Торакоцентез (плевральная пункция). Диагностический анализ плевральной жидкости. Какие могут быть осложнения после дренирования

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и смежных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Торакоцентез (плевроцентез) – это процедура прокола грудной стенки для попадания в плевральную полость. Торакоцентез проводят с целью диагностики или с целью лечения.

Изнутри наша грудная клетка выстлана париетальной плеврой, а легкие покрыты висцеральным листком. Пространство между ними – это плевральная полость. В норме в ней всегда содержится около 10 мл жидкости, которая постоянно там образуется и одновременно всасывается. Эта жидкость нужна для хорошего скольжения плевральных листков во время дыхания.

Плевра богата сосудами. При целом ряде заболеваний повышается проницаемость этих сосудов, и усиливается продукция жидкости или нарушается ее отток. В результате образуется плевральный выпот: объем жидкости резко увеличивается, и никакими другими способами, кроме эвакуации через прокол ее нельзя ликвидировать.

В каких случаях проводят торакоцентез

Торакоцентез проводят:

Противопоказания к торакоцентезу

Если речь идет об эвакуации большого количества жидкости или воздуха из грудной полости, абсолютных противопоказаний к плевральной пункции не существует, так как речь в данном случае идет о нарушении жизненно важных функций (любой выпот или воздух поджимают легкое и сдвигают в сторону сердце, что может привести к острой недостаточности этих жизненно важных органов).

Поэтому торакоцентез в таких случаях не может быть проведен, если только сам пациент или его родственники письменно отказались от процедуры.

Относительные противопоказания к торакоцентезу:

Снижение свертываемости крови (МНО больше 2 или количество тромбоцитов менее 50 тыс).
Портальная гипертензия и варикозное расширение плевральных вен.
Пациенты с одним легким.
Выраженное тяжелое состояние больного, гипотония.
Нечеткое определение локализации выпота.
Трудно купируемый кашель.
Анатомические дефекты грудной клетки.

Обследования перед процедурой плевроцентеза

При подозрении на наличие жидкости или воздуха в полости плевры пациент обычно направляется на рентгенографию. Этот метод диагностики достаточно информативен в данном случае и зачастую его достаточно для уточнения наличия выпота и его количества, а также для диагностики пневмоторакса (наличия воздуха в грудной полости).

С этой же целью можно провести ультразвуковое исследование плевральной полости (ультрасонографию). В идеале торакоцентез нужно проводить под непосредственным ультразвуковым контролем.

Иногда в сомнительных случаях назначается компьютерная томография грудной клетки (в основном для уточнения локализации осумкованных плевритов).

Подготовка к процедуре торакоцентеза

Операция торакоцентеза может проводиться как стационарно, так и амбулаторно. Амбулаторно торакоцентез может проводиться как диагностическая процедура, а также как метод симптоматического лечения у пациентов с ясным диагнозом (онкологические заболевания, выпоты при сердечной недостаточности, циррозе печени).

положение пациента при торакоцентезе

Обязательно подписывается согласие на процедуру. Если пациент находится в бессознательном состоянии, согласие подписывают близкие родственники.

Перед процедурой врач еще раз определяет уровень жидкости методом перкуссии или (в идеале) ультразвуковым исследованием.

Желательно, чтобы процедуру проводил торакальный хирург с помощью специального набора для торакоцентеза. Но в экстренных случаях торакоцентез может выполнить любой врач подходящей толстой иглой.

Торакоцентез проводится под местной анестезией. Положение больного – сидя на стуле, с наклоном туловища вперед, руки сложены на стоящем перед ним столике или заведены за голову.

Особо тревожным пациентам перед процедурой можно сделать премедикацию транквилизатором.

Если пациент в тяжелом состоянии, положение может быть горизонтальным. Тяжелое состояние пациента требует также проведения стандартного мониторинга (АД, ЭКГ, пульсоксиметрии), обеспечения доступа к центральной вене, а также оксигенацию через носовой катетер.

Как проводится торакоцентез

Прокол осуществляется в 6-7 межреберье посередине между среднеподмышечной и заднеподмышечной линиями. Игла вводится строго по верхней границе ребра, чтобы избежать повреждения сосудисто-нервного пучка.

Кожа обрабатывается антисептиком.

Выполняют инфильтрацию тканей раствором новокаина или лидокаина, постепенно продвигая шприц с иглой от кожи вглубь через все слои. Поршень в шприце периодически втягивается, чтобы вовремя заметить, если игла попадет в сосуд.

Особенно хорошо должна быть анестезирована надкостница ребра и париетальная плевра. При проникновении иглы в плевральную полость обычно ощущается провал и при подтягивании поршня в шприц начинает поступать плевральная жидкость. На этом моменте замеряется глубина проникновения иглы. Игла для анестезии извлекается.

По месту проведения анестезии вводится толстая игла для торакоцентеза. Ее проводят через кожу, подкожные ткани приблизительно на ту глубину, которая была отмечена при анестезии.

К игле присоединяют переходник, который связан со шприцем и с трубкой, присоединенной к отсосу. Плевральную жидкость набирают в шприц для направления в лабораторию. Жидкость распределяется в три пробирки: для бактериологического, биохимического исследования, а также для исследования клеточного состава.

Для удаления больших объемов жидкости используют мягкий гибкий катетер, введенный через троакар. Иногда катетер оставляют для дренирования плевральной полости.

Обычно отсасывают не более 1,5 литра жидкости одномоментно. При появлении сильной боли, одышки, резкой слабости процедуру прекращают.

После выполнения пункции иглу или катетер извлекают, место прокола еще раз обрабатывается антисептиком и накладывается адгезивная повязка.

Видео: техника дренирования плевральной полости по Бюлау

Видео: пример проведения торакоцентеза

Видео: английский обучающий фильм по плевральной пункции

Торакоцентез при пневмотораксе

Пневмоторакс – это попадание воздуха в грудную полость вследствие травмы или спонтанно – вследствие разрыва легкого на фоне его заболевания. Торакоцентез при пневмотораксе проводят в случае напряженного пневмоторакса или при обычном пневмотораксе при нарастании дыхательной недостаточности.

Прокол грудной стенки при пневмотораксе проводят по среднеключичной линии по верхнему краю третьего ребра. Аспирацию воздуха проводят при помощи иглы или (предпочтительно) катетера.

Воздух из плевральной полости выходит с характерным свистящим звуком. Аспирируют столько воздуха, сколько нужно для устранения симптомов гипоксии.

Часто при пневмотораксе требуется дренирование плевральной полости – то есть катетер или дренажную трубку в ней оставляют на какое-то время, конец катетера опускают в сосуд с водой (по типу «водяного замка»). Удаление дренажной трубки проводят через сутки после прекращения отхождения воздуха, после рентгенологического контроля расправления легкого.

Иногда при травмах грудной клетки возникает гемопневмоторакс: в плевральной полости скапливается как кровь, так и воздух. В таких случаях может проводиться пункция в двух местах: для эвакуации жидкости – по заднеподмышечной линии, для удаления воздуха – спереди по среднеключичной линии.

Видео: торакоцентез для декомпрессии при напряженном пневмотораксе

После пункции

Сразу после пункции возможно появление сухого кашля, боли в грудной клетке (если плевра была воспалена).

Возможные осложнения после торакоцентеза

В некоторых случаях торакоцентез чреват следующими осложнениями:

Прокол легкого.
Развитие пневмоторакса вследствие просачивания воздуха через прокол или из поврежденного легкого.
Кровоизлияние в плевральную полость из-за повреждения сосудов.
Отек легкого вследствие одномоментной эвакуации большого количества жидкости.
Попадание инфекции с развитием воспалительного процесса.
Повреждения печени или селезенки при слишком низком или слишком глубоком проколе.
Подкожная эмфизема.
Обморок вследствие резкого снижения давления.
Крайне редко – воздушная эмболия с летальным исходом.

Данное исследование используется в режиме реального времени для облегчения анестезии, а затем происходит размещение иглы.

Торакоцентез предназначен для симптоматической обработки больших плевральных выпотов или для обработки эмпиемы. Также процедура необходима для плевральных излияний любого размера, которые требуют диагностического анализа.

Выпоты транссудата происходят из-за уменьшения плазмы и следуют из уменьшенной плазмы онкотического давления и увеличения гидростатического давления. Сердечная недостаточность - наиболее распространенная причина, сопровождаемая циррозом печени и нефротическим синдромом.
Выпоты экссудата следуют из местных разрушительных или хирургических процессов, которые вызывают увеличенную капиллярную проходимость и последующий экссудат внутрисосудистых компонентов в потенциальные места локализации болезни. Причины разнообразны и включают пневмонию, сухой плеврит, рак, легочную эмболию и многочисленные инфекционные этиологии.

Нет никаких абсолютных противопоказаний для торакоцентеза.

Относительные противопоказания включают следующее:

Неисправленный истекающий кровью диатез.
Целлюлит стенки грудной клетки на месте прокола.
Несогласие пациента.

Внимание

Перед проведение торакоцентеза важно обратить внимание на согласие пациента и его надежды на процедуру, а также возможные риски и осложнения.

Согласие на торакоцентез должно быть получено от пациента или члена семьи. Необходимо удостовериться, что у них есть понимание о процедуре, таким образом, они могут сделать обоснованное решение.

Пациента нужно предупредить о следующих рисках от торакоцентеза:

пневмоторакса;
гемоторакса;
разрыв легкого;
инфекция;
эмпиема;
межреберные повреждения;
внутригрудные повреждения, относящиеся к диафрагме, проколу печени или селезенки;
повреждения других органов брюшной полости;
кровоизлияния в брюшной полости;
отек легких от фрагмента катетера, оставленного в плевральном пространстве.

Перед процедурой торакоцентеза необходимо проанализировать, какие именно из выше перечисленных рисков можно избежать или предотвратить (например, такое расположение пациента, при котором он остается максимально неподвижным во время процедуры).

Набор для торакоцентеза: основной перечень материалов

Существуют несколько специальных медицинских устройств, специально предназначенных для выполнения процедуры торакоцентеза.

Ассортимент наборов для торакоцентеза GRENA (Великобритания)

Торакоцентезный / парацентезный набор 01SN

– Шприц Луер Лок 60 м

Торакоцентезный / парацентезный набор 02SN

– Игла пункционная -3шт.

– Соединительная трубка с портами Луер Лок на концах.

– Градуированный мешок объемом 2 литра со сливом.

– Шприц Луер Лок 60 м

Торакоцентезный / парацентезный набор 01VN

– Соединительная трубка с портами Луер Лок на концах.

– Градуированный мешок объемом 2 литра со сливом.

– Шприц Луер Лок 60 м

– Соединительная трубка с портами Луер Лок на концах.

Торакоцентез: техника выполнения основной процедуры и дренирования плевральной полости

Подготовка к процедуре включает соответствующую анестезию и надлежащее расположение тела пациента.
В дополнение к местной анестезии может быть рассмотрена и общая анестезия лоразепамом, которая поможет справиться с любыми проявлениями боли.

При торакоцентезе обезболивающее является критически важным компонентов, так как при его отсутствии могут развиться осложнения. Местная анестезия достигается с помощью лидокаина.

Важно

Кожа, подкожная ткань, ребро, межреберная мышца и париетальная плевра должны быть хорошо пропитаны местным анестезирующим средством. Особенно важно обезболить глубокую часть межреберной мышцы и париетальной плевры, потому что прокол этих тканей сопровождается наиболее острой болью.

Плевральная жидкость часто получается через анестезирующее проникновение в более глубокие структуры, что поможет определиться с расположением иглы.

Наиболее благоприятное расположение пациентов для проведения торакоцентеза - сидя, наклоняясь вперед, голова лежит на руках или на подушке, которая расположена на специальном столике. Данное положение пациента облегчает доступ к подмышечному пространству. Пациенты, которые неспособны находиться в таком положении, принимают горизонтальное на спине.

Рулон полотенца помещен под контралатеральным плечом (где будет проводится процедура) для того, чтобы при торакоцентезе дренирование плевральной плотности происходило успешно и позволило получить доступ к следующему подмышечному пространству.

Техника выполнения торакоцентеза

Ультрасонография. После того как пациент был усажен, ультрасонография проводится для подтверждения плеврального излияния, оценке его размера и локации. Далее определяют наиболее оптимальное место прокола. Для ультрасонографии используется либо криволинейный преобразователь (2-5 МГц), либо высокочастотный линейный преобразователь (7.5-1 МГц). Диафрагма должна быть явно определена. Важно выбрать межреберный интервал, в котором диафрагма не будет повышаться на выдохе.
Открытый способ. В данном виде ультрасонография используется для того, чтобы определить глубину легкого и количество жидкости между стенкой грудной клетки и внутренней плеврой. Свободно плавающее легкое может быть отмечено как волна.

Ультрасонография - полезное исследование для торакоцентеза, которая помогает определить оптимальное место прокола, улучшает локализацию местных анестезирующих средств и, самое главное, минимизирует осложнения процедуры.

Оптимальное место прокола может быть определено с помощью поиска самого большого кармана жидкости, поверхностной к легкому, определяя дыхательный путь диафрагмы. Традиционно, данная область находится между 7-ми и 9-ми ребрами.

Диагностический анализ плевральной жидкости

Плевральную жидкость маркируют и отправляют на диагностический анализ. Если выпот маленький и содержит большое количество крови, жидкость помещается в трубу крови с антикоагулянтом так, чтобы данная смесь не сгущалась.

Следующие лабораторные испытания должны показать следующие моменты:

уровень pH фактора;
окраска грамма;
количество клеток и дифференциал;
уровень глюкозы, уровни белка и дегидрогеназа молочной кислоты (LDH);
цитология;
уровень креатинина;
уровень амилазы, если подозреваются перфорация пищевода или панкреатит;
уровни триглицерида.

Плевральную жидкость экссудативного типа можно отличить от транссудативной плевральной жидкости в следующих случаях:

Жидкость/сыворотка отношение LDH ≥ 0.6
Отношение белка жидкости/сыворотки ≥ 0.5
Жидкий уровень LDH в пределах верхних двух третей нормальной сыворотки уровня LDH

Осложнения при выполнении торакоцентеза отсутствуют, но возможно их развитие уже после проведения процедуры.

Главные осложнения после процедуры торакоцентеза и дренирования:

Пневмоторакс (11%)
Гемоторакс (0.8%)
Разрыв печени или селезенки (0.8%)
Относящаяся к диафрагме рана
Эмпиема
Опухоль

Незначительные осложнения включают следующее моменты:

Специальность: Врач-оториноларинголог Стаж работы: 29 лет

Специальность: Врач-сурдолог Стаж работы: 7 лет

Торакоцентез: показания, подготовка и проведение, последствия

В каких случаях проводят торакоцентез

С диагностической целью, когда неясен диагноз. В этих случаях проводят пункцию при любом количестве экссудата.
С лечебной целью для уменьшения симптомов дыхательной недостаточности при экссудативном плеврите любой этиологии.
С той же целью при скоплении в грудной полости невоспалительного выпота (транссудата) при сердечной недостаточности, циррозе печени, почечной недостаточности, некоторых других патологиях.
При последствиях травм грудной клетки – гемотораксе, пневмотораксе, гемопневмотораксе.
При спонтанном пневмотораксе.
С целью эвакуации гноя и дренирования грудной клетки при эмпиеме плевры.
С целью введения лекарств (антибиотиков, антисептиков, противотуберкулезных, противоопухолевых препаратов).

Противопоказания к торакоцентезу

Если речь идет об эвакуации большого количества жидкости или воздуха из грудной полости, абсолютных противопоказаний к плевральной пункции не существует, так как речь в данном случае идет о нарушении жизненно важных функций (любой выпот или воздух поджимают легкое и сдвигают в сторону сердце, что может привести к острой недостаточности этих жизненно важных органов).

Относительные противопоказания к торакоцентезу:

Снижение свертываемости крови (МНО больше 2 или количество тромбоцитов менее 50 тыс).
Портальная гипертензия и варикозное расширение плевральных вен.
Пациенты с одним легким.
Выраженное тяжелое состояние больного, гипотония.
Нечеткое определение локализации выпота.
Трудно купируемый кашель.
Анатомические дефекты грудной клетки.

Обследования перед процедурой плевроцентеза

При подозрении на наличие жидкости или воздуха в полости плевры пациент обычно направляется на рентгенографию. Этот метод диагностики достаточно информативен в данном случае и зачастую его достаточно для уточнения наличия выпота и его количества, а также для диагностики пневмоторакса (наличия воздуха в грудной полости).

С этой же целью можно провести ультразвуковое исследование плевральной полости (ультрасонографию). В идеале торакоцентез нужно проводить под непосредственным ультразвуковым контролем.

Иногда в сомнительных случаях назначается компьютерная томография грудной клетки (в основном для уточнения локализации осумкованных плевритов).

Подготовка к процедуре торакоцентеза

положение пациента при торакоцентезе

Торакоцентез проводится под местной анестезией. Положение больного – сидя на стуле, с наклоном туловища вперед, руки сложены на стоящем перед ним столике или заведены за голову.

Особо тревожным пациентам перед процедурой можно сделать премедикацию транквилизатором.

Как проводится торакоцентез

Кожа обрабатывается антисептиком.

Видео: техника дренирования плевральной полости по Бюлау

Видео: пример проведения торакоцентеза

Видео: проведение плевральной пункции при лимфоме

Видео: английский обучающий фильм по плевральной пункции

Торакоцентез при пневмотораксе

Видео: торакоцентез для декомпрессии при напряженном пневмотораксе

После пункции

Сразу после пункции возможно появление сухого кашля, боли в грудной клетке (если плевра была воспалена).

Возможные осложнения после торакоцентеза

В некоторых случаях торакоцентез чреват следующими осложнениями:

Прокол легкого.
Развитие пневмоторакса вследствие просачивания воздуха через прокол или из поврежденного легкого.
Кровоизлияние в плевральную полость из-за повреждения сосудов.
Отек легкого вследствие одномоментной эвакуации большого количества жидкости.
Попадание инфекции с развитием воспалительного процесса.
Повреждения печени или селезенки при слишком низком или слишком глубоком проколе.
Подкожная эмфизема.
Обморок вследствие резкого снижения давления.
Крайне редко – воздушная эмболия с летальным исходом.

Специфика проведения торакоцентеза

Что такое торакоцентез (плевроцентез)? Это инвазивное вмешательство, осуществляющееся с диагностической и лечебной целями.

Процедура представляет собой прокол грудной стенки с помощью иглы или трокара для удаления скопившихся в плевральной полости жидкости, воздуха или гноя.

Само по себе удаление экссудата, транссудата или воздуха имеет лечебное значение, а последующее лабораторное исследование извлеченных жидкостей –диагностическое.

Показания и противопоказания к проведению процедуры

В плевральной полости может скапливаться жидкость, кровь, гной или воздух по различным причинам. Например, из-за травмы грудной клетки, в результате перенесенной операции и др. Скопление воздуха (пневмоторакс) приводит к увеличению давления в плевральной полости и, как следствие, к нарушению функции органов грудной клетки, в первую очередь легких. Происходит угнетение механизма дыхания.

Если наряду с воздухом в полости скапливается еще и кровь, то такое явление называют гемотораксом. Это еще более опасное положение, требующее непременного медицинского вмешательства. Для нормализации плеврального просвета и состояния органов грудной клетки необходимо проводить дренирование. Именно с этой целью проводится торакоцентез.

Он назначается для разрешения следующих проблем:

пневмоторакс;
гемоторакс;
постоперационное дренирование;
посттравматическое дренирование;
эмпиема плевры.

Пневмоторакс часто возникает в результате повреждения легкого обломком реберной кости. При этом воздух из легкого начинает поступать в плевральную полость и скапливаться в ней. Поэтому пневмоторакс нередко наблюдается у людей, попавших в дорожно-транспортное происшествие.

Данный вид инвазивного вмешательства может проводиться не всем пациентам, либо назначаться по так называемым ограниченным показаниям. К числу противопоказаний относятся:

гипоксия;
острая гипоксемия;
нарушения свертываемости крови;
нарушения сердечного ритма;
нарушение гемодинамики;
поражения кожного покрова в области проведения торакоцентеза;
пиодермия;
отказ пациента от проведения процедуры.

В случае нахождения пациента на искусственной вентиляции легких, торакоцентез назначается с ограничениями. Следует отдельно отметить, что ранний детский возраст не является противопоказанием к проведению процедуры. Она может быть назначена детям как старшего, так и младшего возраста. Дренирование плевральной полости проводится детям от 6 месяцев.

Проведение и возможные осложнения процедуры

Для проведения процедуры пациент должен принять сидячее положение, наклонившись вперед и облокотившись о любую опору. В первую очередь врач определяет место для введения трокара. С целью уменьшения болевых ощущений, данный участок кожи обрабатывается анестезирующими растворами. Затем берется пункция, позволяющая определить, действительно ли в этой области присутствует скопление крови, гноя, жидкости и т.д. Если их наличие подтвердилось, в плевральный просвет вводится трокар, после чего происходит дренаж.

Следует знать: в некоторых случаях торакоцентез проводится в положении пациента лежа или полулежа, а дренажная трубка вводится в предварительно сделанный надрез – метод проведения процедуры определяет врач.

Для дренирования плевральной полости применяются резиновые трубки различной длины. Длина каждой из них соответствует характеру откачиваемого вещества. Так, например, для удаления воздуха применяется малая трубка, для откачивания жидкости – средняя, а для дренирования крови и гноя – большая. Каждая трубка имеет на конце несколько отверстий.

После взятия пункции в отверстие вводится трубка, соответствующая характеру извлекаемого вещества. Трубка закрепляется швом к грудной стенке, дополнительно фиксируется повязкой. Для того, чтобы через трубку воздух, двигаясь в обратном направлении, не поступал в плевральную полость, она подсоединяется к водному контейнеру. Далее необходимо проверить, правильно ли была установлена трубка, ее положение в полости. С этой целью пациент подвергается рентгенографическому исследованию.

Трубка подлежит удалению только после того, как нормализуется ситуация и устранится причина, повлекшая проведение торакоцентеза. О том, что наступило такое состояние, говорит рад показателей.

При гомотораксе, например, таким показателем служит объем выделений, сократившийся до среднесуточных 100 мл. Удаление трубки производится в момент сильного выдоха, после чего отверстие закрывается пропитанной маслом марлей. Жировая пленка препятствует попаданию воздуха.

В результате процедуры могут возникать различные осложнения. Причиной тому могут явиться, например, неправильное положение тела пациента, некорректное введение трокара, ошибки в проведении процедуры и др. При этом могут наблюдаться такие последствия:

ранение межреберной артерии;
инфицирование (при частичном гнойном остатке);
разрыв легкого;
прокол селезенки или печени, повреждение других органов брюшной полости;
кровоизлияние в брюшную, плевральную полости или в грудную стенку;
пневмоторакс;
отек легких.

Следует отметить, что такие негативные последствия фиксируются крайне редко. В исключительных случаях может последовать даже летальный исход в результате воздушной эмболии.

Для того, чтобы избежать подобных осложнений, а также с целью повышения эффективности процедуры пациенту предварительно назначается рентгеновское обследование.

В результате этого врач может определить размер и положение пазухи, заполненной воздухом или жидкостью. Соответственно, появляется возможность выбрать оптимальную глубину и направление прокола, оценить возможные риски и предотвратить наступление негативных последствий.

Необходимо учитывать, что осложнения возникают после любого, тем более инвазивного, вмешательства, однако необходимость проведения подобных манипуляций выше риска возможных нежелательных последствий.

Почитайте лучше, что говорит заслуженный врач Российской Федерации Виктория Дворниченко, по этому поводу. Несколько лет мучилась от плохого самочувствия - постоянные простуды, проблемы с горлом и бронхами, головные боли, проблемы с весом, боли в животе, тошнота, запоры, слабость, упадок сил, разбитость и депрессия. Бесконечные анализы, походы к врачам, диеты, таблетки не решали мои проблемы. Врачи уже не знали, что со мной делать. НО благодаря простому рецепту, головные боли, простуды, проблемы с ЖКТ в прошлом, мой вес пришел в норму и я чувствую себя ЗДОРОВОЙ, полной сил и энергии. Теперь мой лечащий врач удивляется как это так Вот ссылка на статью.

Торакоцентез у кошек и собак

Торакоцентез (плевроцентез) – процедура, при которой производится прокол плевры через межреберное пространство с целью отведения и аспирации патологического содержимого (транссудат или экссудат), нормализации дыхательной функции, а также для диагностики содержимого.

Здоровья Вам и Вашим питомцам!

Запись на приём и консультация:

Мы всегда рады Вам помочь!

Запись на прием

Статьи

Полиурия – увеличенный объем мочеиспускания, при котором моча имеет низкую относительную плотность, практически бесцветна и всегда сопровождается повышенным потреблением воды (полидипсией). Почки в этом процессе играют важнейшую роль, являясь регулятором водно-солевого баланса организма. Полиурия и полидипсия являются индикаторами.

Экстренная медицина

Показания для торакоцентеза

Разрез-прокол грудной стенки для введения дренажной трубки - торакоцентез, в амбулаторно-поликлинических условиях показан при спонтанном и напряженном пневмотораксе, когда пункция плевральной полости оказывается недостаточной для разрешения угрожающего состояния. Такие ситуации возникают иногда и при проникающих ранениях груди, тяжелых закрытых травмах, сочетающихся с напряженным пневмотораксом, гемопневмотораксом. Показано дренирование плевральной полости также при массивном накоплении экссудата; в стационаре - при эмпиемах плевры, упорном спонтанном пневмотораксе, травмах груди, гемотораксе, после операций на органах грудной полости.

Методика выполнения торакоцентеза

Торакоцентез и введение дренажной трубки наиболее просто осуществить с помощью троакара. Во втором межреберье по среднеключичной линии (для удаления избытка воздуха) или в восьмом по средней подмышечной линии (для удаления экссудата) производят инфильтрационную анестезию 0,5% раствором новокаина до париетальной плевры. Скальпелем делают разрез-прокол кожи и поверхностной фасции размером немного больше диаметра троакара. К нему подбирают дренажную трубку, которая должна свободно проходить через трубку троакара. Чаще для этой цели используют силиконизированные трубки из одноразовых систем для переливания крови.

Через кожную рану вводят в плевральную полость троакар со стилетом по верхнему краю ребра. Необходимо приложить определенное усилие на троакар, проводя одновременно небольшие вращательные движения им. Проникновение в плевральную полость определяется ощущением «провала» после преодоления париетальной плевры. Извлекают стилет и проверяют положение трубки троакара. Если конец ее в свободной плевральной полости, то по ней поступает воздух в такт с дыханием или выделяется плевральный экссудат. Через трубку троакара вставляют подготовленную дренажную трубку, в которой делают несколько боковых отверстий (рис. 69). Металлическую трубку троакара извлекают, а дренажную фиксируют к коже шелковой лигатурой, обводя нитку 2 раза вокруг трубки и плотно затягивая узел для предотвращения выпадения дренажа при движениях больного и во время транспортировки.

Рис. 69. Торакоцентез. Введение дренажной трубки с помощью троакара. а - введение троакара в плевральную полость; б - извлечение стилета, отверстие в трубке троакара временно прикрыто пальцем; в - введение в плевральную полость дренажной трубки, конец которой пережат зажимом; г, д - извлечение трубки троакара.

Если нет троакара или необходимо ввести дренаж диаметром шире, чем трубка троакара, используют методику, показанную на рис. 70. После разреза-прокола кожи и фасции в мягкие ткани межреберья (по верхнему краю ребра) вводят с некоторым усилием сведенные бранши зажима Бильрота, раздвигают мягкие ткани, париетальную плевру и проникают в плевральную полость. Зажим поворачивают кверху, параллельно внутренней поверхности грудной стенки и раздвигают бранши, расширяя рану грудной стенки. Захватывают извлеченным зажимом дренажную трубку и вместе их вводят в плевральную полость по ранее подготовленному раневому каналу. Зажим с разведенными браншами извлекают из плевральной полости, одновременно придерживая и проталкивая вглубь дренажную трубку, чтобы она не смещалась вместе с зажимом. Проверяют положение трубки, отсасывая по ней шприцем воздух или плевральную жидкость. Если необходимо, продвигают ее глубже и затем фиксируют шелковой лигатурой к коже.

Рис 70. Введение плеврального дренажа с помощью зажима. а - разрез-прокол кожи и подкожной жировой клетчатки; б - тупое раздви-жение мягких тканей межреберья зажимом Бильрота; в -наложение зажима на конец дренажной трубки; г - введение дренажа в плевральную полость через подготовленный раневой канал; д - фиксация дренажной трубки к коже лигатурой.

На свободный конец дренажной трубки надевают и фиксируют циркулярной лигатурой палец резиновой перчатки с рассеченной верхушкой и помещают в банку с антисептическим раствором (фурацилином), покрывающим только конец трубки. Это простое приспособление предупреждает засасывание воздуха из атмосферы в плевральную полость во время вдоха. Создается своеобразная клапанная система, позволяющая жидкости и воздуху только выходить из плевральной полости наружу, но препятствующая поступлению его из банки. При транспортировке больного конец дренажа помещают во флакон, который привязывают к носилкам или к поясу больного, находящегося во время транспортировки в вертикальном (сидячем) положении. Даже если трубка (с рассеченным пальцем от перчатки на конце) выпадает из флакона, то действие клапанного механизма дренажа сохранится: при возникновении отрицательного давления в плевральной полости спадаются стенки пальца от перчатки и перекрывается доступ воздуха в периферический конец дренажа. В специализированных стационарах дренажную трубку подсоединяют к отсосу (системе активной аспирации), что позволяет поддерживать легкое в расправленном состоянии.

Малая хирургия. В.И. Маслов, 1988.

Главное меню

ОПРОС

Nota bene!

Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.

При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами

Торакоцентез: показания, техника выполнения;

Показания. Плевральный выпот неясной этиологии, обнаруженный рентгенологически, - самое частое показание для плевральной пункции; она в особенности необходима при подозрении на экссудативный выпот. Больным с транссудатами обычно не проводят торакоцентез, за исключением случаев подозрительного выпота, когда нужно убедиться в отсутствии иных причин его появления, кроме повышения гидростатического или снижения онкотического давления. Торакоцентез показан при инфекциях неустановленной природы или неэффективности антимикробной терапии. Он редко бывает необходим при простых парапневмонических выпотах, если у больного наблюдается улучшение. Анализ плеврального выпота важен для диагностики и установления стадии предполагаемого или известного злокачественного процесса, а также при необычных причинах появления жидкости в плевральной полости (например, гемоторакс, хилоторакс или эмпиема), поскольку в этих случаях, как правило, требуется дополнительное инвазивное лечение. Иногда необходимо исследовать выпот, возникающий при системных заболеваниях (например, при коллагенозах).

Терапевтические показания. Торакоцентез применяют для устранения дыхательной недостаточности, вызванной массивным плевральным выпотом, а также для введения противоопухолевых или склерозирующих средств в плевральную полость (после удаления выпота). Большинство врачей предпочитают в последнем случае применять торакостомические трубки.

Техника. Торакоцентез можно производить на различных участках грудной клетки в зависимости от показаний (см. термины Дренирование плевральной полости, «Торакотомия»). Если необходимо выполнить торакоцентез боковой стенки грудной клетки, больного укладывают на здоровую половину, под которую помещают валик, чтобы межреберные промежутки раздвинулись, если во II-III межреберье спереди - на спину. При диагностировании дыхательной недостаточности торакоцентез следует выполнить в положении больного полусидя.

После обработки операционного поля (в радиусе не менее 10 см) 0,25-0,5 % раствором новокаина производят местную анестезию кожи по проекции межреберья, а более длинной иглой - анестезию подкожной клетчатки, мышц. Продвижение иглы дальше должно сопровождаться непрерывным введением раствора новокаина. Когда будет проколота плевра появится боль. Для уточнения нахождения иглы в плевральной полости следует потянуть поршень шприца на себя - поступление в шприц воздуха или другого содержимого говорит о том, что игла попала в плевральную полость. После этого иглу слегка извлекают из плевральной полости (для анестезии париетальной плевры) и вводят 20-40 мл раствора новокаина. Затем иглу, подсоединенную к шприцу, неспеша и перпендикулярно грудной полости продвигают в плевральную полость, непрерывно приближая поршень шприца на себя.

Поступление жидкости или воздуха плевральной полости в шприц позволяет охарактеризовать глубину свободной плевральной полости, на которую безопасно вставить троакар или зажим, не боясь задеть внутренние органы. Вычислив таким методом глубину свободной плевральной полости, разрезают КОЖУ и раздвигают мягкие ткани и вставляют в плевральную полость троакар или зажим в зависимости от цели торакоцентеза. Если после данной манипуляции в плевральную полость вводится дренаж, последний фиксируется П-образным швом, концы нити завязываются бантиком. Делается это для того, чтобы после удаления дренажа можно было затянуть узел и закрыть рану, не нарушая герметичности плевральной полости. Если дренаж не вводится, рану зашивают 1-2 швами, после чего накладывают асептическую повязку.

Дренирование плевральной полости или операция торакоцентеза - врачебная манипуляция, которая проводится путем прокола стенки грудной клетки и удаления воздуха или патологического содержимого из плевральной полости. Применяется этот способ лечения при осложненном течении заболеваний легких и плевры.

Плевральные полости - щелевидные пространства, ограниченные листками париетальной (пристеночной) и висцеральной (органной) плеврой. В основе торакоцентеза лежит пункция плевральной полости, которая имеет не только лечебный, но и диагностический смысл. Во время процедуры аспирируется (отсасывается) скопившиеся воздух, экссудат, кровь.

Показания к плевральному дренированию

Прокол грудной стенки с последующим отсасыванием содержимого плевральной полости - инвазивная манипуляция, которая сопряжена с вероятным развитием осложнений, поэтому ее проведение должно быть строго обоснованным. Показаниями к плевральному дренированию являются следующие патологические состояния:

пневмоторакс (заполнение полости воздухом);
гемоторакс (скопление крови);
эмпиема плевры (гнойный экссудат в плевральном синусе);
абсцесс легкого (ограниченное скопление гноя в легочной ткани).

Самой частой причиной необходимости торакоцентеза является пневмоторакс. В клинической практике выделяют спонтанный (первичный, вторичный), травматический (проникающая или тупая травма грудной клетки), ятрогенный (при проведении медицинских диагностических или лечебных манипуляций). Напряженный пневмоторакс развивается при большом объеме воздуха в полости и является абсолютным показанием к плевральной пункции с последующим дренированием.

Необходимое оборудование

Установка плеврального дренажа проводится в условии процедурного кабинета хирургического стационара, отделении реанимации и интенсивной терапии. Если больной нетранспортабельный, то манипуляция проводится там, где он находится. Необходимое оборудование для торакоцентеза:

комплект стерильной одежды для врача и ассистента (шапочка, маска, очки, перчатки);
одноразовый стерильный материал (салфетки, пеленки);
ножницы;
скальпель;
троакар;
кровоостанавливающий зажим;
дренажная трубка;
шприцы;
шовный материал, иглы;
лейкопластырь;
вакуумно-дренажная система;
раствор местного обезболивающего;
антисептик.

Манипуляцию могут проводить анестезиологи-реаниматологи, хирурги и неонатологи. Необходимые инструменты помещаются в стерильный лоток или на операционный столик. Дополнительно могут понадобиться пробирки, куда помещается аспират из полости для анализа.

На заметку: при клапанном пневмотораксе дренирование проводят в тех условиях и теми инструментами, которые имеются на момент диагностики. Счет идет на минуты, поэтому требованиями к стерильности и оборудованию можно пренебречь. Простейший вариант: прокалывание грудной клетки ножом с установкой в разрез подходящей распорки. После этого больного экстренно доставляют в хирургический стационар.

Техника проведения

Первоначально определяют место пункции (прокола) на основании ручных методов исследования (перкуссия, аускультация), рентгенографии и УЗИ. Далее определяют положение (сидя, лежа) пациента в зависимости от его состояния. Техника выполнения торакоцентеза складывается из следующих этапов:

Обработка антисептиком места разреза.
Послойная инфильтрация кожи и подлежащей ткани раствором анестетика (Новокаин, Лидокаин).
Надрез кожи и расслоение мягких тканей до ребер тупым способом.
Введение троакара в грудную полость (ощущается провалом).
Удаление стилета и установка дренажной трубки.
Фиксация системы швами или лейкопластырем.
Рентгенологический контроль.
Наложение швов.
Эвакуация содержимого до достижения отрицательного давления.
Подключение вакуум-аспиратора.

Для удаления жидкости из плевральной полости прокол делают в 7-9-м межреберном промежутке по лопаточной или подмышечной (задней) линии. Пункцию делают строго по верхнему реберному краю, чтобы не травмировать сосудисто-нервный пучок.

При большом скоплении воздуха или гноя в полости плевры одним из вариантов удаления содержимого является пассивная аспирация по Бюлау. Этот метод основан на принципе сообщающихся сосудов. Жидкость или воздух по дренажу пассивно отходит в емкость, расположенную ниже плоскости легкого. Клапан на конце трубки препятствует обратному току веществ.

Для эвакуации воздуха торакоцентез проводится во втором межреберье по передне-подмышечной или среднеключичной линии (справа), а для удаления экссудата - в нижней части грудной клетки. При необходимости дренажная трубка удлиняется через переходник. На наружном ее конце устанавливается клапан из резиновой стерильной перчатки. Могут использоваться два варианта клапана: простой разрез кончика «пальца» и с распоркой. Этот конец трубки опускается в емкость с раствором антисептика.

Данная методика чаще применяется при лечении пневмоторакса, если нет активной электрической системы вакуум-аспирации, в которой регулируется давление и, соответственно, скорость эвакуации содержимого плевральной полости. При обильном и густом экссудате дренажная система быстро забивается гноем и приходит в негодность.

Дренаж при пневмотораксе показан при большом скоплении воздуха в полости (более ¼ объема), смещении средостения. Если пациент расположен лежа, то пункцию проводят в 5-6-м межреберье. Положение больного на здоровом боку, противоположная рука запрокинута за голову. Торакоцентез выполняется по средней подмышечной линии. При сидящем положении прокол осуществляется в верхней части грудной клетки.

В асептических условиях под местной анестезией проводят торакоцентез и вводят дренажную трубку в плевральную полость. Внешний ее конец подключается к активной или пассивной системе аспирации. Появление пузырьков в жидкости аспиратора говорит о поступлении по дренажу воздуха. При активном удалении воздуха давление устанавливается 5-10 мм вод. ст. Это позволит быстро расправится поджатому легкому.

Возможные осложнения после дренирования

Развитие осложнений зависит от опыта специалиста по проведению данной процедуры, правильности определения области патологического очага (при экссудате, абсцессе), анатомических особенностей и возраста больного, наличии сопутствующей патологии. Среди возможных осложнений дренирования встречаются:

травма легкого;
повреждение сосудов и нервных волокон;
прокол диафрагмы;
ранение органов брюшной полости (печени, кишечника, почек);
инфицирование плевральной полости и области прокола;
перитонит;
кровотечение.

Причинами неудачного дренирования может быть неправильное расположение пункционной иглы или троакара выше уровня жидкости, попадание в ткань легкого, фибриновый сгусток, проникновение в брюшную полость.

Удаление плеврального дренажа

Удаляют плевральный дренаж после того, как получены данные о разрешении патологического процесса. За сутки до его извлечения дренаж пережимают и проводят мониторинг состояния пациента. При отсутствии патологических изменений дренаж удаляется.

Первым этапом удаляется фиксирующая повязка и крепеж дренажной трубки, которая осторожным движением извлекается из плевральной полости. У взрослых пациентов это движение осуществляется при задержке дыхания (легкие расправлены). Место прокола обрабатывается антисептиком и зашивается, возможно наложение стягивающих стрипсов. Сверху накладывается стерильная повязка.

Дренирование плевральной полости, или торакоцентез, назначается, если у больного внутри этой полости скопилась жидкость или образовались излишки воздуха. Операция заключается во введении специальной дренажной трубки через плевральную полость для удаления воздуха или жидкости.

При тщательном проведении дренажа до минимума снижается риск осложнений, излечиваются многие потенциально опасные для жизни пациента заболевания.

Плевральная дренажная трубка устанавливается врачом, который хорошо знает технику проведения этой процедуры. Но в экстренных случаях торакоцентез может выполнить любой врач, знающий технику проведения. Для того чтобы поставить трубку, используются зажимы Келли, или гемостатические зажимы, плевральная трубка, нити и марля.

Особой подготовки пациента к процедуре не требуется, только в отдельных случаях необходима седация - одна из техник анестезии, позволяющая пациенту легче перенести неприятные медицинские процедуры.

Основными показаниями к дренированию являются накопления экссудата (жидкости, образующейся при воспалительных процессах), крови или гноя. Дополнительно показаниями к дренированию может быть скопление воздуха между лепестками плевры. Причиной скопления могут быть различные болезни или патологические состояния:

гемоторакс, пневмоторакс;
эмпиема плевры;
дренирование после операции.

Пневмоторакс, носящий спонтанный характер, обычно развивается у молодых людей после разрыва альвеол в верхней части легкого. У людей старшего возраста это заболевание развивается из-за разрыва альвеол при эмфиземе. Причиной могут стать и травмы, полученные во время транспортных происшествий, так как они часто сопровождаются закрытыми травмами и пневмотораксом.

Пневмоторакс травматический в большинстве случаев вызывается переломами ребра. Например, при переломе ребро может поранить легкое, из которого выходит некоторый объем воздуха, развивается напряженный пневмоторакс.

Необходимость дренирования плевральной полости при пневмотораксе возникает при появлении симптомов напряженной формы заболевания: эмфизема, дыхательная недостаточность.

Дренирование плевральной полости обязательно проводится при эмфиземе плевры - это одно из безусловных показаний к проведению операции. Лечение эмфиземы не зависит от причин развития заболевания. Лечебные меры сводятся к склеиванию листков плевры и раннему дренированию образовавшейся жидкости. Торакоцентез в отдельных случаях бывает осложнен, например, если сформировались карманы с жидкостью. Тогда для полного излечения понадобится хирургическое вмешательство.

После торакоцентеза пациенту назначают лечение. При этом выбор препарата зависит от вида возбудителя эмфиземы и степени его устойчивости к препаратам.

Дренирование плевральной полости при эмфиземе не всегда дает результаты при образовании бронхоплеврального свища или плевральных шварт.

Еще одно показание к дренированию - проведенная операция. Дренаж плевральной полости после операции проводят для полного устранения жидкости и поддержания оптимального давления. Если легкое во время операции не было повреждено, устанавливают один перфорированный дренаж по средней подмышечной линии, под диафрагмой. Если легкое было повреждено либо проведена резекция легочной ткани, в плевральную полость устанавливают два дренажа.

Техника выполнения манипуляции

Для проведения плеврального дренажа используются трубки: синтетическая или резиновая. Чаще всего методика предполагает применение трубки из резины длиной 40 см, имеющей на конце несколько отверстий.

За 30 минут до проведения торакоцентеза назначается премедикация опиатами. Пациент должен находиться в положении сидя, немного наклонившись вперед и облокотившись на стул или стол.

Далее отмечают место проведения трубки. Если дренирование плевральной полости проводят при пневмотораксе, то трубку устанавливают в четвертое межреберье. В других случаях - в пятое или шестое. Кожу обрабатывают антисептическим препаратом. Сначала проводят пробную пункцию - она призвана подтвердить, что в данном месте действительно есть воздух либо другое постороннее вещество: гной, кровь и т.д. Пробную пункцию специалисты проводят в условиях медицинского учреждения.

После проведения пункции выбирают трубку, размер которой определяется типом вещества, которое необходимо удалить:

большая - для дренирования гноя, крови;
средняя - для серозной жидкости;
малая - для удаления воздуха.

После процедуры пункции дренажная трубка через тракт направляется в грудную полость, закрывается кисетным швом. Трубку подшивают к грудной стенке, фиксируют повязкой.

Плевральная трубка подсоединена к водному контейнеру, который не пропускает воздух в грудную полость, выпот будет происходить без аспирации (при эмпиеме) или с аспирацией (при пневмотораксе). После установки трубки необходимо проверить правильность ее положения, для этого пациента направляют на рентгенографию.

Возможные осложнения

Трубку удаляют только после того, как разрешается состояние, которое послужило показанием к ее установке. Для удаления трубки при пневмотораксе ее сначала оставляют в водном контейнере на некоторое время, чтобы после ее удаления легкое было расправлено.

При удалении трубки пациент должен глубоко вдохнуть, а затем как можно сильнее выдохнуть. Трубка удаляется при выдохе. Место, на котором была трубка, закрывают промасленной марлей, чтобы избежать развития пневмоторакса. Если показанием для дренирования послужил гемоторакс или выпот, трубку удаляют после того, как количество выделений сокращается до 100 мл ежедневно.

После проведения торакоцентеза могут возникнуть некоторые осложнения. В отдельных случаях начинается инфицирование из-за неполного удаления гноя или повторного его накопления.

Щадящая методика дренирования патологических полостей в легких путем введения дренажа через троакар применялась давно . В последующем этот метод использовали преимущественно для лечения больных туберкулезом легких , а затем и острых нагноений легких, главным образом абсцессов. При лечении гангрены легких дренирование посредством торакоцентеза применяли редко. Так, Gross (цит. по А. Brunner, 1942), успешно лечил таким способом 3 больных гангреной легких, 3 из которых выздоровели, а у 1 сформировалась остаточная легочная полость. A. Brunner (1942) использовал дренирование торакоцентезом у 2 больных гангреной легких для подготовки к последующей пневмотомии.

В СССР метод дренирования через торакоцентез у больных абсцессами и гангреной легких впервые по предложению И. С. Колесникова был применен в госпитальной хирургической клинике ВМА им. С. М. Кирова в 1968 г. Предварительные результаты этого лечения были представлены в 1969 г. Л. С. Лесницким, а затем обобщены им в кандидатской диссертации (1970). В последующем появились многочисленные сообщения о применении этого метода у больных абсцессами легких и всего несколько сообщений о лечении торакоцентезом и дренированием больных гангреной легких. Так, В. Vainrub и соавт. (1978), добившись выздоровления всех 3 наблюдавшихся ими больных с ограниченной формой гангрены легких, предлагают дренирование торакоцентезом в этих случаях как альтернативу лобэктомии.

Е. Cameron, J. Whitton (1977) использовали дренирование посредством торакоцентеза вместо лобэктомии у 7 больных с ограниченной и распространенной формами гангрены легких, вызванной фридлендеровской палочкой. Толстый резиновый дренаж вводили в полость распада в легком через ложе ранее удаленного фрагмента ребра. Все больные выздоровели. Возражает против резекций легких у больных с ограниченной формой гангрены легких и П. М. Кузюкович (1978), который предлагает в таких случаях в качестве самостоятельного метода дренирование посредством торакоцентеза. Из 33 наблюдавшихся им больных выздоровели 14, у 6 процесс перешел в хроническую форму. Умерли 13 больных.

Полученные результаты нельзя считать удовлетворительными, тем более, что переход процесса в хроническую форму тоже нельзя назвать удачей. На целесообразность использования торакоцентеза и дренирования полостей легкого у больных гангреной с целью подготовки к резекции указали Е. А. Вагнер и соавт. (1980).

В группе наблюдавшихся нами больных с дренирования посредством торакоцентеза было начато лечение 23 больных гангреной легких. У 16 из них оно оказалось неэффективным, и в последующем эти больные подверглись резекциям легкого или пневмотомии. В 7 наблюдениях дренирование посредством торакоцентеза было единственным методом лечения (табл. 1).

Таблица 1

Дренирование полостей легкого посредством торакоцентеза у больных гангреной легких

Суть метода заключается в проведении в деструктивную полость дренажной трубки через троакар после предварительной пункции гнойника и торакоцентеза грудной стенки. Техника операции дренирования легочных гнойников через торакоцентез была разработана в нашей клинике Л. С. Лесницким. Она подробно описана в монографии И. С. Колесникова, В. С. Вихрнева «Абсцессы легких» (1973).

Чтобы обеспечить постоянное поступление гноя через дренаж, последний можно оставить открытым под толстой ватно-марлевой повязкой, впитывающей гной, или соединить его с другой дренажной трубкой, опущенной под воду по Бюлау — Петрову. Можно использовать и вакуумное дренирование с небольшим разрежением, не превышающим 1,96-2,94 кПа (20-30 см вод. ст.). Необходимо подчеркнуть, что большое разрежение, создаваемое в деструктивной полости, может спровоцировать аррозиониое кровотечение.

Наиболее важным элементом дренирования гнойных полостей путем торакоцентеза является систематическая санация их через дренажную трубку антисептическими растворами. После введения первой порции раствора по реакции больного можно судить о состоянии денирующих гнойник бронхов. Если бронхи проходимы, сразу же появляется кашель и больной откашливает гнойную мокроту и вводимый раствор. Если кашель не появляется, значит бронхи непроходимы. В этом случае шприц отсоединяют от дренажа, больного просят покашлять, после чего введенный раствор вместе с гноем оттекает через дренаж. Дробными порциями в течение одного промывания используют около 200 мл раствора. Промывание полости следует продолжать до тех пор, пока последние порции оттекающего через дренаж раствора не станут прозрачными и не будут содержать гной. Следует следить за состоянием больного и в случае усталости или головокружения у него необходимо прекратить промывание полости.

Об эффективности проводимого лечения позволяют судить как изменения самочувствия и состояния больного, так и данные лабораторных и рентгенологических исследований. Часто в первые дни после операции количество отделяемой при кашле мокроты увеличивается, что свидетельствует о восстановлении проходимости дренирующих бронхов. Если в течение 5- 7 дней уменьшается количество гнойного отделяемого по дренажу и изменяется его характер, уменьшается количество и изменяется характер мокроты (нередко вначале зловонная и густая, она постепенно становится более жидкой, слизисто-гнойной, а затем слизистой без запаха), снижается температура тела и улучшается общее состояние больного, то дренирование путем торакоцентеза можно считать эффективным и целесообразно его продолжать.

Отсутствие улучшения общего состояния, сохраняющаяся лихорадка, обильное отделение гнойной мокроты, продолжающиеся патологические изменения лейкоцитов, рентгенологически определяемый уровень жидкости в полости, где находится дренаж, определяют необходимость в более широком дренировании - пневмотомии или резекции. Упорствовать в лечении больных гангреной легких дренированием с помощью торакоцентеза опасно, так как процесс в легком может начать прогрессировать и наиболее благоприятный момент для выполнения операции будет упущен.

При благоприятном течении процесса дренаж может быть удален, как только нормализуются температура тела и состав лейкоцитов, прекратится отделение гнойной мокроты и гноя через дренаж, а рентгенологическим исследованием будет установлено исчезновение воспалительной инфильтрации в окружности полости, уменьшатся ее размеры и будет отсутствовать в ней горизонтальный уровень жидкости, как это видно в приводимом наблюдении.

Больная З. 61 года поступила в клинику 13.08.68 г. с жалобами на слабость, боли в правой половине грудной клетки, кашель с гнойной мокротой до 150 мл в сутки. Заболела остро 1 мес тому назад после переохлаждения. Через 1 нед с диагнозом «грипп» была госпитализирована в терапевтическое отделение, где вначале диагностировали правостороннюю верхнедолевую крупозную пневмонию. Лечили больную морфоциклином, однако состояние не улучшилось, появился зловонный запах при дыхании, а затем гнойно-гнилостная мокрота.

При поступлении в клинику состояние тяжелое. Высокая лихорадка (до 38,5 С). Отмечались выраженная бледность кожных покровов, истощение больной. Пульс 120 в 1 мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 18/12 кПа (135/90 мм рт. ст.). Над правым легким отмечались укорочение перкуторного звука, а при аускультации выслушивались ослабленное дыхание с амфорическим оттенком и многочисленные влажные хрипы. Анализ крови: Нb 90 г/л, эр. 3,1.10 в 12 степени/л, л. 8,4 10 в 9 степени/л, п. 19 %, с. 58 %, лимф. 15 %, э. 1 %, мои. 7 %. Общий белок 50 г/л. А/Г 0,4.

Рентгенологически 14.08.68 г. - огромная деструктивная полость с широким уровнем жидкости, занимающая почти всю верхнюю долю правого легкого. 15.08.68 г. произведено дренирование полости путем торакоцентеза из подключичной ямки (рис. 1), во время которого одномоментно извлечено около 300 мл густого гноя. После промывания полости в легком через дренаж в течение 1-й ночи больная откашляла еще около 300 мл густого гноя с примесью крови. Гноем обильно промокли повязки и постельное белье. Во время санации в течение нескольких дней через дренаж выделились мелкие секвестры легочной ткани. В течение первых 5 дней после дренирования суточное количество мокроты уменьшалось и составило соответственно 200, 150, 100, 50 и 30 мл. На 6-е сутки состояние больной улучшилось: появился аппетит, «стало легче дышать». Температура тела нормализовалась через неделю. На рентгенограмме через 9 сут (рис. 2) видны уменьшение полости в размерах, отсутствие жидкости в ней, дренаж находится у основания полости. Дренаж удален через 2 нед. Больная выписана с сухой остаточной полостью. В течение 1½ лет чувствовала себя хорошо, сухая остаточная полость легкого сохранилась.

Рис. 1. Гангрена верхней доли правого легкого в стадии гигантского абсцесса, полость которого дренирована посредством торакоцентеза

Рис. 2. Большая сухая полость в верхней доле правого легкого, оставшаяся после эвакуации через дренажную трубку гноя и некротических участков легкого.

Осложнений после дренирования путем тораконцентеза в анализируемой группе больных было немного. Нерезко выраженная подкожная эмфизема в области дренажной трубки наблюдалась у всех больных. Лишь у одного дренирование осложнилось флегмоной мягких тканей грудной стенки.

Как видно из табл. 1, дренирование полости легкого посредством торакоцентеза у 16 больных оказалось недостаточно эффективным; они были подвергнуты повторным операциям. Лишь у 2 больных после санации состояние улучшилось, у 4 - эффект дренирования был сомнительным, а у 10 - дренирование путем торакоцентеза эффекта не дало. Причины этого заключались в прогрессировании гангрены легких, наличии множественных полостей деструкции и крупных секвестров легочной ткани.

Дренирование посредством торакоцентеза было единственным способом лечения у 2 больных с распространенной и у 5 - ограниченной формами гангрены легких. Выписаны из клиники 6 человек. У 5 больных дренировали огромные полости легких с уровнями жидкости, образовавшиеся после гнойно-гнилостного распада некротических участков легочной ткани (гангрена легкого в стадии гигантского абсцесса). Санация полостей через дренаж была эффективной, и больные выписались с сухими остаточными полостями легких. Умерла одна больная с двусторонней гангреной легких, развившейся на фоне агранулоцитоза и бронхиальной астмы. Состояние ее было крайне тяжелым, и никакое другое оперативное вмешательство она бы не перенесла.

Анализ результатов лечения гангрены легких методом дренирования путем торакоцентеза позволил прийти к выводу, что в качестве самостоятельного он может быть применен лишь у больных с большими деструктивными полостями, содержащими гной или мелкие еще не отторгнувшиеся секвестры. В последних случаях, по-видимому, целесообразно вводить через дренаж протеолитические ферменты для ускорения лизиса омертвевших участков легочной ткани.

Дренирование путем торакоцентеза может быть использовано также для целей детоксикации и ускорения опорожнения гноя через бронхи у тех больных, где резекция и даже пневмотомия представляют для жизни пациентов большой риск. Использование дренирования полостей легких посредством торакоцентеза для подготовки к резекции малооправданно из-за опасности возникновения осложнений и формирования торакального свища, для устранения которого обычно необходимо небольшое, но нежелательное в условиях острой гнойной инфекции оперативное вмешательство.

Колесников И.С., Лыткин М.И., Лесницкий Л.С.

Гангрена легкого и пиопневмоторакс