия органов (пищевода, желудка и диафрагмы). Одни механизмы открывают вход в желудок, когда это потребуется для прохождения пищи, а другие закрывают в случае, если вся еда уже поступила. Нормальное соотношение этих механизмов обеспечивают:
- регулирующее влияние вегетативной нервной системы;
- адекватное кровоснабжение этой области;
- правильное анатомическое строение органов.

Но случается, что под влиянием различных факторов ослабевает действие «закрывающих» механизмов или, наоборот, возрастает активность «открывающих». Тогда пища пойдет в обратную сторону, так, как природой это не предусмотрено.

Факторы, влияющие на обратный заброс пищи из желудка в пищевод:

• Нарушение анатомии.

Грыжа пищеводного отверстия.
- Короткий пищевод.
- Паралич диафрагмы и др.

• Прием некоторых лекарств, веществ и продуктов:

Теофиллин, супрастин, седуксен, слабительные, гормоны и другие лекарства;
- кофеин, шоколад, опиаты, алкоголь, табак.

• Нарушение регуляции пищевода вегетативной нервной системой.

Всем известный пример: когда укачивает в транспорте - возникает тошнота и рвота.
- Стресс, психические нагрузки.

• Воспалительные процессы в желудке и двенадцатиперстной кишке ( , язва двенадцатиперстной кишки).
• Ожирение.
• Нарушение режима питания (переедание, редкие приемы пищи большими порциями, обильная еда на ночь).

Клинические проявления ГЭР

• У грудных детей проявляется и рвоты.
• Тупые ноющие боли в подложечной области и за грудиной.
• Боли усиливаются сразу после еды и постепенно стихают в последующие 1,5-2 часа.
• Боли провоцируют поднятие тяжестей, быстрая ходьба, бег, глубокие наклоны.
• Изжога. Это основной симптом. Дети описывают изжогу, как «жжение» или «печение» в груди. Возникает натощак, после приема пищи, при усиленной физической нагрузке.
• Нарушение глотания.
• Отрыжка кислым, воздухом или съеденной пищей.
• Икота.
• Тошнота.
• Рвота.
• или приступы по ночам.

Диагностика ГЭР

Для диагностики ГЭР и рефлюкс-эзофагита ребенку проводят эндоскопическое обследование эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС). Сокращенно на бытовом уровне это исследование называют «гастроскопия».
Дополнительно исследуют кислотность желудочного сока (рН желудочного сока) и ее изменение в течение суток.

Лечение гастроэзофагеального рефлюкса у ребенка

Физиологический рефлюкс лечить не нужно, только гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (рефлюкс-эзофагит).

Диета.

• Частое (5-6 раз в день) питание небольшими порциями.
• Пища должна быть механически хорошо обработана, не должна быть грубой, слишком холодной или горячей и раздражать больной пищевод. Нельзя есть всухомятку.
• Последний прием пищи не позднее, чем за 3-4 часа до сна. Если очень хочется есть - выпить 1/2 стакана кефира на ночь или съесть йогурт.
• При выраженном рефлюксе прием пищи лучше осуществлять стоя.
• После еды не рекомендуется лежать, сидеть. Лучше всего походить 30-40 минут.
• В течение 2 часов после еды не рекомендуется сильно наклоняться вперед, активно заниматься спортом.
• Детям грудного возраста на искусственном вскармливании показаны специальные лечебные .
• Исключение продуктов:

Провоцирующих усиление рефлюкса: кофе, шоколад, жирная и острая пища, цитрусовые, помидоры.
- усиливающих газообразование и отделение желчи: репа, редька, редис, бобовые, капуста, огурцы, баклажаны, молоко.

В современных условиях главные враги желудков наших детей: Кола («Пепси-кола», «Кока-кола» и др.), чипсы, «Макдоналдс», лапша быстрого приготовления типа «Ролтон», сухарики («Емеля», «Три корочки» и т. д.), майонез, кетчуп, алкоголь (пиво), табачный дым и жевательная резинка.

Организационные моменты.
Одежда. Нежелательно носить одежду, стягивающую талию и уплощающую живот (брюки стрейч, тугие резинки на трусах).
Сон. Спать с приподнятым головным концом на 30-45°. Лучше на животе или правом боку.
Физкультура. Предпочтительно .
Не рекомендуется:
- глубокие наклоны,
- поднятие тяжестей,
- упражнения на укрепление мышц брюшного пресса,
- прыжки,
- лыжи,
- велосипед.

Медикаментозное лечение.
Препараты, нормализующие продвижение пищи в правильном направлении (прокинетики): мотилиум, дебридат и др. Они очень эффективны в лечении рефлюксной болезни . Принимать строго по назначению врача, так как некоторые из них обладают нежелательным побочным действием на нервную систему: , возбуждение, бессонница и др.

Препараты, снижающие кислотность желудка. Антацидные препараты: маалокс, мегалак алмасилат, альмагель А, фосфолюгель. Содержат алюминий и магний, которые «гасят» кислоту. Эти препараты дети принимают с 6-месячного возраста по назначению врача за 30-40 минут до еды. Пить их нужно медленно, проглатывая, сидя под углом 45°. При склонности к лучше использовать мегалак.

Препараты, снижающие выработку желудочного сока клетками желудка: ранитидин, зантак, фамотидин, гастроцепин, омез, лосек. Принимать препараты этой группы можно только строго по назначению врача, так как некоторые из них обладают синдромом «рикошета»: при резкой отмене симптомы болезни усиливаются.

Восстанавливающие слизистую. Для восстановления слизистой и ее скорейшего заживления используют препарат вентер.

Фитотерапия и народные рецепты.
Травы или фитосборы меняют каждые 2-3 недели. После 2-месячного приема трав делают перерыв на 2-4 недели. Для достижения стойкого положительного эффекта травами лечатся длительно, не менее 6 месяцев.

Настой травы душицы. Заварить 15 г травы 200 мл кипятка, настаивать 40-60 минут, процедить, отжать. Принимать по 1 ст. л. 3 раза в день.

Отвар листьев грецкого ореха. Залить 10 г сырья 200 мл кипятка, кипятить на водяной бане 20-25минут, процедить, отжать. Принимать по 1 ст. л. 3-4 раза в день до приема пищи.

Отвар корневищ и корней кровохлебки. Залить 6 г измельченного сырья 200 мл кипятка, кипятить на водяной бане 15 минут, процедить, отжать. Принимать по 1 ст. л. 5-6 раз в день после еды.

Настой травы фиалки. Заварить 20 г травы 200 мл кипятка, настаивать 40-60 минут, процедить, отжать. Принимать по 1 ст. л. 3 раза в день.

Фитосбор № 1:
листья мяты — 2 части,
корневища валерианы — 2 части,
трава чистотела — 1 часть.
Залить 1 ст. л. измельченного сырья 1 стаканом кипятка. Кипятить на водяной бане 15 минут. Охладить, процедить. Принимать в теплом виде, небольшими порциями (через соломинку), 5-6 раз в день до еды.

Фитосбор № 2:
трава чабреца — 2 части,
корень алтея — 2 части.
Залить 2 ст. л. измельченного сырья 1 стаканом кипятка. Настаивать при комнатной температуре 2 часа. Кипятить на слабом огне 5 минут. Охладить, процедить. Принимать в теплом виде, небольшими порциями (через соломинку), 5-6 раз в день до еды.

Фитосбор № 3:
семя льна- 2 части,
корень солодки — 2 части,
листья мать-и-мачехи- 2 части.

Залить 1 ст. л. измельченного сырья 1 стаканом кипятка. Кипятить на водяной бане 15 минут. Охладить, процедить. Принимать в теплом виде, небольшими порциями (через соломинку), 5-6 раз в день до еды.

Мед. После приема меда нормализуется кислотность желудка, исчезает изжога, прекращаются боли в животе, заживают эрозии и язвы. Лечение возможно только при отсутствии аллергии на мед. Принимают по 40 г (взрослая доза) чистого цветочного меда, растворенного в 1/3 стакана теплой кипяченой воды, за 1,5-2 часа до еды или через 3 часа после.

Хирургическое лечение. Когда есть какие-либо анатомические дефекты (грыжа пищеводного отверстия и др.) и в случае, если ГЭР значительно выражен и эффекта от лечения нет, прибегают к операции.

Профилактика ГЭР

• Здоровый образ жизни, рациональный режим труда и отдыха, гимнастика.
• Соблюдение правил правильного питания. Профилактика переедания и ожирения.
• Своевременное выявление и лечение расстройств вегетативной нервной системы, заболевания желудка, двенадцатиперстной кишки.
• Беречь ребенка от вредных привычек и разъяснить значение вреда табака и алкоголя.

А.И. Хавкин, В.Ф. Приворотский

Московский НИИ педиатрии и детской хирургии, МАПО, Санкт-Петербург

Под гастроэзофагальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) понимается развитие широкого спектра поражений пищевода, а также экстрапищеводных проявлений, причиной которых является патологический заброс содержимого желудка в пищевод. Она развивается вне зависимости от того, возникают ли морфологические изменения в пищеводе или нет. Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь - наиболее часто встречающаяся гастроэнтерологическая патология. Частота ее в популяции составляет 2–4 %. При эндоскопическом исследовании верхних отделов ЖКТ это заболевание обнаруживают в 6–12 % случаев.

С точки зрения общей патологии, рефлюкс как таковой представляет собой перемещение жидкого содержимого в любых сообщающихся полых органах в обратном, антифизиологическом направлении. Это может произойти как в результате функциональной недостаточности клапанов и/или сфинктеров полых органов, так и в связи с изменением градиента давления в них. Гастроэзофагальный рефлюкс (ГЭР) означает непроизвольное затекание или заброс желудочного либо желудочно-кишечного содержимого в пищевод. В основном это нормальное явление, наблюдаемое у человека, и при этом не развиваются патологические изменения в окружающих органах.

Физиологический гастроэзофагальный рефлюкс обычно отмечается после приема пищи, характеризуется отсутствием клинических симптомов, незначительной продолжительностью эпизодов гастроэзофагального рефлюкса, редкими эпизодами рефлюксов во время сна. Помимо физиологического гастроэзофагального рефлюкса при длительной экспозиции кислого желудочного содержимого в пищеводе может возникать патологический гастроэзофагальный рефлюкс, который наблюдается при гастроэзофагальной рефлюксной болезни. При этом нарушается физиологическое перемещение химуса, которое сопровождается поступлением в пищевод и далее, в ротоглотку, содержимого, способного вызвать повреждение слизистых оболочек. Для патологического гастроэзофагального рефлюкса характерны частые и продолжительные эпизоды рефлюксов, наблюдаемые днем и ночью и обусловливающие возникновение симптомов, свидетельствующих о поражении слизистой оболочки пищевода и других органов. Кроме того, в пищевод попадает несвойственная для него микробная флора, которая может также вызвать воспаление слизистых оболочек.

Патология желудочно-кишечного тракта при бронхиальной астме (БА) встречается весьма часто. При этом патологический гастроэзофагальный рефлюкс, рассматривается в качестве триггера приступов астмы, преимущественно в ночной период. Приступ удушья, связанный с аспирацией желудочного содержимого, впервые описал Osler в 1892 г. Дальнейшие исследования положили начало детальному изучению проблемы, при этом был введен термин «рефлюкс-индуцированная астма». Было выявлено снижение проходимости дыхательных путей на фоне изжоги (одного из проявлений гастроэзофагального рефлюкса), что позже было подтверждено экспериментально. Необходимо подчеркнуть, что ранее проблема взаимосвязи между гастроэзофагальным рефлюксом и респираторными расстройствами рассматривалась лишь в связи с легочной аспирацией. В последнее время доказана ведущая роль гастроэзофагального рефлюкса в развитии кардиореспираторных симптомов, которые включают в себя: рефлекторный бронхоспазм, рефлекторный ларингоспазм, рефлекторное центральное апноэ и рефлекторную брадикардию.

ГЭР впервые описан Quinke в 1879 году. И, несмотря на такой длительный срок изучения данного патологического состояния, проблема остается до конца не разрешенной и достаточно актуальной. Прежде всего это обусловлено широким спектром осложнений, которые вызывает гастроэзофагальный рефлюкс. Среди них: рефлюкс-эзофагит, язвы и стриктуры пищевода, бронхиальная астма, хроническая пневмония, фиброз легких и многие другие.

Основными причинами патологического гастроэзофагального рефлюкса, решающего фактора в развитии гастроэзофагальной рефлюксной болезни, считают несостоятельность желудочно-пищеводного перехода (недостаточность нижнего пищеводного сфинктера, учащение эпизодов транзиторного расслабления нижнего пищеводного сфинктера), недостаточную способность пищевода к самоочищению и нейтрализации соляной кислоты, патологию желудка, приводящую к учащению эпизодов физиологического гастроэзофагального рефлюкса.

Выделяют ряд структур, обеспечивающих антирефлюксный механизм: диафрагмально-пищеводную связку, слизистую «розетку» (складка Губарева), ножки диафрагмы, острый угол впадения пищевода в желудок (угол Гиса), протяженность абдоминальной части пищевода. Однако доказано, что в механизме закрытия кардии основная роль принадлежит НПС, недостаточность которого может быть абсолютной или относительной. НПС, или кардиальное мышечное утолщение, строго говоря, не является анатомически автономным сфинктером. В то же время НПС представляет собой мышечное утолщение, образованное мышцами пищевода, имеет особую иннервацию, кровоснабжение, специфическую автономную моторную деятельность, что позволяет трактовать НПС как обособленное морфофункциональное образование. Наибольшую выраженность НПС приобретает к 1–3 году жизни. Кроме того, к антирефлюксным механизмам защиты пищевода от агрессивного желудочного содержимого можно отнести ощелачивающее действие слюны и «клиренс пищевода», т.е. способность к самоочищению посредством пропульсивных сокращений. В основе данного явления лежит первичная (автономная) и вторичная перистальтика, обусловленная глотательными движениями. Немаловажную роль среди антирефлюксных механизмов играет так называемая «тканевая резистентность» слизистой оболочки. Выделяют несколько составляющих тканевой резистентности пищевода: предэпителиальная (слой слизи, неперемешиваемый водный слой, слой бикарбонатных ионов); эпителиальная структурная (клеточные мембраны, межклеточные соединительные комплексы); эпителиальная функциональная (эпителиальный транспорт Na+/H+, Na+-зависимый Cl-/HСO-3; внутриклеточные и внеклеточные буферные системы; клеточная пролиферация и дифференцировка); постэпителиальная (кровоток, кислотно-щелочное равновесие ткани).

Гастроэзофагальный рефлюкс - это обычное физиологическое явление у детей первых трех месяцев жизни и часто сопровождается привычным срыгиванием или рвотой. Помимо недоразвития дистального отдела пищевода в основе рефлюкса у новорожденных лежат такие причины, как незначительный объем желудка и его шарообразная форма, замедление опорожнения. В основном физиологический рефлюкс не имеет клинических последствий и проходит спонтанно, когда эффективный антирефлюксный барьер постепенно устанавливается с введением твердой пищи. У детей более старшего возраста к ретроградному забросу пищи могут привести такие факторы, как увеличение объема желудочного содержимого (обильная еда, избыточная секреция соляной кислоты, пилороспазм и гастростаз), горизонтальное или наклонное положение тела, повышение внутрижелудочного давления (при ношении тугого пояса и употреблении газообразующих напитков). Нарушение антирефлюксных механизмов и механизмов тканевой резистентности приводят к широкому спектру патологических состояний, указанных ранее, и требуют соответствующей коррекции.

В ротоглотке соседствуют начальные отделы респираторного и гастроинтестинального трактов. Движение пищи и секрета в этом смежном пространстве требует согласованного нейромускулярного контроля, чтобы предотвратить попадание химуса в трахеобронхиальное дерево. Поэтому одной из причин поражения респираторного тракта может также являться аспирация содержимого ротовой полости во время акта глотания (поперхивание на фоне бульбарных расстройств и др.). Процесс микроаспирации в результате патологического гастроэзофагального рефлюкса может стать причиной развития таких состояний, как хронический бронхит, повторные пневмонии, легочный фиброз, эпизоды удушья, апноэ.

Несостоятельность антирефлюксного механизма может быть первичной и вторичной. Вторичная несостоятельность может быть обусловлена грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, пилороспазмом и/или пилоростенозом, стимуляторами желудочной секреции, склеродермией, желудочно-кишечной псевдообструкцией и т.д.

Давление нижнего пищеводного сфинктера также снижается под влиянием гастроинтестинальных гормонов (глюкагона, соматостатина, холецистокинина, секретина, вазоактивного интестинального пептида, энкефалинов), ряда медикаментозных препаратов: антихолинергических веществ, кофеина, блокаторов b-адренорецепторов, нитратов, теофиллина, блокаторов кальциевых каналов (верапамила, нифедипина), опиатов и пищевых продуктов (алкоголя, шоколада, кофе, жиров, пряностей, никотина).

В основе первичной несостоятельности антирефлюксных механизмов у детей раннего возраста, как правило, лежат нарушения регуляции деятельности пищевода со стороны вегетативной нервной системы. Вегетативная дисфункция чаще всего обусловлена гипоксией головного мозга, развивающейся в период неблагоприятно протекающих беременности и родов. Высказана оригинальная гипотеза о причинах реализации стойкого гастроэзофагального рефлюкса. Данный феномен рассматривается с точки зрения эволюционной физиологии, и гастроэзофагальный рефлюкс отождествляется с таким филогенетически древним приспособительным механизмом, как руминация. Повреждение демпинговых механизмов вследствие родовой травмы приводит к появлению функций, не свойственных человеку как биологическому виду и носящих патологический характер. Установлена взаимосвязь между натальными повреждениями позвоночника и спинного мозга, чаще в шейном отделе, и функциональными расстройствами пищеварительного тракта. При исследовании шейного отдела позвоночника, у таких больных часто выявляются дислокация тел позвонков на различных уровнях, задержка сроков окостенения бугорка передней дуги 1-го шейного позвонка, ранние дистрофические изменения в виде остеопороза и платиспондилии, реже - деформации. Указанные изменения обычно сочетаются с различными формами функциональных нарушений пищеварительного тракта и проявляются дискинезией пищевода, недостаточностью нижнего пищеводного сфинктера, кардиоспазмами, перегибом желудка, пилородуоденоспазмами, дуоденоспазмами, дискинезией тонкой и ободочной кишки. У 2/3 больных выявляются сочетанные формы функциональных нарушений: различные типы дискинезии тонкой кишки с гастроэзофагальным рефлюксом и стойким пилороспазмом.

Таблица №2. Классификация эндоскопических признаков ГЭРБ у детей (по I.Tytgat в модификации В.Ф. Приворотского и соавт.)

1 степень. Умеренно выраженная очаговая эритема и (или) рыхлость слизистой абдоминального отдела пищевода. Умеренно выраженные моторные нарушения в области НПС (подъем Z-линии до 1 см), кратковременное провоцированное субтотальное (по одной из стенок) пролабирование на высоту 1–2 см., снижение тонуса НПС.

2 степень. То же + тотальная гиперемия абдоминального отдела пищевода с очаговым фибринозным налетом и возможным появлением одиночных поверхностных эрозий, чаще линейной формы, располагающихся на верхушках складок слизистой пищевода. Моторные нарушения: отчетливые эндоскопические признаки НКЖ, тотальное или субтотальное провоцированное пролабирование на высоту 3 см с возможной частичной фиксацией в пищеводе.

3 степень. То же + распространение воспаления на грудной отдел пищевода. Множественные (иногда сливающиеся эрозии), расположенные не циркулярно. Возможна повышенная контактная ранимость слизистой. Моторные нарушения: то же + выраженное спонтанное или провоцированное пролабирование выше ножек диафрагмы с возможной частичной фиксацией.

4 степень. Язва пищевода. Синдром Баретта. Стеноз пищевода.

Одним из грозных осложнений хронического гепатита, цирроза печени, тромбоза селезеночной вены и некоторых редких заболеваний (болезнь Брилла-Симмерса, синдром Бадда-Киари) является портальная гипертензия, в основе которой лежит нарушение оттока крови из системы воротной вены. В результате происходит расширение вен пищевода, которые выбухают в просвет в виде стволов и узлов, объединенных мелкими сосудистыми сплетениями. Постоянный венозный застой вызывает нарушение трофики слизистой оболочки и всей стенки пищевода, приводит к ее атрофии и дилятации пищевода и возникновению гастроэзофагальных рефлюксов. Патологические изменения в органах желудочно-кишечного тракта присуще и отдельным формам системных заболеваний соединительной ткани. Наиболее четкие клинико-морфологические изменения в пищеводе обнаруживаются при склеродермиии, дерматомиозите, узелковом периартериите, системной красной волчанке. В ряде случаев изменения в пищеводе при системных заболеваниях соединительной ткани предшествуют выраженной клинической симптоматологии основного заболевания, выступают в роли предвестников. Чаще изменения пищевода возникают при системной склеродермии. Их частота составляет 50–84 %. Ведущим патогенетическим механизмом поражения пищевода при данном заболевании является снижение его двигательной функции. На ранних стадиях это обусловлено вазомоторными расстройствами, в дальнейшем - атрофией мышц. Прежде всего нарушается перистальтика, а затем - мышечный тонус.

Достаточно типичным проявлением бывает гастроэзофагальный рефлюкс и при муковисцидозе. Это обусловлено рядом факторов:

• нарушением функций желудка: замедление опорожнения желудка, повышение продукции HCl и нарушение моторной функции;
• респираторными нарушениями: вторичное повышение внутрибрюшного давления во время приступов кашля;
• физиотерапией: постуральный дренаж может стимулировать гастроэзофагальный рефлюкс у отдельных пациентов.

При синдроме Sandifer I, который встречается у детей моложе 6 месяцев, гастроэзофагальный рефлюкс сочетается с кратковременными тоническими сокращениями верхних конечностей с напряжением мышц шеи и наклоном головы (I тип) или когда гастроэзофагальный рефлюкс вызван наличием диафрагмальной грыжи (II тип). Эти явления наблюдаются обычно после приема пищи. Специфическая эпилептическая активность на ЭЭГ отсутствует. При этом лечение гастроэзофагального рефлюкса вызывает улучшение.

Как уже указывалось ранее, одним из наиболее грозных осложнений гастроэзофагального рефлюкса является микроаспирация содержимого желудка в дыхательные пути. Легочная аспирация, вызванная гастроэзофагальными рефлюксами, в ряде случаев может быть причиной пневмонии, абсцесса легких и синдрома внезапной детской смерти, в основе которого часто лежит центральное апноэ или рефлекторный бронхоспазм. Кроме того, отмечена взаимосвязь между гастроэзофагальным рефлюксом и рефлекторным бронхоспазмом, который реализуется в связи повышенным влиянием блуждающего нерва.

Механизм микроаспирации вызывает интерес исследователей уже многие годы. Защита против легочной аспирации включает в себя координацию глотательного рефлекса и закрытие голосовой щели во время глотания. Состояние верхнего пищеводного сфинктера, перистальтика пищевода определяют развитие микроаспирации при гастроэзофагальном рефлюксе. При непосредственном длительном контакте забрасываемого содержимого возможно повреждение слизистой оболочки дыхательных путей, ведущее к развитию бронхоспазма, увеличению выработки секрета бронхиального дерева. При транзиторном контакте аспирируемого содержимого возможна стимуляция кашлевого рефлекса. В развитии кашля в данном случае играет роль вовлечение специфических фарингеальных рецепторов.

Микроаспирация - один из возможных компонентов механизма развития рефлюкс-индуцированной астмы. Однако документально подтвердить это довольно сложно. Информативным методом выявления микроаспирации оказалось радиоизотопное сканирование. По мнению ряда авторов, наиболее значимым в формировании ГЭР-индуцированной астмы является рефлекторный механизм развития приступов удушья. Увеличение числа патологических рефлюксов на фоне повышения интрагастральной секреции HСl (соответственно циркадным ритмам выработки соляной кислоты) преимущественно происходит в период с 0 до 4 ч утра. Забрасываемое агрессивное содержимое вызывает стимуляцию вагусных рецепторов дистальной части пищевода рефлекторно, индуцируя бронхоконстрикторный эффект (см. рисунок).

При использовании пищеводной рН-метрии было продемонстрировано увеличение частоты гастроэзофагальных рефлюксов, влекущее за собой приступы удушья у пациентов с бронхиальной астмой. Отмечено значительное снижение насыщения крови кислородом и объема форсированного выдоха за 1 секунду у пациентов с бронхиальной астмой при орошении дистальной части пищевода слабым раствором HCl, а при орошение дистальной части пищевода раствором кислоты отмечено повышение сопротивления дыхательных путей. Эффект бронхоконстрикции более выражен у пациентов с рефлюкс-эзофагитом, что свидетельствует о значимости воспалительного процесса слизистой оболочки пищевода в патогенезе приступов удушья. Данные о выраженности бронхоконстрикторного эффекта у пациентов с рефлюкс-эзофагитом указывают на возможность вовлечения в патологический механизм вагусных рецепторов при наличии воспалительного процесса слизистой оболочки пищевода. Ряд авторов высказывают предположение о наличии специфических рецепторов повреждения слизистой оболочки пищевода, так называемых ноцицепторов. Эта теория, вероятно, может объяснить, почему физиологический рефлюкс не приводит к кашлю и приступам удушья. Возникающий в результате гастроэзофагального рефлюкса кашель в какой-то мере можно расценить как активацию легочных защитных механизмов. Однако кашель ведет к повышению внутригрудного давления, усугубляя патологический рефлюкс и вновь запуская механизм активации вагусных рецепторов. Предположительный механизм развития рефлюкс-индуцированного бронхоспазма следующий: эзофагальные рецепторы, реагируя на заброс желудочного содержимого, активируют рефлекторную дугу - вагусные афферентные волокна-ядро вагуса-эфферентные волокна. Влияние на бронхиальное дерево проявляется в виде рефлекторного кашля или бронхоспазма.

Патологический гастроэзофагальный рефлюкс у детей с бронхиальной астмой, по данным различных авторов, выявляется в 25–80 % случаев (в зависимости от критериев, использованных для выявления рефлюкса), при значительно меньшей выявляемости в контрольной группе. Чаще гастроэзофагальный рефлюкс выявляется у детей с ярко выраженными симптомами ночной бронхиальной астмы. Это объясняется тем, что рефлюкс желудочного содержимого в ночное время вызывает более длительное воздействие кислоты на слизистую оболочку пищевода (из-за положения ребенка на спине, уменьшения количества слюны и числа глотательных движений) и обусловливает реализацию бронхоспазма за счет микроаспирации и нейрорефлекторного механизма. Согласно исследованиям S.Orenstein, помимо бронхоспазма гастроэзофагальный рефлюкс может быть причиной ларингоспазма с последующим развитием апноэ, стридора и синдрома внезапной детской смерти. Данный феномен наблюдается чаще у детей раннего возраста. Ларингоспазм, как правило, развивается внезапно, блокируя проникновение воздуха в дыхательные пути. Это проявляется обструктивным апноэ, при котором ток воздуха в легкие прекращен, несмотря на продолжающиеся попытки дыхания. При неполном ларингоспазме воздух поступает в дыхательные пути, и резистентность суженной гортани реализуется в виде стридора. У детей раннего возраста кроме рефлекторно-обструктивного апноэ, вызванного гастро-эзофагальным рефлюксом, наблюдается и рефлекторное центральное апноэ. Соотношение центрального механизма возникновения апноэ у младенцев с состоянием верхнего отдела желудочно-кишечного тракта говорит о том, что во время кормления детей при сосании и глотании происходит задержка дыхания, которая может достигнуть патологической длительности. Афферентная импульсация с ларингеальных и назофарингеальных рецепторов верхнего гортанного нерва, граничащих с орофарингсом, может вызвать сочетанное с глотанием центральное апноэ.

Таким образом, из вышеизложенного следует, что гастроэзофагальный рефлюкс может быть причиной широкого спектра респираторных расстройств, обусловленных как непосредственным воздействием кислого желудочного содержимого, так и нейрорефлекторными механизмами. С другой стороны, респираторные расстройства могут сами явиться причиной развития гастроэзофагального рефлюкса, если они влияют на какой-либо из антирефлюксных механизмов (повышение абдоминального давления и снижение внутригрудного давления). Так, например, абдоминальное давление повышается при форсированном выдохе, вызванном кашлем или одышкой. Внутригрудное давление понижается под действием форсированного выдоха при стридоре или икоте (поэтому стридор и икота, возможно, вызываемые гастроэзофагальным рефлюксом, могут, в свою очередь, усилить проявление рефлюкса).

Клиническая картина гастроэзофагальной рефлюксной болезни у детей характеризуется упорными рвотами, срыгиваниями, отрыжкой, икотой, утренним кашлем. В дальнейшем присоединяются такие симптомы, как чувство горечи во рту, изжога, боли за грудиной, дисфагия, ночной храп, приступы затрудненного дыхания, поражение зубной эмали. Как правило, такие симптомы, как изжога, боли за грудиной, в области шеи и спины, наблюдаются уже при воспалительных изменениях слизистой оболочки пищевода, т.е. при рефлюкс-эзофагите. Полезно выяснить, какие факторы усиливают или ослабляют симптомы рефлюкса: положение тела, особенности питания, прием лекарственных препаратов. Многие авторы подчеркивают, что рефлюкс-эзофагит является причиной возникновения болей, напоминающих стенокардию, но не связанных с заболеваниями сердца. Для этого проявления рефлюкс-эзофагита характерно возникновение боли при горизонтальном положении тела и купирование болей приемом антацидов.

К так называемым внепищеводным проявлениям гастроэзофагальной рефлюксной болезни относят рефлюксный ларингит, фарингит, отит, ночной кашель. В 40–80 % случаев гастроэзофагальная рефлюксная болезнь регистрируется у пациентов с бронхиальной астмой. Особенностью течения гастроэзофагальной рефлюксной болезни при бронхиальной астме является преобладание легочных симптомов над проявлениями патологии пищевода. В ряде случаев пациенты указывают, что усиление проявлений патологии ЖКТ предшествует обострению бронхиальной астмы. Часто поздний ужин, обильная еда могут спровоцировать диспепсические расстройства (изжогу, отрыжку и т. д.), а затем и развитие приступа удушья. Особое внимание следует уделять наличию заболеваний, являющихся фоновыми для гастроэзофагальной рефлюксной болезни, к числу которых относят хронический гастрит, хронический дуоденит, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический холецистит, панкреатит и др. Тщательный расспрос пациента, анализ анамнестических данных позволяют выбрать правильную тактику диагностики и лечения.

Среди инструментальных методов диагностики наиболее информативными являются 24-часовая pH-метрия и функциональные диагностические тесты (эзофагальная манометрия). Сочетание этих методов позволяет оценить состоятельность нижнего пищеводного сфинктера у пациента по продолжительности кислой и щелочной фазы в клино- и ортоположении, давление в области пищеводно-желудочного перехода. Возможно также проведение фармакологических проб, в частности введение щелочных и кислых растворов с целью оценки интенсивности рефлюкса и степени компенсации антирефлюксных механизмов. Также в диагностике гастроэзофагальногом рефлюкса у детей большую ценность представляют радиоизотопные и рентгенофункциональные исследования, которые включают водно-сифонную пробу или нагрузку с газообразующей смесью. В то же время получение нормальных рентгенограмм наличия рефлюкса полностью не исключает. В последние годы применяется метод эхографии для выявления желудочно-пищеводного рефлюкса.

«Золотым стандартом» диагностики рефлюкс-эзофагита на современном этапе является эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией слизистой оболочки пищевода. Эндоскопический метод позволяет выявить отек и гиперемию слизистой оболочки пищевода, ее эрозивно-язвенные поражения. Гистологическое исследование биоптата позволяет точно определить наличие и степень выраженности воспалительного процесса слизистой оболочки пищевода. Эзофаготонокимография (манометрия) используется для оценки тонуса НПС и состояния моторной функции желудка. В настоящее время применяется компьютеризированное измерение тонуса НПС. Манометрическим признаком гастроэзофагального рефлюкса служит изменение характера сокращений пищевода и самого сократительного комплекса (снижение амплитуды, увеличение продолжительности сокращений, неправильная форма сократительного комплекса). 24-часовое мониторирование рН пищевода дает возможность выявить общее число эпизодов рефлюкса в течение суток и их продолжительность (нормальные показатели рН пищевода составляют 5,5–7,0, в случае рефлюкса - менее 4). ГЭРБ диагностируется лишь в том случае, если общее количество эпизодов гастроэзофагального рефлюкса в течение суток более 50 или общая продолжительность снижения рН в пищеводе до 4 и менее превышает 1 час. Сопоставление результатов исследования с данными записей дневника пациента (регистрация периодов приема пищи, препаратов, времени появления болей, изжоги и т. д.) позволяет оценить роль наличия и выраженности патологического рефлюкса в возникновении тех или иных симптомов. Наличие нескольких датчиков (3–5) позволяет выявить длительность и высоту заброса, что информативно в случае исследования рефлюкс-индуцированной легочной патологии. Мониторирование рН может осуществляться в сочетании с другими методами исследования, например оценкой функции внешнего дыхания, полисомнографией. Информативным методом выявления гастроэзофагальных рефлюксов также является сцинтиграфия пищевода. Для проведения тестирования используют коллоид сульфата технеция. Тест считается чувствительным и специфичным. Задержка в пищеводе изотопа более чем на 10 мин указывает на замедление эзофагального клиренса. Кроме того, тест информативен для оценки эвакуации желудочного содержимого. В ряде случаев метод позволяет зафиксировать рефлюкс-индуцированную микроаспирацию. Рентгенография пищевода фиксирует заброс контрастного вещества из желудка в просвет пищевода, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Терапия гастроэзофагальной рефлюксной болезни, учитывая многокомпонентность данного патофизиологического феномена, комплексная. Она включает диетотерапию, постуральную, медикаментозную и немедикаментозную терапию, хирургическую коррекцию (так называемая «степ-терапия»). Выбор метода лечения или их комбинации проводится в зависимости от причин рефлюкса, его степени и спектра осложнений. Также своевременная диагностика и адекватная терапия гастроэзофагальной рефлюксной болезни позволяют снизить частоту приступов удушья и улучшить качество жизни пациентов с бронхиальной астмой.

Основные принципы консервативного лечения рефлюкс-эзофагита включают :

• рекомендацию больному определенного образа жизни и диеты;
• назначение препаратов, подавляющих желудочную секрецию (антациды, адсорбенты);
• назначение препаратов, стимулирующих моторно-эвакуаторную функцию пищеварительного тракта (прокинетиков);
• использование препаратов, оказывающих протективное действие на слизистую оболочку пищевода.

Первый этап лечебных мероприятий - это постуральная терапия. Она направлена на уменьшение степени рефлюкса и способствует очищению пищевода от желудочного содержимого, уменьшая риск возникновения эзофагита и аспирационной пневмонии. Кормление ребенка должно проходить в положении сидя под углом 45–60°. Этот угол наклона может поддерживаться использованием ремней и кресла с жесткой спинкой. Ношение ребенка в вертикальном положении после кормления в течение короткого промежутка времени совершенно бесполезно. Постуральное лечение должно поддерживаться в течение дня и также ночью, когда нарушается очищение нижнего отдела пищевода от аспирата вследствие отсутствия перистальтических волн (вызванных актом глотания) и нейтрализующего эффекта слюны.

При отсутствии эффекта от постуральной терапии больным рекомендуется диетическая коррекция. Согласно мнению исследователей, целесообразно использование сгущенной или коагулированной пищи. Этого можно достигнуть добавлением коагулянтов, таких как препарат рожкового дерева «Нестаргель» в молочную смесь. Данный препарат имеет огромные преимущества перед добавлением каш, так как лишен пищевой ценности и таким образом можно избежать нежелательного добавления калорий. Родителей необходимо предупреждать, что «Нестаргель» бывает причиной частого студнеобразного стула, наличие которого может сделать необходимой временную отмену препарата.

Клейковина рожкового дерева (камедь) - это гель, образующий комплекс углеводов (галактоманнан). Ее приготавливают из семян белой акации, которая растет в ряде средиземноморских стран. Клейковина акации, в отличие от каш и рисовых отваров, обладает слабительным эффектом, обусловленным волокнистой структурой. Она также не имеет пищевой ценности, поскольку не гидролизуется ферментами ЖКТ.

В последние годы разработаны готовые детские питательные смеси, включающая клейковину рожкового дерева (камедь) - «Фрисовом» и «Нутрилон» и др., а также «Сэмпер», содержащая амилопектин. Так, например, «Фрисовом» - готовая к употреблению смесь, содержащая 6 г клейковины рожкового дерева на 1 литр. Эффект от применения «Фрисовома» у детей с гастроэзофагальными рефлюксами, по нашим данным, отмечается на 10–14 день. Кроме того, целесообразно рекомендовать частое дробное питание малыми порциями.

Необходимо подчеркнуть, что сгущенная пища не может быть применена у больных с эзофагитами, так как нарушенное продвижение по пищеводу может замедлять очищение последнего от сгущенного материала рефлюкса. Для детей старшего возраста общие рекомендации по режиму и диете предусматривают частое и дробное питание (5–6 раз в день), прием механически и химически щадящей пищи. Последний прием пищи должен быть не позднее чем за 3–4 ч до сна. Необходимо избегать употребления продуктов, усиливающих гастроэзофагальные рефлюксы (кофе, жиры, шоколад и т.д.). При выраженном рефлюксе рекомендуют принимать пищу стоя, а после еды походить в течение получаса. Безусловную пользу приносит отказ больных от сигарет и алкоголя, оказывающих неблагоприятное воздействие на слизистую оболочку пищевода. Учитывая, что развитию гастроэзофагальных рефлюксов способствует определенное положение тела, рекомендуется спать на кровати, головной конец которой приподнят на 20 см.

Клинически обосновано применение у детей антацидов из-за их нейтрализующего эффекта. У детей раннего возраста хорошо зарекомендовала себя альгинатно-антацидная смесь «Гевискон». Он назначается по 10 мл после кормления и на ночь. В желудке этот препарат образует вязкий противовоспалительный гель-антацид, который плавает, как плот, на поверхности желудочного содержимого и предохраняет слизистую оболочку пищевода от аспирируемого агрессивного содержимого желудка.

Детский «Гевискон» пригоден для смешивания с молочной смесью при бутылочном кормлении. Также из препаратов этой группы особое внимание заслуживают «Маалокс» и «Фосфалюгель» (1–2 пакета 2–3 раза в сутки, для детей старшего возраста). Высокой эффективностью при лечении гастроэзофагальных рефлюксов обладает «Смекта» (по 1 пакетику 1–3 раза в сутки). Обычно препараты принимают через 40–60 минут после еды, когда чаще всего возникают изжога, ретростернальный дискомфорт.

Цель антисекреторной терапии гастроэзофагальной рефлюксной болезни - уменьшить повреждающее действие кислого желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода. Широкое применение получили блокаторы Н2-рецепторов («Ранитидин», «Фамотидин»). Многочисленные клинические испытания показали, что заживление слизистой пищевода происходит в 65–75 % случаев при проведении 8-недельного курса терапии. «Ранитидин» (150 мг) и «Фамотидин» (20 мг) назначаются однократно вечером после ужина (не позднее 20:00). Длительно препараты используют в половинной суточной дозе для профилактики обострений заболевания. По антисекреторному эффекту блокатор Na+, K+-АТФазы омепразол («Лосек»), превосходит другие препараты. Ингибируя протонный насос, «Лосек» обеспечивает выраженное и продолжительное подавление кислой желудочной секреции. Препарат лишен побочных влияний, так как в активной форме существует только в париетальной клетке.»Лосек» обычно назначают в суточной дозе 10 мг в течение 3–4 недель и на ночь. В ряде случаев возникает необходимость назначения ингибиторов синтеза соляной кислоты и детям раннего возраста: «Ранитидин» («Зантак») и/или «Фамотидин» в дозе 5–10 мг/кг на прием каждые 6 часов, причем последняя доза на ночь.

Наиболее эффективными антирефлюксными лекарственными препаратами, используемыми в настоящее время в педиатрической практике, являются блокаторы дофаминовых рецепторов - прокинетики, причем как центральных (на уровне хеморецепторной зоны мозга), так и периферических. К ним относятся метоклопрамид и домперидон. Фармакологическое действие этих препаратов заключается в усилении антропилорической моторики, что приводит к ускоренной эвакуации содержимого желудка и повышению тонуса нижнего пищеводного сфинктера. Однако при назначении «Церукала», особенно у детей раннего возраста в дозе 0,1мг/кг 3–4 раза в сутки мы наблюдали экстрапирамидные реакции. Также нами была описана аллергическая реакция в виде отека языка и случай агранулоцитоза.

Более предпочтителен в детском возрасте антагонист дофаминовых рецепторов - «Мотилиум». Данный препарат имеет выраженный антирефлюксный эффект. Кроме того, при его применении практически не отмечены экстрапирамидные реакции у детей. Также обнаружено позитивное влияние «Мотилиума» при запорах у детей: он приводит к нормализации процесса дефекации. «Мотилиум» назначается в дозе от 0,25 мг/кг (в виде суспензии и таблеток) 3–4 раза в день за 30–60 минут до приема пищи и перед сном. Его нельзя сочетать с антацидными препаратами, так как для его всасывания необходима кислая среда, и с антихолинергическими препаратами, которые нивелируют его эффект.

Перспективным препаратом для лечения дискинетических нарушений желудочно-кишечного тракта в целом и гастроэзофагальных рефлюксов в частности, является цизаприд («Препульсид», «Координакс»). В основе фармакологического действия препарата лежит стимуляция выброса ацетилхолина из пресинаптических мембран на уровне мезэнтериального нервного сплетения кишечника, что усиливает кинетику пищеварительного тракта. Младенцам и детям раннего возраста «Цизаприд» назначается в среднем 0,2 мг/кг за прием 3–4 раза в день. Детям старшего возраста препарат назначается в суточной дозе 15–40 мг в 2–4 приема.

В заключение еще раз хочется подчеркнуть, что лечение гастроэзофагальных рефлюксов, учитывая их многокомпонентность, крайне сложная задача. И для ее решения необходимо детальное обследование больного ребенка, выяснение причин возникновения рефлюкса в каждом конкретном случае и тщательный подбор различных методов лечения.