Общепризнано, что хирургическое лечение лучше всего подходит для лечения аденокарциномы пищевода (почти всегда это поражения нижней трети), в случае если повреждения операбельны. В большинстве других случаев, особенно для поражений в верхней трети и шейной части пищевода, лучшим выбором лечения является сочетание химиотерапии и лучевой терапии. Хирург или радиотерапевт должен определить тип лечения (радикальное или паллиативное) до начала местной терапии.

Радикальное лечение рака пищевода

При продумывании радикальной хирургической операции для пациентов, которые в целом подходят для нее и не имеют признаков отдаленного метастазирования, важно определить степень поражения до проведения окончательной резекции. Для этого рекомендуется пробная лапаротомия, ставшая обычной частью многих операций, когда восстановление достигается путем перемещения (транспозиции) ободочной кишки и создания тем самым жизнеспособного канала между глоткой и желудком.

Радикальное удаление пищевода , проведенное Черни (Czerny) впервые более 100 лет назад, проводится в настоящее время в одну стадию с желудочно-пищеводным анастомозом или перемещением (транспозицией) ободочной кишки. Раньше при проведении операций оставляли постоянную гастростому для обеспечения питания.

Только меньшая часть больных раком пищевода могут быть радикально оперированы, самое частое показание к такой операции - поражения средней или нижней трети пищевода, особенно если по гистологии это поражение представляет собой аденокарциному, при этом подходят больные без явных признаков наличия метастазов. До недавнего времени практически не было указаний на то, что предоперационная лучевая терапия или химиотерапия оказывает влияние на степень радикальности резекции, коэффициенты смертности при операции или суммарного выживания.

Но в недавнем крупномасштабном исследовании в Великобритании показано поразительное улучшение при применении предоперационного сочетания химиотерапии (цисплатином и фторурацилом) с лучевой терапией. Коэффициенты выживаемости за 2 года составили 43% и 34% (с использованием химиотерапии и без нее); медиана коэффициентов выживаемости (с применением химиотерапии) равнялась 16,8 месяца по сравнению с 13,3 месяца (без нее). Данные предыдущих исследований были неутешительны.

Операция при раке пищевода :
(а) полное удаление пищевода с замещением ободочной кишкой;
(б) мобилизация желудка и низведение в случае карциномы нижней трети пищевода.

Для больных карциномой верхней трети пищевода в качестве лечения обычно выбирают лучевую терапию, однако некоторые врачи склоняются в этом случае к хирургическому лечению. Рандомизированного сравнения этих типов лечения не проводилось. Сочетания химиорадиотерапии сейчас считаются гораздо более эффективными, чем только лучевая терапия.

Лучевая терапия (с сопутствующей химиотерапией или без нее) по сравнению с операцией обладает рядом преимуществ, в том числе более широкой применимостью (ведь большинство больных находятся в пожилом возрасте и плохо питаются), возможностью избежать ларингэктомии, а также значительным облегчением дисфагии для большинства пациентов, с излечиванием, как минимум, 10% пациентов из способных перенести высокие дозы: всего 60 Гр ежедневными порциями в течение 6 недель. К тому же хирургическое лечение характеризуется смертностью приблизительно на уровне 10% (рис. 14.6), оно в отличие от лучевой терапии не подходит для больных с региональным распространением болезни.

И действительно, в классическом обзоре приводится коэффициент смертности , равный 29% по больным во всем мире, получавшим лечение в 1970-е годы, правда, смертность при операциях снизилась с улучшением подбора больных, хирургической техники и поддерживающего лечения. Несмотря на плохие общие результаты, при операции есть преимущество - временное облегчение может быть очень хорошим, а также, как и при лучевой терапии, в некоторых случаях это может привести к излечиванию.

Верхнюю треть пищевода технически сложно подвергнуть облучению из-за длины области обработки и близости спинного мозга. Зоны облучения в идеальном случае должны простираться, как минимум, на 5 см выше и ниже от известных пределов распространения болезни, чтобы адекватно обработать возможное распространение поражения в подслизистом слое стенки. Как и при постперстневидных карциномах, здесь нередко требуется применение сложных технических приемов, с использованием переплетенных, заклиненных, наклонных, множественных полей облучения, часто с компенсаторами (трансформаторами).

Также необходимо тщательное планирование облучения на двух или трех уровнях, чтобы ткань цилиндрической формы получила одинаковую высокую дозу радиации, но при этом чтобы не произошло сверхоблучения прилегающего спинного мозга.

Радикальная лучевая терапия в случае карциномы шейного отдела пищевода.
В связи с несимметричной анатомией необходим план сложного многопольного облучения.

При опухолях средней трети пищевода в качестве основного лечения все больше и больше применяется лучевая терапия, иногда в сочетании с операцией. Некоторые хирурги полагают, что операция протекает легче, и долговременные ее результаты лучше при проведении предоперационного облучения. В техническом плане предоперационную и радикальную лучевую терапию опухолей средней трети пищевода проводить легче, чем опухолей верхней трети пищевода. Как и в отношении опухолей верхней трети пищевода, в настоящее время синхронная химио- и лучевая терапия широко применяются для средней трети пищевода; в нашем центре стандартом лечения является сейчас комбинация митомицина С и 5-ФУ.

В случае рака нижней трети пищевода часто предпочтительна операция, при этом реконструкция, обычно проводимая с мобилизованным , менее сложна.

При раке нижней трети пищевода существует риск того, что желудок будет затронут опухолью и окажется не подходящим для проведения реконструкции. Для неоперабельных опухолей полезной может быть лучевая терапия.

Осложнения при лечении опухолей всех отделов могут быть непростыми или даже тяжелыми как в случае лучевой терапии, так и при операции. Радикальная лучевая терапия часто сопровождается радиационным воспалением пищевода (эзофагитом), требующим лечения щелочными или аспирин-содержащими суспензиями для местного воздействия на воспаленную слизистую пищевода.

Возможные более поздние осложнения включают радиационное повреждение спинного мозга и легких, что ведет к радиационному пульмониту и иногда одышке, кашлю и уменьшению дыхательной емкости, но в повседневной практике такие явления редки. Фиброз и рубцевание пищевода приводят к его стриктуре, из-за чего может потребоваться расширение для сохранения раскрытого состояния пищевода. Несмотря на вышеизложенные факты, большинство больных переносят такое лечение на удивление хорошо, даже при применении химиотерапии.

К хирургическим осложнениям относятся стриктура пищевода и несостоятельность анастомоза, в результате этого - медиастинит, пульмонит и сепсис, иногда приводящие к смерти больного.

У больных с дисплазией высокой степени в пищеводе Барретта многообещающим оказалось использование фотодинамической терапии. Пока еще данные собраны по небольшому числу больных, но такой способ лечения уже признан Национальным институтом клинического искусства (NICE) подходящим в некоторых случаях.

Паллиативное лечение рака пищевода

Паллиативное лечение при раке пищевода может быть очень полезным с применением Целестинского или другого постоянного протеза, лучевой терапии или лазерного лечения (а также их обоих), или иногда при обходной операции, без попытки удалить место первичной опухоли, но с созданием альтернативного канала. Для пациентов, которых нельзя подвергать радикальной операции и лучевой терапии, нужно всегда рассматривать возможность паллиативного лечения, особенно в случаях тяжелой дисфагии. Умеренные дозы облучения могут приводить к выраженным клиническиим улучшениям.

В опытных руках проведение Целестинской или растяжимой пищеводной трубки с металлической сеткой является относительно безопасной и эффективной процедурой, которую можно сочетать с лучевой терапией. Распространенные проблемы при введении трубки включают ее перемещение, желудочно-пищеводный свищ (иногда связанный с попаданием в легкие содержимого желудка), загрудинные боли и дискомфорт. Осложнения при паллиативном облучении минимальны, так как используются низкие дозы: обычно благотворно влияет лечение дозой 30 Гр на протяжении 2-недельного периода, если дисфагия не тотальная, и высокие дозы редко бывают нужны. В нашем центре широко используется внутрипищеводная брахитерапия, предлагающая простую и быструю альтернативу.

Из большого количества операций, применяемых для лечения рака среднегрудного отдела пищевода, мы в настоящее время применяем следующие операции: 1) у пожилых ослабленных больных применяем операцию Торека с последующей эзофагопластикой толстой кишкой во второй этап; 2) у относительно молодых, достаточно крепких больных выполняем резекцию грудного отдела пищевода с одномоментной пластикой желудком правосторонним доступом - операцию Льюиса в модификации А. А. Шалимова. Однако возможно применение методики внутригрудной пластики желудком по Lewis и загрудинной - по Waddell, 3) в случаях, когда особенности кровоснабжения желудка не позволяют выполнить эту операцию и имеется значительно распространенный рак пищевода, требующий удаления не только средней, но и нижней трети - применяем удаление пораженного участка пищевода с одновременной внутри- грудной пластикой пищевода правой половиной толстой кишки с сохранением илео-це- кального угла; 4) в случаях, когда имеется небольшая опухоль пищевода, не выходящая за пределы его стенки, а особенности кровоснабжения желудка не позволяют применять пластику пищевода желудком, применяем сегментарную толстокишечную пластику с участком подвздошной кишки по А. А. Шалимову.
В настоящее время все хирурги выполняют операцию Торека, однако, в отличие от оригинальной методики Торека, используют правосторонний доступ.
Резекция пищевода по Тореку. Правосторонняя торакотомия по пятому - шестому межре- берью (рис. 179-183). Легкое отводят кпереди (рис. 184). Рассекают медиастинальную плевру, перевязывают и пересекают непарную вену (рис. 185). Пищевод вместе с опухолью выделяют на всем протяжении с клетчаткой средостения и лимфатическими узлами (рис. 186-188). Во время выделения пищевода проводят тщательный гемостаз и максимально щадят блуждающие нервы. Под куполом плевры и над диафрагмой надсекают мышечную оболочку пищевода до слизистой оболочки (рис. 189-190), последнюю перевязывают и пищевод с опухолью отсекают (рис. 191). Дополнительно накладывают швы на мышечную оболочку, погружая культю слизистой оболочки (рис. 192, 193). Грудную клетку дренируют (рис. 194) и ушивают. Производят шейную медиастинотомию, извлекают культю (рис. 195) или весь пищевод с опухолью, если ранее не резецирован, резецируют его и формируют эзофагостому (рис. 196).

183. Операция Торека. Торакотомия. Рассечение межре- берных мышц.

1. Операция Торека. Ушивание мышечной оболочки пищевода.
2. Операция Торека. Вид средостения после удаления грудного отдела пищевода.

1. Операция Льюиса. Пересечение правой ножки диафрагмы.
2. Операция Льюиса. Мобилизация абдоминального отдела пищевода.

1. Операция Льюиса. Выведение желудка в плевральную полость.

В заключение производят лапаротомию, ревизию кардии, малого сальника, печени и накладывают гастростому по Кадеру (рис. 197).
Операция по Льюису. Первый этап - лапа- ротомия. Желудок мобилизуют с сохранением правых сосудов. При поражении селезеночных и супрапанкреатических лимфатических узлов мобилизуют селезенку и хвост поджелудочной железы. Перевязывают левую желудочную артерию. Производят пальцевое расширение пищеводного отверстия диафрагмы и выполняют пилоропластику. В отличие от Lewis А. А. Шалимов выполняет пилоропластику иссечением части мышечного жома привратника и пересекает правую ножку диафрагмы (рис. 198, 199). Брюшную полость ушивают. Больного укладывают на левый бок и производят правостороннюю торакотомию по пятому межреберью. Рассекают медиастинальную плевру, перевязывают непарную вену. Выделяют пищевод с опухолью, уделяя внимание кровоснабжению сохраняемой части. Наилучшие условия для этого имеются на уровне дуги аорты. Следует стремиться сохранить ветви блуждающих нервов к воротам легкого. Мобилизованный желудок извлекают в грудную полость (рис. 200). Пищевод пересекают над кардией и инвагинируют (рис. 201-203). Резецируют пораженный участок пищевода и накладывают пищеводно-желудочный анастомоз (рис. 204-208). Для уменьшения растяжения желудка его подшивают к краям плевры. Наиболее высоко расположенную часть желудка фиксируют к куполу плевры, окутывая пищевод желудком (рис. 209).
Одной из причин неблагоприятных исходов после операции является расхождение швов пищеводно-желудочного анастомоза вследствие недостаточности кровоснабжения дна желудка. Как показывают исследования ряда авторов (А. И. Решетов, 1961; А. А. Русанов, 1962), в 25-30% случаев отмечается недостаточное кровоснабжение дна желудка. В связи с этим Б. А. Королев и А. А. Шалимов предложили следующую модификацию.
Операция Льюиса в методике Шалимова. Производят лапаротомию по средней линии. Мобилизуют желудок с сохранением крово-

1. Схема операции Льюиса. Место наложения пищеводно-желудочного анастомоза.
2. Схема операции Льюиса в модификации А. А. Шалимова.

1. Операция Льюиса. Пищеводно-желудочный анастомоз. Задний ряд серозномышечных швов.
2. Операция Льюиса. Формирование зад ней губы анастомоза.

1. Операция Льюиса. Швы на переднюю губу анастомоза.
2. Операция Льюиса. Передний ряд се розно-мышечных швов.

1. Операция Льюиса. Фиксация медиастинальной плевры к желудку.
2. Операция Льюиса в модификации А. А. Шалимова. Фиксация медиастинальной плевры к желудку.

снабжения его за счет правых желудочных артерий. Пересекают правую ножку диафрагмы (см. рис. 198, 199).
Брюшную полость ушивают. Вскрывают правую плевральную полость по пятому меж- реберью от угла лопатки до реберной дуги. Рассекают медиастинальную плевру. Перевязывают и пересекают непарную вену. Выделяют на 6-7 см выше и ниже опухоли пищевод. В грудную клетку извлекают желудок (см. рис. 200). Пищевод отсекают не над кар- дией, а с помощью УКЛ-60 резецируют часть кардии и дно желудка, выкраивая таким образом желудочную трубку из большой кривизны желудка (см. рис. 201). Танталовые швы пе- ритонизируют серо-серозными швами, в основном по малой кривизне и на 1-2 см по большой, оставляя место для наложения анастомоза с пищеводом (см. рис. 204). Располагая желудочную трубку в заднем средостении, накладывают пищеводно-желудочный анастомоз. При этом обязательно формируют инвагина- ционный анастомоз для профилактики реф- люксэзофагита. Для этого накладывают серозномышечные швы, отступя 2-2,5 см от краев разреза пищевода и желудка. Второй ряд накладывают с завязыванием узелков внутрь просвета анастомозируемых органов (рис. 210).

Большой вклад в разработку методов оперативного лечения рака грудного отдела пищевода внес Nakayama. В 1954 г. он разработал комбинированный правосторонний то- ракоабдоминальный доступ.
Методика Накаямы. Разрезом по пятому межреберью (рис. 211) вскрывают грудную клетку, пересекают реберную дугу и разрез продолжают по средней линии до пупка. Выделяют пищевод, пересекают выше опухоли. Часть пищевода с опухолью выводят через диафрагмальное отверстие в брюшную полость и отсекают от желудка. Мобилизованный желудок проводят через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость, где и накладывают пищеводно-желудочный анастомоз (рис. 212).
Методика Киршнера - Вадела. О. М. Авилова (1964) широко применяла в клинике при раках средней и верхней трети пищевода резекцию пищевода с одновременной пластикой желудком, проведя его загрудинно.
Техника операции следующая. Правосторонняя задне-боковая торакотомия. Перевязывают и пересекают непарную вену. После мобилизации пищевод прошивают УКЛ-60 у кардии и под куполом плевры, и грудной отдел его иссекают. Грудную клетку дренируют и ушивают. Производят верхнесрединную лапаро- томию (рис. 213). Мобилизуют желудок. Пластику целым желудком применяют при наличии и достаточной ширине анастомозов между левой и правой желудочно-сальниковыми артериями. Левую желудочную артерию перевязывают ниже развилки. На шее слева обнажают пищевод, конец извлекают из грудной полости. За грудиной делают канал (рис. 214-216) и в него вводят дно желудка. Накладывают анастомоз между дном желудка и пищеводом (рис. 217-224). Раны на шее и брюшной полости ушивают.
А. Г. Савиных (1943) разработал оригинальную методику удаления грудного отдела пищевода без вскрытия плевральной полости с последующей внутримедиастинальной пластикой его тонкой кишкой.

Резекция пищевода с одномоментной загрудинной пластикой желудка по Киршнеру - Авиловой. Первый ряд серозно мышечных швов. Резекция пищевода с одномоментной загрудинной пластикой желудка по Киршнеру - Авиловой. Вскрытие просвета пищевода.
Резекция пищевода с одномоментной загрудинной пластикой желудка по Киршнеру - Авиловой. Швы на заднюю губу анастомоза.

223. Резекция пищевода с одномоментной за- 224. Резекция пищевода с одномоментной за-

грудинной пластикой желудка по Киршнеру - Авиловой. Второй ряд швов на переднюю губу соустья.
грудинной пластикой желудка по Киршнеру - Авиловой. Окончательный вид операции.

1. Резекция грудного отдела пищевода с одномоментной пластикой по Савиных.

а - выделение пищевода со стороны брюшной полости; б - выделение пищевода со стороны шеи; в - проведение тонкой кишки в заднее средостение; г - окончательный вид операции.

Техника операции Савиных следующая (рис. 225). После лапаротомии мобилизуют левую долю печени, производят сагиттальную диафрагмокруротомию. Для достижения этой цели вначале прошивают, перевязывают и пересекают нижнюю диафрагмальную вену. Диафрагму рассекают по средней линии на 6-

Пересекают обе ножки диафрагмы. При этом следует помнить о близком предлежании плевральных синусов и пересекать ножки диафрагмы по частям, отодвигая плевральные синусы латерально. После этого берут абдоминальный отдел пищевода на держалку и производят двустороннюю ваготомию. Затем с помощью специальных медиастинальных крючков различных размеров и пищеводных ложек выделяют пищевод с окружающей клетчаткой и лимфатическими узлами из средостения. Выделяя пищевод и постепенно вводя медиастинальные крючки больших размеров, выделяют пищевод несколько выше бифуркации трахеи. После этого мобилизуют начальный отдел тонкой кишки для тонкокишечной пластики, перевязывая 3-4 мезентериальных радиальных сосуда. Длина кишки по брыжейке достигает 30 см. Затем производят шейную медиастинотомию. Рану углубляют по направлению к пищеводу. Последний выделяют, максимально щадя возвратный нерв. Выделение пищевода производят так же, как и снизу, применяя медиастинальные крючки под контролем зрения тупым и острым путем.
Закончив выделение пищевода, операцию продолжают со стороны брюшной полости. Надсекают пищевод на месте перехода его в желудок до слизистой оболочки, прошивают, перевязывают, отсекают. Культю слизистой погружают серозно-мышечными швами. К культе пищевода фиксируют петлю тонкой кишки, предназначенную для пластики, и, потягивая за пищевод, извлекают его через шейную рану вместе с тонкой кишкой.
Накладывают на шее пищеводно-кишечный анастомоз, шейную рану зашивают с дренажем в углу раны.
В заключение операция заканчивается наложением гастроеюностомы.

Рак пищевода берет свое начало во внутреннем слое органа. По мере прогрессирования онкология может распространяться в глубокие слои и близлежащие ткани, также онкоклетки находят в лимфатических узлах, что усложняет лечение рака пищевода.

Зависимость лечения рака пищевода от видов

В зависимости от типа клеток заболевание подразделяют на 2 вида:

Аденокарцинома развивается в клетках секретирующих желез, преимущественно в нижней части. Данный вид является наиболее распространенным и встречается чаще у мужчин.

Плоскоклеточный рак формируются плоские клетки, выстилающие поверхность пищевода. Данный тип онкологии локализуется в средней части.

Клинические проявления

На начальном этапе развития патологии рак пищевода симптомы могут не проявляться. По мере прогрессирования заболевания у пациента возникают:

Ощущение инородного тела в глотке, трудность при глотании;
. боли в области грудной клетки с иррадиацией в спину;
. похудание;
. изжога;
. осиплость голоса, длительный кашель.

Подобные симптомы могут встречаться и при других заболеваниях.

Диагностика заболевания

Если пациент жалуется на вышеуказанные симптомы или у него есть хотя бы один их них, задачей врача является дифференциация патологии. Для этого пациенту назначают полное обследование, включающее в себя тщательный сбор анамнеза жизни. Помимо анализов крови в обязательном порядке назначают следующие методы диагностики:

Рентгенологическое исследование с барием - барий помогает получить более четкое изображение на снимке.

Эндоскопическое исследование (ФГДС или эзофагоскопия) при помощи тонкой трубки с оптической системой на конце врач может осмотреть пищевод изнутри. Перед началом процедуры врач сбрызгивает горло пациента анестетиком, благодаря чему чувствительность немного снижается.

Биопсия - в большинстве случаев рак пищевода развивается во внутреннем слое. Врач применяет эндоскоп с целью забора образца ткани из патологического очага. При помощи биопсии удается определить степень рака, благодаря чему пациенту назначают адекватное лечение.

Компьютерная томография при помощи данного вида исследования удается сделать ряд подробных снимков грудной клетки и живота. КТ позволяет оценить, насколько распространяется рак пищевода, есть ли метастазы, поражены ли лимфатические узлы.

МРТ - данный вид исследования позволяет получить детальные изображения внутри тела пациента и узнать есть ли метастазы и насколько поражены лимфатические узлы. Для более детального исследования перед началом процедуры пациенту водят контрастное вещество.

Терапия

Лечение рака пищевода осуществляется несколькими способами: хирургическая терапия, лучевая терапия, химиотерапия или сочетание всех методов сразу. Иногда в лечении рака пищевода курсы химиотерапии и лучевой терапии назначаются до оперативного вмешательства.

Метод радиочастотной абляции

Данное лечение рака пищевода назначают больным на ранних стадиях или предраковом состоянии. При помощи воздействия радиоволн уничтожается верхний слой слизистой оболочки пищевода, пораженный онкоклетками. Данная процедура проводится в условиях амбулатории.

Под воздействием высоких температур за несколько секунд уничтожаются опухолевые клетки даже на большой площади поражения. Радиочастотная абляция может назначаться для терапии в комплексе с другими методами или с целью закрепления эффекта после других методов лечения. Доза облучения рассчитывается таким образом, что полностью исключается риск поражения здоровых тканей.

Экстирпация

Метод выполняется при опухолях крупных размеров в среднем отделе пищевода. В передней брюшной стенке делают отверстие для подачи питания в желудок через зонд, после чего пищевод полностью удаляется. Чаще всего параллельно удаляются пораженные раком лимфатические узлы.

При благоприятном течении и отсутствии метастазов после операции примерно через год пациенту создают искусственный пищевод из участка тонкого кишечника. Такой длительный перерыв необходим пациенту с целью его восстановления, так как 2 подряд хирургических вмешательства наносят серьезный удар по организму больного.

Операция Льюиса

Операция Льюиса является наиболее актуальной и популярной. Операция заключается в удалении органа с последующей его пластикой из части желудка. Вмешательство осуществляется в несколько этапов, его огромным плюсом является радикальное удаление патологического участка пищевода и его восстановление. После перенесенных операций пациент нуждается в восстановительном периоде, который лучше всего провести в специализированном учреждении.

В клиниках реабилитации пациентам обеспечиваются надлежащий режим питания, отдыха и двигательной активности. Таких больных кормят специальными смесями, в которых содержатся все необходимые питательные вещества и витамины. При необходимости питание вводится через зонд.

Лучевая терапия

Данный вид лечения рака пищевода эффективен лишь для некоторой части больных. Лучевая терапия может применяться в качестве самостоятельного метода терапии или в комплексе с другими методами до или после хирургического вмешательства. Данный вид терапии помогает остановить рост и деление опухолевых клеток, что постепенно приводит к ее уменьшению в размерах. Во время облучения разрывается связь в молекулах ДНК, что препятствует передаче генетического материала дочерним клеткам опухоли.

Дилатация, реканализация и эндопротезирование

Дилатация представляет собой расширение суженного участка пищевода искусственным путем. Проводится данная процедура специальным медицинским инструментарием в форме цилиндра. Подобная процедура не имеет продолжительного эффекта и используется только в качестве вспомогательной меры при более радикальных эндоскопических манипуляциях.

При помощи реканализации также удается устранить сужение просвета пищевода в шейном его отделе. Данную процедуру проводят при помощи курсовой лазерной деструкции опухоли - проводится несколько сеансов с недельным интервалом, во время которых происходит полное отторжение участков мертвой ткани.

Также реканализация проводится путем электрокоагуляции, воздействия 96% этилового спирта. Данная процедура позволяет пациентам восстановить полноценное питание через рот кашицеобразной или твердой пищей. Для того чтобы закрепить эффект от реканализации, восстановить полноценное питание и предотвратить образование свищей используется метод эндопротезирования. Протезами выступают пластиковые трубки или металлические стенты.

На консультации обсуждаются: - методы инновационной терапии;
- возможности участия в экспериментальной терапии;
- как получить квоту на бесплатное лечение в онкоцентр;
- организационные вопросы.
После консультации пациенту назначается день и время прибытия на лечение, отделение терапии, по возможности назначается лечащий доктор.

Злокачественное новообразование пищевода занимает шестое место по распространенности среди онкологических заболеваний. Развивается наиболее часто из эпителиальных клеток его слизистой оболочки (карцинома), реже наблюдается плоскоклеточный рак, редко – аденокарцинома, крайне редко – другие виды злокачественных новообразований.

Причины

Причины развития рака пищевода, как и других злокачественных опухолей, в настоящее время полностью не изучены. Большое значение имеет действие химических, механических или термических раздражающих факторов на слизистую пищевода, приводящее к возникновению хронического воспаления пищевода – эзофагиту, с последующим изменением его клеток (дисплазией). Клеточные изменения вследствие действия повреждающих факторов нарастают на фоне повышенной митотической активности (более интенсивного деления клеток) и приводят к злокачественному перерождению тканей пищевода и возникновению рака. Рак чаще возникает в верхней части пищевода, чем в нижней.

Поскольку рак возникает, как правило, на фоне хронического эзофагита, то заболевания, при которых наблюдается длительный воспалительный процесс в пищеводе, современная медицинская наука рассматривает как предрасполагающие к онкологическому заболеванию, или предраковые состояния. К таким состояниям относят пищевод Баррета (осложнение диафрагмальную грыжу).

Рак пищевода может быть обусловлен мутациями в гене р53, которые так же, как при поджелудочной железы, приводят к увеличению выработки аномального белка р53, не выполняющего свои функции защиты тканей от злокачественного перерождения. Причиной возникновения рака пищевода может быть вирус папилломы человека. Этот микроорганизм, в частности, был обнаружен в большом проценте случаев у больных раком пищевода жителей Китая (в ходе проводимых в этой стране исследований).

Способствуют развитию заболевания особенности питания, в частности, употребление горячей и грубой пищи, маринадов, алкоголя; дефицит витаминов, особенно В2 и А, а также железа, меди и цинка; вредные привычки (курение, алкоголь, жевание табака). Большой риск связан с сочетанием табака и алкоголя.

Симптомы

Начальные стадии рака пищевода протекают без симптомов. Проявляется заболевание только тогда, когда происходит нарушение процесса проглатывания и продвижения пищи по пищеводу. Это нарушение возникает при частичном перекрытии просвета пищевода растущей внутрь опухолью. Наличие небольшой опухоли может вызывать спазм стенки и, как следствие, поперхивание едой. При дальнейшем росте новообразования и перекрытии им большей части просвета пищевода больной может потерять способность к нормальному питанию, которое без специальных мероприятий приводит к истощению организма. Задержка пищи выше места сужения приводит к возникновению пищеводной рвоты, срыгиванию слюной и слизью.

Боль невысокой интенсивности за грудиной с иррадиацией в межлопаточную область при прохождении пищи и/или слюнотечение являются поздними симптомами и часто связаны с сопутствующим эзофагитом или прорастанием опухоли в соседние органы. При локализации рака в зоне кардии (перехода пищевода в желудок) первым признаком может быть не нарушение проглатывания и продвижения пищи, а постоянное срыгивание воздуха.

При росте опухоли за пределы пищевода она может сдавливать дыхательные пути с нарушением дыхания. Она также может сдавливать или прорастать в нервные стволы, располагающиеся рядом со стенкой пищевода, приводя к осиплости голоса, кашлю, развитию синдрома Горнера (опущение верхнего века, сужение зрачка, ослабление реакции зрачка на свет, расширение сосудов конъюнктивы глаза, западение глазного яблока, нарушение потоотделения на лице и покраснение кожи лица).

Болезни со сходными симптомами

При глотания (дисфагия), но эти нарушения имеют тенденцию к прогрессированию, хотя и очень медленному. Данное состояние также сопровождают ночной кашель, регургитация (движение в обратном направлении) или аспирация (вдыхание) пищевых масс, иногда повышенное выделение слизи при срыгивании, что связано с застоем в пищеводе. Периодическое возникновение нарушений глотания во время болевого приступа за грудиной свидетельствует в пользу спазма пищевода. Дисфагия сопровождает и раннюю стадию поражения пищевода при склеродермии, но при этом развивается рефлюкс (забрасывание) содержимого желудка в пищевод. Кроме того, дополнительными признаками склеродермии могут быть истончение кожи с просвечиванием подкожных сосудов, уменьшение амплитуды дыхательных движений.

Диагностические обследования

При развитии дисфагии (нарушений проглатывания и продвижения пищи) диагностическое значение имеет оценка ее выраженности и локализации. Наличие дисфагии дает основание заподозрить рак пищевода. Основными методами диагностики являются рентгенологический и эндоскопический с обязательным морфологическим исследованием образцов тканей из измененных участков слизистой оболочки пищевода.

Рентгенография пищевода

При рентгенографии пищевода, прежде всего, проводят исследование функции глотания с использованием рентегноконстрастных веществ (сульфата бария) различной консистенции, за исключением выраженного сужения просвета пищевода, когда необходимо использовать водорастворимый контрастный препарат.. Это позволяет выявить, где наблюдаются нарушения: в глотке или в пищеводе. Если причина дисфагии в нарушении функции пищевода, то следующим этапом обследования должна быть оценка того, какая пища ее вызывает: только твердая или твердая и жидкая. Нарушение глотания твердой пищи предполагает наличие механической непроходимости пищевода и может быть обусловлено ранними проявлениями целого ряда заболеваний. Пожилой возраст, отсутствие изжоги, снижение массы тела – это факторы, помогающие диагностировать опухоль.

Рентгенография позволяет получить информацию не только о локализации, протяженности поражения, но и о состоянии органа в целом. Так как в вертикальном положении контрастное вещество быстро эвакуируется из пищевода, рентгенологическое исследование выполняют в положении пациента стоя и лежа.

Эндоскопическое исследование

На ранних этапах заболевания, когда оно протекает бессимптомно, обнаружить его можно только при эндоскопическом обследовании. Эта диагностическая процедура является методом, позволяющим помимо визуального осмотра слизистой пищевода взять для исследования ее часть для морфологического и гистологического исследования. В последние годы широко используется эндоскопическая ультрасонография, которая дает возможность оценить распространение опухоли в стенке пищевода и состояние прилежащих тканей, а также регионарных лимфатических узлов. Применение этого метода диагностики значительно повысило частоту выявления ранних форм рака пищевода, в том числе локализующихся только в пределах слизистой оболочки (рак in situ ).

Другие методы

Отдаленные метастазы рака пищевода определяются при ультразвуковом исследовании и рентгеновской компьютерной томографии. При подозрении на прорастание опухоли в соседние структуры, прежде всего в бронхиальное дерево, необходимо провести исследование верхних дыхательных путей, в том числе бронхоскопию с морфологичеким изучением промывных вод бронхов и биопсийного материала.

Лечение. Профилактика

Основными методами лечения рака пищевода являются хирургические и все более широко применяемые эндоскопические.

Хирургические методы лечения

В лечении рака пищевода основное значение придается хирургическим методам, а также комбинации лучевой терапии и оперативного вмешательства. Очередность сочетания, объем лучевой нагрузки и комбинация ее с оперативным вмешательством зависят от стадии заболевания и локализации опухоли.

Основные виды хирургических операций:

Экстирпация пищевода – радикальная операция, предусматривающая удаление пораженного пищевода вместе с регионарными лимфатическими узлами и окружающей жировой клетчаткой. Выполнение такой операции возможно не более чем у 5% больных вследствие поздней диагностики рака, пожилого возраста пациентов и наличия у них тяжелых сопутствующих заболеваний. Она очень травматична, в последующем пациенты нуждаются в проведении реконструктивной пластики пищевода.

Операция Гарлока (резекция нижней трети пищевода, части желудка с малым сальником и формирование пищеводно-желудочного анастомоза) выполняется при опухолях в нижней трети пищевода и в области его перехода в желудок (кардии). Результаты этого вида хирургического лечения лучше, чем при экстирпации пищевода.

Операция Льюиса – одномоментная субтотальная резекция пищевода и пластика его желудком. Выполняется при раке среднегрудной части пищевода.

Эндоскопические методы лечения

Эндоскопическая резекция слизистой пищевода . Во время этого вмешательства под опухоль в подслизистый слой вводится физиологический раствор для «приподнимания» зоны поражения, которая затем удаляется специальной полипэктомической петлей.

Фотодинамическая нетермическая деструкция проводится с использованием лазера, спектр излучения которого находится в зоне наибольшей чувствительности используемого фотосенсибилизирующего препарата. Фотосенсибилизатор вводится за 2–3 суток перед манипуляцией, за это время он накапливается в клетках пораженной области слизистой и под влиянием излучения активируется, разрушая опухолевые клетки.

Лазерная деструкция выполняется световодом, вводимым через эндоскоп. Из-за невозможности гистологического исследования тканей подобный вид лечения используется у пациентов, которым невозможно радикальное хирургическое лечение и для прогноза заболевания которых оценка глубины прорастания опухоли не имеет определяющего значения.

Дилатация (расширение) суженной области пищевода выполняется специальными типами бужей (медицинские инструменты цилиндрической формы для введения в трубчатые внутренние органы) или баллонных катетеров (катетеры с надувающимися воздухом и увеличивающимися в объеме баллонами). Данные манипуляции используются при наличии опухолей, суживающих просвет пищевода. Подобное лечение имеет непродолжительный эффект и часто используется как первый этап перед применением других эндоскопических методов лечения.

Реканализация просвета пищевода применяется при полностью или частично перекрытом просвете пищевода, чаще в верхней его трети. Для этих целей можно проводить курсовое лазерное лечение для деструкции (выжигания) опухоли. Повторные процедуры обычно проводятся через 1–2 недели (после отторжения некротичесих масс), курс состоит из 2–4 сеансов лазерного воздействия. Также опухоль можно разрушить термическим воздействием полипэктомической петлей или электрокоагуляцией, выполняемой моно- или биполярным электродом. Для разрушения опухоли применяется также 96° этиловый спирт, вводимый инъекционной иглой через канал эндоскопа 2–3 раза с интервалом 5–7 дней. Хорошие функциональные результаты при использовании различных методов реканализации (возможность питаться через рот плотной и кашицеобразной пищей) достигаются в среднем у 75% пациентов.

Эндопротезирование выполняется для закрепления эффекта реканализации, восстановлении нормального способа питания через рот, а также для устранения сообщения пищевода и дыхательных путей при наличии пищеводно-трахеальных или пищеводно-бронхиальных свищей. В качестве протезов применяются трубчатые пластиковые протезы и металлические саморасправляющиеся стенты.

Лучевая терапия

Лучевая терапия при операбельном раке пищевода проводитсякурсами до и после операции. До операции лучевая терапия выполняется при недифференцированных и инфильтративной формах рака, а также при локализации опухоли в средней трети пищевода, то есть в анатомической области, где сложно выполнить радикальное удаление опухолевых тканей. После операции она проводится, если при хирургическом вмешательстве не удалось радикально убрать опухоль или если существует риск обсеменения окружающих тканей раковыми клетками. При неоперабельных опухолях лучеваятерапия используется в составе комплексных схем лечения с различными химиотерапевтическими препаратами. Например, применение комбинации цисплатины и 5-фторурацила в сочетании с лучевой терапией в дозе 50 Гр на область опухоли почти в 20% случаев приводит к полной регрессии опухоли.

Химиотерапия

Рак пищевода – опухоль, чувствительная к химиотерапии. Эффективность монотерапии при лечении такими препаратами, как фарморубицин, виндезин, блеомицин, митомицин, 5-фторурацил составляет от 15 до 20%. Использование схем комбинированной терапии с включением в их состав цисплатнины, позволяет достигнуть 40% эффективности при диссеминированном и до 70% при местнораспространенном опухолевом процессе.

Профилактика

Основным методом профилактики рака пищевода является выделение групп риска и обязательная диспансеризация пациентов, входящих в них. Для этого необходимо, чтобы врачи поликлиник проявляли онконастороженность при наблюдении пациентов с хроническим эзофагитом, пищеводом Баррета, стриктурами пищевода, ахалазией кардии и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, а сами пациенты не пренебрегали регулярными диагностическими обследованиями. Приранней диагностике рака пищевода возможности современной медицины позволяют эффективно лечить это заболевание.

Положение больного - на спине с валиком на уровне мечевидного отростка грудины. Доступ-верхне-срединная лапаротомия. Ревизия и мобилизация для ревизии.

Для лучшей ориентации и оценки состояния лимфатических узлов в области развилки чревного ствола вскрывается сальниковая сумка в бессосудистом участке ближе к печени.

Подозрительные по метастазированию лимфатические узлы верифицируют с помощью пункционной биопсии, в ряде случаев их удаляют для морфологического исследования, а также для исследования чувствительности опухоли к химиопрепаратам. Пальпаторно и визуально оценивают состояние поверхности печени. Подозрительные участки пунктируют.

При отсутствии неудалимых метастазов в органы и регионарные лимфатические узлы ниже диафрагмы и локализации опухоли в среднегрудном отделе пищевода или в его нижней трети с переходом на желудок при резектабельном процессе возможно выполнение одномоментной резекции и пластики пищевода в самостоятельном хирургическом плане, либо, что предпочтительнее, в сочетании с послеоперационной лучевой терапией.

Техника гастростомии из передней стенки желудка достаточно проста: на переднюю стенку желудка у малой кривизны, отступя от привратника 8-10 см., накладывают лигатурную держалку. Вторую держалку накладывают в 6 см в дистальном направлении. С помощью держалок, поднимая переднюю стенку желудка, формируют складку и на нее в антиперистальтическом направлении накладывают бранши аппарата НЖКА-60 таким образом, чтобы сформировалась коническая трубка основанием к желудку.

Линию механического шва перитонизируют отдельными узловыми серозно-мышечными швами. Верхушка сформированной трубки через дололнительный разрез в левом подреберье выводится наружу и фиксируется двумя швами к апоневрозу.

Проверяется брюшная полость на отсутствие кровотечения и после этого лапаротомная рана ушивается наглухо.

Через отверстие гастростомы в желудок вводят тонкий резиновый зонд для питания и декомпрессии. В последующем, введением желудочных зондов с постепенно возрастающим диаметром ширины отверстия гастростомы доводится до оптимальной величины.

Субтотальная резекция пищевода

Целью этой операции является удаление единым блоком грудного отдела пищевода с опухолью, окружающей пищевод клетчаткой, паратрахеальными, верхними и нижними трахеобронхиальными (бифуркационными), задними средостенными (околопищеводными) лимфатическими узлами.

Доступ: правосторонняя передне-боковая торакотомия по пятому межреберью при поражении верхней и средней трети пищевода и по шестому-при поражении его нижней трети. Пальпаторно и визуально оценивают состояние париетальной, висцеральной плевры и легочной ткани с целью обнаружения возможных метастазов.

При отсутствии признаков опухолевой диссеминации по плевре легкое отводят кпереди.

Мобилизация для ревизии и ревизия

Пересекают нижнюю легочную связку и тупо мобилизуют легкое до нижней легочной вены, смещая лимфатические узлы к пищеводу.

Над пищеводом спереди него и сзади на всем протяжении от диафрагмы до купола плевры рассекают медиастинальную плевру, оставляя на пищеводе полоску шириной около 3 см.

Выше и ниже опухоли на расстоянии 3-4 см пальцем обходят вокруг пищевода, через образовавшиеся каналы проводят резиновые держалки. При потягивании за них еще раз оценивают возможность удаления пищевода.

Мобилизация для резекции

Тупым и острым путем с помощью зажимов и лигирования сосудистых образований выделяют пищевод с окружающей клетчаткой, околопищеводными лимфатическими узлами (от диафрагмы до верхне грудной апертуры), единым блоком с бифуркационными лимфатическими узлами. При этом по возможности нужно сохранять веточки блуждающих нервов, отходящие к легким.

При мобилизации в средней трети пищевода пересекают и лигируют пищеводные артерии отходящие, как правило, от передней поверхности аорты.

Ниже отхождения легочных ветвей блуждающие нервы пересекают. При прорастании опухолью непарной вены ее выделяют, прошивают аппаратом УС и дополнительно перевязывают. При отсутствии прорастания непарную вену сохраняют. После мобилизации пищевода и околопищеводной клетчатки на всем протяжении внутригрудного отдела пищевода надсекают пищеводно-диафрагмальную связку и мобилизуют пищевод в области пищеводного отверстия диафрагмы.

Потягивая за пищевод в плевральную полость выводят кардиальный отдел желудка. На уровне кардиального жома пересекают блуждающие нервы, прошивают пищевод двумя аппаратами УО и пересекают между механическими швами. Проксимальный конец пищевода помещают в резиновый колпачок или укрывают салфеткой. Дистальную линию механического шва погружают узловыми швами, затем ушивают пищеводное отверстие диафрагмы.

Проксимальная граница резекции пищевода должна отстоять от верхнего края опухоли не менее 5 см. На этом уровне пищевод прошивают аппаратом УО и ниже накладывают зажим. Пересекают пищевод между аппаратом и зажимом. Препарат удаляют. Если опухоль локализуется в верхней трети пищевода, пищевод прошивают аппаратом УО и пересекают под куполом плевры. Производят срочное морфологическое исследования по проксимальному и дистальному краям резекции для исключения возможного пересечения пищевода по опухоли.

Плевральная полость промывается растворами антисептков и после проверки на гемостаз и герметичность легкого (если производились манипуляции на нем) ушивают наглухо с оставлением двух плевральных дренажей (верхнего - на уровне 2 межреберья и нижнего -на уровне 7 межреберья).

Шейный этап операции

В положении больного на спине с валиком на уровне лопаток и небольшим поворотом головы вправо послойно рассекают кожу и мягкие ткани по медиальному краю левой кивательной мышцы (грудино-ключично-сосцевидной) до претрахеальной фасциальной пластинки, рассекают ее продольно. Сосудистый пучок тупым крючком смещают кнаружи.

В рану выводят оставшуюся часть шейного отдела пищевода и подшивают в глубине раны к окружающим мышцам, герметизируя средостение. Рану ушивают до пищевода. Мышечная стенка пищевода над механическим швом рассекается до подслизистого слоя. Часть пищевода с механическим швом удаляют. Слизистую подшивают к коже шеи.

При получении данных срочного морфологического исследования о наличии опухолевых элементов в крае резекции дополнительно резецируют 1-2 см. пищевода и только затем формируют эзофагостому.

В тех случаях, когда опухолевое поражение локализуется высоко, вплоть до глотки, производят экстирпацию оставшейся части пищевода. Для этого разрез продлевают выше, широко обнажают левую долю щитовидной железы, пересекают с лигированием нижнюю щитовидную артерию, проследив ход и сохранив левый возвратный нерв и паращитовидные тельца.

Вытягивая культю пищевода мобилизуют ее до гортаноглотки. Край кивательной мышцы подшивают к предпозвоночной фасции в глубине раны. Этим достигается укрытие сосудистого пучка и герметизация верхнего средостения. Края кожи отсепаровываются в стороны. Вскрывается гортаноглотка, край кожи подшивается по краю остающейся части гортаноглотки в глубине раны, формируя боковую фарингостому.

Формирование шейного пищеводно-желудочного анастомоза

Мобилизуют конец собственного пищевода окаймляющим разрезом вокруг эзофагостомы на протяжении ок 3 см. Рассекают циркулярно вокруг стомы мышечную оболочку, затем отсекают слизистую. Рассекают по задне-правой стенке на уровне эзофагостомы стенку желудочной трубки на протяжении диаметра эзофагостомы до подслизистого слоя.

Затем отдельными узловыми швами сшивают мышечные оболочки культи пищевода и желудочной трубки по задней губе формируемого анастомоза. Вскрывают просвет желудочной трубки и формируют второй ряд швов анастомоза внутрипросветными узловыми швами по передней и задней полуокружностям анастомоза. Затем формируют второй ряд серозно-мышечных швов на передней стенке анастомоза.

Оптимальным является формирование анастомоза по типу "конец - в бок". Кожа над анастомозом зашивается до устья верхушки желудочной трубки, где формируется отверстие гастростомы подшиванием слизистой к коже. В отверстие гастростомы вводят тонкий резиновый зонд для питания и декомпрессии. При отсутствии уверенности в качестве кровоснабжения искусственного пищевода анастомоз формируют спустя 1-3 мес. Техника формирования анастомоза может варьировать в зависимости от склонности хирурга к тому или иному техническому варианту.