Хорошая психологическая подготовка ребенка к операции – один из ключей успешного лечения
Ваш ребенок будет чувствовать себя гораздо комфортнее, если Вы расскажите ему о предстоящей и операции. Ниже мы рассмотрим ключевые моменты, которые Вы должны обговорить с ребенком:
Расскажите Вашему ребенку, где Вы будете находиться во время операции
Скажите ребенку, что во время операции Вы будите находиться в комнате ожидания, а после окончания операции в палате пробуждения. Обязательно обсудите с возможность Вашего совместного с ребенком пребывания в предоперационной палате (или операционной) до момента, когда Ваш ребенок заснёт.
Если планируется выполнение небольшого оперативного вмешательства, предполагающего выписку из больницы в день операции, то сообщите об этом своему ребенку.
Информация, которую Вы должны рассказать ребенку должны соответствовать его возрасту и уровню его развития
Для детей младшего возраста будет лучше, если Вы сообщите меньше информации. Это, конечно же, не означает, что Вы должны ничего говорить своему ребенку. Постарайтесь дать только ту информацию, которая будет понятна, полезна и безопасна. Если Вы будете давать своему маленькому ребенку подробнейшую информацию о том, что будет происходить во время анестезии и операции, то это может только усилить его страхи и беспокойства. Скажите ребенку что-то наподобие этого: «Специальный доктор даст тебе лекарство, вызывающее крепкий сон, во время которого ты не будешь слышать, что происходит на операции».
Как правило, все специальные анестезиологические приспособления («капельница», «дыхательная трубка», аппаратура для мониторинга) присоединяются к ребенку после засыпания, поэтому не стоит рассказывать ребенку про эти моменты .
В большинстве случаев введение ребенка в наркоз осуществляется при помощи , которые подаются через лицевую маску. Будет правильным рассказать ребенку про это. Сообщите Вашему ребенку, что специальный врач будет делать ему ингаляцию лекарства через масочку. Обговорите с анестезиологом о возможности Вашего ребенка поиграть с лицевой маской до операции. Игру можно назвать «Космонавт». Хорошо, если ребенок подержит маску в руках, попробует сам преподнести её к лицу и подышать через неё. Все эти действие позволят преодолеть страх, который обычно одолевает неподготовленного ребенка, когда к его лицу в операционной анестезиолог подносит маску.
Если ребенок Ваш более старшего возраста, то убедите его в том, что на операции ему не будет больно, так как в это время он будет крепко спать. Скажите ребенку, что проснется он только после того, как операция закончится.
Избегайте непонятных и неоднозначных слов и выражений, которые могут только усилить страх
К примеру, не нужно говорить «тебе дадут газ, чтобы ты заснул» или «тебя усыпят» и др. Это может сильно напугать детей из-за возникновения неверных ассоциаций. Так, слова «газ» может отождествляться с веществом, которое используют для убийства, а слова «усыпят» может ассоциироваться со способом, при помощи которого Ваши соседи избавились от своей кошки или собаки.
Не пугайте ребенка. Не говорите ему, что, если он будет плохо себя вести, то его привяжут к столу или сделают болезненный укол.
Отвечайте на вопросы ребенка честно
Если Вы не знаете ответа на заданный Вам ребенком вопрос, то скажите ему об этом. Успокойте ребенка, скажите, что Вы обязательно спросите этот вопрос у врача и потом сообщите ребенку его ответ.
Объясните ребенку, что после операции он может чувствовать некоторую боль и дискомфорт
Скажите ребенку, что если его будет беспокоить боль, то он должен обязательно сообщить об этом врачу, который даст лекарство и всё сразу станет хорошо. Важно, чтобы дети поняли, что им не нужно после операции играть в героев, ходить со «счастливым» лицом и скрывать свои беспокойства. Объясните ребенку, что правильно сказать доктору о своих жалобах и переживаниях, доктор обязательно их выслушает и даст необходимое лекарство, которое облегчит состояние.
Объясните, что это вполне нормально чувствовать себя после операции немного странно
Скажите, что все люди могут испытывать разные ощущения. Так, после наркоза может появиться чувство растерянности, испуга, грусти, опьянения или тошноты. Все эти ощущения вполне нормальны после проведенной анестезии. Сообщите ребенку, что после анестезии и операции он может чувствовать себя не совсем здоровым, что в этом нет ничего странного, и, что Вы будите постоянно находиться вместе с ним.
Информация, которую Вы сообщаете своему ребенку, должна полностью соответствовать информации, предоставленной Вашим анестезиологом
Если во время предстоящей анестезии ребенок заподозрит, будто что-то происходит не так, как Вы рассказывали, то это может вызвать у него сильное волнение и беспокойство.
Скажите ребенку, что отсутствие воспоминаний об операции является обычным и нормальным явлением
Отсутствие воспоминаний о прошедшей операции – один из важных аспектов современной анестезиологии.
Всегда оставайтесь спокойными
Когда Вы обсуждаете с ребенком больницу или операцию, то постарайтесь всегда оставаться спокойными. Ваш голос, мимика, жесты и телодвижения должны внушать ребенку спокойствие и уверенность, что всё будет хорошо. Если у Вас появятся какие-либо опасения, то это, скорее всего, очень сильно напугает и Вашего ребенка. Очень важно при общении с ребенком не быть эмоциональным и ни в коем случае не плакать. Если же Вы хотите выразить свои эмоции, то постарайтесь выйти из комнаты, чтобы ребенок не видел Вас в это время.
ПОДГОТОВКА РЕБЕНКА К ОПЕРАЦИИ И АНЕСТЕЗИИ
24.1. Влияние госпитализации и медицинского вмешательства на ребенка и роль анестезиолога
Детский врач любой специальности должен всегда помнить, что госпитализация и последующие медицинские процедуры могут стать причиной серьезных психо-эмоциональных расстройств у детей (страхи, ночной энурез и др.). Длительность и выраженность подобных расстройств определяется различными факторами, наиважнейшим из которых является возраст ребенка.
Младенцы до 6 месяцев жизни не подвержены эмоциональному стрессу, связанному с отрывом от родителей. С этой точки зрения, вероятно, дети этого возраста являются идеальными пациентами для врача, однако длительная разлука с родителями может привести к сложностям во взаимоотношениях между ними в будущем. Дети в возрасте от 6 месяцев до 4-х лет, особенно не посещающие детские дошкольные учреждения, пожалуй, наиболее чувствительны к изменениям связанных с госпитализацией. Им трудно объяснить необходимость их нахождения в больнице, они остро переживают разрыв с родителями и домом, и нет ничего удивительного в том, что именно у детей этой возрастной группы чаще всего возможно развитие отрицательных изменений в психическом статусе и поведении. Дети школьного возраста обычно значительно легче переносят госпитализацию и разлуку с родителями, т.к. любознательность и интерес к происходящему берут верх над отрицательными эмоциями. В подростковом и юношеском возрасте основные проблемы связаны с ограничением свободы, душевными переживаниями и страхом перед предстоящим наркозом и операцией.
Очевидно, что характер и объем предстоящей операции также является важным фактором оказывающим влияние на психическое состояние детей. Большие по объему и травматичности хирургические вмешательства, операции на голове и лице, ампутации конечностей, операции на половых органах и др. оказывают сильное негативное психоэмоциональное воздействие и могут потребовать привлечение психотерапевта для последующей психологической реабилитации.
Кроме этого, длительность пребывания в больнице, повторные госпитализации и оперативные вмешательства, особенно, если с предыдущими медицинскими манипуляциями у ребенка связаны неприятные воспоминания, также негативно воздействуют на психический статус ребенка.
Желательно, чтобы психологическая подготовка к госпитализации ребенка для оперативного вмешательства начиналась родителями еще на догоспитальном этапе. Очень важно, чтобы естественное волнение родителей за исход операции и лечения не передавалось ребенку. Напротив, родители должны постараться внушить ребенку, что, попав в больницу, он не останется один, что они всегда будут рядом и ни в коем случае, в его присутствии, не высказывать сомнения в благополучном исходе. Проведенная родителями психологическая подготовка, без сомнения, оказывает благотворное влияние на ребенка и помогает легче перенести стрессовую ситуацию.
После предварительной подготовки родителями, ребенок как бы передается “с рук на руки” врачу-анестезиологу, и естественно, первая встреча врача-анестезиолога с ребенком должна происходить в присутствии родителей. Длительность собеседования должна определяться возрастом ребенка, характером имеющейся патологии и особенностями предстоящей операции и анестезии.
Общаясь с ребенком во время первичного осмотра, врач-анестезиолог должен изъясняться просто, понятно для ребенка, проявлять доброжелательность, заверить его, что в больнице ему ничего не угрожает. Ребенка сразу располагает к себе улыбающийся врач, который обращается к нему по имени и предлагает поговорить, подружиться. Хорошо, когда анестезиолог привлекает к беседе других детей, делает из них своих единомышленников, свидетелей и помощников, а своему подопечному «поднимает авторитет». Но при этом необходимо узнать все страхи ребенка и осторожно их рассеять, выяснить, что он знает о наркозе, дать подышать через наркозную маску, поиграть с ней ему и товарищам по палате, объяснить, что совсем не так уж страшно и больно, когда делают укол. Старших детей важно заверить, что они будут спать всю операцию, ничего не почувствуют и проснутся в палате. Не следует уходить от ответа, если ребенок интересуется, что ему будут делать во время операции. Если ребенку уже проводились операции под общей анестезией и у него остались неприятные воспоминания, например, неприятный запах ингаляционного анестетика, то можно предложить ему провести внутривенную индукцию, и наоборот. Однако, в случае, если врач считает, что целесообразнее для данного ребенка проведение того или иного вида индукции, не следует предоставлять возможность выбора ребенку. Перед уходом анестезиолог должен повторить, что никто без него не возьмет ребенка на операцию.
После общения с ребенком анестезиолог должен четко представлять, какую премедикацию, каким путем и где (палата, наркозная комната или прямо в операционной, если совершенно нет времени в связи с кровотечением) он решает назначить.
Важно помнить, что при госпитализации в стационар ситуация разлучения ребенка с родителями уже сама по себе является стрессовой, а проведение инвазивных медицинских манипуляций усугубляет это состояние и может быть причиной серьезных психо-эмоциональных расстройств (страхи, сомнамбулии, ночной энурез и т.д.). В свою очередь недооценка состояния ребенка, выраженности проявлений заболевания и «недоучет» анатомических особенностей может привести к еще более серьезным осложнениям во время или после операции. В связи с этим предоперационная подготовка детей должна быть оптимально организована.
В организации большое значение имеет срочность операции, так, например, при плановых оперативных вмешательствах подготовка начинается еще на догоспитальном этапе, а в случае экстренной операции подготовка начинается с момента госпитализации, она ограничена по времени и сводится к общим мероприятиям. Манипуляции и исследования, проводимые в предоперационный период, можно разделить на общие и специальные. Общие мероприятия проводятся обязательно перед любой операцией, а специальные выполняются по конкретным показаниям.
К общим мероприятиям относятся клинические лабораторные исследования, измерение роста и массы тела ребенка, определение артериального давления. У детей перед плановой операцией объем лабораторных исследований должен включать в себя определение следующих показателей:
1) общий анализ крови (ОАК) и гемосиндром (количество тромбоцитов, время кровотечения и время свертываемости);
2) группа крови и резус-фактор;
3) RW (реакция Вассермана на сифилис), определение НBS-Ag и HCV -Ag (маркеры гепатита В и С), ВИЧ;
4) биохимический анализ крови (общий белок, прямой и непрямой билирубин, АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина);
5) кал на яица глист, бактериологический посев кала;
6) электрокардиограмма (по показаниям – эхокардиография).
Длительные, травматичные и специализированные оперативные вмешательства требуют более тщательного обследования, например, исследуются дополнительные лабораторные показатели (кислотно-основное состояния крови (КОС), К + , Na + , Сlˉ, исследование газов крови, исследование функции почек и другие), дети с сопутствующей патологией нуждаются в консультации других специалистов и дополнительных инструментальных методах исследований. Нужно помнить, что все болезненные методы исследования у детей дошкольного возраста должны проводиться под наркозом . Непосредственно перед любой операцией в предоперационную подготовку включают медикаментозную поддержку (премедикация). В премедикацию входят седативные средства (сибазон, реланиум), антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, тавегил), анальгетики (ненаркотические – анальгин или наркотические – промедол). Если во время анестезии планируется использование препаратов, обладающих холинэргическим действием (сукцинилхолин, фторотан) или инструментальное раздражение дыхательных путей (интубация трахеи, бронхоскопия, фиброгастродуоденоскопия), имеется риск возникновения брадикардии с возможной последующей гипотензией и развитием нарушений сердечного ритма, то это требует обязательного введения в премедикацию антихолинэстеразных препаратов (атропин, метацин, гликопирролат, гиосцин). По показаниям в предоперационную подготовку включают инфузионную терапию (физиологический раствор, раствор глюкозы, растворы, содержащие микроэлементы К + , Na + , Сlˉ, Mg 2+ и др. (стерофундин, раствор Рингера)), антибактериальные средства (антибиотикопрофилактика).
Одной из составляющих подготовки ребенка к операции является предоперационное голодание для предотвращения аспирации желудочного содержимого во время операции. Новорожденные и дети младшего возраста не должны подвергаться длительному предоперационному голоданию, снижение частоты кормлений или уменьшение объема потребляемой жидкости, особенно у новорожденных и детей первого года жизни, может быстро привести к развитию дегидратации и гиповолемии (снижению ОЦК). Кроме этого, чрезмерно длительное голодание может способствовать и развитию гипогликемии или метаболического ацидоза. Здоровым детям любого возраста можно безопасно давать чистую жидкость за 2 часа до операции (вода, осветленный яблочный сок и др. чистые жидкости; нельзя давать апельсиновый сок и молоко). Период голодания у младенцев, находящихся на грудном вскармливании, не должен превышать обычного интервала между кормлениями 4 часа. У детей до 2 лет регулярный прием пищи может соблюдаться за 6 часов до начала общей анестезии. Дети старше 2-х летнего возраста не должны принимать пищу в день операции или интервал между кормлениями должен быть более 6 часов. В экстренных ситуациях желудок больного очищают с помощью назогастрального зонда.
В значительной степени подготовка детей зависит от характера хирургического вмешательства. Подготовка детей к урологическим операциям предусматривает помимо общих клинических исследований также и инструментальные. Чаще всего в урологическом отделении дети находятся с врожденной патологией, однако врожденная патология провоцирует манифестацию вторичного инфекционного процесса. Для определения выраженности воспалительного процесса производят исследование мочи. Прежде всего, это общий анализ мочи, исследование мочи по методу Нечипоренко и Каковского-Аддиса, также проводят ортостатическую пробу, выполняют посев мочи с определением чувствительности микроорганизмов к антибиотикам и подсчитывают общее бактериальное число в моче. Существует ряд проб, которые производятся для оценки функции почек – исследование мочи по Зимницкому, проба Реберга, клиренс эндогенного креатинина. Из инструментальных методов исследования мочевыводящей системы самым простым и наименее инвазивным является ультразвуковое исследование. Проведение урофлоуметрии может помочь доктору определить уровень поражения мочевыделительной системы, а также будет свидетельствовать о его характере (функциональное или органическое). Для диагностики топики порока и функциональных особенностей применяются рентгенологические методы исследования – обзорная рентгенография, экскреторная (внутривенная) урография, ретроградная пиелография, цистография. Патологические изменения мочевого пузыря и уретры можно определить визуально с помощью эндоскопических методов исследования – цистоскопии и уретроскопии. В случае поражения мочевыделительной системы онкологическими заболеваниями возможно проведение ангиографии сосудов почки, КТ, МРТ.
Подготовка детей к операции в торакальном отделении. В настоящее время в торакальных отделениях находятся дети с разнообразной патологией легких, плевры, средостения, диафрагмы (дети с патологией сердечнососудистой системы госпитализируются в специализированные отделения или центры). Наряду с общеклиническими исследованиями в торакальном отделении большое значение имеют инструментальные методы диагностики – функциональные пробы (исследование функции внешнего дыхания), обзорная рентгенография, рентгенконтрастные исследования (бронхография, пневмомедиастинография, радионуклеидная диагностика, ангиокардиопульмонография), эндоскопические исследования (бронхоскопия, эзофагоскопия, торокоскопия), КТ и МРТ. Указанные методы позволяют уточнить характер и объем патологических изменений, оценить функцию органов и определить необходимый объем предстоящего оперативного вмешательства.
Подготовка детей к операции в отделении абдоминальной хирургии. Для уточнения диагноза и выбора оперативного лечения кроме лабораторных исследований в отделении проводят диагностику с помощью инструментальных методов: УЗИ, рентгенологических исследований (обзорная рентгенография, рентгенконтрастное исследование ЖКТ на протяжении, ирригография, ирригоскопия, ангиография и т.д.), эндоскопических исследований (ФГДС, лапароскопия). Из всех операций на желудочно-кишечном тракте особой подготовки требует толстый кишечник. Подготовка желудка и тонкого кишечника включает в себя послабляющую диету, предоперационное голодание (возможно применение современных препаратов, снижающих газообразование – симетикон) и премедикацию. Перед операцией на толстой кишке (кроме диеты) проводят очищение толстой кишки клизмами (очистительные, гипертонические, сифонные и др.), применяют антибактериальные препараты. Данная подготовка может занимать достаточно продолжительное время (до нескольких месяцев), в экстренных ситуациях, когда времени на длительную подготовку толстого кишечника нет, хирурги предпочитают паллиативные методики оперативного лечения (накладываются разгрузочные стомы) с последующим радикальным лечением. Важно помнить, что после операции на желудочно-кишечном тракте необходимо продолжать тщательный уход, так, например, после аппендэктомии в первые сутки исключается любой прием пищи через рот, поить детей начинают через 12 часов. Через сутки ребенку назначают 1-й стол и только на 4 сутки переводят на обычный режим питания. При наложении же кишечного анастомоза прием пищи через рот обычно ограничивают до 4 дней, с последующим постепенным переходом на щадящий стол, естественно, это требует парентеральной нутритивной поддержки (препараты для парентерального питания и кристаллоиды).
Подготовка детей к экстренной операции. При экстренной патологии каждый час промедления ухудшает состояние ребенка и увеличивает возможность возникновения опасных для жизни осложнений. Поэтому предоперационная подготовка сокращается до минимума и начинается уже в приемном покое. Общие мероприятия могут быть дополнены необходимыми исследованиями (биохимический анализ крови, электролитный состав крови, газы крови, инструментальные исследования и др.). Пациентам, нуждающимся в экстренной хирургической помощи, катетеризируют вену, мочевой пузырь, желудок – «правило трех катетеров» . Важно до операции вывести больного из тяжелого состояния, для этого проводят коррекцию электролитных нарушений, восполнение ОЦК, дезинтоксикационную терапию. Несмотря на тяжесть больного, предоперационная подготовка (включая время обследования) у таких больных не должна превышать 3-4 часов. Главная задача предоперационной подготовки больных с тяжелыми заболеваниями к экстренной операции – стабилизация параметров гемодинамики. Последующую коррекцию жизненно важных функций проводят во время и после оперативного лечения.
6.3. Контрольные вопросы
1. Режим питания больных после операций на кишечнике
2. Подготовка больного к рентгенологическому исследованию ЖКТ с контрастом
3. Подготовка детей к плановым операциям в урологическом отделении
4. Подготовка детей к ректо- и колоноскопии
Психологическая подготовка пациента к операции
При правильном проведении психологической подготовки снижается уровень тревожности, послеоперационная боль и частота послеоперационных осложнений. Сестра проверяет, подписано ли согласие на операцию пациентом. При экстренной операции согласие могут дать родственники.
Тяжелый травмирующий эффект оказывают мучительные переживания больного по поводу предстоящей операции. Больной может бояться очень многого: самой операции и связанных с ней страданий, боли. Он может опасаться за исход операции и ее последствия.
В любом случае именно сестра, в силу того, что она постоянно находится при больном, должна суметь выяснить специфику страха того или иного больного, определить, чего именно боится больной и насколько велик и глубок его страх.
Помимо слов больного о его опасениях можно узнать косвенно, через вегетативные признаки: потливость, дрожание, ускоренная сердечная деятельность, понос, частое мочеиспускание, бессонницу и пр.
Обо всех своих наблюдениях сестра сообщает лечащему врачу, она должна стать внимательной посредницей и с обеих сторон подготовить беседу больного с лечащим врачом о предстоящей операции, которая должна способствовать рассеиванию страхов. И врач, и сестра должны «заразить» больного своим оптимизмом, сделать его своим соратником в борьбе с болезнью и сложностями послеоперационного периода.
Предоперационная подготовка пожилых и старых людей
Пожилые люди тяжелее переносят операцию, проявляют повышенную чувствительность к некоторым лекарственным препаратам, склонны к различным осложнениям в связи с возрастными изменениями и сопутствующими заболеваниями. Подавленность, замкнутость, обидчивость отражают ранимость психики этой категории больных. Внимание к жалобам, доброта и терпение, пунктуальность в выполнении назначений благоприятствуют успокоению, вере в хороший исход. Особое значение имеет дыхательная гимнастика. Атония кишечника и сопутствующие ей запоры требуют соответствующей диеты, назначения слабительных. У пожилых мужчин часто встречается гипертрофия (аденома) предстательной железы с затруднением мочеиспускания, в связи с чем по показаниям выводят мочу катетером. Из-за слабой терморегуляции следует назначить теплый душ, а температуру воды в ванне доводят только до 37*С. После ванны, больного тщательно вытирают и тепло одевают. На ночь по назначению врача дают снотворное.
Предоперационная подготовка детей
Как и у взрослых больных, суть дооперационной подготовки детей состоит в создании наилучших условий для хирургического вмешательства, однако возникающие при этом конкретные задачи и методы их решения имеют определенные особенности, которые выражены тем больше, чем меньше ребенок. Характер подготовки и ее продолжительность зависят от ряда факторов: возраста ребенка, срока поступления с момента заболевания (рождения), наличие сопутствующих заболеваний и осложнений и т.д.Учитывается также вид патологии и срочность операции (плановая, экстренная). При этом часть мероприятий является общей для всех болезней, другая же часть применима лишь при подготовке к определенным операциям и в определенных ситуациях. Медицинская сестра должна хорошо ориентироваться в возрастных особенностях подготовки и со знанием дела выполнять назначения врача.
Новорожденных и грудных детей оперируют чаще всего по экстренным и неотложным показаниям, обусловленным пороками развития внутренних органов. Основными задачи дооперационной подготовки является профилактика дыхательной недостаточности, переохлаждения, нарушения свертываемости крови и водно-солевого обмена, а также борьбы с этими состояниями.
Детей более старшего возраста оперируют как в плановом порядке, так и по экстренным показаниям. В первом случае проводят тщательное клиническое обследование. Большое внимание должно быть уделено щажению психики маленького ребенка. Дети часто проявляют признаки волнения, спрашивают, когда же будет операция, испытывают страх перед вмешательством. Нервно-психические срывы иногда связаны с манипуляцией, проводимой неожиданно, поэтому всегда необходимо кратко разъяснить ребенку характер предстоящей процедуры. Совершенно необходимо избегать устрашающих слов и выражений, действовать больше не окриком, а ласковым и ровным обращением. В противном случае медицинская сестра может свести на нет все усилия врача, стремящегося добиться доверия, спокойствия ребенка, которому назначена операция.
Психическая подготовка имеет большое значение для благоприятного исхода оперативного вмешательства и нормального течения послеоперационного периода.
Постановка очистительной клизмы
Очистительные клизмы применяются для механического опорожнения толстой кишки при:
запоре и задержке стула любого происхождения;
пищевых отравлениях;
подготовке к оперативным вмешательствам, родам, рентгенологическим исследованиям органов брюшной полости и малого таза, а также перед применением лекарственных, капельных и питательных клизм.
Противопоказания: кровотечение из пищеварительного тракта; острые воспалительные заболевания толстой и прямой кишки; злокачественные новообразования прямой кишки; первые дни после операции; трещины в области заднего прохода; выпадение прямой кишки; острый аппендицит, перитонит; массивные отеки.
Оснащение: система, состоящая из кружки Эсмарха, соединительной трубки длиной 1,5 м с вентилем или зажимом; штатив; стерильный ректальный наконечник, салфетки; вода температурой 20°С, в количестве 1,5-2 л; водяной термометр; вазелин; шпатель для смазывания наконечника вазелином; клеенка и пеленка; судно с клеенкой; таз; спецодежда: перчатки однократного применения, медицинский халат, клеенчатый фартук, сменная обувь.
