В практике столкнулась с тем, что пациенты часто путают спинальную и эпидуральную анестезии, неправильно трактуют общий наркоз, сильно испуганы и недоверчивы.

Спинальная и эпидуральная анестезии предполагают введение местного анестетика в непосредственной близости от спинного мозга. Хотя эти виды анестезий принципиально близки, каждый из них имеет свои анатомические, физиологические и клинические особенности.
Спинной мозг находится в центре позвоночного столба и окружен спино-мозговой жидкостью; и все это в свою очередь, окружено твердой мозговой оболочкой, далее Т.М.О.(pia dura). Отсюда, эпидуральная- поверх твердой мозговой оболочки, субдуральная - под Т.М.О.

Спинальная анестезия

Спинальная анестезия - самая быстрая по технике выполнения . В позвоночник на уровне поясницы проводится укол длинной и тонкой иглой. Толщина иглы чуть больше волоса, поэтому прокол практически безболезненный (все болезненные ощущения при проколе только с кожного покрова). Игла проходит почти до спинного мозга (за Т.М.О.). правильность постановки иглы врач определяет по появившейся капле спино-мозговой жидкости из иглы.

” Препарат вводится однократно. Игла удаляется. Так как местный анестетик попадает непосредственно к спинному мозгу, то клинические ощущения развиваются уже через 1-2 минуты.

О них надо обязательно говорить своему анестезиологу, так как по ощущениям анестезиолог будет определять уровень развившейся анестезии, её глубину и, возможные осложнения, которые могут развиться.

Что должно быть?

• тепло, которое появляется в ягодицах и бедрах и постепенно снижается к ступням;
• тяжесть в ногах;
• «мурашки»;
• покалывание;
• может быть общая слабость, головокружение, тошнота и рвота - этого пугаться не надо.

Такие ощущения возникают из-за снижения артериального давления (АД), так как все сосуды в нижней части тела расслабляются и расширяются.

Спинальная анестезия блокирует все виды чувствительности. В зависимости от препарата действует от 30 минут до 3-х часов. Продлить её нельзя!

Условия, которые необходимо выполнять при использовании спинальной анестезии

Есть необходимые условия, которые надо обязательно выполнять, чтобы снизить риск возникновения осложнений. Самое простое и важное,- это горизонтальное положение без подушки до возвращения чувствительности и, с подушкой в течение 12 часов.
Для чего?- поскольку возникает прокол Т.М.О., то спино-мозговая жидкость при вертикальном положении может вытекать и, как следствие, возникают головные боли, которые трудно лечатся.

Про боли в спине...

Акушерских анестезиологов и нейроаксиальные методы обезболивания часто обвиняют в любой неврологической симптоматике, возникающей в послеродовом периоде. Однако следует помнить, что и беременность, и процесс родов сами по себе могут стать причиной неврологических нарушений. Нервы могут повреждаться опускающейся головкой плода или во время наложения акушерских щипцов. Также причиной неврологических нарушений могут быть длительные, затянувшиеся роды. Использование ранорасширителей во время операции кесарево сечение также может привести к неврологическим осложнениям.

Эпидуральная анестезия

Эпидуральная анестезия - более сложная и продолжительная по выполнению . Может выполняться как для лечения дискоординации родовой деятельности, так и для обезболивания 1 периода родов, операции кесарева сечения, для послеоперационного обезболивания.

” При эпидуральной анестезии препарат вводится в пространство, окружающее нервы, выходящие из спинного мозга, поэтому возможны варианты от обезболивания со слабой двигательной блокадой до глубокого с полной двигательной блокадой.

Эпидуральная анестезия технически сложнее, чем спинальная. Сначала проводится обезболивание кожи, затем, врач, работая длинной и толстой иглой, подходит к пространству, где идут нервы, и вводит по игле катетер, по которому и подается препарат. При этом препарат может вводиться сколь угодно долго (допустимый максимум 7 суток).

Ощущения развиваются через 5-20 минут и полностью схожи с клиникой спинальной анестезии. Разница состоит в том, что при спинальной анестезии чувствительности нет вообще, а эпидуральная анестезия снимает исключительно болевые импульсы на определенном заданном уровне. Женщина при этом может ощущать прикосновение, растяжение, давление,- это норма.

” При спинальной и эпидуральной анестезии женщина остается в сознании (при в том числе); все слышит, видит своего анестезиолога и может с ним общаться. После извлечения ей сразу же покажут малыша, дадут поцеловать, приложат к груди.

Общий наркоз

Самое страшное слово - общий наркоз. Его проводят при операции кесарева сечения только при состояниях, угрожающих жизни матери или ребенка.

” Все препараты вводятся внутривенно. Происходит мгновенная потеря сознания. Женщина ничего не видит, не слышит, не чувствует. Для общей анестезии используются наркотические анальгетики. При внутривенном введении они очень быстро попадают к плоду, поэтому акушеры работают быстро.

После операции, если все в порядке, мама увидит малыша только у себя в палате, через 2 часа. Один из обсуждаемых вопросов среди пациентов - показания и противопоказания. С показаниями разобрались.

Теперь, почему «нельзя». . .

Противопоказания к применению анестезии

Нельзя абсолютно:

Отказ роженицы
. Отсутствие необходимых условий и оснащения
. Выраженная гиповолемия и реальный риск массивного кровотечения (отслойка плаценты, разрыв матки, гипотоническое кровотечение)
. Коагулопатия (нарушение свертываемости крови)
. Признаки аорто-ковальной компрессии (чтобы их избежатьна столе женщину поворачивают на левый бок, при этом сосуды освобождаются от давления беременной матки)
. Лечение антикоагулянтами
. Сепсис
. Инфекция кожи в месте пункции
. Повышенное внутричерепное давление
. Аллергия к анестетикам
. АВ-блокады и др. сердечные проблемы
. Выраженный дистресс плода (выпадение пуповины, брадикардия)
. Обострение герпетической инфекции

Нельзя относительно:

Экстренность ситуации и отсутствие времени на подготовку роженицы и выполнения манипуляций
. Наличие пороков развития плода, антенатальная гибель плода
. Эмоциональная неустойчивость роженицы
. Некоторые заболевания сердца
. Существующая возможность расширения объема операции
. Периферическая нейропатия
. Психические заболевания
. Низкий уровень интеллекта (олигофрения)
. Лечение гепарином
. Несогласие хирургической бригады
. Деформация позвоночника
. Перенесенные ранее повреждения позвоночника.

Как влияет анестезия и препараты на плод

Вопрос, который задают все - как влияет анестезия и препараты на плод?
НИКАК - если это спинальная или эпидуральная анестезия.
ВЛИЯЮТ - если это общий наркоз.

Препараты для спинальной и эпидуральной анестезии (лидокаин, бупивакаин, ропивакаин) используются во всем мире, и лучше еще не придумали. При введении они разлагаются «там же». У них большая молекула, и в кровь матери они попадают в крайне незначительном количестве. Если плацента зрелая и нормальная (к 32-40 неделям беременности), то она не пропустит препарат. В других случаях в кровоток плода попадут лишь единичные молекулы, которые не разрушились в крови. НО,. . . пока препарат дойдет до крови малыша женщина станет матерью. Проще говоря, не успевает препарат дойти до ребенка.

При общем наркозе всё по-другому и зависит от скорости работы акушеров - «чем быстрее, тем лучше». Используемые наркотические анальгетики во всем своем объеме проникают через плаценту к плоду и, соответственно, вызывают те же эффекты, что и у женщины. Это - угнетение сознания, дыхания, сердцебиения. Рожденные малыши часто спят и плохо дышат…они в наркозе. Но,…и эти прапараты бывают разные. Их использование зависит от исходной конкретной ситуации, причин оперативного родоразрешения. Фентанил, промедол, морфин- опиаты, проникают везде, угнетают всё. Кетамин- синтетический наркотик. Единственный препарат, который вызывает обратные реакции. Он поднимает давление, возбуждает дыхательный и сердечно-сосудистый центры. Малыш хоть и будет спать, но дыхание и сердцебиение сильно не нарушатся. Следует помнить, что для каждого препарата есть четкие и строгие показания! Применение какого-либо препарата зависит от конкретной ситуации, сложности, тяжести мамы и малыша.

В заключении хочу сказать, что при любом виде анестезии очень важно взаимопонимание между врачом и пациентом, насколько велико ваше доверие к врачу. От этого зависит как быстро, безболезненно и эффективно пройдет наркоз. Прежде всего, успокойтесь, спросите у врача всё, что вас интересует. Врач обязан вам рассказать обо всем процессе анестезии.

Я - врач-анестезиолог, перед операцией стараюсь рассказывать все про анестезию, в процессе - проговариваю, что и как буду делать. Во время операции стараюсь беседовать с женщинами, держать за руку. Весь процесс анестезии проходит более гладко, если сама женщина спокойна и уверенна.
Я - пациент. В своей жизни сама не раз оказывалась на операционном столе.
Я - мама. Моё материнство началось с операции кесарево сечение под эпидуральной анестезией.

23.06.2011

Обновлено и дополнено 8.08.2015
Верещагина, врач анестезиолог-реаниматолог, 2 категория

Наверное, всех без исключения первородящих будущих мам пугают предстоящие роды. Немалую долю страшилок, которыми делятся подруги и пестрят интернет-форумы составляют рассказы о том, как болезненны схватки и сами роды.

Конечно, вряд ли ощущении, которые испытывает женщина во время родовой деятельности можно назвать приятными, но именно они помогают по-настоящему понять и осознать рождение новой жизни. Однако сегодня можно обойти природные механизмы и значительно упростить жизнь роженице, применяя при родах эпидуральную анестезию.

В поясничном участке позвоночника, в эпидуральном пространстве (внутри позвоночного канала, между его внешней стенкой и твердой оболочкой спинного мозга), выходят спинномозговые корешки. Именно по ним происходит передача нервных импульсов от органов малого таза, в их числе состоит и матка.

Введенные обезболивающие препараты блокируют передачу болевых импульсов к мозгу, тем самым позволяя рожающей женщине не чувствовать схватки. Однако доза рассчитывается так, чтобы роженица ничего не чувствовала ниже пояса, но могла самостоятельно передвигаться. Эпидуральная анестезия при родах позволяет женщине полностью находиться в сознании.

Стоит отметить, что действие эпидуральной анестезии, если нет особых показаний, распространяется только на схватки в период раскрытия шейки матки. Период потугов и непосредственно сами роды женщина проходит без обезболивания.

Эпидуральная и спинальная анестезия: в чем отличие?

Иногда эти два вида анестезии путают, что неудивительно, так как внешне они очень похожи. Отличие спинальной анестезии в том, что используется более токая игла, и анестетик вводится в спинномозговую жидкость ниже уровня спинного мозга, следовательно, механизм воздействия препаратов несколько иной, нежели при эпидуральной анестезии. Кроме того, последняя считается более безопасной в отношении осложнений.

Стоимость

Если обезболивание проводится по медицинским показаниям, то его делают бесплатно. В случае, когда женщина сама решает рожать с эпидуральной анестезией, цена данной манипуляции будет составлять около 3 000-5 000 рублей, в зависимости от роддома.

Как делают?

1. Для осуществления прокола женщине необходимо сесть, согнув спину, или лечь на бок и свернуться «калачиком». Иными словами — обеспечить максимальный доступ к позвоночнику. Причем нужно очень постараться не двигаться вообще – замереть в положении, которое определить анестезиолог и быть готовой к тому, что вы почувствуете некоторые кратковременные неприятные ощущения (в этот момент важно не отстраняться от врача). Чем неподвижное вы будете – тем меньше риск осложнений после эпидуральной анестезии.

2. Область прокола тщательно обрабатывается антисептическим раствором.

3. Делается обычная инъекция обезболивающего, для того, чтобы снять чувствительность кожи и подкожно-жировой клетчатки в месте предстоящего прокола.

4. Анестезиолог делает прокол и вводит в эпидуральное пространство позвоночника иглу до тех пор, пока она не достигнет твердой мозговой оболочки.

Если вы чувствуете, что во время манипуляции должна начаться схватка – обязательно сообщите об этом анестезиологу, он остановится. Запомните: ваша главная задача – не двигаться!

Также сообщайте анестезиологу, если чувствуете какие-либо изменения в своем состоянии. Это могут быть: чувство онемения ног или языка, головокружение, тошнота и т.п. В норме ничего подобного быть не должно, и, если что-то пошло не так – нужно немедленно сообщить об этом врачу, так как исправить ситуацию на этом этапе легче всего.

5. По игле проводят тонкую силиконовую трубку – катетер – по которому обезболивающие препараты и поступают в эпидуральное пространство. Катетер остается в спине столько, сколько необходимо обезболивающее действие. С ним женщина может свободно двигаться, однако резких движений нужно избегать. Во время самих родов, катетер также будет находиться в спине роженицы.

Во время ввода катетера вы можете почувствовать «прострел» в ногу или спину. Это нормально – значит трубка задела корешок нерва.

6. Игла извлекается, а трубка катетера крепится к спине с помощью лейкопластыря.

7. Проводится пробная подача небольшого количества анестезии для проверки на неадекватные реакции организма.

8. После родов катетер извлекаютиз спины счастливой мамы, место прокола заклеивают лейкопластырем и рекомендуют женщине некоторое время оставаться в положении лежа, это нужно для минимизации риска возможных осложнений после эпидуральной анестезии.

Прокол и установка катетера занимают около 10 минут. Действовать препараты обычно начинают в пределах 20 минут после введения. Многих женщин пугает возможность манипуляций с позвоночником, как правило, все задаются вопросом — больно ли делать эпидуральную анестезию. Спешим вас упокоить, рожаница почувствует вполне терпимые неприятные ощущения, которые продлятся всего несколько секунд. В последующем, даже при движении, катетер не чувствуется.

Введение обезболивающих препаратов возможно в двух режимах:

• непрерывно, через небольшие промежутки времени – малыми дозами;
• однократно, с повтором при необходимости через 2 часа — пока препараты действуют, женщине рекомендуется лежать, так как сосуды ног расширяются, и отток крови к ним может привести к потери сознания, если роженица встанет.

Какие препараты используются при эпидуральной анестезии?

Обычно используются препараты, которые не способны проникнуть через плаценту: Лидокаин, Бупивакаин, Новокаин.

Влияет ли эпидуральная анестезия на здоровье ребенка и родовую деятельность?

На данный момент большинство специалистов считают, что эпидуральная анестезия, используемая во время родов, никак не влияет на ребенка. Вводимые анестетики не проникают через плаценту и не всасывается в кровь малыша.

Что же касается родовой деятельности, тут мнения расходятся. Кто-то из практикующих анестезиологов утверждает, что анестезия никак не отражается на течение родов, в том числе и на скорости раскрытия, кто-то говорит, что скорость первого периода родов (раскрытие шейки матки) увеличивается, а вот потуги становятся менее выраженными. В любом случае, если анестезия и влияет на родовую деятельность, то незначительно.

Показания к применению

1. Недоношенная беременность. В этом случае, с помощью эпидуральной анестезии при родах происходит расслабление мышц тазового дня мамы. Это значит, что ребенку во время прохождения по родовым путям будет оказано меньшее сопротивление.
2. Дискоординация родовой деятельности . Это явление возникает, когда схватки есть, но не приносят нужного эффекта: мышцы матки сокращаются неправильно, не одновременно, раскрытия шейки матки не происходит.
3. Артериальное давление выше нормы . Анестезия помогает снизить и нормализовать уровень давления.
4. Необходимость оперативного вмешательства (многоплодная беременность, слишком крупный ребенок) или невозможность провести общий наркоз.
5. Долгие и мучительные роды .

В западных клиника эпидуральную анестезию при родах часто проводят без показаний, просто для того, чтобы рожающая женщина испытывала как можно меньше неприятных ощущений. Однако мнения специалистов по этому поводу диаметрально противоположны.

Противопоказания

Как и любое медикаментозное вмешательство эпидуральная анестезия во время родов имеет ряд противопоказаний:

• аномалии давления: низкое артериальное или повышенное черепное;
• деформация позвоночника и затрудненный доступ для введения катетера;
• воспаления в зоне потенциального прокола;
• нарушение свертываемости, низкое количество тромбоцитов или заражение крови;
• возможность акушерского кровотечения;
• непереносимость препаратов;
• психоневрологические заболевания или бессознательное состояние роженицы;
• некоторые заболевания сердца или сосудов; в этом случае возможность эпидуральной анестезии рассматривается индивидуально;
• отказ роженицы от обезболивания.

Последствия и осложнения после эпидуральной анестезии при родах

Попадание анестетиков в венозное русло. В эпидуральном пространстве находится довольно много вен, что создает угрозу проникновения препаратов в кровоток. Если это произошло, женщина почувствует слабость, головокружение, тошноту, необычный привкус в орту, онемение языка. Об этом мы писали выше и уже говорили, что при возникновении каких-либо отклонений в самочувствии необходимо срочно сообщить об этом анестезиологу.

Аллергические реакции. Если женщина до родов не сталкивалась с различными анестетиками (обезболивающими препаратами), то во время анестезии может выясниться, что она предрасположена к аллергии на тот или иной препарат, что в свою очередь чревато развитием анафилактического шока (нарушение работы жизненно-важных систем и органов). Для того чтобы исключить сильный приступ аллергии сначала вводится минимальная доля анестетиков.

К довольно редким, но имеющим место, осложнениям после эпидуральной анестезии становятся трудности с дыханием . Осложнение возникает в результате воздействия анестетиков на нервы, идущие к межреберным мышцам.

Головная боль и боль в спине . Иногда женщины жалуются, что после эпидуральной анестезии болит спина. Возникает болезненность в результате прокола твердой мозговой оболочки иглой и попадания некоторого количества спинномозговой жидкости в эпидуральное пространство. Боль в спине после анестезии развивается, как правило, в течение суток, но бывают случаи, когда она длиться месяцами, тоже самое можно сказать и в отношении головных болей. Обычно это осложнение лечится медикаментозным способом или же повторением прокола и введением в место «утечки» небольшого количества собственной крови женщины, чтобы запломбировать прокол.

Падение уровня артериального давления, и, как следствие, «мушки» в глазах, резкий приступ тошноты или рвота. Чтобы предотвратить это последствие использования эпидуральной анестезии при родах обычно ставят капельницу и рекомендуют некоторое время после прокола и установки катетера лежать.

Гипотонус мышц мочевого пузыря и затруднения мочеиспускания.

Чем еще опасна эпидуральная анестезия? Не хотелось бы пугать будущих мамочек, которых ждет эпидуральное обезболивание при родах, однако все же нужно упомянуть, что очень редко возникают такие осложнения после анестезии, как паралич нижних конечностей .

Неудачная эпидуральная анестезия

Если верить статистике, то в 5% случаев использования эпидуральной анестезии во время родов обезболивание не наступает вообще и в 15% — наступает частично.

Почему так происходит? Во первых, не всегда удается попасть в эпидуральное пространство. Причиной этому могут быть неопытность анестезиолога (хотя обычно молодые врачи проводят манипуляции в присутствии более опытных коллег), излишняя полнота роженицы или аномалии позвоночного столба.

Во-вторых, женщина может не чувствовать боль справа или слева. Так называемая мозаичная анестезии возникает, если соединительные перегородки в эпидуральном пространстве препятствуют распространению анестетиков. В этом случае необходимо сообщить анестезиологу, он увеличит концентрацию препаратов, посоветует повернуться на тот бок, где обезболивание не сработало или произведет еще одни прокол.

Эпидуральная анестезия: плюсы и минусы

Итак, если у вас нет ни показаний, ни противопоказаний к проведению эпидуральной анестезии во время родов, и вы рассматриваете такой вариант для того, чтобы сделать появление долгожданного малыша более комфортным, тщательно взвесьте все положительные и негативные аспекты.

Следует уточнить, что мы не рассматриваем преимущества и недостатки эпидуральной анестезии во время родов перед другими видами обезболивания, а постараемся проанализировать ее относительно естественных родов без медикаментозного вмешательства.

Плюсы эпидуральной анестезии

• возможность обезболить родовую деятельность, сделать процесс родов максимально комфортным для матери;
• возможность «взять передышку», отдохнуть или даже поспать, если роды длятся очень долго;
• снятие риска повышение давления у женщин, страдающих гипертонией.

Минусы эпидуральной анестезии

• риск осложнений разной степени тяжести
• резкое падение давления у женщин-гипотоников;
• потеря психоэмоционального контакта с ребенком; этот пункт вызывает много споров — часто мамочки, у которых роды с применением эпидуральной анестезии прошли удачно, относятся к подобным утверждение с доброй долей цинизма, однако давайте попробуем взглянуть на это со стороны.

Во время родов не только мама испытывает огромный стресс, но она хотя бы находится в привычных условиях, а вот малышу приходится осваивать совершенно новый мир. Не зря прохождение ребенка по родовым путям называется «изгнанием». Малыш подвержен сильнейшему стрессу, готовясь и покидая самое безопасное место, резко окунаясь в совершенно незнакомую и во многом враждебную среду.

Когда и мама, и малыш испытывают боль, это сильнее связывает и объединяет их. Наверное, всякая мама, у которой болел ребенок, с радостью разделила бы его страдания, потому как для нее смотреть со стороны на мучения своего малыша невыносимо.

То же самое происходит и при родах, хотя мы и не видим состояния, в котором находится готовый вот-вот появиться на свет ребенок, это не повод бросить его одного в такую трудную минуту. Лучше подготовиться к родам, изучить техники правильного дыхания и расслабления, и попытаться помочь не только себе, но и ребенку естественным образом.

Кроме того, известно, что боль провоцирует выделения эндорфина – гормона счастья и удовольствия. У новорожденных детей выработка этого гормона не возможна, поэтому во время родов они получают его от матери. А если мама не чувствует боль, то и потребности в гормоне нет – организм женщины не вырабатывает его ни для себя, ни для ребенка, который по-прежнему в этом нуждается.

Итак, если эпидуральная анестезия показана женщине, то нет смысла и говорить о целесообразности ее применения. Если женщина буквально «сходит с ума» от невыносимой боли (обычно это бывает, если возникли какие-то явные или неявные осложнения) – то обезболивание также является необходимостью.

Однако, если нормальному течению ничто не препятствует, будущая мама должна тщательно взвесить все за и против применения эпидуральной анестезии при родах.

Возможно стоит пройти через процесс, определенный нам природой, чтобы почувствовать настоящее единении с ребенком, в полной мере разделить с ним чудо рождения, и, в конце концов, полностью исключить риски, связанные с медикаментозным вмешательством в такую тонкую систему, как позвоночник.

Видео как ставят эпидуралку

Мне нравится!

Немаловажным вопросом при проведении любых оперативных вмешательств является анестезия. Какую методику выбрать, чтобы она оказала наилучший обезболивающий эффект, вместе с тем обладая минимумом нежелательных реакций.

Спинальная и эпидуральная анестезия являются разновидностями регионарного обезболивания. Это означает, что обезболивающее вещество вводится в определенный участок . Благодаря этому на некоторое время выключается функция , обеспечивающих чувствительность какого-то региона тела.

Различия между этими видами заключаются в анатомическом пространстве, в которое вводится препарат. При спинальной анестезии лекарство вводится в субарахноидальное пространство - между спинным мозгом и паутинной оболочкой. Эпидуральная анестезия подразумевает введение лекарства над твердой оболочкой спинного мозга - в перидуральное пространство.

Эпидуральное пространство несколько шире, чем спинальное. Заполнено оно жировой тканью. В спинальном пространстве находится жидкость - ликвор, образуемый в желудочках головного мозга.

Так как спинальное пространство прилежит непосредственно к спинному мозгу, при попадании анестезирующего препарата в него происходит временное выключение функции спинного мозга. Попадание анестетика в эпидуральное пространство проявляется отключением функции нервов, иннервирующих данную область тела.

Показания

Для каждого вида регионарной анестезии существуют определённые показания.

Перидуральная анестезия используется в следующих ситуациях:

• обезболивание родовой деятельности;
• оперативные вмешательства на сосудах и суставах нижних конечностей;
• для дополнения наркоза при тяжелых и обширных операциях на грудной и брюшной полостях.

Спинальная анестезия не имеет различий в показаниях. Помимо вышеперечисленных, она может использоваться при гинекологических операциях, в урологии и проктологии. Также она може применяться при операциях на органах грудной клетки.

Противопоказания

Для проведения обеих этих манипуляций существуют противопоказания. Они подразделяются на две группы - абсолютные и относительные.

Абсолютные противопоказания означают, что этот метод обезболивания для пациента неприемлем:

• бактериемия или сепсис;
• инфицированные процессы на коже в месте вкола;
• гиповолемический шок;
• нарушение свертываемости крови, прием антикоагулянтов;
• высокое внутричерепное давление;
• известная аллергия на лекарственные препараты для регионарной анестезии;
• категорический отказ пациента.

К относительным противопоказаниям относятся те, которые не учитываются, если польза от осуществления процедуры выше, чем риск:

• полинейропатия;
• прием минимальных доз гепарина;
• психические нарушения;
• заболевания нервной системы демиелинизирующего характера;
• патология сердца;
• потеря сознания.

Техника выполнения

Для проведения каждой процедуры существует определенный набор инструментов, требуется определенное положение пациента и лекарственные препараты. Разница в технике незначительна, но все же имеется. Местные анестетики, используемые при этих процедурах - Лидокаин, Бупивакаин, Ультракаин.

Эпидуральная анестезия

Проведение эпидуральной анестезии потребует следующего инструментария: игла, катетер, бактериальный фильтр и проводник для лекарственного вещества. Процедура выполняется в условиях полной стерильности.

Пациент в большинстве случаев находится в положении сидя, и очень редко эту процедуру проводят лежа. Пациента предупреждают, что для максимально быстрого и точного проведения процедуры он должен находиться абсолютно неподвижно.

Для возможности контролирования времени обезболивания и концентрации лекарственного препарата в эпидуральное пространство устанавливают катетер. Вводят его в поясничный отдел позвоночника. Предполагаемое место вкола обрабатывается раствором антисептика. Далее производится обкалывание кожи и подлежащих тканей раствором новокаина.

Врачу понадобится шприц с раствором анестетика. Игла для прокалывания эпидурального пространства имеет длину до 9 см и диаметр до 2 мм. Она вводится между поясничными позвонками - обычно это 4 и 5 позвонки.

После этого через иглу проводится тонкий катетер. Он останется в эпидуральном пространстве на все время оперативного вмешательства. После установки катетера игла вынимается. К свободному концу трубки подсоединяют специальный проводник - он перекрывает просвет трубки и используется для введения анестетика. После того, как будет введен лекарственный препарат, манипуляция считается законченной. Хирург может начинать операцию по прошествии получаса.

Спинальная анестезия

Для проведения этой манипуляции потребуется пункционная игла и шприц с раствором анестетика. Пациент может лежать или сидеть - но при этом нужно занять правильное положение. Голова и колени должны быть макисмально согнуты и подтянуты к груди. Так обеспечивается макисмальное раскрытие пространства между позвонками. Манипуляция также выполняется в условиях полной стерильности.

Вкол производится между 4 и 5 поясничными позвонками. Место укола обрабатывается антисептиком. Первоначально кожа и подлежащие ткани послойно обкалываются новокаином. Затем вводится спинальная игла - длина ее около 13 см, диаметр менее 1 мм.

Когда игла пройдет твердую мозговую оболочку и попадет в субарахноидальное пространство, врач ощутит «провал в пустоту». Это означает, что дальше иглу продвигать не нужно.

Теперь из иглы вытаскивается мандрен и к ней подсоединяется шприц с анестетиком. Лекарство вводится постепенно, игла извлекается. На место манипуляции накладывается стерильная повязка. Эффект наступает в течение десяти минут.

Результативность

Основной эффект, получаемый при эпидуральной или спинальной анестезии - обезболивание. Болевые ощущения выключаются полностью, дополнительно наблюдается снятие мышечного напряжения, что немаловажно для хирурга. Спинальная анестезия также может обеспечить снижение бронхиальной секреции.

Спинальная анестезия обеспечивает полное выключение болевых ощущений в течение 10 минут. Перидуральная начинает действовать несколько позднее - обезболивание наступает через полчаса.

Осложнения

Осложнения, которые можно наблюдать при анестезии, одинаковы в обоих случаях. Различается вероятность их возникновения. Какие осложнения и как часто можно наблюдать при спинальной анестезии или эпидуральной анестезии?

1. Неэффективность обезболивания. Сохранение болевых ощущений при спинальной анестезии наблюдается у 1% пациентов. При эпидуральной это число несколько выше и достигает 5%.
2. Наиболее частое осложнение - это головная боль, носящая достаточно выраженный характер. Механизм возникновения головной боли заключается в излитии спинномозговой жидкости через пункционное отверстие. При спинальной анестезии это осложнение можно наблюдать в 10% случаев. Так как эпидуральная анестезия не затрагивает пространство с ликвором, головная боль в этом случае возникает крайне редко - у 1% пациентов.
3. Крайне редко возникают осложнения неврологического характера - частота их составляет 0,04%. Они заключаются в нарушении двигательной и чувствительной функции спинномозговых нервов. Появляется такое осложнение вследствие скопления крови в оболочечных пространствах.
4. Прекращение сердечной деятельности. Такое осложнение встречается еще реже, чем предыдущее. Большинство случаев заканчивается благополучно, восстановлением нормального ритма.

Преимущества и недостатки

Рассматривать преимущества и недостатки этих видов обезболивания нужно, сравнивая их между собой и с общим обезболиванием - наркозом. Чем могут отличаться регионарная анестезия и наркоз?

1. Пациент сохраняет ясное сознание во время операции, благодаря чему врач может общаться с ним и оценивать его реакцию.
2. Влияние на жизненно важные органы сведено к минимуму.
3. Нет тяжелого отхождения от обезболивания, как при наркозе.
4. Возраст и общее состояние организма не являются противопоказаниями.
5. Не нужна специальная подготовка, как при наркозе.

Все это относится к преимуществам регионарной анестезии перед наркозом. В чем недостатки этого метода обезболивания? Регионарная анестезия действует более короткое время. Есть вероятность, что анестетик не подействует и болевые ощущения сохранятся. Имеются определенные противопоказания к проведению манипуляции, которых нет у наркоза.

Между спинальной и эпидуральной анестезией отличия:

• прокол мягкой мозговой оболочки гораздо более травматичный, чем введение препарата в субдуральное пространство;
• для спинальной анестезии существует несколько больше противопоказаний;
• спинальное обезболивание более глубокое, но длится меньше, чем эпидуральное;
• установка катетера при эпидуральном обезболивании позволяет регулировать продолжительность действия препарата;
• эффект от эпидуральной анестезии наступает несколько медленнее.

Для того, чтобы объединить все преимущества этих видов обезболивания, их могут комбинировать - осуществлять эпидурально-спинальную анестезию. Чаще всего этот хороший способ применяется в акушерско-гинекологической практике.

Подготовка к манипуляции осуществляется обычным способом. Затем катетеризируется эпидуральное пространство, а через эпидуральную иглу проводится игла в спинальное пространство. Можно осуществить манипуляцию другим способом - между двумя позвонками провести перидуральный катетер, а на позвонок выше ввести спинальную иглу. Такая техника называется двухуровневой.

Эта методика лучше тем, что позволяет продлевать обезболивание столько, сколько понадобится. Также уменьшается количество вводимого анестетика за счет того, что задействуются оба спинномозговых пространства.

В любом случае, выбор вида обезболивания - спинальной или эпидуральной анестезии - зависит и от врача, и от пациента. Учитываются все преимущества и недостатки процедур и выбирается наиболее оптимальный для конкретной ситуации.

Является одной из самых распространённых и популярных видов регионарной анестезии (захватывает ограниченную область тела), используемой в медицинской практике. Термин «эпидуральная анестезия» составлен из слова «анестезия», что означает, потеря чувствительности, и «эпидуральная» характеризует, в какое пространство вводится анестетик (препарат, при помощи которого проводится обезболивание). Проводится на разных уровнях спинного мозга, в зависимости, от вида операции (акушерство и гинекология, торакальная или брюшная хирургия, урология) она применяется тем какую часть тела необходимо обезболить. В акушерстве, используется эпидуральная анестезия на уровне поясничного отдела спинного мозга.

В 1901 году впервые произвели эпидуральную анестезию в крестцовой области, с введением препарата Кокаина. И только в 1921 году, удалось произвести эпидуральную анестезию в поясничном отделе. С тех пор этот вид регионарной анестезии начали применять в урологии, в торакальной и брюшной хирургии. После 1980 года эпидуральная анестезия пользовалась спросом и популярностью, начали широко её применять во время родов, таким образом, родилось новое медицинское направление «Акушерская анестезиология».

Эпидуральная анестезия широко используется в акушерстве: в качестве наркоза во время кесарево сечения, или обезболивание во время естественных родов. До недавнего времени кесарево сечение, проводилось под общим наркозом. Переход от общего наркоза к эпидуральной анестезии, во время кесарево сечения, позволил уменьшить риск возможных осложнений во время операции: гипоксии (недостаток кислорода) плода, гипоксии матери (несколько попыток интубирования, при неудачной интубации, у рожениц с анатомическими особенностями воздухоносных путей), кровопотери, токсическое влияние препаратов на плод и другие. Самым главным преимуществом эпидуральной анестезии во время кесарево сечения, перед общим наркозом, является сохранения сознания матери, для того чтобы услышать первый крик своего малыша. Но следует помнить, что не во всех случаях, возможно применение эпидуральной анестезии.

Строение спинного мозга, его функции

Спинной мозг - это орган, располагающийся в канале позвоночного столба. Позвоночный столб, образуют позвонки, прикреплённые между собой связками и суставами. В каждом позвонке имеется отверстие, таким образом, сложенные параллельно друг другу позвонки, из отверстий формируют канал, где и располагается спинной мозг. Только до поясничного отдела спинной мозг заполняет канал, далее он продолжается в виде спинномозговой нити, получившая название «конский хвост». Спинной мозг состоит из 2 веществ: снаружи - серое вещество (в виде нервных клеток), внутри - белое вещество. Из спинного мозга выходят передние и задние корешки (аксоны или отростки нервных клеток), которые участвуют в проводниковой и рефлекторной функции спинного мозга. Передние и задние корешки образуют спинномозговые нервы (слева и справа). Каждой паре спинномозгового нерва, принадлежит свой участок спинного мозга, который регулирует определённую часть тела (это имеет значение в механизме эпидуральной анестезии).

Покрывается спинной мозг, сначала так называемой мягкой оболочкой, потом паутиной, а потом твёрдой мозговой оболочкой. Между паутинной и мягкой мозговой оболочками образуется пространство, заполненное спинномозговой жидкостью, играющее роль амортизации. Твёрдая и паутинная оболочка образуют выпячивания (дуральные муфты, корешковые карманы), они необходимы для защиты нервных корешков, во время движения позвоночника. Над твёрдой мозговой оболочкой спереди и жёлтой связкой сзади, образуется эпидуральное пространство, в которое вводится анестетик при эпидуральной анестезии. В эпидуральном пространстве содержится: жировая клетчатка, спинномозговые нервы и сосуды, питающие спинной мозг.
Главными функциями спинного мозга являются:

• рефлекторная функция - с помощью рефлекторных дуг, которые проходят через спинной мозг, происходит сокращение мышц, они в свою очередь участвуют в движении тела, а так же участвует в регуляции работы некоторых внутренних органов;
• проводниковая функция - передаёт нервные импульсы от рецептора (специальная клетка или нервное окончание) в центральную нервную систему (в головной мозг), там они обрабатываются и обратно сигнал опять проходит через спинной мозг к органам или мышцам.

Механизм действия эпидуральной анестезии

При введении анестетика (препарат оказывающий обезболивание) в эпидуральное пространство, он проникает в субарахноидальное пространство, через дуральные муфты (корешковые карманы), блокируя нервные импульсы, проходящие по спинномозговым корешкам. Таким образом, происходит потеря чувствительности (в том числе болевой) с расслаблением мышц. Потеря чувствительности определённого участка тела, зависит от того на каком уровне блокированы нервные корешки, т.е. от уровня проведения эпидуральной анестезии. В акушерстве (при кесаревом сечении) проводится обезболивание в поясничном отделе позвоночника. Эпидуральную анестезию можно производить 2-мя способами:

• в виде продолжительного обезболивания: многократное введение анестетика малых доз, в эпидуральное пространство, через катетер, такой тип анестезии, применяется при естественных родах или для послеоперационного обезболивания;
• или однократное введение анестетика в больших дозах, без использования катетера. Такой тип анестезии, производится для кесарево сечения.

Этапы проведения эпидуральной анестезии

1. Подготовка пациентки (роженицы): психологическая подготовка, предупредить, чтобы в день операции, пациентка ничего не кушала и не пила (при плановой операции), дать выпить успокоительные, выявить на какие препараты у неё аллергия ;
2. Обследовать пациентку:

• измерение температуры тела, давление, пульс;
• сделать общий анализ крови (эритроциты , гемоглобин , лейкоциты , тромбоциты), группа крови и резус фактор, коагулограмма (фибриноген, протромбин);

1. Проведение эпидуральной анестезии:

• Подготовка пациентки: пункция периферической вены с введением катетера, подключить к системе для инфузии, поставить манжетку для измерения давления, пульсоксиметр, маску с кислородом;

• Подготовка нужного инструментария: тампоны со спиртом, анестетик (чаще используют Лидокаин), физиологический раствор, специальная игла с проводником для пункции, шприц (на 5 мл), катетер (при необходимости), лейкопластырь;
• правильная позиция пациента: сидя или лёжа на боку с максимальным наклоном головы);

• Определение нужного уровня позвоночного столба, где будет, производится эпидуральная анестезия;
• Обработка (дезинфекция) участка кожи, на уровне которого будет производиться эпидуральная анестезия;
• Пункция эпидурального пространства с введением препарата Лидокаина;

1. Контроль гемодинамики (давление, пульс) и дыхательной системы.

Показания к применению эпидуральной анестезии в акушерстве

• Кесарево сечение (плановое: при многоплодной беременности, кесарево сечение в анамнезе другие; или экстренное: внезапное ухудшение состояния роженицы или плода, преждевременные роды);
• Высокий порог боли при родах;
• Беременность, сопровождающаяся хронической гипоксией (недостаток кислорода) плода;
• Внезапное изменение сердцебиений плода;
• Тяжёлые соматические заболевания у роженицы (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, и другие);
• Неправильное положение плода;
• Аномалия родовой деятельности.

Противопоказания для эпидуральной анестезии

• Гнойные или воспалительные заболевания области, где необходимо пунктировать для произведения эпидуральной анестезии (могут привести к распространению инфекции при пунктировании);
• Инфекционные заболевания (острые или обострения хронических);
• Отсутствие необходимого инструментария (например: аппарат для искусственной вентиляции лёгких) при развитии возможных осложнений;
• Изменения в анализах: нарушение свёртывание крови или низкие тромбоциты (могут привести к сильным кровотечениям), высокие лейкоциты и другие;
• В случае отказа роженицы от данной манипуляции;
• Аномалии или патология позвоночника (остеохондроз с сильными болями, грыжа позвоночного диска);
• Низкое артериальное давление (если 100/60 мм рт.ст или ниже), так как при эпидуральной анестезии давление ещё больше снижается;

Преимущества эпидуральной анестезии при родах (кесаревом сечении)

• Роженица находится в сознании, для того чтобы получить удовольствие, при первом крике её малыша;
• Обеспечивает относительную стабильность сердечно - сосудистой системы, в отличие от общего наркоза, при котором во время введение в анестезию или при низкой дозе анестетика давление и пульс повышаются;
• Можно использовать в некоторых случаях при полном желудке, общий наркоз при полном желудке не используется, так как может быть заброс желудочного содержимого в дыхательную систему;
• Не раздражает дыхательные пути (при общем они раздражаются интубационной трубкой);
• Используемые препараты не оказывают токсического влияния на плод, так как не попадает анестетик в кровь;
• Не развивает гипоксию (недостаток кислорода) роженицы, в том числе и плода, в отличие общего наркоза, при котором может развиться гипоксия, в результате многократного интубирования, неправильная настройка аппарата для искусственной вентиляции лёгких;
• Длительная анестезия: сначала эпидуральную анестезию можно применять для ослабления боли при родах, в случае осложнённых родов, при увеличении дозы анестетика, можно провести и кесарево сечение;
• В хирургии эпидуральную анестезию, используют против послеоперационной боли (с помощью введения анестетика, в эпидуральное пространство через катетер).

Недостатки эпидуральной анестезии при родах

• Возможно ошибочное введение препарата (в большой дозе) в сосуд, оказывает токсическое действие на головной мозг, в последующем может привести к резкому снижению артериального давления, развитие судорог , угнетение дыхания;
• Ошибочное введение анестетика в субарахноидальное пространство, в маленьких дозах не имеет значения, в больших дозах (продолжительная эпидуральная анестезия с введением катетера), может развиться остановка сердца, дыхания;
• Для проведения эпидуральной анестезии, необходима высокая медицинская подготовка специалиста (анестезиолога);
• Длинный интервал между введением анестетика и началом операции (примерно 10-20 минут);
• В 15-17% случаев недостаточное (не полное) обезболивание, в результате чего создаётся дискомфорт пациенту и хирургу во время операции, поэтому необходимо дополнительное введения препаратов в периферическую вену;
• Возможное развитие неврологических осложнений, в результате травматизации спинномозгового корешка иглой или катетером.

Последствия и осложнения эпидуральной анестезии

• Чувство мурашек, покалывания, онемения и тяжести в ногах, развивается после введения анестетика в эпидуральное пространство, является результатом действия анестезирующего препарата на спинномозговые корешки. Это чувство исчезает после окончания действия препарата;
• Часто развивается дрожь, через несколько минут после введения анестетика в эпидуральное пространство, это нормальная, безопасная реакция, которая сама проходит;
• Снижение (облегчение) боли, при применении эпидуральной анестезии во время физиологических родов;
• Воспалительные процессы в месте инъекции, при антисептики (стерильности), в таких случаях возможно местное применение мазей или растворов (антибиотиков);
• Аллергическая реакция на препарат, требует прекращение введения препарата вызвавший аллергию, введение противоаллергических (Супрастин , Дексаметазон и другие);
• Тошнота или рвота , развиваются в результате резкого падения артериального давления. При коррекции давления врачом, эти симптомы исчезают;
• Падение артериального давления и пульса у роженицы, поэтому при проведении эпидуральной анестезии должны быть подготовлены растворы для инфузии или кардиотоники (Эпинефрин, Мезатон или другие);
• Постпункционная головная боль, развивается при ошибочной пункции твёрдой мозговой оболочки, поэтому рекомендуется принимать горизонтальное положение сутки, и только на второй день можно встать с постели. Это объясняется тем, что в горизонтальном положении, увеличивается давление в канале спинного мозга, что приводит к истеканию спинномозговой жидкости, через пунктируемый канал, а это в свою очередь ведёт к развитию головной боли. Так же необходимо применение анестетиков для уменьшения боли (Анальгин или другие препараты).
• Острая системная интоксикация, развивается в результате ошибочного введение анестетика (в больших дозах) в сосуд, поэтому врач, при введении анестетика, должен быть уверен, что игла находится в эпидуральном пространстве (проверка при помощи аспирации, использование тест - дозы);
• Боль в спине, при травматизации спинномозгового корешка, или в месте пункции.

Что происходит после эпидуральной анестезии?

После того как в эпидуральное пространство введена доза анестетика, отключение функции нервов и онемение должны наступить в течение нескольких минут. Обычно действие начинается через 10-20 минут. Когда действие анестетика ослабевает, врач при необходимости вводит новые дозы, обычно через каждые 1-2 часа.

В зависимости от дозы введенного анестетика, врач может запретить вставать с кровати и передвигаться в течение некоторого времени после операции. Если нет других противопоказаний, связанных с операцией, то обычно разрешается вставать, как только пациент почувствует, что чувствительность и движения в ногах восстановились.

Если эпидуральная анестезия продолжается в течение длительного времени, то может потребоваться катетеризация мочевого пузыря. Из-за отключения иннервации самостоятельное мочеиспускание становится затруднительным. Когда действие анестетика заканчивается, врач извлекает катетер.

Сколько стоит эпидуральная анестезия?

Стоимость процедуры может быть разной, в зависимости от того, в каком городе и в какой клинике она проводится. Если эпидуральная анестезия проводится в соответствии с медицинскими показаниями, то она бесплатна. Если показания отсутствуют, но женщина сама решает рожать с эпидуральной анестезией, то ее стоимость в среднем составит 3000-7000 рублей.

Чем отличается спинальная, перидуральная анестезия от эпидуральной?

Слова «перидуральная» и «эпидуральная» - синонимы. Это один и тот же вид анестезии.

Спинальная, или спинномозговая анестезия - процедура, во время которой анестетик вводят в подпаутинное пространство , находящееся, как следует из его названия, под паутинной оболочкой спинного мозга. Показания к ней почти такие же, как к эпидуральной анестезии: кесарево сечение , операции на органах малого таза и живота ниже пупка, урологические и гинекологические операции, операции на промежности и нижних конечностях.

Иногда применяют сочетание спинальной и эпидуральной анестезии. Такая комбинация позволяет :

• снизить дозу анестетиков, вводимых в эпидуральное и подпаутинное пространство;
• усилить преимущества спинальной и эпидуральной анестезии, нивелировать недостатки;
• усилить обезболивание во время и после операции.

Сочетание спинальной и перидуральной анестезии используют во время кесарева сечения, операций на суставах, кишечнике .

Может ли эпидуральная анестезия повлиять на ребенка?

На данный момент проведены многие исследования, направленные на изучение влияния эпидуральной анестезии на ребенка, и их результаты неоднозначны. Во время этого вида обезболивания присутствуют факторы, которые способны оказывать влияние на детский организм. Насколько сильным будет это влияние в каждом конкретном случае - предсказать невозможно. Это в основном зависит от трех факторов :

• доза анестетика;
• продолжительность родов;
• особенности организма самого ребенка.

Так как зачастую используются разные препараты и их дозировки, точные данные по поводу влияния эпидуральной анестезии на ребенка отсутствуют.

Известно, что эпидуральная анестезия может привести к проблемам с грудным вскармливанием . Другое негативное последствие связано тем, что во время естественных родов под эпидуральной анестезией ребенок становится вялым, что затрудняет его появление на свет.

Что такое каудальная анестезия?

Каудальная анестезия - разновидность эпидуральной анестезии, при которой раствор анестетика вводится в крестцовый канал, расположенный в нижней части крестцовой кости. Он образован в результате несращения дужек четвертого и пятого крестцовых позвонков. В этом месте врач может ввести иглу в конечную часть эпидурального пространства.

Первая в истории эпидуральная анестезия была именно каудальной.

Показания к проведению каудальной анестезии :

• операции в области промежности, на прямой кишке и анусе;
• анестезия в акушерстве;
• пластические операции в гинекологии ;
• эпидуральная анестезия в педиатрии: каудальная анестезия лучше всего подходит для детей;
• ишиалгии - пояснично-крестцовый радикулит ;
• хирургические вмешательства на органах живота и малого таза, расположенных ниже уровня пупка.

При каудальной анестезии лекарство, попадая в эпидуральное пространство, отключает чувствительность, причем, оно может охватывать разное количество сегментов спинного мозга, в зависимости от количества введенного препарата.

Преимущества и недостатки каудальной анестезии :

Преимущества

Недостатки

Расслабление мышц в области промежности, ануса. Это помогает хирургу во время проктологических операций. Ниже риск снижения артериального давления . Возможность применения данного вида анестезии в амбулаторных условиях - пациента не нужно госпитализировать в стационар.

Выше риск занесения инфекции . Более сложное выполнение за счет больших различий в строении крестцового отверстия у разных людей. Не всегда можно предсказать верхний уровень анестезии. Риск отравления анестетиком, если приходится вводить его большое количество. Если нужно провести блокаду поясничных корешков - приходится вводить еще большее количество анестетика. Невозможно проводить операции на органах живота из-за недостаточного блока нервов. Потеря чувствительности наступает медленнее, чем при эпидуральной анестезии. Во время каудальной анестезии происходит полный блок анального мышечного жома - при некоторых операциях это мешает.

Делают ли эпидуральную анестезию у детей?

У детей эпидуральная анестезия применяется достаточно давно, так как она имеет ряд преимуществ. Например, этот вид анестезии используют у младенцев во время обрезания, пластики грыж . Ее нередко применяют у недоношенных, ослабленных детей, которые плохо переносят общий наркоз, имеют высокие риски осложнений со стороны легких. Но детский организм имеет некоторые особенности, которые оказывают влияние на технику проведения процедуры :

• Если ребенок остается во время операции в сознании, то он испытывает страх. Его часто невозможно, как взрослого, уговорить лежать неподвижно. Поэтому эпидуральную анестезию у детей часто проводят в сочетании с легким наркозом.
• Дозы анестетиков для детей отличаются от доз для взрослых людей. Их рассчитывают по специальным формулам, в зависимости от возраста и массы тела .
• У детей младше 2-3 лет с массой тела менее 10 кг применяется каудальная анестезия.
• У детей нижний конец спинного мозга расположен по отношению к позвоночному столбу ниже, чем у взрослого человека. Ткани более нежные, мягкие. Поэтому эпидуральная анестезия должна проводиться с особой осторожностью.
• У детей младшего возраста крестец, в отличие от взрослых, пока еще не представляет собой единую кость. Он состоит из отдельных несросшихся позвонков. Поэтому у детей игла для эпидуральной анестезии может быть проведена между крестцовыми позвонками.

При каких еще операциях может быть использована эпидуральная анестезия?

Помимо акушерства, эпидуральная анестезия широко применяется в хирургии.

Эпидуральная анестезия может использоваться :

• В сочетании с общим наркозом. Это позволяет уменьшить дозы наркотических обезболивающих препаратов , в которых в дальнейшем будет нуждаться пациент.
• В качестве единственного самостоятельного метода обезболивания, как при кесаревом сечении.
• В качестве средства для борьбы с болями, в том числе послеоперационными.

Операции, при которых может применяться эпидуральная анестезия :

• Операции на органах брюшной полости, особенно расположенных ниже пупка:
  • аппендэктомия (операция при остром аппендиците);
  • операции в гинекологии, например, гистерэктомия - удаление матки ;
  • грыжесечение при грыжах передней брюшной стенки;
  • операции на мочевом пузыре;
  • операции на предстательной железе;
  • операции на прямой и сигмовидной кишке;
  • иногда под эпидуральной анестезией проводят даже гемиколонэктомию - удаление части ободочной кишки.
• Операции на органах верхнего этажа брюшной полости (например, на желудке). В данном случае эпидуральная анестезия может применяться только в сочетании с общим наркозом, так как могут возникнуть неприятные ощущения или икота из-за того, что не заблокирован диафрагмальный , блуждающий нерв.
• Операции в области промежности (промежуток между анусом и наружными половыми органами). Особенно часто эпидуральная анестезия применяется во время хирургических вмешательств на прямой кишке. Она помогает расслабить анальный мышечный жом и уменьшить кровопотерю.
• Урологические операции, в том числе на почках. В первую очередь эпидуральная анестезия применяется у пожилых людей, которым противопоказан общий наркоз. Но, оперируя на почках под этим видом анестезии, хирург должен быть осторожен: есть риск вскрыть плевральную полость, в которой находятся легкие.
• Операции в сосудистой хирургии, например, при аневризме аорты .
• Операции на сосудах, суставах, костях ног. Например, под эпидуральной анестезией может быть проведено протезирование тазобедренного сустава.

Применение эпидуральной анестезии для борьбы с болью :

• Обезболивание в послеоперационном периоде . Чаще всего проводится в случае, когда операцию проводили под эпидуральной анестезией или при ее комбинации с общим наркозом. Оставив катетер в эпидуральном пространстве, врач может проводить обезболивание в течение нескольких дней.
• Боли после тяжелой травмы .
• Боли в спине (ишиолюмбалгии, люмбалгии) .
• Некоторые хронические боли . Например, фантомные боли после удаления конечности, суставные боли .
• Боли у онкологических больных . В данном случае эпидуральная анестезия применяется в качестве метода паллиативной (облегчающей состояние, но не приводящей к излечению) терапии .

Проводится ли эпидуральная анестезия при межпозвоночной грыже?

Эпидуральная блокада может применяться при патологиях позвоночника и спинномозговых корешков, сопровождающихся болями. Показания к блокаде:

• радикулит;
• протрузия межпозвоночного диска или сформировавшаяся межпозвоночная грыжа ;
• сужение спинномозгового канала.

Эпидуральную анестезию проводят в случаях, когда боли не проходят в течение 2-х месяцев и более, несмотря на проводимую терапию, а показаний к хирургическому вмешательству нет.

Также применяют эпидуральное введение стероидов (препаратов гормонов коры надпочечников , - глюкокортикоидов , - которые обладают выраженным противовоспалительным и обезболивающим действием) при таких состояниях, как радикулопатии , корешковые синдромы , межпозвоночные грыжи, остеохондроз , стеноз позвоночника .

Зачастую вводят одновременно анестетик и глюкокортикостероиды .

Входит ли эпидуральная анестезия в родовой сертификат?

Это зависит от обстоятельств.

Если эпидуральная анестезия выполнена по показаниям, то она входит в родовой сертификат. В данном случае этот вид медицинской помощи предоставляется бесплатно.

Но эпидуральная анестезия также может быть проведена по желанию самой женщины. В данном случае она является дополнительной платной услугой, которую придется оплатить в полном объеме.

Делают ли перидуральную анестезию при лапароскопии?

Эпидуральную анестезию проводят при лапароскопических хирургических вмешательствах, в том числе в гинекологии. Но ее можно применять лишь при кратковременных процедурах и таких, которые выполняются в амбулаторных условиях (без госпитализации в стационар). Недостатки эпидуральной анестезии при лапароскопических операциях :

• Более высокий риск кислородного голодания в связи с повышением в крови уровня углекислого газа.
• Раздражение диафрагмального нерва , функции которого не отключаются во время эпидуральной анестезии.
• Возможность аспирации - попадание слюны, слизи и содержимого желудка в дыхательные пути в результате повышения давления в брюшной полости.
• При эпидуральной анестезии часто приходится назначать сильные успокоительные средства , которые могут подавлять дыхание - это еще больше усиливает кислородное голодание.
• Более высокий риск нарушения работы сердечно-сосудистой системы.

В связи с этим эпидуральная анестезия находит ограниченное применение при лапароскопических операциях .

Какими препаратами проводят эпидуральную анестезию?

Название препарата	Описание
Новокаин	В настоящее время практически не применяется для эпидуральной анестезии. Начинает действовать медленно, эффект сохраняется недолго.
Тримекаин	Действует быстро (онемение начинается через 10-15 минут), но недолго (эффект прекращается через 45-60 минут). Чаще всего применяется для перидуральной анестезии через катетер или в сочетании с другими анестетиками.
Хлорпрокаин	Так же, как тримекаин, действует быстро (онемение начинается через 10-15 минут), но недолго (эффект прекращается через 45-60 минут). Применяется для кратковременных и амбулаторных вмешательств, а также для эпидуральной анестезии через катетер (в этом случае его вводят через каждые 40 минут).
Лидокаин	Начинает действовать быстро (через 10-15 минут после введения), но эффект сохраняется достаточно долго (1-1,5 часа). Может вводиться через иглу или через катетер (через каждые 1,25-1,5 часа).
Мепивакаин	Так же, как лидокаин, начинает действовать через 10-15 минут и заканчивает через 1-1,5 часа. Может быть введен через иглу или через катетер, но этот препарат не рекомендуется применять для продолжительного обезболивания во время родов, так как он попадает в кровь матери и ребенка.
Прилокаин	Скорость и продолжительность действия - как у лидокаина и мепивакаина. Этот препарат не применяют для длительного обезболивания и в акушерстве, так как он негативно влияет на гемоглобин матери и плода.
Дикаин	Начинает действовать медленно - через 20-30 минут после введения, но эффект сохраняется до трех часов. Этого достаточно для проведения многих операций. Но важно не превышать дозу анестетика, так как в противном случае могут проявиться его токсические эффекты.
Этидокаин	Начинает действовать быстро - через 10-15 минут. Эффект может сохраняться до 6 часов. Этот препарат не применяется в акушерстве, так как он вызывает сильное расслабление мышц.
Бупивакаин	Начинает действовать через 15-20 минут, эффект сохраняется до 5 часов. В низких дозах часто применяется для обезболивания родов. Этот анестетик удобен тем, что действует достаточно долго и не приводит к расслаблению мышц, поэтому не мешает родовой деятельности. Но при передозировке или введении в сосуд развиваются стойкие токсические эффекты.

Какие лекарства могут оказывать влияние на эпидуральную анестезию?

Прием препаратов, снижающих свертываемость крови, является относительным противопоказанием к проведению эпидуральной анестезии. Между приемом лекарства и процедурой должно пройти определенное время, чтобы его действие прекратилось.

Название препарата	Что делать, если вы принимаете этот препарат*?	Какие анализы нужно сдать перед эпидуральной анестезией?
Плавикс (Клопидогрель )	Прекратить прием за 1 неделю до анестезии.
Тиклид (Тиклопидин )	Прекратить прием за 2 недели до анестезии.
Нефракционированный гепарин (раствор для подкожного введения)	Проводить эпидуральную анестезию не ранее, чем через 4 часа после последнего введения.	Если лечение гепарином продолжалось более 4 дней, необходимо сдать общий анализ крови и проверить количество тромбоцитов.
Нефракционированный гепарин (раствор для внутривенного введения)	Проводить эпидуральную анестезию не ранее, чем через 4 часа после последнего введения. Удалять катетер через 4 часа после последнего введения.	Определение протромбинового времени .
Кумадин (Варфарин )	Проводить эпидуральную анестезию не ранее 4-5 дней после отмены препарата.	Перед проведением анестезии и перед удалением катетера: определение протромбинового времени ; определение международного нормализованного отношения (показатель свертывания крови).
Фраксипарин , Надропарин , Эноксапарин , Клексан , Дальтепарин , Фрагмин ,Бемипарин , Цибор .	Не вводить : в профилактической дозе - за 12 часов до процедуры; в лечебной дозе - за 24 часа до процедуры; после операции или удаления катетера - в течение 2-х часов.
Фондапаринукс (Пентасахарид , Арикстра )	Не вводить в течение 36 часов перед анестезией; не вводить в течение 12 часов после завершения операции или удаления катетера.
Ривароксабан	Проводить эпидуральную анестезию можно не ранее чем через 18 часов после последней дозы; вводить препарат не ранее чем через 6 часов после завершения операции или удаления катетера.

*Если вы принимаете один из этих препаратов - обязательно расскажите об этом своему врачу. Не прекращайте прием самостоятельно.

Боль, которую испытывает женщина в родах, зависит от того, как вообще женщина переносит боль, от размеров и положения ребенка в матке от силы маточных сокращений. Вот почему для каждой роженицы необходима индивидуальная анестезия родов.

Когда вероятны болезненные роды

Болезненные роды более вероятны в следующих ситуациях:

• если женщина психологически не подготовлена к родам;
• при нарушениях менструального цикла, болезненных менструациях;
• при первых родах;
• при рождении ребенка с большой массой тела;
• если роды длительные;
• при преждевременных родах;
• после излития околоплодных вод .

Методы медикаментозной анестезии родов

Внутримышечные или внутривенные инъекции анальгетиков и спазмолитиков (Баралгин, Но-шпа, Промедол и др.)

Эти препараты могут облегчить дискомфорт во время родов. Однако анальгетики способны вызвать сонливость и роженицы и ребенка, поэтому обычно используют для обезболивания на ранних этапах родов и для отдыха и подготовки к родам.

Ингаляционная анестезия родов

Вдыхание роженицей во время схватки анестетика, обычно смеси закиси азота и кислорода. Женщина может самостоятельно накладывать на лицо маску и вдыхать газовую смесь при появлении боли. Закись азота в организме не накапливается, поэтому ее можно использовать на протяжении всех родов. Ингаляционная анестезия снижает боль практически у половины рожениц.

Местная - инфильтрационная анестезия

Обычно применяется для того, чтобы вызвать чувство онемения болезненного места промежности во время рождения малыша или после родов при наложении швов. Местная анестезия неэффективна на протяжении родов.

Спинальная анестезия

Эпидуральная или спинальная анестезия родов

При этих методиках лекарственные препараты вводятся в поясничную область в непосредственной близости от нервов, для того чтобы заблокировать болевые ощущения в нижней части тела, причем роженица остается в сознании, но не ощущает боли ниже пояса. Эпидуральная и спинальная анестезии позволяют значительно или полностью обезболить роды.

При эпидуральной анестезии препарат для обезболивания вводится в пространство между внутренним и наружным листками твердой оболочки спинного мозга (отсюда и название метода: dura mater, латинский – твердая мозговая оболочка) и действует на спинномозговые корешки, которые проходят в этом пространстве.

Обезболивание обычно развивается через 10-20 минут после эпидурального введения и может быть продолжено до конца родов, так как дополнительные дозы препаратов можно ввести через эпидуральный катетер.

Обычно время анестезии рассчитывают так, чтобы к моменту начала потуг действие препарата прекратилось. Но в некоторых ситуациях можно «выключить» и потуги (например, при высокой степени близорукости, тяжелых пороках сердца). Хотя боль на фоне эпидуральной анестезии полностью или почти полностью исчезает, может сохраняться ощущение давления при схватках. Возможны преходящее онемение, слабость и тяжесть в ногах.

У некоторых женщин на фоне действия эпидуральной анестезии схватки могут ослабевать на короткое время. Однако большинство рожениц отмечают, что эпидуральная анестезия помогает им расслабиться, и в то же время сократительная способность матки улучшается.

Эпидуральная анестезия позволяет отдохнуть и сохранить силы во время наиболее продолжительной части родов – при открытии шейки матки . В потужном периоде родов, при правильном применении, она не влияет на потуги.

Важно, что анестетики, использующиеся при этом виде обезболивания, практически не проникают в кровь малыша, у ребенка не нарушаются дыхание, сердцебиение.

Отличие спинальной анестезии от эпидуральной

Спинальная анестезия – выполняется в том же месте, что и эпидуральная, но с некоторыми отличиями: используется более тонкая игла, доза анестетика для спинального блока значительно меньше и вводится он ниже уровня спинного мозга в пространство, содержащее спинномозговую жидкость. Сразу после инъекции спинального анестетика быстро развивается чувство «онемения» в нижней части туловища.

Общая анестезия в родах

Используется при экстренных ситуациях во время родов или при плановом кесаревом сечении , когда эпидуральная или спинальная анестезия противопоказаны. Общий наркоз устраняет боль, обеспечивает полную потерю чувствительности, но заодно – временное отсутствие сознания.

Наркоз действует быстро, женщина полностью расслабляется, а ее сердечно-сосудистая система остается стабильной. Общая анестезия является безопасной, но не позволяет женщине увидеть своего ребенка сразу после родов.