Кома – это тяжелое, остро развивающееся патологическое состояние, которое характеризуется прогрессирующим угнетением деятельности центральной нервной системы с утратой сознания, нарастающим расстройством кровообращения , дыхания и других жизненно важных функций, нарушением реакции на раздражители извне.

Понятие «кома» в узком смысле означает значительную степень угнетения работы ЦНС, тяжелее которой является уже только смерть мозга . В данном случае для комы характерна полная потеря сознания, арефлексия – отсутствие всех или одного рефлекса, расстройства регуляции функций жизнеобеспечения.

Кома не является самостоятельным отклонением от нормального состояния или заболеванием, она возникает в качестве осложнения в ряде заболеваний, которые сопровождаются значительными изменениями в функционировании нервной системы или же из-за первичного повреждения каких-либо структур головного мозга, что может возникать, к примеру, при тяжелой черепно-мозговой травме. Коматозные состояния различны по своим проявлениям и (механизмам происхождения заболеваний), что обусловливает и разную терапевтическую тактику при разного происхождения комах.

В клинической практике понятие комы утвердилось как угрожающего состояния, которое часто имеет конкретную стадийность своего развития и которое требует срочной диагностики и терапии, когда угнетение деятельности ЦНС еще не достигло своего пика. Таким образом, клинический диагноз комы устанавливается не только, когда есть все признаки данного состояния, а даже при частичном угнетении ЦНС, если кому рассматривают как стадию коматозного состояния. Если в диагнозе указано другое патологическое состояние, для которого характерна потеря сознания, обычно диагноз комы не выделяется.

Существует свыше 30 различных видов комы, различающихся по своей этиологии.

Эндокринная кома возникает из-за нарушения в результате нарушения гормонального фона или передозировки препаратами с содержанием . Примером может служить резкое увеличение концентрации тиреоидных гормонов в и (кома тиреотоксическая), резкое снижение уровня глюкозы в крови из-за неправильной (кома гипогликемическая).

Для первичной церебральной ком ы характерно угнетение нервной системы из-за первичного поражения мозга:

• Кома опухолевая возникает из-за опухоли мозга, а также его оболочек;
• Кома апоплектиформная возникает из-за вторичного нарушения кровообращения в головном мозге;
• Менингеальная кома обычно развивается при инфекционных в результате интоксикации;
• Кома апоплектическая – при острых нарушениях кровообращения в головном мозге;
• Эпилептическая кома возникает в результате эпилептического припадка;
• Кома травматическая, как правило, является результатом травмы.
• Термическая кома – представляет собой потерю сознания из-за перегревания организма, к данному виду комы можно отнести тепловой удар.

Токсическая кома возникает в результате различных инфекционных заболеваний, панкреатите, почечной или печеночной недостаточности, эндогенной интоксикации, из-за воздействия экзогенного яда:

• Алкогольная кома возникает из-за отравляющего воздействия алкоголя;
• Кома угарная – из-за отравления окисью углерода;
• Кома барбитуровая становится результатом отравления производными веществами барбитуровой кислоты ( , фенобарбитал);
• Кома холерная возникает из-за нарушения водно-электролитного баланса и отравления бактериальными токсинами при холере;
• Уремическая кома связана с почечной недостаточностью;
• Печеночная кома – с печеночной;
• Иперлактацидемическая или лактацидотическая кома возникает из-за мгновенного увеличения в крови молочной кислоты, обычно она наблюдается при сахарном диабете;
• Кома гиперкетонемическая – это также диабетическая кома, связанная с накоплением кетоновых тел в организме (бета-оксимасляной и ацетоуксусной кислот, ацетона).
• Кома гиперосмолярная возникает из-за резкого увеличения осмотического давления. Причиной может стать высокая гипергликемия, часто возникающая при сахарном диабете .
• Экламптическая кома развивается в результате экламптического припадка.

Гипоксическая кома характеризуется резким снижением клеточного дыхания из-за блокирования отдельных ферментов или недостаточного поступления кислорода. Различают:

• Респираторную кому, причиной возникновения которой стала недостаточность внешнего дыхания. Она развивается в результате угнетения газообмена в легких.
• Гипоксемическау кому, которая связана с удушением, гипобарической гипоксемии, то есть с нарушением поступления кислорода извне. Также данный вид комы может возникать из-за тяжелого нарушения кровообращения в организме и нарушением движения кислорода при анемиях.

Механизм возникновения

Угнетение работы ствола мозга, подкорковых образований и коры, которое характеризует развитие комы, связано со структурными изменениями в ЦНС и метаболическими нарушениями, их соотношения различны при различных видах комы.

Структурные нарушения являются первичными и имеют главное значение в определении механизма развития комы, которая обусловлена воспалительными изменениями мозга и его оболочек, опухолевыми процессами в головном мозге, нарушением мозгового кровообращения или черепно-мозговой травмой. При инфекционной интоксикации основное значение имеет нарушение метаболизма .

Изучение вторичных повреждений мозга также имеет большое значение, как и физические свойства образований внутри черепа при коме, которая первично была обусловлена нарушением обмена веществ. В большинстве таких случаев имеет место отек оболочек мозга, набухание мозга, расширение периваскулярных пространств, точечные кровоизлияния, неравномерное наполнение кровью головного мозга. Такие изменения головного мозга, увеличение внутричерепного давления и другие факторы усугубляют нарушение метаболизма в нервных клетках и способствуют угнетению их активности.

Патогенез комы, которая возникла из-за нарушения обмена веществ, определяется особенностями патологического процесса или основного заболевания.

Недостаток питательных веществ, а также нарушение процесса их утилизации является основой развития гипогликемической комы, голодной комы . Данные процессы также имеют место при развитии комы из-за эндокринных нарушений, когда происходит серьезное изменение метаболизма.

Нарушение клеточного дыхания – это одна из основных причин дефицита энергии в головном мозге, об этом можно судить по измененным клеткам, аналогичные им были выялены при гипоксии. Признаки дистрофии и острого набухания обнаруживаются в нейроцитах, определяются глыбчатые включения внутри клеток и другие изменения. Нарушение клеточного дыхания также может возникать из-за блокировки цитотоксическими ядами дыхательных ферментов (при токсической коме), прекращения притока крови к некоторым участкам головного мозга либо в целом, анемия при остром гемолизе и т.д. Расстройства микроциркуляции имеют место практически во всех случаях комы с летальным исходом.

Нарушение гомеостаза нейроцитов отражается прежде всего на процессах поляризации мембран, формировании клеточных потенциалов, что приводит к блокаде рецепторов, нарушению образования медиаторов, дефектным связям между нейронами. Эти процессы проявляются выпадением или угнетением функции структур ЦНС, вовлеченных в патологический процесс. Увеличение количества данных расстройств обычно сопровождается деградацией субклеточных структур и серьезными свойств клеток.

Некоторые виды комы, к примеру, печеночная или уремическая, развиваются из-за изменения водно-электролитного баланса , которые на ранней стадии комы составляют основную часть ее патогенеза, а также ускоряют переход к глубокой коме. Во многих случаях при коме выраженность угнетения ЦНС является пропорциональной нарушению водно-электролитного баланса. Однако это не относится к коме, обусловленной воздействием ядов на организм человека.

Развитие комы может происходить как постепенно (в течении нескольких часов, суток), быстро – в течение нескольких минут до 3 часов, так и почти мгновенно.

Кома по степени тяжести разделяется на несколько уровней по степени тяжести коматозного состояния.

Прекома характеризуется спутанным сознанием, средней степенью оглушенности, психомоторным возбуждением или сонливостью, заторможенностью, возможны психотические состояния, при этом все рефлексы остаются сохраненными.

Для комы первой степени свойственны следующие признаки: сон, выраженная оглушенность, заторможенная реакция на сильные, в том числе болевые, раздражители, больной может самостоятельно переворачиваться и принимать пищу, пить, но контакт с ним затруднен.

Для комы второй степени характерен и глубокий сон, контакт с больным отсутствует, ослаблена реакция на боль, движения хаотичны, а дыхание может быть патологическим, обычно с тенденцией к гипервентиляции, возможны непроизвольные дефекация и мочеиспускание. Зрачки обычно сужены, их реакция на свет ослаблена. Сухожильные рефлексы повышаются, а кожные ослабляются, реакция на свет сохраняется, возможны маятникообразные движения глаз и легкое косоглазие. Корнеальные и глоточные рефлексы сохраняются, кожные отсутствуют, развивается мышечная , резкая смена напряжения мышц конечностей.

При коме третьей степени отсутствует сознание, корнеальные рефлексы, реакция на боль и на свет. Угнетены глоточные рефлексы, нередко наблюдается сужение зрачка, снижение тонуса мышц и сухожильных рефлексов,, температуры тела. Для данного состояния также свойственны непроизвольные дефекация и мочеиспускание.

Запредельная, или кома четвертой степени характеризуется полным угнетением рефлексов, то есть имеет место арефлексия , сильное нарушение работы продолговатого мозга, мышцы теряют нормальный тонус, сильно снижается артериальное давление, прекращается спонтанное дыхание.

Выход их состояния комы в результате терапии характеризуется восстановлением работы ЦНС, обычно в обратном порядке их угнетению. Сперва восстанавливаются корнеальные и зрачковые рефлексы, вегетативные расстройства уменьшаются. При восстановлении сознания больной проходит через оглушенность, бред, . Часто во время выхода из комы имеет место двигательное беспокойство, хаотичные движения, судорожные припадки, сумеречное состояние.

Коматозное состояние иногда наступает у больных с хронической легочной недостаточностью в связи с продолжительным астматическим статусом. Эта кома, как правило, заканчивается летально.

Больных удается вывести из коматозного состояния только благодаря применению интубации и искусственного дыхания с интенсивным симптоматическим лечением: бронхолитические средства, антибиотики, стероидные гормоны.

Кома может развиться при внезапно возникающей асфиксии — при отравлении окисью углерода, после удушения, утопления и т. д. Коматозное состояние вследствие гипоксии может наступить при анемическом состоянии.

При анемической аноксии насыщение артериальной крови кислородом достаточно, распределение крови по органам также не нарушено. Снабжение тканей кислородом страдает вследствие недостатка переносчиков кислорода (эритроцитов).

Степень кислородной недостаточности находится в прямой зависимости от процента гемоглобина. Острое развитие коматозного состояния, связанное с массивной кровопотерей, может закончиться смертью больного.

При медленной анемизации вследствие небольших, но длительных кровопотерь или от других причин иногда также развивается коматозное состояние: постепенно нарастают симптомы со стороны центральной нервной системы, наступает прекоматозное состояние и, наконец, развивается полная кома. Отмечается отсутствие полного параллелизма между степенью анемии и развитием комы, известное значение, по-видимому, имеет быстрота развития анемии.

До введения печеночных препаратов в практику лечения «злокачественного» малокровия «соmа perniciosum» наблюдалась нередко, но в отдельных случаях она встречается и сейчас у больных анемией Аддисона — Бирмера в запущенном, нелеченном состоянии. Больной пернициозной анемией в коматозном или прекоматозном состоянии нуждается в срочной госпитализации.

Лечение должно быть начато возможно раньше, до развития необратимых изменений в центральной нервной системе. Так как терапевтическое действие печеночных препаратов и витамина В 12 наступает не сразу, нужно немедленно перелить цельную кровь или лучше эритроцитную массу (200 — 250 мл). Переливание крови повторяют ежедневно в течение последующих 3 — 4 дней. Это дает возможность поддерживать жизнь больного до тех пор, когда появится лечебный эффект патогенетической терапии.

«Неотложные состояния в клинике внутренних болезней»,
С.Г.Вайсбейн

Кома – это состояние полного отсутствия сознания, когда человек не реагирует ни на что. В коматозном состоянии никакой раздражитель (ни внешний, ни внутренний) не в состоянии привести человека в чувство. Это угрожающее жизни реанимационное состояние, потому что, помимо утраты сознания, при коме наблюдаются нарушения функций жизненно важных органов (дыхания и сердечной деятельности).

Находясь в состоянии комы, человек не осознает ни окружающий мир, ни самого себя.

Кома всегда является осложнением какого-либо заболевания или патологического состояния (отравления, травмы). Все комы имеют ряд общих признаков, независимо от причины их возникновения. Но существуют и различия в клинических симптомах при разных видах ком. Лечение комы должно проводиться в условиях реанимационного отделения. Оно направлено на поддержание жизненно важных функций организма и предотвращение гибели мозговой ткани. Из этой статьи вы узнаете о том, какие бывают комы, чем они характеризуются и какие существуют основные принципы лечения коматозных состояний.

Что лежит в основе комы?

В основе комы лежат два механизма:

• двустороннее диффузное поражение коры головного мозга;
• первичное или вторичное поражение ствола мозга с расположенной в нем ретикулярной формацией. Ретикулярная формация поддерживает тонус и активное состояние коры больших полушарий. При «выключении» ретикулярной формации развивается глубокое торможение в коре головного мозга.

Первичное поражение ствола мозга возможно при таких состояниях, как , опухолевый процесс. Вторичные нарушения возникают при метаболических изменениях (при отравлениях, эндокринных заболеваниях и др.).

Возможно сочетание обоих механизмов развития комы, что чаще всего и наблюдается.

В результате этих нарушений становится невозможной нормальная передача нервных импульсов между клетками головного мозга. При этом утрачивается координация и согласованная деятельность всех структур, они переходят на автономный режим. Свои управленческие функции над всем организмом головной мозг утрачивает.

Классификация ком

Коматозные состояния принято делить по различным признакам. Самыми оптимальными являются две классификации: по причинному фактору и по степени угнетения сознания (глубине комы).

При делении по причинному фактору условно все комы классифицируют на комы с первичными неврологическими расстройствами (когда основанием для развития комы послужил процесс в самой нервной системе) и вторичными неврологическими нарушениями (когда повреждение мозга возникло опосредованно в ходе какого-либо патологического процесса вне нервной системы). Знание причины комы позволяет правильно определять тактику лечения больного.

Итак, в зависимости от причины, приведшей к развитию комы, существуют такие виды ком: неврологического (первичного) и вторичного генеза.

Неврологического (первичного) генеза:

• травматическая (при черепно-мозговой травме);
• цереброваскулярная (при острых сосудистых нарушениях кровообращения в головном мозге);
• эпилептическая (результат );
• менингоэнцефалитическая (результат воспалительных заболеваний головного мозга и его оболочек);
• гипертензионная (из-за опухоли в головном мозге и черепе).

Вторичного генеза:

• эндокринная (диабетическая при сахарном диабете (их несколько видов), гипотиреоидная и тиреотоксическая при заболеваниях щитовидной железы, гипокортикоидная при острой недостаточности надпочечников, гипопитуитарная при тотальном дефиците гормонов гипофиза);
• токсическая (при почечной или печеночной недостаточности, при отравлении какими-либо веществами (алкоголем, лекарственными препаратами, угарным газом и так далее), при холере, при передозировке наркотиков);
• гипоксическая (при тяжелой сердечной недостаточности, обструктивных заболеваниях легких, при анемии);
• комы при воздействии физических факторов (термическая при перегревании или переохлаждении, при поражении электрическим током);
• кома при значительном дефиците воды, электролитов и пищи (голодная, при неукротимой рвоте и поносе).

Согласно статистическим данным, самой частой причиной развития ком является инсульт, на втором месте стоит передозировка наркотиков, на третьем – осложнения сахарного диабета.

Необходимость существования второй классификации обусловлена тем, что сам по себе причинный фактор не отражает тяжести состояния больного, находящегося в коме.

В зависимости от тяжести состояния (глубины угнетения сознания) принято выделять следующие виды ком:

• I степени (легкая, подкорковая);
• II степени (умеренная, переднестволовая, «гиперактивная»);
• III степени (глубокая, заднестволовая, «вялая»);
• IV степени (запредельная, терминальная).

Резкое разделение степеней комы довольно затруднительно, поскольку переход от одной стадии к другой может быть очень быстрым. В основе этой классификации лежат разные клинические симптомы, соответствующие определенной стадии.

Признаки комы

Кома I степени

Ее называют подкорковой, потому что на этой стадии происходит торможение деятельности коры головного мозга и растормаживание глубже лежащих отделов мозга, именуемых подкорковыми образованиями. Она характеризуется такими проявлениями:

• ощущением, что больной находится во сне;
• полной дезориентацией больного в месте, времени, личности (растормошить больного невозможно);
• отсутствием ответов на задаваемые вопросы. Возможно нечленораздельное мычание, издавание различных звуков вне связи с происходящим извне;
• отсутствием нормальной реакции на болевой раздражитель (то есть реакция слабая и весьма замедленная, например, при уколе иглой руки больной ее не отдергивает сразу, а лишь слабо сгибает или разгибает через некоторое время после нанесения болевого раздражения);
• спонтанные активные движения практически отсутствуют. Иногда могут возникать сосательные, жевательные, глотательные движения как проявление рефлексов головного мозга, которые в норме подавляются корой больших полушарий;
• мышечный тонус повышен;
• глубокие рефлексы (коленный, ахиллов и другие) повышаются, а поверхностные (роговичный, подошвенный и другие) угнетаются;
• возможны патологические кистевые и стопные симптомы (Бабинского, Жуковского и другие);
• реакция зрачков на свет сохранена (сужение), могут наблюдаться косоглазие, спонтанные движения глазных яблок;
• отсутствием контроля над деятельностью тазовых органов;
• обычно самостоятельное дыхание сохранено;
• со стороны сердечной деятельности наблюдается увеличение частоты сердечных сокращений (тахикардия).

Кома II степени

На этой стадии деятельность подкорковых образований затормаживается. Нарушения опускаются до передних отделов ствола мозга. Эта стадия характеризуется:

• появлением тонических судорог или периодических вздрагиваний;
• отсутствием речевой деятельности, словесный контакт невозможен;
• резким ослаблением реакции на боль (незначительное шевеление конечности при нанесении укола);
• угнетением всех рефлексов (и поверхностных, и глубоких);
• сужением зрачков и слабой их реакцией на свет;
• повышением температуры тела;
• повышенной потливостью;
• резкими колебаниями артериального давления;
• выраженной тахикардией;
• нарушением дыхания (с паузами, с остановками, шумное, с различной глубиной вдохов).

Кома III степени

Патологические процессы достигают продолговатого мозга. Риск для жизни возрастает, а прогноз для восстановления ухудшается. Стадия характеризуется следующими клиническими признаками:

• защитные реакции в ответ на болевой раздражитель утрачиваются полностью (больной даже не шевелит конечностью в ответ на укол);
• поверхностные рефлексы отсутствуют (в частности, роговичный);
• наблюдается резкое снижение мышечного тонуса и сухожильных рефлексов;
• зрачки расширены и не реагируют на свет;
• дыхание становится поверхностным и аритмичным, мало продуктивным. В акте дыхания участвует дополнительная мускулатура (мышцы плечевого пояса), чего в норме не наблюдается;
• артериальное давление снижается;
• возможны периодические судороги.

Кома IV степени

На этой стадии признаки деятельности головного мозга отсутствуют. Это проявляется:

• отсутствием всех рефлексов;
• максимально возможным расширением зрачков;
• атонией мышц;
• отсутствием самостоятельного дыхания (только искусственная вентиляция легких поддерживает обеспечение организма кислородом);
• артериальное давление падает до нуля без медикаментозных препаратов;
• падением температуры тела.

Достижение комы IV степени имеет высокий риск смертельного исхода, приближающийся к 100%.

Следует отметить, что некоторые симптомы различных стадий комы могут отличаться в зависимости от причины комы. Кроме того, отдельные разновидности коматозных состояний имеют дополнительные признаки, в ряде случаев являющиеся диагностическими.

Клинические особенности некоторых видов ком

Цереброваскулярная кома

Она всегда становится результатом глобальной сосудистой катастрофы (ишемического или , разрыва аневризмы), поэтому развивается внезапно, без предвестников. Обычно сознание утрачивается почти мгновенно. При этом у больного красное лицо, хриплое дыхание, высокое артериальное давление, напряженный пульс. Помимо неврологических симптомов, свойственных именно коматозному состоянию, наблюдаются очаговые неврологические симптомы (например, перекос лица, надувание одной щеки при дыхании). Первая стадия комы может сопровождаться психомоторным возбуждением. Если произошло субарахноидальное кровоизлияние, то определяются положительные менингеальные симптомы (ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского).

Травматическая кома

Поскольку развивается обычно в результате тяжелой черепно-мозговой травмы, то на голове больного можно обнаружить повреждения кожных покровов. Возможны кровотечения из носа, уха (иногда вытекание ликвора), кровоподтеки вокруг глаз (симптом «очков»). Довольно часто зрачки имеют различный размер справа и слева (анизокория). Также, как и при цереброваскулярной коме, имеются очаговые неврологические признаки.

Эпилептическая кома

Обычно является следствием повторяющихся один за одним эпиприпадков. При этой коме лицо больного приобретает синюшный оттенок (если приступ был совсем недавно), зрачки становятся широкими и не реагируют на свет, возможны следы прикуса языка, пена на губах. Когда приступы прекращаются, то зрачки по-прежнему остаются широкими, тонус мышц снижается, рефлексы не вызываются. Возникают тахикардия и учащенное дыхание.

Менингоэнцефалитическая кома

Возникает на фоне имеющегося воспалительного заболевания мозга или его оболочек, поэтому редко бывает внезапной. Всегда наблюдается повышение температуры тела, различной степени выраженности . Возможна сыпь на теле. В крови отмечается значительное повышение содержания лейкоцитов и СОЭ, а в ликворе – повышение количества белка и лейкоцитов.

Гипертензионная кома

Возникает в результате значительного повышения внутричерепного давления при наличии дополнительного образования в полости черепа. Кома развивается из-за сдавления некоторых отделов мозга и его ущемления в вырезке мозжечкового намета или большом затылочном отверстии. Эта кома сопровождается брадикардией (замедлением частоты сердечных сокращений), урежением частоты дыхания, рвотой.

Печеночная кома

Развивается постепенно на фоне гепатита или цирроза печени. От больного исходит специфический печеночный запах (запах «сырого мяса»). Кожные покровы желтые, с точечными кровоизлияниями, местами расчесов. Сухожильные рефлексы повышены, могут наблюдаться судороги. Артериальное давление и частота сердечных сокращений низкие. Зрачки расширены. Печень больного увеличена в размерах. В наличии могут быть признаки портальной гипертензии (например, «голова медузы» – расширение и извитость подкожных вен живота).

Почечная кома

Также развивается постепенно. От больного исходит запах мочи (аммиака). Кожные покровы сухие, бледно-серые (как бы грязные), со следами расчесов. Имеются отеки в зоне поясницы и нижних конечностей, одутловатость лица. Артериальное давление низкое, сухожильные рефлексы высокие, зрачки узкие. Возможны непроизвольные мышечные подергивания в отдельных группах мышц.

Алкогольная кома

Развивается постепенно при злоупотреблении алкоголем и принятии слишком большой дозы. Естественно, ощущается запах алкоголя (однако следует иметь ввиду, что при наличии этого признака кома может быть и другой, например, травматической. Просто человек мог употреблять спиртное перед травмой). Частота сердечных сокращений повышается, а артериальное давление снижается. Кожные покровы красные, мокрые от пота. Мышечный тонус и рефлексы низкие. Зрачки узкие.

Кома при отравлении угарным газом

Эта кома сопровождается тахикардией с низким артериальным давлением, поверхностным дыханием (возможен паралич дыхания). Характерны широкие зрачки с отсутствием реакции на свет. Весьма специфическим симптомом является цвет лица и слизистых оболочек: вишнево-красный (такую окраску дает карбоксигемоглобин), конечности при этом могут быть синюшными.

Кома при отравлении снотворными (барбитуратами)

Кома развивается постепенно, являясь продолжением сна. Характерна брадикардия (низкая частота сердечных сокращений) и низкое артериальное давление. Дыхание становится поверхностным и редким. Кожные покровы бледные. Рефлекторная деятельность нервной системы настолько угнетается, что полностью отсутствует реакция на боль, не вызываются сухожильные рефлексы (или они резко ослаблены). Повышено слюноотделение.

Кома при передозировке наркотиков

Она характеризуется падением артериального давления, уменьшением частоты сердечных сокращений, слабым пульсом, поверхностным дыханием. Губы и кончики пальцев имеют синюшный цвет, кожа сухая. Мышечный тонус резко ослаблен. Характерны так называемые «точечные» зрачки, настолько они сужены. Могут быть следы от инъекций (хотя это не обязательно, поскольку способ употребления наркотиков может быть, например, интраназальный).

Диабетическая кома

Правильнее будет сказать не кома, а комы. Потому что их при сахарном диабете может быть несколько. Это кетоацидотическая (при накоплении продуктов метаболизма жиров в крови и повышении уровня глюкозы), гипогликемическая (при падении уровня глюкозы и избытке инсулина), гиперосмолярная (при сильном обезвоживании) и лактацидемическая (при избытке молочной кислоты в крови). Каждая из этих разновидностей имеет свои клинические признаки. Так, например, при кетоацидотической коме имеется запах ацетона от больного, кожа бледная и сухая, зрачки сужены. При гипогликемической коме посторонние запахи от больного не ощущаются, кожа бледная и влажная, а зрачки расширены. Конечно, при определении разновидности диабетической комы главную роль играют дополнительные методы исследования (количество глюкозы в крови, в моче, наличие ацетона в моче и так далее).

Принципы лечения ком

Кома является состоянием, в первую очередь, требующим неотложных мероприятий для поддержания жизнедеятельности организма. Эти меры предпринимаются независимо от того, какая причина вызвала кому. Главное – не дать больному погибнуть и максимально сохранить клетки головного мозга от повреждения.

К мерам, обеспечивающим жизненно важные функции организма, относят:

• поддержку дыхания. При необходимости проводится санация дыхательных путей для восстановления их проходимости (удаляются инородные тела, расправляется запавший язык), устанавливается воздуховод, кислородная маска, проводится искусственная вентиляция легких;
• поддержку системы кровообращения (использование средств, повышающих артериальное давление при гипотензии, и снижающих при гипертензии; средств, нормализующих сердечный ритм; нормализация объема циркулирующей крови).

Также применяются симптоматические меры для снятия имеющихся нарушений:

• большие дозы витамина В 1 при подозрении на алкогольное отравление;
• при наличии судорог;
• противорвотные препараты;
• седативные препараты при возбуждении;
• внутривенно вводится глюкоза (даже если не известна причина комы, потому что риск повреждения головного мозга от низкого содержания глюкозы в крови выше, чем от высокого. Введение некоторого количества глюкозы при высоком содержании ее в крови не нанесет большого вреда);
• промывание желудка при подозрении на отравление лекарствами или некачественной пищей (в том числе, грибами);
• препараты для снижения температуры тела;
• при наличии признаков инфекционного процесса показано применение антибиотиков.

При малейшем подозрении на травму шейного отдела позвоночника (или при отсутствии возможности ее исключить) необходима стабилизация этой области. Обычно для этой цели используется шина в виде воротника.

После установления причины, вызвавшей кому, проводят лечение основного заболевания. Тогда уже назначается специфическая терапия, направленная против конкретного недуга. Это может быть гемодиализ при почечной недостаточности, введение Налоксона при передозировке наркотиков и даже хирургическое вмешательство (например, при гематоме головного мозга). Вид и объем лечебных мероприятий зависит от установленного диагноза.

Кома – это угрожающее жизни пациента осложнение ряда патологических состояний. Она требует немедленного оказания медицинской помощи, поскольку может привести к смертельному исходу. Разновидностей ком существует великое множество из-за большого количества патологических состояний, способных ими осложниться. Лечение комы проводится в условиях реанимационного отделения и направлено на сохранение жизни больному. При этом все мероприятия должны обеспечивать сохранение клеток головного мозга.

Название происходит от греческого слова «koma», что означает глубокий сон. При коме в мозге нарушается кровообращение, из-за чего значительно затрудняется или прекращается прохождение импульсов в коре и подкорковых отделах. Человек, пребывающий в коме, неподвижен, выглядит спящим, не реагирует на боль, звуки, события.

Состояние комы может наступить мгновенно или развиться за несколько часов. Основной механизм ее возникновения – отек головного мозга на фоне гипоксии вследствие травмы, инфекционного поражения или влияния других патологических процессов. Человеку требуется неотложная интенсивная терапия, поддержание сердечно-сосудистой и дыхательной систем до выяснения причины наступления комы. В зависимости от формы и тяжести поражения мозга в некоторых случаях процесс может быть обратимым или же приводить к летальному исходу.

При поддержке жизненно важных функций коматозное состояние может длиться годами и даже десятилетиями. Зафиксирован случай 37-летнего пребывания в коме. Если мозговую деятельность удается восстановить, то человек сам приходит в сознание, но возрождение жизненных функций – двигательных, мыслительных и других - происходит не всегда. Часто пациент остается в вегетативном состоянии, сохраняя часть основных физиологических функций, но утрачивается способность мыслить и реагировать на внешние факторы.

ПРИЧИНЫ

Кома наступает из-за повреждения головного мозга, гибели его клеток и тканей. Ее могут вызвать кровоизлияния, отеки, гипоксия, интоксикация.

Факторы, провоцирующие кому:

• Черепно-мозговые травмы.
• и кровоизлияния в мозге, .
• Резкие колебания уровня сахара крови.
• Гипоксия вследствие отека мозга, асфиксии или остановки сердца.
• Обезвоживание, потеря электролитов, перегрев мозга.
• Инфекции центральной нервной системы и головного мозга.
• Интоксикация при , наркомании, при болезнях органов выделительной или дыхательной систем.
• Поражения электрическим током.
• Намеренное введение в кому по медицинским показаниям.

Все указанные причины провоцируют наступление комы, разной по алгоритму развития, степени поражения тканей мозга, методам диагностики и принципам оказания неотложной помощи.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Кома не развивается как самостоятельное заболевание, как правило, не бывает спонтанной. Она случается либо как реакция организма на разрушительное действие определенных факторов, либо как осложнение какой-либо серьезной болезни.

Дифференциация комы в зависимости от болезни:

• Гипогликемическая – развивается при критическом снижении уровня сахара в крови, сопровождается чувством сильного голода независимо от того, когда человек последний раз кушал.
• Диабетическая – возникает при повышении уровня глюкозы, при этом у человека определяется сильный запах ацетона изо рта.
• Менингиальная – случается при поражении мозга менингококковой инфекцией, сопровождается характерной наружной и внутренней сыпью и сильнейшей головной болью.
• Эпилептическая – развивается обычно после эпилептического припадка, имеет ряд отличительных симптомов, таких как резкое нарушение дыхания, угнетение всех рефлексов, непроизвольное испражнение.
• Травматическая – является следствием черепно-мозговых травм, обычно ей предшествует рвота и головокружение.
• Церебральная – объясняется наличием опухолей или абсцессов в головном мозге. Как правило, ее развитие постепенное, с последовательным нарастанием симптомов – головной болью, общим недомоганием, нарушением глотательных рефлексов.
• Голодная – проявляется нарушением работы почти всех систем организма из-за крайней степени дистрофии, как следствие недостатка белка в рационе.
• Гипоксическая – вызывается кислородным голоданием клеток мозга из-за асфиксии, остановки сердца или отека мозга.
• Метаболическая – начинается из-за критического сбоя в основных обменных процессах организма.
• Токсическая возникает по причине отравления мозга токсинами - наркотическими, инфекционными, алкогольными.
• Неврологическая – редкий вид комы, при которой происходит паралич тела человека при полном сохранении сознания.

Стадии развития комы:

• Прекома – состояние, предшествующее наступлению комы.
• I стадия – поверхностная.
• II стадия – умеренная.
• III стадия – глубокая.
• IV стадия – запредельная кома.

Кроме того, в состояние комы врачи могут вводить намеренно, этот вид комы называется медикаментозная искусственная кома. К этому прибегают при кровоизлияниях и отеках мозга для того, чтобы минимизировать влияние патологических процессов на корковую зону. А также искусственную кому вызывают в качестве наркоза при серии серьезных операций и для вывода пациента из эпилепсии в сложных случаях.

СИМПТОМЫ

Симптомы комы различаются по степени тяжести и зависят от стадии развития коматозного состояния. Чем глубже кома – тем тяжелее симптомы.

Симптомы комы различной степени:

• Прекома. Может длиться несколько минут или несколько часов. Сопровождается спутанностью сознания, нарушением координации, резкой сменой периодов активности и возбуждения. Все рефлексы, как правило, сохраняются, но движения не полностью координируются.
• Кома I степени. Проявляется торможением реакций, оглушенностью, вялостью при сохранении основных рефлексов. Контакт с больным осложнен, речь нарушена, сознание спутано, человек впадает в ступор, сон. Глаза ритмично двигаются влево-вправо, как маятник, может наступить косоглазие.
• Кома II степени. Человек не реагирует на физические раздражители – боль, свет, звуки, находится в ступоре, контакта с ним нет. Давление снижается, сердечный ритм ускоряется, зрачки сужены. Изредка прослеживается хаотичная двигательная активность конечностей, а также самопроизвольное испражнение.
• Кома III степени. Больной пребывает в глубоком сне, отсутствует всяческая реакция на внешний мир, мыслительная деятельность отсутствует, мышцы периодически могут спазмироваться. Зрачки увеличены, температура тела снижена, дыхание учащенное и неглубокое. Глотательные рефлексы отсутствуют, человек не контролирует выделительные процессы.
• Кома IV степени. Терминальное состояние, требующее поддержки аппаратами жизнеобеспечения – искусственной вентиляции легких, парентерального питания. Рефлексы полностью отсутствуют, зрачки не реагируют на свет, в мышцах нет тонуса, кровяное давление критически снижено.

Характерна ситуация перетекания одной степени комы в другую, более тяжелую. Последняя стадия комы часто заканчивается смертью пациента.

ДИАГНОСТИКА

Труднее всего диагностировать прекоматозное состояние ввиду смазанности клинической картины. Не слишком явные изменения в поведении и состоянии человека могут остаться незамеченными, особенно на фоне симптоматики основного заболевания, например, сахарного диабета, гепатита, передозировки лекарственными или иными препаратами и т.д.

При проведении дифференциации комы и определении ее текущей стадии пользуются шкалой Глазго. С ее помощью учитывают все признаки, характерные для каждого этапа развития патологического состояния: двигательные рефлексы, речевую деятельность, жизненные показатели, реакцию на свет, боль и т.д. Все эти параметры оцениваются баллами, сумма которых дает возможность рассчитать степень комы и поставить точный диагноз.

Для точной диагностики большое значение имеет опрос людей, окружающих больного. Важна последовательность и скорость наступления симптомов, степень их выраженности.

Доктора внимательно изучают историю болезни пациента, если таковая имеется, выясняют точные причины наступления комы, определяют основную болезнь человека. Проводят лабораторные и инструментальные исследования.

Диагностические процедуры при коме:

• биохимический развернутый анализ крови;
• анализ крови на гормоны;
• анализ мочи;
• печеночные пробы;
• КТ головного мозга;
• МРТ головы;
• энцефалограмма мозга;
• рентген шеи и позвоночника;
• пункция спинномозговой жидкости.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение комы проходит в отделении реанимации, туда госпитализируют пациента при первой же возможности. Первая задача медиков – стабилизировать состояние пациента и поддержать его жизненные функции, в том числе и с помощью аппаратов вентиляции легких, искусственного кровообращения и других. Дальнейшие лечебные процедуры будут зависеть от результатов проведенных анализов.

На эффективность методов лечения комы влияет точное определение причины ее возникновения. Попутно лечатся осложнения, вызванные наступлением комы.

Особенности терапии при различных видах комы:

• Хирургическая операция – для удаления опухоли мозга.
• Антибиотикотерапия – при менингите и других воспалениях.
• Противосудорожные препараты – при эпилепсии.
• Антиагреганты, антикоагулянты – при острой ишемической болезни.
• Дезинтоксикация организма – очищение крови при отравлениях.
• Инсулинотерапия – при различных видах диабетической комы.

Важная составляющая ухода за человеком, пребывающим в коме – профилактика пролежней и обработка кожи, а также правильное питание и кормление.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Кома всегда сопровождается поражением тканей головного мозга – важнейшего регулятора всех жизненно важных процессов в организме. Поэтому логично, что пребывание в коме существенно осложняет метаболические процессы, вызывая сочетанную энцефалопатию.

Самое трагичное осложнение комы – гибель мозга. Существует обязательный протокол, по которому констатируется наступление смерти головного мозга, он включает в себя ряд обязательных процедур и параметров оценки состояния пациента. Смерть головного мозга означает полную гибель его тканей с потерей всех функций, которые не подлежат восстановлению. Вследствие этого у человека может нарушаться синтез крови, работа сердечно-сосудистой и дыхательной систем, органов желудочно-кишечного тракта.

Однако часто у пациента сохраняется нормальная работа сердца и других органов, процессы жизнеобеспечения поддерживаются искусственно с помощью аппаратов. Вернуть к жизни такого человека невозможно, но он может стать донором для трансплантации здоровых органов нуждающимся в этом людям. Решение о смерти головного мозга принимает комиссия врачей по ряду критериев.

Симптомы смерти мозга:

• полное исчезновение реакции зрачков на пучок света;
• отсутствие главных рефлексов;
• прекращение церебрального кровообращения.

Чтобы убедиться в диагнозе, иногда за больным наблюдают еще 3 суток, делают энцефалограмму. Но обычно, если указанные симптомы не меняются за 12 часов, констатируется смерть головного мозга.

Еще одно осложнение после комы – наступление вегетативного состояния, при котором аппаратами жизнеобеспечения поддерживаются основные функции организма, такие как дыхание, кровоток, давление, но человек не приходит в себя окончательно. Больной иногда может открывать глаза, слегка шевелить конечностями, реагировать на боль, но при этом у него отсутствует речь и какие-либо признаки психической активности. С этого момента человек может пойти на поправку.

При втором варианте развития событий наступает стойкое вегетативное состояние, которое может продолжаться годами. Как правило, человек умирает от сопутствующих осложнений – пневмонии, уросепсиса, тромбоэмболии.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика заболевания заключается в предотвращении ситуаций и состояний, которые могут вызвать наступление комы.

Что поможет избежать комы:

• Систематическая терапия хронических заболеваний – сахарного диабета, печеночной недостаточности, болезней сердца, инфекций, поражающих органы ЦНС.
• Недопущение травм головы, ударов электрическим током, удушья, перегрева, обезвоживания.
• Исключение употребления некачественных спиртных напитков и наркотиков.

ПРОГНОЗ НА ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ

Если кома наступила, то прогнозировать развитие ситуации становится очень сложно. Все зависит от причины, степени поражения головного мозга, индивидуальных возможностей организма человека. Очень важно начать реанимационные мероприятия как можно раньше и устранить причину развития коматозного состояния.

Человек может полностью выздороветь и восстановиться после тяжелейших состояний, остаться инвалидом или впасть в вегетативное состояние до конца жизни.

Чем дольше продолжается кома, тем меньше вероятности благополучного исхода. Если через 6 часов после констатации наступления комы зрачки глаз пациента не реагируют на световой раздражитель, вероятность смерти составляет 95%.

Нашли ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl + Enter

Гипоксическая кома

Гипоксическая кома - коматозное состояние иногда наступающее у больных с хронической легочной недостаточностью в связи с продолжительным астматическим статусом. Гипоксическая кома может развиться вследствие сердечного или кардиогенного шока при инфаркте миокарда, когда сердце настолько слабо качает кровь или вообще ее не качает, что мозг впадает в гипоксическое состояние, обусловленное недостатком кислорода и питательных веществ. Это состояние возникает очень быстро, так как клетки мозга не имеют запаса кислорода и питательных веществ и гибель их, без кислорода, наступает через 5 минут.

Симптомы

Угнетение сознания различной глубины, психомоторное возбуждение, судороги, гиперкинезы, децеребрационная ригидность мышц, парезы, параличи, гипертермия.
При коме, связанной с инфарктом миокарда, часто не удается измерить давление и прощупать пульс. Состояние, похожее на кому при инфаркте миокарда, возникает и при тромбоэмболии легочной артерии. При этом заболевании сгусток крови (тромб), оторвавшись в венах ног или в правых отделах сердца, закупоривает легочную артерию, по которой кровь из сердца попадает в легкие, и вслед за этим возникает шок и остановка сердца.

Больные в такой коме имеют очень характерный вид: голова, шея и руки у них становятся иссиня черными и смерть наступает в течение нескольких секунд, реже минут.

Гипоксическая кома характеризуется резким снижением клеточного дыхания из-за блокирования отдельных ферментов или недостаточного поступления кислорода.

Различают:

1. Респираторную кому, причиной возникновения которой стала недостаточность внешнего дыхания. Она развивается в результате угнетения газообмена в легких.
2. Гипоксемическау кому, которая связана с удушением, гипобарической гипоксемии, то есть с нарушением поступления кислорода извне. Также данный вид комы может возникать из-за тяжелого нарушения кровообращения в организме и нарушением движения кислорода при анемиях.

Любое заболевание внутренних органов может привести в своей конечной стадии к коме.

Лечение

Первая медицинская помощь

Устранить (по возможности) источник гипоксии. Обеспечить проходимость дыхательных путей (удалить из полости рта пальцем с использованием ткани слизь, рвотные массы, запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть вперед). При резком нарушении дыхания - ИВЛ методом "изо рта в рот". Холод на голову, шею, паховые области.

Доврачебная помощь

То же. Ингаляция кислорода, ИВЛ через дыхательную трубку, пузырь со льдом на голову. При отсутствии сердечных сокращений - закрытый массаж сердца.

Врачебная неотложная помощь

Медицинский пункт:

• Те же мероприятия, ИВЛ кислородом с помощью дыхательного аппарата. Внутривенно 5-10 мл 2,4% раствора эуфиллина, 125-250 мг гидрокортизона. Общая наружная гипотермия: пузыри со льдом на проекции крупных сосудов, укутывание влажными простынями, обдувание вентиляторами (до ректальной температуры 30-32° С).
• Экстренная эвакуация в госпиталь (омедб) на санитарном транспорте, в положении лежа на носилках, в сопровождении врача.

Омедб, госпиталь:

• Помимо перечисленных мероприятий - внутривенно натрия оксибутират по 30-60 мг на кг массы тела, повторно через 3-4 ч в течение суток; в крайне тяжелых случаях - до 72 ч. Гипербарическая оксигенация (ГБО). Лечение основного заболевания.